C A R L O S N A V A R R O

M A R I O N A H E R R E R A

M I R - 3 C S R A F A L A F E N A

T U T O R E S : M ª D O L O R E S A I C A R T

M A N U E L B A T A L L A

Distrofia muscular de Duchenne Diagnóstico y manejo

¿Qué es la distrofia de Duchenne? DMD

Distrofia más ʋ en la infancia.

1:3500 (1) recién nacidos ♂. Menor proporción ♀

Hereditaria ligada al cromosoma X

Ausencia de distrofina (gen de la distrofina, DMD)

Se expresa en músculo esquelético y cardíaco.

Cerebro, células de Swann, retina.

65% pacientes delección del exón del gen.

Rompe el marco de lectura del ARNm.

No rompe Distrofia muscular de Becker (DMB)

Portadoras del gen.

(1) Emery AE. Population frecuencies of inherited neuromuscular diseases

Manifestaciones

Afectación motora

Distribución de proximal a distal

Cintura pélvica Cintura escapular

~3 años

Retraso de la marcha, en puntillas... Pérdida ~ 10-13 años.

Maniobra de Gowers

Levantarse con apoyo de los brazos

Pseudohipertrofia gemelar

Escápula alada

DISTROFIAS: Debilidad muscular progresiva

Maniobra de Grower

Pseudohipertrofia gemelar

Otras manifestaciones

Afectación respiratoria

Tos inefectiva

Hipoventilación nocturna diurna

Afectación cardíaca

T. de la conducción

Miocardiopatía (hipertrófica o dilatada)

Afectación osteo-artiular

Contracturas y rigidez articular

Fracturas

Escoliosis (pérdida ambulación)

Afectación cognitiva

20-30% de los casos

Portadoras de la distrofia de Duchenne

10% son sintomáticas

Fenotipo variable

Ck elevada Maniobra Gowers

Marcha elavorada

Capaz de impulsarse por sí solo

Se va limitando función extremidades superiores

Hª familiar Marcha balanceada

No subir escaleras

Mantiene la postura

Dificultad para mantener postura

Incrementa daño respiratorio

Disfagia

Fase presintomática

(0 a 2 años)

Fase ambulatoria

temprana (3 a 4 años)

Fase ambulatoria tardía (5 a 8

años)

Fase no ambulatoria

temprana (9 a 11 años)

Fase no ambulatoria

tardía (mayores a 12 años)

¿Cuándo la podemos sospechar?

1. Sin Hª familiar: Función muscular anormal

1. Atraso en la marcha >16-18 meses

2. Signo de Gower (cualquier edad, < 5 años)

2. Hª familiar

1. Función muscular anormal

3. ↑ transaminasas inexplicable

1. Producción por el músculo

4. Determinación CK 1. ↑ x10-100

¿Cómo lo diagnosticamos?

Biopsia muscular

Deficiencia distrofina

(+)

Estudio genético

MLPA (Multiplex Ligation-dependent Probe Amplification)

Detectar delecciones o duplicaciones de todos los exones

Permite estudio de portadoras

PCR

No cubre todo el gen

Secuenciar le gen DMD

Si el anterior es negativo

EMG: Determina dónde se encuentra la debilidad no discrimina el tipo de distrofia

Distrofia muscular de Duchenne. Anales Pediatría Continuada

MANEJO FARMACOLÓGICO

Corticoides Prednisona (0,75 mg/kg/día)/ Deflazacort (0,9 mg/kg/día) DIARIA

Estabilizar la función motora ( 6 meses a 2 años). Mejorar la función respiratoria y reducir escoliosis.

<0.3 mg/kg/día sin beneficio aparente.

Otras pautas (minimizar los efectos secundarios) Uso alterno durante 10 días Pauta exclusiva los fines de semana ( 5mg/kg)

Inicio (discutido) Decisión individual Etapa plateau (4-6 años): antes de empeoramiento motor.

No <2 años : desarrollo motor

Mantenimiento: 0.3 mg/kg/día – 0.6 mg/kg/día

No diferencias “a priori” entre ellos

Efectos secundarios

Aumento de peso

Cambios estéticos (Cushingoide, hirsurtismo...)

Trastornos de conducta

Fracturas

Control de peso, talla, TA, glucemia, cuidado de salud ósea (suplementos de Ca y Vit D, densitometrías), revisión oftalmológica.

En caso de efectos secundarios no manejables retirada escalonada y planificada.

Otros fármacos y/o suplementos

Oxandrolona, toxina botulínica, creatinina NO recomendado, incluso perjudicial.

Suplementos como coenzima Q10, carnitina, aminoácidos, antioxidantes naturales u otros NO recomendados.

Se recomienda multivitamínico diario con vitamina D y minerales.

Fisioterapia y actividad física

Ejercicios de estiramiento muscular : mantener el rango de movimiento y simetría Mín. 4-6 veces/semana.

Tobillo, rodilla y cadera Ambas fases.

Miembros Superiores No ambulatoria.

Natación deporte de elección. Mantener actividad física mientras sea posible, siempre sin sobreesfuerzo.

Evitar ejercicio contra resitencia aumento del daño muscular.

Ortesis y cirugía ortopédica

Ortesis y Sillas (En primera etapa una manual ligera) Prevención de contracturas

Férulas antiequino nocturnas

Ortesis pie-tobillo-rodilla para prolongar la marcha

Cirugía (la función pulmonar la condiciona) Escoliosis

Ambulatoria • Ángulo de Cobb >20º

No ambulatoria • Ángulo de Cobb >40º

Contracturas Valoración individual

Manejo respiratorio

FVC: Predice la aparición de hipercapnia y determina supervivencia.

Seguimiento estrecho: Anualmente en fase ambulatoria Semestral tras pérdida de la marcha.

Determinar FVC, Saturación 02, flujo máximo de tos

Ventilación mecánica no invasiva de elección. Cuidado con el uso de oxigenoterapia riesgo de

hipercapnia.

Infecciones: Tos asistida manual, ATB si cultivo + ó saturación <95% Calendario vacunal completo

Neumococo, Influenza.

Manejo Cardíaco

ECG, Ecocardiograma

<10 años cada 2 años

>10 años o sintomático anualmente

Miocardiopatía:

IECAs > BB > diuréticos

Valorar anticoagulación ante disfunción severa.

Nutrición

Estado nutricional adecuado: objetivo esencial.

Monitorizar: talla/longitud brazo y peso.

Gastrointestinal: RGE:

IBPs o antagonistas receptor H2.

Estreñimiento:

Uso de laxantes, enemas, etc…

En impactación fecal se desaconseja técnica manual.

Deglución: Valoración clínica si:

Pérdida peso involuntaria >10%, ganancia ponderal limitada, tiempo de ingesta prolongado con fatiga excesiva, babeo, signos de disfagia, tos persistente, neumonía por broncoaspiración…

En fases finales, consensuar necesidad de gastrostomía.

Intervención cognitiva

Valorar remisión a logopedia, psicoterapia, adaptación curricular en función del estado del paciente.

Minimizar el aislamiento.

Anestesia y tratamiento del dolor

En caso de necesidad de cirugía, uso de anestésicos vía intravenosa por complicaciones de vía inhalada.

Manejo eficaz del dolor en función de la causa (terapia física, corrección postural, ortesis, fármacos...).

En casos extremos indicación quirúrgica.

Manejo psicosocial

Atención médica incompleta sin este abordaje del paciente y la familia.

Utilización de las mismas medidas y tratamientos que población general, poniendo énfasis en la prevención y abordaje precoz.

Incremento de alteraciones del neurodesarrollo con desórdenes del espectro autista, TDAH y trastornos obsesivo-compulsivos.

Presencia de ansiedad-depresión.

Exacerbación por déficit en flexibilidad mental, la regulación emocional y temperamento explosivo.

Abordaje individualizado y en edades tempranas.

Terapia en fase de investigación

Salto de exón (DRISAPERSEN (SALTO DEL EXON 51)) Actualmente suspendida en España Restablecer el marco de lectura ARN modificados que reconocen secuencias específicas e

interfieren en el proceso del ARNm ocultando determinados exones

Ensayos clínicos fase II/III

Ataluren ® (TRANSLARNA) Actualmente en España Compuesto con capacidad de hacer que se ignore el codón de

parada y se sintetice la distrofina Fase III de confirmación

Terapia génica y celular. Nuevos compuestos Idebedona, Sildenafilo, Inh de la miostatina....

Terapias España

Conclusiones

No existe en el momento un tratamiento curativo para estas enfermedades y solo se pueden tratar algunos de sus síntomas, por ello se requiere una aproximación multidisciplinaria enfocada en medidas preventivas e intervenciones activas para las alteraciones primarias y secundarias, para cambiar su historia natural y mejorar la función, la calidad de vida y la longevidad

Bibliografía

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Bushby K; Finkel R; Birknkrant DJ; Case LE; Clemens PR, et al. DMD Care Considerations Working Group. Diagnosis and management of Duchenne muscular dystrophy; part 2: implementation of multidisciplinary care. Lancet Neurol 2010; 9: 177-89

Camacho Salas A. Distrofia muscular de Duchenne. An Pediatr Contin. 2014;12(2):47-44

Darras BT. Overview of muscular dystrophies (Beyond the basics). UptoDate Jan 2016

Darras BT. Clinical features and diagnosis of Duchenne and Becker muscular Distrophy. UptoDate Jan 2016

Viñas Pesqueira M. Revisión: Tratamiento en la distrofia muscular de Duchenne: fisioterapia respiratoria frente a nuevos avances. Fisioterapia. 2013;35 (1):32-39

Diagnostico y manejo de la Distrofia Muscular de Duchenne, una guía para familias. MDA,PPMD, TREAT-NMD, UPPMD. Traducción de Fanco G, Rojas R, Hasselkus G. www.upaduchenne.org

Gràcies!