DISTURBIOS HIDROELECTROLITICOS EN

PEDIATRÍA Parte I

Dra. DANY CAROLINA CASTRO RIVERA

Médico Asistente del Servicio de Pediatría del Hospital

“Cayetano Heredia” Piura.

LÍQUIDOS Y ELECTROLITOS

Objetivos Globales del Control de Líquidos y Electrolitos

a) Déficit Estimado de Líquidos y Electrolitos, necesidades de

mantenimiento y pérdidas continuas.

b) Seleccionar y administrar los líquidos adecuados.

Requerimientos de Mantenimiento:

Dependen directamente del metabolismo basal.

El metabolismo crea dos productos derivados:

calor y soluto que deben eliminarse para

mantener la homeostasis.

La disipación del calor a través de pérdidas

insensibles y la excreción de solutos en orina

constituyen cada uno de ellos el 50% de las

necesidades de mantenimiento.

Por ejemplo en los niños con insuficiencia renal

anúrica las necesidades del líquido se reducen

en un 50%, por que los únicos líquidos que

deben reemplazarse son las pérdidas

insensibles.

Método del Gasto Calórico

Se basa en el entendimiento de losrequerimientos de agua y electrolitosson más parecidos al gasto calóricoque el peso corporal o al área desuperficie corporal ASC.

Éste método es útil para todas lasedades, tipos de hábito corporal yestados clínicos

Método de Holliday Segar

Estima el gasto calórico en categorías

de peso fijas; se asume que por cada

100 calorías metabolizadas se

requerirán 100 ml. de agua

concretamente por 100 calorías

consumidas.

Ejemplo:

De acuerdo con el Método de Holliday Segardeterminar el ritmo correcto de líquidos para unniño de 8 años de edad que pesa 25 kg:

4 ml/kg x 10 kg = 40 ml/h

(para los primeros 10 kg)

2 ml/kg x 10 kg = 20 ml/h

(para los 10 kg. siguientes)

1 ml/kg/h x 5 kg = 5 ml/h

(por cada kg adicional)

25 kg. 65 ml/h

Respuesta: 65 ml/h

Método del Área de Superficie Corporal

El Método del Área de Superficie Corporalestá basado en la suposición de que el gastocalórico es proporcional al ASC, no debeaplicarse en niños menores de 10 kg.

Valores estándar:

- Agua: 1500 ml x m2 en 24 hrs.

- Sodio+: 30-50 mEq x m2 en 24 hrs.

- Potasio: 20-40 mEq x m2 en 24 hrs.

Datos de Finberg L. et at. Electrolitos enPediatría – Filadelfia, 1982,

Promedio de Requerimientos de Agua y

Electrolitos por cada 100 calorías durante 24

h.

REHIDRATACIÓN ORAL

El desarrollo de la técnica de la Rehidratación Oral asupuesto un paso decisivo en el tratamiento yprevención de la deshidratación en los niños condiarrea aguda.

En los años 60 se comprobó empíricamente que lasolución oral de estas soluciones con glucosa yelectrolitos era capaz de rehidratar a los niños concólera.

Años más tarde se demostró la existencia otransportador de sodio y glucosa en la célulaintestinal.

CONCEPTO: Deshidratación es la expresión

clínica de un balance hidrosalino negativo

para el organismo

La gran mayoría ocurre en forma aguda.

Para su correcta cuantificación se pueden equipar:

a) Las pérdidas agudas del agua corporal.

b) Con la simultánea que se producen en el PESO del niño.

* La valoración meticulosa de los signos clínicos permiten la valoraciónfidedigna de la intensidad de la deshidratación.

ETIOLOGÍA DE LA DESHIDRATACIÓN

Factor

Etiológico

Entradas disminuidas Salidas aumentadas

Dieta Escasa Dieta concentrada

Dieta concentrada y escasa (recién nacido y

lactante)

Parenteral Escasa Sobrecarga solutos (recién nacido y lactante)

Medicación Emetizantes Diurético, metilxantinas,…

Patología:

digestivo

Imposibilidad de

alimentación

(malformaciones) vómitos,

intolerancia, falta aportes

líquidos

Vómitos diarrea

Renal -- Poliuria

Respiratorio -- Polipnea (pérdidas insensibles)

Piel --

--

Transpiración (perdidas insensibles)

Sudoración

Fluidoterapia Yatrogenismo i.v. Diuréticos

VALORACIÓN CLÍNICO – METABÓLICA DE LA

DESHIDRATACIÓN

I INTENSIDAD

Grado

1º

2º

3º

% Peso

5

7,5 (5-10)

10

mL/kg

50

75

100

II Clínica III Metabólica

Intracelular

Mixta

Extracelular

Osmolaridad mlOs/L

Hipertónica > 310

Isotónica 280-310

Hipotónica < 280

Na mEq/L

> 150

135 – 150

< 135

Evaluación clínica de la deshidratación en lactantes y

adolescentes( Pérdidas Previas)

Gravedad de la

deshidratación

Lactantes Adolescentes

PPE ml/Kg. PPE ml/Kg.

leve 5% 50 3% 30

moderada 10% 100 del 5% de 50 a 60

al 6%

severa 15% 150 del 7% de 70 a 90

al 9%

PPE=pérdida de peso estimado

[Na+] >150mEq/l,subestima la gravedad

[Na+] <130 mEq/l sobrestima la gravedad.

Peso Real:

X = 100

Peso de ingreso 100-% de Desh.

Fórmula de Holliday-Segar para determinar calorías (y volumen de

líquido) para el “paciente promedio hospitalizado” no

deshidratado y sin pérdidas concurrentes.

Peso (Kg) Kcal o ml/d Kcla/h o mil/h

De 0 a 10 100/Kg por día 4/Kg por hora

De 11 a 20 1000 +(50/Kg por

dia)*

40 +(2/Kg por

hora)*

>20 1500 +(20/Kg por

día)

60 + (1/Kg por

hora)

*Para cada Kg > 10.

Para cada Kg >20.

DESHIDRATACIÓN ISOTÓNICA

La repercusión clínica recae sobre el EEC.

La clínica Extracelular no solamente es la primera en

aparecer, es la de mayor expresividad clínica.

La clínica extracelular corresponde a lasdeshidrataciones hipotónica e isotónicas.

SINTOMATOLOGÍA

Afectación del estado general en forma dehipotonía (laxitud).

Hiporreflexia y taquicardia.

Fontanela deprimida.

Tono ocular disminuido.

Así mismo turgencia de la piel disminuida.

Pulso debil y rápido, taquicardia.

DESHIDRATACIÓN HIPERTÓNICA

Pérdida comparativamente mayor de agua que de iones.

Aumenta de la osmolaridad plasmática.

DESHIDRATACIÓN HIPOTÓNICA

Hay un aumento de la pérdida de electrolitos que de

agua con disminución de la osmolaridad plasmática.

SÍNTOMAS Y SIGNOS GUÍA EN LOS DIFERENTES

TIPOS DE DESHIDRATACIÓN

Generales D. Extracelular

(D. iso-hipotónica)

D. Intracelular

(D. Hipertónica)

Pérdida peso Decaimiento

Escasa vitalidad

Fontanela hundida

Ojos hundidos

Pliegue cutáneo

Oliguria

Signos hipovolemia

Shock hipovolémico

Irritabilidad

Nerviosismo

Hiperexcitabilidad

Convulsiones, com

Mucosas secas

Oliguria intensa

Fiebre

Sed intensa

PARÁMETROS ANALÍTICOS EN LOS TIPOS DE

DESHIDRATACIÓN

Sangre Orina Índices

Osmolaridad

Electrólitos

pH y gases

Creatinina

BUN

Hb-Htco

Osmolaridad/Densidad

Electrólitos

pH y electrólitos

Creatinina

Urea

Hematuria – Proteinuria

Ind. Osmótico

FeNa; FeK

pH urinario

Ind. Fallo renal

Ind. Urea

Sedimento urinar.

FeNa: excreción fraccional de Na y FeK: de potasio.

DATOS NECESARIOS PARA VALORAR EL TIPO Y LA MAGNITUD DEL

DEFICIT Y PARA PLANIFICAR EL TRATAMIENTO DEL MISMO

INGESTA: (DURANTE LA ENF.)

- Cantidad y forma de administración

- Tipo Agua, Electrolitos, Proteínas, Fármacos

* ELIMINACION: (DURANTE LA ENF)

- Cantidad

- Tipo, Orina, vómitos, Diarrea, Sudor, Drenaje

*BALANCE

-Cambios en el peso

* DATOS MEDICOS GENERALES:

- Edad

- Transtornos CDV, Respiratorios, Renales Y NEUROLOGICOS

VALORACION CLINICA DEL GRADO DE DESHIDRATACION

GRADO DE DESHIDRATACION LEVE MODERADO SEVERO

Disminución de peso (%) 4-5 6-9 10 a +

Déficit Hídrico Estimado ml/kg 40-50 60-90 100-110

1.- EVALUE

*Estado de conciencia Bien alerta Irritable,intranquilo Letargico

comatoso

*Globos oculares normales Hundidos muy hundidos

* Lagrimas Presentes escasas Ausentes

* Boca y lengua Húmedas Levemente secas Muy secas

*Sed Bebe normal Bebe ávidamente No es capaz de beber

2. -EXPLORE

*Elasticidad cutánea Desaparece Desaparece Desaparece

rapidamente lentamente muy l entamente

< 2 seg >2 seg

TRATAMIENTO DE LA

DESHIDRATACIÓN

Diarrea sin DHD : Plan A

Diarrea con DHD leve a moderada : Plan B

Diarrea con DHD Severa o shock : Plan C

CUANTIFICACIÓN DE LA

DESHIDRATACIÓN

DESHIDRATACIÓN MODERADA:

La rehidratación oral consta de dosfases:

1. Reposición del déficit de agua yelectrólitos.

2. Reposición de las pérdidasmantenidas.

El déficit se debe reponer en 4 – 6 h enla ISO hipotónica.

8 – 12 h. en la deshidrataciónhipertónica

La segunda fase se realiza en régimen ambulatorio, el volumen

dependerá de las pérdidas que se están produciendo, aprox. 5 – 10

ml/kg por cada deposición ó 2,5 ml por cada vómito.

En general el volumen de mantenimiento no debe superar los 150

ml/kg por día, en esta fase debe reintroducirse la alimentación.

FORMAS DE REPRESENTACIÓN DE LAS SRO

Sueror

al

Casen1

Sueroral

hiposódi

co1

Oralsue

ro2

Isotonar

3

(sobres)

Isotonar2

(líquidos)

Miltina

electrol

it2

Bebes

ales

Ybys4

Citoor

al4

Sodio (mEq/L) 90 50 60 60 48 60 40 60

Potasio (mEq/L) 20 20 20 25 20.5 20 20 20.2

Cloro (mEq/L) 80 40 38 50 38.3 50 36 50

Bicarbonato (mEq/L) 30 30 - - - - 24 -

Citrato (mEq/L) - - 14 28 10 10 14 10

Glucosa (mmol/L) 110 110 80 80* 68* 90*** 30 90

Sacarosa (mmol/L) - 55 - - - - - -

Osmolaridad (mOsm/L) 330 305 212 250 195 230 230 230

1 Sobres para diluir en 1 litro. 2 Presentaciones en forma líquida. 3 Sobres para diluir en 250 mL. 4 Sobres para diluir

en 500 mL. * Maltodextrina – polímeros de glucosa. ** Maltodextrina – almidón de arroz. *** Glucosa –

dextrimaltosa.

TÉCNICA DE REHIDRATACIÓN ORAL

Fase Cantidad de Líquido a

administrar

Duración total *

Fase de rehidratación Leve: 30-50 mL/kg

Moderada: 80-100 ml/kg

Iso-hipotónica: 4-6 horas

Hipertónica: 8-12 horas

Fase de mantenimiento Reponer en función de las

pérdidas 5 – 10

mL/kg/deposición ó 2-5

mL/kg/vómito

Mientras persistan las

pérdidas mantenidas. La

cantidad total no debe ser

superior a 150 mL/Kg/día

* La fase de rehidratación no se debe prolongar más d e24 horas

ALGORITMO DE LA TÉCNICA DE LA

REHIDRATACIÓN ORAL

FASE DE REHIDRATACIÓN

Cálculo del grado de deshidratación

(% de la pérdida del peso)

Administración de la solución de rehidratación

Valoración de nuevo del estado de hidratación

Persistencia de deshidratación

Fase de Mantenimiento

Reposición de las pérdidas mantenidas

Administración de solución de mantenimiento

Introducción de la alimentación

Si No

INDICACIONES PARA LA ADMINISTRACION

PARENTERAL DE LIQUIDOS

Alteración de la circulación periférica o choque manifiesto.

Incapacidad para conservar ingestión de líquidos suficientes(>4 vómitos x hora o 2cc./K/h.).

Alta tasa de pérdida fecal (10cc./K/h.).

Persistencia de signos de deshidratación luego de haber iniciado TRO (4-6 horas)

Distención abdominal o Ileo paralítico.

Malabsorción de monosacáridos.

Tipo de

deshidratación

< 10Kg

Ml/Kg/dia

>10Kg

Ml/m2/dia

Normal

Leve

Moderada

Grave

120 a 150

150 a160

160 a 200

200 a 240

1,500 a 1,800

2,000 a 2,500

2,500 a 3,000

3,000 a 3,500

REQUERIMIENTO HIDRICO EN NIÑOS DESHIDRATADOS

DEFICIT PROBABLE DE AGUA Y ELECTROLITOS

EN LA DESHIDRATACION SEVERA

H2O SODIO POTASIO CLORURO

(ML/KG.) Meq/kg.

Deshidratación diarreica:

Hipotónica 100– 120 10-15 8-15 10-12

(Na) <130 m/Eq/1

Isotónica 100-120 8-10 8-10 8-10

(Na) = 130 -150 mEq/l

Hipertónica 100-120 2-4 0-6 0 - 3

(Na)>150 Meq/l

Estenosis Pilórica 100-120 8-10 10-12 10 - 12

Hipertónica

Cetoacidosis

Diabética 100 8 6 - 10 6

(Na) se refiere a las concentraciones séricas o plasmáticas

Esquema de TTO parenteral:

PRIMERA FASE: manejo de emergencia

Requiere uno o más bolos de 20 ml/kg y adolescentes 10ml/kg (LR o Sol salina 0.9%)

Considerar coloide, sangre, plasma 10ml/kg luego del segundo bolo

Si convulsiona por hiponatremia dar 10 a 12 ml/kg de ClNa 3% en 60 minutos ó

Def Na mEq= (125-Na obv) X Peso Kg X 0.6

SEGUNDA FASE

Deficit, mantenimiento y pérdidas actuales

SEGUNDA FASE DEFICIT DE

LIQUIDOS Calcular el deficit usando % deshidratación

Calcular deficit de e-

Calcular mantenimiento de líquidos y e-

Deficit:dar la mitad en primeras ocho horas.

Req. basales 1/3 en primeras 8h.

El resto del deficit y RB dar en las 16 h.

Tomar en consideración las pérdidas continuas, urinarias excesivas, drenajes.

LÍQUIDOS Y ELECTROLITOS

CASO CLÍNICO

Carlitos de 5 meses de edad, acude alservicio de Emergencia por presentardiarreas líquidas abundantes, s/m, s/s, ennúmero de 12 veces por día;concomitantemente vómitos frecuentes,micción escasa, al examen físico frecuenciacardiaca 160 x´,Tº 36.8, mal estado general,tendencia al sopor, fontanela anteriorhundida, mucosas orales secas, signos delpliegue positivo, pulso radial filiforme, supeso al ingreso es de 6.6 kg.

Los exámenes complementarios de ingreso son: pH 7.23, bicarbonato

11 mEq/L, la presión PCO2: 18 mmHg, sodio de 135 mEq/L, potasio

4.5 mEq/L, densidad urinaria 1025.

1) ¿De acuerdo a todo lo estudiado desarrolle el manejo de ladeshidratación paso a paso y consigne los valores respectivo encada item?

a) El paciente en mención se encuentra con deshidratación severa más schok,por lo tanto hay que iniciar la hidratación vía endovenosa.

Paso 1:

Calcular el bolo inicial

Peso ingreso x 20 ml/kg.

6.6 kg. X 20 ml/kg = 132 ml.

Las soluciones que se utilizan aquí son cloruro de sodio al 9 %oo,

lactato Ringer, la más usada es la primera.

INICIAL SE DEBE PASAR 132 ML DE CLORURO DE SODIO AL 9%00 EN

20 MINUTOS

b) Cálculo del déficit:

Según los criterios de Robson se trata de una

deshidratación severa (pérdida 10%) entonces:

Peso al ingreso = 6.6 --– 90%

Peso real x ---- 100%

Peso real = 7.3 Kg.

Déficit ml = peso real (gr) – peso ingreso (gr)

= 7300 – 6600

= 700 ml.

Déficit de volumen = 700 ml.

El déficit estimado se traduce en déficit de líquido.

c) Cálculo de los requerimientos basales

Según Holliday y Segar para menores de 10

kg. es

Peso x 100 ml / kg.

7.3 kg x 100 ml / kg.

Requerimiento basal = 730 ml.

d) Cálculo del volumen de reposición a

pasar en 24 horas.

Componente Volumen de agua

DéficitRequerimiento basal

Pérdidas sostenidas (no fiebre)Restar el bolo

700 ml.730 ml.0 ml.

132 ml.

Líquido restante 1298 ml.

En este caso clínico no considerar el volumen que

debe pasar ni la velocidad de infusión, por goteo ya

que esta respuesta será considerada en el ejercicio

siguiente

Del volumen total de 1298 ml., se pasará en las primeras

8 horas lo siguiente:

1/2 (déficit) – bolo + 1/3 requerimientos

1/2 (700) – 132 + 1/3 (730 ml.)

350 - 132 + 243

218 ml. + 243

461 ml. a pasar en 8 horas.

Para calcular el goteo

Nº gotas = VT = 461 ml. = 19.2 gts.

3 x Nº hrs 24

En 8 horas se pasará un volumen de 461 ml. a XIX

gts x´

En las siguientes 16 horas

Se pasará 1/2 (déficit) + 2/3 (mantenimiento)

350 ml. + 2/3 (730 ml.)

350 ml. + 486.6

836.6 ml.

En las siguientes 16 horas se pasará 770.6 ml.

Para calcular el goteo =

Nº gotas = VT = 836.6 = 836.6 = XVII gts.

3 x 16 48

Equivale a XVII gotas por minuto a pasar en 16 horas.

CATION Na+

REQUERIMIENTOS BASALES: 50 mEq/m2Sc/24h

* Alrededor de 2-3 mEq/Kg peso restituyen las pérdidas de Na, principalmente

urinarios.

* para fines terapéuticos , de 6-12mEq/kg/24h satisfacen las necesidades de

Sodio en los diversos tipos de diarrea acuosa.

CATION K+

REQUERIMIENTOS BASALES : 40mEq/m2 SC/24h

* Alrededor de 1-2 mEq/Kg de peso restituyen las pérdidas de K, principalmente

urinarios.

* Para fines terapéuticos de 4-5 mEq/Kg/24h se satisfacen las necesidades de K en los

diversos tipos de diarrea acuosa

* Se recomienda no sobrepasar los 8 mEq/Kg/24h y no administrar mas de 40 mEq/l

REPOSICIÓN DEL VOLUMEN CALCULADO

Si el paciente esta con signos de hipovolemia o Shock se administra un bolo de 20ml/kg a lactantes y niños , a los adolescentes se administra 10ml/kg, de una solución de lactato de ringer o cloruro de sodio al 9/00.

Luego se puede administrar en las primeras dos horas el 20%, en las siguientes 6 horas el 30% y en las siguientes 16 horas el 50% del volumen calculado.

En los pacientes con deshidratación moderada se puede reponer el volumen calculado, el 50% en las primeras 8 horas y el otro 50% en las siguientes 16 horas.

REHIDRATACIÓN ENDOVENOSA RAPIDA

I. TRATAMIENTOS INICIAL DEL SHOCK:

SOLUCIÓN SALINA 0.9%: Volumen: 20 m1/kg EV.

Tiempo de adm.: 15 – 20’ a chorro

NaCl 0.9% (Solución Salina), contiene: Na + = 154 mEq/L,

Cl - = 154 mEq/L, Osmolaridad: 308 mOsm/L

II. REPOSICIÓN (REPARACIÓN):

SOLUCIÓN POLIELECTTROLITICA: Vol = 100 m1/kg EV

T’ de adm: 4 horas siguientes.

Solución Polielectrolítica Standard:

DexTrosa 5.0 % 500 ml

NaCl 0.9 % 500 ml

NaHCO3 8.4 % 25 ml

Kcl 14.9 % 10 ml

Aporta (en mEp/L): Na + = 100, k+ = 20, bicarbonatos = 25

Cl - = 95; glucosa = 25 gr/L (139 mM/L)

Osmolaridad total : 383.81 mOsm/L

III. MANTEMIENTO

Si el paciente está en condiciones de aceptar la TRO se continúa con las SRO mientras dure la diarrea (30 – 40) ml/kg.,

SOLUCION DE MANTENIMIENTO EV : Vol = 120 ml/kg

T’ d. de adm: 24 horas siguientes para el mantenimiento EV

DEXTROSA 5.0% 1000 ml

NaCla 20% 15 ml

KCl 20% 11 ml

aporta (en mEq L): Na+ = 50, K+ = 30; Cl - = 60

glucosa 50 gr/L (277 mM/L)

Osmolaridad total. 437 mOsm/L

Concentración de sodio en la solución final

Na sérico

Concentración de sodio en la solución final

80 a 100mosm/lt70 a 80mosm/lt50 a 60mosm/lt30 a 40mosm/lt

NaCl0.45%/G5%

Mas bicarbonato

NaCl 0.45%/G5%Na Cl 0.33%/G5%NaCl 0.2%/G5%

120 a 130mosm/lt <120mosm/lt>150 mosm/lt 130 a 150mosm/lt

Na 100mosm/ltNa 77 mosm/ltNa 56 mosm/ltNa 34 mosm/lt

Nacl 0.2%/G5% AD

Preparar 1000cc.

990cc. G5% AD

10cc. Hipersodio

(Na+) desolución 34meq/l

NaCl,0.33% AD.

Preparar 1000cc:

983.5cc G5%AD

16.5cc Hipersodio

(Na+)de solución: 56meq

ClNa O.45% /G5% AD

Preparar 1000cc.

977.4cc.G5%AD

22.6ccHipersodio

(Na+) de solución :77meq.

NaCl0.45% /G5% AD+HCO3

Preparar 1000cc:

945.4 D5% AD

22.6cc Hipersodio

23ccHCO3 8.4%

(Na+) de Solución: 100meq.

TIPO DE SOLUCION A ADMINSTRAR

Si (Na*) 150meqSi (Na+)

130-150meq

Si (Na+)

120-130meq.Si (Na+)

<120meq.

METODO DE REHIDRATACION (department of

pediatrics, Moses Cone Health System,

Greensboro,NC,EE.UU.)

DEFICIT PREVIO.

Bolo de ClNa 9/00 o Lactato de Ringer 20cc/kg.

Dextrosa 5%0.2NS (Na+=77mEq/l) más ClK 20mEq/l.

NECESIDADES BASALES

Dextosa 5%0.2NS. Más CLK 20 mEq./l. (Na+=34mEq/l)

Ejemplo:

Pcte. Lactante de 5Kgrs. Con DHD Mod.(10%) 500 ml. De déficit.

Después de bolo 20ml./Kg. (100ml)

Deficit Previo Restante 400ml. Pasar en 8 horas.

100cc/Kg. = 500ml/día Pasar en 16 horas.