Diureticos

11

DIURETICOSDIURETICOS

22

““Son fármacos que estimulan la Son fármacos que estimulan la excreción renal de agua y electrolitos, excreción renal de agua y electrolitos, por alterar el transporte iónico a lo por alterar el transporte iónico a lo largo de la nefrona.”largo de la nefrona.”

Su objetivo fundamental es conseguir un balance negativo de agua, pero los diuréticos no actúan directamente sobre el agua, sino a través del sodio (diuréticos natriuréticos) o de la osmolaridad (diuréticos osmóticos).

33

FISIOLOGÍA RENALFISIOLOGÍA RENAL

44

55

Sistema Renina-Angiotensina-Sistema Renina-Angiotensina-AldosteronaAldosterona

66

Túbulo proximalTúbulo proximal Se reabsorbe el 65% del líquido Se reabsorbe el 65% del líquido

filtrado en el glomérulo.filtrado en el glomérulo. ABSORCIÓN de glu, aa y sust. ABSORCIÓN de glu, aa y sust.

Orgánicas.Orgánicas. SECRECIÓN de sust. Orgánicas.SECRECIÓN de sust. Orgánicas. La bomba de Na-K ATPasa de La bomba de Na-K ATPasa de

la M. Basolateral favorece el la M. Basolateral favorece el gradiente de Na.gradiente de Na.

El HEl H++ se secreta por se secreta por contratransporte con Na y contratransporte con Na y forma Hforma H22COCO33..

Junto con el HCOJunto con el HCO33-- pasa agua al pasa agua al

intersticio, esto hace que se intersticio, esto hace que se concentre Cl- en la luz tubular concentre Cl- en la luz tubular difundiendo a favor de un difundiendo a favor de un gradiente de concentración.gradiente de concentración.

Al final del TCP sale Al final del TCP sale orina orina isotónica.isotónica.

77

ASA DE HENLEASA DE HENLE DESCENDENTEDESCENDENTE: :

• Es permeable al agua por lo que la Es permeable al agua por lo que la orina que llega isotónica se hace orina que llega isotónica se hace hipertónica al descender por la hipertónica al descender por la médula.médula.

• Carece de sistemas de transporte Carece de sistemas de transporte activo.activo.

ASCENDENTEASCENDENTE: (segmentos diluyentes): (segmentos diluyentes)• Formada por la porción cortical y Formada por la porción cortical y

medular del Asa de Henle descend.medular del Asa de Henle descend.• Se absorbe el 25% del Na filtrado.Se absorbe el 25% del Na filtrado.• Es impermeable al agua.Es impermeable al agua.• Absorbe NaAbsorbe Na++ y Cl y Cl-- por un por un

cotransportador Na-K-2Cl.cotransportador Na-K-2Cl.• ClCl-- sale al espacio interst. Por sale al espacio interst. Por

canales propios.canales propios.• KK++: sale al intersticio o regresa a la : sale al intersticio o regresa a la

luz tubular.luz tubular.• Se crea una médula hipertónica.Se crea una médula hipertónica.• Se forma una Orina Hipotónica.Se forma una Orina Hipotónica.

88

TÚBULO CONTORNEADO TÚBULO CONTORNEADO DISTALDISTAL

Se absorbe al 5-10% del Na Se absorbe al 5-10% del Na filtrado.filtrado.

Cotransportador NaCotransportador Na++/Cl/Cl--

Posee canales de NaPosee canales de Na+ + que que provocan despolarización de provocan despolarización de la membranala membrana

El K+ sale por canales El K+ sale por canales debido a la despolarización debido a la despolarización (secresión de K(secresión de K++, Ca, Ca+2+2, Mg, Mg+2+2 y Hy H++..

99

TCD yT. ColectorTCD yT. Colector

Idem anteriorIdem anterior Posee R para AldosteronaPosee R para Aldosterona

• Aumenta la síntesis de Aumenta la síntesis de canales de Na+.canales de Na+.

• Activación de la Na-K Activación de la Na-K aATPasaaATPasa

• Aumento de la actividad Aumento de la actividad mitocondrialmitocondrial

T. Colector:T. Colector:• Posee R para la ADH que por Posee R para la ADH que por

via del AMPc estimula la via del AMPc estimula la formación de acuosporinasformación de acuosporinas

1010

CLASIFICACIÓN DE CLASIFICACIÓN DE LOS DIURÉTICOSLOS DIURÉTICOS

1111

1.1. DE MAXIMA EFICACIADE MAXIMA EFICACIA Diuréticos del asa.Diuréticos del asa.

2.2. DE EFICACIA MEDIADE EFICACIA MEDIA Segmento diluyente cortical y 1er Segmento diluyente cortical y 1er

segmento del TC distalsegmento del TC distal

3.3. DE EFICACIA LIGERADE EFICACIA LIGERA Ahorradores de KAhorradores de K Inhibidores de la ACInhibidores de la AC Diuréticos OsmóticosDiuréticos Osmóticos

1212

1.1. DIURETICOS DEL ASADIURETICOS DEL ASA

De máxima eficacia: mas del 15% De máxima eficacia: mas del 15% del Na filtrado.del Na filtrado.• Furosemida/Bumetanida/PiretanidaFurosemida/Bumetanida/Piretanida• TorasemidaTorasemida• Ácido etacrínicoÁcido etacrínico• EtozolinaEtozolina

1313

2. DIURÉTICOS DE EFICACIA 2. DIURÉTICOS DE EFICACIA MEDIAMEDIA

Eliminan 5-10% del Na filtrado.Eliminan 5-10% del Na filtrado.• TIAZIDAS E HIDROTIAZIDASTIAZIDAS E HIDROTIAZIDAS

HIDROCLOROTIAZIDAHIDROCLOROTIAZIDA ALTIZIDAALTIZIDA BENDROFLUMETIAZIDABENDROFLUMETIAZIDA MEBUTIZIDAMEBUTIZIDA

• DERIVADOSDERIVADOS CLORTALIDONACLORTALIDONA CLOPAMIDACLOPAMIDA INDAPAMIDAINDAPAMIDA

1414

Eliminan menos del 5% del Na filtrado.Eliminan menos del 5% del Na filtrado.• AHORRADORES DE KAHORRADORES DE K

ESPIRONOLACTONAESPIRONOLACTONA CANREONATOCANREONATO

• INHIBIDORES DE LA ACINHIBIDORES DE LA AC ACETAZOLAMIDAACETAZOLAMIDA DICLORFENAMIDADICLORFENAMIDA

• OSMÓTICOSOSMÓTICOS MANITOLMANITOL ISOSORBIDAISOSORBIDA

3. DIURÉTICOS DE EFICACIA 3. DIURÉTICOS DE EFICACIA LIGERALIGERA

1515

1616

1717

1.Diuréticos del Asa1.Diuréticos del Asa

1818

1.Diuréticos del Asa1.Diuréticos del Asa

• Furosemida/Bumetanida/PiretanidaFurosemida/Bumetanida/Piretanida• TorasemidaTorasemida• Ácido etacrínicoÁcido etacrínico• EtozolinaEtozolina

1919

Sitio y mecanismo de acciónSitio y mecanismo de acción Inhiben el cotransporte Inhiben el cotransporte

NaNa++/K/K++/2Cl/2Cl-- de manera de manera reversible.reversible.

Se inhibe la absorción de Se inhibe la absorción de NaCl.NaCl.

El acceso del F se El acceso del F se produce por secreción produce por secreción tubular, llegando a tubular, llegando a concentraciones mayores concentraciones mayores que en el plasma.que en el plasma.

x

ASA DE HENLE ASCENDENTE

(CORTICAL Y MEDULAR)

2020

ACCIÓN FARMACOLÓGICAACCIÓN FARMACOLÓGICA

EXCRECIÓN DE ELECTROLITOS:EXCRECIÓN DE ELECTROLITOS:• Aumentan la excreción urinaria de NaAumentan la excreción urinaria de Na++, ,

ClCl-- y K y K++..• Inhiben la resorción (aumentan la Inhiben la resorción (aumentan la

excreción) de Caexcreción) de Ca+2 +2 y Mgy Mg+2+2 en la porción en la porción ascendente del Asa de Henle.ascendente del Asa de Henle.

DIURESIS:DIURESIS:• Al inhibirse la reabsorción de NaCl, Al inhibirse la reabsorción de NaCl,

disminuye la osmolaridad de la médula disminuye la osmolaridad de la médula y se absorbe menos agua.y se absorbe menos agua.

2121

Indicaciones terapéuticasIndicaciones terapéuticas DOSIS: 5-10mg/kg (perros y gatos)DOSIS: 5-10mg/kg (perros y gatos)

1-3mg/kg caballos1-3mg/kg caballos EDEMA PULMONAR AGUDOEDEMA PULMONAR AGUDO INSUFICIENCIA CARDÍACAINSUFICIENCIA CARDÍACA HIPERTENSIÓN: solo en urgencias como HIPERTENSIÓN: solo en urgencias como

coadyuvantes.coadyuvantes. SINDROME NEFRÓTICO: son de utilidad en el SINDROME NEFRÓTICO: son de utilidad en el

estado edematoso de síndrome nefrótico.estado edematoso de síndrome nefrótico. HIPERCALCEMIAHIPERCALCEMIA EDEMA DE LA UBRE en bovinos.EDEMA DE LA UBRE en bovinos. Eliminar agua tisular para marcar músculos Eliminar agua tisular para marcar músculos

superficiales en animales de exposición.superficiales en animales de exposición.

2222

Efectos adversosEfectos adversos

OTOTOXICIDAD: reversible, mayor con OTOTOXICIDAD: reversible, mayor con aminoglucósidos. Se modifica el voltaje de la aminoglucósidos. Se modifica el voltaje de la endolinfa por bloqueo del cotransportador.endolinfa por bloqueo del cotransportador.

HIPOCALIEMIA: se puede prevenir combinando HIPOCALIEMIA: se puede prevenir combinando con otros diuréticos. Cuidado con digitálicos.con otros diuréticos. Cuidado con digitálicos.

HIPERURICEMIA: disminuyen la eliminación de HIPERURICEMIA: disminuyen la eliminación de ac. Úrico por bloqueo de su secreción activa el el ac. Úrico por bloqueo de su secreción activa el el TCP.TCP.

HIPERGLUCEMIA: HIPERGLUCEMIA: Inhiben la secreción de insulinaInhiben la secreción de insulina Inhiben la captación de glucosa.Inhiben la captación de glucosa. + glucogenolisis y gluconeogenesis hepática.+ glucogenolisis y gluconeogenesis hepática.

2323

2. DIURETICOS 2. DIURETICOS TIAZIDICOSTIAZIDICOS

2424

2. DIURETICOS 2. DIURETICOS TIAZIDICOSTIAZIDICOS

TIAZIDAS E HIDROTIAZIDASTIAZIDAS E HIDROTIAZIDAS HIDROCLOROTIAZIDAHIDROCLOROTIAZIDA ALTIZIDAALTIZIDA BENDROFLUMETIAZIDABENDROFLUMETIAZIDA MEBUTIZIDAMEBUTIZIDA

2525

Mecanismo de acciónMecanismo de acción Bloquean el cotransportador Bloquean el cotransportador

Na+/Cl-.Na+/Cl-. El F llega al sitio de acción por El F llega al sitio de acción por

secreción en el TCP.secreción en el TCP. No modifican la osmolaridad No modifican la osmolaridad

de la médula.de la médula. Tienen capacidad de (–) la AC Tienen capacidad de (–) la AC

por lo que el Na+ no se por lo que el Na+ no se intercambia con H+ y llega intercambia con H+ y llega mas Na+ al TCD: Se excreta mas Na+ al TCD: Se excreta K+.K+.

x

PORCION FINAL DEL ASA DE HENLE ASCENDENTE Y

PORCIÓN INICIAL DEL TÚBULO CONTORNEADO

DISTAL

2626

EXCRECIÓN DE NaEXCRECIÓN DE Na++ y Cl y Cl--: se (–) la : se (–) la resorción y se produce orina resorción y se produce orina hiperosmolar.hiperosmolar.

EXCRECIÓN DE KEXCRECIÓN DE K++: la mayor : la mayor cantidad de Na que llega al TCD cantidad de Na que llega al TCD estimula el intercambio Naestimula el intercambio Na++/K/K++

(-) LA EXCRECIÓN RENAL DE Ca(-) LA EXCRECIÓN RENAL DE Ca+2+2: : (+) la absorción de Ca en el TCD. Se (+) la absorción de Ca en el TCD. Se usan en hipercalciuria.usan en hipercalciuria.

ACCIÓN FARMACOLÓGICAACCIÓN FARMACOLÓGICA

2727

HIPERTENSIÓNHIPERTENSIÓN ICCICC DIABETES INSIPIDA: efecto DIABETES INSIPIDA: efecto

antidiuretico.antidiuretico. NEFROLITIASIS: reducen la NEFROLITIASIS: reducen la

hipercaliuria y los cálculos renales de hipercaliuria y los cálculos renales de CaCCaC22OO44..

Indicaciones terapéuticasIndicaciones terapéuticas

2828

Idem anterior:Idem anterior: OtotoxicidadOtotoxicidad HipocaliemiaHipocaliemia HiperuricemiaHiperuricemia HiperglicemiaHiperglicemia

ADEMAS:ADEMAS: hiperlipidemiahiperlipidemia


2929

UsosUsos

Edemas por ICCEdemas por ICC Edemas por enfermedades renales o Edemas por enfermedades renales o

hepáticas.hepáticas. Diabetes insípida (mecanismo Diabetes insípida (mecanismo

desconocido)desconocido) Edema de ubre (bov) (3dias Edema de ubre (bov) (3dias

supresion y en equinos 60hs)supresion y en equinos 60hs)

3030

3. DIURETICOS 3. DIURETICOS AHORRADORES DE KAHORRADORES DE K++

3131

Son diuréticos que, al inhibir la reabsorción de Na+ por el TCD y la porción inicial del TC, reducen su intercambio con el K+ y, de este modo, disminuyen su eliminación.

La acción diurética es escasa, ya que el aumento de la fracción de eliminación de Na+ que provocan no supera el 5 %.

Existen dos clases de ahorradores de potasio: • los inhibidores de la aldosterona y • los inhibidores directos del transporte de Na+

3232

A. ANTAGONISTAS DE A. ANTAGONISTAS DE LA ALDOSTERONALA ALDOSTERONA

Mecanismo de Acción de la Mecanismo de Acción de la AldosteronaAldosterona

3333

3434

ESPIRONOLACTONAESPIRONOLACTONA MECANISMO DE ACCION:MECANISMO DE ACCION:Actúan a nivel del TCD compitiendo con la Actúan a nivel del TCD compitiendo con la

Aldosterona por los R citoplasmáticos.Aldosterona por los R citoplasmáticos.(producen Prot. que estimulan la absorción de Na(producen Prot. que estimulan la absorción de Na++ y y

secreción de Ksecreción de K++ y H y H++.).) Impiden que la aldosterona promueva la síntesis

de proteínas necesarias para facilitar la reabsorción de sodio.

Como sólo son activos si existe aldosterona, su eficacia diurética dependerá de la intensidad con que la aldosterona esté contribuyendo a la retención de sodio y de agua, y a la pérdida de potasio.

3535

Acción farmacológicaAcción farmacológica

Excreción de NaExcreción de Na++ y retención de K y retención de K++, , se requiere que haya aldosterona. se requiere que haya aldosterona. Por eso es poco eficaz en Por eso es poco eficaz en insuficiencia adrenal (enf. De insuficiencia adrenal (enf. De Addison)Addison)

Vasodilatación directa y central. Vasodilatación directa y central. (disminución de la PA)(disminución de la PA)

Acción antiandrogénica.Acción antiandrogénica.

3636

Indicaciones terapéuticasIndicaciones terapéuticas

DOSIS: 0.5-1.5 mg/kgDOSIS: 0.5-1.5 mg/kg Se usa combinada a otros diuréticos Se usa combinada a otros diuréticos

por su ligera eficacia.por su ligera eficacia. Tratamiento de edemas refractarios Tratamiento de edemas refractarios

a otros tratamientos.a otros tratamientos.

3737


Contraindicada en hipercalemia Contraindicada en hipercalemia porque aumenta mas los niveles de porque aumenta mas los niveles de K.K.

Efectos androgénicos, trastornos en Efectos androgénicos, trastornos en el ciclo estrual.el ciclo estrual.

3838

B. INHIBIDORES DEL B. INHIBIDORES DEL TRANSPORTE DE NaTRANSPORTE DE Na++

3939

B. INHIBIDORES DEL B. INHIBIDORES DEL TRANSPORTE DE NaTRANSPORTE DE Na++

•TRIAMTERENOTRIAMTERENO•AMILORIDAAMILORIDA

4040

Amilorida y TriamterenoAmilorida y Triamtereno

MECANISMO DE ACCIÓN: bloquean MECANISMO DE ACCIÓN: bloquean los canales de Nalos canales de Na++ epiteliales del TCD epiteliales del TCD y T. Colector.y T. Colector.

(-) la resorción de Na(-) la resorción de Na+ + (natriuretico)(natriuretico) Disminuye la secreción de KDisminuye la secreción de K++

(anticaliurético)(anticaliurético)

REACCIONES ADVERSAS:REACCIONES ADVERSAS: Hipercalemia, contraindicados en Hipercalemia, contraindicados en

insuficiencia renal.insuficiencia renal.

4141

INHIBIDORES DE LA INHIBIDORES DE LA ACAC

4242

(-) la AC del TCP (-) la AC del TCP principalmente.principalmente.

Provoca una mayor Provoca una mayor eliminación de Naeliminación de Na++ y HCO y HCO33

--

La mayor eliminación de La mayor eliminación de NaCl se absorbe en el ASA NaCl se absorbe en el ASA DE HENLE (eficacia ligera: DE HENLE (eficacia ligera: 5%)5%)

Se produce orina alcalina.Se produce orina alcalina. Efectos adversos:Efectos adversos:

• Acidosis metabólicaAcidosis metabólica• HipopotasemiaHipopotasemia

Usos:Usos:• glaucomaglaucoma

x

TUBULO CONTORNEADO PROXIMAL

4343

DIURETICOS DIURETICOS OSMOTICOSOSMOTICOS

4444

DIURETICOS DIURETICOS OSMOTICOSOSMOTICOS

ManitolManitolGlucosaGlucosaGlicerinaGlicerina

UreaUrea

4545

Son sust. de bajo PM que debido a su reabsorción Son sust. de bajo PM que debido a su reabsorción limitada crean un gradiente osmótico en la luz limitada crean un gradiente osmótico en la luz tubular.tubular.

Al permanecer mas agua en el tubo, se evita la Al permanecer mas agua en el tubo, se evita la difusión pasiva de ciertos iones (Ca, P y Mg) difusión pasiva de ciertos iones (Ca, P y Mg) como de ác úrico y urea.como de ác úrico y urea.

Sigue filtrándose por el glomérulo, no se reabsorbe en los túbulos, arrastra agua por efecto osmótico y aumenta o mantiene el volumen urinario, impidiendo la anuria

DOSIS:• MANITOL:10% 1 a 2 ml/kg EV (No via Intestinal x no

reabsorberse)

4646

USOS: En todos los casos los diuréticos osmóticos se utilizan para mantener la diuresis y evitar la anuria

1 Profilaxis de la insuficiencia renal aguda, (politraumatismos, en presencia de graves ictericias o como trata-miento de transfusión de sangre incompatible y hemólisis).

2 Forzar la diuresis y eliminar dro-gas en caso de intoxicación aguda(barbitúri-cos, salicilatos, bromuros, etc.).

3 Disminuir el edema cerebral o la presión intracraneal, el volumen de LCR, o la presión intravascu-lar

4747

FINFIN

agua, alcohol Inhibe la ADHManitol, urea Diuresis osmóticaXantinas Disminuye reabsorción de Na ,

Aumen-ta flujo sanguíneo renal.

Inhibidores Anhidrasa Carbónica Disminuye secrec.H- y aumenta excre-ción de Na y K

Tiazidas Inhiben reabsorción de Na Cl y agua en porción cortical de rama ascendente gruesa del asa de Henle y en la primera porción del T.D.

Alta Eficacia inhibe reabsorción de Cl y Na en rama gruesa ascendente del asa de Henle me-dular y cortical

Espironolactona antagonista competitivo de aldosterona.

Triamtirene Amilori-da inhiben reabsorción de Na y dificultan excreción de K en segmento cortical de T.C.

AGENTE MECANISMO ACCIÓN

1.Diuréticos osmóticos

2.Inhibidores de A.C.

3.Mercuriales

4.Tiazídicos

5.Diuréticos de alta eficacia

6.Aldosterona

7.Ahorradores de potasio

8.Metilxantinas

9.ADH

Nefrón: - Glomérulo - Túbulo contorneado proximal - Pars recta del túbulo proximal - Asa de Henle, rama descendente - Asa de Henle, rama ascendente delgada - Asa de Henle, rama ascendente gruesa medular y cortical - Túbulo contorneado distal - Túbulo colector

4848

FINFIN

4949

FINFIN

5050

MUCHAS GRACIASMUCHAS GRACIASBibliografía:Bibliografía:Libros que se detallan en el programaLibros que se detallan en el programaPP y apuntes de años anteriores (farm PP y apuntes de años anteriores (farm

Pablo Corregidor)Pablo Corregidor)

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