Señor Cónsul sírvase usted extender en su Registro de Escrituras Públicas una de Poder que otorga

don _________________________________________, identificado con D.N.I. _____________

domiciliado en _______________________________, de ocupación ________________, y doña

____________________________________________, identificada con D.N.I. _____________

domiciliada en ________________________________, de ocupación ________________, bajo

las cláusulas y condiciones siguientes:

PRIMERO: Mediante el presente instrumento yo don

______________________________________ y yo doña

______________________________________ otorgamos PODER a favor de doña CARLA

HELENA BUSH ROMERO identificada con D.N.I. Nº 73224842, y/o COLLINS SALVADOR

BEJARANO identificado con D.N.I Nº 09645249, para que en nuestra representación realicen los

tramites estrictamente necesarios para la obtención de nuestro divorcio y con la finalidad de que

nos representen en el procedimiento de SEPARACIÓN DE CUERPOS CONVENCIONAL Y

DIVORCIO ULTERIOR que iniciaremos ante la autoridad o entidad competente.

SEGUNDO: Que para el caso de procedimiento notarial o municipal de SEPARACION DE

CUERPOS CONVENCIONAL Y DIVORCIO ULTERIOR, le conferimos las facultades de

solicitar la separación convencional, suscribir declaraciones juradas, asistir y ratificar la separación

en la audiencia única, solicitar la disolución del vínculo matrimonial y demás actos que sean

necesarios para tramitar y obtener el divorcio, al amparo de la Ley 29227.

Agregue usted Señor Cónsul la introducción y conclusiones de ley.

En ___________, a los ____ días del mes de ________ del 200__