Docencia de Enfermería · aplicación del proceso de actuación de Enfermería a cada uno de los pacientes. 6. En caso de problemas a nivel informático, como caída de la red, apagones,

Gurutzetako OspitaleaHospital de Cruces

Docencia de Enfermería Julio 2008

Revisado 02/09


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INDICE

Indice 2

- Zaineri Berria, normas informativas 3

- Normas de aplicación del “Zaineri Berria” en las unidades 4

- Guía para acceder a “Zaineri Berria” 6

- Búsqueda de información de Enfermería en la intranet 8

1 - Pantalla de acceso 10

2 – Menú General 11

3 - Trabajo Diario 11

3.1 – Plan de Cuidados 11

3.1.2 – Plan de Cuidados al Ingreso 15

3.1.2.- Valoración 17

3.1.2.- Riesgo de UPP 19

3.1.2.- Riesgo de caídas 20

3.1.2.- Aplicar un Plan estandarizado 20

3.2 – Actividades del Turno de Trabajo 23

3.3 – Leer y escribir evolutivo de Enfermería 26

3.3.1 – Leer Evolutivo 26

3.3.2 – Escribir Evolutivo 29

3.3.2.1 – Escribir Notas 29

3.3.2.2 – Firma global de las Intervenciones Evolutivo 30

3.4 – Declaración de UPP 34

3.5 – Declaración de Accidentes 39

3.6 – Continuidad de Cuidados 40

3.7 – Traslados 43

3.7.1 – Traslados a otra U.E. 43

3.7.2 – Traslados dentro de la U.E. 43

3.7.3 – Recibir un paciente de otra U.E. 44

3.8 – Cierre de Episodio 45


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<< ZAINERI BERRIA>>

COMISIÓN DE EVALUACIÓN DEL PROGRAMA EN EL CENTRO HOSPITALARIO

Para la aplicación del programa informático de Cuidados de Enfermería “Zaineri Berria” en las unidades el Hospital, se hace necesario establecer unas normas para informar a los usuarios y tener previstas las contingencias que se pudieren presentar.

NORMAS INFORMATIVAS 1. La Subdirectora de Enfermería, Feli Fernández, es la responsable de Dirección de

Enfermería de la implementación del programa “Zaineri Berria” en el Hospital. 2. La Unidad de Docencia y Formación Continuada de Enfermería es la responsable en el

Hospital para: la formación del personal de Enfermería, tanto fijo como de nuevo ingreso, la coordinación con la Organización Central, realización de modificaciones consensuadas y actualización de los Planes de Cuidados y procedimientos de la Organización.

3. Tanto la Adjunta de Docencia y F. Continuada de Enfermería, Rosa Blanco, como el supervisor, Javier Arribas, son los encargados de realizar estas funciones, siendo el nexo entre las Unidades y el Servicio de Informática del Hospital y, en su caso, con la empresa “Bilbomática”, creadora del programa.

4. Asimismo, son los encargados de detectar las necesidades de formación y las sugerencias de Enfermería, en relación a los cuidados de Enfermería y su soporte (informático o papel).

5. En las Unidades de Enfermería, la coordinación y control de aplicación recae en la supervisión de la Unidad. Será la responsable de la formación e información a las enfermeras de los cambios y modificaciones del programa, coordinar con los responsables de la Organización, transmitir las necesidades y sugerencias de las enfermeras a los responsables de la Organización y realizar el seguimiento de la aplicación del proceso de actuación de Enfermería a cada uno de los pacientes.

6. En caso de problemas a nivel informático, como caída de la red, apagones, mal función de los ordenadores locales, etc., el Evolutivo de Enfermería se realizará en papel escrito, hasta que sea subsanado el problema.

7. Se establece un plan de formación continuada en “Zaineri Berria”, para:

Dar a conocer al personal de Enfermería las modificaciones y avances que se produzcan en el programa.

Formar a las enfermeras de las Unidades en las que se vaya a implantar el

programa.

Formar al personal de nueva incorporación al Hospital y que no conozcan el programa.

Enseñar el programa a los alumnos de Enfermería que realizan sus prácticas en

el Hospital


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NORMAS DE APLICACIÓN DEL PROGRAMA INFORMÁTICO “ZAINERI BERRIA” EN LAS UNIDADES DE ENFERMERÍA

El programa “Zaineri Berria” será de aplicación en las unidades de enfermería de hospitalización convencional:

NORMAS 1. Cada una de las enfermeras/os en turno de mañana, tarde o noche, se asignarán los

pacientes ingresados en la Unidad, según el número de enfermos que les corresponda en

una distribución equitativa y lógica.

2. Todo enfermo ingresado en la Unidad ha de ser valorado en las primeras 8 horas del

ingreso y la valoración constará, como mínimo, de:

la Hoja de ingreso,

las Normas de Acogida en la Unidad,

el Plan de Cuidados, y

un comentario evolutivo.

3. A todo enfermo ingresado en una Unidad con el programa informático “Zaineri”, se le

realizará un Plan de Cuidados, que podrá ser elaborado según:

Valoración individualizada, o

Valoración estandarizada personalizada.

4. En todo Plan de Cuidados deberá constar, al menos:

Acogida y hoja de ingreso

Riesgo/problema real sobre la alteración de la salud por alteración del descanso/sueño.

Riesgo de úlcera por presión (UPP)

Riesgo de accidentes

Riesgo de alteración de la salud por falta de conocimientos

Un problema interdependiente, relacionado con el proceso/patología.

5. Todo Plan de Cuidados Estandarizado, constará de:

Déficit de autocuidados en: vestido, higiene, alimentación y/o eliminación,

relacionados con el nivel de dependencia.

Riesgo de alteración del mantenimiento de la salud relacionado con el

déficit de conocimientos. Problema relacionado con la necesidad de

aprendizaje.


5

Un problema en colaboración relacionado con el proceso de que se trate.

6. En la Hoja de Evolución de Enfermería figurará un comentario/anotación sobre la

evolución del paciente, al menos una vez por turno, realizado por la enfermera/o

responsable del enfermo. En las veinticuatro horas, habrá por lo menos una anotación

que describa las respuestas del paciente a los cuidados. Asimismo, figurará una

anotación diaria referida al dolor y su seguimiento, siempre que en el Plan de

Cuidados esté descrito como problema (correspondencia).

7. El Plan de Cuidados se actualizará cada día y siempre que haya cambios puntuales, como

oxigenoterapia, sondajes, cateterismos, drenajes…

8. La declaración de UPP (si hubiere), se hará con el programa informático.

9. La declaración de accidentes (si hubiere),se hará con el programa informático.

10. A todos aquellos enfermos que, al ser dados de alta hospitalaria, precisen Continuidad

de Cuidados, ésta se realizará en el apartado correspondiente del “Zaineri Berria”.

11. Los cierres de episodios (enfermos dados de alta) estarán al día, sin que figuren en el

apartado correspondiente (pantalla de PLAN DE CUIDADOS), enfermos con fechas

anteriores en más de 7 días de la actual.


6

GUÍA PARA ACCEDER A “ZAINERI BERRIA”

Para acceder al programa informático de Planes de Cuidados “Zaineri Berria”,

tenemos que situarnos en el “Escritorio” del ordenador y, desde la tecla de abrir

el fichero de “Aplicaciones Osakidetza” y hacer doble clic.

Icono de apertura del “Zaineri Berria”

Una vez abierto, tenemos que escribir nuestra contraseña (UE más el número de

matrícula) y en el casillero de la password, la clave secreta, que es la contraseña, pero se

puede cambiar por otra.


7

Usuario: Nº del D.N.I. Password: clave secreta


8

BÚSQUEDA DE INFORMACIÓN SOBRE ENFERMERÍA EN LA RED INFORMÁTICA DEL HOSPITAL DE CRUCES

Se le explican los pasos que debe seguir para entrar en las páginas informativas

disponibles en el servidor informático, que se pueden consultar desde cualquier ordenador

del Hospital, que esté conectado a la red. El fichero de consulta es el que sigue:

Doble clip en el icono de MI PC

Unidad “Servicios SX31166c”

Doble clip en el fichero: “Servicios en “W2000” (S)” y aparece

Hacer doble clip en carpeta “Enfermería”


9

Hacer doble clip en carpeta Difusión


10

ZAINERI BERRIA 1 - PANTALLA DE ACCESO

Salir de la pantalla Aceptar

Información de la Aplicación Ayuda

En esta pantalla se identificará al usuario que quiere acceder a la aplicación. Para ello se introducirá el código de usuario (número del D.N.I.) y la password

correspondiente (por defecto, la misma que el código), confirmando con en el botón

. Esta contraseña es personal e intransferible, ya que con ella firmaremos todos

los cuidados e intervenciones realizadas. La passwor la puede cambiar, siempre que se quiera, uno mismo.

Con la tecla de Ayuda podemos obtener información de la pantalla en la que estamos, ya que esta tecla está en todas las pantallas del programa “Zaineri Berria”.


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2 - MENÚ GENERAL En esta pantalla se presentarán las opciones de la aplicación autorizadas para el usuario. Para seleccionar una determinada opción se hará CLIK en el botón correspondiente. Las opciones posibles de la aplicación son: • Plan de cuidados: Con el accedemos a la realización del proceso de Atención de

Enfermería a los pacientes ingresados. • Continuidad de cuidados: Sirve, al alta de los pacientes ingresados, para la realización

del Informe de Continuidad de Cuidados. • Cierre de episodio: A través de él, daremos el alta del Plan de Cuidados a los pacientes.

El alta administrativa seguiremos realizándolo desde el PCH de la Unidad. 3 - TRABAJO DIARIO 3.1 PLAN DE CUIDADOS

Esta ventana tiene por objeto la elaboración del Plan de Cuidados, de los pacientes ingresados en una Unidad de Enfermería.


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Pulsando el desplegable en la U. de Enfermería escogeremos nuestra unidad, siempre que tengamos la opción de elegir (ejemplo: Trauma y Ginecología).

Tras la elección de la Unidad, aparece la siguiente pantalla

Lo primero que debemos hacer es Asignarnos Pacientes, para ello pulsaremos

en botón .y elegiremos nuestro turno de trabajo y se cargaran los pacientes censados


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Significado de colores: Rojo: Pacientes nuevos, ingresos o traslados de otra U. de enfermería, sin Plan de

Cuidados Verde oscuro: Los pacientes que ya no están ingresados en la U. de Enfermería,

deberá realizarse el traslado o el cierre del episodio según corresponda. Negro: El paciente, esta ingresado en la U. de Enfermería y tiene un Plan de

Cuidados. Verde fosforito: El paciente ha sido trasladado dentro de la Unidad de

Enfermería.

Seleccionamos los pacientes del censo que nos vamos a asignar (pinchar el

primero y arrastrar con el ratón cogiendo a todos los pacientes) y pinchar

y aparece tu identificación (LRT) en la columna Enf.


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Relación de pacientes asignados a cada enfermera

Si te has asignado un paciente equivocado, con la tecla borras la selección y vuelves a asignarte los pacientes. Sales a la pantalla anterior y tendrás tus pacientes asignados

Enfermera responsable Datos al ingreso


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3.1.2 - PLAN DE CUIDADOS A UN INGRESO Marcaremos el paciente al que le vamos a realizar el Plan de cuidados al ingreso

y aparecen en la parte inferior de la pantalla nuevos botones.

Primeramente, realizaremos el Protocolo de Acogida y recogeremos los datos

para hacer la Valoración y el Plan de Cuidados. Para ello pulsaremos el botón Datos al ingreso y aparecerá la siguiente pantalla

Aparecen los siguientes datos: Motivo del Ingreso: con el desplegable seleccionaremos el motivo. Procedencia: como en el apartado anterior, se despliega y se selecciona Constantes: se registrarán en las casillas correspondientes y en gráfica.


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Medicación habitual: permite escribir la medicación domiciliaria del paciente. Alergias: con el botón de selección, se despliegan una serie de alergias:

Del listado de la izquierda, se seleccionan las alergias del paciente o No

conocidas, y se pasan con las flechas a la pantalla de la derecha. Se pulsa el botón

para guardar la información y nos salimos de la pantalla. En el caso de que el paciente tenga una alergia que no figure en el programa, la incluiremos escribiendola en la línea inferior derecha, pulsaremos el Botón

y la alergia pasa a la pantalla Alergias del Paciente y la grabamos. Una vez que hemos registrado la alergia del paciente, nos

aparecerá en la Planificación de Cuidados de dicho paciente el botón Pulsándolo, se despliega un cuadro de información con las alergias asignadas.

Prótesis: registraremos como en el apartado anterior, en el caso de que el

paciente sea portador de alguna prótesis, que pueda manejar la Enfermera .


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Comentarios: aquí escribiremos la recogida de datos relevantes del paciente, de acuerdo a: Motivo del ingreso, situación (orientado, acompañado, sueros, sondas,…) y la información que le hemos proporcinado.

Grabaremos toda la información con el botón y nos saldremos de la pantalla.

Una vez realizada la Acogida del paciente, pasamos a realizar la Valoración y el

Plan de Cuidados: Seleccionaremos al paciente al que vamos valorar y planificar los cuidados. Se

puede realizar una Valoración individualizada o le aplicaremos un Plan de Cuidados Estandarizados.

Para realizar la Valoración individualizada, picamos la tecla y se despliega la pantalla con las Necesidades y Sistemas. Se elige una Necesidad, según los datos obtenidos por la entrevista y la Historia clínica y se van desplegando las diferentes pantallas, en las que figuran Diagnóstico/Problema, Relacionado con, Objetivo, habiendo de elegir lo que nos interese de cada una de ellas.


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Picando sobre el Objetivo, se despliega la pantalla de

Actividades/Intervenciones, en al que seleccionaremos lo que nos interese para el cuidado del enfermo. Antes de salir de la pantalla, hay que grabar pulsando la tecla

. A continuación, salimos a la pantalla anterior pulsando

Este proceso se repite con todas las necesidades y sistemas en los que tengamos que programar cuidados, hasta completar la Valoración del Paciente.


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Caso aparte es el la prevención del Riesgo de UPP y el Riesgo de Accidentes, en los que hay que aplicar una escala definida por el programa, tanto para UPP como para Accidentes. RIESGO DE UPP:

La ruta de acceso para la Valoración de Riesgo de UPP, es la siguiente: N. Higiene e Integridad de la piel/R. Ulcera por presión/Factores de

riesgo/No presentará UPP

ESCALA DE VALORACIÓN DE RIESGO

Una vez llegados al Objetivo, se elige el que sea pertinente (generalmente, por medios físicos) y se despliegan las Intervenciones/actividades, seleccionando lo que nos dé la pauta de cuidado y grabándolo.


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Volvemos a la pantalla del Plan de Cuidados y veremos que a la izquierda del

paciente se nos coloca un círculo verde con la letra del riesgo de úlcera alto (A) o bajo (B). Este círculo, transcurrido el periodo establecido de revisión de la Escala con relación al riesgo, se volverá rojo para avisarnos que nos corresponde revisión de la misma. Si en algún paciente después de planificarle los cuidados, se nos olvida pasar la Escala o ésta queda incompleta, nos aparece un círculo rojo de aviso RIESGO DE CAÍDAS:

La ruta de acceso para la Valoración de Accidentes es: N. Seguridad/R. De Caídas/Factores de

Riesgo/….Intervenciones/actividades

Al hacer clic sobre el Objetivo (puntos suspensivos), se despliegan las diferentes intervenciones/actividades que están descritas en Zaineri Berria y escogemos lo que corresponda al paciente, teniendo en cuenta que, por defecto, se aplica (I) Aplic. medidas prev. Gral. R. Fac. extrínsecos, (I) Prevención de caídas: movilidad y Vigilar aparición Factor de Riesgo


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Una vez aplicada la valoración del riesgo de caídas, ya tenemos elaborado el Plan de Cuidados. PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO: Para realizar una valoración por un Plan Estandarizado, nos situamos en la

pantalla inicial y, con el botón de los Procesos, abriremos todos los estándares,

elegimos el adecuado al paciente, aceptamos con el y pulsamos el botón

apareciendo el Plan de cuidados elegido. Las filas aparecen en rojo (las que tienen datos variables por asignar) y en azul.


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Las intervenciones que aparecen en rojo significan que la actividad asociada

tiene datos variables sin verificar. Haremos doble CLIK sobre la actividad y modificaremos los parámetros. Podemos añadir un comentario a la actividad, que aparecerá en la pantalla de actividades, debajo de la correspondiente y en AZUL.


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Grabaremos con el OK y saldremos a la pantalla anterior y desde aquí volveremos a grabar (tanto si hemos modificados datos como si no) y las intervenciones pasan a color negro.

En las intervenciones que aparecen en azul también se pueden modificar datos

de la misma forma. Pero así como las intervenciones en rojo obliga a modificarlas, las azules no.

Procederemos a individualizar el estándar al paciente y los problemas que no se

ajusten a él, los borraremos marcando la fila y pulsando el botón . Asignáremos los datos variables con doble CLIK y grabaremos el Plan de cuidados, pasando todo a color negro

En los estándares, las actividades a realizar por cada cuidado quedan incluidas

en las Intervenciones. Para conocer qué actividades se derivan de una intervención, la seleccionaremos y con el botón derecho del ratón, nos aparecen las actividades.

El Plan de Cuidados Estandarizado ha de quedar como una Valoración

individual (INDIVIDUALIZAR EL ESTANDAR). Cuando haya que añadir problemas al Plan de Cuidados que no estén recogidos en

el estándar, lo haremos como el apartado anterior a través del botón de Valoración de paciente y bien por una necesidad o por un sistema, añadiremos las intervenciones necesarias.

Finalmente, con el botón podremos comprobar que el Plan de cuidados es el adecuado al paciente. Si fuere necesario eliminar algún cuidado, podremos hacerlo desde aquí, si, por el contrario, tuviéramos que añadir, lo haríamos a través de la valoración de necesidades o sistemas.


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3.2-ACTIVIDADES DEL TURNO DE TRABAJO Lo primero que haremos al inicio del turno es asignarnos nuestros pacientes

como hemos explicado en un apartado anterior. Una vez asignados y desde la pantalla con nuestros pacientes, pulsaremos el botón

Intervenciones

Actualizar intervenciones

Clicamos sobre la flecha posicional y, automáticamente, se actualizan las intervenciones a realizar en nuestro turno de trabajo, de todos nuestros pacientes.

Para pasar de un paciente a otro, sólo tenemos que hacer clik sobre las flechas

que indican avance/retroceso


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El color verde indica que la actividad esta pendiente de realizarse (firmarse). El color rojo es que la actividad no ha sido realizada en el turno anterior y el negro que se ha realizado (firmado) la actividad.

También podemos acceder a las intervenciones de un solo paciente. Una vez

asignados nuestros pacientes, desde la pantalla de Plan de Cuidados, seleccionaremos al paciente del que queremos sacar las intervenciones y con doble CLIK, nos aparecen las intervenciones de dicho paciente

Cuando al elaborar el Plan de Cuidados hemos introducido comentarios

específicos en alguna Actividad, en la pantalla de Intervenciones nos aparece debajo de la Actividad concreta.

COMENTARIOS

En otros casos nos aparecerá una P que nos indica que tiene un procedimiento

asociado a esa actividad, marcando el botón del menú, nos aparece el procedimiento.


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CLIC PARA DESPLEGAR EL PROCEDIMIENTO

Haciendo doble CLIK sobre cualquier intervención, nos aparece una pantalla en la

que se podrá firmar esa actividad y escribir una respuesta del paciente a ese cuidado.

Después de grabar, nos aparecerá esa actividad en negro y las demás en verde,

pendiente de realizar (firmar).


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También se puede justificar el NO haber realizado un cuidado escribiendo el

motivo y seleccionando No realizado. La actividad aparece en Rojo y en el Evolutivo, aparece No realizado y lo que hemos escrito.

3.3 - LEER Y ESCRIBIR EVOLUTIVO DE ENFERMERÍA

3.3.1 - LEER EVOLUTIVO Podemos leer el evolutivo de un sólo paciente. Para ello, después de asignarnos

nuestros pacientes, seleccionaremos aquel del que queramos leer el evolutivo y con el

botón nos aparecerán todos los evolutivos de dicho paciente.

FIRMA DE LA ENFERMERA

COMENTARIOS DEL TURNO DE ENFERMERÍA

Si, por el contrario, queremos leer los evolutivos de todos nuestros pacientes, lo

haremos con el botón y nos aparecerá la pantalla siguiente


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Marcaremos el botón desde donde elegiremos el intervalo

del que queremos leer los evolutivos de todos los pacientes y le damos al botón

Si no anotamos fechas, nos salen los evolutivos de toda la estancia de todos los

pacientes. Para restringir el informe, se acotan fechas y horas del intervalo y se pica en el

botón de resumen


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Paciente uno

Paciente dos

3.3.2 - ESCRIBIR EVOLUTIVO Al finalizar el turno, una vez realizadas todas las intervenciones del plan de

cuidados, se escribe la respuesta del paciente a los mismos, nuevas situaciones del paciente (si las hubiere) y la razón de omisión de cuidados y tratamiento (Evolutivo y firma de intervenciones)

Además, durante nuestro turno de trabajo, es frecuente que dejemos

constancia de problemas puntuales de nuestros pacientes en el momento en que se producen (Notas)


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3.3.2.1. - ESCRIBIR NOTAS EN EL EVOLUTIVO En las Notas registramos los problemas puntuales de nuestros pacientes en el

momento en que se producen (queda registrada la hora en la que se ha escrito la nota) y que NO firman las intervenciones del turno (“Refiere dolor y le administro un Nolotil” ”Se le pasa el dolor”….)

Desde la pantalla del plan de Cuidados, haciendo doble CLIK sobre el paciente,

actualiza las intervenciones y nos aparece la pantalla de ACTIVIDADES. Desde aquí

con el botón nos aparece la siguiente pantalla


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Realizaremos el registro y lo grabaremos. Si hemos introducido notas

anteriores, nos aparecen en la parte inferior de la pantalla

3.3.2.2.- FIRMA GLOBAL DE TODAS LAS INTERVENCIONES. EVOLUTIVO DE LOS PACIENTES ASIGNADOS

Desde la pantalla de Plan de Cuidados, clicamos en la tecla de , con lo que ponemos al día las actividades de todos los pacientes asignados a nuestro turno (hay que repetirlo en todos los turnos).


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Nos aparecerá la siguiente pantalla, en la que tenemos que clicar sobre la tecla

PICAR PARA QUE APAREZCA EL PRIMER PACIENTE

ASIGNADO

y aparece el plan de INTERVENCIONES/ACTIVIDADES del primer paciente


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PICAR PARA FIRMAR EL PLAN

Para proceder a la firma del Plan de Cuidados, haciendo clik en el botón de

, nos aparece la siguiente pantalla:

TECLA PARA CAMBIAR EL PLAN DE CUIDADOS (SUPRIMIR ACTIVIDADES)


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En ella, aparece la opción de realizado Si/No, por defecto sale activado el Sí. En el recuadro superior, dejaremos constancia de la respuesta del paciente a los cuidados y la causa de omisión de tratamientos y cuidados. En la pantalla inferior, aparecen aquellas notas del paciente introducidas con anterioridad. Desde aquí se accede también al Plan de C revisión pudiendo, en todo momento, borrar cuidados, o, será necesario acceder por la Valoración del paciente. Un cerrado el cuidado), este desaparece del Plan de Cuidados, pero NO desaparece de las Intervenciones hasta el turno siguiente.

Grabamos el registro y nos lleva a la pantalla de intervenciones, pero estas ya

están en color negro (realizadas)

uidados del paciente para supero no incluir. Para ella vez borrados los cuidados (

Con las flechas del menú iremos firmando las intervenciones de todos nuestros

pacientes. En el caso de que alguna actividad quede pendiente para el turno siguiente,

haremos doble CLIK sobre la actividad, marcaremos como No realizado y describiremos el motivo, y la actividad quedara marcada en rojo.


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3.4 - DECLARACIÓN DE ULCERAS POR PRESIÓN Si un

de la misma. remos al registro paciente tiene una ulcera por presión, es necesario realizar la declaración

Para ello, accede desde la pantalla del Plan de Cuidados, selecc

Para introducir la localización y características de la ulcera, lo haremos con el

botón superior de introducir fila y lo primero que nos sale es la elección de la localización, grabamos y nos lleva a otra pantalla donde podremos registrar el resto de parámetros, estadio, procedencia, volumen, exudado, en el apartado de observaciones dejaremos constancia del tratamiento y grabamos la información.

ionamos al paciente, marcamos el botón de Valoración de paciente, se pincha la Necesidad de Higiene e Integridad de la piel, en el problema marcamos Úlcera por presión y nos aparece la siguiente pantalla.

Introducir registro Definición de los estadios de UPP INTRODUCIR FILA DE UPP


36


37

l

Una vez finalizados los registros, grabamos y salimos, quedando registradas as úlceras también en el Evolutivo. En el caso de que el paciente tenga más de una ulcera, procederíamos de la misma manera


38

Toda esta información queda registrada en el Evolutivo del paciente. Cuando tengamos que hacer el seguimiento de la úlcera declarada, nos colocaremos en la fila de la úlcera que vamos a modificar y con doble CLIK, nos aparece la pantalla del registro. El registro de aparición de la úlcera y la unidad ya no está activado, pues mantiene los parámetros anteriores y modificaremos el resto, lo grabamos y nos aparece otra fila de registro que nos pone Valoración 2

Cuando durante la estancia se produce la curación de la ulcera, realizaremos una

última valoración y ponemos SÍ en el apartado de Curado, grabamos y al salir a la pantalla anterior, vemos que el registro ha pasado a color verde.

Declarada la úlcera, al regresar a la pantalla de Plan de Cuidados, se despliega la

columna Relacionado con y la de Objetivo. Una vez seleccionados el objetivo, pasa a la pantalla de Intervenciones/actividades.


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En esta pantalla, que está con todas las lecturas en ROJO, hemos de elegir el tipo de úlcera declarado según localización y, haciendo doble clic, establecer los datos variables pertinentes, así como comentarios que queramos añadir.


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Una vez realizada la declaración de úlcera, volveremos a pasar la escala de Valoración de riesgo de UPP

3.5 - DECLARACIÓN DE ACCIDENTES Cuando uno de nuestros pacientes sufre un accidente, es necesario declararlo.

Para ello, desde la pantalla de Intervenciones, seleccionamos al paciente y nos aparece

el botón . Clicamos en él y nos aparece la siguiente pantalla.


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Botón para ver accidentes anteriores

Rellenaremos ahora el lugar y las lesiones producidas. Esta pantalla tiene una

arpeta de observaciones en el caso de que queramos dejar ccin

onstancia de algún cidente. Este registro no vuelca la información en el Evolutivo, por lo que es

necesario dejar constancia del hecho mediante una NOTA, en la que queda registrada la hora en que se ha producido.

Una vez realizada la declaración de accidente, volveremos a pasar la escala

de Valoración de riesgo de Accidentes, marcando la opción de caídas anteriores

3.6 CONTINUIDAD DE CUIDADOS En todo paciente que es dado de alta y tiene cuidados pendientes, es necesario

cumplimentar el registro de Continuidad de Cuidados y enviarlo al Centro de Salud correspondiente

Desde la pantalla inicial, seleccionaremos el botón de Continuidad de Cuidados y

os volcará nuestros pacientes. n


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Datos, Indicaciones e Información Seleccionamos el deseado y con doble CLIK o con el OK, nos aparece el registro.

En el aparecen varias carpetas:

Los datos administrativos quedan automáticamente recogidos, sólo es necesario

incluir

dat

los en el caso de que no vaya al domicilio habitual. El proceso y las alergias también quedan incluidos. Con los desplegables, seleccionáremos el destino del documento. Incluiremos las vacunas que le hayamos administrado y en el resumen del proceso los os que consideremos más relevantes de la estancia.


43

En la carpeta de Indicaciones, aparecen los problemas pendientes del último

Plan de Cuidados. De ellos elegiremos el que no se ha cerrado y con las flechas lo pasamos a la os. Si es necesario añadir alguno

más, lo haremos con el botón

pantalla derecha, Continuidad de Cuidad

situado a la derecha de la ventana.

En las Situaciones especificas añadiremos las técnicas de enfermería que

requiera el paciente (quitar puntos, inyectables…) también des del botón . es obligatorio cumplimentar los campos que nos pide el programa, siendo opcional incluir Observaciones.

En la carpeta de Información anotaremos las recomendaciones e información

que consideremos necesario registrar (autocuidados, dietas, uso de inhaladores, información familiar…)

Plan de cuidados aplicado. Los probleel centro de salud, se pasan a os

mas pendientes para Continuidad de Cuidad


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rabamos toda la información e imprimimos una hoja para dársela al paciente. Al centr

3.7 - TRASLADOS

Go de Salud llegara a través de E-mail (dentro de 2009)

nidad a otra o dentro de la misma unidad, procediendo

Estos traslados pueden ser de una ude la siguiente manera:

3.7.1 – TRASLADOS INTERNOS MISMA UNIDAD

En primer lugar, realizaremos el traslado informático en el programa PCH. Una vez que, desde Admisión del Paciente, se hace el traslado y, en la pantalla del Plan de Cuidados, pasa a estar en color verde fosforito.

Para actualizar al paciente en su nueva ubicación, se selecciona y se pica en la

tecla , apareciendo la pregunta: “Los datos del paciente han cambiado ¿Desea actualizarlos?”, le decimos que SÍ y el paciente vuelve a ponerse en color negro

3.7.2 – TRASLADOS INTERNOS A OTRA UNIDAD

Realizaremos el traslado informático en el programa PCH. Una vez que, desde Admisión del Paciente, se hace el traslado a la nueva Unidad haciendo clik en la tecla

, que aparece en negrita.


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3.7.3- RECIBIR UN PACIENTE DE OTRA UNIDAD DONDE HAY ZAINIERI

Seleccionaremos al paciente, que ya estará en verde y pulsamos el botón

. Nos pregunta: “Los datos del paciente han cambiado ¿Desea actualizarlos?”, le

decimos que SI y el paciente vuelve a ponerse en color negro.


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3.8 - CIERRE DE EPISODIO

Llegados a esta pantalla, nos podemos encontrar dos colores diferentes, que significan: AZUL oscuro: figura como alta provisional NEGRO: está fuera del hospital (en la pantalla de Plan de Cuidados figura en color VERDE OSCURO)

Previamente, daremos el alta administrativa del paciente desde el PCH. Desde la

Pantalla Principal, pulsaremos el botón CIERRE DE EPISODIO, apareciendo los pacientes que tenemos asignados.

Seleccionaremos al paciente que ha sido dado de alta médica y con doble CLIK,

nos aparece la siguiente pantalla:

apartado correspondiente (ya exndiente en la pantall

Si el paciente requiere Continuidad de Cuidados, se puede hacer por el plicado anteriormente) o, se selecciona el apartado

correspo a.


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Al confirmar con la tecla de , automáticamente pasamos al apartado

Cumplimentando los diferentes apartados, se realiza la Continuidad.

En el caso de que al paciente le hayamos realizado Continuidad de Cuidados,

activaremos los cuatro parámetros. Si el paciente no lo ha requerido, activaremos únicamente los parámetros de Realizar el cierre aunque tenga intervenciones pendientes e Imprimir Resumen final.


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través de la impresora saldrán las hojas correspondientes al Evolutivo de rá el documento que archivaremos en la historia

clínica

y importante realizar el cierre de episodio, ya que si no el paciente se

Si seleccionamos un enfermo escrito con azul oscuro, al confirmar que queremos darle

el na tecla en la barra de teclados que tiene dibujada una

flecha que rota hacia la izquierda.

Al picar dicha tecla, nos pregunta si queremos deshacer el cierre provisional. Si confirmamos con SÍ, el ordenador nos actualiza el plan de cuidados

AEnfermería de toda la estancia, que se

.

Es muqueda colgado del sistema.

de alta, pueden ocurrir dos cosas: 1. Que sea un enfermo que no ha marchado del hospital, con lo que no podremos darle

alta definitiva. Nos aparece u

Tecla para deshacer el cierre provisional de un

paciente.

2. Que se haya marchado del hospital. Al seleccionarle y hacer doble clik aparece:


49

Si decimos que SÍ, se imprimen los informes del paciente. Si decimos que NO, el paciente desparece de la pantalla. Recordad que: siempre hay que grabar lo seleccionado antes de salir de la pantalla, ya que si no, se borra lo trabajado.


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3.9 – CONSTANTES - COMENTARIOS Vamo r ahora cómo se realiza el registro de las constantes de Enfermería y otros

Las constantes serán tomadas por la enfermera o auxiliar de enfermería, siguiendo s normas de cada Unidad, siendo la responsable final del registro la enfermera.

Situados en la pantalla inicial del Zaineri, picamos en la tecla de Constantes – Comentarios y se despliega la siguiente pantalla, en la que seleccionamos el paciente y, con

doble clip o tecla OK

s a veparámetros de los pacientes ingresados.

la

Tecla para desplegar los pacientes asignados

, se despliega la pantalla con la Hoja Gráfica en la que anotar los datos que nos pide.

ente a s parámetros tomados

En esta pantalla tenemos tres pestañas que despliegan la parte correspondilo


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Paciente seleccionado y tecla de confirmación

Pestañas de despliegue de las diferentes opciones de registro


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En la pestaña de Constantes y Otros Parámetros, anotaremos los datos orrespondientes a T/A, frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria, temperatura, talla, eso, dieta, glucemia, glucosuria y cetonuria.

de ser tomadas, bien por orden médica o or las condiciones del paciente.

cp Se han de registrar las constantes tomadas según las Normas de Unidad y todas aquellas que, de forma extraordinaria, hubieren p Si la anotación no se hace de acuerdo a los parámetros que mide el programa, nos da un aviso de que algo está mal y manda corregir.

Se permite realizar una anotación cada hora. Si hay más registros que realizar, se anotará en la Hoja de Evolución del Paciente, preferentemente, por las NOTAS de volutivo o Comentarios de Evolutivo.

o que indica

E Si el paciente ha sido intervenido, en la casilla Fecha intervención / Hora Intervención se anota la fecha completa (día/mes/año) y la hora con minutos. La fecha anotada se marca en la gráfica con una X y los días posteriores, en número de forma correlativa (1, 2, 3,…), l los días de post-operatorio. Una vez concluida la inclusión de datos en esta pantalla, pasamos a la siguiente picando una vez sobre la pestaña de Balance Hídrico

, lo que nos despliega la pantalla, en la que notaremos lo que se pida en el proceso. Si se ha de hacer balance hídrico, se realizará

medida de los parámetros que nos pidan.

a


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En esta pantalla se han de anotar las entradas, tanto ingesta como fluidoterapia y s diversas salidas. Después, al hacer el sumatorio de entradas y salidas, nos da el balance el día y el acumulado, si lo hay.

En la casilla de eliminación intestinal, hay que desplegar las leyendas de las características de las heces y elegir la que corresponda. En la casilla Nº Depos: se anotará el número de deposiciones al día o en el turno. En la casilla Vómitos: se anotará la cantidad aproximada de lo expulsado (no 1, 2 o 3 vómitos), ya que se trata de medir cantidades eliminadas y no veces. Los drenajes se identificarán en el Evolutivo de Enfermería y se anotarán los resultados, siempre con esa referencia. Una vez concluida la inclusión de datos en esta pantalla, pasamos a la siguiente picando una vez sobre la pestaña de C

lad

omentarios

, lo que nos e Enfermería anotará

despliega la pantalla, en la que las Auxiliares d n en Comentarios, todo aquello que consideren relevante para el desarrollo de su trabajo y la información transmitida a sus compañeras. Tanto Auxiliares como enfermeras. Se anotarán características de drenajes, vómitos, diuresis,…, así como comentarios sobre la ingesta y otros parámetros que sean de interés. Las enfermeras harán las anotaciones a través del registro de Evolución de Enfermería.


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Una vez que hemos terminado las anotaciones y registros, se ha de gravar todo lo

registrado antes de salir de la aplicación, picando sobre la tecla que representa un disquete. Después de gravar, podemos visualizar lo registrado en las diferentes pantallas, de forma numérica. Nos situamos con el ratón sobre la tecla que representa a una LUPA

y, picando una vez, se despliega la pantalla siguiente, el la que, esplazándonos con las flechas de traslado, d

podemos visualizar todas las anotaciones realizadas. Para poder ver los datos de constantes del paciente en formato gráfico, picamos

sobre la tecla que representa una mano sobre unas barras gráficas de colores , con lo que desplegamos la pantalla de gráfica.


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Documents

Docencia de Enfermería · aplicación del proceso de actuación de Enfermería a cada uno de los pacientes. 6. En caso de problemas a nivel informático, como caída de la red, apagones,