Documentación para identificar y conformar el legajo de los clientes

1. Solicitud de apertura de cuenta comitente – Persona Jurídica - firmas certificadas

2. Declaración jurada de licitud y origen de fondos.

3. Formulario PEP (persona expuesta políticamente) / SO UIF (Sujeto Obligado) de los representantes legales

4. Formulario SO UIF (Sujeto Obligado) de la sociedad

5. Formulario OCDE-FATCA

6. Constancia de inscripción en la AFIP

7. Datos de las cuentas bancarias propias para transferencias y constancia de CBU de la sucursal donde

tenga cuenta del cliente

8. Para instrucciones de movimientos de títulos deberá contener número de depositante y subcuenta en el

Agente de Depósito Colectivo (ADC).

9. Asimismo, presentar firmado en todas sus paginas incluyendo aclaracion y fecha, el contrato de Convenio

de Apertura de Cuenta -Anexo I-, el conocimiento y conformidad del Código de Conducta.

1. Fotocopia del Estatuto de la Sociedad, con constancia de su inscripción en el Registro Público de

Comercio correspondiente a la jurisdicción del domicilio de la sede social.

2. Fotocopia del Registro de Accionistas actualizado a la fecha de apertura de cuenta.

3. De corresponder, fotocopia del Acta de Asamblea aprobando el último Balance General conjuntamente

con el Acta de Directorio que lo aprobó.

4. De corresponder, fotocopia de las Actas de Asamblea y Directorio con distribución de cargos

actualmente vigente para los órganos de administración y fiscalización.

5. Fotocopia del documento de identidad del/los representantes legales.

6. Para casos de apoderados, vigencia del poder.

7. Último Estado Contable que deberá estar certificado por auditor externo y legalizado por el Consejo

Profesional correspondiente.

FORMULARIOS

DOCUMENTACION

La documentación solicitada deberá ser certificada por escribano y legalizada por colegio de escribanos

8. En el caso de sociedades no domiciliadas en el país, adicionalmente deberán presentar los

documentos que acrediten la existencia de la empresa en el extranjero, documentos que, sujetos a la

consideración del Comité de Riesgo, deberán contar con las respectivas legalizaciones extranjeras y

certificaciones de cancillería, así como las facultades de representación.

Personas Físicas o Jurídicas Ocasionales

Son personas físicas o jurídicas ocasionales aquellas que vayan a realizar una operación por única vez.

Adicionalmente a los requerimientos generales los clientes deberán presentar:

Declaración Jurada sobre licitud y origen de fondos (para transacciones superiores a$ 50.000).

Declaración Jurada sobre licitud y origen de fondos con la correspondiente documentación

respaldatoria para transacciones superiores a $ 200.000.

Por medio de la siguiente nota notificamos la cuenta comitente donde deberá realizar la

transferencia/depósito para iniciar la operatoria:

En pesos ($):

Entidad: Santander Rio S.A.

Tipo de Cuenta: Cuenta Corriente en Pesos

Número de Cuenta: 192-010756/5

CBU: 0720192520000001075654

CUIT: 30-71077157-6

En dólares (US$):

Entidad: Santander Rio S.A.

Tipo de Cuenta: Cuenta Corriente en Dólares

Número de Cuenta: 192-010793/0

CBU: 0720192521000001079305

CUIT: 30-71077157-6

Aclaración Importante: les informamos que recientemente los bancos han comenzado a cobrar un cargo por los depósitos en efectivo. Por lo tanto le sugerimos evaluar la

posibilidad de transferir en lugar de depositar en efectivo, y comparar los gastos que cobren los bancos por las dos opciones.

Solicitamos por favor informar los pagos a las siguientes direcciones: tesoreria@leivahnos.com.ar y valores@leivahnos.com.ar

Av Pascual Echague 661 - (3100) Paraná (Entre Ríos) -Teléfono: +54 343 4320188

SOLICITUD DE APERTURA DE CUENTA COMITENTE

PERSONA JURIDICA Fecha:

Comitente Nro.

Tipo Firma:

□ Conjunta □ Indistinta

DATOS EMPRESA

Razón Social

CUIT

IVA □ Cons. Final □ Resp. Inscr. □ No Resp. □ Exento □ No Categ.

Domicilio Social / Tel / E-mail Actividad principal

Inscripción R. P. C.

Nº

Folio

Libro

Tomo

REPRESENTANTES FIRMANTE 1 FIRMANTE 2 FIRMANTE 3

Apellido

Nombres

DNI

CUIT/CUIL

Fecha y lugar de nacimiento

Nacionalidad

Sexo / Estado civil

Domicilio particular

Localidad / Provincia / CP

Teléfono particular

Teléfono celular

E-mail

Teléfono laboral

IVA □ Cons. Final □ Resp. Inscr. □ No Resp. □ Exento □ No Categ.

Apellido del cónyuge

Nombres del cónyuge

DNI/LE/LC

CUIT/CUIL/CDI

□ Cons. Final □ Resp. Inscr. □ No Resp. □ Exento □ No Categ. □ Cons. Final □ Resp. Inscr. □ No Resp. □ Exento □ No Categ.

Cartera: propia terceros

Banco

Sucursal

Titular

Tipo de cuenta □ Cuenta corriente □ Caja de ahorro □ Cuenta corriente □ Caja de ahorro

Número de cuenta

C.B.U.

Firma

Certificación de firma

Declaro estos datos en carácter de DDJJ y me comprometo a informar cualquier modificación.

Autorizo a realizar transferencias a las cuentas indicadas precedentemente. El simple crédito en mi cuenta a mi nombre será el recibo de entrega por parte de la firma, haciéndome responsable de esto. Si solicitara una transferencia a cuentas de terceros, elevaré la correspondiente solicitud, con los datos necesarios para materializar dicho pedido.

DECLARACION JURADA DE ORIGEN DE FONDOS

Paraná,......................................

Sres. LEIVA HERMANOS S.A. Presente

De mi consideración:

En mi/nuestro carácter de..................... de ......................................................................,

titular de la cta. comitente Nº ...... y en virtud de lo dispuesto por la Ley 25.246, la

Resolución Nro.229/2011 de la Unidad de Información Financiera, y sus

normas complementarias, modificatorias y accesorias con relación al encubrimiento y

lavado de activos y financiación del terrorismo; por medio de la presente declaro/

amos bajo juramento y en carácter de declaración jurada que los fondos depositados

en nuestra cuenta comitente arriba detallada con el objeto de realizar operaciones son de

origen lícito, y provienen en su totalidad de:

..... Ganancia de nuestra actividad comercial licita.

..... Honorarios.

..... Venta de bienes muebles/inmuebles.

..... Otro origen......................

La presente reviste el carácter de declaración jurada y se suscribe en el lugar y fecha

enunciados al comienzo.

Firma: ................................

Aclaración: ...........................

Cargo: ................................

Tipo y Nro.Doc. .......................

Av. Pascual Echague 661 - (3100) Paraná (Entre Ríos) Teléfono: +54 343 4320188 www.leivahnos.com.ar

“Declaración Jurada sobre la condición de Sujetos Obligados"

Declaro bajo juramento que (Razón Social)................................................................ CUIT

Nº ........................................SI / NO (1) es sujeto obligado de informar a la Unidad de

Lugar y fecha: __________________________________________

Carácter invocado (2): ___________________________________

Documento Nacional de Identidad (3) : Nº ______________________País y Autoridad de Emisión: ______________________________

Información Financiera (“UIF”), en los términos de los artículos 20 de la Ley 25.246

(Prevención del Lavado de Activos y Financiamiento del terrorismo) y sus modificatorias.

En caso de ser sujeto obligado declara bajo juramento que -como tal- cumple con las

disposiciones vigentes en materia de prevención del Lavado de Activos y la Financiación del

Terrorismo y en ese sentido adjunta la correspondiente constancia de inscripción ante la UIF.

Cuando revista la calidad de Sujeto Obligado deberá presentar la Constancia de Inscripción

en la Unidad de Información Financiera (UIF).

Adicionalmente, el/la (1) que suscribe asume el compromiso de informar cualquier

modificación que se produzca a este respecto, dentro de los treinta (30) días de ocurrida,

mediante la presentación de una nueva declaración jurada.

Firma: ___________________________Aclaración:_______________________________

Certifico/Certificamos que la firma que antecede concuerda con la registrada en nuestros

libros/fue puesta en mi/nuestra presencia (1).

Firma y sello del Sujeto Obligado o de los funcionarios del Sujetos Obligado autorizados.

Observaciones:_____________________________________________________________

(1) Tachar lo que no corresponda. (2) Indicar titular, representante legal, apoderado. Cuando se trate de

apoderado, el poder otorgado debe ser amplio y general y estar vigente a la fecha en que se suscriba la presente

declaración. (3) Indicar DNI para argentinos nativos. Para extranjeros: DNI extranjeros, Carné internacional, Pasaporte,

Certificado provisorio, Documento de identidad del respectivo país, según corresponda.

Nota: Esta declaración deberá ser integrada por duplicado, el que intervenido por el sujeto obligado servirá

como constancia de recepción de la presente declaración para el cliente. Esta declaración podrá ser integrada en

los legajos o cualquier otro formulario que utilicen habitualmente los Sujetos Obligados para vincularse con sus

clientes.

Av. Pascual Echague 661 - (3100) Paraná (Entre Ríos) Teléfono: +54 343 4320188 www.leivahnos.com.ar

NÓMINA DE SUJETOS OBLIGADOS - LEY 25.246 y modificatorias.

Artículo 20: Están obligados a informar a la Unidad de Información Financiera (UIF), en los términos del artículo 21 de

la presente ley:

1. Las entidades financieras sujetas al régimen de la ley 21.526 y modificatorias.

2. Las entidades sujetas al régimen de la ley 18.924 y modificatorias y las personas físicas o jurídicas autorizadas por el Banco Central

de la República Argentina para operar en la compraventa de divisas bajo forma de dinero o de cheques extendidos en divisas o

mediante el uso de tarjetas de crédito o pago, o en la transmisión de fondos dentro y fuera del territorio nacional.

3. Las personas físicas o jurídicas que como actividad habitual exploten juegos de azar.

4. Los agentes y sociedades de bolsa, sociedades gerente de fondos comunes de inversión, agentes de mercado abierto electrónico, y

todos aquellos intermediarios en la compra, alquiler o préstamo de títulos valores que operen bajo la órbita de bolsas de comercio con o

sin mercados adheridos.

5. Los agentes intermediarios inscriptos en los mercados de futuros y opciones cualquiera sea su objeto.

6. Los registros públicos de comercio, los organismos representativos de fiscalización y control de personas jurídicas, los registros de la

propiedad inmueble, los registros de la propiedad automotor, los registros prendarios, los registros de embarcaciones de todo tipo y los

registros de aeronaves.

7. Las personas físicas o jurídicas dedicadas a la compraventa de obras de arte, antigüedades u otros bienes suntuarios, inversión

filatélica o numismática, o a la exportación, importación, elaboración o industralización de joyas o bienes con metales o piedras

preciosas.

8. Las empresas aseguradoras.

9. Las empresas emisoras de cheques de viajero u operadoras de tarjetas de crédito o de compra.

10. Las empresas dedicadas al transporte de caudales.

11. Las empresas prestatarias o concesionarias de servicios postales que realicen operaciones de giros de divisas o de traslado de

distintos tipos de moneda o billete.

12. Los escribanos públicos.

13. Las entidades comprendidas en el Artículo 9º de la ley 22.315.

14. Los despachantes de aduana definidos en el artículo 36 y concordantes del Código Aduanero (ley 22.415 y modificatorias).

15. Los organismos de la Administración Pública y entidades descentralizadas y/o autárquicas que ejercen funciones regulatorias, de

control, supervisión y/o superintendencia sobre actividades económicas y/o negocios jurídicos y/o sobre sujetos de derecho, individuales

o colectivos: el Banco Central de la República Argentina, la Administración Federal de Ingresos Públicos, la Superintendencia de

Seguros de la Nación, la Comisión Nacional de Valores, la Inspección General de Justicia, el Instituto Nacional de Asociativismo y

Economía Social y el Tribunal Nacional de Defensa de la Competencia;

16. Los productores, asesores de seguros, agentes, intermediarios, peritos y liquidadores de seguros cuyas actividades estén regidas

por las leyes 20.091 y 22.400, sus modificatorias, concordantes y complementarias;

17. Los profesionales matriculados cuyas actividades estén reguladas por los consejos profesionales de ciencias económicas;

18. Igualmente están obligados al deber de informar todas las personas jurídicas que reciben donaciones o aportes de terceros;

19. Los agentes o corredores inmobiliarios matriculados y las sociedades de cualquier tipo que tengan por objeto el corretaje

inmobiliario, integradas y/o administradas exclusivamente por agentes o corredores inmobiliarios matriculados;

20. Las asociaciones mutuales y cooperativas reguladas por las leyes 20.321 y 20.337 respectivamente;

21. Las personas físicas o jurídicas cuya actividad habitual sea la compraventa de automóviles, camiones, motos, ómnibus y

microómnibus, tractores, maquinaria agrícola y vial, naves, yates y similares, aeronaves y aerodinos.

22. Las personas físicas o jurídicas que actúen como fiduciarios, en cualquier tipo de fideicomiso y las personas físicas o jurídicas

titulares de o vinculadas, directa o indirectamente, con cuentas de fideicomisos, fiduciantes y fiduciarios en virtud de contratos de

fideicomiso.

23. Las personas jurídicas que cumplen funciones de organización y regulación de los deportes profesionales.

Declaración Jurada O.C.D.E / F.A.T.C.A. – Persona Jurídica

O.C.D.E. (Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico)Razón Social:____________________ País de Constitución:____________________

A los efectos del intercambio de información de cuentas financieras de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico (OCDE), y la Resolución General Nº 3826/2015 de la AFIP, el Cliente declara tener residencia fiscal en el (los) país(es) detallado(s) a continuación:

País de residencia fiscal 1: ______________________

País de residencia fiscal 2: _____________________

País de residencia fiscal 3: _____________________

Nº identificación Tributaria –NIT-11:

______________________ Nº identificación Tributaria –NIT-11:

_____________________ Nº identificación Tributaria –NIT-11:

_____________________

Asimismo, el Cliente declara y garantiza que es una Entidad del tipo seleccionado a continuación: (favor marcar con una X solamente 1 (una) de las 5 opciones):

1. INSTITUCIÓN FINANCIERA

Entidades depositarias, entidades de custodia, entidades de inversión y las compañías financieras que ofrecen productos que incluye activos financieros, con la excepción de entidades de inversión de países que no firmaron el Acuerdo O.C.D.E.

2. EXENTAEmpresa que cotiza en bolsa o relacionada con ésta, entidad gubernamental, organización internacional, B.C.R.A.

3. ENTIDAD NO FINANCIERA PASIVA2 SIN CONTROLANTES3 DE RESIDENCIAFISCAL EN EL EXTERIOR

4. ENTIDAD NO FINANCIERA PASIVA2 CON CONTROLANTES3 DE RESIDENCIA FISCAL ENEL EXTERIOR

1 En caso de tener residencia fiscal en Argentina, ingrese CUIT / CUIL. Para residencia fiscal norteamericana, ingrese Social Security Number. Para otra residencia fiscal, ingrese el número de identificación tributaria que aplique.

2 ENTIDAD NO FINANCIERA PASIVA: Persona Jurídica con ingresos financieros superiores al 50% del total de ingresos o activos financieros superiores al 50% del total de activos. Entidad de inversión de países que no

firmaron el Acuerdo O.C.D.E 3 CONTROLANTE: Beneficiario final con más del 25% de propiedad directa o indirecta.

Son controlantes ó beneficiarios finales con más del 25% de propiedad directa o indirecta de la Entidad, los declarados bajo juramento en el formulario “Nómina de Accionistas”, que se presenta simultáneamente en este acto. Asimismo, nos comprometemos a notificar de inmediato a Leiva Hnos. S.A. cualquier modificación que se produzca mediante la presentación de una nueva declaración jurada de accionistas, beneficiarios y grupo económico.

5. OTRA

Que incluye: i) Entidad cuyos Ingresos Financieros son inferiores al 50% de sus ingresos totales y sus Activos Financieros son inferiores al 50% de sus activos totales. ii) Entidad en proceso de liquidación o reorganización y no ha sido Institución Financiera en los últimos 5 años. iii) Start-up no financiero con menos de 24 meses de inicio de actividades. Iv) Entidad que exclusivamente financia y hace hedge con entidades relacionadas que no son Instituciones Financieras. v) Entidad sin fines de lucro exenta del Impuesto a las Ganancias, sin accionistas ni miembros con derechos propietarios, que no puede distribuir beneficios o activos, y que en caso de liquidación debe distribuir sus activos en beneficio de una entidad de gobierno u otra organización sin fines de lucro.

F.A.T.C.A. (Ley de Cumplimiento Fiscal de Cuentas en el Extranjero)

El solicitante declara que (marcar solo una de las 5 (cinco) opciones con una X):

1) [___] que SI es una persona estadounidense a los efectos de la Ley Foreign Account Compliance Tax Act(FATCA) de los Estados Unidos y por la presente manifiesta que presta consentimiento y autorizaexpresamente, en los términos de los artículos 5º , 6º y concordantes de la Ley 25.326; sus DecretosReglamentarios 1558/2001; y el artículo 39 de la Ley 21.526, a LEIVA HNOS. S.A. para que proporcione alInternal Revenue Service de los Estados Unidos (IRS) información respecto de su persona y/o cuenta que mantienecon ustedes. Asimismo reconoce expresamente que el envío de dicha información al IRS en el marco de la presenteautorización no se encuentra protegido por el secreto bancario ni por la protección a la información en el marco de las leyes Nº21.526 y Nº 25.326, facilitando de este modo el cumplimiento de la normativa FATCA a LEIVA HNOS. S.A. Finalmentereconoce que ha sido previamente informado que podrá ejercer los derechos de acceso, rectificación y supresiónde los datos previstos por la Ley 25.326 ante LEIVA HNOS. S.A..

2) [___] que NO es una persona estadounidense a los efectos de la Ley Foreign Account Compliance Tax Act(FATCA) de los Estados Unidos. Una declaración falsa en este sentido puede ser pasible de penas en virtud de lasleyes de los Estados Unidos de América. En igual sentido declara que si su situación impositiva se modifica, y pasa a seruna persona estadounidense, deberá notificarnos de este hecho en un plazo de 30 días.

2.1A) [___] que NO posee beneficiarios finales con intereses estadounidenses sustanciales a los efectos de la Ley Foreign Account Compliance Tax Act (FATCA); que en forma directa o indirecta (miembros de la familia y sus esposas) posean más 10% de la propiedad. Una declaración falsa en este sentido puede ser pasible de penas en virtud de las leyes de los Estados Unidos de América. En igual sentido declara que si su situación impositiva se modifica y pasa a ser una persona estadounidenses deberá notificarnos de este hecho en un plazo de 30 días.

2.2B)[___] que SI posee beneficiarios finales estadounidenses sustanciales a los efectos de

la Ley Foreign Account Compliance Tax Act (FATCA) y por la presente manifiesta que presta consentimiento y autoriza expresamente, en los términos de los artículos 5º,6º y concordantes de la Ley 25.326; sus Decretos Reglamentarios 1558/2001; y el artículo 39 de la Ley 21.526, a LEIVA HNOS S.A. para que proporcione al Internal Revenue Service de los Estados Unidos (IRS) información respecto de su persona y/o cuenta que mantiene con ustedes. Asimismo reconoce expresamente que el envío de dicha información al IRS en el marco de la presente autorización no se encuentra protegido por el secreto bancario ni por la protección a la información en el marco de las leyes Nº 21.526 y Nº 25.326, facilitando de este modo el cumplimiento de la normativa FATCA a LEIVA HNOS S.A.. Finalmente reconoce que ha sido previamente informado que podrá ejercer los derechos de acceso, rectificación y supresión de los datos previstos por la Ley 25.326 ante LEIVA HNOS S.A.

Los beneficiarios finales estadounidenses sustanciales son los siguientes:

2.2.1) Nombre y Apellido ____________________________________________

TIN (SSN): __/__/__-__/__-__/__/__/__ Porcentaje de Propiedad: _______%

2.2.2) Nombre y Apellido ____________________________________________

TIN (SSN): __/__/__-__/__-__/__/__/__ Porcentaje de Propiedad: _______%

2.2.3) Nombre y Apellido ____________________________________________

TIN (SSN): __/__/__-__/__-__/__/__/__ Porcentaje de Propiedad: _______%

3) [____] Que SI es una “Persona No Estadounidense Exenta” (marque una opción):

3.1. Entidad sin fines de lucro

Entidad con fines exclusivos religiosos, caritativos, científicos, artísticos, culturales o educativosque: a) no está sujeta al impuesto a las ganancias, b) no tiene accionistas o miembros con derechospropietarios sobre sus activos o ingresos.

3.2 Beneficiario Final Exento

Gobierno Nacional, Provincial, Municipal, Organismos internacionales, Bancos Centrales, Fondos de Pensión de Beneficiarios Finales Exentos Entidades que pertenecen en su totalidad a uno o más Beneficiarios Finales Exentos.

3.3 Entidad No Financiera Activa

Entidad cuya actividad principal e ingresos provienen de la actividad productiva y no de la financiera. Sus activos financieros/total de activos e ingresos financieros/total de ingresos deben ser inferior a 50%.

3.4 Entidad que cotiza en Bolsa y/o Afiliada

Las acciones públicamente transadas deben representar más del 50% del poder de voto de la Entidad.

3.5. Compañia de Seguro con actividad de inversion de reserva

3.6. Entidad Intra-Afiliada

3.7 Entidad No Financiera de Grupo No Financiero

4) [____] Que SI es una “Persona Jurídica que informa en forma directa al IRS”para la Ley FATCA. (Marcar con una X la categoría que corresponda):

Tipo Entidad (marcar con una X el tipo que corresponda) GIIN – NÚMERO Intermediario Calificado (QIs) Trust Extranjero con Acuerdo de Retención Partenariado Extranjero con Acuerdo de Retención Entidad Extranjera No Financiera de Reporte Directo

5) [____] Que SI es una “Institución Financiera Extranjera” para la Ley FATCA.(Marcar con una X la categoríaque corresponda):

Tipo de Institución Financiera (marcar el tipo que corresponda)

GIIN – NÚMERO

Institución Financiera Extranjera Participante (PFFI, por su acrónimo en idioma inglés)

Institución Financiera Extranjera considerada en Cumplimiento-IGA (IGA FFI, por su acrónimo en idioma inglés)

Institución Financiera Extranjera Considerada en Cumplimiento-Registrada (RDCFFI, por su acrónimo en idioma inglés)

Institución Financiera Extranjera Considerada en Cumplimiento-Certificada (CDCFFI, por su acrónimo en idioma inglés)

Institución Financiera Extranjera Considerada en Cumplimiento-Propietario-Documentado (ODFFI, por su acrónimo en idioma inglés)

3.8. Entidad No Financiera star-up y neuvas líneas de negocios

3.9 Entidad No Financiera en liquidacion o quiebra

3.10 Entidad Sección 501 (c)

3.11 Entidad de Territorio Estadounidense

Razón Social:__________________________________________________________ C.U.I.T:_______________________________________________________________

Firma y Aclaración:______________________________________________________ Cargo:________________________________________________________________ Lugar:_________________________________ Fecha:_________________________

Personas Jurídica Estadounidenses

Incluye a todas las personas jurídica creadas y registradas en los Estados Unidos de América con la excepción de los siguientes: Bancos, Brokers, Compañías que cotizan en Bolsa, Compañías que pertenecen a Compañías que cotizan en Bolsa, Cualquier organización exenta del pago de impuestos bajo la Sección 501(a) o planes de retiro definidos en la sección 7701(a) (37), Organismos públicos estadounidenses, federales o provinciales, Fideicomiso de inversión en bienes raíces como se define en la sección 856, Compañías de Inversión reguladas (Sección 851) o registradas ante la Securities Exchange Commission (SEC) bajo el “Investment Company Act” de 1940, Fondos Comunes de Inversión (Sección 854), Fideicomisos exentos del pago de impuestos (Secciones 664.c,403b o 457g), Ciertos fondos de pensión extranjeros, Dealers en títulos y acciones, commodities o derivados debidamente registrados.

Intereses Sustanciales Estadounidenses Es cuando en una persona jurídica no estadounidense hay personas físicas que tienen (ellas o partes relacionadas) 10% o más de la propiedad y son "Personas Especificadas Estadounidenses". "Partes Relacionadas" incluye hermanos, conyugue, ancestros y descendientes hasta nietos, incluyendo esposos/esposas de miembros de la familia. También incluye adoptados legalmente.

Persona Estadounidense para la Ley FATCA Es un Individuo que reúne alguna de las siguientes características: 1) Ciudadano estadounidense con Pasaporte estadounidense, 2) Residente estadounidense con Tarjeta de Residencia (Green Card) y 3) Residente Parcial (183 días en 1 año calendario, o 122 días en promedio en los últimos 3 años calendario).

Notas: A) Si es una Persona Estadounidense deberá además firmar el Form W-9B) Si hay beneficiarios finales con intereses sustanciales estadounidenses, cada uno de ellos deberá completar un formulario:

-Declaración Jurada FATCA Persona Fisica y Form W-9C) Si declara ser Institución Financiera Extranjera debe proveer:

-Número de GIIN o Certificación de Excepción

Cuenta comitente Nº ………………… Paraná, …………. de ………………………… de 20…….

FORMULARIO DE PROPIETARIO/BENEFICIARIO FINAL

En virtud de lo requerido por la Resolución UIF (Unidad de Información Financiera) Nº 229/2011 (Art 14 inc. “k), solicitamos detallar las personas físicas o jurídicas que, directa ó indirectamente posean o controlen como mínimo el 20% de la sociedad.

RAZÓN SOCIAL DEL COMITENTE……………………………………………………………………………………………

IDENTIFICACIÓN DE PROPIETARIOS Y DE LAS PERSONAS FÍSICAS QUE, DIRECTA O INDIRECTAMENTE, EJERZAN EL CONTROL REAL DE LA PERSONA JURÍDICA:

DATOS PROPIETARIO 1 PROPIETARIO 2 PROPIETARIO 3 NOMBRE Y APELLIDO - RAZÓN SOCIAL

TIPO Y Nº DOC.

NACIONALIDAD

FECHA NAC

TELÉFONO

DOMICILIO

CUIT/CUIL/CDI

% DE PROPIEDAD

Declaramos bajo juramento que los datos consignados con la presente son correctos y completos y hemos confeccionado la misma sin omitir ni falsear dato alguno que deba contener, siendo fiel expresión de la verdad, asumiendo el compromiso de actualizar los datos que anteceden cuando se produzcan modificaciones sobre los mimos.

Firma: …………………………………………

Aclaración: …………….………………………………………..

Formulario de autorización general del Cliente a un Agente de Liquidación y Compensación

Por medio del presente, yo …………………………………………………..………………….…………… D.N.I. Nº…………………..………………, en mi carácter de ……………………

de.............................................................. CUIT Nº.......................................... domicilio............................................... de la ciudad de.....................

(en adelante, el “Cliente”), autorizo a LEIVA HERMANOS S. A., Agente de Liquidación y Compensación Propio N° 630/CNV (en adelante, el “ALYC )

, CUIT Nº 30-71077157-6 (en adelante, el “Administrador”) a que administre la Cuenta Comitente N°........HERMANOS S. A., Agente de

Liquidación y Compensación Propio N° 630/CNV (en adelante, el “ALYC ), CUIT Nº 30-71077157-6 (en adelante, el “Administrador”) a que administre la

Cuenta Comitente N°.........………………………………. de su titularidad abierta en dicha entidad, a los efectos de que pueda realizar operaciones bursátiles de

compra, venta u otras a su nombre.

La información suministrada en el presente documento será utilizada de acuerdo al marco regulatorio y normativo vigente.

El cliente recibirá un resumen de su cuenta por correo electrónico con frecuencia diaria, semanal y/o mensual (a elección del Cliente), el

que contendrá la siguiente información: Saldos en efectivo en las diferentes monedas, detalle de sus tenencias indicando

símbolo de la especie, descripción, cantidad de títulos, precio de cierre y total valorizado.

NOVENA: El Cliente, a los efectos del presente, constituye domicilio en el informado como domicilio personal en el presente

Formulario. El domicilio precedentemente constituido por el Cliente, subsistirá, y se considerarán válidos todos los actos que en él se

practiquen, mientras el Cliente no notifique en forma fehaciente la constitución de uno nuevo y aunque en él no se encontrare el

Cliente. Todas las notificaciones o información que se envíen con motivo del presente, deberán ser remitidas al domicilio constituido

anteriormente, por escrito. Adicionalmente, el Cliente declara que tanto la/s dirección/es de correo electrónico como el/los

número/s de teléfono celular declarados en el Formulario de Apertura de Cuenta, son datos válidos y correctos, siendo obligación

exclusiva del Cliente el mantenerlos actualizados y notificar en caso de cambio por los medios habilitados a tales efectos. Los mismos

podrán ser utilizados indistintamente por el ALYC como medio fehaciente y vinculante para el envío de las notificaciones que se consideren

necesarias. Con el objetivo de brindar un mejor servicio de atención al cliente, el ALYC podrá grabar las conversaciones que se cursen en

forma telefónica.

DECIMA: el Cliente podrá en todo momento anular o modificar las facultades de administración de su Portafolio de Inversión detalladas en el presente

Formulario.

DECIMOPRIMERA: El presente Formulario tendrá una duración de 12 meses, y se entenderá renovado automáticamente,

salvo que cualquiera de las partes notificase por escrito a la otra su

La información suministrada en el presente documento será utilizada de acuerdo al marco regulatorio y normativo vigente.

Especie Cantidad de Títulos

Especie Cantidad de Títulos

Especie Cantidad de Títulos

Especie Cantidad de Títulos

Especie Cantidad de Títulos

SALDO LÍQUIDO DISPONIBLE

Pesos Argentinos

Dólares estadounidenses

Euros

DECIMOTERCERA: Ambas partes pactan para cualquier efecto de este acuerdo que deba dirimirse judicialmente, la jurisdicción de los

Tribunales Ordinarios de la Ciudad de Buenos Aires, renunciando a cualquier otro fuero y/o jurisdicción que pudiera corresponderle,

constituyendo a tal efecto como domicilio especial, el mencionado al comienzo del presente Formulario.

Previa lectura y ratificación, en prueba de conformidad se firman dos ejemplares de un mismo tenor y a un solo efecto, quedando uno de

ellos en poder del cliente y el otro en poder del ALyC.

Firma y Aclaración

La información suministrada en el presente documento será utilizada de acuerdo al marco regulatorio y normativo vigente.

SECCION I – FACULTADES DE ADMINISTRACION DE LA CUENTA COMITENTE

AUTORIZACION PARA CARGAR ORDENES EN EL MERCADO

Autoriza al Administrador a cargar órdenes de compra / venta que impacten en su Cuenta Comitente.

SI ___ NO___

INSTRUMENTOS AUTORIZADOS

Indique los instrumentos que autoriza a operar a su Administrador

ACCIONES SI___ NO___

TITULOS PUBLICOS NO___

CEDEARS SI___ NO___

CAUCIONES SI___ NO___

FUTUROS Y OPCIONES SI___ NO___

CHEQUE DE PAGO DIFERIDO SI___ NO___

FIDEICOMISOS FINANCIEROS SI___ NO___

FONDOS COMUNES DE INVERSION SI___ NO___

LEBAC, NOBAC, OBLIGACIONES NEGOCIABLES SI___ NO___

C. LIMITES DE ORDENES

Indique los límites máximos para cargar las órdenes a cargar por el Administrador seleccionando SOLO UNA alternativa por

categoría

Límite máximo por orden en Pesos Argentinos ($)

< $. 10.000.- < $. 25.000.- < $. 50.000.- < $. 100.000.- Sin límite

Límite máximo en porcentaje (%) del valor de cada orden en relación al total de su portafolio

10% 25% 50% Sin límite

D. HORIZONTE DE INVERSION

Seleccione SOLO UNA alternativa

Menos de 1 año 1 a 3 años 3 a 5 años 6 a 9 años Más de años

E. EXPERIENCIA DE INVER I N

Su experiencia como inversor es. Seleccione SOLO UNA alternativa.

Sin experiencia < de 1 año a 3 años 4 a 6 años 7 a 9 años Más de años

F. OTRAS CIRCUNSTANCIAS RELEVANTES

....................................................................................................................................................

....

La información suministrada en el presente documento será utilizada de acuerdo al marco regulatorio y normativo vigente.

SECCION II – CUADRO TARIFARIO

Instrumento Tipo de Comisión Arancel * Mínimo

OPERACIONES

RENTA VARIABLE

COMPRA-VENTA ACCIONES VARIABLE 0,70 % + IVA $ 100 + IVA

COMPRA-VENTA CEDARS VARIABLE 0,70 % + IVA $ 100 + IVA

COMPRA-VENTA OPCIONES VARIABLE 0,70 % + IVA $ 100 + IVA

RENTA FIJA COMPRA-VENTA TÍTULOS PÚBLICOS VARIABLE 1,00% $100

COMPRA-VENTA CHPD VARIABLE (1) 1,00% $ 100 + IVA

LETRAS LEBACS VARIABLE (1) 1,50% $100

LETES VARIABLE (1) 0,50% $100

SUSCRIPCIONES FF/BONOS VARIABLE 0,50% $100

OPERACIONES FINANCIERAS

CAUCIONES COL VARIABLE (2) 0,25 % + IVA $ 100 + IVA

CAUCIONES TOM VARIABLE (2) 0,50 % + IVA $ 100 + IVA

PASES VARIABLE (2) 0,50 % + IVA $ 100 + IVA

MATBA/ROFEX FUTUROS (POR CTTO) VARIABLE 0,20 % + IVA

OPCIONES (POR CTTO) VARIABLE USD 20,00 + IVA

ACREENCIAS

RENTAS

TÍTULOS PÚBLICOS VARIABLE 1,00%

FIDEICOMISOS VARIABLE 1,00%

DIVIDENDOS VARIABLE 1,00% + IVA

AMORTIZACIONES TÍTULOS PÚBLICOS VARIABLE 0,40%

FF/LEBACS VARIABLE SIN COSTO

OTROS GASTOS

TRANSFERENCIAS $ $ 50,00 + IVA

USD USD 10,00 + IVA

CHEQUES EMISIÓN $ 20 + IVA

REEMPLAZO $ 50 + IVA

CUENTA APERTURA SIN COSTO

MANTENIMIENTO SIN COSTO

(1) Proporcional 365 días

(2) Proporcional 30 días

(3) *Al arancel se le debe adicionar el derecho de mercado y/o registro corresopndiente

Firma del Primer Titular: Firma del Segundo Titular:

Aclaración: Aclaración:

Por medio del presente, yo …………………………………………………..………………….…………… D.N.I.Nº…………………..………………, en mi carácter de

…………………… de.............................................................. CUIT Nº.......................................... domicilio............................................... de la ciudad de.....................

(en adelante, el “Cliente”), autorizo a LEIVA HERMANOS S. A., Agente de Liquidación y Compensación Propio N° 630/CNV (en adelante, el

“ALYC ), CUIT Nº 30-71077157-6 (en adelante, el “Administrador”) a que administre la Cuenta Comitente N°........HERMANOS S. A., Agente de Liquidación y

Compensación Propio N° 630/CNV (en adelante, el “ALYC ), CUIT Nº 30-71077157-6 (en adelante, el “Administrador”) a que administre la Cuenta Comitente Nº

de su titularidad abierta en dicha entidad, a los efectos de que pueda realizar operaciones bursátiles de compra, venta u otras a su nombre.

Av Pascual Echague 661 - (3100) Paraná (Entre Ríos) Teléfono: +54 343 4320188 www.leivahnos.com.ar

Anexo I – Determinación del Perfil de Riesgo

1. Experiencia en Inversiones

Indicar si ha realizado alguna inversión en estos instrumentos

a) Acciones Si No

b) Títulos Públicos Si No

c) Fideicomisos Financieros o Títulos de deuda privados Si No

d) Opciones e Índices Si No

e) Fondos Comunes de Inversión Si No2. Grado de conocimiento sobre estas inversiones

Indique con una cruz la opción preferida Ninguno Medio Alto

a) Accionesb) Títulos Públicosc) Fideicomisos Financieros o Títulos de deuda privadosd) Opciones e Índicese) Fondos Comunes de Inversión3. Situación Financiera del Inversora) Dispone de un patrimonio superior a $ 350,000. Si No

b) Estime el porcentaje de sus ahorros para destinar a estas inversiones ......%

4. Objetivo de la Inversión

Indique con una cruz la opción preferida

a) Preservar el dinero con una rentabilidad similar a la de un Plazo Fijob) Obtener una rentabilidad superior a un Plazo Fijo tolerando alzas y bajas propias delmercado5. Horizonte de Inversión

Indique con una cruz la opción preferida

a) Menos de un añob) entre 1 y 2 añosc) más de 2 años

6. ¿Si tuviese activos financieros y estos perdieran 30% de su valor?

Indique con una cruz con que reacción se identifica

a) Vende todo o parteb) Estaría inquieto pero mantendría la inversión, respetando el tiempo que fijó para

la misma esperando su recuperaciónc) Aprovecharía la baja como una oportunidad de compra

El presente cuestionario fue realizado el día....../........./............,

Por.......................................................................................................................................................

En mí carácter de titular de la cuenta comitente....................... registrada en LEIVA HERMANOS

Firma y Aclaración

Av Pascual Echague 661 - (3100) Paraná (Entre Ríos)

Teléfono: +54 343 4320188 www.leivahnos.com.ar

Punto 1.

Se asigna 5 puntos a cada respuesta afirmativa y cero punto en caso negativo.Punto 2.

Se asigna 5 puntos a cada respuesta de conocimiento medio y de 10 puntos a cada respuesta de conocimiento alto. En casode no contar con conocimientos la valorización para este punto es cero.

Punto 3.

Si el patrimonio supera los $ 350.000.- (opción a) se asigna 30 puntos, caso contrario la valorización es cero.

Si la asignación de ahorros a estas inversiones es superior al 50% (opción b), asigna 20 puntos, si se ubica entre el 25% y 50%, asigna 10 puntos y cero para los casos de inferior asignación.

Punto 4.

Si afirma (opción a) que su objetivo es preservar el dinero con una rentabilidad similar a la de un Plazo Fijo, el inversor seráclasificado conservador, independientemente de las otras respuestas consignadas.

Si el objetivo es obtener una rentabilidad superior a un Plazo Fijo tolerando alzas y bajas propias del mercado (opción b), se asignan

20 puntos

Punto 5.

(opción a) asigna 0 puntos.

(opción b) asigna 10 puntos.

(opción c) asigna 20 puntos.

Punto 6.

(opción a) asigna 0 puntos (opción b) asigna 10 puntos

(opción c) asigna 20 puntos

CONDICIONES CONVENIO DE APERTURA DE CUENTA

Solicitud de Apertura de Cuenta-Acuerdo entre el Comitente y LEIVA HERMANOS S. A., en adelante, LEIVA HERMANOS S. A. el/los abajo

firmantes, en adelante EL COMITENTE solicita/n a LEIVA HERMANOS S. A., la apertura de una cuenta que operará bajo las siguientes

condiciones:

I.- OBLIGACIONES DE LEIVA HERMANOS S. A. Y DERECHOS DEL CLIENTE

LEIVA HERMANOS S. A. y aquellos que operen en su nombre, deberán actuar en forma honesta y con justicia, buscando siempre el interés de

su comitente y la defensa de la transparencia en el mercado.

Los operadores de LEIVA HERMANOS S. A., deberán actuar en todo momento con la debida diligencia, habilidad y cuidado en interés de

sus comitentes y procurando la integridad del mercado. Los Agentes y sus representantes deberán tener un conocimiento de los clientes que les

permitan evaluar su situación financiera, experiencia y objetivos de inversión y adecuar sus servicios a tales fines.

Los Agentes deberán evitar conflictos de intereses entre comitentes y en caso de no poder evitarlos, actuar con justicia y equidad

siempre anteponiendo los intereses de los comitentes sobre los propios.

Deberán hacer saber a sus comitentes, los distintos productos y operaciones que pueden llevar a cabo por su intermedio, proporcionándoles

un tratamiento igualitario en la relación comercial entablada, mediante una esmerada atención del inversor.

En función de lo expuesto, los Agentes, sus representantes, funcionarios y empleados, en el ejercicio de su actividad, deberán dar

cumplimiento a las siguientes obligaciones:

Firma y Aclaración

ARTÍCULO 4°.- Los agentes deberán ingresar al Mercado del que sean miembros, dentro de los primeros DIEZ (10) días de cada mes

calendario, en concepto de aporte al Fondo de Garantía para Reclamos de Clientes el importe que surja de aplicar, sobre los derechos de Mercado

generados por cada agente el mes inmediato anterior, el porcentaje fijado por la Comisión, que será publicado en www.cnv.gob.ar.

Conforme lo dispuesto por el Decreto N° 1023/13, hasta tanto el Fondo de Garantía para Reclamos de Clientes alcance el monto mínimo que

establezca la Comisión, cada uno de los agentes aportantes deberán contratar un seguro de caución por el monto correspondiente fijado

por este Organismo.

Firma y Aclaración

Firma y Aclaración

Firma y Aclaración

Firma y Aclaración

Firma y Aclaración