DOCUMENTO TÉCNICO©cnico-minsa.pdf · Llenado de la Historia Clínica de Atención Integral de Salud del Adulto Mayor”. • Resolución Ministerial Nº 278-2011/MINSA, que aprueba

1

DOCUMENTO TÉCNICO:

IMPLEMENTACIÓN DEL PROGRAMA: “TOMANDO CONTROL DE SU SALUD”

PARA LAS PERSONAS ADULTAS MAYORES EN LOS ESTABLECIMIENTOS DE SALUD DEL PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN

CONSULTORA

Dra. ISABEL PEÑARRIETA

2

ÍNDICE I. INTRODUCCIÓN 3

II. FINALIDAD 4

III. OBJETIVOS 5

IV. BASE LEGAL 5

V. ÁMBITO DE APLICACIÓN 8

VI. CONTENIDO

6.1. Antecedentes del Programa TCS 8 6.2. Definiciones operativas 15 6.3. Descripción del Programa TCS 16 6.4. Implementación del Programa TCS 20 6.4.1. Identificación y selección del establecimiento de salud, líderes para implementar el Programa TCS y participantes beneficiarios del Programa TCS. 20

6.4.2. Herramientas e instrumentos de gestión 21

6.4.3. Financiamiento 23 6.4.4. Resultados esperados 24 6.4.5. Actividades Principales 26 6.4.6. Cronograma de actividades 27 6.5. Monitoreo y Evaluación del Programa TCS 28 6.5.1. Organización del Monitoreo 28 6.5.2. Indicadores 29 VII. CONSIDERACIONES FINALES 34 VIII. RESPONSABILIDADES 34 ANEXOS

3

1 Instituto Nacional de Estadística e Informática y Fondo de Población de las Naciones Unidas. Perfil Sociodemográfico del Perú, en Censos Nacionales 2007: XI de Población y VI de Vivienda, Segunda Edición. Lima - Perú, 2008.

2 2 LawnS, Sweet L, Skinner T, Battersby M, Delany T. (2012) Information sharing for the management of chronic conditions in primary health care: How does it work and what are the outcomes? Flinders University, Adelaide; 2012. Disponible en: http://www.flinders.edu.au/medicine/sites/fhbhru/

I. INTRODUCCIÓN

En Perú, se estima que para el año 2020 el porcentaje de personas adultas

mayores aumentara al 11% del total de la población, y para el año 2025 será el 12,4%, es

decir cerca de 4 millones y medio de personas adultas mayores en el territorio nacional.

Lo anterior refleja el creciente riesgo de adquirir patologías crónicas, un mayor riesgo de

morbilidad y discapacidad, y el incremento de las posibilidades de padecer problemas de

dependencia 1

Los adultos mayores experimentan cambios biopsicosociales que dependen del

estilo de vida, del sistema social y familiar e influyen continuamente en las diversas áreas

de funcionamiento, favorecen la pérdida de la autonomía que se traduce en la necesidad

de depender de otros y deriva en impacto familiar y social.

En el mundo existe varias evidencias exitosas en el abordaje de la cronicidad,

siendo una de ellas las intervenciones conducentes a promover y apoyar el automanejo

de sus condiciones crónicas a personas crónicas. 2

Los programas de automanejo hacen hincapié en el papel central del paciente en

el manejo de su enfermedad, tienen como objetivo ayudar a los pacientes con el

tratamiento médico, el mantenimiento de las funciones vitales y el manejo de las

emociones negativas como el miedo y la depresión. Adicionalmente, estos programas

proporcionan a los pacientes los conocimientos necesarios, habilidades y confianza

(autoeficacia) para hacer frente a problemas relacionados con la enfermedad además de

que el automanejo prepara a los pacientes para que colaboren con sus profesionales de la

salud y el sistema de salud. El automanejo no es una opción más para una persona con

condición crónica, es una acción personal de cuidado que determina su calidad de vida,

no es un proceso solamente individual, es un proceso influenciado por el entorno más

cercano que es la familia y de la evolución de la cronicidad.

4

3 Lorig KR, Sobel DS, Stewart AL, Brown BW, Bandura A, Ritter P, et al. Evidence Suggesting That a Chronic Disease Self-Management Program Can Improve Health Status While Reducing Hospitalization:A Randomized Trial. Source Med Care [Internet]. 1999 [cited 2017 Apr 3];37(1):5–14. Available from:http://www.jstor.org

4.Lorig K , Sobel D, Ritter P, Laurent D,Hobbs. “Effect of a Self-Management Programon Patients withChronic Disease” Eff Clin Pract. 2001;4:256-262

5 Organización Mundial de la Salud / Organización Panamericana de la Salud . Informe Mundial sobre el Envejecimiento y la Salud. OMS,2015

En este sentido, los profesionales de la salud tienen la responsabilidad de proveer apoyo

para favorecer los procesos de toma de decisiones en salud de los pacientes (aspecto

central a considerar en el automanejo). Por ello, es fundamental buscar e implementar

estrategias que favorezcan la adquisición de habilidades en los profesionales de manera

que les permitan brindar un apoyo efectivo. En general, los programas de automanejo

tienen como objetivo ayudar a que los individuos controlen mejor su tratamiento médico

y enfrenten el impacto de la enfermedad en su bienestar físico y mental 3

Una de estas experiencias exitosas que promueven el automanejo en personas

con condiciones crónicas es el Programa: " Tomando Control de su Salud (TCS),

diseñado por la Universidad Stanford de USA. 4

Es así, que la Organización Mundial de la Salud, a la luz del concepto de envejecimiento

saludable: como la capacidad de las personas por hacer lo que es importante para ellos,

ser capaz de hacer durante el máximo tiempo posible las cosas a las que da más valor5

propone promover actividades conducentes a invertir o moderar la disminución de la

capacidad funcional, siendo una de los propósitos: El fortalecimiento de la prevención y

el manejo de enfermedades crónicas y otros problemas de salud de las personas mayores,

a través de la implementación de intervenciones exitosas, como es el Programa:

“Tomando control de su salud” .

II. FINALIDAD

Contribuir a mejorar la calidad de vida de las personas adultas mayores – PAMs mediante

el fortalecimiento y promoción del automanejo de su salud y condiciones crónicas, a

través de la implementación del Programa “Tomando Control de su salud (TCS) “en este

grupo poblacional.

5

III. OBJETIVOS

3.1. Objetivo General

Establecer los criterios técnicos y administrativos para la implementación y monitoreo

del Programa “Tomando Control de su Salud “ de las PAMs.

3.2. Objetivos Específicos

• Describir las características del Programa TCS.

• Definir los criterios técnicos y de gestión para la identificación y selección de los

establecimientos de salud y de los participantes que implementarán el Programa

TCS

• Establecer los componentes en la implementación del Programa TCS

• Establecer las acciones de supervisión, monitoreo y evaluación de las actividades

desarrolladas en la implementación del Programa TCS

IV. BASE LEGAL

• Ley N° 30490, Ley de la Persona Adulta Mayor.

• Ley N° 28683, Ley que modifica la Ley N° 27408, Ley que establece la atención

preferente a las mujeres embarazadas, las niñas, niños, los adultos mayores, en

lugares de atención al público.

• Ley N° 27783, Ley de Bases de Descentralización.

• Ley N° 27867, Ley Orgánica de Gobiernos Regionales.

• Decreto Legislativo N° 1161, Ley de Organización y Funciones del Ministerio de

Salud.

• Decreto Supremo N° 020-2014-SA, que aprueba el Texto Único Ordenado de la Ley

N° 29344, Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud.

6

• Decreto Supremo N° 008-2017-SA, que aprueba el Reglamento de Organización y

Funciones del Ministerio de Salud, modificado por Decreto Supremo N° 011-2017-

SA.

• Decreto Supremo Nº 011-2011-MIMDES, que aprueba la “Política Nacional en

relación a las Personas Adultas Mayores”.

• Decreto Supremo N° 002-2013-MIMP, que aprueba el “Plan Nacional para las

Personas Adultas Mayores 2013-2017 y constituye la Comisión Multisectorial

Permanente encargada del seguimiento, monitoreo y evaluación de la

implementación del Plan Nacional”.

• Resolución Ministerial N° 075-2004/MINSA, que aprueba los “Lineamientos para la

Acción en Salud Mental”.

• Resolución Ministerial N° 941-2005/MINSA, que aprueba el Documento Técnico

“Lineamientos para la Atención Integral de Salud de las Personas Adultas Mayores”.

• Resolución Ministerial N° 943-2006/MINSA, que aprueba el “Plan Nacional de

Salud Mental”.

• Resolución Ministerial N° 529-2006/MINSA, que aprueba la NTS Nº 043-

MINSA/DGSP-V.01: “Norma Técnica de Salud para la Atención Integral de Salud

de las Personas Adultas Mayores”.

• Resolución Ministerial N° 593-2006/MINSA, que aprueba la NTS Nº 045-

MINSA/DGSP-V.01: “Norma Técnica de Salud para el uso del Odontograma”.

• Resolución Ministerial N° 597-2006/MINSA, que aprueba la Norma Técnica NT N°

022-MINSA/DGSP-V.02: “Norma Técnica de Salud para la Gestión de la Historia

Clínica”.

• Resolución Ministerial N° 648-2006/MINSA, que aprueba las Guías de Práctica

Clínica en Salud Mental y Psiquiatría.

Resolución Ministerial N° 696-2006/MINSA, que aprueba la “Guía Técnica:

Operativización del Modelo de Atención Integral de Sa

7

Resolución Ministerial N° 720-2006/MINSA, que aprueba el Documento Técnico:

“Modelo de Abordaje de Promoción de la Salud en el Perú”.

• Resolución Ministerial N° 1147-2006/MINSA, que aprueba la “Guía Técnica para el

Llenado de la Historia Clínica de Atención Integral de Salud del Adulto Mayor”.

• Resolución Ministerial Nº 278-2011/MINSA, que aprueba el Documento Técnico:

“Plan Nacional de Fortalecimiento del Primer Nivel de Atención 2011-2021”.

• Resolución Ministerial N° 464-2011/MINSA, que aprueba el Documento Técnico:

“Modelo de Atención Integral de Salud Basado en Familia y Comunidad”.

• Resolución Ministerial Nº 546-2011/MINSA, que aprueba la NTS Nº 021-

MINSA/DGSP-V.03: Norma Técnica de Salud “Categorías de Establecimientos del

Sector Salud”.

• Resolución Ministerial N° 240-2013/MINSA, que aprueba la “Guía Técnica para la

Valoración Nutricional Antropométrica de la Persona Adulta Mayor”.


“Organización de los Círculos de Adultos Mayores en los Establecimientos de Salud

del Primer Nivel de Atención”.

• Resolución Ministerial N°045-2015/MINSA, que aprueba “Norma Técnica de Salud

Infraestructura y Equipamiento de los Establecimientos de Salud del Primer Nivel de

Atención”.


“Gestión para la Promoción de la Actividad Física para la Salud”.

• Resolución Ministerial N° 424-2016/MINSA, que aprueba la Directiva Sanitaria N°

070-MINSA-DGIESP-V.01 “Implementación del Uso de la Libreta de Salud de la

Persona Adulta Mayor en los Establecimientos de Salud”.

• Resolución Ministerial Nº 850-2016/MINSA que aprueba las “Normas para la

Elaboración de Documentos Normativos del Ministerio de Salud”

8

6. Universidad Stanford- Selfmanagement Educational Program. https://www.selfmanagementresource.com


“Lineamientos de Política de Promoción de la Salud en el Perú”.

V. ÁMBITO DE APLICACIÓN

El presente documento técnico es de aplicación en los establecimientos de salud del

primer nivel de atención del Ministerio de Salud, Dirección de Redes Integradas en Salud,

Direcciones Regionales de Salud, Gerencias Regionales de Salud o las que hagan sus

veces en el ámbito regional y local; y, de referencia para los demás integrantes del Sector

Salud.

VI. CONTENIDO

6.1. Antecedentes:

6.1.1. En el mundo,

Tomando Control de su Salud fue desarrollado por el Centro de Investigación para la

Educación de Pacientes de la Universidad de Stanford, como un proyecto de investigación

que tomó 5 años.

El programa cuenta con más de 20 años de investigación y evaluaciones publicadas

que demuestran resultados positivos mejorando la salud y reduciendo las

hospitalizaciones innecesarias. Está disponible en español; inglés; portugués.

Tiene modelos de entrenamientos que son fáciles de facilitar y replicar en la Región.

Ha sido aceptado y culturalmente es apropiado en los distintos contextos de la Región.

Los programas son gratuitos y se dan entornos comunitarios que facilitan la participación

de las personas mayores. 6

Entre los resultados obtenidos se menciona en un inúmero de artículos científicos:

9

6. Universidad Stanford- Selfmanagement Educational Program. https://www.selfmanagementresource.com

7.Lachenmayr Sue. Presentación en el X Congreso Internacional: Automanejo en enfermedades Crónicas. Facultad de Enfermería-Universidad Autónoma de Tamaulipas. Noviembre 2016.

1. Tener una mejor salud:

Manejo de la depresión

Disminución del cansancio/ mejorar el sueño

Mejora la calidad de vida

Disminución en las condiciones (síntomas) de enfermedades mentales

Mejora la auto evaluación de la salud

Disminución en A1C (personas con diabetes)

2. Reducción de costos (Estudios en los EEUU)

Reducción de las visitas a emergencias (5%) de 6 a 12 meses

Reducción de las hospitalizaciones (3%) a los 6 meses

Ahorro aproximado de $ 364 por participante y un ahorro nacional de $ 3,3mil

millones si el 5% de personas mayores con alguna condición crónica alcanzaran a

participar en el programa

6.1.2. en Latinoamérica (incluir la experiencia en México y la que actualmente está promoviendo la OMS en la región latinoamericana)

Desde el 2015 la OPS ha auspiciado 4 talleres para entrenar Entrenadores Masters

(MT): Buenos Aires (Argentina), St. Lucia (Caribe Ingles), Santiago (Chile). 7

En México, dese el 2014, un grupo de investigadores liderado por la Dra. María Isabel

Peñarrieta de Córdova, integrantes todos de la planta docente de la Facultad de

Enfermería de Tampico de la Universidad Autónoma de Tamaulipas en México,

elaboraron un proyecto internacional, multidisciplinario e interinstitucional titulado

“Efectividad de un Programa de automanejo en enfermedades crónicas en el primer nivel

de atención”, con el propósito principal de fortalecer a través de la conformación de una

red científica binacional (Perú y México) la generación de conocimientos sobre el

automanejo de enfermedades crónicas y la atención de usuarios y familia del primer nivel

de atención con enfermedades crónicas (diabetes, hipertensión y cáncer) a través de la

evaluación de la implementación de dos programas en automanejo de crónicos

(Universidad de Stanford y Universidad de Flinders). Hasta el momento se ha entrenado

10

8.Effectiveness of a chronic disease self-management program in Mexico: A randomized controlled study.

Maria Isabel Peñarrieta de Córdova1, Leon Rodrigo, Gutierrez Tranquilina, Mier NeldaBanda Olga, DelabraMagdalena.Journal of NursingEducation and Practice.2017, Vol. 7, No. 7

9 Universidad Autonoma de Tamaulipas. Facultad de Enfermeria Tampico. https://www.reddeautomanejo,com

a Masters y Liders, así como implementado el Programa en dos estados de México y en

Perú en el Instituto Nacional de Enfermedades neoplásicas ( Tabla 1)

Tabla 1: Beneficiarios y Líderes que implementaron el Programa de

Automanejo

Beneficiarios

y Lideres

Sede

Tampico

Sede

Victoria

Sede

Saltillo

Sede Lima Total

Beneficiarios 223 164 146 100 784

Lideres 16 16 16 16 64

Masters 6 4 4 4 18

Ttrainig 1 1

Se realizo evaluaciones como resultados esperados del Programa TCS, en los siguientes

indicadores: Estado de salud, Comportamientos de salud, Uso de servicios de salud y

Comportamiento de automanejo, después de 3 meses y 6 meses de recibir el Programa.

Los resultados fueron muy satisfactorios en todos estos indicadores, mejor estado de salud

(índice de glucosa, índice de masa corporal, menos problemas como trastorno depresivo,

insomnio, dolor, fatiga, mejor comunicación con el medico en consulta, mejor adherencia

al tratamiento, mayor actividad física, alimentación más saludable, mejor

comportamiento en el automanejo, en otras palabras, mejor calidad de vida. 8 . Se tiene

también testimonios de participantes después de un año de participar en el Programa TCS,

donde manifiestas seguir con un adecuado automanejo de su enfermedad 9

6.1.3. Perú:

A iniciativa del Ministerio de Salud, se realizó en el 2017 un primer entrenamiento de

líderes para implementar el Programa TCS, con apoyo de la OPS, se realiza este

entrenamiento con 24 profesionales de la salud de diferentes DIRESAS de Lima, y del

Ministerio de la Mujer / INABIF, conformado de la siguiente manera

11

Anexo 1: Informe del Monitoreo del Programa TCS

Tabla 2. Relación de profesionales seleccionados para la capacitación como líderes del Programa Tomando Control de su Salud

N° DIRIS/DIRESA Nombre y Apellidos Profesión EESS

1 Lima Este Jesus Cuevas Velazco Médico C.S. MICAELA BASTIDAS - Lima Este

2 Lima Este Patricia Violeta Bueno León Médico C.S CARAPONGO - Chosica

3 Lima Este Marisol Loaiza Soto Médico C.S. Huachipa

4 Lima Sur Carmen Rosa Pastrana Orejuela Enfermera C.S. Tayta Wasi

5 Lima Sur Miguel Andres Contreras Aguilar Enfermero Hospital Maria Auxiliadora

6 Lima Sur Angel Hugo Rojas Arias Medico C.S. TAYTA WASI

7 Lima Centro Julio Cordero Merino Psicologo Red de Salud - Lima Ciudad

8 Lima Norte Lorena Lizzeth Villagomez Santiago

Cirujano Dentista DIRIS Lima Norte

9 Lima Centro Eliana Medina Espinoza Enfermera C.S. Lince

10 DIRESA Callao Jessica Mariela Zafra Reyes Enfermera DIRESA - Callao

11 DIRESA Callao Carmen Esperanza Nuñez Caffo Enfermera C.S. Bonilla

12 DIRESA LIMA Lida Hellen Chapalote Salvador Nutricionista DIRESA - Lima

13 DIRESA LIMA Zarelly Zamelly Zapata Ponce, Enfermera Red de Salud Chilca Mala Zona Sur

14 DIRESA LIMA Maria del Carmen Huerta Lopez Enfermera

Red Salud Barranca Cajatambo

15 MINSA Victor Oswaldo Girao Ysidro Medico Geriatra MINSA

16 MINSA Virginia Solis Solis Enfermera MINSA

17 MIMP/ INABIF Diana Apolinario Araoz Psicologa INABIF - CEDIF -Pestalozzi

18 MIMP/ INABIF Rosa Espinoza Llerena Trabajadora Social INABIF - CEDIF - Collique

19 MIMP/ INABIF Yoyi Ordoñez Romero Pscicologa INABIF - CEDIF - Rosa de Lima

20 MIMP/ INABIF Maria Estrada Osorio Trabajadora Social INABIF - CEDIF - Dallas

21 MIMP/ INABIF Magda Calero Hijar Trabajadora Social

INABIF - CEDIF - Tahuantinsuyo

22 MIMP/ INABIF Lisbell Rodriguez Revollar Trabajadora Social INABIF - CEDIF - Año Nuevo

23 MIMP/ INABIF Jorge Cayetano Aedo Psicologo INABIF - CAR - Renacer

12


Así mismo se realizó una capacitación con apoyo del proyecto Red de automanejo, en la DIRIS Lima Norte con capacitación de 14 lideres distribuidas en 7 centros de salud

Tabla 3. Relación de líderes por Centro de salud: Programa Tomando Control de su Salud: Red

Tupac Amaru (DIRIS LIMA NORTE)

RELACION DE PERSONAL PARTICIPANTES A LA CAPACITACION

EE.SS. NOMBRE

1

P.S. MILAGRO DE FRATERNIDAD

SARA GUADALUPE RUIZ TIRADO

2 VICTORIA SALLO ACOSTUPAC

3

P.S. QUECHUAS

NILDA MAMANI HUANCA

4 MARIA ELIZABETH CUCHO PARRA

5

C.M. INFANTIL SANTA LUZMILA II

BERTHA BARREDA COAQUIRA

6 AIME ZARATE CUELLAR

7

C.S: SANGARARA

CRISTHINA MICHE ALARCON

8 ANA NOLE PORTUGUES

9

C.M. INFANTIL LAURA RODRIGUEZ

MIRIAM CORNEJO GARCIA

10 JENNY ROJAS SANDOVAL

11

C.S. COLLIQUE III ZONA

JOSE LUIS BUSTAMANTE CARRASCO

12 NOEMI HIPOLO CUBILLAS

13

C.S. CARMEN MEDIO

DENISE FAJARDO CASTILLO

14 FLOR CCOICA ALMIDON

Hasta el momento se tiene 244 adultos mayores beneficiados por el Programa TCS en la ciudad

de Lima, queda pendiente el registro del segundo programa que se está implementando en Lima

norte y la culminación del segundo programa aun por culminar de 3 grupos de Lima este y el

informe de Lima centro, si se considera la culminación total estaríamos cubriendo

aproximadamente un mínimo de 400 beneficiarios del Programa TCS

13


Tabla 4 Total de beneficiarios hasta el momento del informe por el Programa Tomando

Control de su Salud

Sedes Nro. de

Lideres

Nro. de Programas

implementados

hasta el momento

Nro. de participantes beneficiarios por el

Programa

MINSA Lima este 3 4 13

Lima sur 3 1 13

Lima centro 2 1 13

Lima Norte 15 7 96

DIRESA CALLAO 2 4 42

DIRESA LIMA 3 2 en proceso

MIMP MIMP/INABIF 2 4 20

MIMP/INABIF 2 2 25

MIMP/INABIF 3 5 22

TOTAL 35 28 244

Este total registrado es el total que asistió al programa mínimo 4 sesiones, garantizando

de esta manera la asistencia que permita esperar un impacto favorable del programa en

los indicadores esperados

La evaluación realizada con los participantes de Lima Norte, según los indicadores

esperados, se observo a los 3 meses de implementado el Programa un incremento en la

actividad física, y un mejor automanejo de su salud.

A continuación, se presenta un cuadro resumen de los ejecutado en Perú, donde se tiene

aun pendiente el informe de ESSALUD, que realizo un entrenamiento en el 2016.

14


Tabla 5: Cuadro resumen de porcentaje de Programas implementados de Tomando Control de

su Salud hasta el momento

2016 2017

EsSalud MINSA COLOMBIA RED TUPAC

AMARU

MES: SETIEMBRE

MINSA

MES: OCTUBRE

MIMP MES DE:

OCTUBRE

19 lideres 2 lideres 3 lideres 20 lideres 14 lideres 7 lideres

Se cuenta

Pendiente el informe

Evaluación de efectividad del

programa

DIRIS LIMA CENTRO - SUR - ESTE - NORTE

Profesionales del INABIF- Centros de Desarrollo Integral

de la Familia - CEDIF

100% implementaron el programa

80%implmentaron el 1er programa

100% implementaron el

1er programa

Evaluación de efectividad del programa

80% implemento el 2do Programa

100% Implemento el 2do Programa

Se está iniciando el segundo Programa

20% hasta el momento no les ha sido factible

implementar el programa

15

10 Naciones Unidas. Plan de Acción Internacional sobre el Envejecimiento. Madrid - España, 2002. 11. Battersby, M. W., FHBHRU training team. The ‘FlindersProgram’of ChronicConditionSelf-Management:

InformationPaper. Adelaide: FlindersUniversity, AdelaideAvailablefrom: http://som.flinders.edu.au/FUSA/CCTU/self_management.htm#sixPrinciples.

12. Universidad Stanford. Manual de Lideres del Programa Tomando Control de su salud. 2013 5 Organización Mundial de la Salud / Organización Panamericana de la Salud . Informe Mundial sobre el

Envejecimiento y la Salud. OMS,2015

6.2.Definiciones Operativas

Persona Adulta Mayor. - La Organización de las Naciones Unidas – ONU a partir del

año 1966, denominan a este grupo poblacional “Personas Adultas Mayores”, de

conformidad con la Resolución 50/141 aprobada por su Asamblea General. Asimismo, la

Organización Mundial de la Salud – OMS considera la etapa de vida adulto mayor a partir

de los 60 años. 10

Automanejo.- comportamiento de una persona que vive con una condición crónica, a

través de la cual evita las complicaciones innecesarias, maximiza el apoyo informal y

formal, por ejemplo, las redes sociales de la comunidad y proveedores de atención

médica, lo que optimiza su calidad de vida 11

Capacidad funcional. – combinación entre la capacidad de la persona y su entorno, y la

interacción entre ellos, para solucionar una situación / Problema , es lo que se conoce

como la capacidad funcional del individuo 5

Envejecimiento saludable. - la capacidad de las personas por hacer lo que es importante

para ellos, ser capaz de hacer durante el máximo tiempo posible las cosas a las que da

más valor 5

Estilos de vida saludable. - Es la forma de vivir de la PAM, cuyo conjunto de patrones

de conducta o hábitos promueven y protegen su salud, de la familia y comunidad.

Persona Adulta Mayor Dependiente. - Es aquella PAM que tiene una pérdida sustancial

del estado de reserva fisiológica, asociada a una restricción o ausencia física o funcional

que limita o impide el desempeño de las actividades de la vida diaria.

Población objetivo. - La población objetivo-constituida por las PAMs adscritas al

establecimiento de salud, dirigiendo principalmente las intervenciones de salud hacia

aquellas PAMs que viven en zonas de mayor riesgo y/o presentan mayor vulnerabilidad.

Líder .- Persona certificada para implementar el Programa Tomando Control de su Salud 12

Master.- Persona certificada para entrenar lideres e implementar el Programa Tomando

Control de su Salud 12

Ttrainig.- Persona certificada para entrenar líderes, Masters e implementar el Programa

Tomando Control de su Salud 12

16

12. Universidad Stanford. Manual de Lideres del Programa Tomando Control de su salud. 2013

6.3. Descripción del Programa TCS

• Características

El programa, Tomando Control de su Salud, es un programa que promueve el

automanejo. Se realiza a través de sesiones educativas grupales, Se promueve realizar

actividades que incluyen el aprendizaje en el manejo y control de enfermedades crónicas,

en el manejo de emociones y enseñan a la persona como comunicarse con los

profesionales de salud, entre otras actividades. Se presta atención a la resolución del

problema y planteamiento de metas desde la perspectiva de la persona no desde la

profesional. Por eso, es probable que el paciente se sienta más motivado. El

empoderamiento se consigue compartiendo y aprendiendo de los compañeros y

trabajando en grupos. El trabajo en grupo reduce el aislamiento y facilita la autoeficacia.

A quienes se les ha hecho difícil integrarse.

Tanto el taller para los participantes, así como el entrenamiento de los Líderes están

basados en los principios teóricos del incremento en la confianza en sí mismo (la eficacia

personal). Ambos se enseñan utilizando un manual que describe los temas para enseñar,

así como los métodos a usarse en cada actividad. Los métodos de instrucción son

diseñados para facilitar la interacción y participación del grupo, animando a los

participantes a compartir experiencias personales y encontrar solucione a los problemas

comunes.12

• Criterios de entrenamiento para implementar el Programa´

El Programa TCS, sigue un protocolo de entrenamiento estipulado por al Universidad

Stanford, el que debe garantizarse su cumplimiento a fin de asegurar los resultados

esperados del mismo.

Se da el siguiente esquema de entrenamiento:

17

12. Universidad Stanford. Manual de Lideres del Programa Tomando Control de su salud. 2013 6. Universidad Stanford- Selfmanagement Educational Program.

https://www.selfmanagementresource.com

- Entrenamiento de los lideres: El entrenamiento de líderes del programa,

"Tomando Control de su Salud", es de 28 horas intensivas. En menos de este

tiempo el entrenamiento no puede hacerse bien o no es absorbido efectivamente

por los futuros líderes. El tiempo de las sesiones puede variar, pero todo el

contenido de los temas y el proceso del manual de líderes deben ser cubiertos en

el taller del entrenamiento. Las actividades de entrenamiento en La Guía de los

Entrenadores se han agrupado para ajustarse a un formato de 4 días, con 7 horas

de instrucción por día. Este formato se puede realizar en 4 días consecutivos, o de

preferencia en 2 fines de semanas (utilizando viernes y sábados de cada semana).

Si el grupo es de 12-15 personas, 6 horas por día es realista; si el grupo es grande,

podría necesitarse 7 horas por día. No es recomendable un entrenamiento de un

grupo con más de 18 personas. Un número recomendable es de 20 a 24

participantes. No debe hacerse el entrenamiento con menos de 10 participantes 6-

6-12

El entrenamiento de lideres se realiza con dos Masters o T-Training

Según criterios del MINSA y de la OPS . PERU, se ha considerado otorgar la licencia

como Líderes del Programa TCS, una vez culminada dos Programas dirigido al Adulto

mayor.

- Entrenamiento de los Masters:

Ttraining

•Debe recibir un entrenamiento especial durante el entrenamiento de masters, asi como el entrenamiento de lideres en un numero mayor.

•Tiene la licencia para formar Masters y Lideres,asi como implemenatr el Programa

Masters

•Debe recibir un entrenamiento para formar lideres ademas de la implemenatcion del Programa, debe tener tambien experiencia en implementar mas de 2 porgramas

•Tiene la licencia para formar lideres e implementar el Porgrama

Lider

•Debe recibir un entrenamiento para implementar el Programa.

•Implementacion del Programa en la comunidad

18



El tiempo de entrenamiento es similar al del líder, con la salvedad que este entrenamiento

incluye también aspectos de evaluación de líderes, manual del master, así como el manual

de líderes y debe ser realizado por 2 T- Training.

Según indicaciones del otorgante de la licencia para realizar los entrenamientos y

la licencia para su implementación, que es la Organización Mundial de la Salud, la

cantidad de Entrenadores Maestros necesarios en cada país dependerá de cuántos talleres

será desarrollado y cuántos líderes se necesitarán dentro de una región o área determinada.

Es recomendado que al menos tres Entrenadores Maestros estén capacitados y

certificados para cada área de implementación dentro del país.

Los requisitos para un Master son:

1. Tiene que ser una persona responsable y comprometida;

2. Necesita tener buenas habilidades de comunicación y la capacidad de seguir un

manual y asegurarse de que fidelidad del programa; y

3. Necesita tener disponibilidad para hacer los talleres comunitarios y la

capacitación de líderes.

4. Los formadores maestros deberían ayudar en el proceso de recopilación de datos

evaluación del programa.

5. Cada instructor maestro activo debe completar su plan de trabajo anual de

implementación y compartir con el coordinador local

6. Preparar, compartir y enviar los informes anuales sobre sus actividades

(impartir talleres comunitarios y entrenamientos de líderes) a la Regional de la OPS, la

Oficina de País de la OPS, el Coordinador Local y el SMRC

Para permanecer activo como Master (se aplica la siguiente política después de

que los candidatos obtuvieron el Formulario de acreditación de SMRC):

1. Debe facilitar la capacitación del primer Líder de 4 días a más tardar 18 meses

después de la fecha de capacitación.

2. Cada 12 meses, debe facilitar uno de los siguientes para permanecer

certificado:

• Un taller comunitario de 6 sesiones, o

• Una capacitación de líder de 4 día

19



3. Cada 2 años, realice uno de los anteriores para cada programa para el que están

certificados.

• Descripción del Programa

Este programa consiste en un curso de 18 horas desarrollado en 6 semanas a

personas con una variedad de enfermedades crónicas. Cada clase estará conformada por

16 participantes de diferentes edades y diagnósticos, además de miembros de la familia

interesados. Cada clase será dirigida por una pareja de los profesionales de salud

previamente capacitados como Líderes del Programa, tiene una duración de 2horas y

media. Cada Líder seguirá un detallado manual para enseñar los temas tratados en el

Programa TCS, estos están descritos en la Tabla 1. Este contenido está basado en el libro:

“Tomando control de su salud “que cada líder debe tener, el cual servirá como referencia

para ellos.11

Tabla 1. Contenidos del Programa Tomando control de su salud

SESION TEMAS

SESION 1 Manejando sus síntomas. Importancia en la alimentación y el ejercicio Durmiendo bien toda la noche

Formular planes de acción

SESION 2 : Compartir experiencias/resolución de problemas Una alimentación saludable Ejercicios para su salud

Practica de los ejercicios

Evitando caídas y mejorando el equilibrio físico Formular planes de acción

SESION 3 Compartir experiencias/Formular planes de acción Eligiendo alimentos saludables

Tomando decisiones

Mejorando la respiración Relajación muscular

SESION4 Compartir experiencias/Formular planes de acción

Leer las etiquetas de nutrición

Como incrementar el ejercicio Manejando la depresión

Pensando positivamente

SESION 5 Compartir experiencias/Formular planes de acción

Manteniendo un peso saludable

Mejorando la comunicación

Responsabilidades al tomar medicinas Evaluando remedios caseros y otros tratamientos alternativos

SESION 6 Compartir experiencias

Trabajando con su proveedor de salud

Practica de los ejercicios Compartiendo éxitos

Planeando el futuro

20



Como se ve los contenidos de las sesiones, a través del Programa se enseña:

o Como tratar los síntomas – dolor, dificultades respiratorias, depresión, fatiga;

Ejercicios;

Alimentación saludable;

Manejo del plan de tratamiento;

Comunicación con los profesionales de la salud;

Planes de acción;

Solución de problemas; y

Toma de decisiones.

6.4.Implementación del Programa TCS

6.4.1. Identificación y selección del establecimiento de salud, lideres para

implementar el Programa TCS y participantes beneficiarios del

Programa TCS.-

6.4.1.1. selección del establecimiento de salud

-Sera un establecimiento del primer nivel de atención perteneciente a una DIRIS

-Se requiere contar con el compromiso escrito del personal directivo de la DIRIS y del

establecimiento para dar las facilidades correspondientes al personal para su entrenamiento y

la implementación del Programa, a fin de proyectarse a ser una actividad permanente en la

organización.

- Presentar como DIRIS una propuesta de implementación del Programa, considerando:

➢ La población total objetivo (Población Adulta mayor)

➢ Definir las metas:

# talleres

# de personas

# de localidades

➢ Nombrar Coordinadores.

➢ Desarrollar promoción y apoyo al programa por el equipo de salud.

6.4.1.2. Selección de Líderes para implementar el Programa TCS. –

• Tiene que ser una persona responsable y comprometida

21



• Necesita tener buenas habilidades de comunicación y la capacidad de seguir

un manual y asegurar la fidelidad del programa

• Necesita tener disponibilidad para hacer los talleres comunitarios, que laboren

en la misma institución o muy cercanos a ellos, que tengan opciones de tiempo

y acceso para realizar los talleres

• Firmar una carta compromiso de dar cumplimiento a la implementación de 2

programas y emitir los informes respectivos según formato

• De preferencia personal que labore en servicios dirigidos al adulto mayor o

personas con cronicidad mayores de 60 años

• De preferencia ser personal nombrado o contratado por lo menos por dos años

mas

6.4.1.3.Selección de Participantes beneficiarios del Programa TCS:

✓ Los participantes deben tener 60 años o más, o pueden ser más jóvenes, pero

deberían

tener una o más enfermedades crónicas o atención a adultos mayores.

✓ No se requieren habilidades de lectura y escritura, el requisito principal es tener

voluntad e interés en aprender a cuidar su propia salud y mejorar la calidad de

vida

✓ Se debe asegurar que se seleccione un máximo de 16 y un mínimo de 10

participantes por programa

6.4.2. Herramientas e instrumentos de gestión

➢ Licencia

El entrenamiento, así como la implementación del Programa se realiza solo con

autorización de la Universidad Stanford a través de una licencia, o a través de la

Organización Mundial de la Salud (Oficina de OPS -Perú), quienes están autorizados en

autorizar la implementación del Programa. Cualquiera sea el caso, una de las exigencias

a considerar es garantizar la fidelidad del Programa tanto en el entrenamiento como en su

22



aplicación, hacerlo si se está garantizando obtener los beneficios esperados por este

Programa.

Actualmente la OMS está promoviendo la implementación de dicho programa en la

región latinoamericana como una estrategia demostrada en el mundo como efectiva en el

fortalecimiento de una vejez sana. Lo realizado por el Ministerio de Salud en el 2017, ha

sido con este apoyo de la OPS, y se espera continuar al menos por dos años, que permita

garantizar su sostenibilidad en nuestro país.

Toda iniciativa para entrenar e implementar este Programa, debe hacerse a través de la

coordinación con la Dirección de Intervenciones Estratégicas en Salud Pública: DVICI –

Etapa de Vida Adulto Mayor

➢ Infraestructura

En la selección de los lugares donde realizar el Programa, se debe

considerar:

- Un lugar dentro de la comunidad y no muy lejos de donde viven los participantes.

- Deben ser accesibles para discapacitados, el espacio debe ser seguro, privado, y

suficientemente amplio para que los líderes puedan interactuar en las actividades del taller

➢ Equipo mínimo para implementar el Programa TCS con participantes adultos mayores:

- Laminas: Cartulinas o láminas ya elaboradas para cada sesión del curso. Son un

total de 39 láminas en total (Anexo 1)

- Libro: “Tomando control de su salud” y copias de algunos temas del libro a usar

en las sesiones. Estos deben ser pedidos con anticipación a la OPS País,

considerando el número de líderes y de programas a implementar, al menos cada

líder debe contar con un libro

- Lista de los participantes

- Etiquetas en blanco para escribir los nombres.

- Caballete para sostener las cartulinas o láminas

- Refrigerio para los participantes en cada sesión

23

6.4.3 Financiamiento del Programa TCS

Para el entrenamiento de Lideres

Por estos dos años, La OPS Perú apoyara con algunos de los recursos (2018-19)

¿ Que se necesita? Recursos Programa Nacional

Recursos OPS País

Recursos locales

Entrenamiento de Lideres: Local para el entrenamiento con capacidad para 24 personas 2 refrigerio /persona para 4 días para 24 personas

x

Materia Materiales didácticos para cada equipo de entrenadores: Entregad Entregados en el entrenamiento:

• manual para líderes,

• libro Tomando Control de su Salud,

• 2 CDs (Hagamos Ejercicios y Relajación Muscular)

Para ent Para entregar en preparación a los talleres comunitarios:

• set completo de cartulinas,

• pizarra y creyones para pizarra

x

Libro y CD: OPS

x

Biblioteca Libros Tomando Control (para prestar a los participantes): 15 libros para c/u de las bibliotecas ambulantes. 15 x 5 bibliotecas = 75 libros. Bibliotecas deben de estar accesible a cada área geográfica.

x

Refrigerios para participantes – puede ser algún jugo, te, café o agua (según costumbre local).

x

** Inicialmente se requerirá de personal externo con Licencia para entrenar Masters y Lideres, hasta contar con el numero necesario de personal en cada región (4 masters / DIRIS

24

6.4.4. Resultados esperados 2018-2019-2020

Los resultados se han organizado en dos momentos:

6.4.4.1. 2018-19: Caracterizado por la formación de Másteres y líderes en las DIRIS de

Lima y un monitoreo y evaluación de la implementación y resultados del Programa TCS.

Con apoyo técnico y económico en el entrenamiento de la OPS

6.4.4.2.2020: Propuesta para Implementar el Programa a nivel de Nacional sin apoyo de

OPS

25

6.4.4.1. Resultados esperados 2018-19

OBJETIVO GENERAL

META RESULTADOS

ESPERADOS

META

Establecer los criterios

técnicos y administrativos

para la implementación y

monitoreo del Programa

“Tomando Control de su

Salud “de las PAMs. en las

DIRIS de Lima

Plan de

Intervención para

la Implementación

y monitoreo del

Programa

“Tomando

Control de su

Salud “de las

PAMs. en la

DIRIS de Lima

(Norte, Sur, Este,

centro y Callao)

1. DIRIS de Lima con

carta compromiso para implementar el Programa TCS en (Norte, Sur, Este, centro y Callao)

5 cartas de las DIRIS

y Cartas de los jefes

de los Centros de

Salud

2.Master

entrenados para

formar lideres e

implementar el

Programa TCS

20 (4 / DIRIS)

3.Lideres

entrenados para

implementar el

Programa TCS

64 lidere / DIRIS

(320 líderes)

4 talleres para formar

lideres / DIRIS (16

líderes / taller) 64

líderes / DIRIS

4.Programa TCS

implementados

160 programas (32

programas / DIRIS)

2240 adultos mayores

beneficiados por el

Programa TCS (14

PAM / Programa)

TOTAL: 4,480 PAM

5.Informe de

Monitoreo y

evaluación de la

implementación del

Programa en cada

DIRIS y a nivel

general

6 informes de

monitoreo y

evaluación (1 por

DIRIS y 1 integrado)

26

6.4.5 Actividades principales

RESULTADOS ESPERADOS

ACTIVIDADES PRINCIPALES CANTIDAD

1. DIRIS de Lima con carta

compromiso para implementar el Programa TCS en (Norte, Sur, Este, centro y Callao)

1.1. Reuniones informativas y de sensibilización con directivos de las DIRIS

3 reuniones / DIRIS

1.2. Selección de los establecimientos de salud a participar

32 centros de salud / DIRIS

1.3 Reuniones informativas y de sensibilización con jefes y personal de los centros de salud seleccionados

3 reuniones / DIRIS

1.4 Selección de personal a entrenar como líderes y como Masters

4 profesionales seleccionados para Máster / DIRIS 64 profesionales seleccionados para Lideres / DIRIS

2.Master entrenados para

formar lideres e

implementar el Programa

TCS

2.1 Organización del entrenamiento de Masters

1

2.2 Entrenamiento de Masters 20 masters

2.3 Organización de entrenamiento de líderes / DIRIS

32 talleres / DIRIS

3.Lideres entrenados para

implementar el Programa

TCS

3.1 Entrenamiento de líderes / DIRIS 4 talleres / DIRIS

3.2 Organización de la Implementación del Programa TCS

32 programas a Implementar

4.Programa TCS

implementados

4.1 Selección a 14 PAM / Programa TCS 448 PAM seleccionadas / DIRIS

4.2 Implementación de los Programas TCS

32 programas / DIRIS (Primer Programa)

4.3 Selección a 14 PAM / Programa TCS 448 PAM seleccionadas / DIRIS


32 programas / DIRIS (Segundo Programa)

5.Informe de Monitoreo y

evaluación de la

implementación del

Programa en cada DIRIS y

a nivel general

5.1 Reuniones de coordinaciones con las Masters de cada DIRIS

4 reuniones

5.2 Reuniones para Organización del Monitoreo y evaluación

4 reuniones

5.3 Implementación del Monitoreo y evaluación ( Visitas , asesorías, feedback, reuniones con líderes)

3 informes / Master

5.4 Análisis de los indicadores 3 informes / Master

5.5 Elaboración del informe y difusión del mismo en cada DIRIS y a nivel central

1 informe / Master

27

6.4.6 Cronograma de actividades principales

RESULTADOS

ESPERADOS

ACTIVIDADES PRINCIPALES 2018 2019

2do

trim

3er

trim

4to

trim

1er

trim

2do

trim

3er

trim

4to

trim

1. DIRIS de Lima

con carta

compromiso para

implementar el

Programa TCS en

(Norte, Sur, Este,

centro y Callao)

1.1. Reuniones informativas y de

sensibilización con directivos de las DIRIS

1.2. Selección de los establecimientos de

salud a participar

1.3 Reuniones informativas y de

sensibilización con jefes y personal de los

centros de salud seleccionados

1.4 Selección de personal a entrenar como

líderes y como Masters

2.Master entrenados

para formar lideres e

implementar el

Programa TCS

2.1 Organización del entrenamiento de

Masters

2.2 Entrenamiento de Masters

2.3 Organización de entrenamiento de líderes

/ DIRIS

3.Lideres entrenados

para implementar el

Programa TCS

3.1 Entrenamiento de líderes / DIRIS

3.2 Organización de la Implementación del

Programa TCS

4.Programa TCS

implementados

4.1 Selección a 14 PAM / Programa TCS


4.3 Selección a 14 PAM / Programa TCS


5.Informe de

Monitoreo y

evaluación de la

implementación del

Programa en cada

DIRIS y a nivel

general

5.1 Reuniones de coordinaciones con las

Masters de cada DIRIS

5.2 Reuniones para Organización del

Monitoreo y evaluación

5.3 Implementación del Monitoreo y

evaluación

( Visitas , asesorías, feedback, reuniones con

líderes)

5.4 Análisis de los indicadores

5.5 Elaboración del informe y difusión del

mismo en cada DIRIS y a nivel central

** Se está considerando dos cursos de entrenamiento de líderes de Lima SUR en Julio y en Setiembre, como parte de lo programado en esta DIRIS

28

6.5. Monitoreo y evaluación del Programa TCS

6.5.1 Aspectos de Organización del Monitoreo

Propósito del monitoreo y evaluación del Programa TCS:

- Apoyar a la fidelidad en la implementación del Programa, garantizando así que

los participantes tengan el beneficio esperado del Programa y realizar una

sistematización del Programa

- Generar evidencias del Proceso y resultado de la Implementación del Programa

TCS

- Apoyar en casos requeridos la implementación de las sesiones, garantizando la

continuidad de las mismas

• Organización

En cada DIRIS las 4 Masters serán las responsables del Monitoreo y evaluación de la

Implementación del Programa

A su vez estas Masters formaran parte del equipo técnico del Programa conjuntamente con las

personas encargadas a nivel central del MINSA

La organización estructural del equipo de Monitoreo es:

• Perfil de las personas a cargo

- El monitoreo debe ser realizado por una persona Master / T- training certificado,

iniciando con las 4 masters entrenadas previamente por cada DIRIS

Coordinadora General

Asistente

monitoreo

4 MASTER /DIRIS

DIRIS LN - DIRIS LE- DIRIS LS- DIRIS LC- DIRIS C

DIRIS LN

DIRI

29

Actividades del monitoreo y evaluación en cada DIRIS:

El monitoreo implica las siguientes actividades mínimas:

1) Las visitas en el momento de realizarse las sesiones, dar una retroalimentación en cada

visita,

2) recepción y análisis de los informes emitidos por los líderes,

3) elaboración de informes,

4) Reuniones periódicas con los líderes,

5) sistematizar la experiencia

6) Reuniones con la asistente y coordinadora general y equipo del MINSA

7) Realizar un análisis de los indicadores de proceso y resultado y emitir informes

• El monitoreo debe realizarse desde el inicio de la implementación del

Programa TCS

• Participar en la planificación de la implementación del Programa

6.5.2 Indicadores

• Indicadores de Proceso

Están relacionados con la etapa del desarrollo del Programa: Numero de centros seleccionados,

Numero de lideres certificados, Nro. de participantes, Nro. de beneficiarios, Nivel de satisfacción

del participante al Programa TCS, Nro. informes de lideres

Estos indicadores se informarán durante cada proceso de entrenamiento e implementación de

cada Programa.

• Indicadores de Resultado

Están relacionados con los resultados esperados por el Programa TCS, estos se organizan en

tres áreas:

- Relacionados a la salud: Trastorno depresivo, síntomas de cronicidad

- Relacionados al comportamiento de automanejo: Test de automanejo, adherencia al

tratamiento, actividad física, comunicación con el médico

- Relacionados con la cobertura del Programa con la Población adulta mayor asignada al

establecimiento de salud

Estos indicadores se realizarán una vez al año en una muestra representativa de beneficiarios

del Programa, se incluirá en el informe anual de los coordinadores en cada DiRIS

30

13. Peñarrieta -de Córdova , Vergel – Camacho, Schmith - Álvarez, Lezama - Vigo, Rivero- Álvarez, Taipe - Cancho. Validación de un instrumento para evaluar el automanejo en enfermedades crónicas en el primer nivel de atención en salud. Rev. Cient. de Enferm. 2012; VIII(1):64-73

14 .Lorig K, Stewart A, Ritter P, González V, Laurent D, Lynch J. Outcome measures for health education and other health care interventions. Thousand Oaks, CA: Sage Publications; 1996.

El automanejo fue evaluado mediante el Partners in HealthScale, validado en contexto

mexicano y peruano 13 . Este instrumento permite valorar el comportamiento en forma

global y en tres dimensiones: 1) conocimiento sobre su salud y enfermedad, 2) manejo

del impacto físico, emocional y social derivado de su enfermedad y 3) la dimensión de

adherencia entendida no solo en adherencia al tratamiento médico sino también en la

comunicación con el médico y proveedor de salud. El instrumento está formado por 12

ítems con una escala de calificación continua que va de 0 a 96 y un alpha de cronbach de

0.88, su interpretación es a mayor puntaje mejor automanejo.

Actividad física se evaluó con la escala de Comportamiento de ejercicio que tiene

confiabilidad test-retest de 0.72, se compone de 6 reactivos que evalúan la frecuencia de

ejercicio (en minutos) realizado por semana, con 5 opciones de respuesta que van de

0=ninguno hasta 4=más de 3 horas. Se interpreta sumando el total de ítems, o bien con

los 5 ítems de ejercicio aeróbico (2 a 6) e interpretando el reactivo 1 de fortalecimiento

de forma independiente. Se interpreta realizando la sumatoria del total de ítems 14

La sintomatología de trastorno depresivo se medió con el Personal

HealthQuestionnaireDepressionScale (PHQ-8), que está integrado por 8 preguntas, cada

una con cuatro alternativas de respuesta (de menor a mayor frecuencia). Cada ítem tiene

un valor que va de 0 a 3 puntos, su sumatoria genera una puntuación global que va de 0 a

24 puntos totales. La puntuación global puede interpretarse por categorías que van desde

ausencia hasta síntomas graves La escala tiene las siguientes categorías:

• Sin síntomas depresivos: 0-4 puntos

• Síntomas leves 5-9 puntos

• Síntomas moderados: 10-14 puntos

• Síntomas moderadamente severos o graves: 15-19 puntos

• Síntomas graves: 20-24 puntos

Presenta consistencia interna de .86 en un estudio nacional de automanejo de

enfermedades crónicas realizado en E.U. Por otra parte, en México se han reportado

31

15. Marcia G. Ory, SangNam Ahn, Luohua Jiang, Kate Lorig, Phillip Ritter,Diana D. Laurent, Nancy Whitelaw, Matthew Lee Smith. National Study of Chronic Disease Self-Management Six-Month Outcome Findings. Volume: 25 issue: 7, page(s): 1258-1274. 2013

16. Arrieta, Aguerrebere, Raviola, Flores, Elliott, Espinosa, Reyes, Ortiz- Panozo, Rodríguez-Gutiérrez, Mukherjee, Palazuelos & Franke, Validity and Utility of the Patient Health Questionnaire (PHQ)-2 and PHQ-9 for Screening and Diagnosis of Depression in Rural Chiapas, Mexico: A Cross-Sectional Study.J Clin Psychol. 2017 Sep;73(9):1076-1090.

17. Ritter P, Lorig K, Stewart A, Sobel D, Bloch D. Self-reports of health care utilization compared to provider records. J Clin Epidemiol. 2001;54:136-41.

18. Morisky DE, Green LW, Levine DM. Concurrent and predictive validity of a self-reported measure of medication adherence. Med Care 1986; 24: 67-74.

consistencia interna del PHQ9 de 0.82 en población de comunidades ruralres de

la sierra de Chiapas 15-16

Comunicación con el Médico: La escala está formada por 3 reactivos que miden

la comunicación con el médico. El formato de respuesta es tipo Lickert que van de

0=Nunca hasta 5=Siempre. No se admite la elección dos o más opciones de respuesta. Su

forma de calificación es obteniendo la media de los 3 reactivos. Su interpretación es a

mayor puntaje mejor comunicación con el médico.17 Presenta un coeficiente de

consistencia interna de .73 y estabilidad temporal test-retest .89

Adherencia al Tratamiento farmacológico: este método, que está validado para

diversas enfermedades crónicas, fue desarrollado originalmente por Morisky, Green y

Levine 18 para valorar el cumplimiento de la medicación en pacientes con hipertensión

arterial (HTA). Desde que el test fue introducido se ha usado en la valoración del

cumplimiento terapéutico en diferentes enfermedades 9-15.

Consiste en una serie de 4 preguntas de contraste con respuesta dicotómica sí/no, que

refleja la conducta del enfermo respecto al cumplimiento. Se pretenden valorar si el

enfermo adopta actitudes correctas con relación con el tratamiento para su enfermedad1;

se asume que si las actitudes son incorrectas el paciente es incumplidor. Presenta la

ventaja de que proporciona información sobre las causas del incumplimiento. El paciente

es considerado como cumplidor si se responde de forma correcta a las 4 preguntas, es

decir, No/No /No/No.

32

Indicadores de Proceso del Programa TCS

N°

Indicador Forma de Cálculo Fuente Periodicidad

1

Establecimiento de Salud seleccionados PAMs para implementar el Programa TCS en la DIRIS

Número de Establecimiento de Salud seleccionados para implementar el Programa TCS / Total de Establecimientos de Salud I-3, I-4 de la Región

Acto Resolutivo de formalización.

Acta de implementación

Plan de Implementación.

Anual

2

Numero de líderes certificados para implementar el Programa TCS en la DIRIS

Total de profesionales certificados para implementar el Programa TCS/ Total de profesionales a cargo del Adulto mayor / personas con Cronicidad

Registro de asistencia al entrenamiento

Registro de constancias

otorgadas

Nro. informes de lideres

Al termino de cada

entrenamiento de lideres

3

Nivel de satisfacción de las PAMs que participaron en el Programa TCS

Número de PAMs que expresan su satisfacción de su participación en el Programa TCS / Número total de PAMs encuestadas

Informe de encuesta de satisfacción del usuario

Al termino de cada

Programa implementado

4

Nro. de participantes registrados para iniciar el Programa

Nro. de participantes registrados para iniciar el Programa / Total de adultos mayores asignados al establecimiento

Registro de asistencia al Programa

Estadísticas del establecimiento

Al termino de cada


5 Nro. de beneficiarios del Programa TCS

Nro. de asistentes de 4 a más sesiones

Registro de asistencia al

Programa

Al termino de cada


33

Indicadores de Resultado del Programa TCS

N°

Indicador Forma de Cálculo Fuente Periodicidad

1

Total, de adultos mayores beneficiarios del Programa TCS en la DIRIS

Número adultos mayores beneficiarios del Programa TCS en la DIRIS / Total de adultos mayores asignadas a la DIRIS

Registro de asistencia al Programa Estadísticas del establecimiento

Anual

2 % de PAM con Trastorno depresivo beneficiario del Programa TCS

Nro de PAM con algún nivel de Trastorno depresivo beneficiario del Programa TCS / Total de encuestados

Encuesta aplicada a beneficiarios del Programa TCS

Anual

3

% de PAM con síntomas de cronicidad disminuidos beneficiario del Programa TCS

Nro de PAM con síntomas de cronicidad beneficiario del Programa TCS / Total de encuestados


Anual

4 % de PAM con buen automanejo beneficiario del Programa TCS

Nro de PAM con buen automanejo beneficiario del Programa TCS / Total de encuestados


Anual

5

% de PAM con adherencia al tratamiento, beneficiario del Programa TCS

de PAM con adherencia al tratamiento, beneficiario del Programa TCS / Total de encuestados


Anual

6

% de PAM con incremento en su actividad física beneficiario del Programa TCS

de PAM con incremento en su actividad física beneficiario del Programa TCS / Total de encuestados


Anual

7

% de PAM con mejor comunicación con el médico beneficiario del Programa TCS

de PAM con mejor comunicación con el médico beneficiario del Programa TCS / Total de encuestados


Anual

34

VII. Consideraciones finales

- El programa “Tomando Control de su Salud”, es una estrategia que Fortalece y

potencializa los resultados esperados en los SERVICIOS DIFERENCIADOS DE

ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD PARA LAS PERSONAS ADULTAS

MAYORES EN EL PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN – TAYTA WASI.

- Su implementación a su vez contribuye con el desarrollo de habilidades y

competencias del personal en el primer nivel de atención, para prestar atención

con un enfoque centrado en la persona , en un modelo colaborativo, y en el

desarrollo de nuevas estrategias en educación en salud, que contribuyen al cambio

de comportamientos para lograr un estilo de vida saludable

VIII. RESPONSABILIDAD

Las disposiciones contenidas en el presente documento técnico son de aplicación y

cumplimiento por las Direcciones de Redes Integradas de Salud/DIRESAs/GERESAs o las

que hagan sus veces y los establecimientos de salud, bajo responsabilidad de los funcionarios,

directores generales, jefes, responsables de la atención integral de salud de la PAM, médicos,

personal asistencial y personal administrativo que participarán del proceso de atención

integral de salud de las PAMs.

8.1. NIVEL NACIONAL

El Ministerio de Salud, a través de la Dirección General de Intervenciones Estratégicas de en Salud Pública : DVICI – ETAPA DE VIDA ADULTO MAYOR a través de la Coordinación General del PCT

• Coordinar, evaluar, monitorear y retroalimentar y brindar asistencia técnica a las Direcciones de Redes Integradas de Salud/DIRESAs/GERESAs y al personal que implementa el Programa TCS respecto al entrenamiento, implementación, monitoreo y evaluación del Programa TCS

• Emitir los informes correspondientes con la Organización Panamericana de la salud, y con las instancias correspondientes superiores del MINSA

• Promover la capacitación continua del personal de la salud en el entrenamiento del Programa TCS

• Difundir, dirigir, supervisar y monitorear la implementación del Programa TCS

en las regiones del país.

35

• Coordinar acciones con las universidades e institutos superiores de formación de recursos humanos / Otras Instancias de la Sociedad en su incorporación para la implementación del Programa TCS dirigido a la PAM

NIVEL REGIONAL

Las Direcciones de Redes Integradas de Salud, DIRESAs, GERESAs o las que hagan sus veces a través de los coordinadores regionales (Masters del Programa TCS) se encargarán de:

• Organizar el entrenamiento para la implementación del Programa TCS en coordinación con el nivel nacional

• Organizar, supervisar, Monitorear la implementación del Programa TCS en coordinación con los líderes del Programa

• Realizar las evaluaciones anuales de la implementación del Programa TCS, así como el análisis de los indicadores de resultados.

• Participar con el equipo a nivel nacional de los informes anuales de la implementación del Programa TCS

• Coordinar acciones con las universidades e institutos superiores de formación de recursos humanos / Otras Instancias de la Sociedad en su incorporación para la implementación del Programa TCS dirigido a la PAM en la Región

8.2. NIVEL LOCAL

Es responsabilidad del coordinador local realizar un seguimiento de sus talleres y el número

total de participantes inscritos y finalizados (aquellos que asisten a más de 4 sesiones).

Los líderes entrenados para implementar el Programa TCS, distribuidos en las Redes de

Salud, Microrredes y Establecimientos de salud se encargarán de:

• Elaborar el plan anual de Implementación del Programa TCS como parte de las

actividades a ser desarrolladas en el servicio diferenciado.

• Ejecutar las actividades contenidas en el plan anual.

• Evaluar e informar a las o los coordinadores regionales las actividades desarrolladas

al termino de cada Programa TCS implementado. Anexo 3

36

IX. BIBLIOGRAFÍA 1• Instituto Nacional de Estadística e Informática y Fondo de Población de las Naciones Unidas. Perfil

Sociodemográfico del Perú, en Censos Nacionales 2007: XI de Población y VI de

Vivienda, Segunda Edición. Lima - Perú, 2008.

2 LawnS, Sweet L, Skinner T, Battersby M, Delany T. (2012) Information sharing for the

management of chronic conditions in primary health care: How does it work and what are

the outcomes? Flinders University, Adelaide; 2012. Disponible en:

http://www.flinders.edu.au/medicine/sites/fhbhru/

3 Lorig KR, Sobel DS, Stewart AL, Brown BW, Bandura A, Ritter P, et al. Evidence Suggesting That a

Chronic Disease Self-Management Program Can Improve Health Status While Reducing Hospitalization:A

Randomized Trial. Source Med Care [Internet]. 1999 [cited 2017 Apr 3];37(1):5–14. Available

from:http://www.jstor.org

4.Lorig K , Sobel D, Ritter P, Laurent D,Hobbs. “Effect of a Self-Management Programon Patients

withChronic Disease” Eff Clin Pract. 2001;4:256-262

5 Organización Mundial de la Salud / Organización Panamericana de la Salud . Informe Mundial sobre el

Envejecimiento y la Salud. OMS,2015

6. Universidad Stanford- Selfmanagement Educational Program.


7 Lachenmayr Sue. Presentación en el X Congreso Internacional: Automanejo en enfermedades

Crónicas. Facultad de Enfermería-Universidad Autónoma de Tamaulipas. Noviembre 2016.

8 Effectiveness of a chronic disease self-management program in Mexico: A randomized controlled study.

Maria Isabel Peñarrieta de Córdova1, Leon Rodrigo, Gutierrez Tranquilina, Mier NeldaBanda Olga,

DelabraMagdalena.Journal of NursingEducation and Practice.2017, Vol. 7, No. 7

9 Universidad Autonoma de Tamaulipas. Facultad de Enfermeria Tampico.

https://www.reddeautomanejo,com

10 Naciones Unidas. Plan de Acción Internacional sobre el Envejecimiento. Madrid - España, 2002.

11. Battersby, M. W., FHBHRU training team. The ‘FlindersProgram’of ChronicConditionSelf-

Management: InformationPaper. Adelaide: FlindersUniversity, AdelaideAvailablefrom:

http://som.flinders.edu.au/FUSA/CCTU/self_management.htm#sixPrinciples.

12. Universidad Stanford. Manual de Lideres del Programa Tomando Control de su salud. 2013

13. Peñarrieta -de Córdova , Vergel – Camacho, Schmith - Álvarez, Lezama - Vigo, Rivero- Álvarez, Taipe

- Cancho. Validación de un instrumento para evaluar el automanejo en enfermedades crónicas en el primer

nivel de atención en salud. Rev. Cient. de Enferm. 2012; VIII(1):64-73

37

14 .Lorig K, Stewart A, Ritter P, González V, Laurent D, Lynch J. Outcome measures for health education

and other health care interventions. Thousand Oaks, CA: Sage Publications; 1996.

15. Marcia G. Ory, SangNam Ahn, Luohua Jiang, Kate Lorig, Phillip Ritter,Diana D. Laurent, Nancy

Whitelaw, Matthew Lee Smith. National Study of Chronic Disease Self-Management Six-Month Outcome

Findings. Volume: 25 issue: 7, page(s): 1258-1274. 2013

16. Arrieta, Aguerrebere, Raviola, Flores, Elliott, Espinosa, Reyes, Ortiz- Panozo, Rodríguez-Gutiérrez,

Mukherjee, Palazuelos & Franke, Validity and Utility of the Patient Health Questionnaire (PHQ)-2 and

PHQ-9 for Screening and Diagnosis of Depression in Rural Chiapas, Mexico: A Cross-Sectional Study.J

Clin Psychol. 2017 Sep;73(9):1076-1090.

17. Ritter P, Lorig K, Stewart A, Sobel D, Bloch D. Self-reports of health care utilization compared to

provider records. J Clin Epidemiol. 2001;54:136-41.

18. Morisky DE, Green LW, Levine DM. Concurrent and predictive validity of a self-reported measure of

medication adherence. Med Care 1986; 24: 67-74.

X. ANEXO.

Anexo 1: Informe del Monitoreo del Programa TCS 2017 Anexo 2 :: Instrumento evaluación Anexo 3: Instrumentos de Monitoreo y evaluación (Informe de los lideres al finalizar cada Programa, preguntas al participante Adulto mayor)

Anexo 4: Laminas del Programa

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DOCUMENTO TÉCNICO©cnico-minsa.pdf · Llenado de la Historia Clínica de Atención Integral de Salud del Adulto Mayor”. • Resolución Ministerial Nº 278-2011/MINSA, que aprueba