DOCUMENTO TÉCNICO Y FINANCIERO · 2020. 5. 1. · cobertura de afiliación y de beneficios del Seguro Integral de Salud ha sido extendida con garantías de calidad implementadas

DOCUMENTO TÉCNICO Y FINANCIERO “PROGRAMA DE APOYO A LA POLÍTICA DE ASEGURAM IENTO UNIVERSAL EN SALUD EN EL PERU, A TRAVÉS DEL SIS (SIS-TEC)” PERU CÓDIGO DGD: 3009805 CÓDIGO NAVISION: PER1001711

DTF SISTEC (PER 10 017 11) Version despues CCQ del 30/11/2011 2

TABLA DE CONTENIDOS

LISTA DE ABREVIATURAS.............................. .........................................................4

RESUMEN EJECUTIVO .............................................................................................7

FICHA ANALITICA DE LA INTERVENCION ................. ............................................9

1. ANALISIS DE LA SITUACION........................... ................................................11

1.1. CONTEXTO GENERAL Y ADMINISTRATIVO ................................................................. 11

1.2. EL CONTEXTO DE LA POLÍTICAS NACIONALES .......................................................... 15

1.3. ORGANIZACIÓN DEL SECTOR SALUD ........................................................................ 17

1.4. LOS ACTORES EN EL SISTEMA DE SALUD ................................................................. 18

1.5. EVOLUCIÓN DE LA INSTITUCIONALIDAD ..................................................................... 21

1.6. ANÁLISIS FODA: DEBILIDADES EN EL SISTEMA DE ASEGURAMIENTO DE SALUD ...... 26

1.7. APOYO BELGA AL SECTOR DE SALUD ....................................................................... 28

2. ORIENTACIONES ESTRATEGICAS......................... ........................................29

2.1. ESTRATEGIA DE INTERVENCIÓN DEL PROGRAMA ....................................................... 29

2.2. ACTORES INVOLUCRADOS ....................................................................................... 33

2.3. LOCALIZACIÓN DE LA INTERVENCIÓN ........................................................................ 34

2.4. SINERGIA CON OTROS PROGRAMAS ......................................................................... 35

3. PLANIFICACION OPERACIONAL .......................... ..........................................39

3.1. OBJETIVO GENERAL ............................................................................................... 39

3.2. OBJETIVO ESPECIFICO ............................................................................................ 39

3.3. RESULTADOS .......................................................................................................... 39

3.4. ACTIVIDADES .......................................................................................................... 40

3.5. INDICADORES Y MEDIOS DE VERIFICACIÓN ............................................................... 52

4. RECURSOS NECESARIOS...............................................................................54

4.1. RECURSOS FINANCIEROS ........................................................................................ 54

4.2. RECURSOS HUMANOS ............................................................................................. 57

4.3. RECURSOS MATERIALES .......................................................................................... 60


5. MODALIDADES DE EJECUCIÓN ........................... ..........................................61

5.1. MARCO LEGAL Y RESPONSABILIDADES ADMINISTRATIVAS . ........................................ 61

5.2. ESTRUCTURAS DE EJECUCIÓN Y GESTIÓN DEL PROGRAMA ........................................ 61

5.3. MODALIDADES DE GESTIÓN FINANCIERA .................................................................. 66

5.4. REPORTES TÉCNICOS, ADMINISTRATIVOS Y FINANCIEROS .......................................... 73

5.5. OTORGAMIENTO DE MERCADOS PÚBLICOS ............................................................... 74

5.6. GESTIÓN DE RECURSOS HUMANOS ........................................................................... 77

5.7. MECANISMOS DE APROPIACIÓN Y ADAPTACIÓN DEL DTF........................................... 78

5.8. EVALUACIÓN Y AUDITORIA ...................................................................................... 78

5.9. CIERRE DEL PROGRAMA .......................................................................................... 79

6. TEMAS TRANSVERSALES................................ ...............................................81

6.1. MEDIO AMBIENTE .................................................................................................... 81

6.2. GÉNERO ................................................................................................................. 81

6.3. ECONOMÍA SOCIAL .................................................................................................. 84

6.4. DERECHO DE LOS NIÑOS.......................................................................................... 85

6.5. HIV / SIDA............................................................................................................. 85

7. ANEXOS.............................................................................................................86

7.1. MATRIZ DE MARCO LÓGICO ..................................................................................... 87

7.2. PRESUPUESTO........................................................................................................ 89

7.3. PLAN DE COMMUNICACION ....................................................................................... 91

7.4. PLAN DE INFORMATIZACION ..................................................................................... 94

7.5. CRONOGRAMA ........................................................................................................ 97

7.6. TÉRMINOS DE REFERENCIA RECURSOS HUMANOS .................................................... 99

8. BIBLIOGRAFIA....................................... .........................................................107

Lista de abreviaturas

Sigla Significado

APCI Agencia Peruana de Cooperación Internacional

ATI Asesor Técnico Internacional

ATP Asesor Técnico Puntual (intermitente)

AUS Aseguramiento Universal en Salud

BID Banco Interamericano de Desarrollo

BM Banco Mundial

BN Banco de la Nación del Perú

CTIN Comité Técnico Implementador Nacional

CIAS Comisión Interministerial de Asuntos Sociales

CIGS Comisión Intergubernamental en salud

CRECER Estrategia articulada de Programas sociales contra la pobreza y la desnutrición

CTB Agencia Belga al Desarrollo

CTIR Comité Técnico Implementador Regional

DGD Dirección General de Cooperación al Desarrollo

DGRH Dirección General de Gestión de Recursos Humanos MINSA

DGSP Dirección General de Salud de las Personas MINSA

DGPS Dirección General de Promoción

DIRESA Dirección Regional de Salud

DISA Dirección de Salud (Lima) Lima*

DTF Documento Técnico y Financiero

DP Dirección del programa

EMCL Estructura Mixta de Concertación Local

ENAHO Encuesta Nacional de Hogares

ENDES Encuesta Demográfica y de Salud Familiar

EPS Entidad Prestadora de Salud

ESSALUD Seguro Social de Salud

FABEP Foro de Actores Belgas en el Perú

FESE Ficha de Evaluación Socioeconómica SIS


Sigla Significado

FISSAL Fondo Intangible Solidario de Salud

FSU Ficha Socioeconómica Única MEF

GORE Gobiernos Regionales

IAFAS Instituciones Administradoras de Fondos de Aseguramiento en Salud

INEI Instituto Nacional Estadística e Informática

IPRESS Instituciones Prestadores de Servicios en Salud

JUNTOS Programa Nacional de Apoyo Directo a los más pobres

LPIS Listado priorizado de intervenciones sanitarias

MEF Ministerio de Economía y Finanzas

MIMDES Ministerio de la Mujer y de Desarrollo Social

MINSA Ministerio de Salud

M&S Monitoreo y Seguimiento =M&E

NAGU Norma de auditoria gubernamental

OCI Órgano de control institucional-SIS

ODM Objetivos de desarrollo del Milenio

ODSIS Oficinas Desconcentradas del SIS

OM Outcome Mapping

PARSALUD Programa de Apoyo a la Reforma del Sector Salud

PCM Presidencia del Consejo de Ministros

PEA Población Económicamente Activa

PEAS Plan Esencial de Aseguramiento en Salud

PEI Plan Estratégico Institucional SIS

PESEM Plan Estratégico Sectorial Multi anual de Salud MINSA

PIA Presupuesto Institucional de Apertura

PIC Programa Indicativo de Cooperación

PILVFS-II Proyecto Integral de Lucha contra la Violencia Familiar y Sexual Ayacucho

PIM Presupuesto Inicial Modificado

POI Plan Operativo Institucional SIS

POA Plan Operativo Anual


Sigla Significado

PpR Presupuesto por Resultados MEF

PROSIS Programa de Apoyo Financiero sectorial al SIS

RAF Responsable Financiero y Administrativo

RENIEC Registro Nacional de Identificación y Estado Civil

ROF Reglamento de Organización y Funciones

SC Sociedad Civil

SEG Seguro Escolar Gratuito

SEPS Superintendencia de Entidades Prestadoras de Salud

SESE-SIS Aplicativo informático del SIS para evaluar la pertenencia o no del afiliado al régimen subsidiado

SIS

SETEC Secretaría Técnica del MINSA para el AUS

SIAF Sistema Integrado de administración financiera MEF

SIS Seguro Integral de Salud

SISFOH Sistema de focalización de Hogares MEF

SNC Sistema nacional de control Perú/ contraloría

ST-CIAS Secretaría Técnica de la Comisión Interministerial de Asuntos Sociales

SUNASA Superintendencia Nacional de Salud

TdR Términos de Referencia

USAID Agencia de los Estados Unidos de Norteamérica para el Desarrollo Internacional.

USD Dólar norte americano (Estados Unidos)


RESUMEN EJECUTIVO

El Programa Indicativo de Cooperación (PIC) para el periodo 2010-2013, aprobado en la Comisión Mixta Bélgica-Perú en septiembre 2009, acordó un apoyo no reembolsable de 20 millones de Euros para el Aseguramiento Universal de la Salud en el Perú. El monto aprobado se divide en 6,5 millones de Euros para el apoyo financiero y 13,5 millones de Euros para el Apoyo Técnico destinados al sector salud, focalizado en la política de Aseguramiento Universal en Salud (AUS). El punto de entrada para fortalecer esta política es el SIS, con una concentración en la población que vive en pobreza y extrema pobreza en los departamentos de sierra central y otras zonas priorizadas por el país (ver Figura 2)

Para la definición de los componentes del Programa, se consideró el alineamiento con las Políticas Sectoriales, además de la Política de AUS y se tomaron como ejes los enfoques de extensión de la protección social de salud (como el aseguramiento en salud), de la Atención Primaria de Salud renovada, de la estructuración de sistemas de salud y servicios de salud incluyente, de calidad, equitativa y solidaria. Estos enfoques forman parte de las propuestas que desde el Sector Salud Peruano se están impulsando para mejorar el acceso y calidad de la atención.

El Programa pretende apoyar en el logro de consensos dentro del área de aseguramiento de salud y estará anclado al Seguro Integral de Salud trabajando con el MINSA y articulando con los otros actores del Aseguramiento Universal en Salud, especialmente Gobiernos Regionales y SUNASA. Adicionalmente se busca el fortalecimiento de la capacidad institucional, técnica y gerencial, en un marco del fomento de la participación y control social. La filosofía básica es potenciar y sumar los procesos existentes en el nivel nacional y regional, a través de brindarles apoyo técnico y financiero.

En este marco se define el objetivo general “El derecho de toda persona en situación de pobreza y pobreza extrema a servicios de salud de calidad ha sido garantizado mejorando el

nivel de salud de la población”, del cual se deriva el objetivo específico “Al 2016, la cobertura de afiliación y de beneficios del Seguro Integral de Salud ha sido extendida con garantías de calidad implementadas para hombres, mujeres, niños y niñas en situación de pobreza y extrema pobreza, según sus necesidades diferenciadas, en regiones priorizadas del

país en el marco del Aseguramiento Universal en Salud”

El Presupuesto del Programa (presupuesto detallado ver 7.1) hace énfasis en los resultados relacionados con los objetivos y se inscriben dentro de los lineamientos estratégicos del mismo.


El programa contará con asesoría técnica nacional y/o internacional (ver Anexos 7.6) por la duración del programa y contratará apoyo técnico en temas puntuales. También cuenta con un experto dedicado al M&S, monitoreo y seguimiento.

Considerando el genero y la lucha contra el VIH/SIDA son prioridades tanto para el gobierno peruano cuanto para la cooperación belga, los aspectos relacionados con los derechos sexuales y reproductivos de las poblaciones más vulnerables y el AUS tendrán un seguimiento particular como documentado bajo 6.2 y 6.5.


FICHA ANALITICA DE LA INTERVENCION

Titulo de la prestación Apoyo a la Política de Aseguramiento Universal en el Perú. Componente Técnico

Código DGD 3009805

Código Navision PER 10 017 11

Socios locales SIS: SEGURO INTEGRAL DE SALUD

MINSA: MIINISTERIO DE SALUD DEL PERÚ

Duración ejecución Duración convenio especifico: 6 años

Duración ejecución: 5 años

Fecha de arranque de la ejecución

Marzo 2012.

Contrapartida peruana

3,000,000 €

Contrapartida belga 13,500,000,000 €

Código CAD 12110

Breve descripción de la intervención

Apoyo técnico para fortalecer el funcionamiento del sistema de aseguramiento universal de salud peruano, que garantice a la población acceso y calidad a la prestación sanitaria, con el objetivo de incidir en el mejoramiento de la salud de los peruanos

Objetivo general El derecho de toda persona en situación de pobreza y pobreza extrema a servicios de salud de calidad ha sido garantizado mejorando el nivel de salud de la población.

Objetivo específico

Al 2016, la cobertura de afiliación y de beneficios del Seguro Integral de Salud ha sido extendida con garantías de calidad implementadas para hombres, mujeres, niños y niñas en situación de pobreza y extrema pobreza, según sus necesidades diferenciadas, en regiones priorizadas del país en el marco del Aseguramiento Universal en Salud.


Resultados esperados

Resultado 1: Se ha extendido la cobertura efectiva de la población a un sistema de aseguramiento de salud, especialmente de los que se encuentran en situación de pobreza.

Resultado 2: Se ha ampliado de manera gradual la cobertura efectiva de las prestaciones de salud.

Resultado 3: Se ha mejorado la calidad de las prestaciones, ligada a objetivos sanitarios.

Resultado 4: Se ha fortalecido el SIS en el marco del AUS.


1. ANALISIS DE LA SITUACION

1.1. Contexto General y Administrativo

1.1.1. Características Geográficas

El Perú posee una amplia diversidad de regiones geográficas y climáticas, variando

desde zonas desérticas en la costa del Océano Pacífico, pasando por frías y elevadas

cordilleras que cruzan todo el país, hasta zonas selváticas tropicales en la Amazonía.

1.1.2. Características Demográficas

La población de Perú se estima al 2010 en alrededor de 29,5 millones, es multiétnica,

comprendiendo descendientes de poblaciones indígenas, europeas, africanas y

asiáticas. El lenguaje principal es el español, seguido por los idiomas ancestrales

Quechua y Aymará, y luego por diversos lenguajes nativos. El 63.5% de la población

tiene edades entre 15 y 65 años, el 30.5% es menor a 15 años. La tasa de crecimiento

poblacional estimada para 2010 es de 1.5%, y 75.9% vive en zonas urbanas, y 24.1%

vive en zonas rurales1.

1.1.3. Perfil Epidemiológico

Entre 2000 y 2010 la Razón de Mortalidad Materna disminuyó en 50% (de 185 a 93

muertes maternas por 100 000 nacidos vivos), con el 97.6% de embarazos recibiendo

control prenatal. La anemia materna disminuyó de 31.6% a 21.5 %. La tasa de

desnutrición crónica infantil en el 2010 fue 17,9 %(Patrón OMS), como ilustrado en la

Figura1. . Asimismo, la tasa de mortalidad de niños menores a un año disminuyó de 33

a 17%. Se considera que Perú es un país en transición epidemiológica, la carga

atribuida a las enfermedades no trasmisibles, trasmisibles, maternas y peri natales, y a

los accidentes y lesiones fue 58.5%, 27.6% y 14.7% respectivamente.

1 De acuerdo al Censo Nacional del 2007 elaborado por el INEI.


0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

PERU Area Urbana Area Rural

25.4

13.4

40.2

22.6

11.8

36.9

17.910.1

31.3

Desntrición Cronica por Areas Geograficas 2000-2010

ENDES2000

ENDES2007

ENDES2010

Figura1 : evolución de la desnutrición crónica en el Perú entre 2000 y 2010.

1.1.4. Situación de la Pobreza

De acuerdo a la ENAHO 2010, 31.3% de los peruanos estuvieron por debajo de la línea

de la pobreza (9.8% pobres extremos y 21.5% pobres), con 19.1% de pobreza en áreas

urbanas y 54.2% en rurales. La pobreza extrema en áreas urbana y rural son 2.5 y 23.3

por ciento, respectivamente. El INEI2 ha efectuado un agrupamiento de las regiones:

“Para el año 2010 se establecieron cuatro grupos de departamentos en pobreza.

El primer grupo lo conforma el departamento de Huancavelica con una tasa de 66.1%

seguido de Apurimac con 63,1%.

El segundo grupo esta integrado por los departamentos cuya incidencia de pobreza se

encuentran entre 40.0% y 58.5%, estos son: Huanuco con 58.5%, Puno con 56.0%,

Ayacucho con 55,9% seguido por Amazonas y Cusco, Loreto, Cajamarca, Pasco y

Piura.

El tercer grupo está conformado por los departamentos de Lambayeque, La Libertad,

Junin, San Martín, Ancashi, Tumbes y Ucayali, cuyos niveles están entre 20,0% y

35,3%.

En el cuarto grupo se encuentran los departamentos de menor tasa de pobreza (8,7% a

19,6 %), y está conformado por Moquegua, Tacna, Lima, Ica, Arequipa y Madre de

Dios.”

2 Instituto Nacional de Estadística e Informática. Evolución de la Pobreza 2010. Lima, 2011.


Figura 2 muestra la agrupación señalada.

Figura 2: Agrupación Geográfica de los departamentos según Nivel de Pobreza 2010

1.1.5. Ocupación y pobreza

Puesto que el SIS está dirigido a la población pobre peruana, es necesario analizar

como está constituida en la actualidad la población económicamente activa (PEA).

En el Perú, la población ocupada se concentra en mayor grado en la categoría de

trabajador independiente y de trabajador familiar no remunerado, dos de las categorías

que contribuyen fuertemente a la afiliación del SIS.


Figura 3 : Distribución de pobreza y categoría de o cupación

Como ilustrado en la Figura 3; en la estructura laboral encontramos para el 2010, que

el mayor porcentaje de pobres extremos (45,9%) y de pobres (43,40%) declara ser

trabajadores independientes, mientras el 34,1% de pobres extremos y el 26,1% de

pobres declaran ser trabajador familiar no remunerado. Ambas categorías son aquellas

a quienes está direcionado el SIS. Por ello, de no mediar un cambio fuerte en la

estructura laboral peruana, puede preverse que el SIS tendrá una cantera de afiliados

subsidiados importante. Los otros sistemas de aseguramiento, tanto EsSalud que es la

seguridad social peruana, como los seguros privados tienen un mercado restringido

que lo disputarán especialmente en los estratos con ingresos superiores, sobra decir

que la coordinación del Estado Peruano es un requisito importante para el desarrollo

del Sistema de Aseguramiento Universal de Salud.

1.1.6. Organización Administrativa

El Perú se divide en 24 departamentos y una Provincia Constitucional (Callao); cada

Departamento se divide en Provincias y éstas en Distritos. Cada Departamento

constituye un Gobierno Regional. En el caso del Gobierno Regional de Lima, este no

tiene competencia sobre la Provincia de Lima, y la Municipalidad de Lima tiene las


funciones del gobierno regional. Cada gobierno regional tiene un presidente regional

elegido por cuatro años, de manera análoga a las provincias (195) y distritos (1834),

que eligen a alcaldes provinciales y distritales para regir las Municipalidades

Provinciales y Distritales (Gobiernos Locales).

Los Gobiernos Regionales designan un Director de Salud que los representa. Según la

Ley de Descentralización, a partir de 2011 la unión de 2 o más departamentos podrá

someterse nuevamente a referéndum.

1.2. El Contexto de la Políticas Nacionales

1.2.1. Política de Erradicación de la Pobreza

Los esfuerzos públicos se encuentran enmarcados dentro de la Décima Política de

Estado (Reducción de la Pobreza). Como marco de política se encuentran los Objetivos

de Desarrollo del Milenio (ODM), el Acuerdo Nacional del 22 de julio de 2002, y el

Decreto Supremo Nº 027-2007-PCM, del 25 de marzo de 2007, que definen y

establecen las políticas nacionales para el Gobierno Nacional, vinculadas a la política

social en materia de: descentralización; igualdad de hombres y mujeres; juventud;

pueblos andinos, amazónicos, afro peruanos y asiático-peruanos; personas con

discapacidad; inclusión; extensión tecnológico, medio ambiente y competitividad;

aumento de capacidades sociales; empleo y MYPE; simplificación administrativa; entre

otras. Dentro de ese marco, la Estrategia Nacional "CRECER" es una estrategia de

intervención articulada de las entidades públicas que conforman el Gobierno Nacional,

Regional y Local; organismos de cooperación, sociedad civil y de entidades privadas

que se encuentren, directa o indirectamente, vinculadas con el objetivo de superación

de la pobreza y desnutrición crónica infantil3.

3 La intervención tiene los siguientes actores:

a. JUNTOS (transferencias monetarias condicionadas al cumplimiento de compromisos de participación en las áreas de salud, nutrición, educación y desarrollo de la ciudadanía (identidad) – a cargo de la Presidencia del Consejo de Ministros).

b. MINSA-DIRESA: atención integral a niños, niñas y mujeres en edad fértil (incluye financiamiento de las atenciones a través de SIS).

c. MINEDU - PRONAMA: Programa de Alfabetización. d. MIMDES - PRONAA: asistencia alimentaría y Programa educativo. e. MINISTERIO DE VIVIENDA CONSTRUCCION Y SANEAMIENTO: Agua para Todos. Dotación de infraestructura de

agua y saneamiento. f. MINAG - AGRORURAL. a través de PRONAMACHCS, participa promoviendo la implementación de proyectos

productivos familiares y comunales, mejorando el aseguramiento alimenticio vinculado a la diversificación productiva para futuros negocios rurales.

g. MINISTERIO DE ECONOMÍA Y FINANZAS – MEF: Presupuesto por Resultados h. MINISTERIO DE TRABAJO Y PROMOCIÓN DEL EMPLEO: Construyendo Perú (empleo temporal) i. ORGANISMO AUTÓNOMO: RENIEC, acceso de la población a la Identidad. j. Gobiernos Regionales: incorporación de la Estrategia CRECER en las políticas y Programas regionales k. Gobiernos Locales: implementación de la Estrategia Nacional CRECER


La actual política del Ministerio de Salud se sostiene sobre los ODM, el Acuerdo de

Partidos Políticos de marzo del 2006, el Acuerdo de Partidos Políticos sobre el

Financiamiento del Aseguramiento universal en salud del 2010, los Lineamientos de

Política en Salud 2002-2012 y el Plan Nacional Concertado aprobado en el 2007. Sobre

esta base, la actual gestión gubernamental ha planteado los siguientes objetivos:

Reducción de la desnutrición crónica infantil; Disminución de la mortalidad materna;

Disminución de la mortalidad infantil; Control de las Enfermedades Trasmisibles,

Control de las Enfermedades Crónicas y Degenerativas. . En el área de la salud sexual

y reproductiva la promoción del parto institucional, la planificación familiar, la atención

integral de las adolescentes, la reducción de las muertes maternas y la lucha contra el

VIH/SIDA y las infecciones de transmisión sexual (ITS) han sido identificados como

prioridades fundamentales en el Plan Nacional Concertado de Salud formulado el año

2007.

Todas estas políticas se inscriben dentro del llamado Proceso de Modernización en

Salud, que tiene 4 ejes de cambio:

• Organización (articulación de la prestación en el sistema de salud, redes de

servicios de salud integrada, intercambio de servicios)

• Prestación (Atención Integral de Salud, atención a poblaciones excluidas y

dispersas)

• Gestión (regional descentralizada, local descentralizada, individual,

mancomunada, administración compartida)

• Financiamiento (financiamiento progresivo por la vía del aseguramiento,

mecanismo de pago por cápita, mecanismo de pago por servicio).

1.2.2. La Ley de Aseguramiento en Salud

El concepto de aseguramiento universal en salud tiene amplio consenso político y

social, y base en el Acuerdo de los Partidos Políticos del 2006 y en su refrendación en

2010. En dicho acuerdo se establece que en el largo plazo se propenderá a la

constitución de un fondo único, debiéndose partir de las condiciones actuales de

aseguramiento, favoreciendo el intercambio de servicios entre los subsistemas

existentes.


La Ley Marco de Aseguramiento en Salud (AUS) Nº 29344 de abril 2009 establece el

marco legal sectorial, multi institucional para el aseguramiento universal en salud, con

el propósito de garantizar el derecho a la seguridad social en salud, y normar el acceso,

regulación, financiamiento, prestación y supervisión del sistema. Asimismo, establece

en sí misma y a través del reglamento de ley correspondiente las características de

obligatoriedad, progresividad y garantía.

La Ley involucra a otros actores del sector salud, y establece las bases de un

entendimiento y coordinación futura, que en la práctica pasa por acuerdos

técnico�políticos complejos, que presumiblemente requerirán una agenda en varios

periodos gubernamentales.

De los mandatos establecidos por dicha ley, son tangibles el PEAS, que ha sido

promulgado. Otro aspecto tangible es la vigencia de la Superintendencia Nacional de

Salud (SUNASA), que no es una creación, sino una evolución a escala sectorial de una

institución que venía supervisando solamente al subsector privado bajo la normatividad

previa (Superintendencia de Empresas Prestadoras de Salud SEPS). Dicha institución

tiene un plazo para adecuar su estructura y funciones, y ha mostrado buen desempeño

en las funciones asignadas bajo la normatividad previa al AUS; la focalización a través

del SISFOH, la reorganización del SIS como IAFAS (dicha acción se encuentra aun en

proceso), la emisión del decreto supremo de obligatoriedad para la afiliación entre

otros.

1.3. Organización del Sector Salud

El Sector Salud se compone de subsectores: Público (incluye MINSA, Sanidades de las

Fuerzas Armadas y Policiales), EsSalud (financiado con aportes de los trabajadores

dependientes e independientes), Privado, y otros (farmacias, curanderos) que atienden

al 48.4%, 16.3%, 14.1% y 21.3% de la población4. De acuerdo a las Cuentas

Nacionales en Salud 2005, el Gobierno, los Empleadores, los Hogares (gasto de

bolsillo), y la Cooperación Externa fueron las fuentes de financiamiento del 30,7%,

30,5%, 34,2% y 2,6% del gasto en salud. La distribución oficial de establecimientos y

camas al 2005 se muestra en el Cuadro 1.

4 (ENAHO 2005)


Cuadro 1 : Distribución de establecimientos y camas por subsector

Instituciones

Prestadoras

Centros,

Puestos y

Consultorios

Hospitales Públicos

y Clínicas Privadas

Camas

MINSA 86.0 32.8 50.0

Sanidades FFAA y PNP 2.0 4.7 7.6

ESSALUD 3.0 17.6 20.7

Privadas 9.0 44.9 21.7

Fuente. III Censo de Infraestructura Sanitaria, 2005.

Actualmente se ha descentralizado un conjunto de funciones a los gobiernos regionales

y locales, y se ha previsto que los gobiernos locales participen en la gestión de los

establecimientos de primer nivel de atención, lo que se viene implementando a través

de experiencias piloto. (Resolución Ministerial 1204-2006-SA).

1.4. Los Actores en el Sistema de Salud

Los actores se clasifican en :

a) Órgano Rector (MINSA),

b) Instituciones Administradoras de Fondos de Aseguramiento en Salud (IAFAS),

c) Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPRESS),

d) Instancia supervisora (SUNASA).

Figura 4 esquematiza los principales actores y sus interacciones..


Figura 4 : los actores en el sistema de salud

1.4.1. Órgano Rector

El Ministerio de Salud ejerce la rectoría sobre todos los agentes en el sector salud, con

la responsabilidad de establecer las políticas y normas de manera descentralizada y

participativa. Para efectos de la implementación del Aseguramiento Universal en Salud

(AUS) se creó el Comité Técnico Implementador Nacional (CTIN) teniendo como

integrantes, al Ministro de Salud, al Presidente Ejecutivo de EsSalud, Presidente

Regional de Apurímac (en calidad de Representante de los Gobiernos Regionales), y

representantes del Ministerio de Defensa, del Interior, del Seguro Integral de Salud y de

la Asociación de Clínicas Particulares del Perú. El CTIN cuenta con una Secretaría

Técnica, que una vez establecida, conformó once subcomisiones de trabajo para

desarrollar aspectos referidos a la implementación del AUS. A nivel regional,

corresponde a los gobiernos regionales conducir el proceso de implementación a través

del Comité Técnico Implementador Regional (CTIR), en armonía con las políticas y

normas del ente rector.


1.4.2. Las Instituciones Administradoras de Fondos de

Aseguramiento en Salud (IAFAS)

Las Instituciones Administradoras de Fondos de Aseguramiento en Salud (IAFAS) son

instituciones o empresas públicas, privadas o mixtas, existentes o por crearse, y deben

estar aprobadas y registradas en la SUNASA. Tienen por función captar y gestionar

fondos para el aseguramiento de las prestaciones de salud. Se ha previsto que las

IAFAS que iniciarán el proceso serán el Seguro Integral de Salud (SIS), Seguro Social

de Salud (EsSalud), Sanidades de las Fuerzas Armadas, Sanidad de la Policía

Nacional de Salud, Entidades Prestadoras de Salud (EPS), Compañías de Seguros

Privados de Salud, entidades que ofrecen servicios de salud prepagadas, autoseguros

y fondos de salud, y otras modalidades de aseguramiento público, privado o mixto

distintas a las señaladas. En ese contexto, el SIS se constituye en la IAFAS más

importante para el proceso de aseguramiento universal.

1.4.3. Instituciones Prestadoras de Servicios de Sa lud (IPRESS)

Son instituciones o empresas públicas, privadas o mixtas, existentes o por crearse,

encargadas de prestar los servicios de salud. De manera similar, deben estar

aprobadas y registradas en la SUNASA. El MINSA regula su organización y

funcionamiento, pero además deben contar con la autorización de la SUNASA.

1.4.4. Instancias Supervisora del Sistema

Es la Superintendencia Nacional de Salud (SUNASA), encargada de registrar, autorizar,

supervisar y regular a las IAFAS, así como supervisar a las IPRESS. La SUNASA se ha

creado sobre la base de la Superintendencia de Entidades Prestadoras de Salud

(SEPS), que ejercía funciones en el subsistema privado (EPS), pero con limitaciones

dado su marco normativo.

La SUNASA, bajo la nueva normatividad, tiene capacidad sancionadora, y puede

establecer sanciones monetarias así como las de suspender o revocar el registro de

IAFAS e IPRESS. Es importante señalar que se ha previsto que la SUNASA regule el

Sistema Nacional de Conciliación y Arbitraje.


1.4.5. Otros Actores del Sistema

Un actor estratégico es el Ministerio de Economía y Finanzas (MEF). Dentro de su

lógica de rendición de cuentas en inversión racional, ha venido implementando el

Presupuesto por Resultados (PpR), que establece un conjunto de indicadores de

resultado como requisito para la provisión de fondos.

El FISSAL es el Fondo Intangible Solidario de Salud, que también ha sido incluido en

la Ley Marco del AUS y su reglamento, como una IAFAS más, pero encargada del

financiamiento de las enfermedades de alto costo. Bajo la normatividad, el MINSA debe

emitir el Listado de Enfermedades de Alto Costo, para que el FISSAL inicie las labores

encargadas por ley.

1.5. Evolución de la Institucionalidad

El proceso de aseguramiento en salud en el Perú se inicia en 1997 con la creación del

Seguro Escolar Gratuito (SEG), un Programa de subsidio público a la demanda, dirigido

a los niños de las escuelas públicas en todo el territorio nacional. Un año después, en

1998, se creó el Seguro Materno Infantil (SMI), otro Programa de subsidio público

dirigido a la población materno-infantil (hasta 4 años de edad) de un conjunto reducido

de regiones y localidades. En el 2001, el gobierno decidió unificar dichos Programas de

subsidio y en enero de 2002 se crea el Seguro Integral de Salud (SIS).

1.5.1. Afiliación y presupuesto del AUS

En el Perú, debido a la particular definición de tener al Aseguramiento Universal de

Salud como política estratégica y de alta prioridad, se pueden ya observar datos de

cambios de tendencia. El SIS incorpora la mayor proporción de afiliados desde 2007 y

se ubica como el mayor asegurador de salud del país; como se puede observar en el

Cuadro 2 y en la Figura 5.

Cuadro 2 : evolución de la afiliación por condición de pobreza

Figura 5 : Porcentaje de afiliación de la población por tipo de seguro.

De acuerdo con la ENAHO el numero de afiliados empiezan a confluir con el SIS

desde el año 2007 (Figura 6). La razón radica en que la ENAHO es la encuesta

nacional de hogares que se levanta anualmente en el Perú, y el SIS antes del año 2007

reportaba en sus registros el numero de contratos emitidos a personas con lo cual una

misma persona a lo largo de un año podía contar con mas de un contrato y a partir del

2007 se lleva un registro de personas aseguradas.


Figura 6 : Afiliación al SIS. 5

Para solventar el financiamiento de la salud, el gobierno peruano ha ido incrementado

aportes año con año. En la Figura 7 se observa que para 2011 el presupuesto

planteado es de 4,512 MNS, con un importante crecimiento de casi el 30 % con

respecto al 2010.

Figura 7: Presentación “Presupuesto del Sector Salud, Año Fiscal 2011. Oscar Ugarte

Ubilluz

5 Fuente: SIS, ENAHO


El presupuesto inicial del SIS para 2011 es de 561 millones de nuevos soles6 (Cuadro

3).

Cuadro 3 : presupuesto SIS 2010-2011

2010 2011 Grupo Genérico de

Gasto PIA S/. PIM S/. PIA S/.

1. PERSONAL Y

OBLIGACIONES

SOCIALES

15.885.000 15.322.322 15.491.911

3. BIENES Y

SERVICIOS 5.498.000 9.798.000 13.892.363

4. DONACIONES Y

TRANSFERENCIAS 434.269.400 451.738.192 497.395.276

5. OTROS GASTOS 21.000 31.292.729 35.051.898

TOTAL 455.673.400 508.151.243 561.831.448

Fuente: Presentación “Avance de la ejecución fiscal año 2010, Mirada al Presupuesto fiscal 2011” Oficina de

planeamiento y desarrollo SIS

Con el monto presupuestario 2010 se alcanzaba un per capita de 43 nuevos soles, sin

embargo al incrementar a mediados del 2010 en 2,7 millones de afiliados en Lima y

Callao, incluso el nuevo presupuesto incrementado, alcanza tan solo un per capita de

39 nuevos soles7. Evidentemente urge que el SIS se fortalezca como el gran

asegurador público peruano y para ello deberá incrementar en mayor medida su

presupuesto en concordancia con el crecimiento de asegurados en relación directa con

el incremento de las atenciones que las IPRESS les puedan brindar.

1.5.2. Evolución del plan de beneficios

Luego de la ampliación del ámbito de cobertura del componente materno�infantil al

nivel nacional, básicamente permanecieron durante varios años los planes de

beneficios heredados de los componentes Ex-SEG y Ex-SMI, correspondiendo a las

prestaciones siguientes: Consulta, Atención por Emergencia, Medicinas, Rayos X y

otros, Laboratorio, Internamiento, Intervención quirúrgica, Odontología, Traslado,

Sepelio

Dichas prestaciones se organizaron en distintos Planes de Beneficio: Plan A para niños 6 100 nuevos soles equivalen aproximadamente 36 USD 7 Representa $13 US dólares anuales a la fecha


de 0-4 años, Plan B para niños y adolescentes de 5-17 años, Plan C para Gestantes,

Plan D para Adulto en Situación de Emergencia, y el Plan E para Adultos Focalizados

por Ley, incorporados al SIS por decisión política.

En 2007, simultáneamente con la ampliación de la cobertura a adultos se aprobó el

Listado Priorizado de Intervenciones Sanitarias (LPIS), estableciéndose 23

intervenciones priorizadas, cuyo financiamiento es garantizado por el SIS. Dichas

intervenciones priorizadas abarcan por primera vez los campos preventivo-

promocional, recuperativo y de rehabilitación de la salud, vinculando a resultados

sanitarios y desvinculándose de los simples actos médicos de la atención.

En noviembre del 2009, se aprueba el Plan Esencial de Aseguramiento en Salud –

PEAS que incluye en su estructura a 140 condiciones, además de un conjunto de

criterios de calidad y oportunidad (“garantías explícitas”).

1.6. Análisis FODA: Debilidades en el Sistema de

Aseguramiento de Salud

El AUS es una política pública con amplio consenso; sin embargo su implementación, y

en particular la incorporación rápida de grandes cantidades de beneficiarios al AUS

(Lima como piloto de aseguramiento el año 2010) ha puesto a prueba la capacidad del

Estado para planear, financiar, proveer y regular la atención de los beneficiarios. En ese

contexto, es previsible que el sistema de salud deba enfrentar desafíos a diversos

problemas que se vienen detectando, como por ejemplo:

1. En relación a la cobertura poblacional

• Accesibilidad compleja para la población, con un atención particular a

poblaciones más vulnerables como indígenas, madres solteras, adolescentes y

mujeres indígenas, trabajadores migrantes.

• Errores de focalización y de actualización de bases de datos (SISFOH)

• Limitaciones en la entrega de DNI a menores

• Financiamiento limitado


2. En relación à la Cobertura del plan de beneficio s

• Mecanismo permanente de revisión continua del Plan de beneficios necesita

fortalecerse.

• Débil política comunicacional sobre cambios y revisiones realizadas al PEAS,

que permita que todos tengan el mismo nivel de información.

• Limitado numero de mecanismos/ modalidades de pago que estén vinculados

con metas sanitarias de manera efectiva, y que puedan reemplazar el pago por

tarifa vigente.

3. En relación a la calidad del aseguramiento

• Limitaciones en los criterios de “control de calidad” implementados por el SIS

• Acreditación de servicios de salud no se ha iniciado

• Sistema informático del SIS, insuficiente para realizar su tarea con efectividad y

eficiencia

• Problemas en mantener la calidad de la oferta frente al incremento de la

demanda.

• Carencia de recursos humanos, factor que sobresale como crítico en el futuro

mediato y de mediano plazo, para la vigencia del AUS8.

• Limitados mecanismos de capacitación continua y de supervisión.

• Limitado empoderamiento de la población en materias de salud.

4. En relación al funcionamiento del sistema

• Limitaciones de las instituciones encargadas del aseguramiento (sistema

informático, temas organizacionales, de gestión, etc.).

• Limitados espacios de coordinación y entendimiento en torno al uso y/o

creación y adopción de herramientas comunes de trabajo para fortalecer la

estrategia.

• Financiamiento insuficiente para la estrategia de aseguramiento universal.

• Débil capacidad de planificación y gestión financiera para el AUS en las

regiones (en proceso de construcción e implementación).

• Sistemas de información e instrumentos de registro institucionales limitados. 8 Ello considerando que en el año 2010 se ha consolidado importantes esfuerzos, estimándose que en Ayacucho se ha disminuido la brecha de recursos humanos en 88%, en Apurimac en 100%, en Huancavelica en 55%, en San Martín en 109%, en Loreto 84%, en general total 63%, y que para 2011 se han contratado 5.900 serumistas. (Comunicación MINSA: JUMPA, Manuel, Abril, 12 de 2011)


• Superintendencia Nacional de Salud en proceso de construcción de

herramientas para la regulación del sector.

1.7. Apoyo belga al sector de salud

El Programa de apoyo financiero sectorial al Seguro Integral de Salud (PROSIS) fue

ejecutado entre los años 2006 y 2009. Su objetivo específico fue ampliar la cobertura

del SIS, en los departamentos de Ayacucho, Apurimac y Cajamarca, con un costo total

de 27 millones de euros, de los cuales Bélgica aporto 9 millones, destinado

principalmente a cubrir los gastos variables de la prestación de servicios

(medicamentos, insumos, procedimientos, …) para los afiliados al SIS.

El presente programa es la continuación de la política de apoyo belga, con énfasis en el

ámbito técnico. Se complementará con el programa de apoyo presupuestario para el

sector salud en el tema de aseguramiento.

El programa de becas que está previsto acordar para 2011- 2014, tiene como

antecedente un programa basado en becas individuales y actualmente, adicional a las

individuales, se ha establecido becas institucionales. Se establecerá en los

departamentos de Ayacucho, Apurimac y Huancavelica, donde se ha levantado un

diagnóstico de necesidades y posibilidades de asistencia, complementarios con el

programa sectorial.

El Programa integral de lucha contra la violencia familiar y sexual en Ayacucho (2008 –

2012), está orientado a fortalecer las capacidades gerenciales y técnicas del Ministerio

de la Mujer y Desarrollo Social (MIMDES, Gobierno regional de Ayacucho y

municipalidades). Las lecciones aprendidas en este programa servirán de insumo para

mejorar la atención sobre esta temática, en los servicios de salud con los mecanismos

de referencia respectivos, con la ventaja de la temática y es parte del PEAS.

Otras iniciativas que la Cooperación Belga ha apoyado, para generar un fortalecimiento

sinérgico con el ámbito de salud, son temas de seguridad social y derechos laborales,

de investigación, monitoreo y seguimiento al sector aseguramiento y salud en el Perú,

de defensa de los derechos de los asegurados y afiliados mediante organizaciones

como FOS, CIES y Forosalud respectivamente.


2. ORIENTACIONES ESTRATEGICAS

2.1. Estrategia de intervención del Programa

Las estrategias de intervención del Programa apuntan a consolidar el aseguramiento

universal en salud con el fortalecimiento del financiador público único. Para ello se

establece un conjunto de orientaciones complementarias dinámicas que nos permitan

pasar de una situación inicial base a una situación deseada luego de la intervención del

programa, y estar en empate con los objetivos y resultados esperados, así iremos:

1) De una administración centralizada y jerárquica a un estilo descentralizado y

regulado.

2) De una gestión basada en actividades a procesos orientados hacia resultados

sanitarios

3) De un enfoque de oferta a uno de oferta y demanda

4) De la calidad procedimental hacia la calidad global

5) Hacia un aprendizaje institucional

2.1.1. De una administración centralizada y jerárqu ica a un estilo

descentralizado y regulado.

El Perú se encuentra en pleno proceso de descentralización; así en el sector salud se

ha transferido paulatinamente 16 funciones referidas a la Atención Primaria en Salud a

las regiones, y su asignación de recursos financieros correspondiente. Estas

corresponden a funciones ‘esenciales’ (aseguramiento, organización de servicios de

salud y recursos humanos, regulación sectorial, etc.), funciones de conducción política

y sectoriales (políticas, planeamiento, organización institucional, gestión de inversiones)

y funciones de apoyo.

La transferencia de competencias supone un profundo reordenamiento entre el nivel

central y el nivel regional. En cuanto al aseguramiento, requiere de una serie de

adecuaciones organizacionales para optimizar los esquemas de gestión de la

prestación y del modelo de atención. En especial, se requiere mayor precisión en

cuanto a los temas de regulación, la capacidad de movilizar y asignar recursos

financieros, y la gestión de los recursos en función de las necesidades.

El apoyo se realizará a dos niveles: a nivel central y a nivel regional.


El apoyo a nivel central abarcará aspectos cruciales para el funcionamiento del

sistema: apoyo en afinar normatividad y legislación, mecanismos de coordinación entre

actores, revisión de un mecanismo de financiamiento y pagos fluido, transparente y

previsible, mecanismos de auditoria y control para la prestación de servicios con

criterios de calidad y accesibilidad, fortalecimiento del sistema informático y.

A nivel regional, el apoyo se centrará en los aspectos de planificación operativa,

seguimiento de las redes de servicio e interrelación entre actores (ODSIS-

prestadores). Este rol es fundamental a efectos de darle consistencia y concreción a

los temas de calidad en los servicios y acceso a la población al aseguramiento de

salud.

2.1.2. De una gestión basada en actividades a proce sos orientados

hacia resultados sanitarios.

El mecanismo de pago actual del SIS está basado en el pago por acto, pago por

servicio y pago por consumo, mecanismos que incentivan la generación de

prestaciones no necesariamente relacionadas con una mejoría en la salud de la

población meta, y con problemas para incorporar controles en los gastos.

El Programa incentivará la aplicación de mecanismos que permitan vincular metas

sanitarias (en términos de morbi-mortalidad, estado nutricional, etc.) con el

cumplimiento de criterios técnicos que permiten su verificación a nivel de actividades,

procesos y resultados intermedios, con su financiamiento respectivo.

Este enfoque debería permitir explorar otras modalidades de pago más sustentables y

vinculadas con el resultado sanitario, por ejemplo el pago per cápita en el primer nivel,

el pago por episodio en el segundo nivel, o un mix de distintas modalidades. La idea en

todo caso es vincular calidad, efectividad y costos.

El énfasis del Programa estará en fortalecer un sistema distrital de salud, que incluya

el nivel ambulatorio básico y su establecimiento de salud de referencia, en su

cobertura, capacidad resolutiva, buen trato al usuario, con mecanismos efectivos de

referencia y contra-referencia, Para ello, será necesario contar con normas

actualizadas y disponibles en el lugar de uso, así como de mecanismos de capacitación

continua y de auditoria formativa en el terreno. Una atención especial se dará a la salud

sexual y reproductiva, para garantizar el derecho a la atención del embarazo y parto de

calidad, la disponibilidad y acceso a métodos anticonceptivos, incluyendo adolescentes

y población indígena, la atención integral de personas viviendo con VIH/SIDA, etc.


2.1.3. De un enfoque de oferta hacia uno de oferta y la demanda.

El sistema de salud ha sido direccionado básicamente a la organización y la gestión de

los servicios de salud, es decir la oferta. El aseguramiento en salud tiene como objeto

garantizar los derechos del lado de la demanda, en términos de acceso, oportunidad,

calidad y financiamiento. El SIS, siendo el aseguramiento con financiamiento del

Estado que subsidia a la población en pobreza y extrema pobreza, depende

básicamente de un sentido profundo de solidaridad en la sociedad, con mecanismos de

redistribución entre ricos y pobres. Estos mecanismos son vulnerables a una voluntad

política implícita o explícita de redistribuir los recursos existentes y dirigirlos hacia los

más necesitados.

La orientación a la demanda exige una atención específica hacia las necesidades de

aquellas personas y grupos más excluidos. Por ello, será importante asegurar

mecanismos que aseguren que la gratuidad, la disponibilidad y acceso a servicios

(incluyendo acceso a los servicios de salud sexual y reproductiva para adolescentes) y

a medicamentos (incluyendo anticonceptivos y anti-retrovirales) se pongan en práctica,

sin discriminación alguna.

2.1.4. Desde la calidad procedimental hacia la cali dad global.

En los procedimientos que normalmente se efectúan, a efectos de constatar la calidad

de las prestaciones, se corre permanentemente el riesgo de prestar demasiada

atención sobre aspectos procedimentales - llenado correcto de las fichas para

reembolso de la actividad, adherencia a normas técnicas-, que en sí mismas no reflejan

relación idéntica o equivalente con la calidad del producto sanitario.

Estos aspectos, si bien son importantes y necesarios, no son suficientes para llegar a la

calidad global910. entendida como una filosofía orientada a obtener los mejores

resultados posibles que satisfagan los intereses y las necesidades de quienes

intervienen en ella.

Para ello, es necesario identificar si existen las condiciones básicas de infraestructura,

equipamiento, recurso humano, etc. (lugar limpio y equipado), la verificación del trabajo

en el equipo, si el personal está capacitado y motivación, la probidad de los

procedimientos clínicos, y la satisfacción del usuario.

9 European Foundation for Quality Management. Managing Innovation. Bruselas: EFQM, 1988.

10 M. Zurro, J.F. Cano. Atención Primaria. Conceptos, organización y práctica clínica. Barcelona, 2008. 24:

488-507.


Dentro de cada uno de estos elementos a constatar, el programa promueve un estilo de

supervisión y acompañamiento formativo, integrado, herramientas para constatar la

satisfacción del usuario, y procesos de incorporación de auditoria técnica (médica) que

constate probidad de los procedimientos. Finalmente, promueve la captación de

criterios de calidad desde la perspectiva del usuario y su intervención para alcanzar la

satisfacción del ciudadano.

Todos estos aspectos deben ser realizados por la IAFAS pública SIS para lo cual

requiere capacitar a su personal en esos temas específicos.

2.1.5. Hacia el aprendizaje institucional

El aprendizaje institucional e innovación es un elemento central para el programa. En

los hechos, el programa en su conjunto constituye una investigación acción, donde a

cada nivel, los equipos técnicos deberían tomar decisiones razonadas, con actitud

autocrítica y evaluando permanentemente sus resultados,

Contará con las siguientes características.

• De tipo sistémico y colaborativo entre el conjunto de actores

• Orientado hacia las necesidades observadas en la práctica, (vinculando los niveles

estratégicos y operacionales), ya que los aprendizajes y la aplicación de políticas

deben nutrirse de las evidencias y de las experiencias en terreno.

• Los temas de aprendizaje podrán generarse desde la realidad nacional y local, su

objetivo es mejorar los procesos, así como contribuir al logro de los objetivos

institucionales referidos a la cobertura de salud de la población pobre y

extremadamente pobre y mejorar sus niveles de salud.

• Se promoverá la organizarán de conferencias nacionales o internacionales, la

participación en congresos, etc. para discutir temas con relación al AUS.

• Sobre temas específicos, como por ejemplo: mecanismos de pago del AUS, se

pueden implementar grupos de trabajo técnicos a distintos niveles (central /ODSIS),

que incorporen a expertos y que cuenten con estímulos y empuje desde la sociedad

científica nacional e internacional.


2.2. Actores involucrados

2.2.1. Actores involucrados directos

• Los niveles centrales /nacionales de las entidades participantes en el AUS: SIS,

MINSA, SUNASA, Gobiernos Regionales y Locales :

o El SIS, en su rol de asegurador del régimen subsidiado, de la población

en pobreza y extrema pobreza, y semicontributivo, y las ODSIS.

o El MINSA, ente rector del sector salud.

o SUNASA, superintendente del aseguramiento y ente que supervisa las

IAFAS e IPRESS.

o Los Gobiernos regionales, DIRESAs, direcciones de planificación,

espacios de concertación técnica y consejos en salud de regiones,

municipios y distritos.

• Población de la zona de intervención directa, aproximadamente 1,8 millones de

habitantes.

• Las redes de salud de la zona de intervención del programa.

En ese orden de ideas las actividades planteadas por el presente documento fortalecen

procesos al interior del SIS que incidirán directamente en los actores del sistema; como

ejemplo, el fortalecimiento en las Oficinas desconcentradas y macroregionales del SIS

permitirán que las regiones obtengan apoyo y respuestas de manera directa a los

diferentes procesos que involucran al SIS como IAFAS y a los Establecimientos de

Salud como IPRESS.

Igualmente se han programado actividades que apoyaran directamente a los Gobiernos

Regionales como son las capacitaciones y el financiamiento de espacios de

coordinaciones entre los diversos actores centrados en los Comités Técnicos

Implementador Regional del Aseguramiento Universal en Salud - CTIR.

2.2.2. Actores involucrados indirectos

• Población de otras zonas AUS y del Perú en general

• Instancias de Coordinación (CTIN, CTIR, SETEC entre otros.)

• Otras IAFAS del sector que se benefician de la mejor organización y distribución

poblacional

• Otros proveedores de salud: Sanidad, privados y EPS.

• MEF, financiador del conjunto de actores, con una lógica de vincular financiamiento

con metas sanitarias, y comisión Intergubernamental en salud, como representante


de los intereses de los Gobiernos Regionales.

• Foro de Actores Belgas en el Perú (FABEP).

• Se establecerán vínculos de coordinación con otras IAFAS además de EsSalud.

Al igual que en el punto anterior se han programado actividades que si bien fortalecen a

los actores del sistema redundan en los actores indirectos como son el diseño y puesta

en marcha del sistema de quejas y reclamos del SIS, que permitirá monitorear los

diferentes problemas que pudieran presentar los afiliados y de esa manera tener una

herramienta que permita mejorar la calidad de la atención en salud.

2.3. Localización de la intervención

El programa tiene un accionar importante a nivel nacional, con las instancias

involucradas en el aseguramiento: el SIS, MINSA, SUNASA, y sus instancias de

coordinación.

La zona de intervención directa corresponde a la prioridad del Perú para implementar el

AUS, de acuerdo al grado de pobreza. La población total de esta zona es de 1’800,000

habitantes aproximadamente.

Cuadro 4 : distritos de intervención por provincia y departamento

Departamento Provincia Distrito

1. Apurímac Todas Todos

2. Ayacucho Todas Todos

3. Huancavelica Todas Todos

4. Lambayeque Lambayeque Salas

5. La Libertad Sánchez Carrión

Chugay, Cochorco, Curgos, Huamachuco,

Marcabal, Sanagoran, Sarín, Sartimbamba

6. Piura Piura

La Arena, La Unión, El Talan, Catacaos,

Curamori

7. San Martín San Martín El Porvenir, Papaplaya, Chipurana, Huimbayoc

Lamas Pongo de Caynarachi, Barranquita

8. Cusco La Convención Kimbiri, Pichari, Vilcabamba

9. Junín Satipo Mazamari, Pangoe, Río Tambo

10. Cajamarca Cajamarca Todos


Figura 8: departamentos de intervención

De forma adicional, el AUS se sigue extendiendo a nuevas zonas de implementación,

como la Frontera Norte del Perú, en este caso en el marco de los acuerdos bilaterales

firmados con Ecuador, sin embargo lo más importante de los últimos meses ha sido la

incorporación de varios distritos en la jurisdicción de Lima y Callao. Es de esperar que

la extensión de cobertura poblacional del AUS se mantenga a futuro.

El Programa Belga, en el afán de focalizar su intervención, mantiene su prelación de

intervención en las zonas priorizadas inicialmente por el AUS, debido a que son las

zonas con mayores carencias, como indicado en el Cuadro 4.

2.4. Sinergia con otros Programas

La sinergia con otros Programas de la cooperación se dará de la siguiente manera:

- En el año 2007 se suscribió el Convenio Marco de Cooperación Técnica

Internacional entre el Seguro Integral de Salud (SIS) y el Fondo de Población de las

Naciones Unidas (UNFPA), para financiar actividades de asistencia técnica al

Seguro Integral de Salud por el periodo 2007 – 2010. Se realizaron estudios en

varias Regiones, como parte de las estrategias del SIS para reducir las barreras

geográficas, económicas, sociales y culturales de la población, para el ejercicio


pleno del derecho a la salud.

- El Proyecto EUROPAN con co-financiamiento de la Unión Europea, en el marco del

Proyecto del Convenio de apoyo a los Programas presupuestarios estratégicos

entre el Ministerio de Economía y Finanzas y el Seguro Integral de Salud, a través

del MEF, apotará en temas como las modalidades de apoyo presupuestario en base

a resultados (PpR) y sus instrumentos de aplicación en terreno. Este proyecto

además se implementa en tres departamentos que coinciden con el Programa

belga: Ayacucho, Apurímac y Huancavelica, por lo cual existirá sinergia entre ambos

Programas. La sinergia se expresa en lograr metas de cobertura a madres y niños a

objeto de incidir en bajar la tasa de mortalidad materna- infantil y en apoyar la

afiliación temprana del niño, base de la atención en el sistema

- Con el Proyecto POLSALUD con fondos de USAID: en instrumentos técnicos de

planificación y ejecución a nivel de gobiernos regionales, coordinación entre actores

del sector (la mesa de donantes) y apoyo general a las políticas de aseguramiento.

La complementariedad con este programa es fundamental para lograr acceder a

impulsar procesos de difusión instrumental y utilización para el mejoramiento de la

gestión local.

- Con el Proyecto PARSALUD, con financiamiento del MINSA, BID y BM, que es un

programa de inversión pública del MINSA, de Cooperación Internacional

Reembolsable, cuyo objetivo principal es apoyar el proceso de modernización y

reforma del sistema de salud, se identificará en detalle que ámbitos colaborativos

complementarios se pueden realizar dentro de sus tres componentes: 1) promoción

a nivel comunitario de prácticas saludables y de mayor uso de servicios, 2) apoyo

en el otorgamiento de atención oportuna y de calidad a la gestante, recién nacido y

niños menores de 3 años en servicios con capacidad resolutiva fortalecida, y 3)

apoyar al MINSA y al SIS, en la instalación de procesos que mejoren su capacidad

de gobernar y financiar, respectivamente, el sistema público de salud11.

PARSALUD interviene en los quintiles de mayor pobreza, en las zonas de

intervención del Programa Belga, lo cual genera por lo menos dos ámbitos de

trabajo conjunto, el primero relacionado al mejoramiento de la capacidad de gestión

institucional de la entidades del sector, relacionadas con el AUS, y el segundo, entre

otros que habrá que explorar, tiene en ejecución una modalidad de formación

continua de Recursos Humanos, con mecanismos de pasantía, diplomado y

especialización, que puede ser aprovechado dentro de las modalidades de

11 Para mayor información en http://www.parsalud.gob.pe/baselegal.aspx).


adiestramiento que se piensa abrir desde el programa Belga para formación de

capacidades del sector.

- Por parte de la Cooperación Belga se iniciarán cuatro Programas, entre los cuales

existen algunos elementos de complementariedad, como visualizado en la Figura 9:

o Apoyo presupuestario destinado al sector salud, focalizado en la política de

diálogo sobre la reforma del AUS, especialmente importante para generar una

dinámica de flujos y mecanismos financieros en el sector salud, establecer un

diálogo técnico en lugar de uno solo político, intercambio de información entre los

dos programas, alimentación de la experiencia del trabajo de campo en apoyo

técnico para alimentar el diálogo político a nivel del apoyo financiero.

o El Programa de Becas: plantea grandes posibilidades de establecer sinérgica

debido en primer lugar a su área de desarrollo, el cual se establece en el área de

intervención del programa de apoyo técnico al aseguramiento, así se tiene una

similar referencia a los departamentos de Ayacucho, Apurímac y Huancavelica;

la colaboración se dará sobre todo a nivel regional y local y en el marco del

desarrollo de las capacidades de gestión y planificación descentralizadas; para

iniciar se establecerá un inventario a ser actualizado y evaluado cuando

arranque el programa, se deberá desarrollar criterios de selección con atención

en el AUS,

Dentro de los resultados del programa de Becas, se buscará fortalecer la

colaboración funcional entre los actores clave para impulsar la estrategia AUS, y

dentro de las actividades se subraya el hecho de fortalecer las capacidades

administrativas y técnicas necesarias de sus actores clave. Los aprendizajes

serán compartidos a niveles internacional, nacional, regional y local. También un

eje esencial es la capacitación, recapacitación y re-perfilamiento profesional,

construcción de capacidades, capacitación continua, y a distancia de todos los

actores de manera integrada entre ambos programas (Salud y Becas).

o El Programa de Fortalecimiento a la Política del AUS, apoya al Programa de

Desarrollo Estratégico de los Recursos Naturales (DERN) debido a su

coincidencia de intervención en las mismas Regiones, se prevén impulsar

actividades de monitoreo del uso eficiente de recursos en todos los niveles del

programa, promoción de manejo ambiental apropiado por las redes de salud,

incorporar en aspectos de promoción de la salud de los usuarios, algunos temas

medio ambientales, entre lo más relevante, dentro de la planificación anual de

cada programa deberá contemplarse consultas mutuas entre los dos programas

a efectos de ir considerando aspectos relacionados entre el aseguramiento de


salud y medio ambiente.

o El Programa Integral de Lucha contra la violencia familiar y sexual en Ayacucho

(2008-2012) de la Cooperación Belga (PILVFS) está orientado a fortalecer las

capacidades gerenciales y técnicas del Ministerio de la Mujer y Desarrollo Social

(MIMDES), el gobierno regional de Ayacucho y las municipalidades. Las

lecciones aprendidas en este programa servirán de insumo para mejorar la

calidad de atención en esta temática en los servicios de salud con sus

mecanismos de referencia respectivos, con la ventaja de que la temática ya es

parte del PEAS.

Gob.

Regio

nales

Apoyo

presupuestario

Becas

Apoyo

Técnico

MEF

MINSA

SIS

UFP

SUNASA

Soc. Civil

Gob. Reg.

AT

Apoyo Pres.

ATIs Apoyo

Técnico

Diálogo estratégico y

técnico /operacional

Flujos financieros

Flujos Técnicos

CTIN

CTIR

Cooperación Internacional

Figura 9 : Interacción y complementariedad entre ac tores y modalidades de

apoyo belga en el aseguramiento en salud del Perú

Los mecanismos de coordinación con la cooperación internacional se realizarán en

el espacio de la mesa Interagencial en Salud y mediante reuniones de trabajo y

comunicación permanente, así como a través de visitas conjuntas de varios

donantes a las zonas de intervención del Programa. Se enfocará las dinámicas a la

generación y utilización de mecanismos comunes, que enriquezcan y aprovechen lo

ya existente, a favor de una potenciación nacional y regional. Así mismo, se buscará

un proceso sinérgico con los integrantes del FABEP, de manera que las iniciativas

financiadas desde el Reino de Bélgica, confluyan con objetivos comunes.


3. PLANIFICACION OPERACIONAL

Como se describe en el marco estratégico previo, este programa se desarrolla bajo la

visión de apoyar la construcción de un sistema, cuyas interrelaciones funcionales e

institucionales permitan una sinergia virtuosa para que se logre mejorar la situación de

salud de los peruanos, bajo un enfoque de derecho ciudadano, en el cual se rescata

tanto el acceso a servicios que a la calidad de las prestaciones otorgadas.

El punto de entrada es el SIS, cuya población objetivo es la población pobre, y cuyo

reforzamiento contribuye al fortalecimiento del sistema de seguridad social peruano en

su conjunto.

3.1. Objetivo General

El derecho de toda persona en situación de pobreza y pobreza extrema a servicios de

salud de calidad ha sido garantizado mejorando el nivel de salud de la población.

3.2. Objetivo Especifico

Al 2016, la cobertura de afiliación y de beneficios del Seguro Integral de Salud ha sido

extendida con garantías de calidad implementadas para hombres, mujeres, niños y

niñas en situación de pobreza y extrema pobreza, según sus necesidades

diferenciadas, en regiones priorizadas del país en el marco del Aseguramiento

Universal en Salud.

3.3. Resultados

Resultado 1: Se ha extendido la cobertura efectiva de la población a un sistema

de aseguramiento de salud, especialmente de los que se encuentran en situación

de pobreza.

Resultado 2: Se ha ampliado de manera gradual la co bertura efectiva de las prestaciones de salud.

Resultado 3: Se ha mejorado la calidad de las pres taciones, ligada a objetivos

sanitarios.

Resultado 4: Se ha fortalecido el SIS en el marco d el AUS. Los resultados planteados eligen un enfoque técnico con incidencia particular en el

fortalecimiento de las funciones e instituciones, y una clara definición de rectoría,

aseguramiento, provisión y financiamiento. Dentro de una estrategia global para lograr

un aseguramiento universal, al enfocar en la proporción de población con mayores


carencias de ingresos y activos, los resultados están orientados a incidir en la

problemática de acceso, de plan de beneficios cubiertos y de calidad.

3.4. Actividades

El apoyo a la realización de los grupos de actividades que se describen a continuación,

derivan del análisis de la situación y de la problemática encontrada durante la misión de

formulación. No pretenden de ninguna manera ser pasos a seguir fielmente, sino ser

una indicación de una lógica de intervención, que necesariamente tendrá que ser re-

interpretada y reelaborada en conjunto con todos los actores y en función de la

evolución del contexto. Se espera que este esfuerzo de actualización y reorientación se

realice de manera primordial en la fase de arranque del Programa, y de manera

periódica (anual y semestral), en la fase operativa. Por ello, se propone que el equipo

del programa impulse la elaboración de un plan de comunicación del DTF, en la fase de

arranque, para asegurar la comprensión común y la apropiación del DTF por todos los

actores en el cumplimiento de sus roles, incluyendo los compromisos y retos para cada

uno de ellos. Los recursos financieros están detallados en el presupuesto (Anexo 7.1)

y en el Marco lógico 7.1).

Resultado 1: Se ha extendido la cobertura efectiva de la población a

un sistema de aseguramiento de salud, especialmente de los que se

encuentran en situación de pobreza.

Uno de los temas fundamentales es el acceso efectivo de la población peruana a la

atención de su salud en los niveles que requiera. Puesto que el aseguramiento se está

extendiendo todavía, los mecanismos de afiliación nacionales y de manejo y

administración de la base de datos se están creando o afinando.

Los temas por tanto que ese resultado debe impulsar a través de sus actividades son:

• Contar con una base confiable de las personas que tienen derecho al régimen

subvencionado, de acuerdo a parámetros establecidos a nivel nacional,

evitando filtraciones, duplicaciones y subcobertura. Con ello se vigencia el

principio de equidad y de solidaridad.

• Tener una cobertura nominal completa y cobertura efectiva en crecimiento.

Las actividades planeadas bajo ese resultado son las siguientes:


Actividad 1: Implementar un plan de incentivos para incrementar las afiliaciones

en regiones de pobreza y extrema pobreza

Con fin de garantizar el acceso oportuno y con calidad a los servicios de salud de las

personas pobres y extremadamente pobres que no cuentan con un seguro de salud.

Tareas:

• Análisis de experiencias exitosas de aseguramiento en salud en el exterior

• Diseñar un plan de incentivos, promoviendo la afiliación oportuna de los recién

nacidos.

• Desarrollo del Plan de incentivos,

• Evaluación del plan de incentivos

Actividad 2. Monitorizar la afiliación de las mujer es en edad fértil de la población

objetivo en regiones en condiciones de pobreza y ex trema pobreza

Como parte del cumplimiento de una de las metas del milenio, es necesario monitorear

de manera especial el aseguramiento de este grupo objetivo.

Tareas: • Determinar las brechas de aseguramiento de mujeres en edad fértil pobres y

extremadamente pobres a nivel nacional

• Establecer metas periódicas de afiliación de MEF a nivel nacional

• Monitoreo y evaluación de las metas en forma periódica a nivel nacional.

Resultado 2: Se ha ampliado de manera gradual la co bertura efectiva de las prestaciones de salud. Uno de los temas más complejos a medida que avanza una estrategia de

Aseguramiento Universal, en términos del esquema subsidiado, constituye el ajuste

permanente de la llamada cobertura vertical, es decir el Plan de beneficios de una

sociedad determinada.

Para el caso peruano con el PEAS renovado12, el tema es complejo por partida triple

debido a que sus factores de ajuste son al menos: 1) el perfil de morbi-mortalidad

nacional y regional; 2) el costo, línea de restricción presupuestaria o límite de recursos

12 Renovado con Resoluciones jefaturales 133 y 134-2010-J


financieros con que cuenta el Perú, y; 3) la tecnología sanitaria seleccionada para dar

respuesta técnica a los problemas de salud encontrados. Los tres criterios que se

conjugan y varían permanentemente requieren intervenciones concretas y efectivas

para su éxito, que deben ajustarse de manera periódica.

Las actividades planeadas bajo ese resultado son las siguientes:

Actividad 1: Implementación de mecanismos de pago y realización de ajustes

Se apoyará la creación de nuevos mecanismos de pago que permitan ser más

eficientes en el gasto y lograr la mejora de la situación de salud de los asegurados SIS.

Tareas: • Análisis de experiencias exitosas de financiamiento en salud en el exterior.

• Análisis de la situación de salud de departamentos del país con niveles

más altos de pobreza y aquellos con los peores indicadores sanitarios.

• Diseñar un plan de aplicación de mecanismos de pago a nivel nacional.

• Desarrollo del Plan de aplicación de mecanismos de pago.

• Evaluación y monitoreo del plan de mecanismos de pago

Actividad 2 : Estudios y propuesta para la creación del fondo de operación del

Seguro Subsidiado y semi contributivo.

Se pretende buscar sostenibilidad financiera al aseguramiento público creando fondos

intangibles que permitan su financiamiento en el tiempo.

Tareas:

• Elaboración de la propuesta para la creación de los fondos del Seguro

Subsidiado y Semicontributivo para aprobación.

• Preparar el sustento legal necesario para la creación de los fondos de los

seguros.

• Creación del fondo de reserva del seguro

Actividad 3 : Elaboración de los instrumentos finan cieros para la administración

de los fondos del Seguro.

Pretende apoyar la introducción de mecanismos económicos para generar una buena

gestión de los fondos de seguros.


Tareas:

• Realizar una consultoría para la creación de herramientas financieras para

la administración de fondos

• Creación del Comité de Inversiones en el SIS

• Elaboración de informes periódicos de las inversiones

• Evaluación y monitoreo periódico del crecimiento de los fondos de reserva

de los seguros.

Actividad 4 : Elaboración de tarifas para las prest aciones del II y III nivel de

atención

Busca crear tarifas de prestaciones que permitan que el prestador pueda recuperar

todo lo gastado pero de forma eficiente.

Tareas:

• Realizar estudios de costos de las prestaciones mas frecuentes en el II y III

nivel de atención.

• Propuesta de tarifas para las principales prestaciones.

• Socialización de la propuesta de tarifas a los EESS, ajuste de los mismos

previo análisis.

• Aprobación de las tarifas.

• Monitoreo y evaluación periódica de las tarifas.

Actividad 5 : Generación de convenios con entidades públicas y privadas para

intercambio de prestaciones.

Se apoyará el desarrollo de convenios con entidades para generar nuevos y creativos

esquemas de contratación que permitan que las IAFAS públicas y privadas se

relacionen de manera adecuada, complementando su cobertura, con énfasis especial

en la población en pobreza y extrema pobreza. En estos convenios los mecanismos de

pago descritos anteriormente juegan un rol fundamental.


Tareas:

• Apoyar en el desarrollo de convenios con la propuesta de nuevos

esquemas de contratación y configuración de redes interinstitucionales de

provisión, tomando en cuenta temas jurídicos, tipos de instrumentos para

acuerdos, temas financieros y de auditoria y control de estándares técnicos

de atención.

• Propuesta, negociación, ejecución y evaluación de los convenios firmados.

Resultado 3: Se ha mejorado la calidad de las pres taciones, ligada

a objetivos sanitarios.

El tema de mayor complejidad en un modelo de aseguramiento universal de salud es el

de garantía de la calidad. Para el caso peruano, significa no solo la emisión de

normativa y estándares adecuados, sino también cerrar las brechas de recursos

básicos necesarios para una prestación de calidad, es decir incremento de recursos

destinados a la atención, y adicionalmente la generación mediante incentivos positivos

y negativos de una cultura de oferta con calidad. Siendo esto último un proceso que

requiere acompañamiento, seguimiento, calificación, tecnificación y convencimiento.

Los temas por tanto que el Resultado debe abordar a través de sus actividades son:

• Afectación positiva de la efectividad de la atención, mediante medios diversos:

recursos financieros, humanos, medicamentos, tecnología, etc.

• Cultura de la Oferta con estándares de calidad incrementales y ruptura de

paradigmas de que la falta de recursos económicos impide el mejoramiento de

las prácticas profesionales.

• Cultura de la demanda con apego a visión de derecho ciudadano, a una

atención digna.

Las actividades planeadas bajo el resultado son las siguientes:

Actividad 1: Desarrollar un sistema de información a los asegurados respecto a

las coberturas, condiciones y limitaciones del cont rato para los regímenes de

financiamiento subsidiado y semicontributivo.

Como parte de la obligación de las IAFAS de contar con mecanismos que preserven los


derechos de los asegurados, la IAFAS pública SIS deberá desarrollar un sistema de

información a los asegurados respecto a las coberturas, condiciones y limitaciones del

contrato para los regímenes de financiamiento subsidiado y semicontributivo.

Tareas • Análisis de alternativas de mecanismos de información a los asegurados.

• Elección de alternativa y diseño del sistema.

• Pruebas y ajustes del sistema.

• Sistema puesto en producción.

• Mantenimiento del sistema.

Actividad 2: Implementar el Centro de Atención al a segurado a nivel nacional.

Como parte de la obligación de las IAFAS de contar con mecanismos que preserven los

derechos de los asegurados, la IAFAS pública SIS deberá implementar un Centro de

Atención al asegurado de ámbito nacional que permita la absolución tanto de consultas

como de quejas generadas durante los procesos de afiliación o atención de asegurados

SIS.

Tareas • Elaboración de los estudios previos para la implementación del Centro de

Atención al Asegurado SIS.

• Implementación del Centro de Atención al Asegurado SIS.

Actividad 3: Mejoramiento del sistema de informació n a los prestadores.

A fin de optimizar la identificación oportuna de los beneficiarios, acelerar los procesos

de afiliación, acreditación del asegurado, identificación socio económica de la

población, diagnósticos, planes, procedimientos de atención y otros, el SIS debe

mejorar los procedimientos de retroalimentación a los prestadores de manera que les

permita tomar decisiones en forma eficiente y oportuna.

Tareas • Análisis de la situación de la retroalimentación a los prestadores de los diversos

procesos que desarrolla el SIS a nivel nacional como IAFAS pública.

• Elaboración de las propuestas de mejora de dichos procedimientos.


• Ejecución de la propuesta.

• Evaluación de los resultados mediante encuestas de satisfacción al prestador

sobre la información entregada.

Actividad 4: Implementar un plan de incentivos para el mejor desempeño del

prestador.

Con fin de garantizar el acceso oportuno y con calidad a los servicios de salud de las

personas aseguradas a la IAFAS pública.

Tareas: • Análisis de experiencias exitosas de mejoramiento del desempeño del

prestador en el exterior y el interior del país.

• Diseñar un plan de incentivos que incluya indicadores de desempeño basados

en la realidad de cada región.

• Desarrollo del Plan de incentivos.

• Evaluación del plan de incentivos.

Actividad 5: Desarrollar e implementar los procesos de mejoramiento en control y

evaluación de prestaciones.

A fin de mejorar el proceso de atención de los asegurados SIS, es necesario mejorar

los procesos de control y evaluación de prestaciones de manera que evalúen aspectos

diferentes al registro de la atención.

Tareas • Análisis de los procesos de control y evaluación del SIS actuales.

• Desarrollo de la propuesta de mejora de procesos de control y evaluación del

SIS.

• Implementación de la propuesta de mejora de procesos de control y evaluación

del SIS.

Actividad 6: Generación de capacidades para mejorar los mecanismos de

supervisión y control prestacional.

A fin de mejorar el proceso de atención de los asegurados SIS, es necesario mejorar


las competencias de los recursos humanos que laboran en las ODSIS y el SIS central

en relación a los mecanismos de su

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DOCUMENTO TÉCNICO Y FINANCIERO · 2020. 5. 1. · cobertura de afiliación y de beneficios del Seguro Integral de Salud ha sido extendida con garantías de calidad implementadas