EPI-T5Medidas de asociación.

Medidas de impacto potencial.

Grado en Nutrición Humana y DietéticaAsignatura: Bioestadística y Epidemiología

� Objetivo: estimar la fuerza, intensidad o magnitud de la asociación entre una exposición (factor) y un efecto (enfermedad).

� Objetivo: estimar la carga de enfermedad atribuible a la exposición (factor), y con ello el beneficio (impacto potencial) de actuar sobre

Medidas de asociación Medidas de impacto

� Son más relevantes en investigación clínica y epidemiológica.

� Riesgo relativo (RR), Razón de prevalencias (RP), Odds ratio (OR)…

esa exposición (“restarla"). � Son más relevantes en

salud pública aplicada.� Riesgos atribuibles (RA),

Proporciones o fracciones de RA (PRA, FAe, FEe)…

Incidencia en no expuestos

Incidencia en expuestos

a(Ie) = ---------

a + b

Medidas de asociación: Riesgo Relativo (RR)

ENF“Sanos” (No ENF)

Total

Expuestos (+) a b a+b

No Expuestos (-) c d c+d

(en estudios de cohortes y experimentales)

no expuestosc

(I0) = ----------c + d

Total a+c b+da+b+c+d

[n]

Riesgo Relativo (RR) = Ie

I0

I0

I0

I0

>

=

<

RR > 1

RR = 1

RR < 1

Ie

Ie

Ie

El RR carece de unidades y rango puede variar entre (0, ∞)

Enfermos No enfermos TOTAL

Expuestos 200 2300 2500

No expuestos 150 7350 7500

Incidencia en expuestos (Ie) = 200/2500 = 0,08 → el 8% de los expuestos ha contraído la enfermedad.

Incidencia en no expuestos (Io) = 150/7500 = 0,02 → el 2% de los no expuestos también ha contraído la enfermedad.2% de los no expuestos también ha contraído la enfermedad.

Riesgo relativo (RR) = Ie / Io = 0,08 / 0,02 = 4

Por tanto, la incidencia de enfermedad (riesgo) es 4 veces (400%) mayor en expuestos que en los no expuestos: riesgo “fuerte” (4x).

IeIo

4x

4x

Interpretación del RR

� Si el RR > 1 → el factor de exposición incrementa el riesgo� Si el RR = 1 → no hay efecto por la exposición, Ie = Io.� Si el RR < 1 → el factor de exposición protege del riesgo

zona de protección Ie < Io zona de riesgo Ie > Io

Intervalo de Confianza (95%) del RR = RR (1 + 1,96 x error estándar)

Si IC del RR incluye el valor 1 → NO se puede afirmar que el riesgo se incremente o disminuya en función de la exposición

depende del tamaño muestral (si ↑n ↓IC)

RR=11,2 1,75 2,50,80,60,4

Protección fuerte

Riesgo fuerte

Prevalencia en no expuestos

Prevalencia en expuestos

a(P1) = ---------

a + b

Medidas de asociación: Razón de Prevalencias (RP)

ENF No ENF Total

Expuestos a b a+b

No Expuestos c d c+d

(en estudios transversales)

no expuestosc

(P0) = ----------c + d

Total a+c b+da+b+c+d

[N]

Razón de Prevalencias (RP) =

P1

P0

P0

P0

P0

>

=

<

RP > 1

RP = 1

RP < 1

P1

P1

P1

La RP carece de unidades y rango puede variar entre (0, ∞)

Casos Controles Total

Expuestos a b a+b

No

Medidas de asociación: Odds Ratio (OR)(en estudios de casos y controles)

No Expuestos

c d c+d

Total a+c b+d a+b+c+d

[N]

El diseño de casos y controles NO permite estudiar incidencias de enfermedad. Lo que se valora es la relevancia de estar expuesto en los casos y en los controles , mediante la razón denominada ODDS.

Odds vs. Probabilidad

Odds : RA / ZÓN en la que el numerador es la probabilidad de que se produzca un suceso (p.ej. estar expuesto) y el denominador es la probabilidad de que no ocurra (1 – p).

Probabilidad de que ocurra un suceso

1 - Probabilidad de que Odds =

Probabilidad de que ocurra un suceso

Probabilidad de que =

(a dif. de probabilidad que es una PRO / PORCIÓN)

1 - Probabilidad de que ocurra el suceso

Probabilidad de que NO ocurra el suceso

Probabilidad de4/16 = 25% = 0,25

Odds de (4/16) / (12/16) = 4/12 = 1:3 = 0,33 o también= [0,25 / (1 - 0,25)] = 0,33

Ejemplo: Probabilidad de 12/16 = 75% = 0,75

Odds de (12/16) / (4/16) = 12/4 = 3:1 = 3 o también= [0,75 / (1 - 0,75)] = 3

Odds de exposición en casos y controles

ENF (casos)

No ENF(controles)

Total

Expuestos a b a+b

No Expuestos

c d c+d Expuestos

Total a+c b+d a+b+c+d

[N]

ODDS de exposiciónentre los CONTROLES

b / b+d b------------- = -----d / b+d d

ODDS de exposiciónentre los CASOS

a / a+c a------------- = -----c / a+c c

� La ODDS RATIO (OR) es la razón entre la odds de exposición de los casos y la odds de exposición de los controles.

Odds de exposición en casos

Odds de exposición en controlesOR = rango (0, ∞)

� El significado de la ODDS RATIO en los estudios de casos y controles es similar al del RIESGO RELATIVO en los estudios de incidencia, la OR es un estimador del RR que hubiéramos obtenido en un estudio de cohortes equivalente.

OR = 1 → no asociación entre exposición y enfermedad.OR > 1 → asociación directa entre exposición y enfermedad (FR)OR < 1 → asociación inversa entre exposición y enfermedad (FP)

La Odds Ratio se calcula con la división de los productos cruzados

ENF (casos)

No ENF(controles)

Total

Expuestos a b a+b

No Expuestos

c d c+d Expuestos

Total a+c b+d a+b+c+d

[n]

ODDS de exposición entre los CONTROLES

b / b+d b= ------------- = ------

d / b+d d

ODDS de exposición entre los CASOS

a / a+c a= ------------- = -----

c / a+c c

ODDS RATIO (OR)

a / c a x d= ---------- = ---------

b / d b x c

[Con un IC que ↓ si ↑n]

Relación entre consumo de carne roja y cáncer de co lon

ODDS RATIO → razón de productos cruzados

ENF (casos)

No ENF(controles)

Total

Expuestos ≥ 4 raciones /sem.

594 679 1.273

No Expuestos 732 1.345 2.077

ODDS RATIO (OR)

594 x 1345= -----------------

No Expuestos < 4 raciones /sem.

732 1.345 2.077

TOTAL 1.326 2.024 3.350

ODDS de exposición entre los CONTROLES

679= -------- = 0,50

1345

ODDS de exposición entre los CASOS

594= -------- = 0,81

732

ODDS RATIO (OR)

0,81= -------- = 1,61

0,50

= -----------------732 x 679

[Con un IC que ↓ si ↑n]

� Es la (mayor) incidencia de enfermedad que sólo se produce en los expuestos (“atribuible” = “por estar expuesto s”).

� Por tanto, es la incidencia que no se produciría en los expuestos si eliminásemos en ellos el factor de exposición→ medida de impacto potencial.

RA =

Medidas de impacto: Riesgo Atribuible (RA)

� El 0 es el valor nulo (sin diferencias entre Ie y Io).� Es independiente del RR (no mide “fuerza”).� También se denomina “diferencia de riesgo”,

“riesgo atribuible en expuestos”, “exceso de riesgo”, “incremento absoluto de riesgo”…

RA = Incidencia en expuestos (Ie) – Incidencia en no expuestos (Io)

(es una medida absoluta, no relativa)

Ie

Io

RA = Ie-Io

� Si se trata de un factor protector → Io > Ie→ se habla de Reducción Absoluta de Riesgo (RAR) = Io - Ie (incidencia evitada por la exposición en expuestos).

� Representa la proporción de incidencia que se produce en los expuestos debido a la exposición (“por estar expuest os”).

� Por tanto, es la proporción de casos en personas expuestasque podríamos llegar a evitar si eliminásemos el factor de riesgo

Medidas de impacto: Proporción de Riesgo Atribuible (P RA) o Fracción Atribuible en expuestos

(FAe) o Fracción Etiológica en expuestos (FEe)

en esas personas → medida de impacto potencial.

Ie - Io

IePRA = PRA =

RR - 1

RR

RA

IePRA =

� Tiene especial interés en salud pública para predecir la eficacia de una medida preventiva que ↓ o evite la exposición.

(La PRA depende del RR)

FAe FEe FAe FEe FAe FEe

PRA=0,06/0,08

10.000 estudiados

2500 expuestos a FR

7500 no expuestos a FR

200 enferman

150 enferman

Ie = 200/2500 =

0,08 = 8%

Io = 150/7500 =

0,02 = 2%

4x

RA

= 6

%

8%

RA

= 6

%

0,06/0,08=75%

Ie Io

RR = Ie/Io = 4

Ie Io

RA = Ie-Io = 6%

Ie Io

PRA = RA/Ie = 75%

25%

4x

8%

2%

8%

2%R

A =

6%

8%

RA

= 6

%

O tb. PRA = (RR-1) / RR

En un estudio de cohortes queremos analizar la relación entre el nutriente “ABC” y la enfermedad “hidroflexia”. Tras un largo período de seguimiento los resultados nos muestran que en las 847 personas que tomaban ABC se produjeron 235 casos de hidroflexia, mientras que en los 2.356 que no tomaban ABC aparecieron 318 casos .

Caso 1

1. Recoger los datos en una tabla 2x2 con totales.2. Calcular el riesgo relativo (RR) e interpretarlo.3. Calcular el riesgo atribuible (RA) e interpretarlo.4. Calcular la fracción etiológica en expuestos (FEe) e

interpretarla.5. Representar gráficamente los resultados de las

preguntas anteriores.

En un estudio de casos y controles , se tomaron dos controles sanos de misma edad y sexo por cada uno de los 385 enfermos estudiados. Entre los controles, había 400 expuestos a un factor de estudio, mientras que entre los casos sólo había 215 que hubieran estado expuestos .

Caso 2

1. Resumir todos los datos en una tabla 2x2 con totales.2. Calcular la principal medida de asociación entre

exposición y enfermedad para este tipo de estudio.3. Interpretar la medida de asociación hallada.4. El intervalo de confianza de la medida de asociación

hallada es aproximadamente de ± 0,3. ¿Qué interpretación le sugiere?