Documentos con Recomendaciones

Recomendaciones para la prevención, diagnóstico,

tratamiento y control de la infección por Clostridium difficile

Año 2015

División de Epidemiología. Comisión Nacional Asesora de Control de Infecciones Hospitalarias.

Ministerio de Salud Pública. Uruguay. Mayo 2015 Página 1

Ministro de Salud Pública Dr. Jorge Basso

Subsecretaria de Salud Pública

Dra. Cristina Lustemberg

Director General de la Salud Dr. Jorge Quián

Subdirectora General de la Salud

Dra. Raquel Rosa

Directora de División Epidemiología Dra. Laura Solá

Comisión Nacional Asesora de Control de Infecciones Hospitalarias del MSP

Dr. Marcelo Barbato Dr. Henry Albornoz

Dra.Grisel Rodríguez Dra. Mariela Vacarezza

Dra. Teresa Camou Dr. Fabio Grill

Dr. Antonio Galiana Dra. Daniela Paciel Dr. Mario Godino

Dr. Gabriel Rehermann

Adjuntos: Lic.Enf.Lourdes Díaz Lic.Enf.Eduardo Silvera A.E.Teresa Mendiberry



Recomendaciones para la prevención, diagnóstico, tratamiento y control de la infección por Clostridium difficile

Objetivo: Recomendar definiciones, procedimientos y algoritmos para la prevención, diagnóstico, tratamiento y control de las infecciones por Clostridium difficile. Alcance: Todos los profesionales involucrados en la atención de pacientes infectados o susceptibles de desarrollar infección por Clostridium difficile. Fundamento: Clostridium difficile es un bacilo gram positivo, anaerobio estricto, formador de esporas, que en determinadas circunstancias puede formar parte de la flora intestinal como agente colonizante, especialmente en niños menores de 2 años y en otras personas expuestas a su adquisición y con condiciones que favorezcan el establecimiento de la colonización (especialmente alteración de la flora intestinal luego de la exposición a antimicrobianos). Como agente de enfermedad humana puede causar diarrea, colitis pseudomembranosa y en algunos casos más graves su evolución puede complicarse con el desarrollo de megacolon tóxico. El desarrollo de infección sintomática se asocia a la adquisición de una cepa de Clostridium difficile (CD) con capacidad de producir toxinas, las cuales constituyen el mecanismo patogénico por el cual se produce la enfermedad. En los últimos años, varios países en Europa y en Norte América han reportado un aumento en la incidencia de infecciones por este microorganismo. El aumento de los casos ha ocurrido tanto en forma de endemia en hospitales y centros de internación, como en forma de brotes. También ocurren casos de adquisición en la comunidad, la mayoría de ellos en ancianos con vinculación con el sistema de salud. Parte del aumento de la frecuencia y de la severidad de las ICD se ha atribuido a la emergencia y diseminación de una cepa conocida como BI/NAP1/027, a la que se le ha asignado mayor capacidad de virulencia, mayor transmisibilidad y menor respuesta al tratamiento antimicrobiano, especialmente al metronidazol. Esta cepa ha sido también identificada en América Latina, específicamente en Costa Rica y Chile, donde ha presentado un comportamiento similar al referido en Europa y América del Norte. El Sistema Nacional de Vigilancia de Infecciones Hospitalarias mantiene una vigilancia centinela en 10 hospitales desde el año 2012 para monitorear las infecciones por Clostridium difficile (ICD) en pacientes hospitalizados. Los resultados preliminares indican que las tasas de ICD son inferiores a las observadas en otros países, especialmente en Europa y América del Norte. Sin embargo las ICD son la causa más frecuente de brotes reportados en el país (33% en el período 2012 a 2014). Los pacientes afectados en su mayoría han sido adultos mayores y han presentado otros factores de riesgo universalmente reconocidos, como consumo previo de antibióticos, internación prolongada y consumo de fármacos inhibidores de la bomba de protones, entre otros (Tabla 1).



El diagnóstico de laboratorio de CD plantea algunas dificultades técnicas y no existe un método ideal que se adapte a las capacidades de los laboratorios clínicos. Por lo tanto, se debe ser muy preciso en la definición del caso sospechoso, solicitar los estudios microbiológicos únicamente en los casos indicados y aplicar un algoritmo diagnóstico de varios pasos (ver algoritmo).

Tabla 1. Factores de Riesgo para Infección por Clostridium difficile Edad avanzada Tratamiento antibiótico reciente, especialmente 30 días previos. Antibióticos que determinan mayor riesgo: Clindamicina Quinolonas Cefalosporinas de segunda generación o superiores Internación hospitalaria prolongada Residencia en institución de larga estancia Internación concomitante o posterior en la misma habitación o sala que un paciente con ICD Historia de hospitalización previa Tratamiento con inhibidores de la bomba de protones Tratamiento con quimioterapia Cirugía del tubo digestivo reciente Trasplante de órgano sólido o de precursores hematopoyéticos Puerperio Sonda Naso-gástrica Enfermedad de base grave

1. DEFINICIONES 1.1. Definición de diarrea o deposición diarreica Se define como deposición diarreica aquella que adopta la forma del recipiente que la contiene. 1.2. Definiciones de caso sospechoso

• Paciente que presenta: o ≥3 deposiciones diarreicas en 24 horas, o con uno o más factores de riesgo: edad avanzada, internación hospitalaria >7

días o en residencias de larga estancia, tratamiento antibiótico previo, quimioterapia, cirugía del tubo digestivo, trasplante, puerperio o tratamiento con inhibidores de la bomba de protones,

o sin otra causa que explique la ocurrencia de la diarrea o su persistencia (laxantes, proquinéticos, enfermedad inflamatoria intestinal, nutrición enteral, colostomía o ileostomía recientes).



• Paciente con antecedente de ICD en las 8 semanas previas y que después de un período asintomático, presenta 3 o más deposiciones diarreicas.

• Paciente que presenta diarrea (3 o más deposiciones en 24 horas) y que comparte o compartió la habitación o el sector de internación con un caso confirmado de ICD.

• Paciente con los factores de riesgo anteriormente descriptos que desarrolla megacolon tóxico sin otra causa identificada.

1.3. Definición de caso confirmado

• Caso sospechoso que se confirma por laboratorio mediante: o Presencia de antígeno de CD (reacción de GDH positiva) y Toxina A o B

positiva en materia fecal, o o Presencia de genes de toxinas de CD detectadas mediante reacción en

cadena de la polimerasa (PCR en su acrónimo inglés) en materia fecal.

• Caso sospechoso con diagnóstico endoscópico o histopatológico de colitis pseudomembranosa

1.4. Definición de Caso Probable (Infección por cepa potencialmente toxigénica)

• Caso sospechoso con antígeno de CD (reacción de GDH positiva), pero sin detección de toxinas, para el que no se dispone de otra técnica confirmatoria (PCR u otras).

1.5. Definición de caso leve o moderado

Casos que cursan con diarrea sin signos sistémicos de infección, con conteo de leucocitos en sangre menor a 15.000/ml, sin aumento de la creatinina plasmática mayor a 1,5 veces el valor basal y sin aumento de lactato plasmático.

1.6. Definición de caso severo Casos que cursan con signos sistémicos de infección, con aumento del conteo de leucocitos en sangre mayor a 15.000/ml, con aumento de la creatinina plasmática mayor a 1,5 veces el valor basal, disminución de la albúmina plasmática (< 3gr/dl) o aumento de lactato plasmático (> 5 mmol/L). También se consideran severos los casos en pacientes de edad avanzada, con cirugía digestiva reciente, con historia de Enfermedad Inflamatoria Intestinal o que hayan recibido tratamiento con inmunoglobulinas intravenosas. Se consideran severos y complicados los casos que además de los elementos anteriores cursen con hipotensión arterial, confusión u obnubilación, necesidad de ventilación mecánica o desarrollen íleo abdominal severo o megacolon tóxico. 1.7. Definición de respuesta terapéutica Descenso de la frecuencia o aumento de la consistencia de las deposiciones con mejora de los parámetros de severidad de la enfermedad y no desarrollo de nuevos signos de enfermedad. La respuesta ocurre generalmente luego del tercer día de tratamiento.



1.8. Definición de recurrencia Reinstalación de los síntomas de infección por CD dentro de las 8 semanas de completado un tratamiento antimicrobiano ante el que hubo respuesta terapéutica.

2. DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO 2.1. Criterios para toma de muestra La muestra para diagnóstico de CD es la materia fecal recién emitida y debe ser transportada inmediatamente al laboratorio o conservada a 2-8ºC para evitar la inactivación de las toxinas. La solicitud de búsqueda de CD en pacientes que no cumplen con las definiciones significan una recarga en recursos humanos y económicos para la institución. Pero además y fundamentalmente, es una fuente de incertidumbre en los resultados de laboratorio, ya que los métodos rápidos de detección de toxinas no están validados ni se adecuan a deposiciones no diarreicas. Se recomienda habilitar al laboratorio para rechazar las muestras no diarreicas. El “test de cura” o solicitud de estudio de muestras de materias fecales post-tratamiento, para comprobar éxito, es inadecuado y una fuente potencial de resultados erróneos. No se recomienda su realización para evaluar la curación ni para el estudio de contactos ni búsqueda de colonización.

2.2. Algoritmo Los métodos de referencia, a saber: a) el cultivo de la bacteria y la demostración de actividad de toxina y b) el análisis del efecto citopático en cultivos celulares, son complicados y laboriosos y no se adecuan a las capacidades de los laboratorios clínicos. Existe controversia sobre la utilidad de otros métodos rápidos, de variada sensibilidad y especificidad, pero se ha llegado a un consenso en la necesidad de emplear un método en pasos para completar el diagnóstico. La presencia de glutamato deshidrogenasa (GDH) es considerada la técnica de tamizaje más costo-efectivo, ya que además de bajo costo, su poder predictivo negativo es muy alto. Es decir que no es necesario realizar otras pruebas diagnósticas si se obtiene un resultado GDH negativo. Si es positivo en cambio, solamente indica la presencia de CD pero no discrimina entre aislamientos toxigénicos y no toxigénicos. Por lo tanto, es necesario realizar un test de detección de toxinas A y B, utilizando reactivos de probada calidad. Si el resultado de la prueba de toxina es positiva (Toxina A , B o binaria), el caso se considera confirmado. La discordancia de GDH positiva y una prueba de toxinas negativa sugiere la presencia de CD pero no es posible evidenciar la producción de toxinas. Esta discordancia de ambas pruebas se debe en la mayor parte de los casos a limitaciones técnicas (baja sensibilidad) en las pruebas de detección de toxinas. Es recomendable la utilización de un tercer método, por ejemplo, la detección de genes de toxinas por PCR, dependiendo de las posibilidades de la institución y de la situación clínica y epidemiológica en la que se encuentra el paciente. Estrictamente, un resultado positivo por PCR indica únicamente la presencia de los genes pero no la producción de toxinas. Sin embargo, identifica un riesgo potencial de ICD y para la transmisión de la enfermedad, útil para el control de las ICD en el ambiente hospitalario.



En caso de utilizar métodos que realizan ambas pruebas simultáneas (detección de GDH y toxina), puede surgir otro tipo de discrepancia: GDH negativa pero con toxinas positivas. Esta situación es infrecuente y probablemente esté relacionada a falsos positivos en la detección de toxinas (es el fundamento para no utilizarla como prueba única). Se recomienda repetir el estudio y en caso de persistir la discordancia se podría eventualmente recurrir a un tercer método como la detección de genes de toxinas por PCR.

Algoritmo de diagnóstico microbiológico para Clostridium difficile (CD)

GDH

Tamizaje de heces líquidas con glutamato deshidrogenesa

NEGATIVO POSITIVO

NEGATIVO POSITIVO

Detección de genes de toxinas de CD por PCR

Informar caso

C onfirmado de CD

toxig énico

NEGATIVO POSITIVO

Detección de toxinas de CD

No hay evidencia de CD. No es necesario realizar detección de toxinas ni PCR

Informar presencia de C D , cepa toxigénica.

N o hay evidencia de CD toxigénico .

Inf ormar caso probable

de CD si no se dispone de PC R



Tabla 2. Interpretación de resultados del diagnóstico microbiológico

RESULTADO INTERPRETACIÓN GDH negativo No evidencia de ICD GDH positivo / TOXINA A/B positivo Caso confirmado de ICD GDH positivo / TOXINA A/B negativo Caso probable, se sugiere confirmar con PCR GDH positivo / TOXINA A/B negativo / PCR positivo

Caso confirmado de ICD (cepa de CD toxigénica)

GDH positiva / TOXINA A/B negativo / PCR negativo

No ICD o cepa de CD no toxigénica

3. MEDIDAS DE PREVENCIÓN La trasmisión ocurre por la vía fecal-oral, una vez ingeridas por vía oral, las esporas realizan su tránsito hasta el intestino delgado, dónde germinan. Al llegar las formas vegetativas al colon, sí encuentran las condiciones, se establece la colonización y en caso de tratarse de una cepa toxigénica, existe la producción de toxinas. El período de incubación en general es entre 2 y 3 días. Tanto el individuo colonizado como el infectado eliminan esporas con las materias fecales por tiempos variables, las que colonizan la piel del paciente y contaminan instrumentos, dispositivos, ropa y superficies del entorno al paciente. Las esporas de CD son bastante resistentes en el ambiente y pueden persistir por meses. El futuro huésped puede adquirir las bacterias o sus esporas mediante:

• contacto con el personal de salud, especialmente por las manos contaminadas, • contacto con elementos contaminados en el ambiente, superficies (retretes, lavabos,

camillas, colchones) o instrumentos (termómetros, esfingomanómetros, estetoscopios, endoscopios),

• contacto directo con otros pacientes infectados o colonizados. Las medidas de prevención incluyen medidas para reducir los factores de riesgo individuales, disminuir el riesgo de exposición y evitar la transmisión. 3. 1. Medidas dirigidas a disminuir la transmisión 3.1.1 Detección temprana de los casos

• Promueva una actitud de alerta sobre los pacientes de riesgo y su estudio precoz ante la presencia de diarrea.

• Establezca precauciones de contacto en los casos sospechosos. • Implemente un sistema de comunicación inmediata entre el laboratorio, el Comité de

Infecciones Hospitalarias local (CIH) y el equipo clínico. 3.1.2 Precauciones de Contacto En los casos confirmados y los probables, adoptar las precauciones de contacto que se enumeran a continuación.



Respecto al paciente: • Habitación individual con baño exclusivo, mantener la puerta cerrada. Si no dispone

de habitación individual, instrumentar aislamiento por cohorte de acuerdo con el CIH local.

• Colocación de cartelería clara y visible en la puerta de la habitación. • Informar y educar al paciente las medidas de higiene y precauciones de contacto.

Respecto a la asistencia: Uso de sobretúnica para todo contacto con el paciente y su entorno, Debe cubrir

brazo y antebrazo, de uso exclusivo para ese paciente y preferentemente descartable. Descartar dentro de la habitación, previamente a retirarse de la misma, en bolsa de material contaminado.

Higiene de manos con agua y jabón al entrar y salir de la habitación. Uso de guantes descartables desde el ingreso a la habitación o área de cohorte. Los

guantes deben ser cambiados las veces que sea necesario según corresponda de acuerdo al tipo de procedimiento. Se descartarán dentro de la habitación y luego se realizará higiene de manos con agua y jabón.

Uso de dispositivos médicos individuales. (Estetoscopio, termómetro, manguitos de presión, chata, recolector de orina). Los que necesariamente son de uso compartido, deberán ser protegidos con material descartable (ej. bolsas de nylon).

Evaluar el uso de material descartable siempre que sea posible ( ej.vajilla) La ropa de cama debe manipularse con cuidado evitando la diseminación de

esporas, colocar en bolsa plástica impermeable de material contaminado, dentro de la habitación.

Mantener el orden y la higiene en la habitación, evitar acumular material e insumos que no constituyan un stock crítico, a los efectos de facilitar la higiene.

Educar al personal de salud sobre la epidemiología de la ICD. Concientizar respecto a su responsabilidad en aplicar correctamente las medidas.

Respecto a la visita social y familiar: Enfatizar el lavado de manos con agua y jabón al entrar y salir de la habitación. Usar sobretúnica (de preferencia descartable) desde el ingreso a la habitación y

descartarla en recipiente adecuado antes de salir. Informar y educar a los acompañantes y visitas, las medidas de higiene y

precauciones de contacto. Restringir las visitas al mínimo indispensable.

3.1.3 Referente al levantamiento del aislamiento:

Mantener el aislamiento hasta el alta del paciente. Evaluar el alta precoz, considerar

que la ICD no es por sí misma, una razón de internación, puede completar tratamiento en domicilio.

Considerar un sistema de alerta en admisión para los pacientes que reingresan, y evaluar en conjunto con el CIH la indicación de aislamiento.



3.1.4 Precauciones en los Traslados • Los traslados de los pacientes con ICD deben disminuirse a los estrictamente

necesarios. • Comunicar al servicio u hospital que recibirá al paciente ,que se trata de un caso de

ICD y las precauciones que están siendo aplicadas, de forma de coordinar la recepción y la continuidad de las precauciones.

• Coordinar los estudios o procedimientos para que se realice una adecuada limpieza y desinfección posterior al retiro del paciente, es aconsejable su coordinación para el final de la lista del día.

• Previo al traslado realizar una adecuada higiene personal del paciente, incluyendo baño corporal y cambio de ropa de cama.

• Trasladar en camilla o silla de ruedas, las cuales deben ser higienizadas y desinfectadas posteriormente.

• Asegurar que el personal que traslada y el que recibe entiende la aplicación de las medidas de aislamiento y adherirán adecuadamente a su aplicación.

• En la unidad o servicio donde se recibe al paciente deben mantenerse las precauciones de contacto, disminuir la exposición del personal al estrictamente necesario y evitar la contaminación de dispositivos y superficies. Las superficies deben ser lavadas y desinfectadas posteriormente, favorecer el uso de dispositivos descartables y lavar y desinfectar con un producto esporicida los reutilizables.

En los traslados interinstitucionales: • Informar al personal que efectúa el traslado la condición del paciente y las

precauciones que se están aplicando. • Se deben continuar aplicando las precauciones de contacto durante el traslado. • El traslado no debe realizarse compartido con otros pacientes, salvo que también

cursen una infección por CD. • Posteriormente se debe realizar una adecuada higiene y desinfección de la unidad

de traslado, con la metodología y los productos sugeridos en la sección higiene ambiental.

3. 2 HIGIENE AMBIENTAL La contaminación ambiental tiene una participación importante en la dispersión de las ICD, determinada fundamentalmente por la persistencia de las esporas. Se mantendrá un adecuado orden en la habitación o unidad y se reducirá al mínimo necesario la cantidad de implementos. 3 .2.1 Limpieza recurrente

• Una vez por turno realizar una limpieza de la habitación y cada vez que sea necesario por la ocurrencia de derrames o contaminación macroscópica.

• Esta limpieza incluirá las superficies dentro de la habitación, con especial énfasis en las áreas de alto contacto (mesas, camas, barandas, picaportes de puertas y



ventanas, llaves de encendido de luz, timbres etc.), el baño (lavamanos, inodoros,canillas, dispensadores de jabón y toallas) y piso.

• La limpieza y desinfección incluirá el lavado con detergente y la aplicación de un

desinfectante con capacidad esporicida, por soluciones con cloro en concentraciones de 1000 a 5000 ppm (preferentemente las más elevadas), las soluciones cloradas pueden prepararse a partir de Hipoclorito de sodio o pastillas de cloro orgánico.

• Otra alternativa es la limpieza y desinfección con Peróxido de Hidrógeno acelerado,

tanto en su forma líquida como por método de vaporización.

• La limpieza se realizará en forma minuciosa, con una secuencia planificada y por personal capacitado. El personal que realiza la higiene debe adherir a las precauciones de contacto y usar adecuadamente el equipo de protección personal.

• Los productos utilizados deberán estar validados por el Comité de Infecciones

institucional, las soluciones mantenidas en condiciones adecuadas (envases cerrados, protegidos del calor o luz) y usarse dentro del período de validez.

• Educar al personal de higiene ambiental en las técnicas de higiene, desinfección y

en la adherencia a las precauciones de contacto.

• Se limpiará y desinfectarán los artículos utilizados en la asistencia, como ser monitores, cables, bombas de infusión, estetoscopios, etc. Los dispositivos altamente contaminados (termómetros, chatas, recolectores de orina, etc.) deben ser lavados y desinfectados luego de su uso.

3. 2 .2 Limpieza terminal

• Al retirarse el paciente de la unidad u habitación, se realizará una limpieza terminal. La adecuada realización de esta limpieza es fundamental, ya que la internación en una habitación previamente ocupada por un paciente con ICD es un factor de riesgo para la ocurrencia de nuevos casos.

• Se seguirán las recomendaciones de higiene hospitalaria establecidas en la Guía de

Higiene Hospitalaria del MSP.

• En caso de usar cloro como desinfectante, la concentración para la limpieza terminal debe ser de 5000 ppm.

• La supervisión directa del proceso de limpieza y su validación son altamente

recomendadas. La implementación de una lista de verificación incluyendo las superficies de alto contacto y la utilización de técnicas de marcador fluorescente o medición de bioluminiscencia, son estrategias adecuadas para ello.



4 .MEDIDAS PARA DISMINUIR EL RIESGO DE ICD

4.1 Promover programas de uso racional de antimicrobianos, especialmente restringir la utilización de antimicrobianos más fuertemente asociados al desarrollo de ICD, como fluorquinolonas, clindamicina, cefalosporinas.

4.2 Evitar fármacos considerados de riesgo para ICD, tales como los Inhibidores de la Bomba de Protones.

4. 3 Minimizar los tiempos de internación. 4. 4 Educar sobre medidas generales de higiene y prevención de infecciones adquiridas por vía oral, dirigida a pacientes, acompañantes y personal de salud. Especialmente respecto a los riesgos de la ingesta de alimentos en las áreas asistenciales. 5 .MEDIDAS DE CONTROL EN SITUACIONES DE BROTE 5. 1. La sospecha de brote se establece cuando el número de casos en una institución o en un sector supere al doble de la endemia (casos esperados). Si esta situación se prolonga por 2 semanas consecutivas o más, se considera confirmada la presencia de un brote. 5. 2. Cálculo de la endemia

• sumar el número de casos hospitalarios en la institución o en un sector de internación determinado durante un período mayor a 6 meses, excluyendo los casos ocurridos en períodos de brotes.

• dividir el número de casos por el total de semanas consideradas (excluidos los períodos de brotes, si los hubo). Este número se considera la endemia o “casos esperados semanales”.

• el cálculo de la endemia se puede realizar para toda la institución o para cada sector. 5. 3 Medidas Administrativas

• Organice un Comité de crisis, liderado por la dirección del hospital y el CIH, con participación de referentes del laboratorio, departamento de enfermería, mantenimiento, compras, economato, servicio de higiene hospitalaria, registros médicos/admisión de enfermos, farmacia, entre otros, que se reúnan periódicamente y tenga capacidad de toma de decisiones.

• Diseñe un plan de contención, difúndalo y supervise su desarrollo. • Gestione la disponibilidad de los recursos extraordinarios necesarios para el

cumplimiento del plan. • Designe a los responsables de coordinar las medidas de control de infecciones. • Designe a los interlocutores oficiales para gestionar la comunicación intra y extra-

institucional. Comunique la situación epidemiológica en forma clara y transparente al personal sanitario de la institución.

• Refuerce o establezca protocolos de comunicación efectiva entre el laboratorio y el equipo del CIH respecto a los nuevos casos sospechosos y los resultados de las pruebas diagnósticas.

• Reporte telefónicamente la ocurrencia del brote a la Unidad de Control de Infecciones Hospitalarias del MSP.(e-mail:[email protected] – tel: 24084442)



5. 4 Establezca claramente las definiciones de caso y recolecte la información de acuerdo a ella. Diferencie casos hospitalarios, comunitarios, indeterminados y los que corresponden a recaídas (no incluirlos como casos nuevos).

• Caso hospitalario • Caso comunitario • Caso indeterminado

5.5 Determine el servicio o sector de internación donde los casos nuevos están ocurriendo. 5.6 Establezca precozmente precauciones de contacto en todos los pacientes con diarrea, hasta descartar la ICD. 5.7 Evalúe los siguientes aspectos, refuércelos y haga correcciones si es necesario:

• el cumplimiento de las precauciones de contacto por todos los integrantes del equipo de salud,

• implementación precoz en la aplicación de las precauciones de contacto, y casos de diarrea.

• el cumplimiento de la higiene de manos, asegurando la técnica correcta con agua y jabón.

• el cumplimiento de la higiene ambiental y del equipamiento, asegurando que los productos utilizados, la concentración y la técnica de limpieza es la adecuada.

• Si el número de casos lo justifica, establezca una cohorte para el manejo centralizado de los casos.

5. 8. Manejo en Cohorte Consiste en agrupar pacientes cursando una infección por el mismo microorganismo, en una habitación o en un sector dentro del hospital para ser atendidos por un equipo de salud único. El objetivo es optimizar la utilización de los recursos materiales y humanos para aplicar en forma más eficiente, centralizada y supervisada las medidas de control a un grupo de pacientes con la misma infección y evitar la dispersión a otros sectores del hospital. 5.8.1 El personal de salud y los recursos materiales deben ser exclusivos de la cohorte. Esto incluye estación de enfermería y equipo de enfermería, auxiliar de limpieza y recursos materiales para la misma. 5.8.2 El sector de la cohorte debe ser un área claramente identificable, puede incluir una o más salas, con instalaciones básicas comunes como estación de enfermería, servicios higiénicos, área para depósitos del equipamiento y material de la cohorte. 5.8.3 Para cada paciente se debe disponer de una unidad, con el concepto de “unidad de paciente”, lo que incluye el espacio físico y el conjunto de muebles, equipos, artefactos e insumos de uso personal, los cuales deben ser de uso individual (silla, mesa de luz, manguito de presión, estetoscopio, termómetro, chata, recolector de orina, entre otros). 5.8.4 Principios de funcionamiento de la cohorte

• Ingresan a la cohorte los pacientes con la misma condición, en el caso de ICD los casos confirmados y los probables.

• Las camas se mantendrán separadas por lo menos, un metro, preferentemente dos metros.



• Habrá servicios higiénicos exclusivos para los pacientes de la cohorte. • Cada unidad de paciente se considerará como un aislamiento individual, por lo cual

el personal de salud deberá cambiarse la sobretúnica, retirarse los guantes y lavarse las manos después de la asistencia de cada paciente.

5.8.5 Los casos se mantendrán en la cohorte hasta el alta. 5.8.6 La cohorte finaliza cuando egresa el último paciente del sector.

6. TRATAMIENTO Los objetivos del tratamiento son:

• mejoría del cuadro clínico del paciente ,

• prevención de la propagación de la infección por CD a otros pacientes.

Es posible que los pacientes con diarrea leve asociada a CD resuelvan los síntomas sin tratamiento antibiótico con la misma rapidez, pero no logren la curación bacteriológica, por lo que se debe optar por un antibiótico que proporcione tanto una curación sintomática como bacteriológica. 6.1 Recomendaciones para el tratamiento 6.1.1 Suspender la terapia con antibióticos tan pronto como sea posible. 6.1.2 Evite el uso de agentes antiperistálticos, ya que pueden ocultar los síntomas y precipitar el megacolon tóxico. 6.1.3 El metronidazol es el fármaco de elección para el episodio inicial de la ICD leve a moderada. La dosis es de 500 mg por vía oral 3 veces por día, durante 10 a 14 días. 6.1.4 La vancomicina es el fármaco de elección para un episodio inicial de ICD severa. La dosis es de 125 mg por vía oral 4 veces por día, durante 10 a 14 días. 6.1.5 La vancomicina administrada por vía oral (o a través del recto si existe íleo presente) con o sin metronidazol, es el régimen de elección para el tratamiento de la ICD severa y complicada. La dosis de vancomicina es de 500 mg por vía oral 4 veces por día y 500 mg en 100 ml de solución salina normal por vía rectal cada 6 horas como enema de retención. La dosis de metronidazol es de 500 mg por vía intravenosa cada 8 horas. 6.1.6 En caso de ICD severa y complicada evaluar la necesidad de tratamiento quirúrgico. 6.1.7 Cuando se sospeche de una ICD severa o complicada, iniciar tratamiento empírico inmediato. 6.1.8 Si el resultado del análisis de toxina en las heces es negativo, la decisión de iniciar, detener o continuar con el tratamiento debe ser individualizada. 6.1.9 El tratamiento de la primera recurrencia de ICD es mismo que en el episodio inicial, pero debe estratificarse de acuerdo a la severidad de la enfermedad (leve a moderada,



severa o severa complicada) como se recomendó para el tratamiento del episodio inicial. No se recomienda usar metronidazol más allá de la primera recurrencia o para una terapia crónica a largo plazo debido al potencial de neurotoxicidad acumulativa. 6.1.10 El tratamiento de la segunda recurrencia o una recurrencia posterior de ICD es con vancomicina usando un régimen de reducción gradual. Un plan sugerido consiste en:

- Vancomicina 125 mg vía oral cada 6 horas, por una a dos semanas, - luego, Vancomicina 125 mg vía oral cada 8 horas, por una semana, - luego, Vancomicina 125 mg vía oral cada 12 horas, por una semana, - luego, Vancomicina 125 mg vía oral cada 24 horas, por una semana, - luego, Vancomicina 125 mg vía oral cada 48 horas ,por una semana, - luego, Vancomicina 125 mg vía oral cada 72 horas, por una semana.

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http://web.minsal.cl/sites/default/files/files/cCIRCULARN30NORMASPARAELMANEJODEBROTESDEDIARREASPORCLOSTRIDIUMDIFFICILE.pdf

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