43AMF 2012;8(11):639-642639Qu debo plantearme?El dolor abdominal agudo, entendindose como aquel que genera demanda de asistencia en las primeras 24-48 ho-ras de evolucin, es un motivo frecuente de consulta y de etiologadiversa,desdecuadrosbanales(meteorismo, gastroenteritis aguda, etc.) hasta cuadros graves que re-quieren actuaciones inmediatas (apendicitis aguda, cole-cistitis aguda, embarazo ectpico, etc.)1. Entre las causas frecuentes de dolor abdominal agudo se encuentra la colecistitis aguda (CA), inamacin de la ve-scula biliar que no se resuelve de forma espontnea y que suelepresentarsntomaslocales(dolorabdominal,ve- scula biliar palpable, etc.) y generales (ebre, taquicardia, malestar general, vmitos, etc.) y alteraciones analticas de inamacin o colestasis (leucocitosis, elevacin de la velocidad de sedimentacin, hiperbilirrubinemia, etc.)1,2. No hay datos especcos del porcentaje que representa la CAenlosdoloresabdominalesatendidosenAtencin Primaria(AP),pudindoseutilizarcomoaproximacin el 3-10% que representa a nivel de los servicios de admi-sin hospitalarios1,2.Ante un cuadro de dolor abdominal agudo en los cuadran-tes superiores hay que plantearse distintas posibilidades diagnsticas,peroexistendatosenlaanamnesisyla exploracin fsica que ayuden a descartar, conrmar o al menos aproximar un diagnstico de CA?Papel de la anamnesis, la exploracinfsica y las pruebas bsicas delaboratorioLaconrmacindiagnsticadeCAserealizahabitual-mente mediante pruebas de imagen, siendo la ecografa la tcnicadeusomscomn.Noobstante,laanamnesis, la exploracin fsica y las pruebas bsicas de laboratorio pueden desempear un papel importante en la sospecha diagnstica3, circunstancia de trascendencia prctica dado que el diagnstico precoz posibilita una intervencin pre-coz y esto permite reducir la morbimortalidad4. Para el estudio del valor de los distintos aspectos revisa-dos, este trabajo analiza la sensibilidad, la especicidad, loscocientesdeprobabilidadpositivo(CP+)ynegativo (CP) segn los criterios de la American Medical Asso-ciation(vaseAnexo1).Losgradosderecomendacin expresadosserealizansiguiendolaclasicacinSORT (Strength of Recommendation Taxonomy).Los datos relativos a la validez (sensibilidad y especici-dad) y los CP+ y CP de los diferentes datos de la anam-nesis, la exploracin fsica y las pruebas bsicas de labo-ratorio estudiados se recogen en la tabla 1.AnamnesisUna revisin sistemtica que inclua 17 estudios conside-rados de calidad, pero realizados a nivel hospitalario, so-breelpapeldedistintossntomas,signosypruebasde laboratorio en el diagnstico de CA concluy que ninguno delossntomasestudiadostenacapacidadsuciente para, por s mismo, conrmar o descartar dicho diagns-tico (grado de recomendacin A)2. Todos los sntomas analizados (dolor continuo en el hi-pocondrio derecho, nuseas, vmitos y anorexia) tienen un CP+ inferior a 2, lo que indica que es poco probable que la presencia de dichos sntomas cambie la probabilidad de Dolor en abdomen.Tiene una colecistitis?Ramn Orueta SnchezEspecialista en Medicina Familiar y Comunitaria. CS Sillera. Toledo.Pilar Toledano SierraEspecialista en Medicina Interna. Hospital Virgen de la Salud. Toledo.Explorando...Situacin clnicaAndrs tiene 52 aos. No padece enfermedades cr-nicasnitieneantecedentesdeintervencionesqui- rrgicas.Fumadorde29paquetes/ao.Acudeala consultaporundolorabdominalcontinuoquese present de forma aguda hace 18 horas. Lo localiza en el epigastrio y el hipocondrio derecho, se irradia a lazonainterescapularyseacompaadesensacin nauseosa y escalofros aunque sin ebre. En la anam-nesisreerecuadrossimilaresdesdehace2aos, pero que cedieron rpidamente.06 EXPLORANDO Diciembre 2012.indd 43 20/12/12 13:51AMF 2012;8(11):639-64244Ramn Orueta SnchezDolor en abdomen. Tiene una colecistitis?Pilar Toledano Sierra640conrmarlaenfermedad,y,delmismomodo,losCP se sitan en torno a 0,5-1, lo que indica que la ausencia de estossoloproporcionaunpequeoaumentodepoder descartar la presencia del cuadro.nicamente uno de los estudios incluidos en la revisin de Trowbridge et al. analiza el valor del dolor de espalda, pero es de destacar que, segn los datos obtenidos en el estudio, la presencia de dolor de espalda estara en contra de CA (CP+ 0,4) ya que dicho sntoma es mucho ms fre-cuente en otros cuadros abdominales5.Exploracin fsicaSegn la revisin sistemtica ya descrita, ningn dato de laexploracintienetampococapacidadsucientepara, porsmismo,conrmarodescartardichodiagnstico (grado de recomendacin A)2. Adems, la reproductivi-dad de los datos de la exploracin fsica de los estudios incluidos en dicha revisin es desconocida. El signo de Murphy fue descrito hace ya ms de un siglo como un signo caracterstico de CA, y consiste en la pre-senciadedoloralrealizarunapalpacinpordebajodel rebordecostalderechomientraselpacienterealizauna inspiracin profunda6, siendo debido a que en dicha cir-cunstancialamanoquerealizalaexploracincontac- taconlavesculabiliarinamada.Sibienloscocientes deprobabilidadobtenidosenlarevisinsistemticade Trowbridge (CP+ 2,8; IC 95% 0,8-8,6; CP 0,5; IC 95% 0,2-1)2 convierten dicho signo en el ms relevante de la exploracin fsica, estos resultados, que incluyen la uni-dad en su IC 95%, no son concluyentes ni para diagnosti-carniparadescartarlaexistenciadeunaCA(gradode recomendacin A). No obstante, teniendo en cuenta que el signo de Murphy, por ser considerado de forma clsica como caracterstico de la CA, es especialmente suscepti-ble de padecer el sesgo de vericacin (o de estudio diag-nstico) y por ello el verdadero CP+, probablemente sea mayor que el encontrado. El denominado signo de Murphy ecogrco consiste en la realizacindelamismatcnicaqueelsignodeMurphy clsicoperoutilizandoeltransductorecogrco.Este mtodo obtiene mejores resultados (CP+ 9,9; CP 0,4, sensibilidad 63% y especicidad 94%) que el signo clsico7, probablemente porque la ecografa permite localizar con cer teza la vescula biliar. Deformasimilar,elCPencontradoenlamismarevi- sin para el dolor a la palpacin en hipocondrio derecho (CP 0,4, IC 95% 0,2-1,1), hacen que la ausencia de dicho TABLA 1Datos de anamnesis, exploracin fsica y pruebas de laboratorio. Valor (IC 95%)S E CP+ CPAnamnesis Anorexia Dolor en hipocondrio derecho Nuseas Vmitos 0,66 (0,57-0,73)0,81 (0,78-0,85)0,77 (0,69-0,83)0,71 (0,65-0,76)0,50 (0,49-0,51)0,67 (0,65-0,69)0,36 (0,34-0,38)0,53 (0,52-0,55)1,1-1,71,5 (0,9-2,5)1,0-1,21,5 (1,1-2,1)0,5-0,90,7 (0,3-1,6)0,6-1,00,6 (0,3-0,9)Exploracin fsica Defensa abdominal Fiebre Masa en hipocondrio derecho Rigidez abdominal Dolor palpacin en hipocondrio derecho Sensibilidad rectal Signo de Murphy Signo de rebote (Blumberg) 0,45 (0,37-0,54)0,35 (0,31-0,38)0,21 (0,18-0,23)0,11 (0,06-0,18)0,77 (0,73-0,81)0,08 (0,04-0,14)0,65 (0,58-0,71)0,30 (0,23-0,37)0,70 (0,69-0,71)0,80 (0,78-0,82)0,80 (0,75-0,85)0,87 (0,86-0,87)0,54 (0,52-0,56)0,82 (0,81-0,83)0,87 (0,85-0,89)0,68 (0,67-0,69)1,1-2,81,5 (1,0-2,3)0,8 (0,5-1,2)0,5-2,31,6 (1,0-2,5)0,3-0,72,8 (0,8-8,6)1,0 (0,6-1,7)0,5-1,00,9 (0,8-1,0)1,0 (0,9-1,1)1,0-1,20,4 (0,2-1,1)1,0-1,20,5 (0,2-1,0)1,0 (0,8-1,4)Datos laboratorio bsico Elevacin bilirrubina (.2 mg/dl) Elevacin fosfatasa alcalina (.120 U/l) Elevacin transaminasas Leucocitosis (.10.000 cl/ml) 0,45 (0,41-0,49)0,45 (0,41-0,49)0,38 (0,35-0,42)0,63 (0,60-0,67)0,63 (0,59-0,66)0,52 (0,47-0,57)0,62 (0,57-0,67)0,57 (0,54-0,59)1,3 (0,7-2,3)0,8 (0,4-1,6)1,0 (0,5-2,0)1,5 (1,2-1,9)0,9 (0,7-1,2)1,1 (0,6-2,0)1,0 (0,8-1,4)0,6 (0,5-1,8)Combinacin de datos Criterios consenso de Tokio Leucocitosis+ ebre 0,84 (0,75-0,91)0,24 (0,21-0,26)0,50 (0,22-0,78)0,85 (0,76-0,91)1,7 (0,8-3,4)1,6 (0,9-2,8)0,3 (0,1-0,7)0,9 (0,8-1,0)S: sensibilidad; E: especicidad; CP+: cociente de probabilidad positivo; CP: cociente de probabilidad negativo; IC: intervalo de conanza.Datos extrados de las refs. bibliogrcas 2 y 10.06 EXPLORANDO Diciembre 2012.indd 44 20/12/12 13:5145AMF 2012;8(11):639-642 Ramn Orueta SnchezDolor en abdomen. Tiene una colecistitis?Pilar Toledano Sierra641signo exploratorio sugiera la posibilidad de que no existe una CA, pero sin poder obviar que su IC 95% incluye el 1.Dos datos que se deben tener en cuenta a la hora de va-lorar tanto los sntomas como los signos de dolor abdo-minal: en primer lugar, una revisin sistemtica encontr que el dolor se encontraba con igual frecuencia en el epi-gastrioqueenelhipocondrioderecho8,porloquees aconsejable tener en consideracin el dolor en el hemiab-domen superior y no solo el dolor en el cuadrante superior derecho. Y, en segundo lugar, que los pacientes ancianos, en los que acontece un alto porcentaje de los cuadros de CA,confrecuencianopresentansignos/sntomasenel hipocondrio derecho9. El resto de los datos de la exploracin fsica estudiados (ebre,defensaabdominal,masaenhipocondriodere-cho,sensibilidadrectalysignodeBlumberg)presentan unos CP+ y CP que limitan la utilidad de dichas manio-brasexploratoriasenlaconrmacinodescartedeuna CA. No existen estudios que evalen el valor de otros sig-nos clsicos de la exploracin abdominal en la sospecha de CA (Boas, Courvoisier, etc.).Pruebas bsicas de laboratorioAunque las pruebas de laboratorio no pueden ser utiliza-das de forma habitual en el mbito de la AP para orientar el diagnstico de un dolor abdominal agudo, s que resul-ta de inters conocer su valor para conrmar o descartar la presencia de CA. Adems, como valor aadido sobre la anamnesis y la exploracin fsica, su reproductibilidad es elevada.Segn las investigaciones publicadas, ningn dato de la analticabsicatienecapacidadsucientepara,pors mismo,conrmarodescartardichodiagnstico(grado de recomendacin A)2.Lapresenciadeleucocitosiseslavariablemsamplia-mente analizada en los distintos estudios que componen la revisin sistemtica comentada, pero ni sus CP+ (1,6) y CP(0,9),nisusensibilidad(63%)nisuespecicidad (57%) le otorgan un valor signicativo de manera aislada.La protena C reactiva, incluida como criterio de inama-cin sistmica en el consenso de Tokio, no se analiza en losdistintosestudiosalnoserunapruebarealizadade formahabitualenelestudiodiagnsticodeunaCA.El resto de los datos de laboratorio estudiados (enzimas he-pticas, fosfatasa alcalina y bilirrubina) tampoco son ti-les en el estudio diagnstico de la CA.Combinacin de variablesDadoqueningnsntoma,signoexploratorioniprueba bsica de laboratorio permiten, de forma aislada, estable-cer o descartar el diagnstico de CA con relativa seguri-dad,elsiguientepasoesvericarsilacombinacinde algunos de estos permiten una mejor aproximacin diag-nstica. La revisin de Trowbridge et al. hace un ejercicio terico, a partir de los datos obtenidos en las distintas investiga-cionespublicadas,queconcluyequelacombinacinde sntomas, signos y pruebas bsicas de laboratorio podra llegar a tener un CP+ del orden de 25-30. No obstante, son escasas las investigaciones en este sentido.En el trabajo de Trowbridge et al., dos estudios evalan la capacidad diagnstica de la asociacin de ebre y leuco-citosis, pero ni el CP+ (1,16; IC 95% 0,9-2,8) ni el CP (0,9, IC 95% 0,8-1,0) son lo sucientemente signicati-vos para poder conrmar o descartar el diagnstico2.En 2006, se celebr en Tokio una conferencia que estable-ciunoscriteriosdiagnsticosparaCA(tabla2)3;dicha conferencia establece, mediante una frmula de consenso (grado de recomendacin C), que al diagnstico denitivo Criterios diagnsticos del consenso de Tokio(A) Signos locales de inamacin (1) Signo de Murphy(2) Dolor/sensibilidad/masa en el cuadrante superior derecho(B) Signos sistmicos de inamacin (1) Fiebre(2) Elevacin de la protena C reactiva(3) Leucocitosis(C) Pruebas de imagenHallazgos caractersticos de colecistitis aguda en las pruebas de imagenDiagnstico denitivo1.Un tem de A y un tem de B positivos, o2.C con clnica sugestivaDebe descartarse la presencia de hepatitis aguda, dolor abdominal agudo de otra causa o colecistitis crnicaTABLA 206 EXPLORANDO Diciembre 2012.indd 45 20/12/12 13:51AMF 2012;8(11):639-64246Ramn Orueta SnchezDolor en abdomen. Tiene una colecistitis?Pilar Toledano Sierra642de dicho proceso se puede llegar a travs de su conrma-cinporunapruebadeimageno,unavezdescartados otros cuadros, con la combinacin de un signo de inama-cin local con otro signo de inamacin sistmica.Unrecienteestudio,biendiseadoperodeuntamao muestral pequeo (grado de recomendacin B), ha trata-do de demostrar la capacidad de los criterios de Tokio: el CP+ obtenido (1,7; IC 95% 0,8-3,4) indica que dichos cri-teriosnopresentancapacidadsucienteparapermitir conrmar el diagnstico, mientras que su CP es acepta-ble (0,3; IC 95% 0,1-0,7) para descartar una CA10. Estos resultados parecen indicar que los criterios pueden ser una herramienta til para establecer un diagnstico de sospe-cha, pero no un diagnstico denitivo que es el objetivo con el que fueron creados. Los autores de este trabajo su-gieren que, dada la alta especicidad del signo de Murphy que ellos encuentran en su investigacin (0,87), similar a la obtenida en la revisin repetidamente comentada, dicho signo debera tomar ms peso en las directrices de Tokio con el objetivo de mejorar su capacidad diagnstica. Consideraciones prcticasApartirdelasevidenciasdisponibles,noexisteningn sntomanisignoquepermitaestablecerconcertezael diagnstico de CA, ni tampoco excluirlo. La combinacin de varios de estos elementos puede ser de utilidad como impresindiagnsticaquedeberserconrmadame-diante pruebas de imagen (generalmente ecografa).Son necesarias investigaciones que permitan el desarrollo de reglas de prediccin en las que se combinen datos de-mogrcos bsicos con hallazgos clnicos, donde proba-blemente el signo de Murphy ocupe un papel destacado, y que permitan diferenciar a los pacientes que no precisarn de ms pruebas diagnsticas de quienes requerirn con-tinuar el estudio. Hasta entonces, la evaluacin clnica de los pacientes con dolor abdominal sugestivo de CA conti-nuar dependiendo de la combinacin de hallazgos clnicos y del diagnstico por imagen.Lectura recomendadaCasado V, Cordn F, Garca G. Manual de exploracin fsica. Barcelona: semFYC. 2012.De especial inters para el tema tratado son los captulos Examen fsico del abdomen y recto y Dolor abdominal agudo.Bibliografa1.Eskelinen M, Ikonen J, Lipponen P. Diagnostic approaches in acute cholecystitis; a prospective study of 1333 patients with acute abdo-men pain. Theor Surg. 1993;8:15-20. 2.Trowbridge R, Rutkowski N, Shojania K. Does this patient have acu-te cholecystitis?. JAMA. 2003;289:80-6. 3. Hirota M, Takada T, Kawarada Y, Nimura Y, Miura F, Hirata K, et al. Diagnostic criteria and severity assessment of acute cholecystitis: Tokyo Guidelines. J Hepatobiliary Pancreat Surg. 2007;14:78-82. 4.Lillemoe KD. Surgical treatment of biliary tract infections. Am Surg. 2000;66:138-44. 5. Halasz NA. Counterfeit cholecystitis: A common diagnostic dilem-ma. Am J Surg. 1975;130:189-93. 6. MurphyJB.Thediagnosisofgall-stones.AmMedNews.1903; 82:825-33.7.Ralls PW, Halls J, Lapin SA, Quinn MF, Morris VL, Boswell W. Pros-pectiveevaluationofthesonographicMurphysigninsuspected acute cholecystitis. J Clin Ultrasound. 1982;10:113-5. 8.Berger MY, van der Velden JJ, Lijmer JG, de Kort H, Prins A, Bohnen AM. Abdominal symptoms: do they predict gallstones? A systema-tic review. Scand J Gastroenterol. 2000;35:70-6. 9. Parker LJ, Vukov LF, Wollan PC. Emergency department evaluation ofgeriatricpatientswithacutecholecystitis.AcadEmergMed. 1997;4:51-5. 10.Yokoe M, Takada T, Mayumi T, Yoshida M, Hasegawa H, Norimizu S, et al. Accuracy of the Tokyo Guidelines for the diagnosis of acute cho-langitis and cholecystitis taking into consideration the clinical prac-tice pattern in Japan. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2011;18:250-7.Interpretacin de los cocientes de probabilidadCociente de probabilidad InterpretacinCP+ = 1CP = 1El resultado de la prueba no aporta nada al diagnsticoCP+ . 1 y , 2CP . 0,5 y , 1El resultado de la prueba modica la probabilidad diagnstica en un grado insignicante(y rara vez importante)CP+ . 2 y , 5CP . 0,2 y , 0,5El resultado de la prueba modica de manera pequea (pero en ocasiones importante) la probabilidad diagnstica CP+ . 5 y , 10CP . 0,1 y , 0,2El resultado de la prueba genera cambios moderados en la probabilidad diagnsticaCP+ . 10CP , 0,1El resultado de la prueba genera cambios importantes en la probabilidad diagnsticaCP+ . 100CP , 0,01El resultado de la prueba prcticamente conrma/descarta el diagnsticoCP+: cociente de probabilidad positivo; CP-: cociente de probabilidad negativo.ANEXO 106 EXPLORANDO Diciembre 2012.indd 46 20/12/12 13:51