Dolor Crónico de Origen No Oncológico

7/26/2019 Dolor Crnico de Origen No Oncolgico

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Dolor crnico de origen nooncolgico

R. Ruiz Lpez

Clnica del Dolor de BarcelonaEl alivio del dolor crnico contina siendo uno de losmayores retos de salud pblica en las sociedades mo-dernas, ya que se considera la causa principal de su-frimiento e incapacidad y de perjuicio de la calidadde vida

12.

Los estudios epidemiolgicos de los que disponemosen la actualidad sugieren que alrededor del 20% de la

poblacin adulta en los pases industrializados padecealguna forma de dolor crnico, siendo el dolor de origenarticular, el dolor de espalda, la cefalea y el dolormuscular las condiciones de dolor crnico con mayoresndices de prevalencia

2"*. La importancia socioe-

conmica del dolor crnico viene determinada ade-ms por su impacto sobre la discapacidad en lapoblacin activa, como evidencia el hecho de que lostrastornos raqudeos que originan dolor crnico cons-tituyen la primera causa de compensacin econmica einvalidez en los pases industrializados

7"

9. En este

captulo se expone la definicin de dolor crnico, suscaractersticas y diferencias con el dolor agudo y seabordan los mecanismos de cronificacin del dolor.Posteriormente se mencionan los sndromes de dolorcrnico ms frecuentes y el dolor crnico neuroptico

para finalizar con una descripcin de losprocedimientos invasivos empleados actualmente en elcontrol del dolor crnico y de las caractersticas del

tratamiento multidisciplinario en los sndromes dedolor crnico no maligno que se asocian a incapaci-dad.

Generalidades

Definicin

La Asociacin Internacional para el Estudio del Dolor(IASP) define como dolor crnico aquel cuya dura-cin excede el perodo normal de curacin. En la

prctica, ste puede ser inferior a un mes o superior aseis meses. Se ha decidido tomar el perodo de tresmeses como el lmite de divisin ms conveniente entre

dolor agudo .y crnico!0

.Esta definicin excede lo puramente semntico y ad-quiere relevancia en algunas situaciones clnicas enlas que la aplicacin de una terapia efectiva tieneenorme importancia para prevenir que la cronifica-cin del dolor sea irreversible, como sucede en el es-tadio inicial de la distrofia simptico refleja. Debeevitarse el trmino dolor crnico benigno paradiferenciarlo del dolor por cncer, ya que el dolorcrnico no tiene caracteres benignos. En nuestra opi-nin, debe emplearse el trmino dolor crnico nomaligno o dolor crnico no oncolgico

1-11

.

Dolor agudo frente a dolor crnico

Diversos autores han resaltado las diferencias entreel dolor agudo y el crnico argumentando que mientrasel dolor agudo es un sntoma de una enfermedad, eldolor crnico es una enfermedad por s misma "

12. La

distincin entre ambos tipos de dolor es bsica para unacomprensin correcta del dolor crnico. El dolor agudose define como un conjunto de experienciasdesagradables de tipo sensorial, perceptivo yemocional, as como otras respuestas autonmicasasociadas, psicolgicas y conductuales provocadas

por una lesin o una enfermedad aguda. Todos estos

factores y respuestas estn interrelacionados y todosellos contribuyen a la experiencia subjetiva del dolor yde la conducta del dolor. Aunque los factores psicol-gicos influyen en el dolor agudo, es infrecuente queestn causados por factores ambientales o psicopato-lgicos. Como resultado de una terapia efectiva y dela naturaleza autolimitada de la enfermedad o de lalesin, el dolor agudo y sus respuestas asociadas ge-neralmente desaparecen en das o a las pocas sema-nas. El dolor crnico puede originarse en procesos

patolgicos crnicos de las estructuras somticas oviscerales, por la disfuncin prolongada de partes delsistema nervioso central o perifrico, o por ambas.En contraposicin al dolor agudo, el dolor crnico

puede estar causado por mecanismos operantes (fac-tores ambientales) y psicopatolgicos

1>13. Adems, las

respuestas fisiolgicas, emocionales y conductuales aldolor crnico son diferentes a las que desencadena eldolor agudo, ya que a diferencia de este ltimo, el dolorcrnico persistente nunca cumple una funcin biolgica(tabla 1).Mientras que la intensidad del dolor agudo suele guardarrelacin con la magnitud del estmulo que lo produce,en el dolor crnico no suele darse esta corres-

pondencia, lo que sugiere que en los dos tipos dedolor median mecanismos neurofisiolgicos diferentes.En el dolor agudo se desencadena una respuesta

TABLA 1Diferencias entre el dolor agudo y crnico

Dolor agudo Dolor crnico

DefinidoRelacionadosHiperactividadAlivian AlivianEfectivasCronificacin

Comienzo Mal definidoEstmulo/intensidad No relacionadosSistema nervioso autnomo HabituacinAnsiolticos No indicadosOpioides Indicados a vecesTerapias simples FracasanTratamiento inadecuado Sndrome

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vegetativa con hiperactividad de la funcin cardiorres-piratoria que no se facilita en las situaciones de dolorcrnico.Cul es la repercusin teraputica del dolor agudo,

con su aferencia nociceptiva identificable, y del dolorcrnico en el que el estmulo nocivo continuado nosiempre es demostrable? La complejidad de los meca-nismos neurosifiolgicos que intervienen en el mante-nimiento del dolor crnico explica que a menudo fra-casen las terapias simples en la obtencin del alivio, alcontrario de lo que ocurre en el dolor agudo. Esimportante sealar que as como el tratamiento insu-ficiente del dolor agudo puede conducir a su cronifi-cacin, la persistencia del dolor crnico puede desen-cadenar un sndrome caracterizado por la afectacinen grado variable de la esfera psicosocial. Esta situa-cin compleja viene motivada por el hecho de que eldolor crnico da lugar a respuestas psicolgicas di-versas, ya que el individuo no encuentra significado asu dolor pues ste no juega un papel de alarma biolgicaque pudiera ser evitada o tratada ". Las respuestascaractersticas del dolor crnico son miedo, desespera-cin y falta de esperanza que a su vez predisponen ahipocondra y depresin, pudiendo establecerse cam-

bios conductuales secundarios al abuso farmacolgico.Para muchos pacientes, el dolor constituye el ejecentral de sus vidas y reduce su existencia al circuitocasa-farmacia-consulta del mdico. A medida que el

paciente se aisla, las repercusiones laborales, familiaresy sociales se acentan por lo que el abordaje teraputico

precisa de la accin multidisciplinar para conseguir lareversin eficaz del sndrome establecido.

Mecanismos del dolor crnico

Los mecanismos fisiopatolgicos que actan en el dolorcrnico estn poco definidos y su comprensin seasienta en teoras e hiptesis diversas

l-K

. Bonica propusodividir el dolor crnico en sndromes en funcin demecanismos perifricos, mecanismos centrales-pe-rifricos, mecanismos centrales y mecanismos psico-lgicos

1.

Los mecanismos perifricos suceden por la estimula-cin nociva y persistente de los nociceptores. La sen-sibilizacin de los nociceptores puede ocurrir por laliberacin de sustancias vasoactivas originadas por

degeneracin celular. Un ejemplo de este mecanismose encuentra en el dolor musculoesqueltico, por ul-cus pptico, pancreatitis y artritis. Los mecanismoscentrales-perifricos implican a los sistemassomatosensoriales perifrico y central. En este casoel dolor se asocia a la lesin completa o parcial delsistema nervioso perifrico con la consiguiente prdidade la influencia inhibidora descendente y la existenciade descargas espontneas de las fibras nerviosasregeneradas. Este modelo ocurrira en la causalgia,dolor de miembro fantasma y neuralgia postherpticaentre otros.Los mecanismos de tipo central estaran presentes enalgunas condiciones como las lesiones talmicas, tabesdorsal y algunas enfermedades del sistema nerviosocentral. Se desconocen los mecanismos por los

cuales se origina dolor aunque podra estar implicada laprdida de las influencias inhibidoras descendentes. Losmecanismos psicolgicos se dividen en cuatrogrupos: la enfermedad psicosomtica en el que el estrs

emocional desencadena reacciones fisiolgicas, lascausas psicgenas en las que el dolor se asocia a unareaccin por ansiedad, los mecanismos operantes enlos que la expresin del dolor origina una gananciasecundaria, y el dolor psiquitrico asociado a ciertasenfermedades como la esquizofrenia (tabla 2).

Sndromes de dolor crnico

Se han realizado numerosos intentos de clasificacinde los diversos sndromes de dolor crnico, ningunode ellos satisfactorio debido a la comprensin incom-pleta de muchos de los mecanismos que intervienen.Portenoy

16 subdivide el dolor crnico en nociceptivo,

neuroptico y psicgeno. El dolor nociceptivo se ori-gina en la actividad normal de las neuronas perifricassensitivas. El dolor neuroptico sucede por la funcinalterada del sistema nervioso. En el dolorpsicognico concurren otras causas que se exponenen otro captulo de esta monografa. Desafortunada-mente no siempre es fcil diagnosticar una condicindolorosa como nicamente de origen nociceptivo,neuroptico o psicgeno y muchos pacientes son tra-tados incorrectamente por haber sido etiquetados depadecer una condicin dolorosa de origen nicamenteorgnico o psicgeno.

Dolor nociceptivo

La percepcin del dolor, al igual que cualquier est-mulo sensorial, requiere el procesamiento en la cortezacerebral de los estmulos perifricos. Todo organismoresponde al estmulo nocivo como reaccin para

prevenir el dao, por lo que los estmulos conducidospor las fibras A delta y C son interpretados como doloro sensacin nociva en el ser humano. Aunque estassensaciones pueden indicar una condicin patolgica,son una reaccin fisiolgica del sistema nervioso.

TABLA 2Mecanismos del dolor crnico

PerifricosDolor musculoesqueltico, pancreatitis, etc

Centrales-perifricos Causalgia, neuralgia posherptica, etc

CentralesDolor talmico, tabes dorsal

PsicolgicosEnfermedad psicosomticaPsicgeno: ansiedad Operante:ganancia secundaria Psiquitrico:

esquizofreniaTomada de Bonica JJ

1.

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REVISTA CLNICA ESPAOLA, VOL. 195, MONOGRFICO 1, MARZO 1995

En general, el dolor nociceptivo es una manifestacindel dao tisular agudo, como sucede en el dolor is-qumico, la inflamacin, un traumatismo o la ciruga,cuyo tratamiento consiste en eliminar el estmulo no-

ciceptivo mediante la terapia oportuna. Sin embargo,cuando el dao tisular es continuo o recurrente la si-tuacin se hace ms compleja, originando dolor cr-nico en el que no siempre es sencillo diferenciar elcomponente nociceptivo crnico del neuroptico, yaque ste puede resultar de secuelas previas de lesinneural mientras que el primero se origina por la acti-vidad continuada de la lesin tisular. Una situacinclnica que ejemplifica lo expuesto es la del dolorcrnico lumbar postciruga en el que puede coexistirdolor nociceptivo y dolor neuroptico. Un pacienteintervenido por hernia discal puede desarrollarcambios osteoartrticos posteriores y ante larecurrencia del dolor ser difcil diferenciar entre elorigen nociceptivo del dolor como consecuencia dela osteoartritis y el origen neuroptico por la lesinlumbar inicial.

Dolor neuroptico

Cuando la percepcin del dolor confiere una situa-cin ventajosa a un organismo (por ejemplo, desen-cadenando un reflejo de retirada del estmulo que ori-gina la nocicepcin) obedece a una necesidadfisiolgica. A diferencia del dolor nociceptivo, cuandose lesiona el sistema nervioso puede originarse dolordespus del dao y reparacin tisular. Debe sospe-charse un sndrome de dolor neuroptico en aquellos

pacientes en los que el dolor no resulta de una lesinnociceptiva y en los que no se evidencia psicopatolo-ga premrbida

l7. En algunos sndromes de dolor

neuroptico puede ser evidente una lesin neural comoen la neuralgia posherptica mientras que en otros,como la distrofia simptico refleja, no se evidenciauna lesin estructural del sistema nervioso.

Dolor crnico por lesin del sistema nervioso

Sndromes de dolor por prdida de aferencia

Las lesiones del sistema nervioso central y perifrico

pueden originar dolor1S

y en un porcentaje que varaentre el 5% y el 10% de los que sufren una lesinneural perifrica o. medular se desarrolla un sndromede dolor crnico (tabla 3). En la terminologa clsicaestas condiciones de dolor crnico se denominabanpor desaferenciacin o dolor central. Ejemplo dedolor por prdida de aferencia lo forman el dolor poravulsin de plexo, el sndrome de dolor talmico, eldolor de miembro fantasma, la neuralgia postherpti-cay la neuropata diabtica.

Avulsin de plexoEsta forma de dolor neuroptico se caracteriza por sucualidad sensorial quemante, siendo el modelo clsico

de prdida de aferencia la avulsin de plexo o nervioperifrico en el que los pacientes refieren adems

TABLA 3Sndromes de dolor crnico por lesin del

sistema nervioso

Distrofia simptico refleja

CausalgiaDolor de miembro fantasma Mundoloroso postamputacin Dolor

postparapleja Neuralgia posherpticaTabes dorsal Neuralgia del trigmino

Neuropatas perifricas Dolorpostoracotoma Sndrome talmicoEsclerosis mltiple Avulsin de plexo

sensacin punzante y disestsica de distribucin der-matmica. Las reas adyacentes donde la sensibilidadest conservada muestran a veces hiperalgesia. Laavulsin suele ser ms frecuente en las races cervicales

por traccin grave del miembro superior. A menudo, el

dolor neuroptico por avulsin ocurre entre una ydoce semanas despus del accidente y suele ser difcilreconocer el establecimiento del sndrome por

presencia de otros tipos de dolor asociados al trau-matismo

19.

La refractariedad a las terapias define la respuestaclnica de esta condicin y nicamente la ablacinquirrgica de la zona de entrada medular de la razdorsal (DREZ) puede aliviar a la mayora de los pa-cientes con avulsin grave, siendo el alivio de largaduracin en alrededor del 65%.

Dolor por lesin talmicaEl sndrome de dolor postictal se conoce como sn-

drome de dolor talmico, aunque algunas lesiones deltronco de encfalo pueden causar un sndrome simi-lar

20. Generalmente la aparicin del dolor ocurre despus

de semanas o meses del infarto cerebral. El pacientesuele presentar prdida de sensibilidad trmica comosecuela del accidente vascular y a menudo estimplicado todo un hemicuerpo en la sensacin dolo-rosa. Aunque es conocido el aporte perifrico de lasfibras A delta y C a los ncleos intralaminar y ventro-

posterior del tlamo; sin embargo, el desconocimientode los mecanismos talmicos no ha propiciado teorasque expliquen el sndrome. Como ocurre con otrossndromes de dolor crnico, se han empleadonumerosas terapias siendo los frmacos

antidepresivos y algunos estabilizadores de lamembrana neuronal como la carbamacepina los queofrecen mayor alivio.

Dolor de miembro fantasmaPor dolor de miembro fantasma se conoce el dolor osensacin desagradable de un miembro despus desu prdida. El dolor fantasma puede agravarse por laestimulacin del mun de amputacin y aunque ini-cialmente el miembro fantasma es descrito en su ta-mao normal, gradualmente disminuye en sentido

proximal. La sensacin de miembro fantasma puedesuceder en cualquier regin corporal incluida la ma-

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ma o el pene y puede ser descrito en nios con au-sencia congnita de una extremidad. La carbamacepi-na es el frmaco de eleccin en el control de este tipode dolor y en los casos refractarios algunos pacientes

pueden beneficiarse de la ablacin tipo DREZ.Neuralgia posherpticaLa neuralgia posherptica es una condicin de dolorcrnico que desarrollan casi la mitad de los pacientesmayores de 70 aos afectados por herpes zoster agudo,sin que aparentemente el aciclovir prevenga laaparicin del dolor neuroptico. En pacientes mayoresde 50 aos se recomienda la terapia con corti-costeroides en ausencia de contraindicaciones, por suaccin beneficiosa sobre la incidencia de neuralgiatras la infeccin herptica aguda

21. Los pacientes con

neuralgia posherptica refieren sensacin dolorosaquemante o disestsica y pueden presentar dolor altacto o alodinia en las regiones afectadas. Se reco-mienda comenzar con antidepresivos tricclicos en

busca de su accin teraputica y posteriormente, enausencia de alivio instaurar anticonvulsivantes como lacarbamacepina especialmente en presencia de dolor decaracterstica lancinante. Otras terapias, como laestimulacin elctrica transcutnea (TENS) y otrosmtodos de contraestimulacin pueden procurar ciertocontrol de esta condicin dolorosa. Recientemente seha introducido la capsaicina tpica, un agente de-

pletor de sustancia P, con buenos resultados para elalivio cuando se aplica por perodos prolongados en laregin afectada.

Dolor por neuropata diabtica En los tres sndromespreviamente descritos probablemente est implicadoun mecanismo del sistema nervioso central en la

perpetuacin del dolor por de-saferenciacin, mientrasque en la neuropata diabtica el dolor desaferentivo

parece ser el resultado de un mecanismo perifrico.Pueden darse varias formas de dolor neuroptico en ladiabetes mellitus. Puede ocurrir dolor nociceptivooriginado por lesin aguda del tejido nervioso y dolorcomo consecuencia de la prdida neuronal. Lamononeuropata diabtica tiene una aparicin aguda,con dolor y prdida de fuerza. Los nervios msfrecuentemente afectados son el femoral, obturador,citico, mediano, cubital, III, IV y VI pares craneales.

El dolor y la afectacin motora en la distribucin delnervio suelen desaparecer en das o semanas y pareceque la neuropata es secundaria a la isquemia de losuasa nervorum por lo que se observa con mayorfrecuencia en pacientes mayores que padecen laenfermedad. El tratamiento de este dolor nociceptivo es

paliativo hasta que se resuelve la lesin.La forma ms comn de neuropata diabtica es laneuropata perifrica simtrica en que ocurre una

prdida gradual de fibras nerviosas sensitivas. Gene-ralmente se afectan los pies en primer lugar con cam-

bios trficos secundarios a la prdida neural, con cadadel vello y ulceraciones, disminucin de los reflejososteotendinosos e hipopalestesia. Se desconoce el

mecanismo del dolor en estos pacientes y la terapia

de mayor utilidad es la administracin de frmacosantidepresivos tricclicos.

Sndromes de dolor sin prdida de aferencia

Algunos sndromes de dolor neuroptico no se acom-paan de prdida de aporte aferente, sin que se de-tecte prdida sensorial en el examen neurolgico. Lossndromes mejor descritos en esta categora son laneuralgia del trigmino y la distrofia simptico refleja.

Neuralgia del trigminoEl dolor en la neuralgia del trigmino es agudo, lanci-nante como una cuchillada y afecta con mayor fre-cuencia unilateralmente a la segunda o tercera ramadel V par. A menudo los pacientes describen reasgatillo donde la estimulacin ligera puede desencadenar

el dolor neurlgico. Se suele descartar el origentraumtico facial y la patologa sinusal as como en-fermedad desmielinizante en presencia de neuralgiadel V par en la persona joven, aunque este dolor neu-roptico suele afectar a pacientes con esclerosis mltiplegeneralmente cuando la enfermedad est avanzada. Enalgunos pacientes est implicada la compresin del V

par por un bucle arterial por lo que, una vez establecidoel diagnstico con seguridad, la correccin quirrgicasuele ser efectiva en un porcentaje amplio de

pacientes. La mayora de los pacientes presentanneuralgia del V par idioptica, con mayor incidenciaen la sexta dcada de la vida.El tratamiento de eleccin es la carbamacepina aunqueotros anticonvulsivantes son de utilidad como el valpro-ato sdico, el clonacepam y la fenitona. En situacionesde alivio incompleto puede administrarse baclofen uotros agentes derivados de la lidocana, como la mexile-tina, previamente a la intervencin quirrgica sobre elganglio de Gasser, ya sea por radiofrecuencia, criotera-

pia o inyeccin de glicerol con buenos resultados en unamplio porcentaje de pacientes y con una tasa de recadade alrededor del 25%

22.

Distrofia simptico refleja

Los pacientes que han sufrido previamente un trau-matismo pueden desarrollar dolor en el que participa elsistema nervioso simptico. Las lesiones que se refieren

con mayor frecuencia son de tejidos blandos yfracturas. Estos pacientes refieren dolor inmediatodespus del traumatismo, de caracterstica sensorialquemante y en ocasiones acompaado de alodinia entorno a la regin daada. Progresivamente se esta-

blecen las manifestaciones de la hiperactividad sim-ptica en forma de frialdad y sudacin del miembroafectado y en los casos ms graves se desarrolla afec-tacin articular, atrofia y osteoporosis. Atrofia de Su-deck, sndrome hombro-mano, osteoporosis postrau-mtica son otros nombres que reciben las diferentesexpresiones de la enfermedad que se conoce comodistrofia simptico refleja (DSR)

1 (tabla 4). Debido a

que algunos pacientes con dolor quemante no

manifiestan marcada hiperactividad simptica se hasugerido que debera emplearse el trmino causal-

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TABLA 4Sinonimia de la distrofia simptico refleja

Causalgia menorSndrome de dolor postraumtico

Neuralgia postraumtica diseminadaTrastorno vasomotor postraumticoAtrofia de SudeckSimpatalgiaSndrome hombro-manoEdema crnico traumticoDistrofia refleja

gia para todas estas condiciones aunque otros autoresrecomiendan el trmino dolor mantenido por elsimptico

23, ya que el sistema nervioso simptico est

implicado directamente y su interrupcin aliviacompletamente los sntomas. En algunos pacientescon lesin neural no participa el sistema nervioso

simptico y el bloqueo simptico no es efectivo por loque estas condiciones se denominan como dolor in-dependiente del simptico.La DSR es una causa frecuente de dolor crnico o discapacidad, especialmente en el medio ortopdico y la

boral siendo su diagnstico precoz y tratamiento efectivo, esenciales para la remisin de los sntomas y lacompleta recuperacin del paciente

24. El tratamiento

consiste en una serie de bloqueos simpticos regionalesy si stos procuran solamente alivio transitorio, simpa-tectoma. En los ltimos aos se ha referido alivio duradero con la neuroestmulacin de cordones posterioresen casos refractarios a otras terapias cuya indicacin seexpone en otro captulo de esta monografa

25. Aunque

algunos pacientes con DSR moderada se recuperan espontneamente o con la ayuda de medidas conservadoras, la mayora no cursan de igual modo. Bonica, Ki-ger y otros autores han enfatizado la importancia de laterapia precoz como la mejor prevencin de la cronifi-cacin de este sndrome doloroso y su consiguiente discapacidad. Adems de la terapia con bloqueos simpticos debe procurarse terapia fsica vigorosa desde elinicio de las manifestaciones de la enfermedad acom

paada de otras modalidades de control del dolor comoTENS, masaje y termoterapia as como reeducacinmotora, psicoterapia, relajacin y terapia ocupacionalen un contexto de accin interdisciplinar.

Bloqueo neural en el diagnstico y control deldolor crnico

La interrupcin del aporte nociceptivo, ya sea en elnervio perifrico o en el neuroeje, es un procedimientovalioso en el diagnstico y control del dolor crnico.Las tcnicas de bloqueo neural especialmenteaquellas no ablativas que emplean agentes anestsicoslocales son una de las herramientas que el es-

pecialista en terapia del dolor debe poseer en suarmamentario teraputico.

Bloqueo neural con fines diagnsticos

El bloqueo neural regional puede emplearse con finesdiagnsticos con objeto de determinar la contri-

bucin nociceptiva a un sndrome de dolor crnico,como ayuda al diagnstico diferencial de las causasque originan dolor y para determinar la reaccin del

paciente en relacin al alivio del dolor. Los bloqueos

diagnsticos y pronsticos deben interpretarse conprecaucin, ya que ms del 30% de los pacientespueden mostrar efecto placebo, por lo que la inter-pretacin objetiva de los resultados requiere mltiplesinyecciones alternando soluciones placebo con anes-tsicos de accin corta y prolongada, junto a una cui-dadosa valoracin de los diversos factores orgnicos y

psicolgicos que intervienen en toda condicin de dolorcrnico.

Bloqueo neural teraputico

El bloqueo neural con fines teraputicos cumple lossiguientes objetivos:

1) Controlar el dolor agudo en procesos nociceptivosautolimitados (por ejemplo, dolor posoperatorio).2) Romper el crculo vicioso presente en algunos sn-dromes de dolor agudo y crnico.3) Procurar alivio temporal del dolor que permita laaplicacin de otras terapias.4) Controlar el dolor por cncer refractario a otrasterapias.En ocasiones el bloqueo neural puede procurar alivioduradero en condiciones de dolor neuroptico y aunquese desconoce el mecanismo de su accin beneficiosa,se han invocado factores como el incremento tisularde flujo sanguneo, la interrupcin de un mecanismoalterado de transmisin neuronal, el aislamiento o

eliminacin de un foco nociceptivo como ocurre en eltejido cicatricial o en el fascial y tambin comorespuesta placebo.La decisin de emplear bloqueos neurales con finesteraputicos debe asentarse en los siguientes criterios:1) Presencia de un componente simptico en el dolor yrespuesta positiva al bloqueo simptico diagnsticorealizado previamente.2) El dolor debe tener una localizacin unilateral yrestringido a un nmero escaso de dermatomas.3) El riesgo y la morbilidad en relacin al bloqueoneural deben ser mnimos.Debido a que la mayora de las condiciones de dolorcrnico responden slo temporalmente al bloqueoneural con anestsicos locales, algunos consideran la

prctica del bloqueo neuroltico de nervios somticoscon agentes qumicos como el fenol y el alcohol. Debeenfatizarse que estos ltimos son empleados ex-cepcionalmente en el tratamiento de los sndromesde dolor crnico no maligno debido a su escasa efec-tividad y a los efectos adversos tardos como la neuritisque a su vez puede conducir a un sndrome de dolor

por prdida de aferencia con la caractersticaalodinia, hiperpata y dolor quemante. Sin embargo, el

bloqueo neuroltico de nervios autonmicos es bientolerado, con escasos efectos colaterales, aunque suduracin es limitada (cadena simptica, nerviosesplcnicos, ganglio celiaco) y tiene indicacionesespecficas como el sndrome de dolor crnico por

pancreatitis o como alternativa a la ciru-

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R. RUIZ LPEZ DOLOR CRNICO DE ORIGEN NO ONCOLGICO

ga en pacientes ancianos con claudicacin de miem-bros inferiores.

Contraindicaciones

Las contraindicaciones para la prctica de los bloqueosregionales incluyen:1) Falta de consentimiento del paciente.2) Alergia a los anestsicos locales, muy infrecuenteen los de tipo amida.3) Infeccin en el lugar de la inyeccin.4) Trastornos de coagulacin.Adems estaran contraindicados, aunque parcial-mente, en pacientes debilitados o en los que la sim-

patectoma producira un riesgo elevado de compro-miso cardiovascular.

Tipos de bloqueo regional en el control del dolorcrnico

Los pacientes con condiciones de dolor crnico nomaligno que ms se benefician de los bloqueos neura-les suelen ser aquellos en los que el dolor es de cortaduracin y tiene un origen especfico en un nervio

perifrico o raz nerviosa, asentando en pacientes la-boralmente activos y en los que los factores afectivos yambientales no son relevantes. Aunque estascondiciones no suelen estar presentes en la mayorade los pacientes con sndrome de dolor crnico bienestablecido los bloqueos regionales pueden emplearsecon precaucin y como adyuvantes de otras terapias ysiempre de forma limitada despus de un ensayodiagnstico efectivo. Los tipos de bloqueo neural quese emplean en el control del dolor crnico seenumeran a continuacin (tabla 5).1) Subcutneos. Empleado en el dolor por neuroma ycicatriz dolorosa.2) Infiltracin muscular. En el tratamiento de puntosgatillo en los sndromes de dolor miofascial.3) Bloqueo neural perifrico. Suelen emplearse confines diagnsticos para esclarecer la transmisin deldolor o de forma teraputica para procurar analgesiaque permita la movilizacin de una extremidad dolorosaas como en el tratamiento de algunas neuropatasdolorosas.

4) Bloqueo simptico. Se emplean con fines diagns-ticos para averiguar si en el dolor participa la activi-dad autonmica, con fines pronsticos como precursorde un bloqueo simptico neuroltico (por ejemplo,

bloqueo simptico lumbar en el dolor isqumico de

TABLA 5Tipos de bloqueo neural en el control del

dolor crnico

SubcutneoBloqueo o infiltracin muscularBloqueo neural perifricoBloqueo simpticoBloqueo epidural

Bloqueo subaracnoideo

miembros inferiores) y con fines teraputicos comoen la DSR y causalgia.5) Bloqueo epidural. Suele emplearse de forma similaral bloqueo neural perifrico como adyuvantes de

otros procedimientos de alivio del dolor, como sucedeen el dolor crnico lumbar en el que se suele administraruna mezcla de corticosteroide y anestsico local. Lacronicidad del dolor y su coexistencia con discapacidadson factores pronsticos que ensombrecen laefectividad de este tipo de bloqueo.6) Bloqueo subaracnoideo. Tiene un papel limitadoen el control del dolor crnico y solamente algunos

pacientes, despus de un riguroso proceso de selec-cin, pueden beneficiarse de esta terapia segn se ex-

pone en otro captulo de esta monografa.

Procedimientos neuroquirrgicos en el controldel dolor crnico

La seleccin cuidadosa de los pacientes tributarios deciruga es tan importante como la tcnica quirrgica,

por lo que se podra decir que los fracasos mayoresen ciruga del sistema nervioso suelen ocurrir antesde que el paciente entre en el quirfano

29. Actualmente

se emplean tres tipos de procedimientos genricos parael alivio del dolor crnico: ablativos, estimulacinelctrica e insercin de sistemas para administracin defrmacos en regiones especficas del sistema nerviosocentral (tabla 6). Los procedimientos de tipo ablativo

probablemente se remontan a la poca de AmbrosioPar, aunque su empleo reciente data de 1890 cuandoalgunos cirujanos extirparon el ganglio de Gasser para

aliviar el dolor de neuralgia de trigmino. Laestimulacin elctrica de la piel, aunque se conoca enla Grecia Antigua, ha conocido un resurgimiento ennuestros das y se est generalizando el uso deestimuladores elctricos aplicados a los nervios

perifricos, mdula espinal o

TABLA 6Procedimientos neuroquirrgicos en el control del

dolor crnico

AblativosRizotoma dorsalDREZCordotomiaMielotomaTractotoma trigeminalTractotoma mesenceflicaTalamotomaHipotalamotomaCingulotomaSimpatectoma

ElectroestimulacinEstimulacin neural perifricaEstimulacin espinal Estimulacinperiacueductal Estimulacintalmica

Sistemas de instilacin farmacolgicaEpiduralIntratecal

IntraventricularModificado de Loeser JD29. DREZ: zona de entrada de la raz dorsal.

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cerebro. La administracin de frmacos en el sistemanervioso central, entre los que se encuentran algunosopioides o agentes antiespsticos como el baclofen,es el procedimiento quirrgico ms frecuente de alivio

del dolor y representa la forma ms novedosa de apli-cacin clnica de los ltimos avances cientficos enneuroanatoma y neurofarmacologa. Todos estos

procedimientos tienen sus ventajas e inconvenientes ascomo riesgos y complicaciones. An estamos lejos deconseguir los sistemas cuyo diseo se adapteespecficamente a las necesidades del paciente ascomo de la correcta definicin de las indicaciones deestas tecnologas para cada tipo de dolor. Otro aspectoa tener en cuenta es el elevado coste de estatecnologa que hace que no siempre pueda seraplicada.Es importante enfatizar sobre la correcta valoracinclnica del sndrome de dolor crnico antes de la indi-

cacin quirrgica, debindose evitar todo procedi-miento quirrgico que se base en el argumento clnicode que todo lo dems ha fracasado. Igualmente debetenerse en cuenta que las estrategias teraputicas en eldolor oncolgico son diferentes a las que se emplean

para el control del dolor crnico no maligno, habiendosido discutidas en otros captulos de esta monografa.En general el grupo de pacientes afectado porsndromes de dolor oncolgico es ms idneo para

practicar ciruga ablativa e implantacin de sistemasde administracin espinal de frmacos mientras que elgrupo de pacientes afectados por sndrome de dolorcrnico no maligno son mejores candidatos para laindicacin de la estimulacin elctrica as como

eventualmente de la implantacin de sistemas deadministracin farmacolgica en el sistema nerviosocentral.En los sndromes de dolor crnico asociados a lesindel sistema nervioso los procedimientos ablativos pro-

porcionan resultados poco satisfactorios a largo plazocon excepcin de los que se emplean para el trata-miento de la causalgia, la DSR y la neuralgia del tri-gmino en los que la ciruga puede ser empleada, porregla general, cuando el tratamiento farmacolgicono ha procurado alivio satisfactorio. Numerosos autoreshan referido que el dolor crnico causlgico que ha

persistido por espacio superior a un ao es msresistente a la respuesta al bloqueo simptico y tieneun pronstico peor si se aplica la simpatectoma qui-rrgica que en aquellos pacientes que son tratadostempranamente. D igual modo en pacientes afectados

por neuralgia del trigmino que son refractarios a laterapia farmacolgica con anticonvulsivantes la cirugaconstituye el tratamiento ptimo, ya sea mediantegangliolisis percutnea o por craniectoma su-

boccipital con descompresin del nervio trigmino.Los excelentes resultados a largo plazo que se consi-guen con el tratamiento quirrgico de la neuralgia del V

par y de la causalgia no son conseguidos en ningn otrosndrome de dolor crnico secundario a lesin delnervio perifrico o de la mdula espinal. En la

actualidad no se considera la neurectoma perifricacomo un procedimiento indicado para el control deldolor crnico subsiguiente a lesin del nervio

perifrico. De igual manera, la reseccin del neuromano produce alivio a largo plazo, ya que suele reprodu-cirse un nuevo neuroma en sustitucin del antiguoque es tan doloroso como el anterior. La rizotoma

dorsal en el alivio del dolor crnico tras lesin de unnervio perifrico parece tener mejores resultados alargo plazo especialmente en pacientes que no hanrespondido a la discectoma lumbar, estando con-traindicado en otras formas de dolor crnico por le-sin del nervio perifrico como la neuralgia posher-

ptica o el dolor de miembro fantasma. Por ltimo, lalesin de la zona de entrada de la raz dorsal (DREZ)introducida por Nashold parece ofrecer buenosresultados a largo plazo en condiciones de dolor crnico

por prdida de aferencia como en la avulsin del plexobraquial, neuralgia posherptica, dolor de miembrofantasma y en dolor posparapljico

35. La cordotoma

tiene escaso valor en el tratamiento de pacientes condolor crnico secundario a lesin de la mdula espinalo del nervio perifrico. Es bien sabido que entre el20% y el 50% de los pacientes que presentaroninicialmente buen resultado presentan recada deldolor al cabo de uno o dos aos. Los otros tipos de

procedimientos neuroablativos del tronco del encfalo uotras zonas cerebrales tienen indicacionesexcepcionales en el control del dolor crnicosecundario a lesin del sistema nervioso. La estimula-cin elctrica del sistema nervioso as como la infu-sin espinal de agentes farmacolgicos en el sistemanervioso central son tratados extensamente en otroscaptulos de esta monografa por lo que se remite allector a dichos captulos.

Tratamiento multidisciplinario de lossndromes de dolor crnico nomaligno asociado a incapacidad

El tratamiento multidisciplinario del dolor crnicoasociado a incapacidad es beneficioso cuando el dolorcrnico se asocia a incapacidad en relacin no sola-mente a conseguir el alivio del dolor sino la mejorade la afectacin vital, reflejada principalmente en lareversin de la discapacidad y vuelta al trabajo. Laeficacia del tratamiento est condicionada a la elec-cin de rigurosos criterios en la seleccin de los pa-cientes tras su evaluacin clnica multidisciplinaria y

en el contenido del programa de tratamiento, que debeser reflejo de los avances obtenidos en las diferentesdisciplinas implicadas en el tratamiento del paciente.Un paciente puede estar incapacitado y, sin embargo,no ser incluido en un programa de tratamiento multi-disciplinario en las siguientes situaciones (tabla 7):1) Condiciones que pueden mantener la incapacidadcon independencia de la resolucin del sndrome do-loroso: a) presencia de patologa orgnica mltiple;

b) psicopatologa mayor o dependencia farmacolgicaprimaria; y c) existencia de proceso judicial activo,litigio con mutua de accidentes, compaa de segurosy/o empresa, divorcio activo.2) Criterios conceptuales: el paciente rechaza algn

principio bsico del tratamiento multidisciplinario.

220 26


8/9

K.

TABLA 7Criterios de exclusin al tratamiento

multidisciplinario

Patologa orgnica mltiplePsicopatologa mayorDependencia farmacolgica primariaProceso judicial activo (laboral o marital)ConceptualesEdad (menores de 18 aos y mayores de 65 aos)

a) no asume la intensidad del tratamiento; b) rechaza lavuelta al trabajo como uno de los objetivos del tra-tamiento; y c) no acepta el enfoque teraputico multi-disciplinar.3) Criterio cronolgico: no son admitidos al trata-miento multidisciplinario los pacientes menores de 18aos y mayores de 65 aos.

Descripcin del tratamiento multidisciplinario

El objetivo fundamental del tratamiento es el alivio deldolor crnico y del sufrimiento asociado (tabla 8). Eneste concepto est incluida la reversin de la incapa-cidad y de la afectacin vital que, en grado variable,suele formar parte del sndrome de dolor crnico

36-37

. Alinicio del tratamiento se definen unas metas indivi-dualizadas para cada paciente que incluyen el trata-miento de la dependencia farmacolgica, si existiese,secundaria al dolor, el tratamiento de la afectacinvital y de la psicopatologa asociada y las tcnicas es-

pecficas de alivio del dolor, ya sean farmacolgicas,anestesiolgicas o rehabilitadoras. La orientacin devuelta al trabajo es una caracterstica esencial del pro-grama de tratamiento por lo que la reversin de laincapacidad es el objetivo capital del mismo. Con estefin, se planifica la reincorporacin laboral del paciente ola normalizacin de la vida diaria.

Caractersticas

El programa de tratamiento tiene una duracin de cuatrosemanas, cinco das a la semana de lunes a viernesy de ocho horas diarias. Se lleva a cabo en lasdependencias de Clnica del Dolor de Barcelona paralos que se dispone de una superficie de 250 m

2en los

que se distribuyen los diferentes servicios. La duracindel programa puede acortarse o prolongarse en una odos semanas en relacin a la respuesta teraputica.

Procedim ien tos

Los distintos.departamentos realizan actividades queson previamente estructuradas en relacin a las ca-

TABLA 9Procedimientos del tratamiento multidisciplinario

Actividades programadasVisita mdica y control farmacolgico diarioConsultas mdicas de seguimientoTcnicas anestesiolgicas, si procedenEducacin sanitaria sobre el dolor crnicoTerapia fsica en todas sus modalidadesHidroterapiaPsicoterapia individual, en grupo y familiarEntrenamiento a la relajacinBiofeedback, electromogrfico, trmicoConsejo vocacionalBsqueda y desarrollo de sistemas de apoyo comunitario

ractersticas de los pacientes que se incluyen en ungrupo de tratamiento, de forma que durante el cursode un programa se desarrollan las siguientes actividadesestables: visita mdica y control farmacolgicodiario, consultas mdicas de seguimiento, educacinsanitaria sobre el dolor crnico, terapia fsica en todassus modalidades, hidroterapia, psicoterapia individual, engrupo y familiar, entrenamiento a la relajacin, bio-

feedback (EMG, Thermal), terapia ocupacional inclu-yendo estudio ergonmico del puesto de trabajo, en-trenamiento laboral y planificacin de la incorporacincon visita al puesto laboral si dista menos de 100 kmdel Centro, consejo vocacional y bsqueda y desarrollode sistemas de apoyo comunitario (tabla 9). Deacuerdo a la indicacin establecida de forma indivi-dual, en cada paciente se realizan, de forma paraleladurante el tratamiento, consultas complementarias deespecialidades o tcnicas anestesiolgicas de alivio deldolor.En los distintos programas acreditados de CentrosMultidisciplinares de Dolor, la tasa de reversin delsndrome de dolor crnico oscila entre el 40% y el60%, por lo que la relacin favorable coste-efectivi-dad aconseja este abordaje teraputico como eleccintil en los sndromes de dolor crnico asociado a dis-capacidad

36.

En conclusin, la seleccin del paciente y el trata-miento vigoroso con cualquiera de las opciones tera-

puticas de las que el clnico dispone en la actualidad amenudo se traduce en el alivio eficaz de la condicinque se trata. Por el contrario, la falta de opcionesteraputicas que fuerza hacia el empleo de ciertasmodalidades de alivio del dolor, generalmente se asociacon una tasa de alivio muy inferior. Por ello, debeaconsejarse la evaluacin multidisciplinar y la discu-

sin de las opciones teraputicas entre el equipo devaloracin del dolor crnico y el paciente y su familia

para asegurar una eleccin teraputica correcta quese traduzca en el mximo beneficio para el paciente.

TABLAS Objetivos deltratamiento multidisciplinario

Aliviar el dolorRevertir la incapacidad asociadaTratar la afectacin vitalEliminar la dependencia farmacolgica

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Dolor Crónico de Origen No Oncológico