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Dolor en el paciente pediátrico
MªJesús Barbeito Vilariño
FEA. CHUJC. H.Teresa HerreraH. Abente y Lago. 27 de Marzo 2008
2
Factores afectan la percepción del dolor
• Edad y desarrollo del niño
• Género
• Experiencias previas de dolor
• Apoyo socio-cultural
• Nivel cognitivo
• Factores conductuales
• Factores emocionales
3
ambiental
conductual
dedesarrollo
cognitivo
contexto
emocional
sociocultural
sensorial
dolor
Factores afectan la percepción del dolor
4
Barreras para el tratamiento del dolor
1. “Los niños no sienten dolor”
2. “No lo recordarán”
3. Dificultades para la valoración
4. Miedo a los efectos 2os
5. Falta de conocimientos
5
Efectos del dolor agudo� Catecolaminas
� GH
� corticoides
� glucagón
� insulina
Vasoconstricción esplácnica
Hiperactividad simpática � producción CO2
� consumo O2
Acidosis metabólica
Hipoxia hística
Peor cicatrización
Complicaciones infecciosas
Más morbilidad
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Factores favorecedores hiperalgesia
• Neonatos y lactantes
• Hiperalgesia aguda tras quemaduras
• Hiperalgesia aguda tras politraumatismo
• Antecedentes cirugía dolorosa
• Hiperalgesia crónica por enfermedades oncológicas, reumatológicas o neurológicas
• Sometidos a exploraciones repetidas frecuentes
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Escala de dolor ideal
• Sencilla y práctica
• Reproducible
• Válida y fiable
• Sensible a los cambios en la intensidad del dolor
• Registrada regularmente
• Valore eficazmente cambios en tto
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Métodos de valoración
• Escalas de autovaloración
• Escalas fisiológicas
• Escalas conductuales
• Escalas observcionales o combinadas
Etapa preverbal
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Escalas autovaloración• Preguntas directas
• Verbalización
• Escalas numéricas
• Escalas pictóricas
• Escalas analógicas de color
• Inconvenientes:– Variables con la edad
– El niño no puede relacionar la cara con su experiencia
– Los niños aprenden de las experiencias previas
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Escalas autovaloración
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Escalas fisiológicas• Cambios en la FC, FR, PA, color cutáneo, SaO2
• Sudoración palmar
• Presión transcutánea O2
• Niveles hormonales
• Niveles de endorfinas
• Inconvenientes:– No son específicos
– Respuesta afectada por hipovolemia, sepsis…
– Responden más a medidas de estrés
– Poca información sobre el curso del dolor
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Escalas conductuales
• Llanto
• Expresión facial
• Posición corporal
• Movimientos
• Insomnio
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Escalas observacionales
• Combinación de varios parámetros fisiológicos y/o conductuales
• Múltiples escalas
• Ninguna superior
• Inconvenientes:– Algunas están diseñadas para medir la respuesta a un proceso específico
– Algunas pueden sólo aplicarse a un grupo limitado de edad
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Escalas observacionales
• CRIES
• OPS
• FLACC
• COMFORT
• PIPP
• NIPS
• NFCS
• LLANTO
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ESCALA OBJETIVA DE DOLOR "LLANTO“Herreras JL, Reinoso-Barbero F. Rev Esp Anestesiol Reanim 1999
• Llanto: No 0Consolable o intermitente 1Inconsolable o continuo 2
• Actitud psicológica: Dormido o tranquilo 0Vigilante o inquieto 1Agitado o Histérico 2
• Normorrespiración: Ritmica y pausada 0Rápida y superficial 1Arritmica 2
• Tono postural: Relajado 0Indiferent 1Contraido 2
• Observación Facial: Contento o dormido 0Serio 1Triste 2
total:
Escalas observacionales
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Elección escala
• > 6 años: similar al adulto
• 3-6 años: escalas adaptadas a niños:
dibujos, colores, fruta…
• < 3 años: etapa preverbal. Escalas
conductules, observacionales o
fisiológicas.
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Farmacología
• Inmadurez sistemas enzimáticos hepáticos
• Tasa Filtración Glomerular ↓
• Menor concentración α1-GP y alb
• Mayor % Agua Corporal Total
• Inmadurez reflejos ventilatorios
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Opioides • Dolor moderado-severo• Efecto más prolongado• Mayor riesgo depresión respiratoria. Vigilancia.
• Morfina: más utilizado.• Bolos 50-150 mcg/kg
• Fentanilo: 0.5-2 mcg/kg• Meperidina: normeperidina
• Dosis 0.5-2 mg/kg/8h
• Tramadol: 1-2 mg/kg/8h• Codeína: 1-1.5 mg/kg/6h
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AINEs
• Dolor leve-moderado
• Controversia uso
• Ojo: trombocitopenia, coagulopatía, UGD
• Restringidos en < 6m• Ibuprofeno: 5-10 mg/kg/6-8h
• Ketorolaco: 0.5 mg/kg/6-8h
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Paracetamol y metamizol
• Analgésico• Antipirético• Dolor leve-moderado• Ojo: hepatopatía, RN.• Dosis: Neonatos: 40-60 mg/kg/día
Mayores: 120 mg/kg/día
• Dolor leve-moderado• Dosis: 20-40 mg/kg/6-8h• Ojo: agranulocitosis
Paracetamol
Metamizol
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Otros fármacos
• EMLA
• Ketamina
• Clonidina
• Antidepresivos tricíclicos
• Anticomiciales
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Bloqueos regionales
• En todos los casos
• Dosis única/continuos
• Realizados bajo A.General
• Uso: A.locales igual adultos
• Ej: ilioinguinal-iliohipogástrico,
de pene, caudal…
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Control no farmacológico
• Presencia de los padres, informar al paciente…
• Técnicas distractivas
• Fisioterapia, relajación, masajes
• Evitar manipulación brusca, disminuir nº punciones, monitorización no invasiva…
• Sacarosa
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Tratamiento analgésico escalonado3 factores:
– Tipo cirugía:• Poco agresivo: cutánea-anejos-craneotomías• Moderadamente agresivo: orofacial, articular, mínimas cavidades
• Muy agresivo: grandes cavidades, artrodesis
– Tipo de anestesia:• Técnica hipnótica-inhalatoria• Técnica con altas dosis de remifentanilo• Técnica con bloqueo locorregional fallido
– Tipo de paciente:• Patología crónica• Pacientes quemados• Variabilidad interindividual
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Tratamiento multimodal
• BNP + “AINES like” iv
• “AINES like” iv + Opiodes iv
• “AINES like” iv + Opiodes epidurales
• Opiodes epidurales + A.L. epidurales
• Coadyuvantes !
* Si VAS-LLANTO mantenido >3Si inflamación: ketorolaco-ibuprofenoSi agitación: midazolam
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Escalones terapéuticos
Subir dosis
Subir concentración
“AINES-like” + Opiáceos
Analgesia epidural
Muy agresivaTercero
Opiáceos potentes
Analgesia epidural
“AINES like” + opiáceos débiles
Moderada agresiva
Segundo
Opiáceos débiles
Bloqueos-“AINES like”
Poco agresivaPrimero
Analgesia de rescate *
Analgesia pautada
Tipo cirugíaEscalón
Si VAS-LLANTO mantenido >3Si inflamación ketorolaco-ibuprofenoSi agitación midazolam
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• Los niños tienen dolor
• Emplear la escala adecuada
• Elaborar un plan terapéutico: abordaje multimodal
• Dolor mal tratado � dolor crónico
• Diferencias RN y prematuros
Conclusiones