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PRESENTACION BASICA DEL MANEJO DEL DOLOR EN GATOS
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II CONGRESO PERUANO
DE CIRUGA Y ANESTESIA
EN PEQUEOS ANIMALES
2014
MANEJO DEL DOLOR AGUDO EN GATOS
M.V MARA JOS CARUSO REA ANESTESIOLOGA
HOSPITAL ESCUELA F.C.V UBA
SOMTICO Origen: piel, msculo, periostio, articulaciones LOCALIZADO bien asociado a la zona de lesin
VISCERAL Origen: Serosas MAL LOCALIZADO
Tipos de dolor segn el origen
NEUROPTICO Origen: disfuncin de un nervio
Dolor fantasma de un miembro (amputaciones)
Dolor post toracotoma
Hormigueo Quemazn Hiperestesia
Tipos de dolor segn el origen
Gabapentina Dolor Neuroptico
5 mg/Kg / 12 hs
Presentacin :
Comprimidos de 100-200-300 mg
Wagner AE, Mich PM, Uhrig SR, et al. Clinical evaluation of perioperative administration of gabapentin as an adjunct
for postoperative analgesia in dogs undergoing amputation of a forelimb. J Am Vet Med Assoc 2010;236(7):751-756.
transduccin Receptores (terminaciones sensitivas 1arias aferentes)
transmisin Neurona sensitiva
primaria
modulacin o procesamiento Asta dorsal de la mdula (1 estacin de relevo de la informacin)
Percepcin conciente Corteza cerebral
FISIOLOGA DEL DOLOR: nocicepcin
Estmulo Estmulo Fsico elctrico
Inhiben Transduccin Sensibilizacin perifrica de receptores
Inhiben Transmisin
Modulacin Inhiben sensibilizacin central
Inhiben percepcin
TERAPIAS MULTIMODALES Actan en diferentes niveles
ANESTSICOS LOCALES Epidural/ raqudea
ANESTSICOS LOCALES instilacin/interpleural /intraarticular AINES OPIOIDES
OPIOIDES AGONISTAS alfa 2
OPIODES AGONISTAS alfa 2 AINES Antagonistas NMDA ANESTSICOS LOCALES
DESDE EL SITIO DE LESIN SENSIBILIZACIN PERIFRICA
CUANDO El dolor NO SE TRATA
O SE TRATA MAL
SENSIBILIZACIN CENTRAL
Estmulos INTENSOS y/o PERSISTENTES desde la periferia
Cmo se manifiesta ?
DOLOR PATOLGICO
S/ RTA a ANALGSICOS
Intensidad y duracin > a la esperable
CMO EVITA O REVERTIR LA
SENSIBILIZACIN CENTRAL ?
ANTIHIPERESTSICO Inhibidor (NMDA)
Acta sobre Modulacin
Dosis subanestsicas: Bolo c/ 8 hs 0.1- 1mg/Kg IV
o Dosis carga 0.1- 1mg/Kg (Bolo) I.C 0.1- 1mg/Kg/h
PREVIENE Y REVIERTE SENSIBILIZACIN CENTRAL
Complementa Tratamientos Analgsicos
Sin contraindicaciones
KETAMINA
AGONISTAS MU PUROS
morfina/ fentanilo/ meperidina
OPIOIDES
Dolor somtico y visceral
DEPRESORES RESPIRATORIOS IMPORTANTES
PACIENTES SANOS combinar con FENOTIAZINAS O ALFA 2 AGONISTAS
MORFINA administrar a dosis bajas
Todos los opioides pueden producir excitacin
en gatos con sensorio normal
MORFINA EN GATOS Caninos: 0.1 -1 mg/Kg IM /SC/ IV c/ 4-6 hs Felinos: 0.05 0.1 mg/Kg IM / SC /IVc / 6 -8 hs
PRECAUCIN VA IV
Dolor Severo
DOSIS BAJAS Previenen excitacin
IC : INFUNDIR DOSIS DE CARGA EN 6-8 HS
Peso: 5 Kg Dosis carga = 0.1 mg x 5 Kg= 0.5 mg
Dosis de carga = 0.5 mg (en 8 h s) = 0.06 mg morfina /h
1) Establecer tasa de infusin 1-2 ml/Kg/h
Calcular volumen a infundir en 1 hora 2 ml x 5 kg = 10 ml/h
Agregar
2 ) Calcular gotas /min a perfundir Si en 60 min ------- 10 ml 1 minuto ----- 20%60 = 0.16 ml/min
1 ml ---------- 60 microgotas 0.33 ml ---------- x = 10 microgotas/ min
CALCULAR TASA DE INFUSIN DE MANTENIMIENTO
INFUSIN CONTINUA C/BOMBA DE INFUSIN
(ml / Hora)
Dolor Severo
MORFINA + KETAMINA + LIDOCANA infusin continua
Diluir en 500 cc de Sn Fisiolgica Opioide /Morfina: 15 mg (1 amp) Ketamina : 50 mg (1cc)
Tasa de infusin: 1-3 ml/Kg /h
No usar lidocaina en infusin cotinua en gatos
TRANQUILIZANTES + Opioide
Coadyuvantes No son analgsicos Potencian la analgesia del opioide
Dolor Severo
Acepromacina slo en pacientes: Estables hemodinmicamente Sensorio normal Hto normal
DOSIS: 0.025 - 0.05 mg/Kg
MEPERIDINA Caninos y Felinos: 2-4 mg/Kg IM
Menor depresin cardiovascular que la morfina
IV Liberacin Histamina
Dolor Moderado a Severo
INDICADA EN PANCREATITIS AGUDA por escasa accin sobre conductos biliar y pancretico
CORTA DURACIN: 2-3 hs
DOLOR ABDOMINAL
INFUSIONES CONTINUAS Alfa 2 agonistas caninos y felinos
Xilacina Dosis de carga 0.1- 0.5 mg/Kg Tasa de IC 0.1-0.5 mg/Kg/h
Dexmedetomidina Dosis carga: 1 mcg/Kg en no menos de 10 Tasa de IC: 1- 2 mcg/Kg/h
Slo en pacientes estables hemodinmicamente
Dolor visceral
ELECCIN DE ANALGSICOS EN
PACIENTES TRAUMATIZADOS
SEGN ESTADO HEMODINMICO Y RESPIRATORIO
del paciente
AINE Traumatizados en momento de ingreso
hasta:
normalizar volemia descartar hemorragia o riesgo de hemorragia (trauma enceflico / torcico/ abdominal)
NO
HIPOTRMICOS, ESTUPOROSOS ANIMALES EN SHOCK
ANALGSICOS DESPUS DE ESTABILIZAR
COMPROMISO RESPIRATORIO SEVERO
NO AGONISTAS MU
PUROS
Hasta lograr estabilidad respiratoria y est con oxigenoterapia
DOSIS BAJAS
q BUTORFANOL 0.2- 0.4 mg/Kg
q TRAMADOL 1- 3 mg/Kg
Dolor leve a Moderado
COMBINAR !
Infusiones continuas KETAMINA
q NALBUFINA 0.5 mg/Kg
Excelente estab
ilidad
cardiovascular
Mnima depresi
n respiratoria
Velocidad de infusin 1-3 ml/Kg/h
IC en 500 cc de fisiolgica " 1 cc (50 mg) de Ketamina
" Tramadol 4 cc (200 mg)
ENTONCES Pacientes con compromiso hemodinmico respiratorio traumatizados en el momento del ingreso
IRRIGACIN INTRAPERITONEAL BUPIVACANA 0.5%: 1mg/Kg (0.2 ml/Kg ) c/ 8 hs diluidos en 10 ml de Sn Fisiolgica
DOLOR ABDOMINAL Por ruptura de vejiga por trauma
Manejo del dolor en Pacientes Quirrgicos
C Comienza en la premedicacin
C Contina durante la CX
C Despus de la CX
INHALATORIA SOLA dolor
MANTENIMIENTO ANESTSICO
CON OPIOIDES
ANESTSICOS LOCALES (epidural / bloqueos n. perifricos)
SE COMBINA:
Premedicacin
Mantenimiento
TRANQUILIZANTE o SEDANTE + Opioide
SON COADYUVANTES
PREMEDICACIN
SI / NO segn estado del paciente Eleccin segn procedimiento
u No son analgsicos pero potencian accin analgsica del opioide u Pacientes crticos OPIOIDES solos
u Analgesia preventiva
Tipo y grado de compromiso sistmico
Eviscerado en shock Estabilizacin previa (ASA5)
SLO OPIOIDE
DESPUS DE ESTABILIZAR DOSIS BAJAS
MENOS DEPRESORES (tramadol/ butorfanol)
Ovariectoma (ASA I)
TRANQUILIZANTE
+ ANALGSICO
La eleccin del opioide depende:
Categorizacin de la ciruga segn el grado de dolor
Heridas
Cx extraocular
Toracocentesis
Osteosntesis M.distales
Columna
toracolumbar
Cx cabeza,cara
Ovariectoma
Cx intraocular
Osteosntesis M.proximales
Columna cervical
Amputaciones
Cx Abdomen craneal
Toracotomas
Torsiones rganos
Leve
Moderado
Severo
OPIOIDES Utilizados en la premedicacin
Morfina (0.05-0.1 mg/Kg IM/SC)
Meperidina (2-6 mg/Kg)
Butorfanol (0.2-0.4 mg/Kg)
Tramadol (1-3 mg/kg)
Nalbufina (0.5 mg/Kg) ?????
IC FENTANILO
OPIOIDES De eleccin en el mantenimiento
Solo o combinados con KETAMINA (dosis subanestsica)
FENTANILO
Felinos Dosis de carga gatos: ??? Infusin continua: 1- 4 mcg/Kg/h
Corta duracin
DEPRESIN RESPIRATORIA NO ES DEPRESOR CARDIOVASCULAR
ANESTSICOS LOCALES
CIntraquirrgica CPost quirrgica
(1as horas)
BLOQUEOS REGIONALES PERIFRICOS c/ anestsicos locales
ANESTESIA EPIDURAL
Anestsicos locales Excelente analgesia
Excelente relajacin muscular Permite trabajar en plano anestsico superficial
SENSITIVO
SENSITIVO y MOTOR
BLOQUEO SELECTIVO SENSITIVO MOTOR de los Anestsicos Locales
SEGN LA CONCENTRACIN de la DROGA el BLOQUEO puede ser:
BLOQUEO SIMPTICO rpido y con < Concentracin BLOQUEO SENSITIVO En > tiempo y con > concentracin BLOQUEO MOTOR En >> tiempo y con >> concentracin
Fibras motoras (altamente mielinizadas)
Fibras sensitivas (poco mielinizadas)
Fibras S (amielnicas)
SENSIBILIDAD de las FIBRAS VARIABLE segn: TAMAO y GRADO DE MIELINIZACIN
SIEMPRE BLOQUEO SIMPTICO
Bloqueo S y SENSITIVO
ESCASO O
NULO BLOQUEO
MOTOR
Lidocana 1% Bupivacana 0.125 % Ropivacana < 0.2 %
Lidocana 2% Bupivacana 0.5 % Ropivacana > 0.5 %
Bloqueo
SIMPTICO
SENSITIVO y
MOTOR
PRIORIZAR ANALGESIA Y RELAJACIN MUSCULAR (CX)
PRIORIZAR ANALGESIA Y MANTENER ACTIVIDAD MOTORA
ANESTSICOS LOCALES
SIEMPRE BLOQUEO SIMPTICO
SLO CX y PROCEDIM
IENTOS
" M. Posterior (fracturas luxacio
nes)
" Cola " Uretra " Perin " Vejiga
" Cesreas
9
7
5
3
11
Dosificacin
0.6 ml c/ 3-4 Kg gato PROCEDIMIENTOS CAUDALES
a L1
Lidocaina 60 minutos
Bupivacana 3-4 hs
Lidocaina con epinefrina 90 minutos
ELECCIN DEL ANESTSICO LOCAL SEGN
DURACIN del PROCEDIMIENTO
No prolongar bloqueo motor
ms de lo necesario Sobre todo en traumatologa
ELECCIN DEL ANESTSICO LOCAL SEGN
DURACIN del PROCEDIMIENTO
DEL VOLUMEN TOTAL CALCULADO ADMINISTRAR partes de lidocaina y parte de Bupivacana Prolonga la analgesia por 4-6 hs sin prolongar el bloqueo motor
Combinar
Lidocaina + Bupivacana
PREPARACIN DEL PACIENTE
1. PREMEDICACIN SI/NO
2. SUJECIN FARMACOLGICA
3. COLOCACIN VA IV
4. COMPLETAR INDUCCIN SI HACE FALTA
1. POSICIONAMIENTO
2. TRICOTOMA
3. LAVADO /EMBROCADO
Ala dorsal anterior Ileon
7 Lumbar
1 Sacra
PUNTOS DE REFERENCIA
LUGAR DE PUNCIN ESPACIO L-S
Ala dorsal anterior Ileon
AGUJA INGRESA A 90 -Piel -SC -Lig. Supraespinoso -Lig. Interespinoso -Lig. Amarillo -Periostio
qEn gatos la mdula puede extenderse un poco ms atrs
Si viene lquido reducir el volumen a la mitad
qEn gatos la gota de lquido no es aspirada
MONITOREO PROGRESIN DEL ANESTSICO
1. Parlisis de la cola (relajacin)
2. Dilatacin del ano con prdida de reflejo anal 3. Defecacin y miccin involuntaria 4. Prdida del reflejo rotuliano/ retirada
5. Relajacin pared abdominal (hipogastrio)
COMPLICACIONES MS FRECUENTES DERIVADAS
DE LA PROGRESIN CRANEAL DEL ANESTSICO
1 HIPOTENSIN por bloqueo S
2 DEPRESIN RESPIRATORIA por Bloqueo de n. intercostales Bloqueo de n. frnico (C5-C7)
(PARO RESPIRATORIO)
CAUSA SOBREDOSIFICACIN
MANEJO DEL DOLOR POSQUIRRGICO
DOLOR SEVERO Terapia multimodal INTERNACIN
DOLOR LEVE
AINE solo
OPIOIDE solo
DOLOR MODERADO
OPIOIDE Tramadol + AINE
AGONISTA Mu Morfina + AINE / A. LOCALES KETA/ alfa 2 adren.
Niveles de dolor segn clasificacin de la OMS con sus correspondientes protocolos analgsicos
Dolor agudo
Dolor Moderado Felinos: 3 mg/Kg c/ 6-8 hs Todas las vas
POSEE TRES MECANISMOS DE ACCIN SINRGICOS. Es un agonista mu (sinttico) Inhibe la recaptacin de norepinefrina Desplaza a la serotonina de las vesculas de
almacenamiento en los terminales nerviosos.
TRAMADOL
Analgesia errti
ca
en gatos
DOSIS GATOS ?
KETOPROFENO 0.5 mg/Kg finalizada la Cx Continuar V.O Caninos y felinos: 1-2 mg/Kg inicial c/ 24 hs Continuar 1 mg/Kg hasta 5 das
MELOXICAM Felinos
POSIBLES EFECTOS ACUMULATIVOS
Efecto colateral ms comn en TGI
1 dosis: 0.1 mg/Kg SC Continuar 0.1 mg/Kg c/72 hs 0.1 mg/gato c/ 24 hs 0.01-0.03 mg/Kg VO c/ 24 -96 hs
CARPROFENO Aprobado en felinos slo en algunos paises Gatos: Dosis nica 2 mg/Kg
AINES
Mejores ANALGSICOS que los opioides cuando la causa del dolor es INFLAMATORIA
Dolor Moderado Efectivos en el tratamiento del dolor OSTEOARTICULAR
En inflamaciones SEVERAS no tienen suficiente efecto antiinflamatorio
Contraindicaciones AINES
L Post quirrgicos CRANEOTOMAS, COLUMNAS
L Pacientes que RECIBEN CORTICOIDES
L INSUFICIENTES RENALES descompensados y compensados
L Alteraciones HEMODINMICAS
L Alteraciones COAGULACIN
L EDAD AVANZADA?
EN EL PACIENTE QUIRRGICO
AINE
PREMEDICACIN Favorecen sangrado Nefrotoxicidad
EN EL PACIENTE QUIRRGICO
AINE
SI 20 - 30 despus de la
recuperacin anestsica C / funcin renal normalizada
y si no recibi corticoides!!
PREGUNTAS?
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