Dolor Lumbar Crónico«más allá de los analgésicos y antes de la cirugía»

Luis Mauricio Mora

Médico Fisiatra

Riesgo de fractura S.A-CAYRE

Edwin Antonio Jáuregui Cuartas

Internista-Reumatólogo

Maestría en Epidemiologia Clínica

Director científico Riesgo de fractura S.A-CAYRE

Dolor Lumbar

• Multicausal

• Dolor lumbar cualquier momento vida 70%

• Prevalencia anual aprox. 15-20% (EE.UU)

• Causa más frecuente limitación actividad menores de 45 años

• 5ta causa de visitas al médico

• 1er motivo de consulta por problemas musculoesqueléticos

• 5to motivo Hx

• 3er motivo de Cirugía

Dolor lumbar

Dolor lumbar inespecífico

Asociado con radiculopatía o estenosis

espinal

Otras causas específicas

Cáncer 0,7%

Fractura por compresión 4%

Infección espinal 0,01%

Espondilitis anquilosante 0,3 – 5%

Estenosis espinal 3% ; Hernia de disco sintomática 4%

Sx de cauda equina 0,04%

Chou R, Qaseem A. Diagnosis and Treatment of Low Back Pain: A Joint Clinical Practice Guideline from the American College of Physicians and the American Pain Society. Ann Intern Med. 2007; 147: 478-491.

BANDERAS ROJAS EN DOLOR LUMBAR

Signos de Waddell

Dolor a la palpación difusa, no congruencia anatómica

Test sobrecarga axial y rotación

Test distractorios positivos

Alteraciones regionales diferentes a las distribuciones neurológicas

Hiperreacción

Imágenes Diagnósticas

Radiografía TAC

RMElectromiografía + Neuroconducciones+ Reflejo H

Tratamiento Farmacológico

Acetaminofen y/o AINE

Opioides debiles

Antidepresivostricíclicos

• Relajantes musculares: poca evidencia, tener en cuenta RAM (hepatotoxicidad, sedación)

• Inhibidores de la recaptación de serotonina y trazodona: no han demostrado ser eficaces

• Gabapentina: pequeños beneficios a corto plazo en pacientes con radiculopatía

• Benzodiacepinas: poca evidencia, mayores efectos adversos y adicción

• Terapias a base de hierbas: la garra del diablo, corteza de sauce y el pimiento.

• Corticosteroides sistémicos: no se recomiendan

Tratamiento Farmacológico

Chou R., et al Ann Intern Med. 2007; 147: 478-491.

Tratamiento No Farmacológico

Rehabilitación interdisciplinaria intensiva

Terapia física

Tratamiento con ejercicios

Psicología

Acupuntura

Terapia de masaje

Yoga

No hay pruebas suficientes para recomendar: Corriente interferencial, la terapia con láser de bajo nivel o ultrasonido.

Tratamiento intervencionista

•Bloqueo epidural lumbar: dolor lumbar con radiculopatía, fibrosis post-operatorias

•Bloqueo facetario lumbar

•Bloqueo transforaminal espinal: dolor de origen radicular

Indicaciones quirúrgicas

Compresión de las raíces nerviosas o la médula que pueda dejar secuelas si no se resuelve con rapidez

Compresión de las raíces nerviosas que cause síntomas y dure más de 6 semanas sin mejorar pese a los tratamientos no quirúrgicos

Las características de los síntomas y los signos demuestran que la compresión secundaria a anomalía estructural detectada

Técnicas quirúrgicas

Fusión: dolor no radicular con cambios degenerativos

Discectomía: radiculopatía con hernia discal lumbar

Laminectomía descompresiva (con o sin fusión) para la estenosis espinal sintomática con o sin espondilolistesis degenerativa

Reemplazo de disco artificial (alternativa a la fusión)

Dispositivo espaciador interespinoso (alternativa a la laminectomía descompresiva)

• Lumbago no radicular con cambios degenerativos• Cirugía para la radiculopatía con hernia discal lumbar y la estenosis espinal sintomática • Estenosis espinal• Reemplazo de disco artificial

Síndrome Espalda Fallida

Resultado insatisfactorio en una cirugía

de columna

Independiente del tipo o área

de intervención

dolor persistente en

la región lumbosacra

Con/sin irradiación a la pierna

Bordoni B, Marelli F. Failed back surgery syndrome: review and new hypotheses. Journal of Pain Research 2016:9

•Éxito de la cirugía es variable (60 al 90%)

•Dolor detectado después de la cirugía de columna: 5% - 74,6%

•Necesidad de reintervención: 13,4% - 35%

•Reincorporación laboral 70 – 85% al año 2

•Repercusión socioeconómica de la Cirugía Fallida (ausentismo laboral, pensiones por invalidez) 2

1. Bordoni B, Marelli F. Failed back surgery syndrome: review and new hypotheses. Journal of Pain Research 2016:92. Palacios E, Boleaga B. Avances en diagnóstico por imágenes: columna vertebral. Ediciones Journal 2012

Síndrome Espalda Fallida

Romero S, Vargas A, Et all. Perfil del paciente con síndrome de columna multioperada en el Instituto Nacional de Rehabilitación. Cirugía y Cirujanos. 2015;83(2):117-123

Criterios de clasificación ASAS para Espondiloartritis axial

Imagenológico Clínico

www.asas_group.org

Rudwaleit M et al. Ann Rheum Dis 2009; 68: 770-6

Rudwaleit M et al. Ann Rheum Dis 2009; 68: 777-83Imagenológico: Sensibilidad :66.2%; Especificidad: 97.3%

Set completo: Sensibilidad 82.9%; Especificidad: 84.4%

Nuevos criterios ASAS para SpA Periférica

1 o más caracteristicas de SpA

– Uveitis

– Psoriasis

– IBD

– Infección precedente

– HLA-B27

– Sacroiliitis en imagenologia

ARTRITIS o ENTESITIS o DACTILITIS más

2 o más caracteristicas de SpA

– Artritis

– Entesitis

– Dactilitis

– IBP

– Historia familiar de SpA

O

Sensibilidad 75.0%Especificidad 82.2%

Rudwaleit M et al. EULAR 2009 Oral # OP-0168

Rudwaleit M et al. Ann Rheum Dis 2010.

Manifestaciones clínicas

• Dolor lumbar y sacroileitis

• Entesis como órgano

• Compromiso ocular

• Compromiso gastrointestinal

• Compromiso de piel (Psoriasis)

DACTILITIS

CARACTERISTICA ENTESOPATIA DEL AQUILES

UVEITIS ASOCIADA A HLA B27

TEST DE SCHOBER PARA EVALUACION DE FLEXION LUMBAR

Movilidad Espinal. Test de Schober Modificado

• Paciente en posición supina• Trace una línea imaginaria sobre las espinas iliacas posterosuperiores• Realice una segunda marca 10 cms por encima de esta primera marca• Solicitar al paciente se incline hacia delante, y mida la diferencia entre las 2 marcas• Reporte el incremento en centímetros• El mejor de 2 intentos debe ser registrado en la HC

Ann Rheum Dis 2009; 68 (Suppl II)

MASESPuntaje para Entesitis en Espondilitis Anquilosante

• 13 sitios

• Fácil de localizar

• Sin gradación del dolor

• Puntaje de 0 a 13

Articulación costocondral 1 d / i

Articulación costocondral 7 d / i

Espina ilíaca anterosuperior d / i

Cresta ilíaca posterior d / i

Vértebra L 5

Tendón de Aquiles inserción proximal d / i

Hombre 37 añosEA por 5 años

Cambios típicos en la Rx de columna en un paciente con Espondilitis Anquilosante

Cuadratura

Sindesmofito

Signo de RomanusEsquina brillante

SINDESMOFITOS Y COLUMNA EN CAÑA DE BAMBU

RESONANACIA NUCLEAR MAGNETICA EN UN PACIENTE CON SACROILEITIS

Notese la presencia de erosiones y gran esclerosis de la superficie

RECOMENDACIONES ASAS/EULAR PARA EL MANEJO DE ESPONDILITIS ANQUILOSANTE

Educación, Ejercicio, Terapia física, Rehabilitación, Asociaciones depacientes,Grupos de ayuda

AINES

Enfermedad Axial

Sulfasalazina

Enfermedad Periférica

Corticoides locales

Bloqueadores de TNF

ANAL

GESICOS

CIRUGÍA

Braun J. Ann Rheum Dis 2011; 70: 896-904

RECOMENDACIONES PARA EL TRATAMIENTO DE PACIENTES CON EA CON BLOQUEADORES TNFα

Diagnóstico correcto de EA(criterios de Nueva York modificados 1984)

Por lo menos 1 AINE por 1 mes 2 - 3 g de Sulfasalazina por 4 meses Inyección local de esteroides (Sí indicado)

Alta actividad de la enfermedad: BASDAI ≥ 4

Opinión de un experto basado en parámetros como:• PCR /VSG positivo• RNM positiva• Progresión Radiológica• Examen Clínico

Predominantemente solo en Manifestaciones periféricas

más

Braun J. Ann Rheum Dis 2011; 70: 896-904

CONCLUSIONES

• Las características clínicas del dolor es la herramienta clínica más útil para clasificar un paciente con dolor lumbar

• El examen físico completo incluyendo el aspecto biomecánico y neurológico son indispensables para un dxo y manejo adecuado

• La utilización racional de los paraclínicos, principalmente las imágenes, en el estudio del paciente con dolor lumbar se hace indispensable

• Hay criterios claros de requerimiento quirúrgico en pacientes con dolor lumbar

• La terapia física ordenada a un paciente con dolor lumbar debe ser individualizada

• La educación, terapia física y los AINES siguen siendo la piedra angular del tto de las enfermedades inflamatorias que producen dolor lumbar

• La terapia antiTNF alfa ha demostrado eficacia, seguridad a corto y largo plazo unicamente en las patologias inflamatorias que producen dolor lumbar