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Dolor lumbar: Tratamiento conservador versus quirúrgico Enrique Sainz de Murieta García de Galdeano Facultativo Especialista Area Servicio de Medicina Física y Rehabilitación Servicio de Rehabilitación Clínica Ubarmin ( Elcano)

Dolor lumbar: Tratamiento conservador versus quirúrgico

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Page 1: Dolor lumbar: Tratamiento conservador versus quirúrgico

Dolor lumbar: Tratamiento conservador

versus quirúrgico

Enrique Sainz de Murieta García de Galdeano

Facultativo Especialista Area Servicio de Medicina Física y Rehabilitación

Servicio de Rehabilitación Clínica Ubarmin ( Elcano)

Page 2: Dolor lumbar: Tratamiento conservador versus quirúrgico

Realidad asistencial diaria

Dolor lumbar rebelde a tratamiento conservador

Dolor lumbar Postquirúrgico

Page 3: Dolor lumbar: Tratamiento conservador versus quirúrgico

¿Cuando un tratamiento conservador ?

¿Cuando un tratamiento quirúrgico?

¿Tipo de tratamiento conservador-quirúrgico?

¿Cómo?

¿Donde?

Page 4: Dolor lumbar: Tratamiento conservador versus quirúrgico

Indicaciones Quirúrgicas Universales

Afectación de cola de caballo

Déficit neurológico progresivo

Page 5: Dolor lumbar: Tratamiento conservador versus quirúrgico

Numerosas publicaciones cuestionan

abiertamente las indicaciones y

resultados de la cirugía instrumentada

en la patología degenerativa de la

columna lumbar

Page 6: Dolor lumbar: Tratamiento conservador versus quirúrgico

“…en caso de tener que llegar a la cirugía de fusión lumbar,

ésta aporta buenos resultados con

índices de fusión mayores del 90 por ciento

limitación de la movilidad lumbar escasa

reincorporación a las actividades cotidianas incluso

laborales en un alto porcentaje de pacientes.”

Variabilidad Local 2009

Page 7: Dolor lumbar: Tratamiento conservador versus quirúrgico

“…sólo se puede plantear la artrodesis en casos muy

específicos … ”

“..el tratamiento quirúrgico no está recomendado de forma

generalizada en pacientes con dolor lumbar crónico

inespecífico, pudiendo beneficiarse de ella pacientes con

criterios de selección estrictos…”

Variabilidad Local

Pérez Irazusta I., Alcorta Michelena I., Aguirre Lejarcegui G., Aristegi Racero G.,Caso Martinez

J., Esquisabel Martinez R., López de Goicoechea Fuentes AJ.,Mártinez Eguía B., Pérez Rico M.,

Pinedo Otaola S., Sainz de Rozas Aparicio R. Guía de Práctica Clínica sobre Lumbalgia

Osakidetza. GPC 2007/1. Vitoria-Gasteiz

Page 8: Dolor lumbar: Tratamiento conservador versus quirúrgico

Variabilidad Geográfica Regional 2002

Variabilidad moderada-alta

Variación entre Comunidades

Autónomas de tasa de cirugía por

procesos de espalda en Servicios de

COT (excluyendo Neurocirugía)

2,65 - 6,38 IQ por 10.000 hab.

Grupo de Variaciones en la Práctica Médica de la Red

temática de investigación en Resultados y Servicios de

Salud ( Grupo VPC-IRYS).

Variaciones en cirugía ortopédica y traumatológica en el

Sistema Nacional de Salud. Atlas VPM . Zaragoza.

Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud; E2005.

Page 9: Dolor lumbar: Tratamiento conservador versus quirúrgico

Fusion lumbar 2002-2003: diferencias geográficas 20 veces

(variabilidad enorme para cualquier procedimiento quirúrgico).

Gasto en el tiempo en fusión lumbar: aumento más del 500%

1992:fusión lumbar: gasto 14% del total cirugía raquis

2003: 47%

Variabilidad Geográfica EEUU Regional

United States' trends. Weinstein JN, Lurie JD, Olson PR, Bronner KK, Fisher ES Spine, 2006

Page 10: Dolor lumbar: Tratamiento conservador versus quirúrgico

Variabilidad en número de Intervenciones quirúrgicas

Variabilidad tipo Intervenciones quirúrgicas

Variabilidad mortalidad, morbilidad, estancia hospitalaria

Variabilidad en resultados entre Sur y Oeste y Noreste y

Medio-oeste

Variabilidad Geográfica EEUU

Geographic variation in lumbar fusion for degenerative disorders: 1990 to 2000., Cook C,

Santos GC, Lima R, Pietrobon R, Jacobs DO,Richardson W Spine, 2007

Page 11: Dolor lumbar: Tratamiento conservador versus quirúrgico

La variabilidad en resultados está relacionada con la

variabilidad en

la indicación /selección del paciente para un tipo u otro

de Intervención quirúrgica

No relacionados con ratios NQ/ COT

Variabilidad Geográfica EEUU

Geographic variation in lumbar fusion for degenerative disorders: 1990 to 2000., Cook C,

Santos GC, Lima R, Pietrobon R, Jacobs DO,Richardson W Spine 2007

Page 12: Dolor lumbar: Tratamiento conservador versus quirúrgico

“Ratios de cirugía de fusion lumbar han aumentado

dramáticamente durante las décadas de 1980 y 1990.

De 1992 a 2003 (0,3/1000 asegurados a 1,1/1000 asegurados-

11/10.000) atribuible a las mejoras tecnologícas de fusión

lumbar

Entre ratios regionales de discectomía, laminectomía ( R2=

0.44) y fusión ( R2= 0.28) en 1992-1993 y 2002-2003, existe

una fuerte correlación.

Variabilidad en el tiempo EEUU

United States' trends and regional variations in lumbar spine surgery: 1992-2003 Weinstein JN,

Lurie JD, Olson PR, Bronner KK, Fisher ES Spine, 2006

Page 13: Dolor lumbar: Tratamiento conservador versus quirúrgico

Variabilidad en el tiempo en EEUU

“A pesar del dramático incremento en

número de procedimientos realizados

en últimas décadas, permanece la

controversia sobre la eficacia de

esos procedimientos para resolver el

dolor crónico que no responde al

manejo conservador”

Lumbar spondylosis: clinical presentation and treatment approaches . 2009 Kimberley Middleton1 and David

E. Fish 2

1Department of Physical Medicine and Rehabilitation, University of Washington Medical Center, Seattle, WA

USA 2Department of Orthopaedic Surgery, Physical Medicine and Rehabilitation, Santa Monica, CA 90404 USA

Curr Rev Musculoeskeletec Med. 2009. Jun

C. disco

incapacidad

Nº de procedimientos

Page 14: Dolor lumbar: Tratamiento conservador versus quirúrgico

“Los tratamientos cognitivos y el ejercicio dirigido pueden

obtener mejores resultados que la instrumentación vertebral ,

sobre todo en la columna operada por hernia discal lumbar”

Europa

Brox, J., Reikeras, O., Nygaard, O., et al.: Lumbar instrumented fusion campared with

cognitive intervention and exersices in patients with chronic back pain after previous surgery

fos disc herniation: A prospective randomized controlled study. Pain 2006; 122: 145-155.

Polomano, R., Marcotte, P., Farrar, J.: Spinal fusion and cognitive intervention? In search of

the answers. Pain 2006; 122: 4-5.

Page 15: Dolor lumbar: Tratamiento conservador versus quirúrgico

“ Existe fuerte evidencia que indica que la cirugía compleja de

la columna vertebral lumbar en la que se emplean diferentes

formas de instrumentación vertebral no es más efectiva que

una simple, más segura y más barata fusión posterolateral sin

instrumentación”

Europa

Van Tulder, M., Muller, G., Balagué, F., et al.: European guidelines for the management of the

chronic nonspecific low back pain. European Commission Research Directorate General Cost

Action B 13 Low Back: Guidelines for Its Management 2005.

Page 16: Dolor lumbar: Tratamiento conservador versus quirúrgico

International Society for the Study of the Lumbar Spine

Szpalski, M.: Spine care in global world. A duality of Priorities. Spine 2006; 31: 1515-1519.

“El enorme gasto de sistemas de instrumentación para la

columna lumbar pudiera afectar en el futuro a las inversiones en

sanidad”

España: 6.000 millones euros / año por dolor lumbar ” (2005)

Page 17: Dolor lumbar: Tratamiento conservador versus quirúrgico

Introducción: controversia histórica

“El diagnóstico y tratamiento de la enfermedad degenerativa del

disco permanece como uno de los tópicos más controvertidos en la

literatura del raquis”

Lumbar disc disease with discogenic pain. What surgical treatment is most effective?

Nachemson A, Zdeblick TA, O´Brien JP Spine 1996

Page 18: Dolor lumbar: Tratamiento conservador versus quirúrgico

Cuestión Compleja. Intereses

“Medicina Basada en la Eminencia”

“Medicina Basada en los Medios de Comunicación”

“Medicina Basada en la Publicidad”

“Medicina Basada en el Interés”

Heed the evidence ! Nachemson, A The Back Letter, 2005; 20: 106-107.

Page 19: Dolor lumbar: Tratamiento conservador versus quirúrgico

Cuestión Compleja: intereses

”Burbuja de la Cirugía de Columna”: lanzamiento de nuevos productos

para la instrumentación de la columna

Relaciones entre la industria y el dolor lumbar

Mercado de 7 mil millones de dólares anuales sin que exista evidencia

de beneficio para el paciente

Industry and back pain and the back pain industry. International Society for the Study

of the Lumbar. Nachemson AL. Spine. New York; 2005.

Page 20: Dolor lumbar: Tratamiento conservador versus quirúrgico

222 Artículos publicados, 18 Revisiones, 10 Texto Completo

New observations on the mechanical behavior of lumbar discs. Hirschs C,

Nachemson Acta Ortthop Scandin A1954

Nachemnson

Health-related quality of life in untreated versus brace-treated patients

with adolescent idiopathic scoliosis: a long-term follow-up. Danielsson AJ,

Hasserius R, Ohlin A, Nachemson AL Spine 2010Jan

Lumbar discometry. Lumbar intradiscal pressure measurements in vivo.

The Lancet 1963. May 25;1(7291):1140-2

The possible importance of the psoas muscle for stabilization of the

lumbar. Acta Ortthop Scandin 1968;39(1):47-57

Physiotherapy for low back pain patients. A critical look. Acta Ortthop

Scandin 1969;1(2):85-90.

Cohcran Database: Lumbar supports for prevention and treatment of low-

back pain. 2007 Jul 18;(2):CD001823

A consensus approach toward the standardization of back pain

definitions for use in prevalence studies. Spine 2008 Jan 1;33(1):95-103.

Page 21: Dolor lumbar: Tratamiento conservador versus quirúrgico

Rovaina 2006

No existe todavía en la literatura mundial ningún trabajo científico

correctamente realizado que compare la cirugía y el tratamiento

conservador sin ningún tipo de sesgo científico en la recogida de

datos.

Situación actual de la cirugía de la columna vertebral degenerativa aplicada al manejo

del dolor lumbar crónico. Estenosis de canal. Discopatia degenerativa, resultados

basados en la evidencia científica Robaina Rev. Soc. Esp. Dolor v.13 n.3 abr. 2006

Page 22: Dolor lumbar: Tratamiento conservador versus quirúrgico

Dolor lumbar crónico:

No mejoría estadísticamente significativa

fusión vs no-quirúrgicas.

“Los cirujanos deberían indicar la fusión

espinal cuidadosamente a los pacientes

con dolor lumbar crónico”

Son necesarios estudios de

seguimientos más largos y metaanálisis

para dar conclusiones basadas en la

evidencia en favor de uno u otro

tratamiento.

Page 23: Dolor lumbar: Tratamiento conservador versus quirúrgico

Robaina 2007

Camino actual para un tratamiento correcto de enfermedad

degenerativa lumbar:

Disminuir las intervenciones instrumentadas

Utilizar

estrategias más conservadoras: ttº rehabilitador correcto

técnicas invasivas- intervencionistas de dolor crónico

intervenciones mínimamente invasivas (implantes

interespinosos, foraminotomías y/o minilaminectomías )

Controversies about instrumented surgery and pain relief in degenerative lumbar spine pain.

Results of scientific evidence. Robaina Neurocirugía 2007

Page 24: Dolor lumbar: Tratamiento conservador versus quirúrgico

Jornada Dolor Discal SECOT 2009

La "fusión espinal" debe aceptarse como "un método no probado

o experimental para el tratamiento del dolor lumbar crónico" .

Clásicamente un porcentaje importante de dolores lumbares se

ha asociado a la inestabilidad de los segmentos afectados,

producidos por la degeneración del disco y de las articulaciones

interapofisarias.

Surgery versus intensive rehabilitation programs for chronic low back pain. Koes

B. BMJ 2005; 330: 1220-1

Page 25: Dolor lumbar: Tratamiento conservador versus quirúrgico

Revisión sobre todas formas de tratamiento quirúrgico de

patología degenerativa de raquis ( enfermedad degenerativa

discal, inestabilidad, estenosis de canal lumbar y espondilolistesis

degenerativa)

Resultados de dos estudios uno ttº conservador, otro quirúrgico:

son contradictorios.

Aumento de fusión no se correlaciona con mejoría clínica

Limitaciones por el diseño del estudio y la metodología.

Gibson, J., Waddell, G.: Surgery for degenerative lumbar spondylosis: Updated Cochrane Review.

Spine 2005;

Revisiones Sistemáticas: Cochrane

Page 26: Dolor lumbar: Tratamiento conservador versus quirúrgico

Buena Evidencia de EC A: Hernia de disco sintomática,

estenosis espinal, espondilolistesis degenerativa: la cirugía de

descompresión y la fusión en dolor lumbar y radicular severo

ofrecen beneficios significativos comparados con tratamientos

no- quirúrgicos.

Los estudios sobre tratamientos no-quirúrgicos y quirúrgicos en

dolor lumbar crónico no son concluyentes.

Limitaciones por el diseño del estudio y la metodología.

An evidence-based approach to spine surgery. Allen RT, Rihn JA, Glassman SD, Currier B, Albert

TJ, Phillips FM Spine 2009 Nov-Dec;24(6 Suppl):15S-24S

Revisiones Sistemáticas: Resultados no-concluyentes

Page 27: Dolor lumbar: Tratamiento conservador versus quirúrgico

Necesidades:

Optimizar diagnóstico específico

Optimizar la indicación quirúrgica

Medir los resultados con instrumentos de medida

validados

An evidence-based approach to spine surgery. Allen RT, Rihn JA, Glassman SD, Currier B, Albert

TJ, Phillips FM Spine 2009 Nov-Dec;24(6 Suppl):15S-24S

Revisiones Sistemáticas: Resultados no-concluyentes

Page 28: Dolor lumbar: Tratamiento conservador versus quirúrgico

Dolor lumbar sin irradiación, con cambios degenerativos

habituales:

Evidencia fuerte: similar Fusión Quirúrgica vs a Rhb intensiva +

ttº cognitivo-conductual

Debilmente a moderadamente superior Fusión Quirúrgica vs

terapia standard no-quirúrgica (< 50% óptimos

resultados- dolor esporádico, débil restricción de

función, ocasional consumo analgésicos-)

Chou R, Baisden J, Carragee EJ, Resnick DK, Shaffer WO, Loeser JD Surgery for

low back pain: a review of the evidence for an American Pain Society Clinical

Practice Guideline 2009 May 1;34(10):1094-109.

.

GPC EEUU. Revisión Sistemática Q vs Rhb

Page 29: Dolor lumbar: Tratamiento conservador versus quirúrgico

Radiculopatía con hernia discal:

Buena Evidencia: moderadamente superiores discectomía y

microdiscectomía vs terapias no-quirúrgicas para función y dolor

hasta los 2-3 meses.

Chou R, Baisden J, Carragee EJ, Resnick DK, Shaffer WO, Loeser JD Surgery for

low back pain: a review of the evidence for an American Pain Society Clinical

Practice Guideline 2009 May 1;34(10):1094-109.

.

GPC EEUU. Revisión Sistemática Q vs Rhb

Page 30: Dolor lumbar: Tratamiento conservador versus quirúrgico

Estenosis espinal con o sin espondilolistesis degenerativa:

Buena evidencia: Hasta los 2 años, moderadamente superior

cirugía descompresiva vs terapia conservadora.

Más de 2 años: disminuyen los beneficios de la cirugía.

Buena evidencia: superior espaciador interespinoso vs

tratamiento no-quirúrgico (en estenosis espinal de 1- 2-niveles

con síntomas que alivian en flexión ( insuficiente evidencia a

largo plazo)

Chou R, Baisden J, Carragee EJ, Resnick DK, Shaffer WO, Loeser JD Surgery for

low back pain: a review of the evidence for an American Pain Society Clinical

Practice Guideline 2009 May 1;34(10):1094-109.

.

GPC EEUU. Revisión Sistemática Q vs Rhb

Page 31: Dolor lumbar: Tratamiento conservador versus quirúrgico

GPC Lumbalgia Osakidetza 2007

1++ Hay insuficiente evidencia sobre la eficacia de la cirugía en

los resultados clínicos de los pacientes con dolor lumbar

crónico inespecífico

1+ La evidencia sobre la eficacia de la cirugía en el tratamiento

del dolor lumbar crónico en pacientes sin compromiso

neurológico es contradictoria

1++ Se necesitan estudios de calidad que comparen el

tratamiento quirúrgico con la historia natural, placebo o

tratamiento conservador .

Page 32: Dolor lumbar: Tratamiento conservador versus quirúrgico

GPC Lumbalgia Osakidetza 2007

A El tratamiento quirúrgico no está recomendado de forma

generalizada en pacientes con dolor lumbar crónico

inespecífico, pudiendo beneficiarse de ella pacientes

con criterios de selección estrictos.

Pérez Irazusta I., Alcorta Michelena I., Aguirre Lejarcegui G., Aristegi Racero

G.,Caso Martinez J., Esquisabel Martinez R., López de Goicoechea Fuentes

AJ.,Mártinez Eguía B., Pérez Rico M., Pinedo Otaola S., Sainz de Rozas Aparicio R.

Guía de Práctica Clínica sobre Lumbalgia Osakidetza. GPC 2007/1. Vitoria-Gasteiz.

Recomendación DL Crónico Inespecífico ( 80-90%)

Page 33: Dolor lumbar: Tratamiento conservador versus quirúrgico

GPC Lumbalgia Asistencia Especializada SNS-O.2007

5% pacientes con proceso lumbalgia-ciatalgia

llegarían a la Fase Quirúrgica

Estimación

Page 34: Dolor lumbar: Tratamiento conservador versus quirúrgico

Comentario al trabajo de Robaina. A. Isla

Page 35: Dolor lumbar: Tratamiento conservador versus quirúrgico

Comentario al trabajo de Robaina. A. Isla

Factores Físicos

ComplejosE. Imagen

F. Psicológicos

ComplejosF. Sociolaborales

Complejos

Page 36: Dolor lumbar: Tratamiento conservador versus quirúrgico

Comentario al trabajo de Robaina. A. Isla

¿Conservador? ¿Quirúrgico?

Necesidad de un abordaje Interdisciplinar individualizado

Consideración de factores que influyen poderosamente en la

manifestación clínica “algia de raquis” ( el “problema”

puede no estar en el raquis…)

Page 37: Dolor lumbar: Tratamiento conservador versus quirúrgico

Dolor Lumbar- Tratamiento Quirúrgico vs Conservador

Page 38: Dolor lumbar: Tratamiento conservador versus quirúrgico

Anamnesis ExploraciónTratamiento Farmacológico Mantener nivel adecuado

actividad Ejercicio físico dirigido

Tratamiento Farmacológico

Fisioterapia

Ejercicio físico

Equipo InterdisciplinarTratamiento Farmacológico Técnicas ttº invasivas (infiltraciones, bloqueos epidurales )Técnicas diagnósticas invasivas ( mielografía, discografía etc..)

Diagnóstico Severidad de Factores psicosociales

Casos de mayor complejidad ( 5% para VALORACION QUIRÚRGICA )

Unidad Columna Hospitalaria Atención EspecializadaExtrahospitalaria

Equipo Atención Primaria

Actuación diagnóstico-terapeútica en Dolor Lumbar

Page 39: Dolor lumbar: Tratamiento conservador versus quirúrgico

Dolor lumbar crónico

Protocolo diagnóstico-terapeútico

Agotar Tratamiento

Conservador

Infiltraciones, BED

Cirugía

Discografía positiva y dolor

Lumbostato

Negativas o

poco duraderas y

RMN disco negro

Mejoría clínica franca

Page 40: Dolor lumbar: Tratamiento conservador versus quirúrgico

Protocolo diagnóstico-terapeútico

Agotar Tratamiento

Conservador

BED- Infiltraciones

Artrodesis

Cirugía Mínimamente

Invasiva

Mielografía

RMN

Persistencia dolor

intenso, C A Dolor,

Valoración psiquiatría

Page 41: Dolor lumbar: Tratamiento conservador versus quirúrgico

Primer escalón en el abordaje del paciente, antes de prescribir

un tratamiento invasivo

Observación de la evolución del proceso

Requisito indispensable previo a tratamiento invasivo

Favorece la relación médico-paciente

Favorece el conocimiento del paciente y sus circunstancias

Tratamiento conservador

Page 42: Dolor lumbar: Tratamiento conservador versus quirúrgico

Indicador de la calidad global de una Unidad de Raquis:

existencia de un protocolo definido de tratamiento conservador

Protocolo explícito de tratamiento conservador de la lumbalgia

crónica (óptimo indicador de calidad global)

Tratamiento conservador

Sparkes V: Treatment of low back pain: monitoring clinical practice through audit. Physiotherapy

2005: 171-177.

Page 43: Dolor lumbar: Tratamiento conservador versus quirúrgico

Protocolo diagnóstico-terapeútico Unidad Columna Ubarmin

Tratamiento conservador

BEDRMN

Comportamiento

Anómalo ante el

dolor

Infiltraciones

facetarias

Anestesista

Psiquiatría

COT-Médico RHB-Fisioterapeuta

Radiólogía

Medicina

Interna

Page 44: Dolor lumbar: Tratamiento conservador versus quirúrgico

Protocolo diagnóstico-terapeútico Sdr. Piriforme

Infiltraciones Toxina Botulínica

Tratamiento

Conservador

Infiltraciones

anestésicos

Cirugía

Exploraciones complementarias:

RNM

Neurofisiología: PESS

Ejercicios de

mantenimientoMejoría

No mejoría

Diagnóstico Clínico

Síndrome Piramidal

Pain Physician Gonzalez P, Pepper M, Sullivan W, Akuthota

V.Confirmation of needle placement within the piriformis

muscle of a cadaveric specimen using anatomic landmarks

and fluoroscopic guidance. 2008 May-Jun;11(3):327-31.

.

Page 45: Dolor lumbar: Tratamiento conservador versus quirúrgico

• Información al paciente

• Mantener el máximo nivel de actividad ***

• Ejercicio físico ***** ( Activa)

• Escuelas de Espalda ( Activa)

• Tratamientos manuales ( Pasivas)

Masaje

Manipulaciones vertebrales

Pérez Irazusta I., Alcorta Michelena I., Aguirre Lejarcegui G., Aristegi Racero G.,Caso Martinez J.,

Esquisabel Martinez R., López de Goicoechea Fuentes AJ.,Mártinez Eguía B., Pérez Rico M., Pinedo

Otaola S., Sainz de Rozas Aparicio R. Guía de Práctica Clínica sobre Lumbalgia Osakidetza. GPC

2007/1. Vitoria-Gasteiz.

Modalidades de tratamiento conservador no-farmacológico

Page 46: Dolor lumbar: Tratamiento conservador versus quirúrgico

• Otros Tratamientos físicos

Termoterpia ( pasivas )

Electroterapia analgésica ( pasivas)

Tracción vertebral ( pasivas)

Ortesis

Otros: ultrasonoterpia, laseterapia ( pasivos)

Pérez Irazusta I., Alcorta Michelena I., Aguirre Lejarcegui G., Aristegi Racero G.,Caso Martinez J.,

Esquisabel Martinez R., López de Goicoechea Fuentes AJ.,Mártinez Eguía B., Pérez Rico M., Pinedo

Otaola S., Sainz de Rozas Aparicio R. Guía de Práctica Clínica sobre Lumbalgia Osakidetza. GPC

2007/1. Vitoria-Gasteiz.

Modalidades de tratamiento conservador no-farmacológico

Page 47: Dolor lumbar: Tratamiento conservador versus quirúrgico

Dolor lumbar agudo

Dolor lumbar subagudo

Dolor lumbar crónico-persistente ( 15%-45% EEUU)

Dolor lumbar postquirúrgico

Clasificación del dolor lumbar aceptada por GPC-MBE

Lumbar spondylosis: clinical presentation and treatment approaches .

Jun Kimberley Middleton and David E. Fish. Curr Rev Musculoeskeletic Med 2009.

Page 48: Dolor lumbar: Tratamiento conservador versus quirúrgico

Valoración Psicosocial

LUMBALGIA

AGUDA

SUBAGUDA

CRONICA

Abordaje Físico Fundamento fisiopatológico

MEDIOS FISICOS SIMPLES, REPOSO

BREVE , MANTENER EL MÁXIMO

NIVEL DE ACTIVIDAD POSIBLE

NOCICEPCION. EVOLUCION

NATURAL FAVORABLE

EJERCICIO FISICO, TRACCIONES

LUMBARES,

ELECTROTERMOTERAPIA ,

MANTENER EL MÁXIMO NIVEL DE

ACTIVIDAD POSIBLE

SENSIBILIZACION AL DOLOR

PERIFERICA Y MEDULAR

( NEUROPLASTICIDAD )

ABORDAJE COGNITIVO

CONDUCTUAL , EJERCICIO FISICO,

TENS

CAMBIOS CONDUCTUALES,

DESACONDICIONAMIENTO FISICO Y

PSICOLÓGICO , INTOLERANCIA A LA

ACTIVIDAD

Page 49: Dolor lumbar: Tratamiento conservador versus quirúrgico

Clasificación de Patrones Clínicos de Dolor lumbar

(Pynsent-Fairbank-Hall)

Discógeno

Estenosis

canal Radicular

Facetario

Psicógeno

Page 50: Dolor lumbar: Tratamiento conservador versus quirúrgico

Evolución de los Patrones Clínicos e Dolor lumbar

Enfemedad

degenerativa

discal

Inestabilidad, listesis

Estenosis

canal ( 15%)Radicular

Facetario

Psicógeno

Page 51: Dolor lumbar: Tratamiento conservador versus quirúrgico

Principios que guían el documento

Las definiciones se basan en anatomía y patología

Las definiciones de los diagnósticos no implican un factor

etiológico externo

Las definiciones no implican correlación con los síntomas

Las definiciones no implican la necesidad de un tratamiento

específico

Copyright c 2001 Lippincott Williams& Wilkins

Presented by American Society of Neuroradilogy, American Society

Radiology and North American Society

Valor de Estudios de Imagen

Page 52: Dolor lumbar: Tratamiento conservador versus quirúrgico

Entidad nosológica

Respuesta a tratamiento

Factores psicosociales

Preguntas ante el paciente con dolor lumbar en Unidad

Page 53: Dolor lumbar: Tratamiento conservador versus quirúrgico

Cara: la no consideración de estos factores puede suponer

el fracaso de la técnica conservadora o quirúrgica más

exquisita

Cruz: no podemos negar un tratamiento intervencionista o

quirúrgico a un paciente con factores potentes de riesgo

psicosocial

Factores de riesgo psicosocial

Page 54: Dolor lumbar: Tratamiento conservador versus quirúrgico

Sociales y económicos

Socio-ocupacionales

Compensación Seguro

Litigio

Satisfacción en el trabajo

Condiciones de trabajo

Características del trabajo

Política social

Refuerzo familiar -pareja

Estatus laboral

Compensación Seguro

Litigio

Factores yatrogénicos

Estrategias “coping”

Stress psicológico

Comportamientos

patológicos

Deseo de cambio

Psicológicos y Conductuales

Page 55: Dolor lumbar: Tratamiento conservador versus quirúrgico

Terapia Cognitivo Conductual

Recomendación A-Es efectivo para mejorar el dolor, el estado

funcional y el retorno al trabajo

Recomendación C- El efecto sobre el dolor, el estado funcional y la

depresión es similar al ejercicio

Recomendación C -En lumbalgia discal intensa, los efectos que

consigue asociado a ejercicio son similares a la cirugía con efectos

secundarios marcadamente inferiores

Grupo Español de Trabajo del Programa Europeo COST B13. Guía de Práctica Clínica para la

Lumbalgia Inespecífica. URL: www.REIDE.org. Visitada el 15 de diciembre de 2005.

Dolor lumbar crónico

Page 56: Dolor lumbar: Tratamiento conservador versus quirúrgico

Proceso diferenciado: Dolor lumbar, con una duración superior a 3

meses, con intensidad moderada, según la escala visual numérica

(EVN) y que deteriore la capacidad funcional

Equipo Interdisciplinar ( COT, Médico Rehabilitador, Anestesista,

Psiquiatría, Médico Equipo Atención Primaria, Fisioterapeuta,

Terapeuta Ocupacional, Trabajador Social, Enfermería …)

Componentes varían en función del nivel asistencial

competencias en abordaje biopsicosocial

Dolor lumbar crónico

Rodríguez J; Cáliz R; Castilla FJ; Esteve R; Garcia I; Guerra de Hoyos JA; Herrera J; Lubián M;

Sánchez J; Sorroche JF; Sanz R. Proceso Asistencial Integrado de Asistencia al dolor crónico no-

oncológico. Junta de Andalucía. Consejería de Salud 2007

Page 57: Dolor lumbar: Tratamiento conservador versus quirúrgico

Entorno tranquilizador, amable, que garantice la intimidad,

sin interrupciones, confortable, facilidad de contacto directo

con otros miembros del Equipo Interdisciplinar, que garantice

los tratamientos intervencionistas en condiciones adecuadas

en un ambiente humano cálido

Dolor lumbar crónico. Donde.

Rodríguez J; Cáliz R; Castilla FJ; Esteve R; Garcia I; Guerra de Hoyos JA; Herrera J; Lubián M;

Sánchez J; Sorroche JF; Sanz R. Proceso Asistencial Integrado de Asistencia al dolor crónico no-

oncológico. Junta de Andalucía. Consejería de Salud 2007

Page 58: Dolor lumbar: Tratamiento conservador versus quirúrgico

Con tiempo

Personal facultativo con experiencia y formación

en abordaje biopsicosocial

Fisoterapeútas con formación en abordaje biopsicosocial

Personal auxiliar idem

Proceso protocolizado ( incluyendo la consideración,

valoración y cuantificación de factores psicosociales )

Dolor lumbar crónico. Cómo.

Rodríguez J; Cáliz R; Castilla FJ; Esteve R; Garcia I; Guerra de Hoyos JA; Herrera J; Lubián

M; Sánchez J; Sorroche JF; Sanz R. Proceso Asistencial Integrado de Asistencia al dolor

crónico no-oncológico. Junta de Andalucía. Consejería de Salud 2007

Page 59: Dolor lumbar: Tratamiento conservador versus quirúrgico

Conclusiones

Page 60: Dolor lumbar: Tratamiento conservador versus quirúrgico

Necesitamos medir resultados con herramientas fiables para poder

saber que intervención ( conservadora-quirúrgica ) es más efectiva

Necesitamos definiciones diagnósticas del dolor lumbar más

precisas para poder saber que intervención es más efectiva

Conclusiones

Page 61: Dolor lumbar: Tratamiento conservador versus quirúrgico

El tratamiento actual de calidad del dolor lumbar se entiende

como un proceso escalonado, interdisciplinar , que comprenda:

1º Tratamiento conservador farmacológico-Rhb-fisioterápico

2º Técnicas invasivas de tratamiento ( bloqueos, infiltraciones

etc ) utilizadas de una forma racional

3º Terapia cognitivo-conductual

Conclusiones

Page 62: Dolor lumbar: Tratamiento conservador versus quirúrgico

Ambos tratamientos, quirúrgico y conservador se complementan

en un modelo de “escalera terapeútica”

Este modelo exige un tratamiento conservador de calidad

Probablemente este modelo sea un modelo coste-efectivo

idóneo

Conclusiones

Page 63: Dolor lumbar: Tratamiento conservador versus quirúrgico

Consenso en la literatura de más rigor en resaltar la importancia de

los factores psicosociales en la evolución

Un proceso de manejo diagnóstico-terapeútico del dolor lumbar

de calidad

exige un abordaje biopsicosocial desde el primer

momento en que el paciente contacta con el sistema de

salud hasta el final

Conclusiones

Page 64: Dolor lumbar: Tratamiento conservador versus quirúrgico
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Page 74: Dolor lumbar: Tratamiento conservador versus quirúrgico

Cuestión Compleja: intereses

Conflicto de interés: declaración de ausencia

Recibir directa o indirectamente financiación de la industria o de

entidades vinculadas a ella para cualquier fin (investigación,

docencia, asistencia a congresos, consultoría u otros)…

Poseer intereses económicos relacionados con la industria- como

acciones de empresas u otras formas de ingresos relacionadas

directamente o indirectamente con su facturación o actividad…

Percibir incentivos en efectivo o especies o ingresos directos o

indirectos o ventajas de cualquier tipo por respaldar, difundir o

usar tecnologías o productos de la industria.

Grupo Español de Trabajo del Programa Europeo COST B13. Guía de Práctica Clínica

para la Lumbalgia Inespecífica. URL: www.REIDE.org. Visitada el 15 de diciembre de 2005.

Page 75: Dolor lumbar: Tratamiento conservador versus quirúrgico

Objetivos

Estado actual de la cuestión

Protocolo de Actuación en Unidad Raquis Clínica Ubarmin

Conclusiones

Page 76: Dolor lumbar: Tratamiento conservador versus quirúrgico
Page 77: Dolor lumbar: Tratamiento conservador versus quirúrgico

Variabilidad Geográfica EEUU

CONCLUSIONES: Los ratios de procedimientos específicos

entre regiones se mantiene estable en el tiempo

Existe un notable incremento de la cirugía de fusión lumbar y

consecuentemente de los costes por cirugía de raquis.

Esos ratios no se correlacionan con cambios en ratios de COT

o Neurocirugía

United States' trends and regional variations in lumbar spine surgery: 1992-2003 Spine,

2006 Weinstein JN, Lurie JD, Olson PR, Bronner KK, Fisher ES

Page 78: Dolor lumbar: Tratamiento conservador versus quirúrgico
Page 79: Dolor lumbar: Tratamiento conservador versus quirúrgico

Confusión terminología

No criterios diagnósticos estandarizados

Baja fiabilidad medición de resultados

Estudios Retrospectivos No Controlados

Cuestión Compleja

Cirugía en dolor lumbar discógeno Pérez S Abril 2001 Comunicación A O Alzira

Page 80: Dolor lumbar: Tratamiento conservador versus quirúrgico

Pub Med: low back pain classification: 238 artículos

low back pain classification system: 52 artículos

Pub Med: sciatic pain classification: 57 artículos

Clasificación del dolor lumbar

Page 81: Dolor lumbar: Tratamiento conservador versus quirúrgico

Clasificación de Patrones Clínicos de Dolor lumbar

(Pynsent-Fairbank-Hall)

Patron1: Discógeno

Patrón 2: Facetario/Inestabilidad

Patrón 3: Radicular

Patrón 4: Estenosis de canal

Patrón 5: Psicógeno

Page 82: Dolor lumbar: Tratamiento conservador versus quirúrgico

Blue Flags ( sociales y económicos )

Reforzamiento familiar

Estatus laboral

Beneficios Sistema Seguro

Litigio

Page 83: Dolor lumbar: Tratamiento conservador versus quirúrgico

Dolor discógeno

Dolor lumbar central. Flexión ++ (puede irradiar). Rigidez

dorsolumbar.

Historia de reagudizaciones que se van haciendo más frecuentes

y dolorosas. Ocasionalmente aparición brusca.

Degeneración del disco es un proceso evolutivo dentro del

envejecimiento fisiológico, que en “determinadas condiciones” se

convierte en sintomático

Dr. Rafael Ballesteros Massó.Unidad de Cirugía de Columna. Servicio de Traumatología

y COT. Hospital Universidad de Fuenlabrada, Madrid; 2009. Curso Dolor Discal

Page 84: Dolor lumbar: Tratamiento conservador versus quirúrgico

Dolor discógeno

La desestructuración del disco es clave en la cascada

degenerativa

Los tratamientos van dirigidos a mejorar la biomecánica y la

cinemática del segmento afectado

La biomecánica del disco es extremadamente compleja y difícil

de imitar

Dr. Rafael Ballesteros Massó.Unidad de Cirugía de Columna. Servicio de Traumatología

y COT. Hospital Universitario de Fuenlabrada, Madrid; 2009. Curso Dolor Discal

Page 85: Dolor lumbar: Tratamiento conservador versus quirúrgico

Dolor facetario

Dolor lumbar central. Irradia a región inguinal, trocanter, muslo

(no más abajo de rodilla). Extensión ++. Aumenta de madrugada .

Suele desaparecer en días. Menor rigidez dorsolumbar.

Lassegue negativo. Pseudorradiculalgia.

Frecuente asociado a enfermedad degenerativa discal, listesis.

Page 86: Dolor lumbar: Tratamiento conservador versus quirúrgico

Dolor Radicular

Irradiación del dolor por extremidad inferior de características

neuropáticas.

Valsalva positivo. Test de irritación radicular positivos. Déficits

motores y sensitivos posibles.

Instauración rápida. Mayor incapacidad.

Historia natural del proceso agudo es más lenta.

Mayor asociación con alteración estructural.

Page 87: Dolor lumbar: Tratamiento conservador versus quirúrgico

Estenosis de canal

Síntoma característico: claudicación en la marcha, aliviando con

el reposo y la flexión de tronco

Exploración física anodina ( Phalem lumbar)

Lassegue +/-

Aociación con enfermedad degenerativa, listesis y radiculopatía

Page 88: Dolor lumbar: Tratamiento conservador versus quirúrgico

Dolor psicógeno

No concordancia Anamnesis, EF y Pcomplementarias

Multiples concultas a diferentes especialistas

Ausencia de patología orgánica

Irradiación del dolor no metamérica

“Aparatosidad” en anamnesis y EF

Problemática laboral, familiar, psicológica

“ Psicotrauma”

Page 89: Dolor lumbar: Tratamiento conservador versus quirúrgico

Origen del Dolor

Dolor lumbar inespecífico ( 80-90%)

Estenosis de canal (3%)

Síndrome radicular secundario a hernia de disco ( 3%)

Espondilitis anquilosante (1%)

Fractura-aplastamiento vertebral

Dolor no orgánico o psicógeno (funcional)

Entidades potencialmente graves

Florez García M.T. García Pérez F. Protocolo de evaluación del dolor lumbar. Bases

teóricas-Dolor Lumbar.- 1996. Madrid

Page 90: Dolor lumbar: Tratamiento conservador versus quirúrgico

Dolor discógeno

Disminución del oxígeno disponible para el metabolismo celular

Cambios celulares: disminución de consumo de O2,menor

síntesis de matriz, producción de lactato, acidificación

Nucleo pulposo: aumento de densidad de la matriz, rigidez y

grietas

Matriz del anillo fibroso: degeneración mixomatosa y alteración

de la organización del colágeno, aumento del espesor global de

las capas con fisuras y fragmentación del anillo

Cambios neurovasculares con fibras nerviosas ( C y A-delta) que

alcanzan platillos vasculares

Dr. Rafael Ballesteros Massó.Unidad de Cirugía de Columna. Servicio de Traumatología

y COT. Hospital Universidad de Fuenlabrada, Madrid; 2009. Curso Dolor Discal

Page 91: Dolor lumbar: Tratamiento conservador versus quirúrgico

Pub med

once “red flag” diagnoses such as cancer and fracture have been

ruled out, the differential sources of low back pain remain broad,

including the extensive realm of degenerative changes within the

axial spine for which radiological evaluation is nonspecific and

causal relationships are tentative

Lumbar spondylosis: clinical presentation and treatment approaches . Curr Rev

Musculoeskeletic Med 2009. Jun Kimberley Middleton and David E. Fish

Page 92: Dolor lumbar: Tratamiento conservador versus quirúrgico

Origen del Dolor. Discógeno.

1960. Fernstrom

39% del dolor lumbar

Presentación clínica atípica

Zhou, Y et al. Diagnosis and minimally invasive treatment of lumbar discogenic pain a

review of the literature. Clin J Pain 2006 Jun. Wolfer, LR et al.

.

Page 93: Dolor lumbar: Tratamiento conservador versus quirúrgico

Origen del Dolor. Discógeno.

RNM: baja sensibilidad (26.7%-59%), altos falsos positivos (24%)

y falsos negativos (38%) ( reduce el valor de RMN en screening

de IDD dolorosa .

Discografía provocadora puede dar información sobre la fuente

del dolor.

Zhou, Y et al. Diagnosis and minimally invasive treatment of lumbar discogenic pain--a

review of the literature. Clin J Pain 2006 Jun. Wolfer, LR et al.

.

Tratamientos quirúrgicos mínimamente invasivos son una alternativa

en el tratamiento del dolor discogénico desde una perspectiva coste-

beneficio, con menos efectos secundarios.

AINES, terapia física, rehabilitación, antidepresivos, antiepilepticos y

Acupuntura tienen un valor pendiente de establecer

Termoterapia intradiscal pudiera ofrecer algún alivio en pacientes

bien seleccionados

Page 94: Dolor lumbar: Tratamiento conservador versus quirúrgico

PubMed

Revisión Sistemática:

2 EC a Conservador vs Quirúrgico

Resultados contradictorios

Influencia de la selección de los pacientes

Coste-beneficio favorable a tratamiento conservador

Gibson JN, Waddell G. Surgery for degenerative lumbar spondylosis. Cochrane

Database Syst Rev 2005;(4):CD001352.

German JW, Foley KT. Disc arthroplasty in the management of the painful lumbar

motion segment. Spine 2005; 30(16Suppl):S60-S67.

Page 95: Dolor lumbar: Tratamiento conservador versus quirúrgico

Problemática: confusión con nomenclatura y clasificación

Falta de consenso en correlación clínico-radiológica

Recommendations of the Combined Task Forces of the Noth American

Spine Society of Neuroradiology

David F. Fardon, MD, Charperson, Clinical Task Force

Pierre C. Milette, MD, Charperson, Imaging Task Force

Valor de Estudios de Imagen

Copyright c 2001 Lippincott Williams& Wilkins

Presented by American Society of Neuroradilogy, American Society Radiology

and North American Society

Page 96: Dolor lumbar: Tratamiento conservador versus quirúrgico

Principios que guían el documento

Las definiciones se basan en anatomía y patología

Las definiciones de los diagnósticos no implican un factor

etiológico externo

Las definiciones no implican correlación con los síntomas

Las definiciones no implican la necesidad de un tratamiento

específico

Copyright c 2001 Lippincott Williams& Wilkins

Presented by American Society of Neuroradilogy, American Society

Radiology and North American Society

Valor de Estudios de Imagen

Page 97: Dolor lumbar: Tratamiento conservador versus quirúrgico

Cuantificar los factores psicosociales

Factores psicosociales débiles: cuidados habituales son suficientes

Factores psicosociales severos: precisan intervenciones que tengan en cuenta estos aspectos

Herramienta para cuantificar los factores psicosociales: "Presurgical

Psychological Screening" (PPS) -Exploración Psicológica Prequirúrgica

Para una asistencia óptima, es necesaria la colaboración interdisciplinar.

El paciente será tratado en el lugar más adecuado coste-efectivo.

.

Dolor lumbar crónico

Professor Michael Nicholas, PhD Pain Management Research Institute

University of Sydney at Royal North Shore Hospital

Page 98: Dolor lumbar: Tratamiento conservador versus quirúrgico

Terapia Cognitivo Conductual

Recomendación A-Es efectivo para mejorar el dolor, el estado

funcional y el retorno al trabajo

Recomendación C- El efecto sobre el dolor, el estado funcional y la

depresión es similar al ejercicio

Recomendación C -En lumbalgia discal intensa, los efectos que

consigue asociado a ejercicio son similares a la cirugía con efectos

secundarios marcadamente inferiores

Grupo Español de Trabajo del Programa Europeo COST B13. Guía de Práctica Clínica para la

Lumbalgia Inespecífica. URL: www.REIDE.org. Visitada el 15 de diciembre de 2005.

Dolor lumbar crónico

Page 99: Dolor lumbar: Tratamiento conservador versus quirúrgico

Escasez de Protocolos Específicos a pesar de prevalencia y repercusión socioeconómica de este proceso

Terapia Cognitivo Conductual

Recomendación A-Es efectivo para mejorar el dolor, el estado funcional y el retorno al trabajo

Recomendación C- El efecto sobre el dolor, el estado funcional y la

depresión es similar al ejercicio

Recomendación C -En lumbalgia discal intensa, los efectos que

consigue asociado a ejercicio son similares a la cirugía con efectos

secundarios marcadamente inferiores

Grupo Español de Trabajo del Programa Europeo COST B13. Guía de Práctica Clínica para la

Lumbalgia Inespecífica. URL: www.REIDE.org. Visitada el 15 de diciembre de 2005.

.

Dolor lumbar crónico

Page 100: Dolor lumbar: Tratamiento conservador versus quirúrgico

Los programas cognitivos-conductuales son complejos y sólo se

han evaluado en pacientes muy crónicos ( en los que

previamente han fracasado el resto de tratamientos).

Actualmente se está trabajando en el desarrollo y evaluación de

cuestionarios que permitan identificar precozmente a los pacientes

en que estos tratamientos podrían indicarse en fases anteriores.

Grupo Español de Trabajo del Programa Europeo COST B13. Guía de Práctica Clínica para la

Lumbalgia Inespecífica. URL: www.REIDE.org. Visitada el 15 de diciembre de 2005.

Dolor lumbar crónico

Page 101: Dolor lumbar: Tratamiento conservador versus quirúrgico

Donde: entorno tranquilizador , amable que garantize la

intimidad, sin interrupciones, confortable, facilidad de contacto

directo con otros miembros del Equipo Interdisciplinar,

garantize tratamientos intervencionistas en condiciones

adecuadas en un ambiente humano cálido

Cómo: con tiempo

personal facultativo con experiencia y formación

en abordaje biopsicosocial

fisoterapeútas con formación y experiencia en abordaje

biopsicosocial

personal auxiliar con experiencia

proceso protocolizado ( incluyendo la consideración,

valoración y cuantificación de factores psicosociales )

Dolor lumbar crónico. Cómo y Donde

Rodríguez J; Cáliz R; Castilla FJ; Esteve R; Garcia I; Guerra de Hoyos JA; Herrera J; Lubián M;

Sánchez J; Sorroche JF; Sanz R. Proceso Asistencial Integrado de Asistencia al dolor crónico no-

oncológico. Junta de Andalucía. Consejería de Salud 2007

Page 102: Dolor lumbar: Tratamiento conservador versus quirúrgico

Planes de Salud • 1998-2000: Plan de Salud 1991-2000.

– Creación y Desarrollo de una red asistencial

– Accesibilidad

– Apertura plena a Primaria ( año 2000)

• 2001-2005: Plan de Salud de Navarra– Mejora en la calidad

• MBE: disminuir variabilidad

• Eficiencia

• Coordinación entre niveles

• Concepción integral

1998 20052000 2002 2004

ACCESIBILIDAD COORDINACION-CALIDAD

Page 103: Dolor lumbar: Tratamiento conservador versus quirúrgico

Recursos materiales • Mejoras progresivas

– Espacio físico • aumento superficie de gimnasios

• Mejoras en el confort

– Aparataje

Page 104: Dolor lumbar: Tratamiento conservador versus quirúrgico