HOSPITAL DR. ROBERTO CALDERON GUTIERREZ

Sndrome de Dolor Miofacial y ATMDr. Roberto Castillo LpezMr. MaxilofacialManagua, Nicaragua 27 de Mayo de 2014

HISTORIAHa pasado casi un siglo en que sir William Gowers present el trmino fibrositis, para referirse a una forma de reumatismo muscular comn, idioptico.

Travell y col. Acuaron el trmino de Trigger Point o Punto Gatillo (PG), para referirse a aquellos puntos dentro de las bandas tensinales, que a la compresin presentaban mayor dolor y un patrn determinado de irradiacin de dolor con lo que identificaron y ordenaron la localizacin de las bandas (BP), de los PG y de las zonas de dolor irradiado para caso cada msculo del cuerpo.INTRODUCCIONProcedencia del dolor facial tiende a ser muy confusa.

Se requiere perseverancia y mucho conocimiento.

Para determinar el origen se debe investigar sistema nervioso, muscular, vascular, estados hormonales, psicolgicos.

Olvidar concepto errneo que el dolor facial se origina principalmente del sistema somtico sensitivo.

CAUSAS DE DOLOR FACIALVascular: Migraa.

Nervioso: Neuralgia (Trigeminal y Glosofarngea).

Muscular: Mialgias, Fibromialgias, Miositis.

Articular.

Otros:OcularesOticosSinusalDental

CLASIFICACIONSegn IASP:

Sndrome de Fibromialgia Primaria o Sndrome de Dolor Miofascial Difuso.

Sndrome de Dolor Miofascial Especfico.

Sndrome doloroso de la disfuncin temporomandibular.

SINDROME DE FIBROMIALGIA PRIMARIAEspecie de reumatismo no articular.

Dolor persistente en msculos y tejido conjuntivo fibroso (ligamentos y tendones)

Comn en mujeres de 30 a 50 aos.

Es el tipo de dolor facial probablemente ms difcil de diagnosticar.CRITERIOSObligatorios:

Dolor generalizado asociado a rigidez en tres o ms sitios anatmicos (tres meses)

Ausencia de lesin traumtica, enfermedad reumtica, artropatas.

Mayores:

Presencia de tres o ms puntos hipersensibles tpicos.

CRITERIOSMenores:

Fatiga

Estrs

Angustia

Mal sueo

Cefalea Crnica

Edema subjetivo

DIAGNOSTICOEl dolor inicia como un dolor agudo, profundo y sordo, raro como ardor.

Se acenta con el fro, estrs, fatiga.

Msculo afectado no recupera su longitud.

Se observa una banda muscular tirante (contrada).

Hipersensibilidad exquisita evocada por presin digital en un punto especfico.DIAGNOSTICODeterminar que la hipersensibilidad muscular es un componente de dolor miofascial (buscar otros puntos en otras partes del cuerpo)

Localizar puntos gatillos: foco de irritabilidad en el msculo cuando es deformado por presin, estiramiento o contractura (signo de salto)

Puede ser :Activo: causa directa de dolor

Latente: no doloroso, pero se vuelve activo durante el estrs, fatiga, sobrecarga.EXAMEN FISICOMsculos a examinar se deben estirar hasta alcanzar tensin.

Cmo examinar?Presin contra hueso adyacente.Forma de pellizco entre dos dedos.

Palpar a todo lo largo del msculo manteniendo la presin hasta localizar la reaccin muscular denominada sacudida o salto.

TRATAMIENTOObjetivos:Disminuir el dolor hasta ser tolerableMejorar la funcin diariaEvitar la incapacidad fsica y psicolgica

Uso:Aerosoles anestsicosAplicacin de calorInyecciones anestsicasBiofeedbackCorregir trastornos posturales y hbitosPsicoterapiaAcupuntura y Terapia Neural

S. D. M. E.

Cuatros aspectos importantes a valorar:

Inmovilizacin muscular:

Imposibilidad de encontrar la mandbula en relacin cntrica.

Limitacin de apertura bucal y movimientos laterales mandibulares.

Paciente refiere no ocluir los dientes. 2) Espasmos musculares:

Contraccin mantenida e involuntaria de un msculo o grupos de msculos.

Se acompaa de dolor e interfiere en una funcin.

Causas: Oclusin inestable.Interferencias oclusales.Contraccin traumtica.Anestesia.Disminucin de la dimensin vertical. Espasmo de los msculos elevadores = trismus.

Espasmo de los pterigoideos externos = mala oclusin.

Espasmo de los cervicales = alteracin de la posicin y movimientos de la cabeza.

Contractura muscular:

Pronunciada resistencia fija a un estiramiento.

Resulta de una fibrosis muscular.

Limitacin de los movimientos mandibulares con ausencia de dolor.

Debilidad muscular (pseudoparlisis):

Existe efecto inhibitorio al realizar movimientos exclusivos de la mandbula.

Dolor leve a moderado.

Existe debilidad muscular dando sensacin de parlisis.

Relacionado con neuritis de los msculos masticatorios.Tienen un dimetro entre 2 y 5 mm. Son puntos irritables, normalmente dolorosos ante la compresin. Cuando estn activos, reflejan dolor y otras sensaciones a diversas partes del cuerpo, tales como sensibilidad, trastornos motores y respuestas autonmicas en otros tejidos del cuerpo. Estn ubicados en los tejidos miofaciales, se pueden formar en el vientre de los msculos, en tendones e inserciones del periostio.Tambin son frecuentes en la piel, fascia, ligamentos, superficies de las articulaciones y hasta en las vsceras.A pesar de las diferentes hiptesis que mdicos y profesionales del campo han desarrollado a lo largo de los aos, todava no est muy claro cmo se desarrollan estos puntos, aunque sus ubicaciones y comportamiento son bastante predecibles, as como sus patrones de referencia. PUNTOS GATILLOS???????CRITERIOS PARA CONSIDERAR UN PUNTO GATILLOBanda tirante palpable del msculo afectado.

Respuesta local en sacudida.

Hipersensibilidad focal.

Debilidad del msculo afectado.

Patrones de dolor referido a partir de puntos desencadenantes.

Dolor sbito despus de una sobrecarga de estrs.Patrones de referencia en Puntos Gatillo en Cabeza y cuello segn Travell & Simons.Signos y Sntomas: Disfuncin de ATM y trismus, dolor sinusitis like, dolor molar superior o inferior, hipersensibilidad dentaria y tinnitus ipsolateral.

Patrones de dolor referido: mandbula, maxilar, dientes, encas, zona periorbitaria, conducto auditivo y ATM.

Factores de activacin: Bruxismo y trastornos en la oclusin, traumatismo grave.Msculo MaseteroSignos y Sntomas: Dolor en regin temporal, dolor supra y retroorbitario, dolor dentario en maxilar.

Patrones de dolor referido: hemicrneo (se extiende a regiones parietal y frontal), dolor en incisivos, conducto auditivo y ATM.

Factores de activacin: Bruxismo y trastornos en la oclusin, traumatismo grave.Msculo Temporal

Signos y Sntomas: Frecuente causa de disfuncin de ATM y trastornos en la oclusin, sntomas autonmicos que simulan un cuadro sinusal crnico.

Patrones de dolor referido: principal causa de dolor referido a ATM y maxilar.

Factores de activacin: Bruxismo y trastornos en la oclusin.Pterigoideo lateral

Signos y Sntomas: Dolor de garganta, disfagia, otalgia y limitacin en la apertura bucal.

Patrones de dolor referido: dolor referido a la orofaringe, lengua, ATM y al conducto auditivo.

Factores de activacin: habitualmente secundario a PG del pterigoideo lateral y a trastornos en la oclusin.Pterigoideo Medial

SINDROME DE DOLOR Y DISFUNCION TEMPOROMANDIBULARDeterminar si la sintomatologa representa un problema de ATM o es secundaria.

Condicin mas relacionada con el dolor articular es la desviacin del disco.

Si es unilateral inicialmente es de etiologa articular contrario de origen muscular.

CAUSAS DE DOLOR ARTICULARDesplazamiento del disco con o sin reduccin.Inflamacin.Alteraciones de forma.Luxacin .Malaoclusin.Anquilosis.Hipermovilidad.Osteoartritis.Artritis reumatoidea.LES.

SINTOMATOLOGIALocal:

SonidosChasquidos:

Subluxacin anterior o lateral del cndilo.Incoordinacin neuromuscular (bruxismo).Falta de lubricacin del liquido sinovial.Degeneracin del complejo cndilo-menisco.SINTOMATOLOGIACrpitos:

Perforaciones del disco.Macrotraumas por perdida dental prematura.Dislocacin de uno o ambos cndilos.Irregularidades de las superficies articulares.

SINTOMATOLOGIAResalto

Apiamiento del menisco en la porcin anterior de la cavidad.

Distorsin de los movimientos articulares.

Antecedentes de trauma directo a la cara.

SINTOMATOLOGIASubluxacin

Trabazn de la ATM.

Dislocacin del menisco.

Dolor articular propiamente

Se presenta durante el reposo, movimientos mandibulares o ambos.

Dolor difuso mal ubicado.

Terminaciones nerviosas de las capsulas, tendones y ligamentos son los responsables directos del dolor articular.SINTOMATOLOGIASistmicos:

Osteoartritis.

LES.

Artritis traumtica.

Artritis Reumatoidea.

Asociados a musculatura masticatoria.

Es sencillo y muy efectivo siempre y cuando el paciente comprenda que est en sus manos y no en las de su doctor el hecho de mejorar su estado.

Dicho protocolo consiste en seis semanas de tratamiento despus de la evaluacin inicial. El tratamiento incluye ejercicios de estiramiento, terapia fsica, terapia con guarda oclusal y si se requiere medicamentos.Protocolo del Tratamiento del dolor miofascial de la clnica de Dolor Orofacial en la Universidad de California de Los ngeles (UCLA).EJERCICIOS DE ESTIRAMIENTO

Es importante que el paciente realice estos ejercicios durante el da. Se le pide al paciente que coloque la punta de su lengua atrs de los dientes anteriores superiores, como si estuviera pronunciando la letra N, realizando una accin de apertura. Otro ejercicio es llevar la barbilla al pecho para estirar la parte superior del trapecio y los msculos suboccipitales.

Estos estiramientos deben efectuarse seis veces al da en series de seis; cada estiramiento debe durar seis segundos.

CALOR HMEDO

Se aplica en los msculos tensos y dolorosos de 10 a 15 minutos de dos a tres veces al da. El paciente puede humedecer una toalla con agua, meterla a una bolsa y despus calentarla en el microondas por un minuto; cuando est lista se envuelve con otra toalla y se aplica en el rea afectada.

Despus de utilizar calor hmedo el paciente deber llevar a cabo sus ejercicios de estiramiento; si le resulta muy doloroso hacerlos, el paciente podr aplicar hielo durante algunos minutos en el rea tras haber utilizado el calor hmedo y realizar los estiramientos.FARMACOLOGA Incluyen analgsicos opioides, analgsicos antiinflamatorios no esteroideos, Antidepresivos tricclicos, relajantes musculares y benzodiacepinas. SPRAY DE FLUOROMETANOEs un spray fro. Se le pide al paciente que al practicar sus ejercicios de estiramiento coloque el spray siguiendo la direccin de las fibras musculares, el cual le ayudar a aumentar el rango de apertura y estiramiento muscular.

DIETA BLANDA Al paciente se le indica llevar una dieta blanda para limitar el uso de lamandbula, por lo que no deber comer alimentos que requieran mucha masticacin.MTODO INVASIVO

Las inyecciones de punto gatillo son muy efectivas para reducir y eliminar los puntos gatillo del dolor miofascial. Resulta esencial que el paciente efecte sus ejercicios para que se percate de que tambin es su responsabilidad salir adelante con el tratamiento y ganar control sobre su dolor. Si slo se aplican las inyecciones en el punto gatillo el paciente tendr la sensacin de que stas curaron su enfermedad y no har sus ejercicios. Las inyecciones de punto gatillo se realizan de preferencia conprocana diluida en solucin de 0.5-1% sin epinefrina. Se recomienda la procana porque es la menos miotxica. Se inyecta 1 cc en el punto gatillo; al terminar se usa el spray de fluorometano, lo cual ayuda a estirar el msculo inyectado. Antes de que el paciente se vaya a casa se le coloca hielo y se le instruye con los ejercicios de estiramiento que deber llevar a cabo.ACUPUNTURA PARA EL DOLOR MIOFACIAL DE LA ARTICULACIN TEMPOROMANDIBULAR

La acupuntura ha demostrado ser eficaz para reducir el dolor asociado con la articulacin temporomandibular (trastorno de la ATM). De acuerdo con las antiguas teoras de la medicina china, acta restaurando el flujo equilibrado de Qi o energaLA GUARDA OCLUSAL PARA EL DOLOR MIOFACIAL DE LA ARTICULACIN TEMPOROMANDIBULAR

La finalidad del tratamiento de la A.T.M., es restablecer la funcin masticatoria, a travs de los elementos intra y extra articulares. El 98% de los pacientes con disfuncin de ATM, se pueden resolver con tratamiento basndose en fisioterapia de los msculos masticadores, ejercicios isomtricos, reeducacin muscular, ajustes oclusales y colocacin de guardas oclusales para aumentar la dimensin vertical y eliminar la compresin del menisco por el cndilo, la frula o guarda trata el sntoma y no la causa.Las frulas oclusales actualmente se confeccionan de material rgido (acrlico) porque se ha comprobado que las elsticas incitan al paciente a repetir el hbito por la noche. La indicacin de la aparatologa a utilizar debe cumplir los principios y requisitos biolgicos, as como los elementos mecnico- protsicos y sus posibilidades tcnicas y materiales. CONCLUSIONESNo todo dolor preauricular es articular.

Determinar etiologa del dolor.

Manejar el protocolo de atencin para cada entidad.

Tratamiento multidisciplinario.

Causas del dolor facial multifactorial.

GRACIAS