Dolor MusculoEsqueletico3

413HOMBRO DOLOROSOLuis Fernando Calixto Ballesteros

HOMBRO DOLOROSO

LUIS FERNANDO CALIXTO BALLESTEROS

OBJETIVO

El hombro doloroso es la tercera causa de dolor disfuncional del sistemamusculoesqueltico. Las causas ms frecuentes de dolor en el hombro sonde origen subacromial y en menor porcentaje de origen intra articular(1).

El hombro doloroso es una patologa frecuente en la consulta, no slodel ortopedista, sino tambin de los mdicos de otras especialidades quemanejan pacientes con dolor. El objetivo es brindar elementos bsicospara su diagnstico, haciendo nfasis en los hallazgos clnicos yradiolgicos que permitan hacer un diagnstico diferencial entre las pa-tologas ms frecuentes que lo causan y definir el tratamiento adecuadopara cada una de ellas.

CAUSAS DE DOLOR SUBACROMIAL

La presentacin clnica de las diferentes patologas de origen subacromiales muy similar. Las podemos dividir en los siguiente tipos:

Pinzamiento subacromial

Rupturas del manguito rotador

Capsulitis adhesiva

Tendinitis calcificante

1. Sndrome de Pinzamiento

Es un espectro de patologas que comienza con edema del manguitorotador y puede progresar hasta una ruptura completa del mismo. Neer(2)

lo clasific en tres estados:

Estado I: Edema y hemorragia

Estado II: Fibrosis y tendonitis

Estado III: Ruptura tendinosa

Libro Dolor Musculoesqueltico, editores:Jorge Santiago Daz Barriga, Antonio IglesiasGamarra. Asociacin Colombiana para el Estudiodel Dolor, ACED. Bogot, Colombia 2010.

414 LIBRO DOLOR MUSCULOESQUELTICO

El diagnstico est basado en la historia clnica. El paciente refiere dolorcon las actividades que implican elevar la extremidad superior por enci-ma de la altura del hombro; el dolor es nocturno.

En el examen fsico hay signos positivos de pinzamiento, con movilidadcompleta del hombro; las radiografas son normales.

El tratamiento est encaminado a disminuir el dolor con la utilizacinde analgsicos, modificacin de la actividad fsica y manejo con terapiafsica.

2. Rupturas del manguito rotador

Es la causa ms comn de dolor y discapacidad del hombro. El diagns-tico est basado en la historia clnica y al igual que en el sndrome depinzamiento hay dolor con actividades por encima de la altura del hom-bro, pero a diferencia de ste, el dolor es permanente y de predominionocturno(3,4), con prdida de la funcin y la fuerza de la extremidad. Hayincapacidad para tolerar el decbito lateral.

Se presenta en pacientes mayores de 40 aos. Cuando se presenta enpacientes menores de esta edad debemos pensar que la causa de la ruptu-ra es de origen traumtico.

Al examen fsico hay dolor y debilidad en la elevacin y rotacin exter-na contra resistencia, disminucin de la movilidad, especialmente lamovilidad activa (movimiento voluntario del paciente). Los rayos Xmuestran disminucin del espacio subacromial y ascenso de la cabezahumeral; las imgenes por resonancia magntica permiten la identifica-cin de la ruptura, definir el tamao de la misma y confirmar o no lapresencia de atrofia muscular y/o degeneracin grasa.

El tratamiento inicial es tendiente a controlar o disminuir el dolor, recu-perar la movilidad y fortalecer los msculos de la cintura escapular. Unavez rehabilitado el paciente, si la sintomatologa contina se deber pensaren la reparacin quirrgica del tendn o tendones rotos, fijndolos a susitio de origen en la tuberosidad del hmero(5).

3. Capsulitis adhesiva

Es una patologa frecuente, caracterizada por la prdida de movilidadtanto activa como pasiva (movimiento realizado por el examinador) delhombro en todas las direcciones, acompaada de dolor. Hay varios tiposdependiendo de la causa u origen(6):


Primaria: de origen idioptico, se han postulado varias teoras paraexplicar su origen, entre las que se encuentran las inmunolgicas,endocrinas y mecnicas sin que haya una evidencia fuerte para sus-tentar cualquiera de ellas.

Secundarias: son las capsulitis en las que encontramos una causa deorigen conocido:

1. Intrnsecas: las relacionadas con patologas propias del hombro,especialmente las relacionadas con lesiones del manguito rotador.

2. Extrnsecas: relacionadas con patologas por fuera de la articula-cin del hombro, como enfermedades isqumicas del miocardio,enfermedades pulmonares, discopata cervical, enfermedadescerebrovasculares y algunas enfermedades del sistema nerviosocentral, como la enfermedad de Parkinson.

3. Sistmicas: que son las asociadas a otras enfermedades sistmicascomo la diabetes mellitus, el hipotiroidismo y el hipoadrenalismo.

La capsulitis adhesiva tiene una prevalencia de 2% en la poblacingeneral; en pacientes con diabetes mellitus, 11%; y si la diabetes es tipoI se aumenta hasta un 40%. La edad de presentacin es entre los 40 y 60aos, mayor en mujeres que en hombres y encontrarla en menores de 40 aoses muy raro.

El dolor es de inicio insidioso, que va aumentando en intensidad a me-dida que la enfermedad progresa; con prdida gradual del movimientodel hombro que inicialmente el paciente no percibe. Hay ausencia detrauma previo o ciruga y al examen fsico se encuentra prdida de lamovilidad activa y pasiva, la cual puede llegar a ser hasta del 80%; lasimgenes radiolgicas son normales.

Es una enfermedad auto limitada pero prolongada; puede demorar enresolverse entre 18 a 24 meses y una vez resuelta, hasta un 10% a 15% delos pacientes continuarn con dolor y limitacin en el movimiento.

El tratamiento es no quirrgico en la mayora de los casos, tendiente acontrolar el dolor y recuperar los arcos de movilidad; slo en los casosdode no hay respuesta a ste, se hace tratamiento quirrgico con libera-cin capsular(7).

4. Tendinitis calcificante

Es la responsable del 10% de pacientes con hombro doloroso, de origeny etiologa desconocida, causada por acumulacin de depsitos de cal-


cio dentro del tendn del manguito rotador, mediada por clulas. Conresolucin espontnea en la mayora de los casos, la cual es mediada porfagocitos(8).

Se puede asociar hasta en un 25% con lesiones del manguito rotador, depredominio en el sexo femenino y en pacientes con diabetes mellitus.

La enfermedad inicia con una fase de depsito de calcio de manerahomognea en el tendn, que puede causar dolor por problemas me-cnicos y una fase de resorcin que cursa con dolor muy agudo, fie-bre y malestar general, con exmenes de laboratorio dentro de lmitesnormales.

Las imgenes radiolgicas son diagnsticas, observando en la primerafase un acmulo radio denso, homogneo dentro del tendn del mangui-to rotador a 1 o 2 cms de la insercin del tendn en la tuberosidad mayor.

En la fase de resorcin se observa un depsito nuboso mal definido.

El tratamiento es el manejo del dolor agudo en la fase de resorcin, sien-do muchas veces necesaria la utilizacin de analgsicos opiceos; el tra-tamiento quirrgico slo tiene utilidad en la fase de formacin si elacmulo homogneo de calcio produce problemas mecnicos que cau-sen pinzamiento subacromial con gran sintomatologa y consiste en laremocin quirrgica de estos depsitos. No est indicado en la fase deresorcin, a pesar de ser la fase ms dolorosa de la enfermedad, ya questa se resolver en algunos das o mximo en un par de semanas(9).

CAUSAS DE DOLOR INTRA ARTICULAR

La principal causa de dolor intra articular es la osteoartrosis del hombro,que como en cualquier otra articulacin se presenta en pacientes mayo-res de 60 aos, con inicio insidioso del dolor, el cual va aumentando amedida que la enfermedad degenerativa avanza, acompandose de pr-dida progresiva de la movilidad articular. El dolor es permanente, siendomayor en la noche.

Al examen fsico la movilidad pasiva y activa del hombro est disminui-da en mayor o menor grado de acuerdo al grado de artrosis; las radiogra-fas muestran los cambios tpicos de la osteoartrosis, con esclerosissubcrondal de las superficies articulares, presencia de osteofitos y defor-midad articular.

El tratamiento inicial est encaminado al manejo del dolor, la recupera-cin de la movilidad y la fuerza; el tratamiento quirrgico se reserva para


los casos en que la sintomatologa y la incapacidad funcional interfierencon las actividades cotidianas del paciente, en los que estara indicadoel reemplazo articular protsico(10).

PREGUNTAS (las respuestas estn sealadas con negrita)

1. La causa ms frecuente de dolor en el hombro tiene su origen anivel:

a. Intra articular

b. Espacio subacromial

c. Columna cervical (radiculopata)

d. Todas las anteriores

2. En el diagnstico de sndrome de pinzamiento todo es cierto,excepto:

a. Antecedente traumtico

b. Rx simples dentro de lmites normales

c. No compromiso de la movilidad

d. Ninguna de las anteriores

3. La causa ms comn de dolor y discapacidad del hombro es:

a. Osteo artrosis gleno humeral

b. Tendinitis calcificante

c. Ruptura del manguito rotador

d. Capsulitis adhesiva

4. En la tendinitis calcificante del hombro el tratamiento indicado enla fase de resorcin es:

a. Reseccin quirrgica de la calcificacin

b. Manejo del dolor agudo

c. Terapia fsica



5. La capsulitis adhesiva se caracteriza por:

a. Prdida progresiva de movilidad activa y pasiva

b. Dolor de inicio insidioso y progresivo

c. Ausencia de cambios en los Rx


REFERENCIAS

1. Andrews, JR. Diagnosis and treatment of chronic painful shoulder: reviewof nonsurgical interventions. Arthroscopy 2005;21:333-347.

2. Neer, C S II. Impingement lesions. Clin Orthop 1983;173:70-77.

3. Uhthoff HK, Sano H. Pathology of failure of the rotator cuff tendon. OrthopClin North Am 1997;28:31-41.

4. Gotoh M, Hamada K, Yamakawa H, Inoue A, Fukuda H. Increased substanceP in subacromial bursa and shoulder pain in rotator cuff diseases. J OrthopRes. 1998;16(5):618-621.

5. Stollsteimer GT, Savoie FH 3rd. Arthroscopic rotator cuff repair: currentindications, limitations, techniques, and results. Instr Course Lect.1998;47:59-65.

6. Bunker TD, Anthony PP. The pathology of frozen shoulder. A Dupuytren-like disease. J Bone Joint Surg Br 1995;77:677-683.

7. Warner Jon JP, Answorth A, Paul M. Arthroscopic release for chronic,refractory adhesive capsulitis of the shoulder. JBJS 1996;78:1808-1816.

8. Uthoff HK, Loehr JF. Calcifying tendinitis. En: Rockwood CA Jr. Theshoulder. Philadelphia: Saunders; 1998.

9. Snyder SJ, Eppley RA, Brewster S. Arthroscopic removal of subacromialcalcification. J Arthroscopy 1991;7:322.

10. Neer CS II. Replacement arthroplasty for glenohumeral osteoarthritis. JBone Joint Surg Am 1974;56:1-13.

419EL DOLOR DE ESPALDA COMO UNA EXPRESINDE DOLOR MUSCULOESQUELTICO

Germn Ochoa Amaya

EL DOLOR DE ESPALDA COMO UNAEXPRESIN DE DOLORMUSCULOESQUELTICO

GERMN OCHOA AMAYA

OBJETIVOS GENERALES

1. Brindar informacin general sobre el dolor de espalda como una delas expresiones ms frecuentes de dolor en la vida diaria.

2. Llamar la atencin sobre la importancia epidemiolgica que tiene eldolor de espalda y los costos de su atencin.

3. Llamar la atencin sobre la importancia de un adecuado diagnsticoy tratamiento del dolor agudo, enfatizando en los signos de alarma.

4. Brindar informacin sobre el impacto del dolor crnico de espalda ysus formas de abordaje.

5. Brindar informacin sobre el anlisis de medicamentos y estrategiasutilizadas en el tratamiento del dolor de espalda, a la luz de Medici-na Basada en la Evidencia

6. Adjuntar Bibliografa pertinente.

SUBTPICO 1

EL IMPACTO DEL DOLOR DE ESPALDA SOBRE LOS PACIENTES YLOS SERVICIOS DE SALUD

Objetivos especficos

1. Presentar cifras epidemiolgicas internacionales y nacionales sobreel dolor de espalda.

2. Presentar informacin actualizada sobre la fisiopatologa del dolorde espalda.

3. Crear un marco conceptual de definiciones y clasificaciones.



La columna vertebral es asiento muy frecuente de dolor como primersntoma relevante de patologa, la cual puede ser benigna o no.

A nadie escapa que el impacto del dolor de espalda contina siendomuy importante en la Salud Pblica: las cifras epidemiolgicas no cam-bian en las diferentes latitudes y, por el contrario, remarcan su importan-cia. Algunas cifras lo confirman: en Colombia, en trabajos de diferentesgrupos, se sabe, por ejemplo, que el dolor lumbar es la tercera causa deconsulta en los Servicios de Urgencias; la cuarta causa de consulta enMedicina General; la primera causa de reubicacin laboral y la segundacausa de pensiones por invalidez (1992). Asimismo, que en un perodoestudiado, (1985-1991), constituye el 5% de las pensiones por invali-dez, el 2 lugar de las enfermedades profesionales, el 25% de las pensio-nes otorgadas por enfermedad general y el 44% de las reubicacioneslaborales. En otro grupo de pacientes estudiado en 1994, la patologa decolumna vertebral expresada en dolor lumbar constituy el 5.5% de laspensiones por invalidez, de las cuales, el 55% se debieron a cirugasfallidas. De otra parte, los costos de atencin de pacientes tambin sonimportantes: el tratamiento sin ciruga de hernias discales durante 17das era de US $7.839.66 per cpita, mientras que las incapacidades su-maron US $12.769.60, en promedio, por paciente. Es decir, que el gastocalculado por paciente era de US $20.000 para quince das. Las cifrasfinales tienen que ver con la cantidad de consultas ao causadas pordolor de espalda en un solo centro hospitalario (18.065 / 322.608), losdas de incapacidad (230.000) y la cifra de gastos causados por dichasincapacidades (US $2.173.333.33).

As que comparando el panorama nacional con el mundial, la diferenciano es ni mucho menos marcada. Y las cifras poco han cambiado en losltimos aos.

No cabe duda de que el progreso en el conocimiento de los factoresinvolucrados en la fisiopatologa del dolor de espalda han marcado pa-sos importantes en la aplicacin de las Ciencias Bsicas en la prcticamdica diaria.

He aqu, slo algunas citas.

1. Mecanismos bsicos de dolor muscular en el perodo agudo:

a. Incremento de las terminaciones nerviosas de pequeo calibre,lo cual conduce a hiperalgesia y alodinia.

b. Alteraciones del mecanismo inhibidor descendente en lasneuronas del asta dorsal.


Germn Ochoa Amaya

c. Activacin de neurokinina 1 y NMDA por sustancia P, Glutamatoy xido ntrico.

2. Mecanismos de dolor articular.

a. Los nociceptores tienen actividad dinmica dependiendo de sumedio ambiente.

b. Existen mecanismos espinales mediadores de inflamacinneurognica.

3. En los nuevos modelos de dolor neuroptico secundario a traumadel sistema nervioso perifrico, se involucra al ganglio de la razdorsal.

4. En los modelos de transicin del dolor agudo al dolor crnico, seevocan cargas de la vida diaria que pueden constituirse en fuentesde un dolor crnico, secundario a un proceso inflamatorio continua-do que se traduce en hiperalgesia, a travs de mediadoresinflamatorios como citoquinas y taquiquininas.

5. En los mecanismos bsicos de dolor muscular en el perodo crnicose involucran mecanismos centrales de hiperalgesia secundaria y dealodinia.

6. En los modelos de dolor crnico juegan papel los receptores NMDA,de xido ntrico y la sustancia P. Asimismo, los pptidos opioides ylos receptores NMDA en la hiperalgesia inflamatoria a nivelsupraespinal.

7. Finalmente, las diferentes evidencias sobre el papel de la inmunologay la gentica en la enfermedad discal.

De otra parte, dentro del entendimiento del dolor de espalda hay quetener en cuenta otros factores.

1. En relacin con el tiempo de evolucin:

a. Dolor agudo: aquel que tiene menos de 6 semanas de evolucin.

b. Dolor sub-agudo: aquel entre 6 y 12 semanas de evolucin.

c. Dolor crnico: aquel con ms de 12 semanas de evolucin.

Este tiempo de evolucin ayudar a definir la estrategia de estudio ytratamiento. Por ejemplo, en pacientes con dolor agudo es muy raro quese requieran estudios paraclnicos, mientras que en el grupo sub-agudo


debern tenerse en cuenta los factores de cronificacin y el grupo decrnicos, requerir tratamientos multidisciplinarios.

2. En relacin con el tipo de dolor:

a. Somtico

b. Visceral

c. Neuroptico

d. Musculoesqueltico

e. Mixto

3. En Dolor crnico, la diferencia que existe entre DOLOR eINCAPACIDAD.

DOLOR, segn la International Association for the Study of Pain, Esuna experiencia sensorial y afectiva relacionada con dao tisular,actual o potencial, o definido en esos trminos.

INCAPACIDAD, segn la OMS, es cualquier restriccin o prdidade la habilidad para realizar una actividad de la manera usual o den-tro de un rango de normalidad para un ser humano, derivada de unalesin.

4. Las curvas de prevalencia, de historia natural y de posibilidades deregreso al trabajo. (Figuras 1, 2 y 3).

Preguntas

1. La Epidemiologa del dolor de espalda es diferenteen Colombia a la de otros pases. F___ V___

2. De acuerdo con las curvas de prevalencia, el dolor deespalda tiende a aumentar en la poblacin femeninadespus de los 50 aos. F___ V___

3. Otorgar incapacidades indiscriminadamente a lospacientes con dolor de espalda favorece su retornoal trabajo. F___ V___

4. La historia natural del dolor agudo de espalda esfavorable a una recuperacin espontnea. F___ V___

5. El dolor crnico de espalda es de origen psicosomtico. F___ V___


Germn Ochoa Amaya

Figura 2.

Figura 1.


SUBTPICO 2

ABORDAJE DEL PACIENTE CON DOLOR DE ESPALDA. MEDICINABASADA EN LA EVIDENCIA


1. Enfatizar la importancia de la historia clnica y el examen fsico comoelementos claves para el diagnstico y tratamiento del paciente condolor de espalda.

2. Presentar informacin sobre el anlisis que hace la Medicina Basadaen la Evidencia sobre medicamentos y opciones teraputicas para eldolor de espalda.

Qu hacer frente a un paciente con dolor de espalda?

Nunca se sobre-enfatizar la importancia de la Historia Clnica y del Exa-men Fsico. Ellos son y seguirn siendo los pilares de un adecuado diag-nstico y de un buen programa de tratamiento.

Figura 3


Germn Ochoa Amaya

Historia Clnica

Es importante obtener datos sobre eventos relacionados con la aparicindel dolor, tiempo de evolucin, posiciones que agravan o alivian el do-lor, incidencia en la vida diaria, incidencia en el sueo, temores quedespierta en el paciente, fiebre, prdida de peso, antecedentes patolgi-cos y quirrgicos, antecedentes familiares, tratamientos recibidos yevolucin.

Examen fsico

Estado general del paciente, actitudes antlgicas, marcha, adopcin dedecbitos, cambios de decbitos, examen neurolgico, conducta dolorosa.

Una adecuada anamnesis y un cuidadoso examen fsico permitirn unaadecuada presuncin diagnstica en el 85% de los pacientes con doloragudo.

El 15% restante necesitar de mtodos paraclnicos para obtener un diag-nstico. En este 15% se incluyen pacientes de los llamados Grupos deRiesgo para Dolor de Espalda, en quienes se debe estudiar exhaus-tivamente la causa del dolor. Ellos son:

1. Pacientes esquelticamente inmaduros.

2. Pacientes de gnero femenino menores de 30 aos de edad.

3. Pacientes de gnero masculino mayores de 50 aos de edad.

4. Pacientes con enfermedades concomitantes, especialmente aquellosinmunocomprometidos.

5. Pacientes con antecedentes de estancias en UCIs.

6. Pacientes provenientes de reas rurales.

7. Pacientes cuyo dolor de espalda no mejore en la primera semana deevolucin.

En los grupos con dolor sub-agudo ser muy importante la evaluacinde los signos de conducta dolorosa descritos por Waddell y el estudiode ganancias laborales y/o econmicas y/o el refuerzo familiar oteraputico.

En los grupos con dolor crnico se requiere una cuidadosa evaluacinpsicolgica, ergonmica y de salud ocupacional, entre otras.


Una revisin a la luz de la Medicina Basada en la Evidencia, de los dife-rentes mtodos de tratamiento que se emplean para el dolor de espalda,ha arrojado conclusiones interesantes. Las preguntas que se han intentadoresponder tienen que ver con: cul o cules son los mejores tratamientospara el dolor de espalda? Qu realmente sirve? El primer intento paracontestar estas preguntas fue hecho por la Quebec Task Force (Spitzer ycols., 1987) quienes hicieron una revisin amplia e independiente delos tratamientos para el dolor de espalda. La primera respuesta fue quepara la poca exista muy poca evidencia cientfica y que la poca que exis-ta no poda demostrar que la mayora de los tratamientos propuestosfueran mejores que la historia natural del dolor de espalda o el tiempo oningn tratamiento. Ellos enfatizaron en la importancia de tener mas ymejores estudios aleatorizados, doble-ciegos y controlados.

El segundo intento fue hecho por The Agency for Health Care Policy andResearch (AHCPR) en 1994. Este estudio revis, en dos aos y con uncosto superior al milln de dlares, ms de 10.000 artculos, publicadoshasta 1992, en dos aos con un costo superior al milln de dlares. GordonWaddell, su grupo de trabajo y el Royal College of General Practitionershan complementado las revisiones, incluyendo informacin publicadahasta 1997. Sus conclusiones estn presentadas en el excelente libro deWaddell titulado The Back Pain Revolution, obra de consulta obliga-da, publicada en 1998. A l y a sus coautores debo los datos referenciadosen adelante. Asimismo, a Alf Nachemson, implacable juez de lo que hasucedido en el rea de la patologa espinal en por lo menos los ltimos40 aos.

La evidencia cientfica

La historia clnica y el examen fsico constituyen la base para los estu-dios paraclnicos, el tratamiento y la remisin de los pacientes.

En el grupo de pacientes con dolor agudo existen tres subgrupos: aque-llos con un dolor simple no especfico, aquellos con dolor radicular y, laminora, aquellos con una patologa seria como infeccin, tumor, etc.

Dentro de la historia clnica hay aspectos que deben enfatizarse:

La edad del paciente, la descripcin y la duracin de los sntomas; elimpacto de los sntomas en sus actividades de la vida diaria y eltrabajo y la respuesta a los tratamientos previos, son importantes enla planeacin de planes teraputicos (B).

La historia clnica inicial puede identificar signos de alarma y pa-cientes dentro de las Poblaciones en Riesgo. (B).


Germn Ochoa Amaya

Signos de sndrome de cauda equina, cuadros neurolgicos generali-zados o dficit motor progresivo, son signos de patologas neurolgicasseveras. (C).

La evaluacin inicial debe incluir informacin sobre aspectos psico-lgicos y socioeconmicos, dado que ellos pueden complicar tantola evaluacin como los tratamientos y sus resultados. (B).

En nuestra experiencia, esto es particularmente vlido en accidentes detrabajo, en accidentes de trnsito y en pacientes con perfiles sicolgicosque tienden a cronificar dolor. Es ms importante an en pacientes condolor subagudo.

Existe ahora una gran evidencia sobre la importancia de los factores psi-colgicos, tanto en la cronificacin de dolor como en los pacientes quese presentan ya con dolor crnico. Muchos estudios recientes prospectivosde cohorte han demostrado que estos factores son muy importantes enlas etapas tempranas del dolor y deben ser diagnosticados porque noslo son indicadores de riesgo de cronificacin sino predictores de resul-tados. De otro lado, no existe ningn estudio aleatorizado controladodoble ciego que demuestre la efectividad de intervenciones psicolgicasen pacientes con dolor agudo.

El signo de Lasegue (Dolor al estiramiento de un miembro inferior endecbito supino, por debajo de 30 grados) debe siempre buscarse enpacientes jvenes con cuadro de dolor radicular. En pacientes mayo-res con cuadros de canal estrecho, puede ser normal. (B).

El examen neurolgico debe incluir de rutina, los reflejos patelar yaquiliano y la exploracin de la fuerza del tibial anterior y del Ex-tensor del Hallux. Asimismo, la distribucin de la sensibilidad. (B).

La informacin adecuada al paciente sobre la naturaleza de los sntomas,su evolucin y las expectativas de tratamiento reducen la ansiedad ymejoran la satisfaccin del paciente. Asimismo, har que el paciente seaactivo en sus planes de tratamiento.

Mtodos diagnsticos

La gamagrafa sea se constituye en un valioso mtodo en el estudio depacientes con dolor agudo. (C). En nuestras manos es el estudio de elec-cin, antes de los rayos X, por su mayor sensibilidad para detectar pato-logas serias como las infecciones, los tumores o las metstasis. En elsegundo rengln estn los estudios radiolgicos simples, aunque stos


no estn indicados en pacientes con dolor agudo, a no ser que se sospe-che una patologa subyacente seria (B). Posteriormente, la resonanciamagntica y por ltimo el TAC. La secuencia ser determinada por el tipode patologa en estudio. Asimismo y en forma paralela, se pueden in-cluir los exmenes bsicos de laboratorio, especialmente el cuadrohemtico con VSG, la PCR y el parcial de orina (C). Algunas pruebasespecializadas de hematologa como la biopsia de medula sea y elmielograma sern indispensables si el diagnstico presuntivo es unmieloma mltiple o una metstasis. Finalmente, estn indicados los es-tudios de neurofisiologa y las biopsias seas.

Para los pacientes con dolor crnico se imponen cada vez mas los mto-dos diagnsticos y teraputicos de tipo invasivo: bloqueos facetarios,epidurales, radiculares; bloqueos sacro-ilacos, discografas; denervacionesfacetarias por radiofrecuencia, etc.

Tratamiento

Medicacin

El paracetamol, solo o en combinaciones con opioides dbiles, controlanadecuadamente el dolor agudo. La comparacin de su accin con losAINEs es inconsistente. En las combinaciones deben tenerse en cuentalos efectos secundarios de constipacin y mareos.

Los AINEs prescritos en dosis fijas y por tiempo limitado, son efectivos en eltratamiento del dolor simple de espalda, pero son menos efectivos enel control del dolor radicular.

Los diferentes AINEs son igualmente efectivos. Ninguno es mejor queotro para el tratamiento del dolor de espalda simple. Sin embargo, debentenerse en cuenta sus efectos secundarios y sus reacciones adversas.

Las benzodiacepinas reducen efectivamente el dolor agudo. Sin embar-go, sus efectos secundarios y el riesgo de dependencia han desaconseja-do su uso. No existen estudios comparativos de efectividad frente alparacetamol. Los resultados frente a AINEs son contradictorios.

Los opioides fuertes no parecen ser ms efectivos que los AINEs, elparacetamol o el cido.acetilsaliclico en el control del dolor agudo deespalda y sus efectos adversos son significativos.

Los antidepresivos tricclicos se usan en dolor crnico, pero hay muypoca evidencia sobre su efectividad. No se encuentra evidencia sobre suuso en dolor agudo. (C).


Germn Ochoa Amaya

Reposo en cama

La evidencia ha demostrado que no es efectivo, aun en pacientes conhernias discales. Por el contrario, reposo en cama por 2 a 7 das, es peorque placebo o que actividad ordinaria. Reposo prolongado en cama con-duce a incapacidad crnica y dificultades en la rehabilitacin. No existeevidencia de que el reposo en cama en el hospital sea efectivo de algunamanera.

Permanecer en actividad

Aconsejar al paciente continuar con su actividad diaria puede serequivalente o conducir a una ms rpida recuperacin de un ataqueagudo, provocando menos cronificacin y menos incapacidad labo-ral que los tratamientos tradicionales, pero eso s, con un adecua-do control del dolor y dejando que el paciente contine con suactividad a tolerancia de dolor, hasta que la readquiera completa-mente. Ayuda psicolgica tiene poco impacto en el tiempo de recu-peracin, pero s un efecto positivo sobre la cronificacin y laincapacidad laboral y personal.

Modalidades de Terapia Fsica

La literatura existente es en general, de muy pobre calidad.

Manipulacin

Revisiones sistemticas han mostrado en 19/36 artculos, que la manipu-lacin es benfica en pacientes con dolor agudo de espalda, es decir aque-llos con menos de 6 semanas de evolucin. No hay evidencia sobre losbeneficios de la manipulacin en pacientes con hernia discal. La evi-dencia de los resultados de manipulacin en pacientes con dolor crni-co es muy conflictiva en sus resultados finales.

Ejercicios

Sobre 28 artculos aleatorizados, doble ciego, controlados, no existeevidencia sobre los resultados benficos de ejercicios particulares so-bre el dolor lumbar agudo. Los ejercicios de McKenzie pueden produ-cir algn efecto benfico a corto plazo en dolor agudo. Existe algunaevidencia de que los programas de ejercicio y reacondicionamientofsico pueden mejorar el dolor y los niveles de funcionalidad en pa-cientes con dolor crnico. Existen slidos argumentos tericos paracomenzar los programas de reacondicionamiento fsico dentro de lasprimeras 6 semanas.


Agentes y modalidades fsicas (Hielo, calor, diatermia de onda cortay ultrasonido)

No tienen ningn efecto sobre el resultado final.

Traccin

No tiene efectividad.

TENS (Transcutaneous electrical nerve stimulation)

La evidencia sobre su efectividad no es concluyente. (C)

Corss y soportes lumbares

No hay evidencia sobre su efectividad en pacientes con dolor agudo.

Inyecciones de puntos gatillo

La evidencia es limitada y equvoca, tanto para pacientes con dolor agu-do como aquellos crnicos.

Acupuntura

Evidencia dbil y equvoca indica que la acupuntura puede reducir el do-lor e incrementar la actividad en pacientes con dolor crnico. No se encuen-tra evidencia sobre la utilidad de la acupuntura en dolor agudo. (D).

Inyecciones epidurales de corticoides

Han mostrado accin efectiva en pacientes con dolor lumbar asociado aradiculopata cuando se han comparado con otros mtodos. Debe tenerseen cuenta, sin embargo, que es un mtodo invasivo y puede tener com-plicaciones raras pero serias. No son de utilidad en pacientes sinradiculopata. (D).

Inyecciones facetarias

No se encuentra evidencia concluyente sobre su efecto sobre el dolorni en pacientes con dolor agudo ni en poblaciones crnicas. Sin em-bargo, pueden ser utilizadas para este ltimo grupo de pacientes comouna prueba diagnstica y teraputica. Presentan muy raras complica-ciones. (C).

Retroalimentacin (Bio-feedback)

No es til en dolor agudo. La evidencia sobre su uso en dolor crnico esconflictiva. (C).


Germn Ochoa Amaya

Escuelas de Espalda

Existe una amplia gama de conceptos de Escuelas de Espalda. Existendos muy buenos estudios sobre la efectividad de la Escuela Sueca, espe-cialmente desde el punto de vista ocupacional. Los dems estudios dis-ponibles no permiten sacar conclusiones. Pueden ser de utilidad en elprimer ao de seguimiento, pero despus su utilidad declina.

Tratamientos contraindicados

No se encuentra evidencia sobre la efectividad de los siguientestratamientos para dolor lumbar o radiculopatas. En cada caso existentratamientos ms seguros y simples. Y todos ellos estn asociados conriesgos potenciales o complicaciones.

Narcticos por ms de dos semanas. (CSAG, 1994 a)

El dolor que necesite narcticos para su control debe ser estudiado cui-dadosamente.

Benzodiacepinas por ms de dos semanas (CSGA, 1994 a)

Tienen un riesgo alto de dependencia. Por eso su uso est muy restringi-do (Owen y Tyrer, 1983; Edwards y cols., 1990).

Esteroides sistmicos. (AHCPR, 1994)

Los esteroides sistmicos por va oral son inefectivos para dolor agudo(C). Se presentan serias complicaciones con su uso prolongado, pero nocon los perodos cortos de tratamiento. (D)

Traccin en cama (AHCPR, 1994)

No es efectiva.

Corss plsticos. (CSGA, 1994 a)

No son efectivos en dolor agudo.

Preguntas

1. Si se realiza una cuidadosa historia clnica y un juiciosoexamen fsico, se tendr un diagnstico claro en la granmayora de pacientes con dolor agudo de espalda? F___ V___

2. Los opioides juegan un papel prioritario en eltratamiento del dolor agudo de espalda. F___ V___


3. Los corticoides parenterales tienen utilidad en eltratamiento del dolor de espalda. F___ V___

4. El reposo en cama es importante en el tratamiento deldolor agudo de espalda. F___ V___

5. Se requieren ejercicios especficos en terapia fsica paratratar adecuadamente, con mejores resultados, el doloragudo de espalda. F___ V___

SUBTPICO 3

EL DOLOR AGUDO DE ESPALDA


1. Presentar consideraciones generales sobre el significado del doloragudo de espalda en la consulta diaria.

2. Presentar consideraciones generales sobre diagnstico y tratamiento.

3. Llamar la atencin sobre poblaciones especiales como los pacientescon sndromes de latigazo cervical y aquellos con fracturas porosteoporosis. Dolor Lumbar agudo.

El dolor agudo de espalda usualmente tiene un antecedente inmediatoque el paciente identifica claramente; es un esfuerzo fsico, un agache,un trauma, etc. Es muy incapacitante y genera alarma en el paciente. Sinembargo, son eventos autolimitantes y en la mayora de los casos se con-trolan bien con analgsicos y programas de terapia fsica durante las pri-meras dos semanas despus del evento inicial. Una cuidadosa historiaclnica y un buen exmen fsico conducirn al diagnstico adecuado enun 80% de los casos, incluso sin requerir exmenes radiolgicos comple-mentarios. El 20% restante de pacientes que tienden a persistir con eldolor por ms de dos semanas significa un grupo en el cual se debendescartar patologas subyacentes o signos de cronificacin de dolor. Es-tos pacientes deben ser examinados de nuevo y estudiados con exme-nes radiolgicos. En nuestra experiencia, la gamagrafa sea brinda mayorinformacin que la radiologa simple y orienta hacia exmenes ms com-plejos como la resonancia magntica y TAC, que deben ser siempre ex-menes de segunda lnea. No deben ser olvidados los parmetros delaboratorio, especialmente si se sospecha una infeccin, una enfermedadmetastsica o enfermedades primarias como el mieloma mltiple o loslinfomas.


Germn Ochoa Amaya

El tratamiento del dolor agudo debe ser dinmico. Hasta la saciedad seha demostrado que el viejo concepto del reposo en cama slo contribu-ye a la aparicin de los sndromes por desuso, a la aparicin de con-ductas dolorosas y a la cronificacin del dolor. Nuestro protocolo incluyeuna explicacin clara del cuadro clnico para darle confianza al pacien-te, asegurarle que nada catastrfico est ocurriendo y, que por el contra-rio, con medidas sencillas podra mejorar; tratamiento adecuado del dolor,recurriendo a opioides si se hace necesario; continuar sus actividadesdiarias a tolerancia.

Su tratamiento debe basarse en cuatro estrategias: conocimiento de lapatologa subyacente (enfatizar en los grupos de riesgo descritos), infor-macin al paciente, control del dolor y reacondicionamiento muscular.El conocimiento de las patologas subyacentes permitir descartar la po-sibilidad de tener un dolor agudo asociado a una patologa seria. El in-formar al paciente permitir quitarle de encima los temores y la ansiedadque siempre despierta el dolor lumbar agudo. El control del dolor, esobviamente una prioridad. De acuerdo con la informacin disponible,no existen razones para utilizar medicamentos distintos del paracetamol,sus combinaciones con opioides y los AINEs solos o en combinacin.Por perodos fijos y no ms all de la primera semana. La dipirona es unabuena alternativa teniendo en cuenta su actividad analgsica. Elreacondicionamiento muscular es otro pilar importante. No incapacitaral paciente, no enviarlo a reposo en cama; por el contrario, mantenerloactivo, ojal en su lugar de trabajo, con actividad a tolerancia de dolorpor los primeros 3 o 4 das. Y luego, con incremento de la actividadfsica, apoyado por un programa de terapias fsica y ocupacional. No serequieren intervenciones psicolgicas.

Los estudios paraclnicos no estn indicados en las primeras 4 semanasde los sntomas. Sin embargo, si el paciente no mejora en la primera se-mana, deber re-evaluarse y reorientar su diagnstico y su programateraputico.

Dos poblaciones de pacientes con dolor agudo de espalda merecen espe-cial mencin, por la frecuencia de la consulta en la prctica diaria: aque-llos vctimas de sndromes de latigazo y aquellos con dolor relacionadoa fracturas por osteoporosis.

En el primer grupo debe enfatizarse la importancia de la rehabilitacinprecoz para evitar la cronificacin; el uso del collar cervical no debeextenderse mas all de la primera semana y el programa de reactivacinmuscular debe comenzar igualmente en la segunda semana despus deltrauma. La mayora de pacientes que acuden a la consulta externa con


signos de cronificacin de dolor son aquellos tratados en forma conser-vadora con inmovilizaciones prolongadas.

En relacin con el segundo grupo de pacientes mencionado, es pertinen-te recordar que ellos pertenecen a pacientes de avanzada edad que nonecesitan de grandes fuerzas deformantes para fracturarse. Un cambio deposicin en la cama, un agache, el levantar un peso, pueden ser a veceslos nicos antecedentes relacionados con la aparicin del dolor. En estegrupo etreo, a diferencia de los jvenes, este dolor no puede ser consi-derado como de origen muscular y requiere de mayor atencin en cuantoa exmenes diagnsticos y al plan de tratamiento. Por no ser objeto delpresente captulo, no nos detendremos en los protocolos de tratamientoque manejamos para pacientes con fracturas asociadas a osteoporosis.

Preguntas

1. El dolor lumbar agudo puede constituirse en s mismoen un signo de alarma en poblaciones de riesgo parapatologa subyacente. F___ V___

2. Mantener al paciente en actividad es clave para evitarla cronificacin del dolor. F___ V___

3. Se requieren estudios de resonancia magntica enel estudio de la mayora de pacientes con dolor agudode espalda. F___ V___

4. Las inmovilizaciones con collares cervicales debenextenderse un mnimo de dos semanas en pacientescon sndromes de latigazo F___ V___

5. En un paciente de la tercera edad con dolor agudode espalda debe sospecharse una fractura de columnadesde la consulta inicial, an sin tener antecedentede trauma. F___ V___

SUBTPICO 4

DOLOR SUBAGUDO Y DOLOR CRNICO DE ESPALDA


1. Presentar consideraciones generales sobre el significado del dolorsub-agudo de espalda, con los factores de cronificacin.


Germn Ochoa Amaya

2. Presentar consideraciones generales sobre el significado del dolorcrnico de espalda en la consulta diaria.

3. Presentar consideraciones generales sobre diagnstico y tratamiento

Dolor subagudo

En este grupo de pacientes, lo ms importante es el diagnstico de facto-res de riesgo para cronificacin:

1. Historia previa de dolor lumbar.

2. Nmero total y das de incapacidad en el ltimo ao.

3. Dolor irradiado a MM II.

4. Test de Lasegue positivo.

5. Signos neurolgicos.

6. Imbalances musculares.

7. Pobre preparacin muscular.

8. Pobre estado fsico.

9. Tabaquismo.

10. Disestrs psicolgico y depresin.

11. Conducta dolorosa.

12. Bajo grado de satisfaccin en el trabajo.

13. Problemas personales: alcoholismo, financieros, maritales.

14. Demandas mdico-legales.

15. Actitudes y creencias acerca del dolor.

16. Bsqueda de compensaciones.

17. Refuerzo familiar o laboral para la conducta dolorosa.

Una vez diagnosticados, es necesario tratarlos. Por eso, en pacientesque tienden a cronificar dolor o en aquellos que se presentan con undolor sub-agudo establecido, se hace necesaria la intervencin psico-social.


Dolor crnico

El dolor lumbar crnico es mucho ms complejo. En efecto, factores msall de la mera nocicepcin juegan un papel importante en la expresindel sntoma doloroso. Ya lo ha enfatizado John Loeser y su Escuela deEspalda de Washington (Seattle, USA) y ms recientemente, GordonWaddell. El modelo bio-fisio-psico-social propone involucrar todos losaspectos relacionados con el dolor, especialmente en sus etapas sub-agu-das y crnicas.

Figura 4. Modelo propuesto por Loeser y cols.

Figura 5. Modelo propuesto por Waddell


Germn Ochoa Amaya

Entre un 6% y un 10 % de pacientes adultos se presentan con dolorcrnico de espalda. De ellos slo entre 1% y 2 % tienen verdadera inca-pacidad secundaria al dolor, estn casi permanentemente incapacitadosy consumen el 80% de los recursos en estudios y tratamientos.

De por s, constituyen un grupo muy especial, en el cual la objetivi-zacin de sus sntomas es un serio problema. Los mapas de dolor hanresultado en la prctica de mucha ayuda para facilitarles a la descripcinde su problema. Y tambin a los tratantes para poder entender las quejas.De otra parte, se impone la realizacin de pruebas psicomtricas y deestudios sociales, laborales, familiares, etc., que permitan aproximarsede la mejor manera al diagnstico. Y, claro, a los programas teraputicos.

El dolor crnico de espalda puede acompaarse o no de sntomasneurolgicos. En el primer grupo se pueden encontrar pacientes conartrosis facetarias, deformidades de novo (escoliosis degenerativas) yespondiloartropatas; en el segundo grupo es frecuente encontrar pacientescon sndromes de canal estrecho cervical y lumbar.

Figura 6. Mapa de Dolor de un paciente con Sndrome de Canal Estrecho.Escala Visual anloga: 7/10.


Las articulaciones occipito-cervical y C1/C2, son frecuentemente asientode artrosis severas como causa de dolor cervical crnico. Inyeccionesfacetarias guiadas por TAC pueden proporcionar alivio a estos pacientes.

Los objetivos de tratamiento en pacientes con dolor crnico son:

1. Reducir el uso inadecuado de medicamentos y procedimientos m-dicos invasivos.

2. Maximizar y mantener la actividad fsica diaria.

3. Mantener o retornar a la actividad diaria productiva, bien sea en casao en el trabajo.

4. Incrementar la capacidad de los pacientes para manejar el dolor y losproblemas asociados a l.

5. Reducir la intensidad subjetiva del dolor.

6. Reducir o detener el uso de los servicios de salud para asistencia.

7. Prestar asistencia en la resolucin de conflictos mdico-legales.

8. Minimizar los costos sin sacrificar la calidad de la atencin.

Figura 7. Mapa de Dolor de un paciente condolor crnico. Ntese la falta de correlacincon un patrn dermatmico o miotmico yla Escala Visual Anloga de 8/10.


Germn Ochoa Amaya

Medicacin

En pacientes con dolor crnico, no es claro el papel de la medicacin.Van Tulder y cols (1996) encontraron moderada evidencia sobre la efecti-vidad de los AINEs dados por cortos periodos de tiempo, en el alivio deldolor. Ellos sugieren que se pueden utilizar para permitir la rehabilita-cin. Existe poca literatura que resista la metodologa de anlisis pro-puesta sobre uso de medicacin en dolor crnico de espalda. La que existesugiere que no hay evidencia sobre el beneficio de la utilizacin derelajantes musculares, opioides o antidepresivos. Estos ltimos puedenser de alguna utilidad en pacientes con claros signos de depresin o contrastornos del sueo.

Las inyecciones epidurales no tienen tanto efecto como en pacientes condolor agudo. Un estudio propio ha demostrado que la eficacia de losbloqueos epidurales en pacientes con dolor lumbar asociado a canal es-trecho es menor que en pacientes con hernias discales y que su efecto esmenos duradero. Asimismo, contrario a lo que sucede en dolor agudo, lasmanipulaciones no tienen ninguna influencia sobre el resultado final enpacientes con dolor crnico. Al igual que en dolor agudo, las tracciones,los TENS, los corss y la retroalimentacin electromiogrfica, carecen devalor. La utilidad de la acupuntura es muy dudosa. Otra vez, los estudiossobre este ltimo recurso son muy pobres desde el punto de vistametodolgico.

Terapia Fsica: muy pocos estudios muestran efectos positivos en pa-cientes con dolor crnico. Es ms: no existe diferencia a un ao de segui-miento en pacientes que han recibido programas formales de terapia fsicay aquellos a quienes se recomend un programa casero de ejercicios. Sloen un pequeo grupo de pacientes con muy buena preparacin muscu-lar, quienes mantienen un programa diario de ejercicios.

Combinacin de Terapia Fsica y Terapia Ocupacional: adems delreacondicionamiento fsico, el paciente debe recibir instruccin so-bre mecanismos posturales y ergonoma. Asimismo, debe ser hecho unanlisis de su puesto de trabajo. Idealmente, el paciente debe recibirinstruccin para que sea capaz de mantener un programa de actividadfsica diaria en casa. Los programa de Terapia Ocupacional le ayuda-rn a mantenerse o regresar ms pronto al trabajo. Asimismo, debe ayu-dar al paciente con consejos vocacionales y de reacondicionamientoal trabajo.

Escuelas de Espalda: Existe evidencia de que aquellas que combinanprogramas de reacondicionamiento fsico con modificacionesconductuales-cognoscitivas y modificaciones ocupacionales, dan buen


resultado. Aquellas que solamente dan instruccin y educacin al pa-ciente no brindan tales resultados. Sin embargo, ninguna Escuela de Es-palda tiene un beneficio sobre el dolor crnico a largo tiempo deseguimiento. Sus resultados comienzan a declinar despus del ao. Elotro problema es la relacin costo/beneficio, que ha hecho que muchasde ellas hayan sido cerradas por no ser eficaces desde el punto de vistabalanza de resultados.

Tratamientos Psicolgicos:

Existen tres Escuelas:

1. Teraputica conductual.

2. Teraputica conductual/cognoscitiva.

3. Teraputica psico-fisiolgica.

Obviamente, cada una de ellas clama por mejores resultados. Pero la ver-dad no hay clara conclusin de que una sea mejor que la otra.

Nosotros tenemos experiencia con la modificacin conductualcognoscitiva y sus resultados seengloban en los resultados gene-rales. No se practica como terapu-tica nica sino que hace parte deun contexto de grupo multidisci-plinario. Pero en general, la ten-dencia actual es tomar aspectos detratamiento de cada una de las tresEscuelas, cuyos hallazgos comunesson:

1. Un nuevo entendimiento delos conceptos de dolor e inca-pacidad.

2. Una aproximacin teraputicapositiva y optimista.

3. Una meta clara para combatir ladesmoralizacin, incrementandola confianza del paciente.

4. Terapia en grupo con apro-ximaciones individuales derefuerzo.

Figura 9. Bloqueo Facetario guiado porfluoroscopia, con artrografa previa.


Germn Ochoa Amaya

Figura 10 A. Bloqueo facetario guiado por TAC.

Figura 10 B. Bloqueo facetario guiado por TAC + Artrografa.


Figura 11. Bloqueo de la articulacin Sacro-ilaca. Tcnica de laDoble Aguja.

Figura 12. Artrosis occipito cervical en paciente concervicalgia crnica.


Germn Ochoa Amaya

Figura 14. Bloqueo facetario C1 / C2.

Figura 13. Artrosis C1 / C2 en paciente con cervicalgia crnica.


Cuadro 1. Algoritmo para el estudio y tratamiento del Dolor de Espalda.

Cuadro 2. Algoritmo de manejo para el dolor lumbar agudo.


Germn Ochoa Amaya

5. Participacin activa y responsable de cada paciente.

6. Adquisicin de estrategias, habilidades y entrenamiento.

7. Participacin activa de la familia.

Tratamientos Invasivos: los bloqueos perifricos y centrales debenser utilizados en pacientes muy seleccionados y slo como coad-yuvantes para el tratamiento del dolor antes del reacondicionamientofsico. No deben ser utilizados en forma aislada slo para manejosintomtico.

Preguntas

1. En los modelos de dolor crnico de Waddell y Loeser,la nocicepcin slo ocupa un 20% del cuadro clnicodel paciente. F__ V__

2. Los procedimientos invasivos sirven como elementosdiagnsticos y teraputicos en pacientes con sndromesde canal estrecho y enfermedades facetarias. F__ V__

3. La articulacin sacroilaca no juega ningn papel en lafisiopatologa de pacientes con dolor crnico lumbar. F__ V__

4. Las modificaciones conductuales cognoscitivas tienenefecto positivo en pacientes con dolor crnico de espalda.F__ V__

5. Las artrosis occipito-cervicales y C1 / C2 son causa decervicalgia crnica. F__ V__

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455EL DOLOR EN LA REGIN DE LA CADERALuis Fernando Useche Gmez

Marixa Guerrero Lieiro, Andrea Gmez Morad

EL DOLOR EN LA REGINDE LA CADERA

LUIS FERNANDO USECHE GMEZMARIXA GUERRERO LIEIROANDREA GMEZ MORAD

I. INTRODUCCIN Y OBJETIVOS

Lo primero que hay que decir al respecto es que la patologa de la ca-dera, en el sentido estricto, corresponde exclusivamente a la patologade la articulacin coxofemoral. Para algunas personas, comenzando porlos pacientes, pasando por diferentes grupos de reas relacionadas conla salud, estudiantes de medicina, mdicos y especialistas de otras reas;la misma regin corresponde a una que abarca desde las espinas sacrasen la parte posterior, hasta el pubis en la anterior y desde la zona umbilicalproximalmente hasta el tercio proximal del fmur distalmente (Figura 1).Esta mencin parecera fuera de lugar a primera vista, pero es importantedebido a que podra convertirse en el primer objetivo de este captulo:diferenciar el dolor intrarticular del periarticular en la regin de la cadera.

Si se quiere solucionar el dolor de la cadera, se tiene que saber si esrealmente de ah de donde proviene, al igual que con el periarticular.Ahora bien, tambin es interesante saber cul es ms importante, elintrarticular o el periarticular. Nuevamente, a primera vista podra asegu-rarse que los dos son igualmente importantes, pero al analizar las causasde cada uno se encuentra que el dolor intrarticular es debido principal-mente a: displasia, artrosis, sndrome de pinzamiento femoroacetabular,lesin del labrum, enfermedad sinovial primaria, tumores, fracturas,necrosis avascular de la cabeza femoral, condrolisis, cuerpos libres y otrostantos menos frecuentes.

Todas estas patologas, en caso de presentarse y ser realmente la causa dedolor, son de tratamiento quirrgico por parte del cirujano de cadera ynicamente requieren soporte paralelo de dolor durante un periodo li-mitado perioperatorio. Siendo el propsito de este captulo el control noquirrgico del dolor de la regin de la cadera, resalta la importancia deldolor periarticular y ms an se convierte en el segundo objetivo: el reco-nocimiento rpido y tratamiento eficaz de las enfermedades periarticulares



de la cadera, igual que la identificacin eficiente de patologasintrarticulares para su control, manejo de dolor y pronta remisin a ma-nejo definitivo.

Esto finalmente se consigue creando una estrategia diagnstica prcticay un plan teraputico ordenado, lo que constituye el tercer objetivo:crear un algoritmo de trabajo para facilitar la toma de decisiones.

Mejorar el valor predictivo positivo o negativo de la anamnesis y el exa-men fsico; por consiguiente, mejorar la probabilidad de acertar el diag-nstico y mejorar la sintomatologa de un paciente.

Figura 1. Regin de la cadera.

II. ANATOMA DE LA CADERA

Para describir la anatoma de esta regin comenzaremos por la articula-cin coxal propiamente, que es la estructura ms profunda; y posterior-mente avanzaremos hacia la superficie, pasando por la cpsula, losmsculos, arterias, venas y nervios.



La articulacin coxofemoral est compuesta, en la pelvis, por la uninde tres huesos: el ilaco, el pubis y el isquin. Convergen en una estruc-tura cncava llamada acetbulo, que est en relacin directa con la cabe-za femoral. El fmur proximal est compuesto por la cabeza, el cuello y laregin de los trocnteres: mayor y menor. Por debajo de sta se encuentrala regin subtrocantrica (Figura 2).

Figura 2a. Porcin plvica de la cadera. Figura 2b. Porcin femoral de la cadera.

En el interior de la articulacin se encuentra el ligamento redondo, porel cual transcurre una arteria que le brinda irrigacin a la cabeza femoralen un pequeo porcentaje perifrico a la fvea. En la periferia delacetbulo se destaca el labrum, estructura que aumenta la congruencia yla cobertura de la cabeza femoral; adems, garantiza el sellamiento quemantiene una presin negativa dentro de la articulacin, mejorando suestabilidad. La articulacin est cubierta por membrana sinovial desdeel labrum hasta la zona orbicularis,en la mitad del cuello femoral. Lacpsula rodea la articulacin y lamembrana sinovial, pero a diferen-cia de sta ltima, llega en la caraanterior hasta la zona intertro-cantrica y en la parte posterior has-ta la base del cuello. La cpsula estreforzada por dos ligamentos ante-riores: el pubofemoral y el iliofe-moral; y un ligamento posterior: elisquiofemoral. Figura 3. Cpsula articular.


Los msculos que rodean la cadera por delante son el iliocapsular y elrecto anterior del cudriceps, por interno el psoas iliaco, por lateral losglteos menor y medio y por posterior los rotadores externos. Entre losrotadores transcurren las ramas del plejo lumbosacro, como el citico ma-yor y menor, nervios glteos superior e inferior y nervios para los rotadores.Ms superficialmente y anterior se encuentran el sartorio y el tensor de lafascia lata. En su intervalo emerge el nervio femorocutneo, que es unarama sensitiva de la cara anterolateral de la cadera y el muslo. Lateral-mente se encuentran los glteos menor y medio y el tensor de la fascialata. La regin posterior y superficial est compuesta principalmente porel glteo mayor.

La irrigacin de la cadera est asegurada por un crculo arterialperitrocanterico formado por las arterias circunflejas ramas de la femoralprofunda, de este crculo salen ramas hacia el cuello, siendo la ms im-portante de stas la epifisiaria lateral, debido a que brinda el aporte a lazona de apoyo. Existen otras anastomosis entre ramas de las arterias glteasy las circunflejas que van a formar parte de un circuito pericapsular. Porltimo, la arteria del ligamento redondo que irriga la zona perifrica a lafvea capitis.

La sensibilidad de la zona est representada en la figura 5a.

Figura 4b. Vista anterior. Figura 4a. Vista posterior.



Figura 5a. Sensibilidad por dermatomas.

III. FISIOPATOLOGA Y DIAGNSTICO CLNICO DEL DOLORINTRARTICULAR

La generalizacin ms importante es que el dolor de la articulacincoxofemoral se siente en la regin inguinal (anterior o anterolateral) y seirradia algunas veces a la rodilla. El dolor originario de la articulacinentre fmur y pelvis (cadera) se manifiesta al estimular sta de formadeterminada con un movimiento que la comprometa o con un momentode sobrecarga; es decir, la sospecha de dolor coxofemoral se incrementaal referirse incomodidad o dolor con actividades propias de la articula-cin, como permanecer sentado, incorporarse, caminar, permanecer depie, abrir los muslos, rotar las piernas. Adicionalmente, dos de las msfrecuentes manifestaciones que refiere el paciente al comprometerse lacadera son cojera y discrepancia de longitud. La primera no slo pordolor (cojera antlgica), sino por insuficiencia del msculo glteo medio(cojera de Trendelenburg), o por la misma discrepancia (cojera por dis-crepancia de longitud). Por ltimo, es importante indagar por el antece-dente de problemas de cadera en la infancia (displasia, enfermedad dePerthes, deslizamiento epifisiario de la cabeza femoral), antecedente deingesta de corticoides, alcoholismo, patologa renal o autoinmune, tu-mores malignos en la familia o en el mismo paciente.


Aqu se establecer un punto de partida para el mencionado algoritmo(Cuadro 1). Un paciente con dolor inguinal, persistente, del mismo lado,con las actividades mencionadas, con cojera o discrepancia, debe incli-nar la balanza hacia un dolor intrarticular y debe primero complementar-se el estudio con radiografas e iniciar manejo de dolor nicamente. Si esnegativo este interrogatorio, se debe inclinar hacia un problemaextrarticular. El camino a seguir una vez se establece esta impresin serdiscriminado en la siguiente seccin de dolor extrarticular. Por ahora,continuamos con el manejo del dolor intrarticular.

Cuadro 1. Algoritmo de manejo inicial

Cuadro 2. Algoritmo de manejo



No se recomienda iniciar fisioterapia, que es un reflejo general ante cual-quier patologa de origen osteoarticular o muscular, debido a que si serecuerda, uno de los criterios de dolor de origen intrarticular, es que lamovilizacin de la articulacin genera dolor, por lo que la moviliza-cin de la articulacin durante la terapia sera contraproducente; sinembargo, es un recurso que se puede usar posterior al diagnstico parapoder determinar lmites en arcos de movilidad, si la marcha debe sercon carga total o parcial, peso o resistencia al realizar ejercicios, seleccio-nar ejercicios entre isotnicos o isomtricos.

Para establecer el diagnstico, algunas veces toma unos pocos das hastaobtener el resultado de las proyecciones radiogrficas anteroposterior depelvis y lateral de caderas; y otras toma semanas, por exmenes comple-mentarios como resonancia, artroresonancia, gamagrafa, TAC, etc. Antesde continuar es necesario resaltar que la radiografa es el examen obliga-torio, irremplazable del diagnstico de la mayora de patologas de cade-ra. Y que la proyeccin anteroposterior debe ser de pelvis y no de cadera.La razn es que la pelvis permite una comparacin muy valiosa con lacadera contralateral no dolorosa. Adems, la evaluacin simultnea delestado de la trabeculatura sea general, las sacroilacas y la uninlumbosacra, es til en el diagnstico temprano de una patologa bilateral.

El diagnstico acertado lleva al mdico tratante al xito en el tratamientosintomtico y contribuye a una remisin oportuna al cirujano de caderacuando el tratamiento quirrgico es la solucin definitiva y pronsticareal de la patologa. Como se mencion, la intervencin analgsica debecorrer en paralelo y ser efectiva en el control de los sntomas del paciente.

El dolor agudo debe ser manejado con antiinflamatorios no esteroideos(AINES) intramusculares o intravenosos, que son muy efectivos; seguidosde un AINES por va oral, pero por perodo no mayor a una o dos semanas.Esto generalmente controla un dolor agudo, inflamatorio, generado por lapatologa articular. Posteriormente, el manejo debe continuar por las si-guientes semanas con analgsicos de accin central hasta que se establezcael manejo definitivo. Una excelente opcin en esta fase son mezclas deanalgsicos como acetaminofn y codena o acetaminofn y tramadol, aun-que hay que estar al tanto de la comorbilidad de los pacientes.

Se evidenci en un meta anlisis que el acetaminofn fuesignificativamente mejor (p


La evidencia sugiere que los AINES son superiores al acetaminofn paramejorar el dolor de cadera y rodilla asociado a osteoartritis. Se ha obser-vado un aumento de la incidencia de efectos secundariosgastrointestinales en series de 6 semanas de tratamiento antiinflamatoriocon los AINES. No se encontraron diferencias en la toxicidad delacetaminofn comparado con placebo en el tratamiento de pacientes conosteoartritis. El NNH (Number Needed to Harm) de los AINES tradicio-nales, ibuprofeno y diclofenac, es 12 para eventos gastrointestinales.

Los opioides se administran en casos de dolor crnico severo, en pacien-tes en quienes no se encuentran condiciones para intervencin quirrgi-ca. La va preferente es la oral, pero tambin se usa cada vez con mejoresresultados la va transdrmica; por ejemplo, con buprenorfina, con laque se ha encontrado mejor tolerancia y adherencia al tratamiento.

Los neuromoduladores no son recomendables para el manejo primariode dolor porque no es su mecanismo de accin el que puede solucionarla fisiopatologa del dolor intrarticular. Se recomienda solamente en casode dolor crnico (mayor a seis meses), con rasgos clnicos de dolorneuroptico, como referencia por parte del paciente de ardor o quema-zn, o dolor con el roce de cobijas o ropa.

Por ltimo estn las infiltraciones de corticoides (acetonida detriamcinolona, betametasona, dexametasona). Han sido utilizadas y re-portado su uso principalmente en el manejo de artrosis, ms en la rodillaque en la cadera. Se mezclan con anestsicos como lidocana para obte-ner un efecto inmediato de alivio y aumentar el volumen, lo que distri-buye mejor el corticoide en el tejido. Funcionan por diferentes mecanismoscomo reducir el flujo sanguneo en la membrana sinovial; reducen larespuesta leucocitaria y molecular inflamatoria, y alteran la sntesis decolgeno. La mejora de la sintomatologa es buena (60%-90%) y prolon-gada en general, de 2 a 4 meses. A pesar de esto, como se mencion, estecontrol de dolor es temporal. El control definitivo se logra con el trata-miento definitivo de la patologa intraarticular. Como ejemplo, en artrosis,un reemplazo protsico; en pinzamiento femoroacetabular, correccinabierta o artroscpica del bloqueo articular.

IV. DOLOR PERIARTICULAR: DIAGNSTICO CLNICO YTRATAMIENTO

Como se mostr en la figura 1. Hay gran cantidad de estructuras en la quees llamada la zona de la cadera. Comenzaremos por nuestro algoritmo enel brazo de periarticular, es decir, ya se defini que no existe un patrnde dolor intrarticular en la regin anterolateral o inguinal al movilizar la



cadera. Cmo se caracterizara entonces el dolor de las diferentes regio-nes perifricas a la cadera? La gua ms recomendable es clasificar el do-lor por su localizacin. Aqu vemos que la inspeccin, siguiendo el ordenque recomiendan muchos libros de semiologa clnica para realizar elexamen fsico, no es muy valiosa, al contrario de la palpacin. El saberpalpar las estructuras plvicas y femorales se convierte en el primer re-curso del clnico para un diagnstico acertado.

Cuadro 3. Localizacin del dolor periarticular.

Comencemos por la regin posterior, porque son estos dolores los msfrecuentes. Lo primero es reiterar. Si el dolor es posterior, piense que esde origen periarticular; los dolores de cadera en la regin posterior sonpoco frecuentes debido a que la movilidad de la articulacin va en elsentido contrario, la extensin de la cadera es tan slo de 30 grados,mientras la flexin es de 130 grados o ms. Es la razn para que elpinzamiento femoroacetabular sea en general anterolateral. Una vez setiene el paciente en ropa interior se debe dejar de pie para analizar suplomada en la parte posterior. Esta parte del occipucio baja por las espi-nas vertebrales hasta la lnea intergltea y cae simtricamente entre losmalolos internos de los tobillos (Figura 6). Las alteraciones en la ploma-da son indicio de escoliosis angular y rotacional. La escoliosis altera laposicin de la pelvis, lo que genera sobrecarga y dolor de la uninlumbosacra, las sacroilacas y los msculos del balance plvico, o cam-bios degenerativos si la sobrecarga excede el lmite de adaptacin de es-tas estructuras por un tiempo prolongado.

Apartndose del dolor lumbar y las patologas propias de dicha estructu-ra, ya que hace parte de otro captulo, continuando la trayectoria hacialateral en la regin posterior, encontramos la inflamacin de las articula-


ciones sacro ilacas o sacroiletis. Podra decirse que el dolor de stas esel ms frecuente y es la principal causa de consulta al mdico por doloren la cadera. La prevalencia de dolor de la articulacin sacro ilaca enpacientes con dolor lumbar es del 15% al 30%. La localizacin de laarticulacin sacroilaca es muy sencilla a la palpacin, ya que transcurrelongitudinalmente y paralela a la plomada entre 6-8 cm hacia lateral;adems, el glteo mayor marca igualmente el final del sacro y el comien-zo del ilaco. El dolor es exquisito y reproduce fielmente el sntoma delpaciente (Figuras 7 y 8).

Figura 6. Vista posterior de la plomada.

Figura 7. Localizacin de laarticulacin sacro ilaca.

Figura 8. Localizacin del dolorsacro ilaco.



Existen pruebas dinmicas para confirmar el origen del dolor; pruebasque aumentan la sensibilidad del diagnstico clnico; por ejemplo, laprueba de Patrick. Ningn hallazgo por s solo es suficiente para asegurarel diagnstico, debido a que en el 20% de los pacientes sanos estos ex-menes clnicos pueden ser positivos. La realizacin de gamagrafa seapermite delimitar las articulaciones con hipercaptacin, lo que confirmael diagnstico clnico; por ltimo y como prueba diagnstica y terapu-tica est la infiltracin.

El tratamiento es inicialmente con AINES orales. Si se requiere, una cargainicial con AINES intramusculares, luego los orales y locales (gel); fisioterapiacon cambios de temperatura, estiramientos y reacondicionamiento de glteosy paravertebrales, que son los que se insertan sobre esta articulacin en lacara posterior. Es indispensable modificar las actitudes posturalesinapropiadas, muchas veces generadas por la actividad laboral; evitar la so-brecarga con marchas o bipedestacin prolongadas. Si no hay mejora seprocede a terapia neural, acupuntura o infiltracin de las articulaciones.

La infiltracin consiste en la inyeccin intrarticular de esteroides oanestsicos locales. Se realiza guiada por fluoroscopia o TAC, con mejo-ra reportada hasta 83% (Figura 9).

La ablacin por radiofrecuencia de la cpsula articular o neurotoma porradiofrecuencia de la rama lateral lumbosacra, nervios de las ramas pos-teriores de L5 y S1-S3. En casos extremos de cambios degenerativos seve-

Figura 9.

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