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DOLOR PERSISTENTE EN EL ANCIANO
• Dr Mario Grosman Chervin • Geriatra Clínica Santa María
DEFINICION DE DOLOR
“EL DOLOR ES UNA DESAGRADABLE EXPERIENCIA SENSORIAL Y
EMOCIONAL QUE SE ASOCIA A UNA LESIÓN ACTUAL O POTENCIAL DE LOS
TEJIDOS O QUE SE DESCRIBE EN FUNCIÓN DE DICHA LESIÓN. EL DOLOR
ES SIEMPRE SUBJETIVO. CADA INDIVIDUO APRENDE A APLICAR ESE TÉRMINO A TRAVÉS DE EXPERIENCIAS
TRAUMÁTICAS JUVENILES. INDUDABLEMENTE, SE TRATA DE UNA SENSACIÓN EN UNA O MÁS PARTES DEL CUERPO, PERO SIEMPRE ES
DESAGRADABLE Y, POR CONSIGUIENTE SUPONE EXPERIENCIA EMOCIONAL”
M.FBornstein, MD. Chronic Pain Elderly: Clinical Geriatrics 2001 Pages 1-‐4
PROCESO DEL DOLOR
1. Nocicepción
2. Transmisión del dolor
3. Modulación del dolor
4. Percepción del dolor
PREVALENCIA DEL DOLOR EN EL ANCIANO � 1 de cada 5 Qene dolor • 18% sobre 65 años toman fármacos en forma habitual
para el dolor • Un quinto de los mayores de 65 años ha experimentado
dolor en el úlQmo mes el cual ha durado más de 24 horas • Más de 3/5 de los mayores de 65 años han tenido dolor de
duración mayor a 1 año • Mujeres reportan dolor arQcular severo más que los
hombres (10% contra 7%) CDCʹ′s NaQonal Center for Health StaQsQcs 2006,
PREVALENCIA DOLOR EN EL ADULTO MAYOR
Ø 80-‐85%: Sufren problemas de salud con predisposición al dolor después 65 años.
Ø 25-‐50%: De éstos ancianos tendrán dolor importante en su comunidad.
Ø En asilos: La prevalencia de dolor es del 45-‐80% y el uso de analgésicos Qene prevalencia de 40-‐50 %.
(JAGS, Panel on Chronic Pain in older persons: B. Ferrell (chairman),Vol 46,N°5,May 98 )
CAUSAS DE DOLOR CRONICO SEGUN EDAD
AM Elliot et al. Theepidemiology of chronic pain in the community. Lancet 1999 354:1248-‐52
REPORTE DE DOLOR CRONICO
POR SEXO Y EDAD
AM Elliot et al. Theepidemiology of chronic pain in the community. Lancet 1999 354:1248-‐52
Tipos de dolor y ejemplos
Origen del dolor Descripción Opica Clases de fármacos efecSvos y Uos no farmacológicos
NocicepQvo somáQco: artriQs, fracturas, post operatorio, metástasis óseas
Tejidos injuriados hueso, músculos, arQculaciones, tejidos blandos.
Bien localizado, constante, punzante,
Paracetamol, Opioides, AINE’S, Terapia lsica y cogniQvo-‐conductual
NocicepQvo visceral: cólico renal, consQpación
Víscera Difuso pobremente localizado, referido a otros siQos, intermitente, cólico, paroxísQco, acompañado de náuseas o vómitos, sudoración
Tto de la causa subyacente, Paracetamol, Opioides, terapia lsica y cogniQvo-‐conductual
NeuropáQco: radiculopama cervical o lumbar, neuralgia post herpéQca, síndrome post AVE
Sistema nervioso central o periférico
Prolongado, usualmente constante, quemante, urente acompañado de parestesias, alodinia, hiperalgesia, atrofia
AnQdepresivos tricíclicos, duales, anQconvulsivantes, anestésicos tópicos, terapia lsica y cogniQvo-‐conductual
Indeterminado: dolor miofacial, dolor somatomorfo
Pobremente determinado No idenQficable proceso patológico o síntomas desproporcionados en relación a la organicidad, rigidez
AnQdepresivos, agentes anQ ansiosos, oos psicológicos
Aspectos farmacológicos Cambios envejecimiento normal
Efectos enfermedad
Absorción GI -‐Enlentecimiento tránsito GI puede prolongar efecto de fármacos enterales de liberación conQnua -‐ConsQpación por opioides
-‐Trastornos que alteren el PH gástrico pueden reducir la absorción de algunos fármacos -‐ Alteraciones anatómicas por cirugía pueden reducir la absorción de fármacos
Absorción transdermica -‐ Bajo disQntas circunstancias hay pocos cambios en la absorción basada en la edad pero pueden haber variaciones según la tecnología del parche
-‐Temperatura y otras específicas caracterísQcas tecnológicas del parche pueden afectar la absorción
Distribución -‐ Aumento de la masa grasa puede aumentar el volumen de distribución de los fármacos solubles en grasa
-‐Envejecimiento y Obesidad pueden resultar en aumento de la vida media del fármaco
Metabolismo HepáQco -‐Oxidación es variable puede < resultando en > de la vida media del fármaco -‐Conjugación usualmente es preservada -‐Efecto de primer paso sin variaciones -‐ Polimorfismo enzimáQco puede afectar algunos citocromos enzimáQcos
-‐Cirrosis, HepaQQs, Tumores pueden alterar la oxidación pero no la conjugación
Excreción Renal -‐Disminución de la FG con la edad con disminución de la excreción
-‐Enfermedad crónica renal predispone a toxicidad renal
Metabolitos acQvos -‐Reducción del Clearence renal prolonga efecto de metabolitos
-‐Enfermedad renal aumenta la vida media
Efectos adversos anQcolinérgicos -‐ Aumento confusión, consQpación, inconQnencia, trastornos del mov.
-‐ Aumento con enfermedades neurológicas asociadas
TIPOS DE DOLOR PERSISTENTE MAS FRECUENTES EN EL ANCIANO
• Síndrome doloroso miofascial
• Dolor crónico dorsolumbar
• Raquiestenosis
• Dolor generalizado: – Artrosis generalizada – Fibromialgia
FACTORES QUE AFECTAN LA PERCEPCIÓN DEL DOLOR
• Dolor afecta la calidad de vida que va más allá de la injuria regional local
• Sensación de soledad es predictor de “stress” psicológico • Pérdidas de relaciones ínQmas, dependencia aumenta la
soledad • Soledad se ha demostrado que disminuye el umbral del dolor • Soledad es un factor de riesgo para Depresión • Depresión y Ansiedad • Trastorno del sueño • Aislamiento y disminución independencia
Deane G et.al., Overview of pain management in older persons. Clin Geriatr Med 24,185-‐201,2008
FACTORES QUE AFECTAN LA PERCEPCIÓN DEL DOLOR
• Focalizar la atención en el dolor hace que este empeore • Pacientes que Qenen bajos niveles de umbral hacen que
recuerden el dolor como mayor de lo previamente reportado • Dolor puede ser una respuesta aprendida más que un
problema lsico • Tema psicosocial acerca de lo que el anciano cree de su dolor,
involucramiento en el rol de enfermo, todo Qene impacto en cuanto más dolor siente el enfermo y como lo afecta
DESAFÍOS EN LA EVALUACIÓN DEL DOLOR EN ANCIANOS
� Mito que tener dolor es normal con el envejecimiento � Miedo a la adicción con fármacos para el dolor � Disfunción sensorial y cogniQva � Sub reporte del dolor � Comorbilidad complica el cuadro clínico, las creencias de los cuidadores
y la relaQvización del dolor del paciente � Pérdida de la congruencia entre pacientes y cuidadores acerca de la
percepción del dolor � Cuidador puede malinterpretar la percepción del dolor Stein, W.M. Pain in the nursing home. Clinics in Geriatric Medicine 17, 575-‐94,2001
Stewart, K. et. al. Assessment approaches for older people receiving social care: content and coverage. InternaSonal Journal of Geriatric Psychiatry 14, 147-‐56,1999. Horgas, A.L. et. al. Pain in nursing home residents. Comparison of residents' self-‐report and nursing assistants' percepSons. Journal of Gerontological Nursing 27, 44-‐53, 2001. Weiner, D., et. al. Chronic pain associated behaviours in the nursing home: resident versus caregiver percepSons. Pain 80, 577-‐88,1999.
ESCALAS DE DOLOR
Escala Visual Análoga – VerQcal
Marque en la línea el punto que mejor represente su dolor actual
Peor Dolor Imaginable
No Dolor
Escala Visual Análoga -‐ Horizontal Marque con una línea el punto que mejor represente su dolor actual
Peor Dolor Imaginable No Dolor
Escala DescripQva Verbal Marque la Palabra que mejor describa su dolor actual
_________No dolor _________Leve _________Discomfort _________Distress _________Horrible _________Excruciante
Escala Numérica RaQng Marque con un círculo el número que mejor represente su dolor actual
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 El dolor Más fuerte
No Dolor
L.Gagliese,PhD B.Kraeetschmer,RN,A Review o Chronic Pain in Elderly People Geriatrics & Aging. Vol4, N°10, Dec 2001, pag 1-‐9
TERMÓMETRO DEL DOLOR
No pain
Slight pain
Mild pain
Severe pain
Moderate pain
Extreme pain
Pain as bad as it could be
(Herr and Mobily, 1993)
GENERALIDADES DOLOR LUMBAR
• Este dolor en adultos jóvenes se relaciona con: – Factores de esQlos de vida (cigarro, obesidad, ejercicio, educación) – Anormalidades anatómicas de la columna
• Este dolor en el anciano se relaciona con: – Cambios degeneraQvos asociados al envejecimiento – Menor importancia esQlos de vida
Episodio de dolor de “espalda” afecta 90% personas
Dolor de “espalda” impacta en la calidad de vida y en el gasto en salud
.
Recuperación en 4-6 semanas en un 90%
Recurrencia en un año 30%
Episodio inicial de dolor
Persistencia dolor lumbar después de 4-6 semanas 10%
EVOLUCIÓN DOLOR LUMBAR
DOLOR LUMBAR EN ANCIANOS
• El envejecimiento se asocia con aumento del dolor músculo esqueléQco
• El dolor de espalda en USA es el tercer síntoma más reportado en mayores de 75 años
• 17% de los problemas lumbares ocurren en mayores de 65 años
• Prevalencia parece disminuir levemente con la edad • Usualmente las mujeres reportan más prevalencia que los
hombres • Mayor problema es la definición del dolor de “espalda” no
hay “gold standard”
Bressler et al, Spine 2009
CAUSAS DOLOR LUMBAR EN ANCIANOS
• Agudas (< 4 semanas) – Torsión lumbar – Fractura osteopóroQca, vertebral o pélvica – Aneurisma aórQco abdominal
• Crónicas (> 4 semanas) – Degeneración del disco y enfermedad arQcular – Malignidad – Polimialgia ReumáQca – Fibromialgia – Enfermedad de Parkinson
LOCALIZACIÓN PRIMARIA DEL DOLOR
• 1. Solamente dolor lumbar
• 2. Dolor radicular que se irradia a glúteos y piernas por atrapamiento de nervio espinal por herniación de disco o estenosis espinal acompañado de parestesias y “debilidad”
• 3. PseudociáQca – BursiQs trocánterea – Artrosis cadera – Neuropama de otro origen
PATOLOGÍA
• Cambios degeneraQvos en la columna lumbar – Degeneración disco – Deformidades por compresión vertebral – Laxitud ligamentosa – Deterioro del carmlago fascetario
Todos estos cambios pueden llevar a inestabilidad y subluxación de una vértebra sobre otra (espondilolistesis degeneraQva) a) Retrolistesis de poco significado clínico b) Anterolistesis que resulta en estrechez del canal vertebral y
forámina neural
Anterolistesis en L4-L5
14
16
18
20
22
24
Baseline
No LBP Mild LBP Mod LBP Severe/Extreme LBP
Trun
k M
uscl
e Atte
nuat
ion
(HU
) Back Pain & Trunk Muscle Composition
Hicks et al, J Gerontol Med Sci, Jul 2005
p-value for trend <.0001
1,67
1,77
1,87
1,97
2,07
2,17
2,27
Year 1 Year 4
No/Mild Back Pain Mod/Extreme Back PainHealth ABC
Physic
al Perform
ance Bao
ery
Year 4
DOLOR LUMBAR Y FUNCIÓN
Hicks et al, J Gerontol Med Sci, Nov 2005
RECURSOS UTILIZADOS PARA DOLOR LUMBAR
0%5%10%15%20%25%30%35%40%
% o
f mem
bers
X-rays
MRI PT/OT
NSAIDs
Narcotics
Cox2s analgesics
MODELO DE TIPOS DE FÁRMACOS PARA DOLOR CRÓNICO LUMBAR USA
Opiáceos solos
AINES solos
Cox2 solos Analgesicos solos
Opiáceos + AINES no selectivos
Opiáceos y otros analgésicos
¿CUÁLES SON LOS SIGNOS DE ALARMA DE UN DOLOR LUMBAR ?
• Fiebre, pérdida de peso • Dolor intratable que no mejora en 4-‐6 semanas • Dolor nocturno con aumento de la severidad de éste • Rigidez maQnal lumbar con previo inicio del dolor • Edad mayor de 50 años • Déficits neurológicos (paresia, inconQnencia)
Prevalence of lumbar listhesis (L3-S1) in elderly white women (SOF)
05
1015202530354045
65-69 70-74 75-79 80+
Age in years
% p
reva
lenc
e
anterolisthesisretrolisthesis
p for trend = 0.027
p for trend = 0.75
listhesis defined as subluxation > 3mm
TRATAMIENTO ANALGESIA NO OPIOIDE ANCIANO
� Acetaminofeno o Paracetamol
1) Tratamiento de elección en OsteoartriQs 2) Exhibe una analgesia techo más allá de la cual no proporciona superior alivio del dolor 3) Dosis máxima 3-‐4 grs diarios
The Lancet, Early Online PublicaQon, 24 July 2014 doi:10.1016/S0140-‐6736(14)60805-‐9Cite or Link Using DOI
Copyright © 2014 Elsevier Ltd All rights reserved. Efficacy of paracetamol for acute low-‐back pain: a double-‐blind, randomised
controlled trial Dr Christopher M Williams PhD a e , Prof Christopher G Maher PhD a, Prof Jane LaQmer a, Prof Andrew J McLachlan PhD b,
Mark J Hancock PhD c, Prof Richard O Day MD d, Chung-‐Wei ChrisQne Lin PhD
• Our findings suggest that regular or as-needed dosing with paracetamol does not affect recovery time compared with placebo in low-back pain, and question the universal endorsement of paracetamol in this patient group.
AINE’S EN DOLOR PERSISTENTE
� AINE’S no selecQvos � Inhiben síntesis de prostaglandinas Apropiados para un Qempo de uso corto Todos Qenen efecto “techo” Riesgo de sangrado gastrointesQnal, falla renal, alteración
plaquetaria, riesgo de IAM y AVC � Inhibidores selecQvos de la COX-‐2 ( Celecoxib y
Etoricoxib) Menor efecto adverso gastrointesQnal y agregación
plaquetaria
AMAPOLA
TRATAMIENTO CON OPIÁCEOS � EsQmulación de los receptores opioides mu � Uso para dolor moderado a severo � Uso tanto para dolor somáQco como neuropáQco � Fármacos opioides no Qenen efecto techo analgésico y sirven
para aliviar todo Qpo de dolor. � Los ancianos comparados con el adulto joven son más
sensibles en sus propiedades analgésicas � Edad avanzada se asocia con aumento de la vida media y
prolongación de la farmacocinéQca de los opioides.
GUIAS DE RECOMENDACIÓN DE OPIOIDES • Todos los ancianos con dolor moderado a severo persistente, pérdida
funcional, < calidad de vida, deben ser considerados para oo con opiáceos (evidencia débil, recomendación fuerte).
• Pacientes con dolor conQnuo o frecuente durante el día deben ser tratados con dosis por horario hasta alcanzar un estado de equilibrio con la terapia opioide (evidencia débil, recomendación débil).
• Los clínicos deben anQciparse, evaluar y idenQficar los potenciales efectos adversos asociados a opiáceos ( evidencia moderada, recomendación fuerte)
• Las dosis máximas de Acetaminofeno o AINE’S no deben excederse a las recomendadas cuando se usan en combinación con opioides (evidencia moderada, recomendación fuerte)
GUIAS DE RECOMENDACIÓN DE OPIOIDES
• Cuando las preparaciones de opioides de vida media larga son prescritas, el dolor incidental debe ser anQcipado, evaluado y prevenido con opioides de vida media corta y liberación rápida (evidencia moderada, recomendación fuerte).
• Sólo clínicos con experiencia en uso y riesgos de Metadona pueden usarla y Qtularla con precaución (evidencia moderada, recomendación fuerte).
• Ancianos en oo con opioides deben ser reevaluados para analizar si se han logrado objeQvos de oo, efectos adversos y uso responsable y seguro medicación (evidencia moderada, recomendación fuerte)
TRAMADOL: ANÁLOGO OPIÁCEO
Ø Analgésico de acción central, antagonista de la recaptación de
serotonina y noradrenalina y agonista débil de opioides mu. Ø Biodisponibilidad oral es de 65%. Ø Vida media: 7 hrs. Ø Metabolización es hepáSca por desmeSlación y conjugación, sólo es
acSvo su metabolito OdesmeSltramadol. Ø Indicación: dolor moderado a severo, agudo como crónico, así como
procedimientos diagnósScos o terapeúScos. Ø Dosis:1 gota c/2-‐3 kg c/6-‐8 hrs, y luego Stular uso cápsulas y formas
SR.Dosis mayores de 300 mg día no son toleradas.
M O R F I N A
Ø Hidrorlico y liposoluble en agua. Ø Biodisponibilidad oral: 20-‐35%. Ø Duración de acción: 2-‐ 4 horas. Ø Vida media: 3-‐4 horas. Ø Metabolización: por glucuronización hepáSca en posición 3 y 6 de la
molécula Morfina-‐3-‐glucurónido: sin analgesia Morfina-‐6-‐glucurónido: potente opioide y tóxico
Ø Excreción: por filtración glomerular renal Ø DisSntas rutas y vías de administración: oral, iv, s/c, im, epidural, etc. Ø Dosis: 5-‐10 mg cada 4-‐6 horas, ( sin límite ), 1/3 de dosis en caso de
liberación lenta.
NOTA: cuando el uso de opiáceos es más de 1-‐2 veces a la semana, el uso regular mejora el manejo del dolor y salva costos (Wilcher DE, Cooper JW JAGS 1981:29:429-‐32)
BARRERAS ALIVIO DEL DOLOR Ø Barreras del Médico: – Desconocimiento y evaluación inadecuada del dolor – Desconocimiento de la farmacología de los analgésicos opioides y no opioides – Creencia que el dolor debe ser tratado solo cuando es moderado o severo – Control solo de la enfermedad y no el síntoma
Ø Barreras de los pacientes y familiares: – Miedo a que el uso de opioides conduzca a la adicción – Creencia que el dolor en la senectud es inevitable – Creencia que el dolor y sufrimiento se merecen
Ø Barreras del Sistema de Salud: – Burocracia de prescripciones especiales para opiáceos, limitaciones en su entrega
por las farmacias, etc
– (Compendio geriatría clínica Dr V. Carrasco y cols. Control dolor Dr Nowogrodski pag 483-‐509)
FÁRMACOS COADYUVANTES EN EL TTO DEL DOLOR PERSISTENTE
• AnQconvulsivantes: • Carbamazepina • GabapenQna, Pregabalina • Lamotrigina
• AnQdepresivos duales • DuloxeQna • Venlafaxina • Milnacipran
• CorQcoesteroides • AnQinflamatorio local Qpo meQlsalicilato • Relajantes musculares • Clonazepam • Anestésicos locales
• Capsaicina • Lidocaina
• Toxina Botulínica
TERAPIAS NO FARMACOLÓGICAS
Ø Terapia CogniQvo-‐conductual
Ø Ejercicio
Ø Terapia Ocupacional y Kinesiterapia
Ø Psicoterapia, Hipnosis
Ø Quiropraxia, Acupuntura, TENS
Ø Calor, frío, masajes relajación, uso agentes tópicos o linimentos analgésicos
INTERVENCIONES TELEFÓNICAS MEJORAN EL DOLOR
• Manejo del dolor vía telefónica puede mejorar el dolor músculo esqueléQco moderado persistente, mencionado en un estudio en atención primaria de seguimiento de veteranos y publicado en JAMA Julio 2014
• 250 pacientes randomizados a cuidados telefónicos versus los habituales, el promedio de dolor fue 3.57 en el grupo intervenido contra 4.59 en el grupo tradicional, diferencia clínica importante y prometedora.
MEDICACIÓN INAPROPIADA POR CRITERIOS DE BEERS EN MANEJO DEL DOLOR EN EL ANCIANO
• Pentazocina • Meperidina • Piroxicam • Indometacina • AmitripQlina, Imipramina • Doxepina • Acido Mefenámico • Ketorolaco • Dextropropoxifeno
-‐ Alteración de la funcionalidad -‐ Caídas
-‐ Rehabilitación más lenta -‐ Trastornos de ánimo ( Depresión o Ansiedad )
-‐ Disminución de la socialización -‐ Trastorno del sueño y apeQto
-‐ Delirium -‐ Aumento de la fragilidad
-‐ Aumento de los costos y uso de los sistemas de salud
CONSECUENCIAS DOLOR CRÓNICO NO TRATADO
Jakobsson, U. et.al., Old people in pain: A comparaQve study. Journal of Pain and Symptom Management, 26, 625-‐636,2003.
EVALUACIÓN DEL DOLOR EN ANCIANO DEMENTE SEVERO
• Expresiones verbales • Verbalizaciones/vocalizaciones • Movimientos corporales • Cambios en las interacciones personales • Cambios en las acQvidades ruQnarias • Cambio en el estado mental
UpToDate 2014
ESCALAS DE EVALUACIÓN PARA ANCIANOS CON DEMENCIA SEVERA
• Escala de evaluación del dolor en Seniors con habilidad limitada para comunicarse (PACSLAC)
• Lista de indicadores no verbales de dolor (CNPI) • Instrumentos de evaluación del dolor en pacientes que no
se comunican (NOPPAIN) • Evaluación del dolor en demencia avanzada (PAINAD) • Escala para evaluación del dolor en anciano demente
Nat Rev Neurology 2012 Ap 10;8 (5) 264-‐274
