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Prótesis dentales parados fases de la vidaUna solución innovadora introducidainmediatamente antes y durante las fases dela vida marcadas por las enfermedades de lavejez y sus limitaciones

Claudio Cacaci, Hans-Joachim Lotz, Peter Randelzhofer, Paul Weigl

PROBLEMA PLANTEADO

En pacientes de edad avanzada, las so-luciones ofrecidas por la implantologíaprotésica pueden ser del tipo fijo o re-movible. En estos pacientes, los crite-rios de decisión a favor o en contra deuna prótesis fija son diversos. Cabe des-tacar factores como el nivel de atrofia,número de implantes, posible localiza-ción del implante, número de interven-

ciones, capacidad manual o visual delpaciente para llevar a cabo las medidashigiénicas necesarias y el coste econó-mico.

Durante mucho tiempo se han evi-tado las prótesis telescópicas sobre im-plante debido a la falta de estrategiasterapéuticas adecuadas, tanto desde elpunto de vista clínico, como protésico.Para poder introducir con éxito estetipo de elementos de retención hacían

Claudio Cacaci Licenciado en OdontologíaKompetenzzentrum Implantologie MünchenBalanstrasse 73, Haus 10 81541 Munich (Alemania)

Hans-Joachim Lotz Protésico Dental Kreuzstrasse 6 97990 Welkersheim (Alemania)

Peter Randelzhofer Licenciado en OdontologíaKompetenzzentrum Implantologie MünchenBalanstrasse 73, Haus 1081541 Munich (Alemania)

Paul Weigl Licenciado en Odontología ZZMK CarolinumUniversidad Johann Wolfgang Goethe Departamento de Odontología Theodor-Stern-Kai 7 60590 Frankfort/Meno (Alemania)

Correspondencia a:Dr. Claudio Cacaci Weinstrasse 4, 80333 Munich, Alemania e-mail: dr.cacaci@cci-m.de

Palabras clave: corona telescópica, dióxido de circonio, prótesis implantosoportada, soluciones protésicas en geriatría, pilar cónico, sistemas fijos, sistemas removibles

Resumen: Las prótesis telescópicas implantosoportadas se han evitado durante mucho tiempo debido a la falta de estrategias terapéuticas adecuadas, tanto desde el puntode vista clínico como protésico. La precisión requerida para lograr un ajuste preciso del armazón protésico llevó a considerarlo un tratamiento poco rentable, a pesar de lasventajas evidentes en geriatría: la mayor facilidad de la higiene y la posibilidad de ampliación tras la pérdida de pilares son ventajas clínicas considerables. En base a lostrabajos científicos de Weigl y cols., a mediados de la década de1990 se logró un ajuste de la estructura altamente preciso y exento de tensión (separación < 5 μm) conmesoestructuras elaboradas por proceso galvánico unidas intraoralmente a la estructura terciaria. De este modo, no sólo se simplificó el protocolo de tratamiento, tambiénse redujo considerablemente el trabajo protésico y, en consecuencia, se logró un tratamiento más rentable. Los aspectos más relevantes fueron el cementado intraoral yla introducción de un nuevo elemento de retención: el pilar cónico de cerámica. Las soluciones geriátricas en la prótesis sobre implantes suelen ser sistemas fijos o removibles.Los criterios de decisión a favor o en contra de una prótesis fija a una edad avanzada son diversos. Cabe destacar factores como el nivel de atrofia, número de implantes,posible localización del implante, número de intervenciones, capacidad manual o visual del paciente para llevar a cabo las medidas higiénicas necesarias y el coste económico.Los sistemas fijos gozan de una aceptación mayor entre los pacientes, pero no siempre son adecuados debido a la dificultad de conseguir una higiene adecuada, muchomás fácil de conseguir con prótesis removibles, que están especialmente indicadas cuando el número de implantes es reducido y en pacientes cuya edad les impide poderrealizar adecuadamente la higiene requerida en una prótesis fija, o simplemente les resulta pesado. Ningún sistema protésico-implantológico en geriatría debe pasar poralto problemas futuros relacionadas con el estado general del paciente. Nuestros pacientes envejecen con las prótesis, un aspecto que debe tenerse especialmente en cuentaen la integración de prótesis fijas. Así, por ejemplo, en pacientes dependientes deberá ser otra persona quien realice las medidas higiénicas para evitar problemasperiimplantarios, que pueden llevar a la pérdida del implante o de la prótesis. El elemento de retención utilizado en nuestra consulta es una corona cónica que inicialmentehace de pilar; la mesoestructura galvánica actúa de matriz y, una vez confeccionada la prótesis, se une a la estructura terciaria. Por cuestiones higiénicas y mecánicas, elúnico material empleado en el elemento de retención es el dióxido de circonio. El diseño de la estructura protésica es el de un puente completo sobre implantesosteointegrados, inicialmente cementado sobre las piezas primarias. Para la confección y el revestimiento pueden utilizarse distintos materiales. La estructura así creadaasegura la adaptación a los cambios vitales que vayan sucediéndose derivados del envejecimiento de los pacientes y permite convertir la solución inicialmente fija en unaremovible sin dificultad.

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falta unos componentes y técnicas detratamiento y de laboratorio concre-tos.1 Sin embargo, las ventajas desde elpunto de vista geriátrico son evidentes:higiene oral más fácil y posibilidad deampliación en caso de pérdida de pila-res e inclusión de las piezas dentalesexistentes en la estructura protésica hí-brida.2

En base al tipo de tratamiento3 ya los estudios de Weigl y cols.4 y deZipprich y cols.5 se pudo reproducir ylograr un ajuste del armazón extraor-dinariamente preciso (< 5 μm) em-pleando mesoestructuras galvánicasunidas intraoralmente a la estructuraterciaria. Este innovador protocoloreduce además el trabajo protésico yel nivel de dificultad, lo que a su vezlleva a unos costes de fabricación me-nores para obtener el nivel de ajustemencionado.6,7

Las prótesis removibles simplificanconsiderablemente las medidas higié-nicas y están especialmente indicadascuando el número de implantes es re-ducido y en pacientes cuya edad no lespermite llevar a cabo las medidas higié-nicas necesarias si son portadores deuna prótesis fija, o cuando simplemen-te esas medidas les resultan pesadas.8

En geriatría, ningún sistema proté-sico-implantológico debe pasar por altocuestiones relacionadas con el estadogeneral del paciente, presente y futuro.Se trata de una fase de la vida en la quemuchos pacientes padecen varias en-fermedades, con las que deben convi-vir y que merman considerablementela calidad de vida en lo que a agilidad,movilidad y capacidades mentales serefiere.

Las excelentes tasas de superviven-cia de los implantes osteointegrados de-muestran que nuestros pacientes enve-jecen con las prótesis,9-13 un aspecto atener especialmente en cuenta en la in-tegración de estructuras protésicas fi-jas. Las medidas higiénicas requeridaspara conservar las prótesis fijas soncuestiones a tener en cuenta en caso dedependencia del paciente y su cuidadopor parte de otra persona.

La demanda de prótesis fijas im-plantosoportadas aumenta cada vezmás entre los pacientes edéntulos. Elobjetivo de este artículo es considerar

los problemas de los pacientes ancianosen relación con las enfermedades rela-cionadas con la edad y sus limitacio-nes, normalmente asociadas a dificul-tades para conseguir una higiene oraladecuada.

En esta fase de la vida, las prótesisdentales fijas implantosoportadas pue-den afectar rápidamente a la salud bu-codental. Además, la experiencia prác-tica ha demostrado que los pacientesde edad avanzada difícilmente se acos-tumbran a las nuevas prótesis. En esteartículo queremos mostrar un trata-miento rehabilitador de alta calidadque está indicado en pacientes mayo-res edéntulos pero con buena salud enel momento en que se lleva a cabo. En elcaso en que la salud empeore, debidoprincipalmente a enfermedades rela-cionadas con la edad, e impida llevara cabo correctamente una adecuada hi-giene oral, la prótesis fija puede modi-ficarse y convertirse fácilmente en unaremovible. De este modo se evita te-ner que realizar otro tratamiento pro-tésico, lo que significaría acostumbrar-se a una nueva prótesis en esta difícilfase de la vida.

ENFERMEDADES RELACIONADASCON LA EDAD Y PRINCIPALESLIMITACIONES DE LASPRÓTESIS SOBRE IMPLANTES

El paciente de edad avanzada está ex-puesto a un riesgo considerablementemayor de enfermedades y limitacionesrelacionadas con la edad, que a menu-do repercuten en sus capacidades ma-nuales y/o mentales. Este hecho dificul-ta las medidas higiénicas o las hace deltodo imposibles y, dependiendo de lagravedad de la enfermedad, puede lle-

var al paciente a depender totalmentede otra persona . Las supraestructurasdifíciles de limpiar llevan a inflama-ción periimplantaria, que a su vez pue-den terminar en la pérdida del implan-te y, con el tiempo, de toda la prótesis(Fig. 1).

Los cuadros clínicos y episodios quepueden repercutir de manera impor-tante en las capacidades requeridaspara realizar una adecuada higiene oralen esta fase de la vida pueden ser los si-guientes:

■ Enfermedades oftalmológicas conlimitación o pérdida de lacapacidad visual (glaucoma, degeneración macular relacionadacon la edad)

■ Enfermedades articulares quelimiten la movilidad articular(artrosis)

■ Enfermedades neurológicas, comoapoplejía o Alzheimer

ENFERMEDADES OFTALMOLÓGICAS

Glaucoma: el glaucoma suele ir acom-pañado de un aumento de la presióndel ojo. Con el paso del tiempo, estapresión excesiva en el interior del ojodaña el nervio óptico impidiendo latransmisión completa de las impresio-nes ópticas hasta el cerebro. Comoconsecuencia de ello se produce unalimitación de la capacidad visual que,de no recibir tratamiento, puede lle-var a la ceguera. Se trata de un proce-so que cursa muy lentamente, por loque al inicio el paciente no se dacuenta de la limitación del campo ocapacidad visuales. La conservaciónde la agudeza visual enmascara la pér-dida de esta función y hace que la en-

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Fig. 1 Pacientecon parálisislateral derechapor apoplejía. La importantelimitación parallevar a cabo lasmedidas de higieneoral obliga alpaciente adepender de otraspersonas.

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fermedad sea perniciosa. En los paísesindustrializados en los que la asisten-cia médica es buena, siguen sin detec-tarse el 50 % de todos los glaucomas.En la actualidad, el glaucoma siguesiendo una de las enfermedades conmás riesgo de ceguera. En Alemania,un 1,5% de las personas de más de 40años y más del 5% de la población demás de 70 años están afectadas poresta enfermedad.14

Degeneración macular relacionadacon la edad: en los países industriali-zados, la degeneración macular rela-cionada con la edad es una de las cau-sas más frecuentes de pérdida deagudeza visual central en edades avan-zadas, aunque no llega a la ceguera ensu fase final. Se conserva la orienta-ción espacial, pero impide leer y con-ducir.

La degeneración macular relacio-nada con la edad es una enfermedadprogresiva de ritmo indefinido, por loque resulta impredecible. La frecuen-cia de esta enfermedad aumenta con laedad. Un 20% de las personas mayoresde entre 65 y 74 años y un 35 % de lapoblación de entre 75 y 84 años presen-tan degeneración macular incipiente.La fase final de la enfermedad se diag-nostica en alrededor del 5 % de la po-blación de entre 75 y 84 años.15

ENFERMEDADES DEL APARATOLOCOMOTRIZ

Artrosis: la artrosis es una enfermedadarticular crónica, básicamente de tipodegenerativo, no inflamatoria y no in-fecciosa, que cursa con dolor y altera-ciones articulares que limitan la motri-cidad. Los síntomas característicos enlas articulaciones típicamente afecta-das por la artrosis (hombro, rodilla, ca-dera, dedos) hacen pensar en una artri-tis deformante, caracterizada por dolorpor sobrecarga y dolor tras el reposo. Enfases avanzadas de la enfermedad pre-dominan los dolores durante el reposo,que limitan la movilidad, y la deforma-ción de la articulación afectada. Másdel 50% de la población por encima delos 60 años padece esta enfermedad; enun 60% de los casos afecta a la articu-lación de la rodilla y en un 30 % a losdedos.16

CUADROS CLÍNICOS NEUROLÓGICOS

Apoplejía: la frecuencia anual de infar-to cerebral es del 2,7% (hombres) y del2,1% (mujeres). La frecuencia entre lapoblación de menos de 45 años es del0,3%, del 8% entre la de 45 y 60 añosy del 20% entre la de más de 65 años.17

El 37% de los afectados mueren duran-te el primer año posterior a la apople-jía, el 70 % de los que sobreviven sondiscapacitados de por vida, el 64% re-quiere de cuidados durante el año pos-terior a la apoplejía y de éstos, alrede-dor de un 15% deben recibirlos en uncentro asistencial.

Alzheimer: la enfermedad de Alzhei-mer es la enfermedad cerebral más fre-cuente relacionada con la edad. Entreel 2% y el 3% de la población de entre65 y 70 años y un 30% de los de más de80 años están afectados por esta enfer-medad. El 50% y hasta 60% de las de-mencias diagnosticadas entre la pobla-ción mayor de 65 años es la enfermedadde Alzheimer. Los síntomas principa-les son alteraciones de la memoria yafectación progresiva de las funcionescognitivas y del comportamiento.18-20

Morbus Parkinson: el Parkinson esuna enfermedad neurológica de progre-sión lenta y una de las enfermedadesdegenerativas del sistema extrapirami-dal. Los síntomas principales son rigi-dez muscular, temblor muscular y bra-diquinesia (movimientos ralentizados),que puede terminar en aquinesia (faltade movilidad).17

PERFIL DE UNA PRÓTESIS SOBREIMPLANTES INDICADA ENPACIENTES DE EDAD AVANZADA

El paciente debería ser capaz de cuidarsu prótesis incluso a una edad avanza-da. A los pacientes con capacidades ma-nuales y/o mentales mermadas comoconsecuencia de la edad o de una enfer-medad, les resulta muy complicado rea-lizar las medidas de higiene necesariasen mesoestructuras o supraestructurasfijas. Sin embargo, la limpieza de los ele-mentos de retención primarios (imán,anclaje esférico, doble corona) ha de-mostrado ser muy sencilla de realizar,también por parte de otras personas.

En la actualidad, muchos de los pa-cientes que acuden a las consultas ma-nifiestan su preferencia por las prótesisimplantosoportadas, un hecho del quetambién se hacen eco los estudios so-bre salud bucal DMS III y DMS IV rea-lizados en Alemania.21,22 En el estudioDMS III el número de prótesis sobreim-plantadas entre la población de edadavanzada de entre 65 y 74 años fue del0,7 %, mientras que en el DMS IV sepuso de manifiesto una tendencia cla-ra hacia este tipo de prótesis en estegrupo poblacional (2,6%).21,22 No obs-tante, cabe destacar que entre los másmayores la opción preferida seguía sien-do la prótesis removible.

Las elevadas tasas de supervivenciade los implantes osteointegrados10-13

obligan a pensar en supraconstruccio-nes adaptadas a la edad (facilidad en lahigiene, también por parte de otras per-sonas; facilidad en el manejo) en elmismo momento de iniciar el trata-miento.2

SOLUCIÓN PROPUESTA

Una solución implanto-protésica “real-mente duradera” para el paciente ma-yor debe procurar satisfacer todas lasdemandas planteadas, tanto en el mo-mento de la planificación e integraciónde la rehabilitación protésica, comotambién en un momento ulterior du-rante la fase de mantenimiento. Desdeel punto de vista del paciente, las de-mandas más habituales son “que seafija” y “estética”, pero desde el puntode vista médico, una prótesis en pa-cientes de edad avanzada debe tener encuenta aspectos preventivos y la con-servación de las estructuras todavíaexistentes en la boca. Estas divergen-cias deben tenerse presentes desde elmismo momento de la planificación.

La solución propuesta para un ma-xilar edéntulo contempla este conflic-to de intereses: la prótesis implantoló-gica fija inicial puede convertirse encualquier momento en una estructurafácilmente removible por el pacientesin ningún tipo de trabajo adicional.

Las estructuras mencionadas partende principios constructivos probados enconsulta y publicados por Weigl ycols.3,23 a mediados de la década de

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1990. Se trata de una solución a largoplazo que garantiza la adaptación a loscambios vitales relacionados con la ve-jez, simplificando la higiene a realizarpor el paciente o el personal asistencialde la estructura implanto-protésica. Lasolución también permite prevenir lamalnutrición, tan común en las perso-nas mayores (incidencia: ancianos au-tónomos 30 %, ancianos ingresadosmás del 80%).18

DISEÑO Y CONSTRUCCIÓNDE LA PRÓTESIS

El diseño y la construcción del concep-to protésico presentado se basa en lacombinación de dos diseños proba-dos: prótesis fija y doble corona gal-vanizada.

El 17 de septiembre de 2008, elcongreso de las sociedades BDIZ/EDI(Asociación Alemana de Implantólo-gos /European Association of DentalImplantologists) concluyó que se re-quieren ocho implantes en el maxilarsuperior y seis en el inferior para laconstrucción de una prótesis fija en unpaciente edéntulo. A modo de ejem-plo, en este artículo comentaremos eltratamiento protésico en un maxilar su-perior edéntulo.

ELEMENTO DE RETENCIÓN

El elemento de retención necesario enesa fase de la vida en la que por condi-cionantes de la edad se recomiendaoptar por una prótesis removible, sefundamenta en el principio de la do-ble corona. La doble corona es un ele-mento de retención protésico adecuadoen estos casos, al tratarse de un retene-dor secundario que evita el bascula-miento.2

GEOMETRÍA DEL PILAR

La geometría cónica ofrece, en compa-ración con la telescópica de paredesparalelas, una mayor libertad en la se-lección de la dirección de inserción yfacilita el manejo diario por parte delpaciente, a lo que se añaden los bue-nos resultados probados clínicamentecon ángulos cónicos de 2°. La alturacircular del pilar debería ser de 7 mm,para poder evitar el basculamiento y

ejercer una adecuada sujeción de laprótesis.

MATERIAL DEL PILAR

La selección del material del pilar debetener en cuenta las cuestiones siguien-tes:

■ Compatibilidad con los tejidos■ Mínima adherencia de placa

bacteriana■ Estética entre el borde marginal

y la encía■ Posibilidad de adaptación a las

necesidades individuales.

La poca afinidad a la placa bacterianapor parte de las cerámicas dentales o eldióxido de circonio han demostrado serespecialmente beneficiosas en aquelloscasos en los que la estructura presentazonas de difícil acceso o en caso de li-mitaciones en la higiene oral condicio-nadas por la edad. Los estudios histoló-gicos e inmunohistológicos de Degidi ycols.25 demostraron la escasa adheren-cia de placa clínicamente visible deldióxido de circonio24 y la excelente com-patibilidad con los tejidos de los pilaresde circonio. Además, el color blanco dela cerámica de dióxido de circonio per-mite evitar que se vean las partes metá-licas en caso de retracción gingival.26, 27

Desde el punto de vista protésico,no siempre puede realizarse el empla-zamiento óptimo de implantes osteoin-tegrados en un maxilar edéntulo. Paraincrementar la adhesión se requiere deuna altura mínima circular y una posi-ción del perfil de emergencia del pilaranáloga al de la pieza dental. En mu-chos casos, la conformación del pilarcónico sólo se logra al optar por unaconstrucción individualizada.

Para realizar estos pilares se confec-cionan pilares cónicos de dos piezas. Elpilar cónico de dióxido de circonio seune a un pilar de titanio preparado alefecto. Hasta la fecha se han utilizadolos siguientes pilares del sistema Cam-log (Camlog Vertriebs-GmbH, Wims-heim, Alemania) a modo de férula decementado individualizada:

■ Pilares estándar modificadosindividualmente (rectos o angulados)

■ Pilar Esthomic ■ Pilar Logfit.

Desde hace poco, se dispone de férulasde cementado CAD/CAM para reali-zar este trabajo.

La confección del pilar cónico dedióxido de circonio puede realizarsemediante copiado y fresado y sinteriza-do posterior (Zirkonzahn, Gais, Italia)o mediante un primer modelado enmaterial plástico, registro de datos me-diante láser y fresado posterior (KaVoEverest; KaVo, Biberach, Alemania).

Los sistemas CAD/CAM actualespermiten la conformación asistida porordenador, determinar la dirección deinserción y construir el pilar en el cen-tro de fresado.8

MATERIAL DE LA MATRIZ

Las tensiones por tracción obligan aconstruir las matrices de metal. Entreel metal y la cerámica evita la corrosiónen el espacio entre ellos y el sellado enfrío. La ausencia de sellado en frío re-fuerza los demás mecanismos de adhe-sión basados en un espacio mínimo en-tre el pilar y la matriz.2

CONFORMACIÓN DE LA MATRIZ

La unión entre el pilar y la matriz ne-cesaria para la retención puede obte-nerse por medio de la galvanización di-recta de oro fino sobre la superficiecerámica del pilar. Las mediciones rea-lizadas en secciones metalográficasmuestran un alto grado de precisión delajuste a nivel del espacio entre las su-perficies, con un valor promedio de 5 μm.28

MECANISMO DE ADHERENCIA

La unión y separación del sistema triplecompuesto por pilar cerámico, saliva ymatriz de oro fino no es igual que la delas coronas secundarias convencionalessobre construcciones cónicas metáli-cas.29,30 Entre la superficie cerámica y eloro se produce una adaptación positiva.La ductilidad del oro y las superficies li-sas reducen considerablemente el blo-queo del sistema; tampoco se realiza unsellado en frío como en las prótesis có-nicas convencionales.3,19,30 El mecanis-mo de adhesión de este sistema se basaen la adhesión de los líquidos y las re-

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sistencias al flujo derivadas del anchode la ranura (Ley de Hagen-Poiseuille).Son independientes de la intensidad dela fuerza que presiona la matriz y el pi-lar en la dirección de inserción.31

FIJACIÓN Y PASIVIZACIÓN

La extraordinaria precisión del ajusteentre la superficie cerámica y la matrizobtenida por galvanización debe con-servarse durante la fijación posteriormediante el armazón protésico. La téc-nica de cementado intraoral satisfaceesta necesidad con una precisión ex-traordinaria,6,7,23 de forma reproducibley sostenida.

El grupo de trabajo de Hildebrandpresentó un procedimiento especial sir-viéndose de componentes para implan-tes mejorados, con los que el cementa-do y la fijación no se realizan en lacavidad bucal sino en el laboratorio, so-bre un modelo de cementado de preci-sión especialmente generado.4,32

FABRICACIÓN DEL ARMAZÓNPARA LA PRÓTESIS

La fabricación del armazón depende deltipo de material elegido. Básicamente,los materiales posibles son:

■ Aleaciones de alto contenido en oro

■ Metales (p. ej.: titanio puro)■ Aleaciones con bajo contenido

en metal noble■ Dióxido de circonio■ Materiales compuestos.

Desde el año 2005, el aumento de pre-cios de los metales nobles nos ha obli-gado a renunciar a las aleaciones basa-das en metales nobles en este tipo detrabajos. Empleamos armazones de cir-conio fresados (Zirkonzahn), armazo-nes de circonio generados con sistemasCAD/CAM (KaVo Everest) y armazo-nes CAD/CAM en materiales com-puestos (material polimérico reforzadocon fibra, C-Temp KaVo).

La fabricación del armazón no selleva a cabo simultáneamente a la fa-bricación de los pilares cónicos y lasmatrices galvanizadas, como en el“concepto Weigl”, sino después de ha-ber creado el modelo de precisión, re-gistrando las matrices galvanizadas so-bre una base de material sintético.

La confección del modelo de pre-cisión permite registrar las posicionesintraorales definitivas del pilar. De estemodo pueden crearse armazones ter-

ciarios con un espacio considerable-mente menor entre la matriz galvani-zada y el material del armazón. Depen-diendo del proceso empleado en lafabricación, el armazón terciario asíobtenido puede luego copiarse y fresar-se o digitalizarse con un escáner y fi-nalmente terminarse de forma manualo mecanizada.

MATERIAL DE REVESTIMIENTO

Estos materiales pueden ser cerámicasde revestimiento o sintéticos. Es im-portante que el material de revesti-miento se adapte al material del arma-zón y que ofrezca una amplia gama decolores dentales y tonos gingivales. Losarmazones de circonio se revisten concerámicas especiales en tonos rojo ydental (Cerabien ZR, Noritake, Naga-yo, Japón) y el material compuesto re-forzado con fibra con composites híbri-dos. Con respecto a la elección delmaterial, es importante que ofrezcapoca afinidad a la placa, una resisten-cia a la abrasión alta y una gama de co-lores adecuada, no sólo dentales, sinosobre todo gingivales, para poder lo-grar una estética en los tonos rojo yblanco atractiva.

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Fig. 2a Situación clínica inicial, vista anterior.

Fig. 2b Vista lateral derecha.

Fig. 2c Vista lateral izquierda.

Fig. 2d Vista extraoral (anterior).

Fig. 2e Resultado inicial (violeta=cerámica/metal; verde:material sintético).

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COMPONENTES Y PASIVIZACIÓN

El amplio abanico de indicaciones dela unión implante-pilar del sistemaCamlog ha quedado probada en distin-tas investigaciones.33-38 Cabe destacarque los salientes del pilar encajan so-bre toda la superficie. Este encaje sobretoda la superficie puede reproducirse,con gran seguridad, en cada unión,como apunta un reciente trabajo publi-cado por Nelson y cols.32

Debe resaltarse que cada unión delpilar al implante, tanto en la boca delpaciente como en los trabajos proté-sicos (unión en el modelo, unión pi-lar-análogo de laboratorio, etc.) deberealizarse insertando primero el pilaren el implante o el análogo de labo-ratorio; el tornillo no debe apretarsehasta que el pilar quede fijado ejer-ciendo presión hacia la derecha conel dedo en el sentido de las maneci-llas del reloj hasta lograr el encaje.Todas las personas implicadas en laconstrucción deberían ejercer un parde apriete idéntico sobre los tornillos.La precisión de los componentes em-pleados y el protocolo para la uniónimplante-pilar (intraoral y extraoral)permitirá proceder a la fabricación enel laboratorio del armazón y su poste-

rior pasivización sobre un modelo deprecisión.

A continuación se describen los de-talles del procedimiento clínico y pro-tésico en un paciente.

CASO CLÍNICO

ANAMNESIS, RESULTADOS,DIAGNÓSTICO INICIAL, PLANIFICACIÓN

En el año 2006 se presenta en la clí-nica un varón de 61 años con una pe-riodontitis apical aguda en el diente21. La anamnesis no reveló ningunaenfermedad de tipo general. La explo-ración extraoral fue normal y la in-traoral puso de manifiesto una infla-mación periapical con dolor a lapalpación en el diente 21 junto a unamovilidad dentaria de grado 3. El ma-xilar superior presentaba puentes fi-jos; todas las piezas del maxilar supe-rior mostraban movilidades de grado2 y 3. La funcionalidad de los adita-mentos del maxilar inferior era co-rrecta (Figs. 2a-e).

El dolor agudo remitió tras el des-bridamiento de la pieza 21, aplicaciónmedicamentosa y terapia antibióticacon penicilina por vía oral durante cin-co días.

La exploración clínica reveló undéficit periodontal de los restantesdientes del maxilar superior; las piezasdel maxilar inferior presentaban movi-lidades de grado 1. El paciente había re-cibido repetidos episodios de trata-miento periodontal.

La exploración radiológica revelóuna periodontitis marginal avanzada enel maxilar superior con pérdida de so-porte entre el 50 % y el 70 %, lesionesde furcación (grado 3) en los molares16 y 26. El maxilar inferior presentabauna pérdida de soporte media del 20%;la ausencia de las piezas 35 a 37 y 45 a47 se había sustituido por una prótesisremovible (Fig. 3).

De acuerdo con el diagnóstico sesometió al paciente a tratamiento pe-riodontal mediante raspaje y alisado.Cinco meses después, la reevaluaciónmostró una mejoría considerable de losparámetros clínicos iniciales del maxi-lar superior (Fig. 4). A fin de evitar pér-didas adicionales de soporte óseo y parapoder conservar las prótesis fijas delmaxilar superior decidimos, junto conel paciente, extraer las piezas restantesdel maxilar superior y mantener las pró-tesis del maxilar inferior.

A continuación, solución terapéu-tica propuesta fue la rehabilitación pro-

Fig. 3 Radiografía panorámica.

Fig. 5a Fijación de la membrana de colágeno con pines de titanio.

Fig. 4 Resultados del sondaje.

Fig. 5b Relleno de los defectos con material óseo sustitutivo(BioOss).

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tésica implanto-soportada, además delas medidas necesarias para la conser-vación y mejoría de la función de laprótesis removible inferior.

PREPARACIÓN Y PLANIFICACIÓNDEL TRABAJO

Se crearon y copiaron modelos de am-bas arcadas en el laboratorio dental, seconfeccionó una prótesis inmediata dela arcada superior. Se extrajeron las pie-zas previstas del maxilar superior. Losdefectos del proceso alveolar debidos alestado avanzado de la enfermedad pe-riodontal se trataron con BioOss, y Bio-Gide, Geistlich, Alemania) (Figs. 5a yb), como haríamos en un caso de pre-servación alveolar.

Al extraer la pieza 26 se expuso elseno maxilar por lo que el cierre prima-rio de la herida no se realizó de formaclásica con maniobra de Rehrmann,sino con colgajo palatino de rotaciónpediculado (Fig. 6a). Este método decierre debería emplearse siempre quesea posible.

La cicatrización de la herida no pre-sentó complicaciones (Fig. 6b).

Durante las 15 semanas posterioresa la extracción de las piezas dentales serealizó el tratamiento periodontal en elmaxilar inferior. Se inició la planifica-ción preprotésica del maxilar superiory se confeccionó una prótesis provisio-nal. En el set-up participó el pacientepara concretar aspectos funcionales yestéticos. La prótesis se duplicó y trans-firió a una plantilla radiológica idénti-ca con piezas dentales radioopacas.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DELIMPLANTE

El tratamiento quirúrgico consistió,en primer lugar, en la reconstrucciónósea de los defectos del proceso alve-olar y la elevación del lecho sinusalde ambos lados con anestesia por in-tubación. Los defectos del proceso al-veolar se trataron con material hete-rólogo, sangre del defecto y virutas dehueso; la elevación del lecho sinusalse realizó en la misma sesión quirúr-gica con material heterólogo mezcla-do con sangre venosa (Fig. 7). La ci-catrización, que se acompañó detratamiento antibiótico preoperatoriopor vía oral durante cinco días, nopresentó ninguna complicación y seprolongó durante nueve meses hastala inserción de los implantes.

Con ayuda de la plantilla radiográ-fica se preparó una imagen de DVT(KaVo 3D eXam, Biberach, Alema-nia). El laboratorio externo encargadoregistró los datos DICOM generadoscon el programa CeHa im-PLANT/med3D (Hafner, Pforzheim, Alemania)y propuso las posibles posiciones delimplante. Nosotros las modificamos,tras lo cual autorizamos la planifica-ción. La plantilla radiográfica se trans-formó en una guía quirúrgica, de acuer-do con las posiciones del implantegeneradas por ordenador.

La inserción de los implantes se realizóutilizando la guía quirúrgica. Los im-plantes del sector anterior se colocarontras realizar una expansión y separacióndel hueso (bone spreading) mediante ci-

rugía piezoeléctrica. Debido a la faltade estabilidad primaria, el implante enposición 16 resultó ser un “implante gi-ratorio”, por lo que se colocó un im-plante adicional en la posición 17. Entotal se insertaron nueve implantes os-teointegrados Camlog (Screw-Line)con superficie Promote (Camlog Ver-triebs-GmbH, Wimsheim, Alemania)en las posiciones 12, 14, 15, 16, 17 y23, 24, 25 y 26 mediante esta técnica(Figs. 8a-d).

La cicatrización se prolongó duran-te cuatro meses. Durante la segunda ci-rugía se realizaron colgajos de despla-zamiento hacia vestibular para ganarencía en ambos cuadrantes (Figs. 9a yb). Se volvió a colocar la prótesis, unavez rebasada.

TRATAMIENTO PROTÉSICO

Tras un período de cicatrización deocho semanas se tomó una impresióndel maxilar con una cubeta individual.(Fig. 10). En esta fase del trabajo, y entodas las posteriores en las que los com-ponentes debían roscarse a los implan-tes o análogos de laboratorio, se inser-taban los postes de impresión en elimplante, conforme a las indicacionesdel fabricante. A continuación se con-feccionó el modelo convencional en ellaboratorio. En el primer modelo (mo-delo inicial ) se seleccionaron cuatroimplantes para poder fijar una férulaatornillable en la boca y asegurar su es-tabilidad a largo plazo.

En la segunda sesión se obtuvieronlos registros oclusales (Figs. 11a y b). El

Fig. 6a Colgajo de desplazamientopalatino para tratar una comunicaciónorosinusal en el segundo cuadrante ycierre primario de la incisión en la zonaalveolar regenerada en el primercuadrante.

Fig. 6b Estado de los tejidos blandostras un período de cicatrización decinco semanas.

Fig. 7 Ortopantomografía tras la cirugía regenerativa y elevación sinusal bilateral.

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primer set-up confeccionado para laprótesis provisional se ajustó a las nue-vas dimensiones del proceso alveolar yse probó en la tercera sesión. Este set-up se fijó a tres implantes utilizando tor-

nillos de anclaje y se probó en la bocadel paciente. A continuación se com-probaron y, en caso necesario, corrigie-ron, todos los aspectos funcionales y es-téticos (Figs. 12a y b).

Posteriormente se procedió a laconfección de los pilares cónicos cerá-micos sobre el modelo. Los pilares enbruto se pegaron y confeccionaron so-bre plantillas CAD/CAM convencio-nales de Camlog en material plástico(Pattern Resin, GC, Japón). Los pila-res se fresaron cónicamente en una fre-sadora (angulación: 2°); al final se rea-lizó el rectificado. La altura mínimacircular de los pilares cónicos no debíaser inferior a 7 mm (Fig. 13).

Los pilares se mandaron al labora-torio para proceder al registro ópticopor láser (digitalización) y posterior fre-sado. Tras el fresado y pulido de la su-perficie, los pilares de circonio se pega-ron sobre las plantillas CAD/CAM deCamlog utilizando un cemento compo-site (Panavia F2.0, Kuraray, Franc-fort/Meno, Alemania).

COMPROBACIÓN DEL PILAR

Las piezas iniciales se fijaron a la bocay se sellaron con cera los canales de ac-ceso a los tornillos. Para ajustar el tra-zado del contorno del pilar se realizóuna impresión. La información sirviópara ajustar este trazado al del tejidoblando periimplantario. Tras ajustar laspiezas primarias y fresarlas hasta abri-llantarlas, se procedió a la confecciónde las matrices galvánicas, que se gal-vanizaron directamente sobre los pila-res cerámicos (Figs. 14, 15a y b).

A modo de alojamiento intraoralde las matrices galvánicas se confeccio-nó un soporte con el material de la cu-beta individual. El soporte debía ser re-sistente a la torsión (grosor 4 mm) yconfeccionarse de modo que pudieraalojar las piezas primarias atornilladasal modelo y a las matrices galvanizadascolocadas en el tercio superior. Entre laplaca portante y las matrices galvani-zadas debía haber una ranura suficien-temente dimensionada como para po-der pegar intraoralmente las piezassecundarias junto con el soporte, sinejercer tensión (Fig. 16).

El cementado intraoral de las ma-trices junto con la placa portante serealizó tras el montaje de los pilarescónicos sobre los implantes osteointe-grados. El montaje de cada una de laspiezas primarias con el implante os-teointegrado o análogo de laboratorio

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Fig. 8a Separación del hueso con Split-Control (Hager & Meisinger, Neuss, Alemania).

Fig. 8b Expansión del hueso con osteótomos a través de la guía quirúrgica.

Fig. 8c Implantes insertados y relleno con material heterólogo (BioOss).

Fig. 8d Ortopantomografía, control postoperatorio.

Fig. 9a Colgajo de desplazamiento para lograr unas dimensiones estables de la mucosa periimplantaria.

Fig. 9b Estado de la encía tras un período de curación de ocho semanas.

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debe realizarse del siguiente modo: in-serción del pilar en el implante/aná-logo de laboratorio y fijación ejer-ciendo presión con los dedos en elsentido de las manecillas del reloj. Acontinuación, fijación con el tornillode sujeción del pilar aplicando siem-pre el mismo par de apriete a nivel in-traoral, al igual que en el laboratorio.

Sólo de este modo se asegura una re-producción precisa de la posición im-plante-pilar mediante encaje en todala superficie.

Tras la fijación de las piezas prima-rias se insertaron las matrices galvani-zadas y se comprobó ópticamente laprecisión del ajuste. El soporte se colo-có sobre las matrices montadas, que se

pegaron sucesivamente sobre el sopor-te con resina.

Una vez endurecida, se retiró la pla-ca portante junto con las matrices fija-das; se desatornillaron las piezas prima-rias y se dejó marchar al paciente conlas máscaras gingivales montadas (Figs.17a-c).

A continuación se confeccionó elmodelo de cementado de precisión enel laboratorio dental. Para ello se inser-taron las matrices galvanizadas fijadassobre las piezas primarias atornilladasal análogo de laboratorio y se fijaroncircularmente con cera. La confeccióndel modelo se realizó sumergiendo losanálogos de laboratorio en yeso de pocaexpansión de fraguado; para estos casoses preferible trabajar con yeso de arti-cular (Fixare Presto Plus, Picodent,Wipperfürth, Alemania). El modelo decementado de precisión reproducía asíla colocación exacta y la posición im-plante-pilar (Figs. 18a-c). El armazónse confeccionó utilizando el set-up ob-tenido con la llave de silicona para laconformación anatómica, tanto sobreel modelo inicial como para el ajustepreciso sobre el modelo de precisión en

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Fig. 10 Postes para la impresiónabierta.

Fig. 11a Férula fijada.

Fig. 11b Primer registro en relacióncéntrica.

Fig. 12a Primer set-up adaptado.

Fig. 12b Comprobación de todos los aspectos funcionales.

Fig. 13 Muñones sintéticos fresados (2º) sobre el modelo inicial.

Fig. 14 Piezas iniciales de dióxido de circonio terminadas.

Figs. 15a y b Piezas secundarias galvanizadas directamente (galvanocoping).

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material sintético (Pi-Ku-Plast, Bre-dent, Senden). Dado que, de acuerdocon la experiencia acumulada, el ajus-te sobre el modelo inicial casi siempredifiere del modelo de cementado deprecisión, al desplazar el modelo de ce-mentado de precisión sobre el modeloprimario (para crear el armazón anató-mico basal) se utilizaron pocos pilares.La conformación del contorno se rea-lizó a continuación con todas las piezasprimarias fijadas al modelo de precisión(Figs. 19a y b).

El armazón se mandó al centro defresado para volver a escanearlo ópti-camente con un láser y fresarlo tras elregistro digital de los datos. El materialempleado en el armazón fue un bloquede material sintético polimerizado dealta resistencia (resistencia a la torsiónde 3 puntos: 500 mPa; módulo de tor-sión: 2000 mPa) (KaVo-Eve-rest, C-Temp Blank). Tras el fresado del arma-zón se procedió a la comprobación delajuste sobre el modelo de cementadode precisión (Figs. 20a y b).

A continuación se realizó el reves-timiento del armazón con compositecon relleno de silicato de circonio(Cera mage, Shofu, Japón), prestandoespecial atención, para permitir la hi-giene oral entre implantes con cepillosinterdentales, las bases de la prótesis ylos puntos de paso del pilar (Figs. 21a-c). El último paso consistió en el ce-mentado de las matrices galvanizadasdel armazón sobre el modelo de cemen-tado de precisión (Nimetic Zem, Espe,Seefeld, Alemania). Tras el cementa-do y la corrección de los contornos delas ranuras se da por finalizado el traba-jo (Fig. 22).

Los pilares cónicos se atornillaronen la forma descrita, se insertó la pró-tesis y se comprobó el ajuste de los con-tornos de las matrices galvánicas al pi-lar de circonio.

En aquellos casos en los que debiócementarse la estructura, no terminóde cerrarse el canal de acceso a los tor-nillos, y sólo se cubrió la cabeza deltornillo del pilar. Para cementar elpuente se preparó una mezcla Temp-Bond (Kerr, Orange, USA) aplicandouna gota de cemento sobre las puntasdel pilar (Figs. 23 y 24).

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Fig. 16 Soporte para el alojamiento de los copings galvanizados.

Fig. 17a Piezas primarias y secundarias montadas.

Fig. 17b Copings galvanizados fijados al soporte.

Fig. 17c Placa con copings galvanizados fijados.

Fig. 18a Soporte sintético con pilares de cerámica reposicionados.

Fig. 18b Confección de un modelo de precisión mediante inmersión en yesoespecial.

Fig. 18c Modelo de cementado de precisión.

Fig. 19a Confección final ajustada del armazón sintético sobre el modelo decementado de precisión.

Fig. 19b Armazón sintético creado para la digitalización en el centro de fresado.

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VALORACIÓN GENERAL Y DEBATE

El concepto presentado para la solu-ción implanto-protésica a largo plazoen pacientes edéntulos de edad avan-zada, se fundamenta en principios dela implantología protésica comproba-dos clínicamente. En consecuencia, sepuede considerar una solución a largoplazo, dado que la supraestructura pue-de utilizarse como elemento fijo ce-mentado o removible gracias al ele-mento de anclaje (doble corona)empleado.

Desde 2005, los autores han reali-zado un total de 35 trabajos en ambosmaxilares utilizando este protocolo so-bre implantes Camlog. Hasta la fechano se han producido pérdidas de im-plantes tras la carga protésica funcio-nal. A los pacientes se les revisa conmayor o menor frecuencia dependien-do de su capacidad para llevar a cabo lahigiene oral necesaria.

El tratamiento protésico propues-to permite satisfacer los deseos expre-sados por los pacientes, en forma derestauración fija, incluso en pacientesde más edad, dado que, en caso nece-sario, la prótesis puede modificarse yconvertirse en removible sin coste adi-cional.

Estas prótesis primero se cemen-tan; si es preciso, más adelante bastacon que el odontólogo las extraiga yretire las restos de cemento para con-vertirlos en una prótesis removible.Hasta la fecha, en nuestra consulta sehan modificado seis prótesis (cinco enel maxilar superior y una en el infe-rior) para convertirlas en removiblessin coste adicional alguno. Los pacien-tes tampoco tuvieron que acostum-brarse a una nueva prótesis, lo que au-menta asimismo la aceptación de laprótesis removible.

En la confección del armazón sedebe tener presente que se trata deuna prótesis fija y no removible, porlo que los espacios por donde se intro-ducen los instrumentos utilizados enla higiene oral deben conformarse demodo que también puedan limpiarsecorrectamente las zonas molares. Elarmazón del puente debe ser convexopara evitar la deposición de placa bac-teriana.

En este protocolo, la confección delos elementos de anclaje en cerámicade dióxido de circonio es de granimportancia: la presencia de placabacteriana en la interfase pilar-tejidoblando debe reducirse al mínimo. Labibliografía existente confirma estehecho, y también nuestra experien-cia.24,25 Este aspecto es de gran impor-tancia en la prótesis cementada, dadoque resulta más difícil llevar a cabouna adecuada higiene oral que en unaprótesis removible, que el pacientepuede limpiar fuera de la boca. Ade-más, los pilares del implante tambiénpueden limpiarse mucho más fácil-mente tras retirar la prótesis.

Con respecto a la elección delmaterial, nosotros hemos optado pordiferentes alternativas, como los ar-mazones de dióxido de circonio (uti-lizando un sistema CAD/CAM) que

se revisten con cerámica dental. Laescasa afinidad a la placa de las cerá-micas de revestimiento repercute enuna menor adherencia en zonas de lasupraestructura de difícil acceso. Lacombinación de pilares de dióxido decirconio y una supraestructura cerá-mica es la que mejores resultados ofre-ce desde el punto de vista de la higie-ne oral (Fig. 25).

Uno de los inconvenientes deeste tipo de prótesis es la rotura de lacerámica (chipping). La posibilidad dereparar este tipo de construcciones eslimitada. A ello se añade que losefectos mecánicos (caídas) de las es-tructuras removibles pueden hacernecesarias otras reparaciones compli-cadas.

La ventaja de las construcciones re-vestidas con material sintético, comola descrita, es que pueden repararse por

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Figs. 20a y b Armazón fresado con una excelente precisión de ajuste a partir de un bloque de material sintético polimerizado.

Fig. 21a Armazón preparado para el revestimiento.

Fig. 21b Armazón revestido con material sintético.

Fig. 21c Copings galvanizados cementados a la prótesis.

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completo, dado que el revestimientopuede sustituirse parcial o totalmente.En caso de efectos mecánicos no desea-dos, la reparación de la prótesis resultamuy sencilla y rápida.

La pasivización mediante el ce-mentado extraoral del modelo fueadoptada por el grupo de trabajo deNelson, Hildebrand y Mehrhof.32,39 Laposibilidad de reproducir la posicióndel implante-pilar tras la fijación deltornillo sólo puede realizarse con com-ponentes muy concretos. Esta posibi-lidad de reproducción de la posicióndel pilar en el implante se basa en elencaje sobre toda la superficie del sa-

liente al pilar en la cabeza del implan-te. En este sentido, tal como demues-tran estudios recientes, el implanteCamlog permite un altísimo nivel dereproducción.40

La mayoría de sistemas de implantesactualmente comercializados mues-tran un indexado en la unión implan-te-pilar. Además de asegurar la rota-ción, el indexado se utiliza paratransferir la posición de la rotación delpilar original del modelo maestro a laboca del paciente.5 Dado que la tec-nología para la fabricación de los com-ponentes añadidos debe prever unajuste holgado con las superficies de

unión en la dirección de inserción, re-sulta inevitable que se produzca uncierto juego rotacional,5 lo que resul-ta excesivo en vista de la alta preci-sión requerida en la tecnología cóni-ca de las matrices galvanizadas, paraconseguir un asentamiento de la pró-tesis totalmente pasivo. En estos ca-sos, la solución más común es la uniónintraoral del armazón.7 El diseño delsistema de implantes Camlog prevéuna posición de encaje determinada.De acuerdo con un estudio nuevo, laposición de rotación del pilar en unimplante Camlog puede reproducirsecon exactitud gracias al encaje sobrela superficie del saliente del pilar.40 Noobstante, cabe destacar que todosaquellos implicados en la confecciónde la prótesis, técnicos de laboratorioy odontólogos, deben fijar el pilar enidéntica posición y aplicar el mismopar de apriete. La precisión del arma-zón así obtenida es comparable con lade la incorporación intraoral del ar-mazón, siempre y cuando se procedacorrectamente.

Lo que se ha presentado es un tra-tamiento protésico de alta calidad. Encaso de prever una prótesis fija en unmaxilar edéntulo, deberá planificarseun número mínimo de implantes enposiciones estratégicamente razona-bles. En estos casos, el tratamientoprotésico es más caro que si se optapor una estructura removible, dondelos elementos de anclaje se apoyan so-bre pocos implantes. Nosotros consi-deramos que el tratamiento protésicopresentado es una alternativa a lasprótesis fijas del maxilar edéntulo,como las coronas o los puentes. La re-ducción del número de implantes aseis en el maxilar superior se podríaconsiderar si se utiliza una estructurarevestida de material sintético, con loque también podrían reducirse loscostes.

CONCLUSIÓN

Cada vez son más numerosos los pa-cientes mayores que desean una rehabi-litación protésica implanto-soportada.Existen alternativas terapéuticas quelo permiten, si se aplican de maneraresponsable.

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Fig. 22 Trabajo terminado preparado para insertar en la boca del paciente.

Fig. 23 Cementado del trabajo: sobre las puntas del pilar se aplica una gotade cemento temporal.

Fig. 24a Pilares cónicos antes de colocar el trabajo realizado.

Fig. 24b Trabajo cementado in situ.

Fig. 24c Aspecto vestibular.

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El riesgo de estos pacientes a pa-decer enfermedades que mermen con-siderablemente sus capacidades parallevar a cabo la higiene bucodenta/protésica necesaria es significativo.Los actuales sistemas implantológicos

ofrecen unas tasas de supervivenciaelevadas, pero una rehabilitación im-plantosoportada fija puede convertir-se en un problema importante si la hi-giene oral no puede llevarse a cabo demanera adecuada.

La alternativa presentada tiene encuenta los deseos del paciente en lo quea la prótesis fija se refiere, y a la vez per-mite, en caso necesario, transformarlaen una prótesis removible.

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Fig. 25a Rehabilitación con cerámica:pilares cónicos con cerámica de óxido de circonio, galvanocopings,armazones de óxido de circonio, cerámicade revestimiento.

Fig. 25b Buenos resultados de higieneoral por la escasa afinidad a la placa,incluso en zonas de difícil acceso.

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