DP  combinada  y  HD  domiciliaria  siguiendo  a  DP

Dra. M. Auxiliadora Bajo Unidad Diálisis Domiciliaria Hospital Universitario la Paz Madrid. España

Concepto  de  TRS  integrado

Mendelssohn  DC,  Pierratos  A.  Perit.  Dial.  Int.  2002;  22(1):  5-­‐8.  

Individualizar  ruta  según  necesidades    

Ventaja  de  la  supervivencia  en  DP  sobre  HD  en  los  primeros  años

Cortesía  Dr  Remón  

Tx  

HD  

DP  

La  supervivencia  de  cada  técnica  individualmente  es  menos  relevante  

Buscar  la  mayor  supervivencia  global  del  TRS  en  cada  paciente

Registro  Canadiense  “CORR”

Perl  J  et  al.  Clin.  J.  Am.  Soc.  Nephrol.  2012;  7(7):  1145-­‐1154.  

Pacientes  13.120  3  periodos  de  incidencia:    -­‐  1995-­‐2000  -­‐  2001-­‐2005  -­‐  2006-­‐2009  

Causas  de  salida  (NECOSAD  STUDY)

709  pacientes  incidentes  

 Infradiálisis  y  fallo  de  UF:  principal  causa  de  salida  a  medio  plazo  

Diálisis  peritoneal  combinada  o  diálisis  bimodal  

Diálisis  peritoneal  +  Hemodiálisis    

Terapia  combinada  DP-­‐HD  

•  Introducida  en  Japón  en  la  década  

de  los  90s  

•  5-­‐6  días  de  DP  combinados  con  

una  sesión  semanal  de  HD    

Indicaciones

•  Pacientes  en  DP  que  no  pueden  lograr  una  adecuada  eliminación  de  agua  

y/o  solutos  

•  Dosis  de  diálisis  insuficiente  •  Sobrecarga  de  volumen  

•  Otras  •  Inestabilidad  CV  en  HD,  vacaciones  de  DP  

•  Potenciales  candidatos  •  Pacientes  con  gran  superficie  corporal  •  Bajos  transportadores    

•  Anúricos  

•  31  pacientes  

Evaluación  dosis  de  diálisis

• Dosis  semanal  • Aclaramiento  renal  equivalente  de  urea  (EKR)  (Casino  FG  et  al,  NDT  1996;  11:1574-­‐81).  

•  Tasa  de  reducción  de  urea  (Vonesh  EF.  ASN  37th  Annual  Renal  Week,  St.  Louis)    

• Medición  en  muestra  del  efluente  total  de  HD  y  DP  (Hamada  H  et  al,  Comput  Biol  Med  2005;  35:  845-­‐61)    

• Modelo  de  calculo  udlizando  simulaciones  numéricas  (Debowska  M  et  al,  ASAIO  J  2007;  53:  566-­‐75).  

• No  datos  definidvos    

Mejoría  de  parámetros  de  nutricionales  y  adecuación  de  diálisis  

Efectos  sobre  la  función  peritoneal

Moriishi  et  al.,  Advances  in  PD,  2010  

Kawanishi  et  al.,  Advances  in  PD,  2007  

104  pacientes  

D/P  Cr  disminuyó  de  0.67  ±  0.11  a  0.61  ±  0.13  (p  <  0.01)    

Beneficios  a  nivel  cardiovascular

EvaluaHon  of  Long-­‐Term  CombinaHon  Therapy    With  Peritoneal  Dialysis  and  Hemodialysis.    Kanda  R  et  al.    Ther  Apher  Dial.  2017      

Efectos  sobre  la  calidad  de  vida

Supervivencia  técnica   Supervivencia  paciente  

440  pacientes  incidentes  en  DP  

1995-­‐2002  línea  discondnua,  2003-­‐2010  línea  condnua  

Kidney  Int.  2015  Jun;87(6):1259-­‐60.  

Desventajas  terapia  combinada  DP-­‐HD  

• Necesidad  de  doble  acceso  (peritoneal  y  vascular)  •  Riesgo  potencialmente  creciente  de  infección    

•  La  realización  de  una  jstula  AV  facilitaría  la  transición  a  HD  cuando  llegó  el  momento  para  una  transferencia  permanente  

Diálisis  complementaria

•  Facilita  la  extensión  del  tratamiento  con  DP  • Permite  a  los  pacientes  mantener  su  esdlo  de  vida  • Oportunidad  preservar  membrana  peritoneal  

•  Disminuye  aporte  glucosa  •  Descanso  peritoneal   ¿Cuando  

suspender  la  DP?  

DP  FRR  

DP+HD   HD  

No esta establecido el tiempo límite en que un paciente puede estar en DP

DiPcil  establecer  guía  de  transferencia  DP  a  

HD

Individualizar  

Indicación  salida  de  DP

• Valorar  riesgo/beneficio  •  Informar  al  paciente  • Consensuar/compardr  decisiones  • Buscar  momento  más  oportuno  • Preparar  la  salida  reglada  

Decisión consensuada e individualizada

La  transferencia  debe  hacerse  de  forma  programada  

• Hacer  fistula  AV  si  es  facdble  •  Evitar  catéteres  vasculares  y  su  morbilidad  •  Favorecer  la  adaptación  global  del  paciente    • Buscar  mejorar  la  supervivencia  

Impacto  del  acceso  vascular  en  resultados

Transición  =  oportunidad  de  mejora  Transición  ≠  fracaso    

El  concepto  “FALLO  DE  LA  TÉCNICA”    que  conduce  a  HD  debería  ser  susdtuido    

por  la  idea  de      

 “PROGRESIVA  TRANSFERENCIA  A  HD”    

Los  pacientes  que  inician  DP  y  se  transfieren  a  HD  muestran  mayor  supervivencia  que  aquellos  que  inician  y  se  mandenen  en  HD  

§  Continuar con terapia domiciliaria puede mejora la calidad de vida del paciente

§  Posibilidad de “terapia combinada” que facilite la transferencia a HD

J Burkart , Peritoneal Dialysis International, Vol. 27, pp. 645–646  

Modelo  integrado  de  diálisis  domiciliaria

DP  seguida  de  HD  domiciliaria    estrategia  para  proveer  cuidados  ópHmos  

207  pacientes  tratados  con  HD  domiciliaria  (Ontario)  

• Pacientes  con  DP  previa  tenían  mas  dempo  de  TRS  y  mayor  comorbilidad  

• Mejor  educación  en  autocuidado  que  facilitaría  la  transición  entre  terapias  domiciliarias?  

•  ANZDATA:  10710  pacientes  incidentes  en  DP  entre  2000-­‐12    •  2915  transferidos  a  HD,  solo  (5.4%)  iniciaron  HD  domiciliaria  

•  Predictores  posiHvos:  varón    (OR:  2.81),  obesidad  (OR:  2.20)  y  dempo  en  DP  (OR:  1.1/año)  

•  Predictores  negaHvos:  edad  (OR:  0.95/año),  salida  por  peritonids  (OR:  0.48),  bajo  peso  (OR:  0.50),  IRC  secundaria  a  HTA  (OR:  0.38)  o  diabetes  (OR:  0.32),  raza  Maori  (OR:  0.65)  o  Aborigenes  (OR:  0.30).  

Tasa  baja  de  transferencia  

ANZDATA:  2000-­‐2012:  Paciente  incidentes  HD  domiciliaria    

Supervivencia  paciente  y  técnica   Supervivencia  paciente  

Similares  resultados  DP  seguida  de  HD  domiciliaria  que  HD  domiciliaria  desde  el  inicio  

Propensity    score  matching  

La  supervivencia  en  Hemodiálisis  Domiciliaria  Intensiva  es  comparable  a  la  del  trasplante  de  donante  cadáver

La  HD  domiciliaria  frecuente  puede  ser  una  modalidad  de  diálisis  adecuada  mientras  se  espera  un  trasplante  de  riñón  o  una  alternadva  razonable  al  mismo  cuando  hay  dificultad  para  obtener  un  órgano  

Angie Nishio Lucar et al. ASN 2017

• Mejora  el  control  de  la  TA  y  reduce  el  uso  de  fármacos  andhipertensivos  

• Reduce  la  hipertrofia  ventricular  izquierda  • Disminuye  los  episodios  de  hipotensión  intra-­‐HD  • Reduce  la  hospitalizaciones  de  causa  cardiovascular    

• Disminuye  r  el  dempo  de  recuperación  post-­‐HD  • Mejora  el  control  del  fósforo  reduciendo  el  uso  de  quelantes  

• Disminuye  los  trastornos  del  sueño  

HD  más  frecuente    Múldples  beneficios  para  el  paciente    

•  Autonomía  y  libertad  •  Evita  desplazamientos:  ahorro  de  dempo    •  Reduce  dempo  de  estancia  en  el  hospital    •  Favorece  inserción  laboral    •  Impulsa  el  autocuidado  •  Mejora  la  calidad  de  vida  

HD  más  frecuente  (  y  en  el  hogar)  Múldples  beneficios  para  el  paciente    

Retos  para  la  transición

Paciente/cuidador  

•  Infraestructura  en  el  hogar  (más  espacio  y  máquina  más  compleja)  

•  Necesidad  de  acceso  vascular  

•  Tiempo  para  entrenamiento  

•  Miedo  por  técnica  más  complicada  

•  Miedo  a  las  punciones  •  Cuidador  más  necesario  

Médico  

•  Animar  a  condnuar  en  una  técnica  domiciliaria  

•  Preparar  acceso  vascular  con  dempo  

•  Ajustar  parámetros  para  obtener  diálisis  adecuada    

•  Adaptar  la  prescripción  a  las    necesidades  individuales  del  paciente  

Romper  barreras:  Enfoque  múlXple

• Reconocer  a  dempo  el  momento  de  la  transición  •  Experiencia  del  médico  •  Tamaño  de  los  programas    

•  Selección  adecuada  de  pacientes  • Relación  nefrólogo/paciente  • Programas  de  diálisis  domiciliaria  • Papel  de  la  enfermera  de  diálisis  domiciliaria  

•  Puede  facilitar  la  idendficación  y  esdmular  la  transición  

• Programa  de  entrenamiento  flexible  

“Integrated  home  dialysis  model”    

 Maximiza  las  ventajas  y  disminuye  las  desventajas  de  ambas  

modalidades      

Mejora  los  resultados  de  los  pacientes  en  DP    

• Concienciar  sobre  el  modelo  de  transición  de  diálisis  en  casa  

•  Establecer  incendvos  para  favorecerla  • Diseñar  modelos  de  financiación  que  garandcen  una  compensación  adecuada  

• Realizar  análisis  cualitadvos  y  estudios  clínicos  que  evalúen  los  resultados  

• Grupo  de  expertos  a  nivel  mundial  •  Concienciar  sobre  esta  estrategia  •  Orientar  sobre  su  implementación