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Dr. Baltazar Ramírez López

R2MF Wendy Haydeé Rodríguez de León

EpidemiologíaUMF #43 IMSS

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I. INTRODUCCIÓN

Encefalomielitis vírica aguda casi siempre mortal.

AGENTE INFECCIOSO Virus de la Rabia, rabdovirus del género de Lyssavirus

RESERVORIO Cánidos salvajes y domésticos; vampiros y murciélagos roedores

MODO DE TRANSMISIÓN Por la saliva del animal rabioso impregnada del virus que se introduce por una mordedura, rasguño, lesión reciente en la piel o a través de mucosas intactas.

PERIODO DE INCUBACION 3 a 8 semanas

PERIODO DE TRANSMISIBILIDAD Perros y gatos 3 a 7 días antes de que aparezcan los síntomas y durante toda la enfermedad, en murciélagos hasta 12 días antes de aparecer síntomas

(Hidrofobia lisa)

David L. HeymannEl control de las Enfermedades Transmisibles18ª Ed. Washington DC. 2005 OPS

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I. INTRODUCCIÓN

El inicio puede ir precedido de sensación de angustia, cefalea, fiebre, malestar general y alteraciones sensoriales indefinidas. Excitabilidad, aerofobia. La enfermedad evoluciona hasta la aparición de paresia y parálisis, con espasmos de los músculos de deglución que provocan hidrofobia, se presentan delirio y convulsiones.El cuadro dura de 2 a 6 días.La muerte sobreviene a consecuencia de parálisis respiratoria.

El diagnóstico se confirma con tinción del tejido cerebral con anticuerpos fluorescentes específicos o por aislamiento del virus en cultivos celulares.

(Hidrofobia lisa)

David L. HeymannEl control de las Enfermedades Transmisibles18ª Ed. Washington DC. 2005 OPS

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II. SITUACIÓN ACTUAL DE LA RABIA EN MÉXICO

En México durante esta década (2000 a noviembre 2009), se presentaron casos de rabia humana transmitida por perro, sólo en dos entidades federativasChiapas (1) en 2003 y Estado de México (3), en 2001(1) y 2005 (2).

Se registraron 35 casos de rabia humana transmitidos por fauna silvestre; 20 fueron ocasionados por agresión de murciélago en los estados de Nayarit (5), Jalisco (3), Michoacán (3), Veracruz (3), Tabasco (2), Guerrero (1), Oaxaca (1), San Luís Potosí (1) y Sinaloa (1);

6 por zorrillo en Chihuahua (4), Baja California Sur (1) y Yucatán (1);

4 por zorro en Oaxaca (2), Nayarit (1) y Veracruz (1) y 1 por un puma en Chihuahua,

Todos en poblaciones rurales próximas a nichos ecológicos donde prolifera este tipo de fauna.

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Rabia Humana transmitida por perro

Rabia Humana transmitida por murciélago

Rabia Humana transmitida por zorrillo

Rabia Humana transmitida por zorro

Rabia Humana transmitida por puma

II. SITUACIÓN ACTUAL DE LA RABIA EN MÉXICO

Rabia Humana transmitida por gato

Rabia Humana transmitida por bovino

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Louis Pasteur Nació en Francia el 27 de diciembre de 1822. Descubrió que las bacterias producían muchas enfermedades y desarrolló varias vacunas, como la de la rabia.

Los casos de rabia canina, en el período de 2000 a 2004 fueron a la baja; con cifras históricas que nunca se habían observado ya que comprenden una disminución de 81.6%

Se registraron en el 2009 sólo 11casos, en las siguientes entidades: Chiapas 1, Chihuahua 1, Hidalgo 1, Estado de México 6 y Yucatán 2.

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III. QUE DEBE HACERLE SOSPECHAR EN UN INCIDENTE DE CONTACTO OAGRESIÓN ANIMAL-PERSONA QUE PUEDE TRATARSE DE RABIA

Convivencia con animal sospechosoUn perro principalmente,Eventualmente con un gato,Incidentalmente con un animal silvestre oPor motivos de trabajo con animales de interés económico

Abordaje de la persona que solicita la atención médico-antirrábica en el primer nivelHorario (En la calle, antes del amanecer o cuando empieza a oscurecer, En la casa ocurren en horas indistintas).Tipos de agresividad:DefensivaOfensivaDepredadora

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IV. PROCEDER DE INMEDIATO A LA ATENCIÓN MÉDICA DE LA PERSONAEXPUESTA

En exposición por contactoa. Únicamente se realizará lavado de la región afectada

con solución antiséptica o jabón y agua a chorro

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En exposición por agresión:

a. Lavar la región afectada con solución antiséptica o jabón, agua a chorro durante 10 minutos, y frotar con firmeza pero cuidando de no producir traumatismo en los tejidos, eliminando los residuos (el jabón neutraliza la acción del cloruro de benzalconio).

b. Para la atención de las mucosas ocular, nasal, bucal, anal o genital, lavar por instilación profusa, con solución fisiológica, durante 5 minutos.

.

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c. Desinfectar la herida empleando antisépticos como: alcohol al 70%, tintura de yodo en solución acuosa, povidona, o solución de yodopovidona al 5% o cloruro de benzalconio al 1% o bien, agua oxigenada.

d. De ser necesario, desbridar los bordes necrosados para favorecer el proceso de cicatrización.

e. Valorar el cierre quirúrgico de la herida, afrontando los bordes con puntos de sutura mismos que deben quedar flojos y no impedir la salida de tejido serohemático, considerando si se requiere un cierre primario

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f. En caso de grandes heridas se debe evaluar si es necesario referir al paciente para atención especializada ante la posibilidad de defectos estéticos ó funcionales.

g. Antes de realizar el cierre quirúrgico de la herida deberá evaluarse si es necesario aplicar la inmunoglobulina antirrábica humana, en caso afirmativo se infiltrará en la herida previo a este procedimiento.

h. Aplicar toxoide tetánico (Td) y valorar la aplicación de antibióticos en heridas contaminadas.

i. Secar y cubrir con gasas estériles.

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j. Concluidas estas actividades es necesario evaluar si el manejo médico ambulatorio del paciente puede continuarse en esa unidad médica, o bien requiere ser referido a un segundo o tercer nivel de atención, lo cual estará determinado principalmente por:

♣ Cuando se presente una herida que ponga en peligro la integridad, la funcionalidad o la vida de la persona expuesta.

♣ Cuando la unidad de salud no cuente O carece de medicamentos y material de curación necesarios para la atención médica.

♣ Cuando el paciente tiene antecedentes de inmunodeficiencia por una enfermedad previa.

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V. CONTINÚA LA INVESTIGACIÓN PARA COMPROBAR EL ESTADO DE SALUD DEL PERRO AGRESOR Y DECIDIR LA APLICACIÓN DEL TRATAMIENTO ANTIRRÁBICO

Si han observado en el perro algunos de los siguientes signos que los haga sospechar que ya se enfermó de rabia:

Tristeza inicial, muerde todo, agresividad sin motivo, inquietud

Fotofobia, dificultad en la deglución que determina escurrimiento de la saliva en el hocico.

Mirada perdida y pupilas dilatadas, caminar errante, incoordinación de patas traseras, temblores, postración, convulsiones y muerte.

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Si está vacunado contra la rabia, que presente el comprobante respectivo vigente (éste se corrobora con la fecha en que el animal recibió la vacuna y no debe exceder de un año al momento de la agresión).

No está vacunado contra la rabia, ¿por qué razón?:

o Aún no la ha recibido oo El comprobante ya no es vigente.

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VACUNACION VIGENTE

SI

SIN SINTOMAS

NO TX.ANTIRRABICO

POSIBLE INICIAR TX.

CON SINTOMAS

NO

INICIAR TX.INMEDIATO

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PERRO CON VACUNACION VIGENTE

SI

SIN SINTOMAS

Observado en domicilio porMédico Veterinario de propietario x 6/12

Observado en Centro de

AtenciónCanina por MV x

10 días

CON SINTOMAS

NO

Observado en Centro de

AtenciónCanina por MV x

10 días

CON SINTOMAS

SIN SINTOMAS

Sacrificar y realizar estudios de laboratorio

VI. QUE SE HACE CON EL PERRO AGRESOR PARA DESCARTAR O CONFIRMARLA ENFERMEDAD

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Al concluir la observación del perro agresor en las tres primeras opciones, el resultado puede corresponder:

El perro continúa vivo, se suspenderá el tratamiento antirrábico de la persona agredida si es que este ya lo había iniciado.

El perro murió, se enviará su encéfalo al laboratorio e iniciará o continuará con el tratamiento de la persona agredida.

En el caso de que el perro haya sido sacrificado, como se indica en la cuarta opción, la persona agredida debe haber iniciado el tratamiento antirrábico a partir de esa fecha; lo interrumpirá si el resultado final de laboratorio lo reporta como negativo

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Exposición sin riesgo: No hay contacto directo con la saliva del animal o cuando la persona sufrió

lamedura en la piel intacta y no hay lesión.

Exposición de riesgo leve: Cuando la persona sufrió lamedura en piel erosionada o

en herida reciente. En la persona con una mordedura superficial, que

incluye epidermis, dermis y tejido subcutáneo, en la región del tronco, específicamente tórax y abdomen ó

en miembros inferiores (muslo, pierna, pie).

VII. A QUE CRITERIOS SE DEBE AJUSTAR PARA DECIDIR LA APLICACIÓN DE LOS BIOLÓGICOS ANTIRRÁBICOS HUMANOS EN LA(S) PERSONA(S)EXPUESTA(S)

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Exposición de riesgo grave: Cuando la persona sufrió el contacto con saliva de

animal rabioso en la mucosa del ojo, nasal, boca, anal y genital. Al ocurrir mordedura en cabeza, cara, cuello ó en

miembros superiores. Si la persona sufrió mordeduras profundas o múltiples (2

ó más mordeduras) en cualquier parte del cuerpo. Cuando las mucosas de la persona expuesta entran en

contacto con la saliva del animal rabioso confirmado por laboratorio. Si el paciente es inmunocomprometido, cualquier tipo agresión debe considerarse como de riesgo grave.

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Exposición de riesgo leve:

Vacuna antirrabica humana

5 dosis distribuidas los días 0, 3, 7, 14 y 28 ó 30 .

Vía de administración: exclusivamente en la región deltoidea en adultos, y en la región anterolateral del muslo en niños menores de un año.

VIII. CUAL(ES) SERÁ(N) EL(LOS) ESQUEMA(S) DE VACUNACIÓN ANTIRRÁBICA HUMANA PARA APLICARSE EN LA(S) PERSONA(S) AGREDIDA(S)

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Exposición de riesgo grave: se aplicarán la inmunoglobulina y la vacuna antirrábicas humanas:

Inmunoglobulina antirrábica humana (IgAH),

o De preferencia coincidir el mismo día que se aplique la primera dosis de vacuna antirrábica humana.

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o La cantidad se estima en calcular 20 UI por Kg de peso.

o vía de administración: infiltrar la mitad de la dosis requerida en la herida y la otra mitad IM

o En caso de carecer de la IgARH para aplicarla el día 0, podrá hacerlo hasta antes del día 8, posterior a la primera dosis de vacuna.

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Vacuna antirrábica humana: 5 dosis, distribuidas los días 0, 3, 7, 14 y 28 ó 30 .

o Vía de administración: será exclusivamente en la región deltoidea en adultos, y en la región anterolateral del muslo en niños menores de un año.

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La vacuna antirrábica humana no está

contraindicada en condiciones de embarazo

o el período de lactancia.

Si se necesita aplicar inmunoglobulina

antirrábica humana, la dosificación se

calculará de acuerdo al peso actual en

kilogramos del paciente.

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Reacciones adversas a la aplicación de

la vacuna antirrábica humana:

Dolor y enrojecimiento en el sitio de aplicación; posible elevación de la temperatura, adenomegalias.

Rara vez se presentan náuseas, vómito, taquicardia, bradicardia, hipertensión, eritema, urticaria y disnea

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otros esquemas antirrábicos recomendados en condiciones de excepción.Aquellas que solicitan el tratamiento antirrábico hasta antes de 15 días en que se presentó el incidente,

Esquema reducido : Aplicar vacuna antirrábica humana los días 0, 7

y 21. El día 0 considera aplicar 2 dosis en lugares

separados, y los días 7 y 21 una sola dosis por día.

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Después de 15 dias, en el supuesto que el

médico de la consulta decida aplicar la

inmunoglobulina antirrábica humana, el

número de dosis de la vacuna antirrábica

humana, se aplicarán conforme al esquema

pos exposición (días 0, 3, 7, 14, 28 ó 30).

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Si la persona interrumpe su esquema de vacunación antirrábica, después de haber recibido dos dosis (pe. días 0 y 3) y no transcurrieron más de diez días de la última aplicación, se completará el esquema

Si la persona interrumpe su esquema de vacunación antirrábica Después de haber recibido dos dosis (pe. días 0 y 3) y acude a reiniciarlo después de 10 días (pe. día 16 del mes), será necesario aplicarle una dosis en los días 0, 2 y 4, considerándose como el

día 0 la fecha en que se presenta a reanudarlo (día 16 del mes).

IX. QUE ESQUEMAS SE RECOMIENDAN APLICAR EN LAS PERSONAS QUEABANDONAN SU TRATAMIENTO

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X. EL TRATAMIENTO ANTIRRÁBICO PRE EXPOSICIÓN.

Es el que todo trabajador que está expuesto en un ambiente de riesgo por la presencia del virus rábico debe recibir.

Estos trabajadores corresponden principalmente a los que laboran en centros de atención canina, en el laboratorio de salud pública, o aquellos que están en contacto directo con fauna silvestre incluyendo murciélagos.

Consiste en administrar por vía intramuscular solo vacuna antirrábica humana los días 0, 7 y 21 ó 28.

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Transcurridas dos semanas de la última dosis aplicada al trabajador en

riesgo, se debe realizarle la titulación de anticuerpos neutralizantes al

Virus rábico, solicitándoselo al laboratorio de salud pública certificado

en el uso de esta técnica. Si el título de anticuerpos neutralizantes al virus rábico

reportado de esta trabajador en riesgo, está por debajo de 0.5 UI/ml, se recomienda aplicarle a la brevedad una dosis de refuerzo y repetir la titulación de anticuerpos a las dos semanas siguientes.

En caso de continuar registrando títulos por debajo de 0.5 UI/ml, este trabajador en riesgo ya no deberá estar expuesta al virus rábico.

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En el caso de los gatos:

se le solicitará el apoyo del médico veterinario Si ese gato presentó un cambio súbito de conducta que desencadenó

agreda en repetidas ocasiones y huye, tendrá que iniciar el esquema de tratamiento según el

tipo de exposición como se valore. Precisar si el lugar donde se presentó este incidente corresponde a de alto

riesgo por registrar casos de rabia canina en los dos últimos años, por lo que se deberá inferir que esa persona requiere iniciar el tratamiento.

Murciélagos dentro o alrededor de la vivienda, por lo que los gatos los atrapan, existiendo la posibilidad de que estén enfermos de rabia y el gato se enferme y la transmita al humano,

Cadáver del gato agresor, para que pueda ser estudiado por el laboratorio y de acuerdo al resultado reportado, la persona expuesta complete su tratamiento antirrábico, lo interrumpa o lo inicie.

XI. QUE SE RECOMIENDA HACER CUANDO LA AGRESIÓN O CONTACTO LAPRODUCEN OTROS ANIMALES QUE NO SON PERROS

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Por animales silvestres:

Cuando el humano se introduce a sus nichos ecológicos por diversos fines (cacería, ecoturismo, urbanización y recreación)

Cuando el humano los atrapa y retiene, éstas al estar fuera de su hábitat natural, les genera angustia y nerviosismo, desencadenando con frecuencia agresiones hacia las personas que se les acercan de manera consciente o inconscientemente.

ya están enfermos de rabia, ocurre un acercamiento involuntario y enfrentan al humano, estos animales enfermos deambulan desorientados y pueden cruzarse con un humano o introducirse a su vivienda y es cuando se presenta la agresión

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Por animales de interés económico: Principalmente considera al ganado bovino, ovino,

caprino, porcino y equino, por lo que su abordaje ocurre en el medio rural.

Estos animales se pueden enfermar de derriengue o rabia paralítica al sufrir agresiones por murciélagos hematófagos, de ahí que es importante que las A.G.L informen a sus agremiados que su ganado la puede padecer.

Por ello cuando alguna de estas especies animales enferma y muere de rabia, la agresión o contacto con el humano lo propicia el desconocimiento que se tiene de los signos de la enfermedad

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Por pequeños roedores

Considera agresiones o contacto involuntario con conejos, ardillas,

ratas, ratones, hámster, cuyes, etc.

Estudios de laboratorio en estos animales no han demostrado que el

virus de la rabia se encuentra en condiciones naturales de transmisión.

En la casuística registrada en México,

No se reportan casos de rabia humana transmitida por pequeños roedores, es por ello que la agresión o contacto de éstos no representa iniciar el tratamiento antirrábico a las personas expuestas.

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ATENCIÒN MÈDICA DE PERSONAS AGREDIDASATENCIÒN MÈDICA DE PERSONAS AGREDIDAS

CASOS DE CONDUCTA MÈDICA

RABIA - VACUNADAS NO VACUNADAS

HUMANA NÙMERO % NÙMERO %

1 548 346 22 1 202 78

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Tipo de Biológicos.

• La vacuna disponible en México, para su uso en el humano es la de cultivos celulares (PVRV), vacuna de cultivos celulares que está constituida por una suspensión concentrada, estabilizada y liofilizada de virus inactivados de la rabia, cepa Wistar Pitman-Moore L503-3M cultivados en células de mono verde e inactivados con beta-propiolactona con una potencia igual o mayor a 2.5 (U.I.)

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• La inmunoglobulina antirrábica humana disponible en México tiene una presentación en solución inyectable, cada frasco de ámpula contiene: inmunoglobulina humana hiperinmune antirrábica 300 U.I. envase con frasco ámpula de 2ml (150 U.I./ml).

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