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Dr. Carlos Arce GonzálesServicio Ap. Locomotor
Octubre 2010
Valoración Clínica y Manejo
Integral del AMI
ETIOLOGIA TRAUMÁTICA NO TRAUMÁTICA
Disvascular Neoplásica Infecciosa
INR 52 % 29 % 14.4 % 5 %(1982)
H.N.G.A.I. 82.7 % 10 % 5.5 % 1.8 %(1971-75)
H.N.G.A.I. (*) 61 % 29 % 6 % 4 %(1986-87)
ETIOLOGIA TRAUMÁTICA NO TRAUMÁTICA
Disvascular Neoplásica Infecciosa
INR 52 % 29 % 14.4 % 5 %(1982)
H.N.G.A.I. 82.7 % 10 % 5.5 % 1.8 %(1971-75)
H.N.G.A.I. (*) 61 % 29 % 6 % 4 %(1986-87)
(*) Revisión hecha por el autor acerca del perfil epidemiológico de los pacientes amputados (n=100)
durante el lapso de 1 año (1986-1987) en el HNGAI – EsSalud. Lima-Perú.
Aspectos estadísticosAspectos estadísticos
60%
21%
9%
5% 4% 2%0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%Vascular
Diabetes
Traumática
Neoplásica
Congénita
InfecciosaAmputaciones de Miembro Inferior (Inglaterra - 1985)
Aspectos estadísticosAspectos estadísticos
HOSPITAL NACIONAL GUILLERMO ALMENARA - DPTO. DE REHABILITACION (2005-2007)
AMPUTACIONES SEGÚN NIVEL Y ETIOLOGIA - CIE 10
DESCRIPCION DEL DIAGNOSTICO DIAG Nº PAC.
AMPUTACION TRAUMATICA DEL PULGAR (COMPLETA) (PARCIAL) S68.0 131
AMPUTACION TRAUMATICA DE OTRO DEDO UNICO (COMPLETA) (PARCIAL) S68.1 303
AMPUTACION TRAUMATICA DE DOS O MAS DEDOS SOLAMENTE (COMPLETA) (PARCIAL) S68.2 385
AMPUTACION TRAUMATICA DE LA MANO A NIVEL DE LA MUÑECA S68.4 43
AMPUTACION TRAUMATICA DE LA ARTICULACION DE LA CADERA S78.0 30
AMPUTACION TRAUMATICA EN ALGUN NIVEL ENTRE LA CADERA Y LA RODILLA S78.1 173
AMPUTACION TRAUMATICA DE CADERA Y MUSLO, NIVEL NO ESPECIFICADO S78.9 4
AMPUTACION TRAUMATICA A NIVEL DE LA RODILLA S88.0 7
AMPUTACION TRAUMATICA EN ALGUN NIVEL ENTRE LA RODILLA Y EL TOBILLO S88.1 92
AMPUTACION TRAUMATICA DE LA PIERNA, NIVEL NO ESPECIFICADO S88.9 1
AMPUTACION TRAUMATICA DEL PIE A NIVEL DEL TOBILLO S98.0 8
AMPUTACION TRAUMATICA DE UN DEDO DEL PIE S98.1 4
AMPUTACION TRAUMATICA DE DOS O MAS DEDOS DEL PIE S98.2 27
AMPUTACION DEL PIE, NIVEL NO ESPECIFICADO S98.4 7
AUSENCIA ADQUIRIDA DE PIE Y TOBILLO Z89.4 22
AUSENCIA ADQUIRIDA DE PIERNA A NIVEL DE O DEBAJO DE LA RODILLA Z89.5 159
AUSENCIA ADQUIRIDA DE PIERNA POR ARRIBA DE LA RODILLA Z89.6 319
AUSENCIA ADQUIRIDA DE AMBOS MIEMBROS INFERIORES [CUALQUIER NIVEL, EXCEPTO ORTEJOS) Z89.7 72
AUSENCIA ADQUIRIDA DE MIEMBROS SUPERIORES E INFERIORES [CUALQUIER NIVEL] Z89.8 4
AUSENCIA ADQUIRIDA DE MIEMBROS NO ESPECIFICADOS Z89.9 8
TOTAL 1854
Aspectos estadísticosAspectos estadísticos
Rel. AK/BK Disvascular
1.98
Rel. AK/BK Disvascular1.98
Rel. AK/BK Traumática1.94
Nivel Traumaticas % Disvasculares %AK 262 19.4 477 35.4BK 135 10.0 241 17.9n= 1348
SERVICIO APARATO LOCOMOTOR (AA4)PROG. AMPUTADOS - MIEMBROS INFERIORES
2007-2008
39
262
8
135
8
5
241
477
91
7
0 100 200 300 400 500 600
1
Co
dig
o C
IE 1
0
Nº casos
Z89.9
Z89.7
Z89.6
Z89.5
S98.1
S98.0
S88.1
S88.0
S78.1
S78.0
Consideraciones específicasConsideraciones específicas
Amp. disvascular: Tener en cuenta el status vascular de
la extremidad contralateral (Doppler, Índice isquémico
y la resistencia CV al esfuerzo (ergometría modificada)
Dilema esencial en amp. disvasculares es la factibilidad
de preservar la rodilla anatómica.
Amputados BK: Mejor registro de Rehabilitación
protésica; cerca del 60% de casos usaron prótesis; en
contraste con el 40% de amp. AK (Warren & Record)
Pernot, Winnubst et al. "Amputees in Limberg: incidence, morbidity & mortality, prosthetic supply, care utilisation and functional level after one year" Pros Orthot Intl 24:90-96; 2000
Pros Orthot Intl 24:90-96; 2000
La amputación de MI, c/s prótesis, produce un gasto extra de energía durante la marcha.
El caminar con muletas requiere más energía que caminar con una prótesis.
Diversos estudios han señalado que conforme el nivel de amputación asciende:
El costo energético se incrementa. Eficiencia de la marcha disminuye. El consumo de oxígeno permanece igual debido a que el amputado enlentece su actividad.
Gasto energético – Nivel de AmputaciónGasto energético – Nivel de Amputación
Gasto energético – Nivel de AmputaciónGasto energético – Nivel de Amputación
Amp.TT unilateral aumenta la producción de energía en un 25-50% respecto al sujeto normal.
Amp. TF unilateral la incrementa en un 65-100% sobre la media normal.
Amp. TF bilateral o TT/TF aumenta el 100% sobre el nivel medio (Waters & et al).
La longitud del muñón en el Amp. TT no afecta ni la velocidad de la marcha ni el consumo de oxígeno.
AMPUTADO
MF&R
Médico FisiatraEquipo
Multidisciplinario
TF TO TS Ps
PROGRAMA INTEGRAL: METAS
ENTRENAMIENTO PREPROTESICO (EPPI)
ENTRENAMIENTO PROTESICO (EP)
RP
Protesista
Diagnóstico Pronóstico
Enfoque multidisciplinarioEnfoque multidisciplinario
AMPUTADO
Miembro Superior
Protetizable
EVALUACION INTEGRAL
Médica Terapia Física Terapia Ocupacional Psicológica Sociolaboral
Miembro Inferior
No Protetizable
EPPI EAS
ALTA
EVALUACION INTEGRAL
Fluxograma de manejo del AmputadoFluxograma de manejo del Amputado
Criterios de Diagnóstico
Antecedentes Patológicos ( HTA, DM, Dislipidemia, ....) Quirúrgicos Protésicos
Valoración Clínico- Protésica Características intrínsecas del muñón. Características de la extremidad contralateral. Características de las ext. superiores. Evaluación protésica (estática – dinámica) Alineamiento protésico y análisis de la marcha.
Criterios de Diagnóstico
Antecedentes Patológicos ( HTA, DM, Dislipidemia, ....) Quirúrgicos Protésicos
Valoración Clínico- Protésica Características intrínsecas del muñón. Características de la extremidad contralateral. Características de las ext. superiores. Evaluación protésica (estática – dinámica) Alineamiento protésico y análisis de la marcha.
Aspectos clínicosAspectos clínicos
Aspectos clínicosAspectos clínicos
? Edema
? Cicatriz
? Sensibilidad
? Fuerza de los músculos del Tronco
Consideraciones acerca del muñónConsideraciones acerca del muñón
University of California, School of Medicine.
Areas tolerantes a la presión Areas sensibles a la presión
- Enfermedad arterial
- Pobre retorno venoso
- Desórdenes asociados
- Diabetes
- Enfermedad real
Retardo cicatrización
Infección
Tejido cicatricial
Dificultades de adaptación
Dificultades de adaptación
Puntos de presión
Lesiones del muñon
- Vendaje inadecuado
- Trauma o cirugía
- Problemas articulares
- Falla d bomba muscular
Disbalance de la
presión intersticial
EDEMAEDEMA
DolorDolor
Retardo de la Rehabilitación
Con
sid
era
cio
nes a
cerc
a d
el m
uñ
ón
Con
sid
era
cio
nes a
cerc
a d
el m
uñ
ón
Consideraciones Diagnósticas Segmento amputado (MS/MI) Nivel de amputación
Clasificación anatómica de Oxford Clasificación topográfica de Schwartz
Código Internacional (CIE 10) Código Deficiencias, Discapacidades y Minusvalías (ICIDH) Categorías protésicas.
Categoría I : Protetizable. Categoría II : Protetización posible. Categoría III : No protetizable.
Consideraciones Diagnósticas Segmento amputado (MS/MI) Nivel de amputación
Clasificación anatómica de Oxford Clasificación topográfica de Schwartz
Código Internacional (CIE 10) Código Deficiencias, Discapacidades y Minusvalías (ICIDH) Categorías protésicas.
Categoría I : Protetizable. Categoría II : Protetización posible. Categoría III : No protetizable.
Aspectos clínicosAspectos clínicos
Fuente: Dr. Carlos Arce (comunicación personal - 1990)
PARAMETROS
CATEGORIAIII
CATEGORIAII
CATEGORIAI
Categorización ProtésicaCategorización Protésica
Proporcionar tratamiento pre-protésico integral a todo paciente amputado (MS/MI) hasta alcanzar un nivel funcional adecuado de acuerdo a las condiciones especificas del paciente. Lograr una protetización eficiente en los pacientes candidatos a utilizar una prótesis para el logro de su independencia en AVD o marcha funcional. Facilitar una adecuada adaptación psicológica y una óptima integración sociolaboral. Prevenir las posibles complicaciones en la extremidad contra- lateral, especialmente en amputaciones de génesis disvascular. Evaluar e indicar arreglos o cambios protésicos ( según se requiera).
Objetivos de la RehabilitaciónObjetivos de la Rehabilitación
Clasificación de Pohjolainen Clase I : Marcha con prótesis y sin otra ayuda técnica. Clase II : Marcha independiente en el domicilio, pero necesidad de bastón en el exterior. Clase III : Interior: Prótesis y 1 bastón. Exterior: 2 bastones o SR. Clase IV : Interior: Prótesis y 2 bastones o andador: Exterior: SR. Clase V : Interior: Marcha para distancias cortas. Exterior: SR. Clase VI : Marcha con bastones pero sin prótesis. Clase VII : Se desplaza únicamente en SR.
Clasificación de Pohjolainen Clase I : Marcha con prótesis y sin otra ayuda técnica. Clase II : Marcha independiente en el domicilio, pero necesidad de bastón en el exterior. Clase III : Interior: Prótesis y 1 bastón. Exterior: 2 bastones o SR. Clase IV : Interior: Prótesis y 2 bastones o andador: Exterior: SR. Clase V : Interior: Marcha para distancias cortas. Exterior: SR. Clase VI : Marcha con bastones pero sin prótesis. Clase VII : Se desplaza únicamente en SR.
Amputados: Escalas de Valoración FuncionalAmputados: Escalas de Valoración Funcional
Pohjolainen T, Alaranta H, Wikstrom J. Primary survival and prosthetic fitting of lower limb amputees. Prosthet Orthot Int 1989; 13(2): 63-9.
Niveles funcionales Nivel Funcional 0 : No capacidad de deambular con seguridad (c/s ayuda)
y una prótesis no mejorará su calidad de vida o su movilidad. Nivel funcional 1 : Capacidad o el potencial suficiente para utilizar una
prótesis q le permite trasladarse o caminar sobre superficies niveladas a una cadencia fija.
Nivel funcional 2 : Capacidad para efectuar marcha con potencial suficiente para superar las barreras ambientales: escaleras y superficies irregulares.
Nivel funcional 3 : Capacidad para realizar marcha con una cadencia variable y con potencial suficiente para superar la mayoría de las barreras arquitectónicas.
Nivel funcional 4 : Capacidad suficiente para efectuar una marcha con prótesis que supera las habilidades básicas, presenta un nivel de energía propio de la demanda caracteristica del niño, adulto activo o atleta.
Niveles funcionales Nivel Funcional 0 : No capacidad de deambular con seguridad (c/s ayuda)
y una prótesis no mejorará su calidad de vida o su movilidad. Nivel funcional 1 : Capacidad o el potencial suficiente para utilizar una
prótesis q le permite trasladarse o caminar sobre superficies niveladas a una cadencia fija.
Nivel funcional 2 : Capacidad para efectuar marcha con potencial suficiente para superar las barreras ambientales: escaleras y superficies irregulares.
Nivel funcional 3 : Capacidad para realizar marcha con una cadencia variable y con potencial suficiente para superar la mayoría de las barreras arquitectónicas.
Nivel funcional 4 : Capacidad suficiente para efectuar una marcha con prótesis que supera las habilidades básicas, presenta un nivel de energía propio de la demanda caracteristica del niño, adulto activo o atleta.
Amputados: Escalas de Valoración FuncionalAmputados: Escalas de Valoración Funcional
Factores relacionados a la MarchaFactores relacionados a la Marcha
Factores del paciente Condiciones intrínsecas del muñon. Procesos de comorbilidad. Tolerancia al esfuerzo. Entrenamiento pre-protésico previo. Inicio de la confección protésica.
Factores de la prótesis Adecuada adaptación del encaje. Optimo alineamiento estático-dinámico. Tipo de prótesis y componentes.
Factores del paciente Condiciones intrínsecas del muñon. Procesos de comorbilidad. Tolerancia al esfuerzo. Entrenamiento pre-protésico previo. Inicio de la confección protésica.
Factores de la prótesis Adecuada adaptación del encaje. Optimo alineamiento estático-dinámico. Tipo de prótesis y componentes.
Fuente: Dr. Carlos Arce (comunicación personal - 2003)
Consideraciones ProtésicasConsideraciones Protésicas
Necesidades cosméticas (forma, textura, color) para la aceptación de la prótesis. Necesidades funcionales: El soporte y la ambulación son considerados de suma importancia.
Un dispositivo protésico debe proveer: 1. Estabilidad, no solamente en la posición estática sino también en todas las fases de la dinámica de la marcha. 2. “Suavidad” de acción : Balance muscular. 3. Mínimo gasto energético: Adaptación y alineamiento. 4. Control de cadencia: - Velocidad: Long. del paso - N°pasos/minuto.
Necesidades cosméticas (forma, textura, color) para la aceptación de la prótesis. Necesidades funcionales: El soporte y la ambulación son considerados de suma importancia.
Un dispositivo protésico debe proveer: 1. Estabilidad, no solamente en la posición estática sino también en todas las fases de la dinámica de la marcha. 2. “Suavidad” de acción : Balance muscular. 3. Mínimo gasto energético: Adaptación y alineamiento. 4. Control de cadencia: - Velocidad: Long. del paso - N°pasos/minuto.
Meta principal es la restauraciòn de la locomoción bipeda con un minimo costo de energía para el paciente.
Short C. MD.: Biomechanical approach maximizes amputee rehabilitation. Biomechanics May 2010 (O&P)
• Nivel de Amputación.
• Nivel de Motivación
• Nivel de Actividad
• Peso
• Cosmesis
• Costo
Criterios de PrescripciónCriterios de Prescripción
Componentes según nivel de actividadComponentes según nivel de actividad
NivelesNiveles CapacidadCapacidad IndicaciónIndicación
Nivel 0Nivel 0 No ambuladorNo ambulador No prótesisNo prótesis
Nivel 1Nivel 1 Ambulador domiciliario Ambulador domiciliario limitado o ilimitadolimitado o ilimitado
Pie SACHPie SACH
Pie eje simplePie eje simple
Nivel 2Nivel 2 Ambulador comunitario Ambulador comunitario limitadolimitado
Quilla Quilla Flexible/Rotación Flexible/Rotación axialaxial
Nivel 3Nivel 3 Ambulador comunitario Ambulador comunitario activoactivo
Respuesta Respuesta dinámicadinámica
Nivel 4Nivel 4 Niño, atleta o adulto Niño, atleta o adulto activoactivo
Todos los pies Todos los pies cubiertoscubiertos
Niveles funcionalesNiveles funcionales
PrótesisPrótesis
Endoprótesis
Exoprótesis
Diseño Endoesquelético
Diseño Exoesquelético
Protética: Tipos de PrótesisProtética: Tipos de Prótesis