Dr. Eduardo Ticona Chávez

Hospital Nacional Dos de Mayo

1.El Agente “Vibrio cholerae… ”

2.Los susceptibles (la población)

3.Deficiente cobertura de agua y saneamiento

Perú y el continente americano: 1991

19 años después

Complejidad del escenario hospitalario al inicio de la epidemia

Tasa de letalidad hospitalaria al inicio

de la epidemia. Haití

Tasa de letalidad hospitalaria

Numero de casos hospitalizados

Misión en República Dominicana 2010 - 2011

0

200

400

600

800

1000

1200

1400

4243444546474849505152 1 2 3 4 5 6 7 8 9 101112131415161718192021222324

2010 2011

No

. de

caso

s

Semana epidemiologica

Confirmados Casos sospechosos

Total: 7000 casos sospechosos, 62 defunciones confirmadas

TA: 0.07% TL: 0.88%

Sala de situación de cólera. Dirección General de Epidemiología (DIGEPI). Ministerio de Salud Pública. República Dominicana

Patogenia

Patogenia Dosis: 103-106 Agua

102-104 Alimentos

ph: Acido : protección

Acción patógena : ph alcalino Absorción de líquidos

Diarrea acuosa

Cuadro clínico • Periodo de incubación: 2 – 5 días (1 día)

• Diarrea de inicio súbito o gradual

• Rápida perdida de agua con las deposiciones • En casos severos pueden presentar perdida de 500 – 1000 ml/hora

de fluido con altas concentraciones de electrolitos.

• Vómitos, frecuentemente acuosos.

• Fiebre es infrecuente

Evolución a severidad

Pacientes con deshidratación grave

Figure 214-4 A Peruvian patient with

severe cholera. Sunken eyes and washer

woman's hands are typical of patients with

Mandell: Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases, 7th ed.

Síntomas y signos Sin deshidratación Con algún grado de

deshidratación Deshidratación grave

Estado de conciencia Alerta Normal, inquieto o

irritable

Apatía, letárgica,

inconsciencia

Ojos Normal Levemente hundidos Profundamente hundidos

Lagrimas Presentes Disminuidas Ausentes

Boca y Lengua Húmedas Secas Resecas

Sed Ingesta normal de

líquidos o rechazo

Sediento, bebe

ávidamente

Incapaz de beber /

presencia de vómitos

Pliegue Cutáneo Retrocede

inmediatamente

Retrocede en menos de

2 seg.

Retrocede en más de 5

seg.

Ritmo cardiaco Normal Normal o taquicardia Taquicardia, bradicardia

en casos graves

Pulso Normal Normal o aumentado Débil

Respiración Normal Normal a rápida Intensa o profunda

Llenado capilar Normal Ligeramente Lento Lento

Extremidades Tibias Frías Muy frías, marmórea o

cianóticas

Diuresis Normal o levemente

disminuida

Disminuida (Oliguria) Muy disminuida o anuria

Como valorar el Estado de Deshidratación

THE LANCET • Vol 363 • January 17, 2004

1. Inadecuada organización de los servicios

2. falta de preparación del personal de salud

para una adecuada respuesta

3. Falta de una respuesta en el 1er nivel de

atención

Factores que condicionan esta situación

Antecedentes de casos hospitalizados de Cólera

Casos Reportados, Cases que requirieron cuidados ambulatorios y

hospitalización, 1991 y

Enero – Marzo 1992*

Total Cases:

1991 1992 Total

322,562 100% 93,411 100% 415,973 100%

Ambulatorios 203,039 62,9% 51,607 55,2% 254,646 61,2%

Hospitalizados 119,523 37,10% 41,804 44,80% 161,327 38,80%

Muertes: 2,909 0,90% 328 0,4% 3,237 0,8%

* Oficina General de Epidemiología del Ministerio de Salud del Perú, a fines de Marzo de 1992

Nota: Son todas las muertes, incluyen las ambulatorias y las de casos hospitalizados.

Rehidratación

Plan A

Plan B

Plan C

Antibioterapia en Plan B y C

Esquema para niños

Esquema para embarazadas y mujeres lactantes

Esquema para adultos

Tratamiento de cólera

Plan A: Hidratación en casa o

comunitaria

Plan B: Hidratación en C. de Salud

Plan C: hidratación en UTC/CTC

Acceso venoso rápido y seguro

Canalizando dos vías

en la flexura del codo.

Plan C: Volumen EV a administrar Tipo de Infusión:

Lactato de Ringer

Cloruro de Sodio al 0.9%

Velocidad de perfusión:

1ª hora: 50 ml / kg

2ª hora: 25 ml / kg

3ª hora: 25 ml / kg

Persona de 60 Kg de peso

1ra hora: 3 lts

2da hora: 1.5 lts

3ra hora : 1.5Lts

Total en 3 horas: 6 lts

Hidratación Endovenosa

Lo planificado para las 3 hs Lo conseguido

en las 3 hs

1. Mejorar el estado de hidratación 2. Mejorar la acidosis 3. Desaparecer o calmar los vómitos 4. Mejorar la diuresis

HEV Paciente con

deshidratación severa

Shock hipovol Insf Renal Total

T.Hospitalizacion <60 >60 <60 >60

6 hrs 1 1 -- -- 2

6 - 12 hrs -- 2 -- -- 2

13 - 24 2 2 -- -- 4

25 - 36 -- 2 -- -- 2

37 - 48 -- 3 -- -- 3

49 - 60 -- -- 1 1 2

61 - 72 -- -- -- 1 1

73 - 84 -- -- -- 1 1

85 - 96 -- -- -- -- 0

96 hrs -- -- 1 2 3

Total 3 10 2 5 20

Mortalidad por cólera Hospital Dos de Mayo. Perú 1991

Archivos de inicios de la epidemia

Servicio de Enfermedades Infecciosas y Tropicales del Hospital Dos de Mayo de Lima, Perú

Shock hipovolémico

Insuficiencia renal

Hipopotasemia

Hipoglucemia

Convulsiones

Neumonía aspirativa

Edema agudo del pulmón.

Complicaciones

En Plan C: Luego de la

estabilización del paciente

Luego de fase de hidratación EV

intensa

Evaluar a la 2da - 3ra hora: si

paciente puede beber

1. Sentar al paciente

2. Inicie antibioticoterapia

3. Inicie H. O. vigilada

Hidratación oral vigilada

El sueño perturba adecuada RHO

Hidratación Oral

Lo conseguido en las 3 hs REV

1. Mejorar el estado de hidratación 2. Mejorar la acidosis 3. Desaparecer o calmar los vómitos 4. Mejorar la diuresis

RHO 1. Completar la rehidratación

2. Mantener y/o recuperar el equilibrio A-B

3. Evitar sobrehidratación 4. Evitar complicaciones

electrolíticas

La hidratación oral en paciente no compensado

demanda mas cuidados

Antibioterapia en Plan B y C

Edad Medicamentos Dosis y Vía

Menores de 8 años

Primera opción Azitromicina 20mg/kg VO, dosis única

Segunda opción Eritromicina 12.5mg/kg cada 6 horas,

VO, durante tres (3) días

Tercera opción Doxiciclina 2-4mg/kg VO en dosis

única

Mayores de 8 años y adultos

Primera opción Doxiciclina

300 mg en dosis única VO.

Segunda opción Azitromicina

1gr V.O., dosis única.

Embarazadas y mujeres lactando

Primera opción Azitromicina

1gr V.O., dosis única. Ó

Segunda opción Eritromicina

500mg cada 6 horas V.O.,

durante tres (3) días

ROV

El antibiótico

disminuye la

perdida

Evaluando el momento del alta horas 1 2 3 4 5 6 7 8 9

HEV

HOV

ATB

Volumen

de

diarrea

Diuresis

Alta

Criterios de Egreso

cumplir todos los criterios:

Paciente que no presenta signos de deshidratación.

Volumen de diarrea escaso (una diarrea en las últimas dos horas).

Tolerando adecuadamente la vía oral.

Condiciones generales buenas.

Sin condiciones sociales de riesgo.

Entregar sobres de SRO en cantidad suficiente para dos días.

Educar en reconocimiento de signos de alarma.

Aumento en el número de evacuaciones

Vomita todo lo que ingiere

Orina poco o no orina.

Disminución del reflejo de succión (lactante)

Letárgica o inconsciencia

Convulsiones

Signos de alarma

Cólera y comorbilidad

1. Un tratamiento efectivo del cólera, evita que la comorbilidad se descompense. 2. Un buen manejo del cólera, logra un tratamiento exitoso del paciente con comorbilidad. 3. Una vez que el paciente haya completado los criterios de alta del cólera:

1. La comorbilidad este compensada: sale de alta 2. La comorbilidad este descompensada: debe de pasar al servicio correspondiente, para su

manejo especializado.

Cólera Comorbilidad

Lavamanos

Mesa para RHO

J J J J J

J J J J J J

Ingreso

Mesa con deposito de agua segura

y preparación de SRO Banca

Zafacones

ropa

Otro material

contaminado

Salida de

material contaminado

Lavadero de patos

Deposito de patos

Banca

Camilla de recepción Camillas sin ruedas

Paño con cloro en

el piso

Vitrina para almacenar

infusiones EV, SRO,

etc

Carro de medicamentos

baños

Lampara florescente

potente

Elaborado por: Dr. Eduardo Ticona Chávez. Hospital Nacional Dos de Mayo. Lima - PERU

Diseño de una Unidad de Tratamiento de Cólera

AÑO CASOS

1991 7143

1992 5825

1993 1584

1994 130

1995 661

1996 5

1997 0

1998 303

1999 0

2000 11

2001 0

CASOS DE COLERA POR AÑO

HNDM 1991-2001

Lavamanos

Mesa para RHO

J J J J J

J J J J J J

Ingreso

Mesa con deposito de agua segura

y preparación de SRO Banca

Zafacones

ropa

Otro material

contaminado

Salida de

material contaminado

Lavadero de patos

Deposito de patos

Banca

Camilla de recepción Camillas sin ruedas

Paño con cloro en

el piso

Vitrina para almacenar

infusiones EV, SRO,

etc

Carro de medicamentos

baños

Lampara florescente

potente

Elaborado por: Dr. Eduardo Ticona Chávez. Hospital Nacional Dos de Mayo. Lima - PERU

Diseño de una Unidad de Tratamiento de Cólera

Capacitación y Abogacia permanentes República Dominicana 2010 - 2011

Gracias