¿ QUE HAY DE NUEVO EN EL TRATAMIENTO DE LA MIGRAÑA?Dr. EDUARDO USTA AGAMEZ.INTERNISTA-NEUROLOGO.

Barranquilla, sep. 3 2010.

ESTRUCTURAS SENSIBLES AL DOLORPiel y tejido

subcutáneo. Músculos, periostio y arterias extra craneales.

Ojos, oídos, nariz y senos para nasales.

Senos venososDuramadre , grandes

arterias.

Pares craneales II-III-V-IX- y X.

Raíces cervicales C2-C3-C4.

Meníngea media y temporal superficial.

CLASIFICACION•CEFALEAS

•

1. PRIMARIAS2. SECUNDARIAS3. NEURALGIAS CRANEALES

CEFALEAS PRIMARIAS

1. MIGRAÑAS2. CEFALEA POR TENSION3. CEFALEA EN RACIMOS Y OTRAS

TRIGEMINO-AUTONOMICAS

MIGRAÑA

Es un trastorno Neurovascular común, de carácter crónico y recurrente e incapacitante, con un componente genético, y caracterizado por ataques de cefalea intensa, alteración en la función autonómica, y en algunos pacientes precedidos por síntomas variados, conocidos como AURA.

MIGRAÑAS

1. Migraña sin aura2. Migraña con aura - con aura típica - prolongada - hemipléjica familiar - basilar - sin cefalea Oftalmopléjica Retiniana

MIGRAÑA SIN AURACRITERIOS

A.- Al menos 5 ataques que cumplan con B y D.

B.- Duración de 4 a 72 hs.C.- Se presenta por lo menos

con 2 de las siguientes características.

Dolor unilateral Pulsátil Moderado a severo Aumenta con actividad física.

D.- Con la cefalalgia, al menos uno de estos.

Nauseas y/o vómitosFoto o fono fobia.E.- Otros aspectos H. C. no sugiere cefalea

secundaria. Existencia de lesión

estructural no relacionada con la cefalea

Cephalalgia, 2004 Supl. 1

MIGRAÑA CON AURACRITERIOS

A.- Por lo menos 2 ataques que cumplan con B.

B.- Al menos una de las siguientes características.

Una o mas AURAS.Un AURA gradual

mayor a 4 minutos, mas de 2 en sucesión.

AURA menor a 1 hora.

El dolor aparece después del aura no mas de 1 hora

C.- no sea secundaria, y no haber lesión o no estar relacionada con la cefalea.

Cephalalgia,2004. Supl. 1

MIGRAÑAFISIOPATOLOGIA

TEORIAS.1. VASCULAR2. NEURONAL3. INFLAMACION NEUROGENICA4. INESTABILIDAD DE RECEPTOR DE

SEROTONINA5. ESTADO HIPERDOPAMINERGICO

FISIOPATOLOGIADonde se origina el dolor ?

Periféricos: activación de aferentes sensitivos en meninges, senos venosos y vasos- proceso inflamatorio estéril que produce sensibilización de receptores específicos y multimodales.

Centrales: menos bien conocidos, parecen iniciarse en la sustancia gris periacueductal, alcanzando el tálamo y la corteza sensitiva.

PROGRESION DE LA MIGRAÑA

1. Migraña episódica de baja frecuencia menos de 10 episodios por mes.

2. Migraña episódica de alta frecuencia de 10 a 14 episodios por mes

3. Migraña crónica mas de 15 episodios por mes

neurology, 2009; 72

Migraña progresión. Se establece con una frecuencia de 2,5%

por año.Factores de riesgo potenciales de progresión.1. Sobre peso.2. Estrés.3. Abuso de medicación – opiáceos y

barbitúricos-.4. Combinación de medicamentos. AINES pueden proteger contra la

progresión.

neurology,2009;72

Tratamiento.

1. Terapias farmacológicas y no farmacológicas.

2. Terapia preventiva.

Tratamiento del ataque agudo Manejo de cefalea crónica diaria Migraña crónica

MIGRAÑATRATAMIENTO

Tratamiento no medicamentoso1. Educación al paciente2. Cambios en el estilo de vida3. Alimentación, sueño, ejercicios4. Evitar factores estresantes- relajación -5. Evitar factores GATILLO CHOCOLATES,HELADOS,GASEOSAS

NEGRAS, CAFÉ, COMIDA CHINA, SALSAS, ENLATADOS, EMBUTIDOS.

TRATAMIENTO MEDICAMENTOSO

PREVENTIVO O PROFILACTICO

TRATAMIENTO DEL ATAQUE AGUDO

ANTIMIGRAÑOSOS ESPECIFICOSNO ESPECIFICOS

Migraña profilaxis

25% de los pacientes presenta abuso de analgésicos. utilizan analgésicos sencillos mas de 15 días por mes ó combinación de analgésicos por mas de 10 días.

2 episodios por mes no amerita profilaxis3 episodios por mes con mala respuesta al

tratamiento agudoMas de 5 episodios requiere profilaxis siempre. CMAJ,2010;abril20.

Profilaxis.

Primera línea Segunda línea Tercera línea

amitriptilina topiramato flunarizina

propanolol gabapentin pizotifeno

nadolol venlafaxina Divalproato

candesartan

lisinopril

Profilaxis.Consideraciones especiales Terapia apropiada

Hipertenso o cardiópata Propanolol, nadolol lisinopril,candesartan.

Insomnio Amitriptilina

Alteraciones del animo Amitriptilina, venlafaxina

Epilepsia Topiramato, divalproato, gabapentin

Embarazo o deseos de estarlo Sulfato de magnesio

Obesidad Topiramato

Intolerancia medicamentosa Rivoflavin, coenzima Q Б bloqueadores.

CMAJ,Abril20,2010

Ataque agudo antimigrañosos específicos

Derivados del ERGOT.Ergotamina y Dehidroergotamina

TRIPTANESSumatriptanZolmitriptanRizatriptanAlmotriptanNaratriptan

Triptanes.Mecanismo de Acción

Agonistas de la serotonina ( 5HT)Con alta afinidad por los receptores 5HT₁B Y D.

5HT1B post- sináptico, produce vaso constricción. 5HT1D pre sináptico bloquea la liberación de

sustancias vaso activas, de las neuronas trigeminales peri vasculares.

en el tallo bloquean neurotransmisores que activan neuronas de segundo orden que activan el tálamo.

Pueden activar sistemas descendentes de control del dolor.

NEJM, 2010;363.

Triptanes

VENTAJAS Y DESVENTAJASERGOTICOS 1. VENTAJAS Bajo costo, muchos años de experiencia.2 . DESVENTAJAS Farmacología compleja Errática farmacocinética Efecto vaso constrictor potente y sostenido-

ACV- Abuso y cefaleas de rebote.

Ventajas y DesventajasTRIPTANES.1. VENTAJAS Farmacología selectiva Simple y consistente farmacocinética Prescripción, eficacia, pocos efectos colaterales

y seguridad basados en la evidencia.2. DESVENTAJAS Alto costo Restricciones de su uso en migraña basilar y

enfermedad cardiovascular.

Analgésicos SALICILATOSACETAMINOFEN

AINES1. NAPROXEN2. IBUPROFENO3. KETOPROFENO-DESKETOPROFENO

Evidencias

ASA Y AINES SON TAN EFECTIVOS COMO LOS TRIPTANES.

1. Genaud G. Eur. Neurol. 2002;472. Dib M. Neurology,2002;583. Diener HC. Cephalalgia,2004;244. Saper J. Headache,2006;46

MANEJO DEL ATAQUE AGUDOCONSIDERACIONES

1. INICIAR CON ASA EFERVECENTE 1Gm O ACETAMINOFEN, SE PUEDE AGREGAR METOCLOPRAMIDA.

2. NAPROXENO 800 Mg3. Ketoprofeno 100 a 150 Mg.4. Desketoprofeno 25 Mg.

Ataque agudoSumatriptan 6 mg subcutáneos o 100 mg

oral Ergotamina.

Naproxeno 800 mg.KetoprofenoDesketoprofeno 25 mg

FUTUROTRIPTANES AVANCE IMPORTANTE-no siempre

son efectivos-EL IDEAL UN TARTAMIENTO QUE NO TENGA

EFECTOS VASCULARES- exclusivamente de acción neural-.

Bloqueadores de NEUROKININA 1 - sust. P-Bloqueadores de KAINATO Agonista del receptor de ADENOSINA 1Bloquear la síntesis de OXIDO NITRICO y los

efectos del PEPTIDO relacionado con el GEN DE LA CALCITONINA

gracias