Dr. Enrique Fernández MontecinosFacultad de Odontología - Universidad San SebastiánAbril 2016

1 – Riesgos reales del uso de Bifosfonatos en el ámbito odontológico

con frecuencia, exagerados !!

2 – Coordinar uso de Bifosfonatos u otros fármacos con procedimientos

odontológicos programables

CAMBIO DE NOMENCLATURA

BRONJ Biphosphonate-related osteonecrosis of the jaw

MRONJ Medication-related osteonecrosis of the jaw

2009 Osteonecrosis mandibular asociada al uso de Bifosfonatos

2014 Osteonecrosis mandibular asociada al uso de Medicamentos

OMRB

OMRM

El cambio se justifica para dar cuenta del aumento de casos de osteo necrosis que

afectan maxilares y mandíbula asociados con otras terapias anti resorción

(Denosumab) y antiangiogénicos.

Placebo Zoledronato Denosumab Bevacizumab Zole + Beva

CANCER 0,019 %

0-1,9 /10.000

1 %

100 / 10.000

0,7 – 0,9 %

70-90 /10.000

0,2 %

20 / 10.000

0,9 %

90 / 10.000

Osteoporosis

BF i.v. o bien

Inhibidor RANK

0,02 %

2 / 10.000

0,017 %

1.7 / 10.000

0,04 %

4 / 10.000

Osteoporosis BF oral

Alendronato

(- 4 años ) 0,1 %

10 / 10.000

(+ 4 años) 0,21 %

21 / 10.000

INCIDENCIA , número de casos OMRM

Irónicamente, los estudios estimando OMRM, tienen el nivel de evidencia más

débil de entre todos los tipos de estudios.

Basados en la información actual , el riesgo de presentar OMRM en pacientes con osteoporosis, expuestos

a terapia oral o endovenosa con Bifosfonatos o Denosumab es cierto, pero resulta muy bajo.

Comparando pacientes que padecen cáncer y que están bajo tratamiento con medicación anti resortiva,

y pacientes con osteoporosis bajo el mismo tratamiento, el riesgo de OMRM es aproximadamente 100

veces menor.

10 1000

Osteoporosis Cáncer

2014 American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons

J Oral Maxillofac Surg 72:1938-1956, 2014

Etapas o Estadios

Se propone un sistema de etapas, que aplicaremos en pacientes bajo terapia IV u oral, anti resorción

y/o anti angiogénica, con la intención de establecer esquemas racionales de tratamiento y acopiar

información para mejorar los pronósticos.

Riesgo Estadio 0 Estadio 1 Estadio 2 Estadio 3

Riesgo : No hay hueso expuesto ni necrótico en pacientes tratados con BF intra venosos u orales.

Estadio O : No hay evidencia clínica de hueso necrótico pero si hallazgos clínicos inespecíficos,

cambios radiográficos o síntomas.

Estadio 1 : Hueso expuesto o necrótico, fístulas cateterizadas hasta hueso en pacientes asintomáticos

y que no tienen infección evidente.

Estadio 2 : Hueso expuesto y necrótico o fístulas óseas asociadas con infección evidenciadas por

Dolor y eritema en la región del hueso expuesto con o sin presencia de exudado purulento.

Estadio 3 : Hueso expuesto y necrótico o fístula ósea en pacientes con dolor, infección y al menos uno

más de los siguientes signos: compromiso óseo más allá del hueso alveolar con resultado de fractura,

fístula extra oral, antral, comunicación buco sinusal u osteolisis que compromete borde inferior

mandibular o piso de seno.

La exposición de hueso juega un papel determinante en la generación de OMRM. En

particular, diversas teorías concurren para intentar explicar porqué este tipo de

osteonecrosis solo ocurre en los huesos mandíbula y maxilares y no en otros áreas.

Supresión turn over

óseo

Inhibición angiogénesis

Toxicidad tejidos blandos

Infección / Inflamación

Micro fracturas

Etiopatogenia

de la OMRM

Probablemente la OMRM es causada por múltiples factores que se combinan y por tanto,

su etiología es causada por más de un solo mecanismo patofisiológico.

2013

Nano filamentos en bacterias conductoras de actividad eléctrica, pueden jugar un

importante rol clínico en la patogénesis de OMRM mediante su presencia en los

biofilms presentes en estas lesiones.

Denosumab = bajísimo riesgo de

OMRM. (2012)

3 casos , reemplazo BF (5 a 10 años)

x Dmab, meses hasta 2 años

OMRM tras procedimientos quirúrgicos

¡¡ Exodoncias protocolo conservador !!

Teriparatide, acelera la neo formación ósea.

Estimula osteoblastos y osteoclastos e inhibe la

apoptosis de osteoblastos, mostrando incremento

de la densidad ósea.

Diversos estudios clínicos muestran aumento en

evidencia del rol positivo del Teriparatide en tto.

de OMRM. Efecto estimulante en la remodelación

ósea así como de la angiogénesis.

Rol benéfico dual, tratamiento de OMRM y OP.

Tratamiento exitoso con Teriparatide de fractura mandibular inducida por OMRM

Fractura patológica reparada con recuperación funcional de la oclusión mediante

prótesis removibles convencionales, después de tto. con Teriparatide (18 meses)

2016 Manejo de OMRM, estadio 3, en paciente 4ta.edad

Vista extra oral, fístula submandibular izquierda

Vista extra oral después de 18 meses de tto. Teriparatide

TC al examen inicial

TC después de 18 meses de tto. Teriparatide

Riesgo de OMRM tras exodoncias: revisión

sistemática y meta análisis.

Medicación IV Oncológico: 3,2 %

Medicación p/os Osteoporosis: 0,15 %

Exodoncias efectuadas de acuerdo a protocolos

“conservadores”, disminuye significativamente el

riesgo de OMRM (2015)

“Protocolo quirúrgico

conservador”

2016

2010 Revisión Sistemática

Conclusión, tras una amplia y concienzuda revisión,

hasta hoy no ha sido probada la relación entre

periodontitis y osteoporosis y se requiere de más

estudios que clarifiquen el rol exacto y el efecto de una

patología sobre la otra, así como el correlato clínico que

pudiese tener para permitirle al odontólogo detectar

tempranamente el riesgo de osteoporosis.

2015 424/21 = 5.0%

Estudio clínico demuestra que prótesis dentales,

removibles o fijas, constituyen un posible factor

de riesgo de OMRM sólo en pacientes tratados con

BF o Dmab IV.

14 combinaciones de ttos. en 858 OMRM

Quirúrgico conservador

Quirúrgico extenso o radical

Quirúrgico con LBI

200 NO quirúrgicos 658 Quirúrgicos

2014

Síntesis total porcentual, resultados por tratamientos

No quirúrgicos 33 % (estabilización de necrosis o

mejorías leves)

Quirúrgico conservador 75 % reparación completa

Quirúrgico extenso o radical 84 % reparación completa

Quirúrgico con LBI 85 % reparación completa

Síntesis resultados ttos. según estadio OMRM

Estadio 1 Estadio 2 Estadio 3

NO quirúrgicos 33 % 1,24 % 0 %

Quirúrgico

conservador

72 % 79 % 27 %

Quirúrgico

extenso o radical

87 % 96 % 81 %

Quirúrgico con

LBI

100 % 83 % 100 %

Abordaje quirúrgico parece ser la mejor alternativa en cualquier estadio de la enfermedad

2011

En el caso de OMRB administrados por vía oral, se

recomienda la suspensión del tratamiento entre 6 y

12 meses, siempre que la patología que indicó su

uso lo permita.

Con los fármacos i.v., la relación causa-efecto no es

determinante para algunos autores, y no existen

evidencias claras de que mejore la evolución del

cuadro clínico al suspender el BF.

Algunos autores obtienen mejores resultados

cuando difieren la cirugía después de 6 meses de la

suspensión del fármaco, nosotros somos partidarios

de ella siempre que se pueda.

Cese medicación previo exodoncias u otros procedimientos que impliquen

injuria ósea tales como instalación implantes osteointegrados y tratamientos

periodontales o apicectomías.

- Las exodoncias en pacientes que reciben BF pueden llevarse a cabo según protocolos

quirúrgicos establecidos.

- NO son las exodoncias per-se sino más bien las condiciones higiénicas del entorno bucal las

que pueden devenir en factor de riesgo para la generación de OMRM.

- Actualmente NO existe evidencia para afirmar que la interrupción de terapia con BF incida

en el riesgo de generar OMRM tras efectuar exodoncias.

- También la información es escasa en relación a los efectos de discontinuar BF intra venosos

previos a tratamientos dentales invasivos. De producirse, el oncólogo pudiere considerar

discontinuar la terapia antiresortiva hasta la coalescencia de los tejidos blandos.

- Se constata la misma falta de estudios que permitan apoyar o refutar la detención del

tratamiento con Dmab así como también con anti angiogénicos.

CONCLUSIONES: CONSENSO INTERNACIONAL AL AÑO 2016

Diagnosis and Management of Osteonecrosis of the Jaw: A Systematic Review and

International Consensus

Article in Journal of bone and mineral research: the official journal of the

American Society for Bone and Mineral

Research · November 2014

OMRM se asocia a terapia antiresortiva con BF y Denosumab con dosis oncológicas , vía parenteral.

La incidencia de OMRM es mayor en pacientes oncológicos ( 1%-15%) cuando se indica altas dosis de estos

fármacos a intervalos frecuentes.

En población de pacientes osteoporóticos, la incidencia de OMRM se estima en 0,001%-0,01%,

marginalmente mayor que en población general * 0,001 %.

Nuevas luces en la etiopatogenia de OMRM incluyen los efectos de los BF en las células T gamma/delta

y en la función de monocitos y macrófagos, así como el rol de la infección bacteriana local, inflamación

y necrosis.

Avances en imagenología incluyen “Cone Beam” que permite apreciar la arquitectura cortical y

esponjosa con menos exposición de radiación, RNM, etc., aunque mayoritariamente la Rx. Dental

convencional es suficiente.

Otros factores de riesgo de generar OMRM, glucocorticoides, cirugía ósea maxilar y mandibular,

higiene bucal deficiente, inflamaciones crónicas (granulomas apicales), diabetes mellitus, prótesis

dentales removibles mal ajustadas, así como otros fármacos, incluyendo agentes anti angiogénicos.

Paciente género masculino, 77 años, BF intra venoso, Ca de próstata, OMRM producida por prótesis removible

mal adaptada

Servicio Especialidades Odontológicas – Hospital Barros Luco –Trudeau

Dres. Alfonso Saavedra – Carlos Téllez

Estrategias preventivas de OMRM incluyen eliminación o estabilización de enfermedades bucales, previo

al inicio de la terapia con agentes antiresortivos.

En pacientes con alto riesgo de presentar OMRM, incluyendo pacientes oncológicos que reciben altas dosis de

BF o Dmab, se debiera ponderar la detención de la terapia antiresortiva post cirugía bucal extensa hasta que el

lecho quirúrgico cicatrice con presencia de cobertura mucosa queratinizada.

Estudios recientes sugieren mejoría en la reparación del sitio óseo con Teriparatide, en aquellos pacientes

que no tengan contra indicaciones para este fármaco.

La incidencia de OMRM es insignificante en pacientes

bajo tto. de OP ( 1 /10.000) Por tanto, los beneficios de

su uso sobrepasan ampliamente los riesgos hasta donde

hoy sabemos.

El odontólogo debe considerar a estos pacientes como

cualquier otro paciente sin tratamiento antiresortivo y

puede ofrecer los procedimientos dentales rutinarios.

Para el Od. General las estrategias terapéuticas son

Simples:

- Identificar ( ++ Paciente estadio = 0 )

- Observación o intervención

- Seguimiento

2016