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ESTUDIO DEL PACIENTE
ONCOLÓGICODr Jorge Chaves Porras
Hospital México
Aplicación de técnicas actuales de tratamiento consigue curación de más del 50% de los paciente con cáncer◦ Quimioterapia, radioterapia, cirugía
Dx de cáncer es un acontecimiento dramático en la vida del paciente◦ Cambio en imagen y su papel en la sociedad
Su enfermedad puede estar en cualquier parte de su cuerpo
Cada síntoma adquiere importancia desesperante
GENERALIDADES
Factor de riesgo más importante para el cáncer es la edad◦ 2/3 partes en mayores de 65 años
Incidencia aumenta a la 3ª-5ª potencia de la edad
Segunda principal causa de muerte por detrás de las enfermedades cardiovasculares
GENERALIDADES
Epidemiología en Costa Rica
En Costa Rica se diagnostican aprox 7500 nuevos casos de cáncer cada año
Ocasiona más de 20% de todas las muertes
Cada 3 horas muere un habitante a causa del cáncer
De cada parte de la anamnesis y exploración física habituales se obtienen datos
Duración de los síntomas hablan de su cronicidad de la enfermedad
APP◦ Pueden alertar sobre enfermedades que
compliquen la elección del tratamiento o efectos 2os
APNPH Exposición ocupacional o recreacional a
cancerígenos (tabaco, alcohol p ej)
ESTUDIO DEL PACIENTE
AHF◦ Pueden sugerir predisposición familiar de base
para el cáncer◦ Puede llevar a que los familiares del paciente
sean estudiados y tamizados
RAS◦ Puede indicar síntomas precoces de enfermedad
neoplásica o síndrome paraneoplásico
ESTUDIO DEL PACIENTE
Se basa fundamentalmente en la biopsia invasora del tejido
NUNCA, NUNCA, NUNCA, NUNCA, NUNCA debe realizarse el dx sin obtener tejido
Ningún procedimiento dx no invasor es suficiente para definir un proceso como CA
En general el dx se basa en extraer del paciente tejido apropiado para hacer estudio histológico meticuloso
Grado, tipo, invasión, inmunohistoquímica
DIAGNÓSTICO
En ocasiones un paciente presen tará un proceso patológico metastásico◦ Definido como cáncer en la biopsia, pero sin tener
claro la localización primaria de la enfermedad Para definir el primario tomar en cuenta
◦ Edad, sexo, lugares afectados, histología, marcadores tumorales, anamnesis
Una vez establecido el diagnóstico de cáncer◦ El tratamiento es multidisciplinario
DIAGNÓSTICO
Probabilidad de curación de un tumor suele ser inversamente proporcional a su masa
Ideal es diagnosticar el tumor antes de que aparezcan síntomas o mediante tamizaje
La mayoría de los enfermos de cáncer acude con síntomas relacionados◦ Efecto de masa o alteraciones relacionadas con
producción de citocinas u hormonas
EXTENSIÓN DE LA ENFERMEDAD Y PRONÓSTICO
◦ ESTADIFICACIÓN
Clínica: exploración física, radiografías, gammagrafías, tomografías y resto de imágenes
Anatomopatológica: información obtenida durante un procedimiento quirúrgicopalpación transqx, resección de ganglios linfáticos regionales o tejidos adyacentesInspección y biopsia de órganos comúnmente afectados en la diseminaciónExamen histológico de todos los tejidos extirpados
EXTENSIÓN DE LA ENFERMEDAD Y PRONÓSTICO
CUADRO 66-2 HARRISON
Info obtenida de la estadificación se usa para definir la extensión de la enfermedad como ◦ Limitada◦ Diseminada fuera del órgano de origen a lugares
regionales, pero no distantes◦ Metastásico a puntos distantes
Sistema de estadificación más utilizado es el TNM
IUAC/AJCC
EXTENSIÓN DE LA ENFERMEDAD Y PRONÓSTICO
T: de 1 a 4 (según tamaño del tumor) N: presencia de afección ganglionar
regional M: para determinar presencia de metástasis
a distancia◦ M0 ó M1
En ocasiones se incluye el grado histológico del tumor
Se ordena en estadios del I al IV◦ Mayor estadio mayor masa, menor prob de
curación
TNM
Determinados tumores no pueden ser agrupados adecuadamente según su distribución anatómica◦ Por ejemplo neoplasias hematológicas como
leucemias, linfomas, mieloma múltiple están diseminadas al momento de presentación
Otro determinante importante para el resultado del tratamiento es la reserva fisiológica del paciente◦ Tolerará o no la carga del cáncer y el tratamiento?
EXTENSIÓN DE LA ENFERMEDAD Y PRONÓSTICO
Difícil de evaluar directamente Se usan varias escalas para determinar el
estado funcional de un paciente◦ Escala de Karnofsky
Los ptes mayores y con Karnosfky menor a 70 tienen un mal pronóstico
EXTENSIÓN DE LA ENFERMEDAD Y PRONÓSTICO
100 Normal, asintomático
90 Capaz de desempeñar una actividad normal; signos o síntomas menores de enfermedad
80 La actividad normal supone un esfuerzo; algunos signos o síntomas de enfermedad
70 Autónomo para cuidar de sí mismo; incapaz de realizar una actividad normal o un trabajo activo
60 Necesita asistencia en ocasiones, pero es capaz de ocuparse de la mayor parte de sus necesidades
50 Necesita una asistencia importante y atención médica frecuente
40 Incapacitado; necesita cuidados y asistencia especiales
30 Muy incapacitado; está indicado el ingreso hospitalario aunque la muerte no es inminente
20 Muy graves; es necesario el ingreso; requiere tratamiento activo de sostén
10 Moribundo, procesos mortales de rápido avance
0 muerte
Índice funcional de Karnofsky
Evaluación meticulosa de todos los sitios afectados en el examen físico
Repetir periódicamente las pruebas de imágenes que eran anormales en un inicio
Se pueden tomar biopsias en donde ocurrió una respuesta completa para documentarla de manera objetiva
Control del tratamiento
Completa◦ Desaparición de todos los signos de la
enfermedad
Parcial◦ Disminución mayor del 50% en la suma de los
productos de los diámetros perpendiculares de todas las lesiones medibles
Respuestas
Enfermedad Progresiva◦ Aparición de cualquier lesión nueva ◦ Aumento mayor de 25% en la suma de los
productos de los diámetros perpendiculares de todas las lesiones medibles
Enfermedad Estable◦ Crecimiento o reducción que no cumplen criterios
anteriores◦ ninguna lesión nueva
Respuestas
Algunas zonas afectadas o patrones de distribución no se consideran medibles◦ Hueso ◦ Linfangitis en pulmón o infiltrados pulmonares
difusos
Respuestas
Algunos tumores producen o desencaden la producción de marcadores medibles en suero o en orina
En un paciente concreto las elevaciones y los descensos de los niveles del marcador se pueden asociar a aumento o disminución de la masa tumoral
Marcadores Tumorales
No son por sí mismos los bastante específicos como para permitir la realización de un diagnóstico de neoplasia maligna
Una vez que se ha diagnosticado y se ha demostrado la elevación se puede usar como evaluación de la resp al tratamiento
Es decir: NO SIRVEN PARA DIAGNÓSTICO, SOLO PARA SEGUIMIENTO.
Marcadores Tumorales
Cuando se ha completado el tx, se vuelven a evaluar las zonas afectadas inicialmlente◦ Generalmente mediante radiología
Ante cualquier anomalía persistente se debe realizar una biopsia
Si ha persistencia se debe revalorar por el equipo interdisciplinario
Si no hay datos de recidiva, el paciente debe continuar con vigilancia regular
Seguimiento a largo plazo
No se ha demostrado que hacer estudios de control en pacientes asintomáticos mejoren la sobrevida
La tendencia actual es enfocar el control en la anamnesis y examen físico
La probabilidad de recidiva del cáncer disminuye con el paso del tiempo
Seguimiento a largo plazo
Detección sistemática es un medio para detectar la enfermedad de forma precoz en individuos asintomáticos
Objetivo es disminuir la morbilidad y mortalidad
Se ha demostrado útil en ◦ Mama, colon, cérvix
Tamizaje y cáncer
Existen sesgos en cuanto al beneficio real Para tener valor, los métodos de detección
sistemática deben descubrir precozmente la enfermedad
El tratamiento de la enfermedad en una fase inicial debe tener mejores resultados que el tx en el momento del comienzo de los síntomas
Tamizaje
La detección temprana se realiza en personas sanas asintomáticas
Deben ofrecer probabilidad de beneficio que supere los perjuicios
Detección de genes defectuosos que predisponen a cáncer, p.ej.
Tamizaje
Sensibilidad◦ Proporción de personas con la enfermedad que
resultan positivas
Especificidad◦ Proporción de personas sin la enfermedad que
resultan negativas
Precisión
Valor predictivo positivo◦ Proporción de personas con una prueba positiva
que tienen la enfermedad
Valor predictivo negativo◦ Proporción de personas con una enfermedad con
una prueba negativa que no tienen la enfermedad
Precisión
QT primaria o inducción Terapia con medicamentos como tx inicial
de ptes que se presentan con enfermedad avanzada, para quienes no hay otra alternativa
QT paliativa◦ Para los ptes que tienen enfermedad avanzada
y metastásica Este tx ha mostrado beneficio al
compararse con terapia de soporte única
Neoadyuvancia Uso de quimioterapia como tratamiento
primario en ptes con cáncer localizado para quienes existe terapias locales (cirugía o RT), pero no son totalmente efectivas
Permite mejorar control local para una cirugía completa
Preservación de órganos◦ Osteosarcoma, mama, esfínter anal
Adyuvancia Tx con QT luego de terapia local completa
(radioterapia o cirugía) Meta es la erradicación de
micrometástasis a nivel local o sistémico Busca mejorar sobrevida global del pte Pueden tener potencial curativo
