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ATENCIÓN INTEGRADA DEL
PACIENTE CON DIABETES MELLITUS
DR. JOSÉ ANTONIO CANELA MAYORALMEDICO INTEGRISTA
Definición de diabetes
FISIOPATOLOGÍA DE LA DMT2
Trastornos en la secreción de
insulina
Incremento de la
lipólisis
Disminución de la captura de
glucosa
Incremento de la reabsorción de la
glucosaAlteraciones de los
neurotrasmisores
Aumento de la secreción de
glucagon
Incremento de la PGH
Disminución del efecto de
incretinas
Afectación de la secreción de insulina, aumento de la producción de glucosa hepática (PGH), los trastornos de la secreción de insulina, y la
disminución de la captura de la glucosa periféica, son los defectos fisiopatológicos que causan la hiperglucemia
HIPERGLUCEMIA
SITUACIÓN EPIDEMIOLÓGICAACTUAL DE LA DIABETES MELLITUS
México 2012… 10,603,220 personas
con DM 15.59% población
adulta 6° lugar mundial
7,609,088 personas afectadas con Alteración en la Tolerancia a la Glucosa (IGT)
11% población adulta
México 2030… 16,440,000
personas con DM 17.6% población
adulta
IDF DIABETES ATLAS, 5th ed.Brussels, Belgium: International Diabetes Federetion,
Update 2012
PREVALENCIA DE DIABETES POR DIAGNÓSTICO MÉDICO PREVIO Y
HALLAZGO EN MÉXICO
DIAGNÓSTICO MÉDICO PREVIO
DIAGNÓSTICO MÉDICO PREVIO + HALLAZGO EN LA ENCUESTA
(1994)
4.0%
(2000)
5.8%
(2006)
7.0%
(2012)
9.2%+22% +25%+25%
6.7% 9.2% 14.4%+37.3% +56%
Encuesta Nacional de Salud 1994 y 2000.ENSANUT 2006 Y 2012.
SITUACIÓN EPIDEMIOLÓGICAACTUAL DE LA DIABETES MELLITUS
547,715 (12.8%) personas con Enfermedad Ocular
94,139 (2.2%) personas con Cardiopatía Isquémica
64,185 (1.5%) personas desarrollaron Enfermedad Renal
México (2010) gastó 358,605.85
millones en Atención para la Salud
2.46% correspondió a Diabetes…8,835.15
millones
ENSANUT 2012
COSTOS DE LA DIABETES EN AMÉRICA LATINA:
EVIDENCIAS DEL CASO MEXICANO. VALUE IN HEALTH 2011
¿Por qué urge brindar atención integrada a pacientes con DM2?
61% de las personas con probabilidad de desarrollar DM nunca fueron informadas
26% de las personas con alto riesgo nunca se han hecho un análisis de sangre para detección, por lo tanto podrían estar viviendo con DM no diagnosticada
77% de las personas con DM han recibido educación acerca de modificación de la dieta
60% han recibido educación acerca de ejercicio físico
35% de personas cree que la Insulina causa ceguera
19% no saben que tipo de diabetes tienen
55% no han recibido consejos acerca de como llevar un estilo de vida más saludable durante el embarazo
ENCUESTA SOBRE LA CONCIENCIACIÓN SOBRE LA DIABETES, MÉXICO 2012
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
A1C >6.5% (método estandarizado según el National Glycohemoglobin Standarization Program )
Glucemia en ayunas ≥126 mg/dl (7 mmol/L).
Glucemia 2 horas posprandial ≥200 mg/dl (11.1 mmol/L) durante la prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTOG).
La prueba debe ser realizada con las indicaciones de la OMS, con una carga de hidratos de carbono equivalente a 75 g glucosa anhidra disuelta en agua.
Glucemia al azar ≥200 mg/dL (11.1 mmol/L) en un paciente con síntomas clásicos (Polidipsia, Poliuria, Polifagia). NOM 015 SSA2 2010
GPC SSA-093 – 08ADA 2013
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
A1C (Hemoglobina Glucosilada)…
Eritrocito vive 90 días
Esta prueba se debe solicitar en la consulta de 1ra vez y
llevar un control cada 3 meses.
DIAGNÓSTICO EN PACIENTES ASINTOMÁTICOS
La DETECCIÓN de la prediabetes y de la DM2 se debe realizar en la población general a partir de los 20 años de edad o al inicio de la pubertad si presenta obesidad y factores de riesgo con periodicidad de cada 3 años.
Detección de otros factores de riesgo cardiovascular (HAS, Dislipidemias, Tabaquismo, Sedentarismo y Circunferencia Abdominal Anormal), y otras condiciones clínicas asociadas a la resistencia a la insulina.
NOM 015 SSA2 2010GPC SSA-093 – 08
ADA 2013
FACTORES DE RIESGO
DIAGNÓSTICO EN NIÑOS
Sobrepeso en niños… IMC > del percentil 85 para la Edad y Sexo Peso para la Talla > del percentil 85 Peso mayor de 120% ideal para la talla
Más alguno de los siguientes factores de riesgo: Historia de DM2 en el 1ro o 2do grado familiar. Raza/Etnia. Signos y/o condiciones de resistencia a la
insulina (Acantosis nigricans, HAS, Dislipidemia, Síndrome de Ovarios Poliquísticos). NOM 015 SSA2 2010. GPC SSA-093 – 08. ADA 2013
DIAGNÓSTICO EN JÓVENES
Poliuria, polidipsia, evidencias de cetosis y otros síntomas.
Glucosuria intensa (>1,0 g/dl)
Cetonuria (frecuentemente >0.4 g/dl de acetoacetato)
Hiperglucemia aleatoria (200 mg/dl). Pruebas repetidas al azar para determinar glucemia,
glucosuria.
Curva de tolerancia oral a la glucosa (CTOG)NOM 015 SSA2 2010. GPC SSA-093 – 08. ADA 2013
DIAGNÓSTICO EN JÓVENES
Determinación de marcadores de autoanticuerpos en células insulares.
Otros signos: Enuresis de comienzo reciente o
persistente. Dolor abdominal con o sin vómitos. Candidiasis vaginal. Poco aumento de peso o pérdida de
peso. Fatiga, irritabilidad, deterioro del
rendimiento académico. Infecciones dérmicas recurrentes
NOM 015 SSA2 2010. GPC SSA-093 – 08. ADA 2013
DIABETES GESTACIONAL
Realizar la prueba de detección en toda embarazada entre las 24 y 28 semanas de gestación.
Mujeres con factores de riesgo debe realizarse en la primera visita prenatal.
Una carga de 50 g de glucosa por vía oral… Si 1hr después se encuentra una Glucemia Plasmática
>140 mg/dl hay que realizar…
Prueba de Tolerancia oral con 75gr de glucosa en 3 horas. Se diagnostica diabetes si dos o más de los niveles de glucosa se encuentran por arriba de los siguientes valores (Criterios de Carpenter y Coustan):
En ayuno 95 mg/dl 1 hora 180 mg/dl 2 horas 155 mg/dl 3 horas 140 mg/dl
NOM 015 SSA2 2010GPC SSA-093 – 08
ADA 2013
DIABETES GESTACIONAL
Continuar la detección en las semanas 6-12 posparto mediante Prueba de Tolerancia Oral de Glucosa usando puntos de corte estándar y no los de paciente embarazada.
Mujeres con antecedentes de DMG… Deben ser controladas durante toda la
vida, para detectar el desarrollo de diabetes o prediabetes al menos cada 3 años.
En las que se encuentra prediabetes deben modificar su estilo de vida o prevenir con Metformina
NOM 015 SSA2 2010GPC SSA-093 – 08
ADA 2013
PROMOCIÓN DE LA SALUD
Pacientes con sobrepeso y obesidad… Promoverse la reducción de peso y una mayor
actividad física
Profesionales de la Salud… Buscar estrategias factibles para el cambio en el
estilo de vida Optimizar las probabilidades de éxito Promover una alimentación y una actividad física
adecuadas Mantener un peso saludable (IMC 20 – 24 Kg/m2) Prohibido el consumo de tabaco. Educar en el autocuidado para mejorar los niveles de
HbA1c en el corto plazo NOM 015 SSA2 2010. GPC SSA-093 – 08.
ADA 2013.
PREVENCIÓN / RETRASO DE LA DIABETES
Pacientes con: Intolerancia a la glucosa Glucosa alterada en ayunas A1C = 5.7 a 6.4%
Prevención de la DM2 considerar el tratamiento con Metformina, especialmente para los que tienen un IMC ≥35 kg/m2, menores de 60 años o, DM Gestacional previa.
En las personas con prediabetes se sugiere hacer un seguimiento con Glucosa en Ayunas por lo menos anual, para detectar el desarrollo de diabetes.
Detección y tratamiento de los factores de riesgo modificables para enfermedades cardiovasculares.
•Perder el 5 – 7% del peso corporal •Aumentar la actividad física (150min/sem de actividad moderada). •Educación continua
NOM 015 SSA2 2010. GPC SSA-093 – 08. ADA 2013.
OBJETIVOS – METAS DEL TRATAMIENTO
A1C ≈7%... Reduce las complicaciones microvasculares A largo plazo reduce las complicaciones
macrovasculares Glucemia en ayuno…70 – 130mg/dl Glucemia postprandial de 2hrs…<140mg/dl
NOM 015 SSA2 2010. GPC SSA-093 – 08. ADA 2013.
A1C <6.5%
DM de corta
evolución
Expectativa de vida larga
Enfermedades cardiovasculares NO significativas
NO Hipoglucemi
as u otros efectos
adversos del tratamiento
A1C 8 – 7%
DM de larga
evoluciónEsperanza
de vida corta
Enfermedad microvascular
avanzada o complicaciones
macrovasculares
Condiciones comórbidas extensas
TRATAMIENTO DE LA DM1
Deben ser tratados… Con múltiples inyecciones de insulina (3-4 inyecciones/día) Infusión subcutánea continua de insulina.
Deben ser educados… Cómo hacer ajustes a la dosis de insulina prandial de
acuerdo a la ingesta de carbohidratos La glucemia prepandrial y la actividad fisica prevista.
Deben utilizar análogos de insulina para reducir el riesgo de hipoglucemia.
Detección de otras enfermedades autoinmunes (tiroides, deficiencia de vitamina B12, celíacos).
NOM 015 SSA2 2010. GPC SSA-093 – 08. ADA 2013.
INSULINOTERAPIA
INDICACIONES PARA EL USO DE INSULINA
Gran descontrol
Cetoacidosis
Sx. Hiperglucémico Hiperosmolar
Desnutrición importante y/o Catabolismo marcado
Exceso de factores hiperglucemiantes Endógenos o Exógenos…Sx. Cushing, Acromegalia, infección, trauma
Periodo perioperatorio
Hospitalización
EVC / IAM
Durante apoyo nutricional…parenteral o enteral
Insuficiencia Renal avanzada
Mujeres embarazadas PROTOCOLO CLÍNICO PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LA DIABETES
SSA. UNEMES – ENFERMEDADES CRÓNICAS 2008
TRATAMIENTO DE LA DM2
Metformina es el tratamiento de elección inicial para el tratamiento de DM2
En el diagnóstico reciente, considerar tratamiento con insulina… Pacientes con síntomas
marcados Glucemias o A1C elevadas
Si la monoterapia con agente no insulínico a las dosis máximas toleradas no alcanzan ó mantiene la meta
de A1C (3 a 6 meses), añada un segundo agente oral (agonista del receptor GLP-1 ó insulina).
Al elegir el fármaco se recomienda un enfoque centrado en el paciente…. Eficacia Costo Efectos adversos Efectos sobre el peso Comorbilidades Riesgo de hipoglucemia Preferencias del paciente NOM 015 SSA2 2010. GPC SSA-093 – 08.
ADA 2013.
MECANISMO DE ACCIÓN DE DIFERENTES DROGAS
CONTROL DE LA HIPERGLUCEMIA
Adaptado de Inzucchi SE. JAMA 287:360, 2002
Hígado
Inhibiciónde la producción
de glucosaMetformina,
TZDs, Análogos GLP-1,Inhibidores DPP-4
Insulina
Músculo
Estimulaciónde la captación
de glucosaTZDs,
Metformina,Insulina
Células β pancreáticas
Secretagogosde insulina
SUs, Glinidas,Análogos GLP-1, Inhibidores DPP-4
Intestino
Inhibiciónde la absorción
de glucosaInhibidores de la
-glucosidasa
Insulinresistance
Supresión inadecuada del glucagón
Glucoseabsorption
Chronicβ-Cell
insufficiency
Acuteβ-Cell
dysfunction
Inhibidores de α-Glucosidasa
TZD2
metformina1
Sulfonilurea1
Glinida1
Inhibidores de DPP-4 y miméticos
de la incretina3
Inhibidores de DPP-4 y miméticos
de la incretina4
1. Inzucchi SE. JAMA. 2002;287-360–372. 2. DeFronzo RA. Br J Diabetes Vasc Dis. 2003;3(suppl 1):S24–S40.3. Nauck MA. Am J Med. 2011;124(1 Suppl):S3-18. 4. Garber AJ. Diabetes Care. 2011; 34(Suppl 2):S258-S263
Glucosa sanguínea
Absorción de glucosa
Resistencia a la insulina
Disfunción aguda de
las células β
Insuficiencia crónica de
las células β
La diabetes tipo 2 NO es una enfermedad leve
Retinopatía Diabética
Causa principal de ceguera en adultos en edad productiva1
Nefropatía Diabética
Causa principal de padecimiento renal en la etapa final2
Enfermedad Cardiovascular
Apoplejía
2 a 4 veces de aumento en mortalidad cardiovascular y apoplejía3
Neuropatía Diabética
Causa principal de amputaciones no traumáticas de extremidades inferiores5
8/10 pacientes diabéticos mueren de eventos CV4
1 Fong DS, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Supl. 1):S99–S102. 2Molitch ME, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Supl. 1):S94–S98. 3 Kannel WB, et al. Am Heart J 1990; 120:672–676. 4Gray RP & Yudkin JS. In Textbook of Diabetes 1997.
5Mayfield JA, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Supl. 1):S78–S79.
CONCLUSIONES
Atención Integrada del paciente con Diabetes…
Educador.
Individualizado: trazabilidad
Multidisciplinario
Interdisciplinario
Mejora de la práctica: resolución de casos
Colaborativo: Trabajo en equipo
Desde la base: enfoque en 1° contacto
GRACIAS