Dr. Juan Ramón Ruiz Carbonell Dr. Guido Mazzinari Servicio ... · QUÉ DOSIS? QUÉ ADYUVANTE? QUE DENSIDAD? SARTD-CHGUV Sesión de Formación Continuada Valencia 8 de Febrero de

Dr. Juan Ramón Ruiz Carbonell Dr. Guido Mazzinari

Servicio de Anestesia Reanimación y Tratamiento del DolorConsorcio Hospital General Universitario de Valencia

SARTD-CHGUV Sesión de Formación Continuada

Valencia 8 de Febrero de 2011



Técnica de cirugía mínimamente invasiva

más antigua

Tratamiento quirúrgico urológico más

frecuente





INIDICACIONES

Síntomas de tracto urinario inferior (STUI)

Retención urinaria

ITU recurrente

Hematuria

Litiasis vesical

UNA VEZ AGOTADAS LAS OPCIONES DE

TRATAMIENTO MÉDICO



TÉCNICA CONVENCIONAL

Asa diatérmica monopolar

Solución de irrigación no conductora

Baja mortalidad (0,25%)

Morbilidad:

Perforación víscera hueca

Sangrado

Absorción líquido irrigación (Sd. RTU)

INDICACIONES QUIRÚRGICAS

Hipertrofia benigna de próstata

Tumor vesical no infiltrante



TÉCNICAS ALTERNATIVAS

• PLASMAKINETIC (Asa bipolar)

• LASER



MONOPOLAR• Corta y coagula en 2 tiempos

• Corriente atraviesa el cuerpo

o CI marcapaso

o Neuroestimulación

• Tiempo resección limitado

• Síndrome RTU

BIPOLAR

• Corta y coagula

• Utiliza SF como líquido

• Tiempo resección ampliado

• No neuroestimualción



VENTAJAS• Menor incidencia Síndrome RTU +++

• Mayor volumen operable

• Supuestas (resultados contradictorios):

Menor sangrado

Menor estancia hospitalaria

Menor tiempo de cateterismo

INCONVENIENTES• Mayor tiempo quirúrgico

• Sobrecarga de volumen por absoricón se SF



LASER

• Tecnología que permite concentrar una gran energía con gran

precisión a través de un haz de luz

• Fotocoagulación de los tejidos con hemostasia excelente



LASER



LASER

Afinidad por OxiHb

Escasa penetración

KTPMenos afinidad por Hb

Mayor precisión

HO:YAG



LASER

• Cirugía virtualmente exangüe

• Se puede usar suero fisiológico

• Menor absorción líquido de irrigación

• Menor estancia hospitalaria (CMA)

• Comparable con RTU hasta 4 años

• Mayor tiempo quirúrgico (KTP menos)

• No tejido para AP

• Costes

• Comparable con RTU hasta 4 años

• Técnica relativamente nueva





• Edad avanzada

• Comorbilidades:

•Cardiopatía

isquémica

•Arrítmia

crónica

(ACFA++)

•Hipertensión

arterial

•Enfermedad

vascular

periférica

•Tabaquismo

•EPOC•Insuficiencia

renal postrenal •Diabetes

mellitus

•Obesidad

•Síndrome

metabólico



Tratamiento patología asociada:

Antihipertensivos

Anitarrítmicos

Antidiabéticos orales

Insulina





Tratamiento médico de los STUI

Alpha-1 Bloqueantes

Tamsulosin Omnic ®

Alfuzosin Benestan ®

Terazosin Magnurol ®

Doxazosin Carduran ®

Acción α - en el músculo liso

prostático

Hipotensión ortostática

Sd iris flaccido

Inhibidores 5- α

reductasa

Finasteride Proscar ®

Dutasteride Avidart ®

Inhiben metabolismo de DHT

y disminuyen el volumen

prostático

Anticolinérgicos

Tolterodina Detrusitol ®

Modulan actividad M2-M3 del

detrusor

Efectos anticolinérgicos

En otra localizaciones

Fitoterapia No hay evidencia

No hay ERC

Inhibidores

Fosfodiesterasa

Sildenafilo Viagra ®

Relajación músculo liso (NO) CI en cardiopatía

CI si tto con nitratos



Menor incidencia TVP/TEP

Menor Sangrado

Relajación suelo pélvico



QUÉ ANESTÉSICO? QUÉ DOSIS? QUÉ ADYUVANTE? QUE DENSIDAD?












• RELACIONADAS CON LA POSICIÓN

• PERFORACIÓN VESICAL

• SÍNDROME RTU

• INFECCIÓN: Cefazolina 1-2G o Augmentine

• SANGRADO: Más en cirugía abierta, sondaje



Lesión nervios: Obturador, femoral, CPE,CPI

Compresión vascular

Síndrome compartimental

Posición extrema (>100º flexión)

Trendelemburg



Incidencia : 1 en 5-10000 procedimientos

Resecciones técnicamente difíciles

Estimulación del nervio obturador.

Se sospecha si salida irregular del líquido de

lavado

CLÍNICA: náuseas, vómitos, inquietud, malestar,

dolor suprapúbico, lumbar irradiado. Distensión

abdominal,peritonismo (incluso bajo a. spinal)

Puede asociar síndrome RTU

TIPOS: extraperitoneal/intraperitoneal



EXTRAPERITONEAL

90% manejo conservador

Drenaje suprapúbico

INTRAPERITONEAL

Revisión quirúrgica

Riesgo peritonitis



Absorción a nivel sistémico del líquido de

irrigación:

•Intravascular

• Tiempo resección

• Cantidad de tejido resecado

• Presión vesical

• Sangrado y lesión de senos venosos

•Extravascular

•perforación vesicoprostático





PREVENCIÓN

• Limitar duración (1h)

• Limitar resección (45-50g)

• Aspiración continua

• Limitar presión vesical

• Fluidoterapia restrictiva isosmolar

MONITORIZACIÓN

• Natremia

• Balance irrigación

• Etanol 1%

• Glucosa 1%

TRATAMIENTO

• Soporte hemodinámico/respiratorio

• Terminar cirugía hemostasia

• Vigilar y corregir Na+/K+/Ca++/H+

• Convulsiones : BDZ/MgSO4

• Hiperammoniemia severa: L-Arginina



Destrucción por necrosis coagulativa y

cavitación del tejido neoplásico prostático

mediante ultrasonidos



INDICACIONES

• Enfermedad localizada o de riesgo

bajo/intermedio

(T1-T2/Nx/M0- Gleason <7)

• Rechazo cirugía convencional

• Recidivas locales tras radioterapia o

braquiterapia

• Tratamiento paliativo para alivio síntomas

• Si próstata >40 gr RTU o tto hormonal previo



RESULTADOS

•63% libre de enfermedad al año

• Sólo serie de casos. No hay ensayos randomizados

COMPLICACIONES

• Retención urinaria +++. Punción suprapúbica

• Incontinencia/Impotencia

• Estenosis cuello vesical

ANESTESIA

• Decúbito lateral/supino

• Proceso largo

• Valorar catéter epidural



CIRUGÍA ESCROTAL

• Habitualmente cirugía menor

• Régimen ambulatorio

• Orquiectomía simple

• Protesis testicular

•Vasectomía/Vasovasostomía

• Hidrocelectomía

• Espermatocelctomía

• Torsión testicular• Urgencia

• > 6 horas isquemia

• Considerar AG

• Abordaje escrotal

• Local + sedación

• Alternativa subaracnoidea



CIRUGÍA INGUINAL

•Orquidopexia

•Orquiectomía

radical

•Linfadenectomía

inguino femoral

•Ligadura vena

espermática

Manejo similar a Herniorrafia inguinal

Considerar bloqueo ileoinguinal/ileohipogástrico



CIRUGÍA PENEANA

• Penectomía parcial/total

• Protesis peneana

• Pacientes añosos

• Considerar comorbilidades

• Cirugía prolongada (2 horas)

• Considerar anestesia epidural

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