Dr. Osear Raúl Ugarte Ubilluz Ministro de Salud

Dr. Melitón Elías Aree Rodríguez Vice-Ministro de Salud

Dr. Carlos Aeosta Saal Director General de Salud de las Personas

Dr. Luis Gareía Coreuera Director Ejecutivo de Calidad en Salud

~ t

Establecimierltos de salud Piloto:

Ministerio de Salud: Hospital Nacional Daniel A. Carrión del Callao Hospital Nacional Cayetano Heredia Instituto Nacional de Salud del Niño

EsSalud: Hospital Guillermo Almenara Irigoyen Hospital Edgardo Rebagliati Martins

Fuerzas Armadas: Hospital Central de la FAP

Sector Privado: Clínica Ricardo Palma

Comité Central del Proyecto:

Dr. Emilio Cabello Morales Coordinador General Proyecto Infecciones Zero

Dr. Luis García Corcuera Dirección de Calidad en Salud

Dr. Marco M. Soto Barba ESSALUD OPIS- OPC

Dr. Tomas Parraga Aliaga ESSALUD OPCI DGSP

Dr. Raúl Navarro Figueroa Dirección General de Epidemiología

Dr. Guillermo Frias Martinelli USAID Calidad en Salud

Dr. Pablo Campos Guevara USAID Calidad en Salud

Dra. Ana Maritza Santos Flores Hospital Central FAP

Obst. Eliana Altez Arias Dirección de Calidad en Salud - MINSA

Ing. Rosalina Guerra Vega Dirección de Calidad en Salud - MINSA

Coordinadores de sede:

Dr. Clodoaldo Néstor Barreda Domínguez Hospital Nacional Daniel A. Carrión del Callao

Dr. Emilio Andrés Cabello Morales Hospital Nacional Cayetano Heredia

Dra. Danitza Fernández Olue Instituto Nacional de Salud del Niño

Dr. Sergio Echenique Martínez Hospital Guillermo Almenara Irigoyen

Dra. Juana Antigoni Pérez Hospital Edgardo Rebagliati Martins

Dr. Luis Martin Santivañez Monge Hospital Central de la FAP

Lic. Harrison Sandoval Castillo Clínica Ricardo Palma

Comités Hospitalarios:

Hospital Nacional Daniel A. Carrión del Callao

Carlos Salcedo Espinoza Cesar Bonilla Asalde Cecilia Mena Víctor Geng Silvia Mendocilla Jesús Chacaltana Fernando Espejo Mariano Ramírez Viviana Dador Nancy Utrilla Leonor Rivera Magdalena Álvarez Betty Sánchez María Elena Lazon Rosa Ríos Luis Miguel Asmat

Medico Medico Medico Medico Medico Medico Medico Medico Medico Enfermera Enfermera Enfermera Enfermera Enfermera Obstetriz Obstetra

Hospital Nacional Cayetano Heredia:

Claudia Ugarte T aboada Selene Manga Chávez Jaime Zegarra Dueñas Mónica Meza García Geraldine Borda Luque Verónica Webb Linares Frine Samalvides Cuba Mónica Acevedo Alfaro Isaías Rodríguez Salazar Aída Palacios Ramírez Roger Daniel Porturas Pérez Carlos Santiago Leiva Enrique Valvidia Nuñez Ana Luz García Cervantes Rosa Arana Sunohara Gladys Musayón Ramos Amparo Jacinto Rosales Violeta Valverde Manrique Marlene Huaylinos Antezana Ángela Surichaqui Mateo Bertha Segura Boza Marlene Caffo Marrufo Ivonne Jara Romero

Medico Medico Medico Medico Medico Medico Medico Medico Medico Medico Medico Medico Medico Medico Medico Enfermera Enfermera Enfermera Enfermera Enfermera Enfermera Enfermera Enfermera

Instituto Nacional de Salud del Niño:

Rito Serpa Graciela Nakachi Morimoto María Isabel Acosta Galli Jaime Tasayco Rosa Elvira Weiss Sosa Carolina Cerna Silva Margarita Alvarado

Hospital Guillermo Almenara Irigoyen:

Diógenes Valderrama Enrique Ourand Alfara Augusto Irey Javier T ovar Brandan Gladys Casimiro Luis Paz Rojas Carmen Cruz Jaime Cevallos

Hospital Edgardo Rebagliati Martins:

Martin Oyanguren Miranda Julio Muñoz Sánchez Manuel Chávez Gonzales Shalim Rodríguez Giralda Jorge Cerna Barco Rollin Roldan Mari Juan Chau Chang Alfredo Paucar Gutiérrez Carmen Matta Vergara Patricia Martínez Montoya Flor Torpoco Maraví Jenny Jiménez Hernández Lili Lecca Oíaz Lorena Portugal Núñez Ana Príncipe Cahuana Rosalina Becerra Abanto Jenny Jurado Rosales

Hospital Central de la FAP:

Manuel Mayorga Walter Prudencia Rommy Fel1x Tasayco Veronica Changano

Clínica Ricardo Palma:

Alfredo Eskenazi León Jaime Moya Grande Gonzalo Gianella Malca Jorge Mucha Lara Luz Groso Arana

Médico Medico Medico Medico Enfermera Enfermera Enfermera

Medico Medico Medico Medico Medico Medico Enfermera Ingeniero

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Medico Medico Enfermera Enfermera

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INDICE

1. INTRODUCCION

2. OBJETIVOS 2.1 Objetivo General 2.2 Objetivos específicos

~ 3. METODOLOGíA

• 3.1 Contenido de la intervención 3.2 Requisitos de los Hospitales Participantes •

• 4. RECOLECCION DE DATOS/ANALlSIS ESTADISTICO •

• 5. MONITOREO y EVALUACION•

• 6. DIFUSION E IMPLEMENTACION DE LA INTERVENCIONt t

7. ORGANIZACiÓNt t

8. INSTITUCIONES QUE PARTICIPAN

•t 9. CRONOGRAMA DE IMPLEMENTACION

• 10.ANEXOS•

•• • ABREVIATURAS• • • • •

ITS CVC IIH MINSA CDC DI TI UCI PSI QSRG

Infección del torrente sanguíneo Catéter venoso central Infecciones i ntrahospitalarias Ministerio de Salud Center for Disease Control Densidad de Incidencia Tasa de Incidencia Unidad de Cuidados Intensivos Plan de Seguridad Integral Quality Safety and Research Group

•••

1. INTRODUCCION:••

Las infecciones intrahospitalarias (IIH) constituyen un problema de salud pública a• nivel mundial, debido a que incrementan la mortalidad, morbilidad y los costos de • atención, tanto para el paciente y su familia como para la sociedad.

El estudio de prevalencia de IIH realizado el año 2000 en 70 hospitales Peruanos con más de 1500 egresos por año, mostró una prevalencia entre O a 37%, siendo las áreas más afectadas las unidades de cuidados intensivos y neonatología. Mostró también que las infecciones más frecuentes fueron las del tracto urinario, neumonía y las infecciones del torrente sanguíneo (ITS). El reporte de ITS de 21 hospitales mostró una tasa de incidencia de 13.19 por 1000 días de exposición, siendo Klebsíella pneumoníae (49%), Staphylococcus epidermidís (1 5%) Y Staphylococcus aureus (13%) los gérmenes más frecuentes. 1

• Entre los años 2006 y 2007 se evaluaron 12 institutos y hospitales de Lima y 6 • hospitales regionales, encontrando resultados no satisfactorios en vigilancia,

• prevención y control de IIH en los servicios y unidades evaluadas, especialmente en centros obstétricos y unidades de cuidados intensivos neonatales. Como• consecuencia de estos hallazgos, se formuló el Plan Nacional de Vigilancia, • Prevención y Control de IIH con énfasis en la atención materna 2009-2012. 2•

•• El estudio transversal de prevalencia de eventos adversos en 5 países

Iberoamericanos (lSEAS) evaluó 11,426 pacientes de 58 hospitales durante el año 2007, con la finalidad de identificar áreas y problemas prioritarios en seguridad del • paciente y dinamizar los procesos de prevención. Globalmente, este estudio ,• encontró una prevalencia de 10.5 % de eventos adversos relacionados con la atención y que las unidades de cuidados intensivos fueron las áreas con mayor prevalencia de eventos adversos (22,7%). El análisis mostró que el 58,9% de los eventos adversos podría haberse evitado. En nuestro país, 5 establecimientos de salud participaron en el estudio ISEAS (Hospital 2 de Mayo, Hospital Nacional Cayetano Heredia, Hospital Hipólito Unánue, Hospital Eduardo Rebagliati y Hospital Guillermo Almenara), evaluando 2478 pacientes hospitalizados. En el Perú se encontró una prevalencia de 11,6 % de eventos adversos, constituyendo las infecciones IIH (39,6%) Y los relacionados a los procedimientos (28,9%) las dos causas más frecuentes. Se encontró también que los servicios que reportaron el mayor porcentaje de eventos adversos fueron el servicio de obstetricia (24,9%) y las unidades de cuidados intensivos (21,4%);' que el 62 % de los eventos adversos aumentaron el tiempo de hospitalización en una media de 16,1 días; y más importante aún, que el 68,1 % de los eventos adversos podría haber sido evitado 3

El incremento de las IIH se debe a múltiples factores, entre los que debe mencionarse el incremento de la complejidad de los procedimientos médicos, en especial los realizados en las unidades de cuidados intensivos donde los pacientes requieren múltiples procedimientos de diagnóstico y tratamiento.

1 Análisis de situación de las infecciones intrahospitalarias en Perú 1999-2000 OGE-RENACE ! Vigo Hosp. DT 001-2000 V, MINSA, 2000 2Documento Técnico Plan Nacional de Vigilancia, Prevención y Control de IIH con énfasis en la atención materna 2009-2012, MI NSA, 2009. 3 Estudio Iberoamericano de Eventos Adversos en Salud, Lima, 2006

L

Las iniciativas para disminuir el impacto de la IIH han sido numerosas a lo largo de la historia. En 1840 Semmelweis demostró que la higiene de manos con agua clorinada disminuía la tasa de mortalidad de puérperas de 12 a 1 %. 4

El Centro de Control de Enfermedades (CDC) recomendó en 1969 educación y vigilancia epidemiológica permanente de IIH como medida para su control. Haley demostró en 1985 que los hospitales que realizan vigilancia epidemiológica rutinaria de IIH a través de un programa organizado disminuían sus tasas de IIH.5

En nuestro país, la prevención y control de II H se fortalece a partir del año 1998 mediante el fortalecimiento de las unidades de vigilancia epidemiológica en los establecimientos de salud. (3) En nuestro país, se ha demostrado que la mejora del conocimiento, de las actitudes y prácticas tiene un efecto signi'ficativo en la reducción de IIH. 678

Asimismo, resulta evidente que la ocurrencia de infecciones intrahospitalarias generan no solo efectos adversos en la morbilidad y mortalidad de los pacientes, sino que también genera mayores costos de atención de los pacientes críticos. En contraposición a ello, es necesario señalar que existe suficiente evidencia internacional sobre el efecto de los programas de mejora continua de la calidad en la reducción de costos de atención por infecciones en hospitales.

En el Perú, no obstante que las infecciones del torrente sanguíneo son de notificación obligatoria según las normas existentes por parte del MINSA, sin embargo es necesario mejorar la calidad de dicha información, para una vigilancia efectiva de riesgos, incluyendo riesgos específicos asociados a líneas venosas centrales. Ello también se aúna al hecho que es necesaria la elaboración de información sobre los costos de atención debido a las infecciones asociadas al cuidado crítico.

Con la finalidad de reducir las IIH asociadas a CVC, resulta destacable la experiencia del Grupo de Investigación para la Calidad y la Seguridad (Quality and Safety Research Group-QSRG) del Hospital Johns Hopkins, dirigido por el Dr. Peter Pronovost, quienes demostraron que las infecciones asociadas al uso de catéteres centrales son prevenibles, implementando una intervenciones costo­efectivas para el control de bacteriemias.

El QRSG, junto con el Michigan Health Hospital (MHA) Association Keystone Center replicaron éste modelo exitoso en más de 70 hospitales de los EEUU,

4 Semmelweis, 1. Etiología, concepto y profilaxis de la fiebre puerperal. El Desafío de la Epidemiología, rroblemas y lecturas seleccionadas. Publicación científica N2 505. OPS, 1991 :47-62.

Haley RW, Culver DH, White JW, et al. The efficacy of infeclion surveillance and control programs in rreventing nosocomial infections in US hospitals. Am J Epidemiol1985; 121 :183-205.

Arévalo H, Cruz R, Palomino F y col. Aplicación de un programa de control de IIH en establecimientos de salud de la Región San Martín, Perú. Rev Perú Exp Salud Pública 2003; 20(2). 7 Cuellar L, Rosales R, Aquino F. Eficacia de un programa educativo para la prevención y el control de infecciones intrahospitalarias en el Instituto Especializado de Enfermedades Neoplásicas, Lima, Perú. Rev Perú Exp Salud Pública, 2004:20(1}: 37-43. 8 Rivera D, Castillo G, Astete M y col. Eficacia de un programa de capacitación en medidas básicas de prevención de infecciones intrahospitalarias. Rev Perú Exp Salud Pública, 2005; 22(2)

~

logrando eliminar casi en su totalidad las IIH asociadas a CVC en los siguientes 4 años.' La intervención comprendía dos estrategias sencillas y complementarias e igualmente importantes; la primera establece medidas para la inserción y mantenimiento del CVC, y la segunda de identi'flca acciones para mejorar el trabajo en equipo y aprender de los errores con el objetivo de mejorar la cultura de seguridad del paciente. Los resultados exitosos de la implementación de estas estrategias han motivado que la Organización Mundial de la Salud (OMS) incorpore y promueva éste método como parte de las herramientas de la Alianza Mundial por la Seguridad del Paciente. 9

Desde el 2004, el Ministerio de Salud (MINSA) del Perú ha redoblado los esfuerzos para fortalecer el sistema de vigilancia como la principal estrategia para la prevención y control de las I/HiO, estableciendo un marco normativo para el Control y Prevención de IIH, que incluye tres componentes esenciales: a) actividades de vigilancia, b) prevención y control de I/H, y c) educación. Este proceso de vigilancia se fortalece en el 2007 mediante la difusión de la Guía Técnica para la vigilancia de I/H 11

Por intermedio de la cooperación del proyecto USAID/PERU/Calidad en Salud, ya solicitud del MINSA, durante el año 2009 se conto con la visita del Dr. Peter Pronovost al Perú mediante la cual se sostuvieron reuniones técnica de trabajo con representantes de 18 hospitales del país y donde se concreto un plan de apoyo para el Perú como piloto para la seguridad del paciente que lleva adelante la OMS; actualmente operando en España, Inglaterra, Australia a nivel internacional.

El Ministerio de Salud del Perú, mostro el interés a ser aplicada en los establecimientos de salud con la finalidad de contribuir en el mejoramiento continuo de la calidad y la reducción del impacto de las I/H, que implementará el proyecto en forma piloto denominado "Infecciones Zero" en las UCI de 7 establecimientos públicos y privados, utilizando las estrategias exitosas del modelo diseñado por el Dr. Peter Pronovost. 12 13

11. OBJETIVOS

2.1 OBJETIVO GENERAL

Contribuir a reducir los riesgos de infección intrahospitalaria en servicios críticos priorizados de 7 hospitales públicos y privados a través de la vigilancia, la gestión de riesgos y la promoción de buenas prácticas, en el marco de las iniciativas para la seguridad de los pacientes impulsados por el MINSA y la OMS.

9Pronovost P, et al. An Intervention to Decrease Catheter-Related Bloodstream Infections in the ICU. N Eng J Med, 2006, 355; 26:2725-2732 10 Manual de Vigilancia epidemiológica de las infecciones intrahospitalarias. OGE·RENACE I Vigo Hosp. DT 002-99 V.1 11 Análisis de situación de las infecciones intrahospitalarias en Perú 1999·2000 OGE-RENACE I Vigo Hosp. DT 001-2000 V. 12 Bacteríemia Zero. Documentos técnicos, 2008 13 Quality Safety Research Group, Johns Hopkins Hospital, Technical Documents on Bacteriemia Control, 2007

• 2.2 OBJETIVOS ESPECíFICOS

1. Lograr una reducción estadísticamente significativa o una tendencia decreciente sobre la línea basal de las ITS asociadas a CVC en las unidades críticas seleccionadas, al término del proyecto.

2. Promover una cultura organizacional orientada a la seguridad del paciente, basadas en el trabajo en equipo, para la gestión de riesgos en las unidades críticas de los 7 establecimientos de salud piloto.

3. Promover prácticas seguras estandarizadas para el control de infecciones del torrente sanguíneo asociado a CVC en los servicios de cuidados críticos, de hospitales públicos y privados del país, mediante la aplicación de estrategias y metodologías basadas en evidencia científica.

4. Fortalecer y facilitar una cultura de registro y reporte de información para la vigilancia y control de las ITS asociadas a CVC.

5. Crear una red de intercambio y retroalimentación de información, lecciones aprendidas y experiencias exitosas sobre prevención de riesgos de infección entre los establecimientos participantes, a través del observatorio de calidad.

111. METODOLOGíA

3.1 Contenido de la intervención:

La intervención para la prevención de bacteriemia consiste en dos actividades Complementarias e igualmente importantes que deben ser realizadas a nivel de las unidades críticas seleccionadas.

3.1.1 Prevención estandarizada de las Infecciones de Torrente Sanguíneo (ITS) relacionadas con la inserción y manejo de catéteres venosos centrales (stop-infección relacionado con CVC).

Esta estrategia consiste en la implantación de 6 medidas con la inserción y mantenimiento de CVC basadas en evidencias científicas consistentes en:

~ Higiene adecuada de manos ~ Uso de clorhexidina en la preparación de la piel ~ Uso de medidas de barrera total durante la inserción de los CVC ~ Preferencia de la vena subclavia como lugar de inserción ~ Retirada de CVC innecesarios ~ Cuidado y mantenimiento del CVC

3.1.2 Plan de Seguridad Integral en UCI (PSI):

El Plan de seguridad integral (PSI) facilita la mejora de la cultura de la seguridad. Está basado en el reconocimiento que los profesionales que están en la primera línea de atención son quienes tienen el mayor conocimiento sobre los riesgos de calidad y seguridad en sus unidades.

Las actividades requeridas son: """ Medición basal y periódica del estado de la cultura de seguridad del paciente ~ Formación del personal en Seguridad del Paciente ~ Establecimiento de mecanismos para identificar los errores que ocurren en la

práctica diaria ~ Establecimiento de mecanismos de análisis de los errores identificados con el

fin de aprender de su ocurrencia y para identificar medidas para prevenirlos ~ Establecimiento de Alianzas con la Dirección de la institución para la mejora

de la seguridad

El contenido del proyecto se describe en el anexo 2

3.2. Requerimientos de los establecimientos de salud participantes: Como parte del proceso de inicio e implementación, los establecimientos participantes deberán:

3.2.1 Contar con un equipo operativo multidisciplinario institucional en cada unidad crítica seleccionada.

3.2.2 Los establecimientos deberán incorporar las actividades del Proyecto en sus Planes Operativos del 2011 y 2012 a fin de garantizar la disponibilidad adecuada y oportuna de los materiales e insumas requeridos por el proyecto.

3.2.3 La Alta Dirección de los establecimientos, deberán otorgar las facilidades necesarias a los integrantes de los equipos para la implementación de las actividades del proyecto.

3.2.4 La Alta Dirección de los establecimientos deberá gestionar la provisión adecuada y oportuna de los materiales e insumas para el cumplimiento de las actividades y tareas del Plan de implementación.

3.2.5 La Alta Dirección de los establecimientos deberá gestionar la adquisición de catéteres venosos centrales e insumas para la higiene de manos según las especificaciones técnicas recomendadas por el Comité Central del Proyecto.

3.2.6 La Alta Dirección del establecimiento, deberá gestionar la provlslon de solución acuosa de clorhexidina 2% para preparación de la piel.

3.2.7 Contar con un Sistema de Vigilancia de IIH implementado en las unidades críticas seleccionadas, a cargo de las Oficinas de Epidemiología o su equivalente en coordinación con las unidades críticas.

3.2.8 Contar con una Ifnea de base de enero a junio del 2010, de la situación de cada unidad crítica seleccionada respecto a ITS asociadas a CVC y los resultados de la aplicación de encuesta de Cultura de Seguridad.

3.2.9 Contar con un Plan de Implementación de las estrategias del proyecto.

• •

El proteso de abordaje se describe los en los Anexos 3 y 4.

4 RECOLECCION DE DATOS/ANALlSIS ESTADISTICO La recolección de datos de cada unidad participante se realizará para cada paciente utilizando el aplicativo de la página web del proyecto.

El análisis del impacto de la intervención se hará midiendo el cambio obtenido en cada hospital participante respecto a su propio basal. Dada la extensa variabilidad existente entre los hospitales participantes, tanto en infraestructura, recursos humanos yen desarrollo institucional, no se realizará comparaciones entre ellos.

TABLA DE REGISTRO DE DATOS

Mes de renorte

Variable Reaión Sector Hosnital Unidad Año de renorte

!

Pacientes ! Numero IOtal ae pacientes aamltlaos en la umaaa aurame el • periodo de reporte

Número Total Paciente - día I Número total pacientes - día en UCI durante el periodo de i re~orte

Numero de episodios de ITS- Numero de episodios de ITS - CVC en una UCI durante el CVC

Número Total de CVC - día

Número de CVC - día libres

periodo de reporte Suma de número de días con CVC de todos los pacientes de la unidad durante el periodo de reporte Suma de Numero de días con CVC previos al desarrollo de

de infección la ITS-CVC. Lugar de inserción' . Número de pacientes con CVC según vena de inserción. Tipo de Indicación Inserción de CVC electiva o urgencia. Germen aislado Identificación del germen aislado. -

* Lugar de inserción según vena

Vena subclavia infraclavicular Vena subclavia infraclavicular Derecho Izquierdo

Vena subclavia

Vena yugular

Vena femoral

Catéter umbilical

Vena subclavia supraclavicular Derecho

Vena yugular interna Derecho

Vena yugular externa Derecho

Vena femoral Derecho

Catéter umbilical

Catéter Central I de Inserción Catéter Central de Inserción I

Percutánea • i Percutáneo Derecho !

'--- ­PICC I ¡

Vena subclavia supraclavicular Izquierdo

Vena yugular interna Izquierdo

Vena yugular externa Izquierdo

Vena temorallzquierdo

i

Catéter Central de Inserción

IPercutáneo- PICC Izquierdo

Definición de Caso de ITS asociado a CVC: Un paciente con un diagnóstico clínico de ITS más un hemocultivo positivo en ausencia de otro foco probable.

Fórmula Indicadores de Resultado:

Indicador Fórmula iDefinición

Número de episodios de ITS-CVC x Densidad de incidencia de Tasa de incidencia de 1000ITS asociadas a CVC ITS asociadas a CVC

Número de CVC - día libres de ITS Número Total de CVC - dfaExtensión o magnitud de Razón de uso de

uso de CVC en un unidad ------~---------------------CVC Número Total de pacientes-día determinada en el tiempo

Número de nuevos ITS -CVC X 100 Incidencia acumulada Riegos de ITS en

~--------------~-------_._-------~---------de ITS en pacientes pacientes que tienen CVC Totald_e pac~ntesson CVC

icon CVC

Fórmula de Indicadores de Proceso:

Indicador Definición Fórmula Grado de Número listas de verificación

Porcentaje de inserciones cumplimiento de la aplicadas con lista de verificación aplicación de la lista ejecutada de verificación de Número total de inserciones de

inserción del CVC CVC

5 MONITOREO y EVALUACION

El monitoreo y evaluación del piloto se hará midiendo los siguientes aspectos:

5.1 Medición basal y periódica de la cultura de seguridad del paciente en la unidad participante. La meta a cumplir será contar con una medición basal y una medición cada 12 meses a partir del inicio de la intervención.

5.2 Formación en Seguridad del Paciente: La meta a cumplir será contar con 100% del personal de UCI capacitado en Seguridad del Paciente.

5.3 Aprendiendo de los errores: La meta será contar con un sistema en operación que identifique los errores ocurridos durante la práctica diaria, analice e implemente iniciativas para prevenirlos.

5.4 Establecimiento de compromisos de la gestión del establecimiento para la seguridad del paciente: La Dirección debe garantizar la provisión oportuna y de calidad de los insumos médicos necesarios para el cumplimiento del proyecto

5.5 Adherencia a los 6 pasos de prevención estandarizada de bacteriemia relacionada con la inserción y manejo de CVC.

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•••

Los 6 pasos consisten en los siguientes:

1. 100% de cumplimiento de higiene de manos previo a la inserción y manipulación de CVC (Número de procedimientos de inserción o de manipulación de CVC en que se cumplió con lavado de manosfTotal de procedimientos de inserción o manipulación de CVC).

2. 100% de cumplimiento de la preparación del sitio de inserción del CVC según en el protocolo establecido. (Número de procedimientos de inserción de CVC en que se cumplió con preparar la piel según protocolo fTotal de procedimientos de inserción de CVC).

3. 100% de cumplimiento con el uso de barreras durante la inserción de CVC (Número de procedimientos de inserción de CVC en que se cumplió con el uso de barreras durante inserción de CVCfTotal de procedimientos de inserción de CVC).

4. 100% de CVC insertadas en subclavias en ausencia de contraindicaciones (Número de inserciones de CVC en vena subclaviafTotal de CVC insertadas en ausencia de contraindicación de uso de vena subclavia).

5. 100% de cumplimiento de la aplicación de la lista de verificación de objetivos diarios.

6. 100% de adherencia a los procedimientos de cuidado y mantenimiento de catéter (Número de CVC cuidadas y mantenidas según procedimientos establecidosfTotal de CVC)

5.6 Uso de información sobre ITS asociadas o no a CVC. La meta será que exista al menos un reporte mensual sobre el número y características de los eventos infecciosos en las unidades participantes.

5.7 Intercambio horizontal de información. La meta será que exista una red activa de intercambio horizontal de información sobre lecciones aprehendidas y experiencias exitosas sobre prevención de riesgos e ITS asociadas a CVC. La meta será al menos una reunión semestral de intercambio horizontal de información.

6 DIFUSiÓN E IMPLEMENTACiÓN DEL PROYECTO

El proyecto será presentado en todos los servicios involucrados en sesiones conjuntas entre médicos y personal de enfermería. Cada hospital será encargado de la implementación en su institución, para lo cual difundirá el material de soporte gráfico, los formatos e instrumentos de registro, y encuestas a ser realizadas.

En el proceso de implementación el proyecto Infecciones Zero impulsará un conjunto de Sesiones de Videoconferencia, y reuniones técnicas con expertos del QSRG de Johns Hopkins y Bacteriemia Zero de España, respecto a tópicos de interés relacionados con el Control de Bacteriemias asociadas a CVC, así como conceptos ligados a la promoción de la cultura de seguridad del paciente

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7 O'RGANIZACIÓN

7.1 Comité Central del Proyecto:

Está conformado por:

l. Coordinador General 2. Representantes del MINSA (Dirección General de Salud de las Personas,

Dirección Ejecutiva de Calidad, Dirección Ejecutiva de Servicios de Salud, Dirección General de Epidemiología).

3. Representante de EsSalud. 4. Representante de FFAA. 5. Equipo de la Oficina de Calidad del MINSA. 6. Secretaria Técnica de Apoyo: Proyecto Calidad en Salud.

Sus funciones son:

~ Conducir y coordinar las estrategias del proyecto. ... Supervisar y monitorear la implementación de las estrategias del proyecto en

los establecimientos piloto. ... Informar a las instancias correspondientes del avance de la implementación

del proyecto.

7.2 Coordinador de sede: Cada establecimiento de salud participante en el proyecto designará un coordinador de sede que tendrá las siguientes funciones:

~ Representar a su institución en el Proyecto "Infecciones Zero". ~ Asistir a las reuniones de coordinación con el Comité Central. ... Convocar a reuniones de coordinación al equipo multidisciplinario institucional

y los equipos operadores de cada unidad. ~ Participar en la elaboración del Plan de implementación del proyecto. ... Informar cada tres meses al Comité Central de los avances de la

implementación del proyecto en su establecimiento. ~ Convocar a reuniones para informar de los avances del proyecto en su

establecimiento.

7.3 Comité Hospitalario del Proyecto: Cada institución o UCI participante deberá contar con un equipo multidisciplinario conformado por miembros que la institución considere pertinente de acuerdo a las necesidades y complejidad del establecimiento o las unidades críticas participantes. En éste equipo deberá incorporarse a un representante de la Alta Dirección del establecimiento. Las funciones de este equipo serán:

~ Gestionar ante la Alta Dirección los recursos y las facilidades necesarias para que los equipos operadores implementen su Plan de Implementación.

~ Elaborar el Plan de implementación de las estrategias del proyecto. ~ Monitorear el cumplimiento de las actividades del Plan de Implementación. ~ Aplicar la encuesta de Cultura de Seguridad.

~

• ~ Participar en el registro y reporte mensual de los datos del proyecto, utilizando ~ el' aplicativo web. ~ ~ Realizar reuniones mensuales de evaluación de los avances del Plan de

Implementación involucrando a todo el personal de las unidades críticas • participantes.• ~ Difundir y explicar el contenido del proyecto a todo el personal de las unidades • críticas

~ Planificar y ejecutar las rondas de seguridad por el paciente con participación de la Alta Dirección. •

• 7.4 Equipos operativos de las unidades críticas: Cada unidad crítica seleccionada para participar en el proyecto, conformará un

• equipo operador conformado como mínimo por un médico y una enfermera, y tendrá las siguientes funciones: •

• ~ Participar en la elaboración del Plan de Implementación del proyecto. • ~ Implementar en su unidad las actividades y tareas del Plan de

•• Implementación.

~ Supervisar el cumplimiento de las actividades y tareas del Plan de

• Implementación en su unidad. ~ Participar en el registro y reporte de los datos del aplicativo web del proyecto,

• en coordinación con el equipo multidisciplinario. • ~ Hacer seguimiento de los indicadores del proyecto.

• ~ Informar periódicamente al coordinador de sede de los avances del Plan de implementación del proyecto en su unidad. • ~ Promover el trabajo en equipo en su unidad.

• •

7.5 Personal de la UCI: La intervención solo podrá ser exitosa en función del involucramiento de la totalidad de personal de cada UCI. El personal de las unidades críticas seleccionadas deberá:

~ Ejecutar los procedimientos de acuerdo a lo establecido por el proyecto. ~ Participar en las reuniones de capacitación internas y externas. ~ Participar en las reuniones de trabajo del proyecto. ~ Comunicar los eventos adversos. ~ Participar de las actividades de análisis de los errores identificados. ~ Implementar soluciones que reduzcan el riesgo mediante cambios en las

prácticas o procesos.

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~

8 INSTITUCIONES QUE PARTICIPAN Los establecimientos piloto que participarán y las unidades críticas que participarán en el proyecto son:

i Hospital Nacional Daniel A. Carrión

Ministerio de Salud Hospital Nacional Cayetano Heredia

1 neonatología, 1 pediatría y 2 adultos

1 neonatología, 1 pediatría, 1general

Instituto Nacional de Salud del Niño I 1 pediátrica

Hospital Guillermo Almenara Irigoyen I 1 general . ESSALUD

. Hospital Edgardo Rebagliati Martins

Fuerzas Armadas I Hospital Central de la FAP

Sector Privado I Clínica Ricardo Palma

1 neonatología, 1 general

. 1 general

1 neonatología, 1 pediatría, 1 general

DOCUMEN1"OS DE APOYO DEL MINSA:

~ Normas Técnicas Vigilancia y Control de IIH ~ Manual de instrucciones de los instrumentos. ~ Manual de uso de aplicativo de ingreso de datos para ITS ~ Protocolo de inserción y mantenimiento de catéter venoso central. ~ Norma Técnicas "Prevención y control de Infecciones Intrahospitalarias" ~ 2004, Y 2007 ~ Manual de procedimientos Bacteriológicos para Infecciones Intrahospitalarias fiI!I!. Set de materiales educativos para prevención de infecciones intrahospitalarias ~ Manual de Aislamiento Hospitalario, 2003 ~ Manual de Esterilización y Desinfección Hospitalaria, 2003 ~ Guía de procedimientos estandarizados de inserción de catéter venoso central ~ Definiciones operativas ~ Resumen de la evidencia en prevención de infecciones relacionadas con

CVC.

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· ELEMENTOS DE INTERVENCION DETALLADA DEL PROYECTO INFECCIONES ZERO

1.- Formación y capacitación del personal sanitario sobre prevención de ITS relacionadas con CVC

Todo el personal de las unidades críticas deberá realizar un curso de capacitación sobre las estrategias, procedimientos y uso de los instrumentos del proyecto en el que se incluirán los puntos esenciales de las ITS relacionadas con CVC, en especial su impacto clfnico y las medidas de prevención.

Material de formación: ~ Curso de formación en stop-infecciones relacionados a CVC*. ~ Test de autoevaluación del curso* en stop para infecciones relacionadas con

CVC. ~ Protocolo de inserción y mantenimiento de catéteres vasculares.

Requeri m ¡entos log ístico-estructurales: ~ Disponibilidad de un lugar único (carro, bandeja, etc.) en el que se encuentre

disponible todo el material de inserción necesario. ~ Otorgar autoridad a las enfermeras para que puedan reconducir o parar el

proceso de inserción si no se cumplen los 5 pasos mencionados.

Instrumentos de apoyo: ~ Protocolo de inserción y mantenimiento de catéteres vasculares. ~ Definiciones operativas ~ Resumen de la evidencia en prevención de infecciones relacionadas con CVC. ~ Manual de aplicación del proyecto "Infecciones zero" ~ Manual de instrucciones de los instrumentos ~ Manual de instrucciones de la página web

Instrumentos recomendados: ~ Inventario de material para inserción de CVC*. ~ Lista de verificación en la inserción de CVC*. ~ Lista de verificación de objetivos diarios*.

*Esenciales para la implementación del proyecto.

2.- Análisis y evaluación. Identificación de puntos débiles en el manejo de catéteres:

Se realizarán reuniones mensuales de evaluación del plan de implementación del proyecto, además de valorar los resultados de tasas de infecciones relacionadas con CVC, se comentarán casos recientes de pacientes ingresados en la unidad que han desarrollado una infección relacionado con CVC, así como los resultados de las listas verificación de inserción de los CVC y lista de verificación de objetivos diarios.

Se identificarán cada tres meses puntos débiles en el manejo de catéteres (basados en los casos de pacientes con ITS relacionado con CVC y las listas de

• ~

• comprobación de cada unidad que serán discutidos. Se propondrá al menos un objetivo de mejora por los meses siguientes que se incluirá en el informe para el Comité Central.

Instrumentos recomendados:

... Listas de verificación en la inserción de CVC* .

.., Lista de verificación de objetivos diarios* .

.., Registros de inventario de material para la inserción de CVC.

*Instrumentos que se consideran esenciales para la implementación del proyecto.

3. PLAN DE SEGURIDAD INTEGRAL EN LAS UNIDADES CRíTICAS (PSI):

El Plan de seguridad integral (PSI) facilita la mejora de la cultura de la seguridad. Está basado en el reconocimiento de que los profesionales que están en la primera línea de atención son quienes tienen el mayor conocimiento sobre los riesgos de calidad y seguridad en sus unidades:

... Evaluar la cultura de seguridad ( Medición basal y periódica)

.., Formación del personal en seguridad del paciente

.., Identificar errores en la práctica habitual ( por los profesionales)

.., Establecer alianza con la Dirección de la institución para la mejora de la seguridad .

.., Aprender de los errores

3.1 Evaluar la cultura de la seguridad:

La cultura de la seguridad es muy importante porque influye en el comportamiento, particularmente en el modo de comunicarnos. La comunicación entre profesionales es un factor crítico y es una de los principales factores contribuyentes en la génesis de la mayoría de los eventos adversos. Es necesario realizar una medición basal de la cultura de la seguridad al inicio del proyecto y reevaluar cada 12 meses para valorar si ha habido cambios. Los resultados obtenidos son fundamentalmente para valorar la mejora continua en cultura de seguridad del paciente en su unidad.

Instrumentos

.., Cuestionario de cultura de seguridad.

3.2 Formación en seguridad del paciente:

Formación en seguridad del paciente enfoca el entorno de la atención al paciente como un sistema. La identificación de errores dentro del sistema, favorece el desarrollo de una cultura para eliminar el error.

f •• ~ ~

Material de formación: ~ Cblrso de Seguridad del Paciente. ~ Presentación del Dr. Peter Pronovost. ~ Registro de asistencia al curso sobre seguridad. ~ Cuestionario sobre cultura de seguridad.

3.3 Identificar y analizar errores en la práctica habitual:

Una vez que los profesionales han recibido formación sobre los factores relacionados con la seguridad y su relación con los sistemas sanitarios, los responsables del proyecto en cada UCI, promoverán la realización de sesiones con los otros miembros de sus equipo o unidad para identificar, analizar y priorizar de manera conjunta los problemas clínicos u organizativos que en opinión del equipo interfieren o reducen la calidad del cuidado y la seguridad del paciente.

Instrumentos:

~ Cuestionario sobre la seguridad en su UCI.

3.4. Establecer Alianzas con la Alta Dirección

Es recomendable que un miembro de la Dirección del hospital forme parte del equipo PSI, con la finalidad de discutir los riesgos en-calidad y seguridad identificados en el punto anterior y establecer medidas que sean posibles para eliminar las barreras identificadas (promover la formación, comunicación y reorganización de servicios, etc.)

Instrumentos recomendados

~ Problemas de seguridad para la alianza con la dirección. ~ Cuestionario sobre cultura de seguridad. ~ Cuestionario sobre la seguridad en UCI ~ Problemas de seguridad para la alianza con la dirección

3.5. Aprender de los errores: Una vez que los problemas actuales o potenciales se han identificado, analizado y príorizado, es importante aprender de ellos e implementar esfuerzos para la mejora. Los responsables del proyecto en cada unidad promoverán sesiones entre profesionales y directivos para identificar la solución de por lo menos un problema de calidad o seguridad en cada unidad por trimestre, utilizando para ello un método cualitativo estandarizado (por ejemplo describiendo el problema, identificando los factores que contribuyen, implantando cambios para reducir la recurrencia, resumiendo lo que se ha aprendido de la investigación).

Instrumentos: ~ Esquema para aprender de los errores. ~ Tabla sobre la situación de los problemas de seguridad. ~ Lista de verificación de objetivos diarios.

••• ~.~."'.."'~.,.... Ministerio i~\USAID IPERU ICALIDAD Del PlJIiBLODE LOS ESTADOS EN SALUDde Salud UN1DOSDEAMERJCA

PROYECTO INFECCIONES ZERO

ANEXO 1

MANUAL DE APLICACiÓN DEL

PROYECTO "INFECCIONES ZERO"

Lima - Perú

2010

• ••..

~ Proyecto "Infecciones Zero"

• ~

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• •

MANUAL DE APLICACiÓN DEL PROYECTO "INFECCIONES ZERO"

Objetivos:

- Ofrecer un manual de aplicación para todos los profesionales involucrados en

el proyecto,

- Establecer los pasos necesarios para la aplicación del proyecto de un modo

eficaz.

Alcance:

~ A los comités hospitalarios, equipos operativos y todo el personal de las

Unidades de Cuidados Intensivos seleccionadas de los establecimientos piloto

del proyecto,

- A los directivos de los establecimientos donde el proyecto será implementado.

Utilización del manual:

El manual se divide en dos secciones:

1. Implementación de medidas reducir los ITS CVC,

2. Implementación del Plan de Seguridad Integral (PSI).

En cada sección se mostrará los pasos a seguir hasta su implantación en tres aspectos:

~ ¿ Qué hacer?

~ ¿Cómo?

~ ¿Quiénes?

I

J

Proyecto "Infecciones Zero"

PLAN DE IMPLEMENTACiÓN DEL PROYECTO "INFECCIONES ZERO"

PASO PREVIO: Preparación General del Proyecto

1. Reducción de ITS - CVC

Adapte el protocolo de inserción y mantenimiento del CVC.

Eduque en las nuevas medidas de inserción de CVC.

Determ ine el requerim iento de material necesario para inserción de CVC.

Registre mensualmente los datos de rrs en el aplicativo web.

De a conocer la tasa de ITS.

I

2. Plan de Seguridad Integral

Evalúe la Cultura de seguridad basal.

Eduque en Seguridad del paciente.

El personal identifica errores.

Establezca alianzas con la Dirección.

j Aprenda de los errores.

Evalue periódicamente la cultura de seguridad.

I

2

t Proyecto "Infecciones Zero"t

t 1. REDUCCiÓN DE INFECCIONES DEL TORRENTE SANGuíNEO ASOCIADO ~

ACVC

PASO 1: Adapte el protocolo de inserción y mantenimiento del CVC

I para inserción de CVC.

PASO 2: Eduque en las nuevas medidas de inserción de CVC.

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¿Qué hacer? ¿Cómo? ¿Quién?

1. Adapte el protocolo de Use de referencia el Comité hospitalario. inserción y mantenimiento

protocolo del proyecto. del CVC. 2. Adapte la lista de

Use de referencia el Comité hospitalario. verificación de inserción protocolo del proyecto.

de CVC.

I Use de referencia el3. Adapte la lista de

Comité hospitalario. inventario de materiales protocolo del proyecto.

2.ara inserción de CVC. 4. Adapte el registro de Use de referencia el

Comité hospitalario. • inventario de material protocolo del proyecto.

¿Qué hacer? [ ¿Cómo? [

¿Quién?

1. De a conocer el nuevo protocolo y los instrumentos para la inserción y mantenimiento del CVC a todo el personal de la unidad.

2. Organice las sesiones para todos los profesionales de su unidad.

Capacitar al personal de la unidad 1. En los nuevos elementos que

se introducen en el protocolo de acuerdo a la evidencia científica.

2. Lista de verificación en la inserción de CVC.

3. Lista de inventario de materiales para inserción de CVC.

4. Registro de inventario de material para inserción de CVC.

5. Autorizar a la enfermera para interrumpir el procedimiento si no se cumplen las indicaciones adaptadas.

6. Distribuir los materiales de difusión del proyecto.

1. Utilice las presentaciones en Power Point del cu rso STOP BCR.

2. Promueva la auto-evaluación de los conocimientos adquiridos utilice el test de auto-evaluación del curso formación STOP BCR.

Comité hospitalario y Equipos operativos

de las unidades críticas.

Comité hospitalario y Equipos operativos

de las unidades críticas.

~

~

3

Proyecto "Infecciones Zero"

PASO 3: Determine el requerimiento de material necesario para inserción de CVC para su unidad.

¿Qué hacer? ¿Cómo? ¿Quién?

1. Determine el número de unidades necesarias de cada ítem del inventario de material para inserción

Discuta con su equipo el número de unidades de cada ítem que siempre

I deben estar disponibles. Tenga todo su material SIEMPRE DISPONIBLE Y

Equipos operativos de las unidades críticas.

de CVC. unificado en un carro o una bandeja. Nombre a un responsable,

2. Compruebe que todo el material de inserción está siempre disponible.

para que revise el material con la lista del inventario de material para inserción de CVC. Lleve la comprobación del

Equipos operativos de las unidades críticas.

inventario un re istro.

PASO 4: Registre mensualmente los datos de ITS de su unidad en el aplicativo web.

¿Qué hacer? ¿Cómo? ¿Quién?

1. Determine quienes van a ser los responsables de contabilizar las infecciones y los catéteres diariamente.

Informe sobre los parámetros que deben ser recogidos. Definiciones de infección y días de estancia.

Comité hospitalario y Equipos operativos de las

unidades críticas.

2. Registre los datos de ITS en el sistema mensualmente.

Nombre a un responsable para que introduzca mensualmente los datos de su unidad.

Comité hospitalario y Equipos operativos de las

unidades críticas.

PASO 5: De a conocer la tasa de ITS a todo el personal de la unidad.

¿Qué hacer? ¿Cómo? ¿Quién?

1. De a conocer la tasa de infecciones cada mes.

Ponga en un lugar visible de la unidad la tasa de ITS de cada mes. Presente la tasa mensual y evolutiva en una sesión mensual.

Equipos operativos de las unidades críticas.

2. Muestre los resultados Presente las tasas de cada luego de la mes en una gráfica donde Equipos operativos de las implantación del se vea también la tasa de unidades críticas. proyecto. infección basal.

4

r Proyecto "Infecciones Zero"

11. PROGRAMA DE SEGURIDAD INTEGRAL (PSI)

PASO 1: Evalúe la Cultura de Seguridad basal.

¿Qué hacer? ¿Cómo? ¿Quién?

1. Adapte y aplique la Designe las personas encuesta de Cultura responsables para aplicar Comité hospitalario. de Seguridad. , la encuesta

Compare los resultados de 2. Analice los resultados su UCI con los parámetros Comité hospitalario. de la encuesta.

estándar de la encuesta.

PASO 2: Eduque en Seguridad del paciente.

¿Qué hacer? ¿Cómo? ¿Quién? 1. Todos los • Capacitación "on line" sobre

profesionales de la Equipos operativos unidad deben seguir de las unidades Seguridad del Paciente. el curso de Seguridad críticas. del paciente.

-Presentar la constancia impresa de 2. Asegúrese que todos

i haber recibido el curso de los profesionales de

Seguridad del Paciente al Equipos operativos la unidad han seguido responsable designado por la de las unidades el curso \ion line" de unidad. críticas.

Seguridad del - Se puede replicar el curso por

Paciente. grupos.

- Nombre a un responsable para 3. Entregue al personal aplicar el cuestionario.

Equipos operativos de la unidad el - Explique la finalidad de éste de las unidades formulario.Cuestionario sobre la

críticas.- Establezca un plazo para su I aplicación.

seguridad en su UCI.

5

i

Proyecto "Infecciones Zero"

PASO 3: El personal identifica errores.

¿Qué hacer? ¿Cómo? ¿Quién? •

i Clasifique la información por categorías

1. Analice la información de los Cuestionario sobre la seguridad en su UCI.

generales (comunicación, medicación, caída de pacientes, suministros, equipamiento, etc.) Ordene las categorías en función de su frecuencia estableciendo porcentajes Priorice el nivel de riesgo para el paciente.

Equipos operativos de las unidades críticas.

2. Prepárese para el siguiente paso.

Con los resultados de seguridad priorizados deberá establecer alianzas con la dirección.

Equipos operativos de las unidades críticas.

PASO 4: Establezca Alíanzas con la Dirección.

¿Qué hacer? ¿Cómo? ¿Quién?

Cumple los requisitos de:1. Designe a un directivo

~ Alto directivo de la institución para Dirección

~ Disponible para hacer rondas ser parte del comité General.

~ Accesible y abierto a la discusión hospitalario.

~ Curso de Seguridad del Paciente 2. De a conocer el Comité

Comunique el nombre del directivo. nombre del directivo. hospitalario.

Utilizando el listado recogido de los 3. Trate con el directivo

cuestionarios sobre la seguridad, la tasalos problemas

de ITS, discuta con el directivo la forma Comitéidentificados en el de aplicar medidas de mejora. hospitalario.

Cuestionario sobre la Establezca un calendario de rondas de

seguridad en su UCI. seguridad. Recordar con anticipación el día de la ronda. Recoja de su personal los problemas de 4. Realice con el directivo

Comitéseguridad.rondas de seguridad

hospitalario.en su unidad. El directivo animará a los profesionales

a tratar temas de seguridad durante la ronda. Utilice el formulario Problemas de seguridad para la alianza. Elija dos o cuatro problemas que no

5. Registre durante las necesitan recursos. rondas los problemas Elija dos problemas que necesiten Comité de seguridad • recursos. hospitalario . identificados. Pase los problemas que van a abordar

a la tabla sobre situación de problemas de seguridad asignando un responsable a cada uno de ellos.

6

• Proyecto "Infecciones Zero"

PASO 5: Aprenda de los errores.

¿Qué hacer? ¿Cómo? ¿Quién?

1. Aprenda de un error cad a trimestre.

Los errores los puede escoger de los sistemas de notificación de incidentes, de la evaluación de la seguridad del personal.

Equipos operativos de las unidades críticas.

2. Reúna al equipo de seguridad para el análisis del error.

Utilice el instrumento "Aprender de errores".

Equipos operativos de las unidades críticas.

3. Una vez realizado el análisis sintetícelo haciendo un pequeño resumen.

Utilice el caso resumido del mismo instrumento "Aprender de errores".

Equipos operativos de las unidades críticas.

4. Difunda lo que ha aprendido a todos los componentes de su unidad.

Equipos operativos de las unidades críticas.

5. Mejore la comunicación y el trabajo en equipo, mediante la implantación de la Lista de verificación de objetivos diarios.

Adapte la lista de verificación de objetivos diarios. Imparta información sobre la finalidad de la lista de verificación de objetivos diarios. Defina quien va a dar la información. Defina un responsable para asegurar la información.

Equipos operativos de las unidades críticas.

PASO 6: Reevalúe de la Cultura de Seguridad periódicamente.

¿Qué hacer? ¿Cómo? ¿Quién?

1. Reevalúe la Cultura de Seguridad

Designe las personas responsables para aplicar la encuesta

Comité hospitalario.

2.

I

Analice la información de las encuestas

Estime como y cuanto ha mejorado la cultura de su unidad

Comité hospitalario.

7

&j Ministerio t~"iUSAID IPERU ICALIDADde Salud \~.i EN SALUDDI"VUlODHOI!lfAOO' • UNIDOS DE AME:Il~CA

PROYECTO INFECCIONES ZERO

ANEXO 2

MANUAL DE INSTRUCCIONES PARA

EL USO DE LOS INSTRUMENTOS

Lima - Perú

2010

r

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•

Proyecto "Infecciones Zero"

MANUAL DE INSTRUCCIONES PARA EL USO DE LOS INSTRUMENTOS

PROYECTO "INFECCIONES ZERO"

Los objetivos de éste manual son:

);- Fundamentar el uso de los instrumentos

);- Explicar su utilización

);- Indicar el momento en que procede utilizarlo

1. INSTRUMENTOS RELACIONADOS CON LA INSERCiÓN DEL CVC

1. Inventario de material para la inserción de CVC/Registro de

inventario de material para la inserción de CVC

Momento:

Diariamente o con la frecuencia que indique cada unidad, se debe revisar

que todo el material para la inserción de un CVC está reunido y disponible.

Asegura que el procedimient~ de inserción de CVC se haga

adecuadamente, que todo el material esté reunido en un mismo lugar.

Puede ser de utilidad disponer de un carro o una bandeja. El número de

unidades de cada elemento del equipo de inserción viene determinado por

la frecuencia de inserciones en su unidad.

'r Cada unidad debe de tener inventariado el material necesario para la

inserción.

" Nombrar a un responsable que asegure su cumplimiento

);> La revisión del inventario se realiza y se registra en el Registro de

inventario de material para la inserción.

1

Proyecto "Infecciones Zero"

2. Lista de verificación en la inserción del CVC

Momento:

Una persona del equipo se responsabilizará durante a inserción del CVC

con la lista de verificación en mano que se van cumpliendo todos los

requisitos y se van dando todos los pasos mencionados en la lista.

Las listas de comprobación han demostrado ser uno de los instrumentos

más útiles para la seguridad. Con ellas nos aseguramos que se dan todos

los pasos imprescindibles para que un procedimiento se haga

correctamente. Además es un elemento que facilita la comunicación entre el

equipo.

);> Antes de la inserción de un CVC quién se va ha hacer cargo (enfermera)

de seguir el procedimiento mediante la lista de comprobación.

);> Autorice a la enfermera a parar el procedimiento si no se cumplen los

requisitos.

11. INSTRUMENTOS RELACIONADOS CON EL PROGRAMA INTEGRAL

DE SEGURIDAD:

1. Cuestionario Cultura de seguridad

Se debe evaluar la Cultura de la Seguridad validada, al inicio del proyecto y

cada 12 meses, utilizando el mismo cuestionario. Se aplicará según el

instructivo de la encuesta.

2. Registro de asistencia al curso sobre seguridad del paciente

Durante el primer mes de aplicación del PSI y tras haber aplicado el

cuestionario de cultura de seguridad.

Pueden organizar las sesiones del modo que crea más conveniente,

grandes, pequeños o de manera individual.

Asegúrese que el directivo que forma parte del equipo ha visto el video de

Cultura de Seguridad.

2

Proyecto "Infecciones Zero"

3. Cuestionario sobre la seguridad en UCI

Tras haber asistido al curso sobre cultura de la seguridad.

Dinámica:

y Nombre a una persona en su unidad para aplicar el cuestionario

sobre la seguridad en su UCI.

y Una vez recogidos los cuestionarios se clasificarán por categorías y

frecuencias relativas

y Se priorizan los eventos según el nivel de riesgo para el paciente

y La información obtenida servirá para comunicarse con la dirección y

para establecer alianzas en la propuesta de soluciones de mejora de

seguridad en su unidad.

4. Problemas de seguridad para la alianza con la dirección

Momento: Se realizarán en las rondas mensuales.

El objetivo de este documento es recoger en este cuestionario los

problemas de seguridad encontrados en las rondas de seguridad así como

proponer soluciones.

En las rondas de seguridad intervienen el equipo multidisciplinario y el

equipo operativo de la unidad.

De entre los problemas detectados:

y Elegir dos problemas que no necesiten recursos

y Elegir dos problemas que necesiten recursos

y Pasar los problemas al impreso Problemas de seguridad para la Alianza

con la dirección.

3

Proyecto "Infecciones Zero"

5. Tabla sobre la situación de los problemas de seguridad

Momento: Tras las rondas de seguridad

Este formulario completa el anterior. Los problemas detectados en las

rondas de seguridad y recogidos en el "Problemas de seguridad para la

alianza con la dirección" se pasan al cuestionario "Tabla sobre la situación

de los problemas de seguridad".

Importante:

);> Asignar un responsable para las actividades que se asocien a cada uno

de los problemas.

);> A medida que se vayan solucionando los problemas de seguridad

pasarlos a la tabla de "Problemas terminados" del mismo documento. De

esta forma tenemos registrado lo que vayamos solucionando y los

nuevos problemas que vamos incorporando.

6. Aprender de los errores

Momento:

La unidad analizará un error al menos una vez al mes utilizando la

herramienta "Aprender de los errores".

Objetivo de la herramienta:

Los profesionales pueden y deben aprender de sus defectos. El propósito

de esta herramienta es proporcionar un enfoque estructurado que ayude al

personal sanitario y administradores a identificar los sistemas que

contribuyeron al defecto, ayude a su análisis y proponga medidas para

eliminarlo.

4

Proyecto "Infecciones Zero"

¿Qué es un error?

Es todo aquel suceso o situación clínica u organizativa que uno no desea

que se repita. Un defecto se puede referir a incidentes que causaron daño

al paciente o pusieron al paciente en riesgo de sufrir un daño significativo.

¿ Quién debería usar esta herramienta?

Todo el personal involucrado en los cuidados médicos relacionados con

éste defecto debería estar presente en la evaluación de éste defecto. Como

mínimo debería incluir al médico, la enfermera y el administrador, así como

a otros profesionales según corresponda ( por ejemplo defectos en la

medicación involucra a la farmacia).

¿Cómo usar esta herramienta?

Utilice ésta herramienta al menos un defecto por mes. Así mismo, los

departamentos deberían investigar todos los defectos que se mencionan a

continuación: demandas de responsabilidad civil, sucesos centinela,

sucesos en los que se notificó a gestión de riesgos, casos presentados en

las sesiones de morbilidad y mortalidad e infecciones intrahospitalarias.

Secciones de la herramienta

1. ¿Qué ocurrió?

11. Factores contribuyentes

111. Describa como reduciría la probabilidad de que éste defecto se repita

completando la tabla presente en el instrumento: Indique qué hará,

quién dirigirá la intervención, cuando dará seguimiento al progreso

de la intervención y como sabrá que ha logrado reducir los riesgos.

IV. Resuma sus conclusiones usando la herramienta el esquema

Resumen del caso.

5

Proyecto "Infecciones Zero"

6. Lista de verificación de objetivos diarios

Momento: Diariamente en el pase de visita con cada paciente

Una comunicación clara entre el personal sanitario es primordial. Los

errores de comunicación provocan daño en el paciente, prolongan la

estancia e incrementan la insatisfacción entre los proveedores.

Especialmente importante es la es la eficacia de la comunicación en la UCI

si el equipo de asistencia ha de gestionar con eficacia planes de atención

complejos.

¿Qué es una lista de objetivos diarios?

Es un plan de cuidados a los pacientes que insta a los prestadores de

asistencia a centrarse en lo que ha de llevarse a cabo en el día con el fin de

reducir el tiempo de estancia del paciente en la UCL

Finalidad de la herramienta

Es mejorar la comunicación entre el equipo de asistencia y los famíliares

respecto del plan de atención del paciente

¿Quién debe usar esta herramienta?

Todos los prestadores de asistencia sanitaria

¿Cómo se utiliza?

En los pases de visita, el equipo de asistencia revisa los objetivos para el

paciente utilizando la lista. Una vez revisada una lista por completo, el

responsable del paciente la firma y la entrega a la enfermera del paciente

para que se ponga junto a la cama del paciente. La lista va cambiando a lo

largo del día a medida que el plan de cuidados se modifica.

6

Ministerio t~'~USAID IPERU ICALIDADde Salud \~; DELPlJE8lDDELOSESTAOOI EN SALUD ~ ~ WNIL~OS DE Ai-1ERICA -

PROYECTO INFECCIONES ZERO

ANEXO 3

PROTOCOLO DE INSERCION y MANTENIMIENTO DE CVC

Lima - Perú

2010

Proyecto "Infecciones Zero"

PROTOCOLO DE INSERCiÓN Y MANTENIMIENTO DE CVC

1. INSERCiÓN

1.1. Responsables:

DE PROCEDIMIENTO: El personal responsable de la inserción del CVC será

el médico intensivista asistente de la unidad, quien debe estar capacitado y

entrenado.

En los casos del Catéter Central de Inserción Percutáneo - PICC el operador

puede ser el personal médico o de enfermería de la unidad, quien debe estar

capacitado y entrenado.

DE VERIFICACION DE LISTA DE INSERCION: El personal responsable de la

verificación de la lista de inserción será la enfermera (o) responsable del

paciente o la enfermera coordinadora (or).

1.2. Antisepsia de la piel

Antes de la asepsia cutánea se realizará una limpieza de la zona de punción según las

siguientes recomendaciones:

Tabla N° 01: Preparación de la piel

OPCIONESl LAVADO ANTISEPSIA

Digluconato de clorhexidina al 2% en Digluconato de clorhexidina al

solución acuosa estéril en presentaciónOpción 1 2% en solución espuma

individual

Digluconato de clorhexidina al 0.5% en Digluconato de clorhexidina al

Opción 2 solución alcohólica estéril en 2% en solución espuma

presentación individual

Yodo povidona del 7 al 10% Yodo povidona del7 al 10% (0.7 a11.0 %

. Opción 3 (0.7 a11.0 % de yodo de yodo disponible) solución alcohólica

disponible) estéril en presentación individual 1

Se utilizará alcohol de 70° o povidona yodada solo en caso de hipersensibilidad a la

clorhexidina.

El antiséptico debe dejarse secar completamente antes de la inserción del catéter. (En

el caso de la povidona yodada un mínimo de 2 minutos).

~ 1.3. Higiene de las manos, técnica aséptica y medidas barrera

••

• ~ t

I

1

i

Proyecto "Infecciones Zero"

• Antes de proceder a la inserción de un catéter se realizará un lavado de manos

quirúrgico.

• Se colocarán guantes como medida estándar para protección del personal

sanitario. El uso de guantes no obvia el lavado de manos.

• La higiene de las manos es necesaria:

• Antes y después de la palpación del punto de inserción.

• Antes y después de la movilización, manipulación del catéter y

cambio de apósitos.

• Antes y después del uso de guantes.

• Si no hay restos orgánicos la higiene de las manos debe realizarse,

preferentemente con soluciones alcohólicas de clorhexidina, hasta la total

distribución por toda la mano y hasta su secado completo.

• La palpación del punto de punción no debe realizarse después de la aplicación

del antiséptico, a no ser que se utilice técnica aséptica.

• Para la inserción de catéteres venosos centrales (incluidos los de inserción

periférica) y catéteres arteriales, el operador debe utilizar medidas de barrera

(mandil, campos y guantes estériles, además de mascarilla, gorro y Protección

ocular).

• La enfermera coordinadora ó responsable del paciente (de acuerdo a

institución)

• Las personas asistentes a la inserción deben cumplir las medidas anteriores y

las colaboradoras con el profesional que está realizando la inserción deben

colocarse como mínimo gorro y mascarilla.

• El campo estéril debe cubrir totalmente al paciente.

1.4. Número de luces

• Utilizar siempre catéteres con el mínimo de luces posible.

• Utilizar una luz exclusiva de los catéteres de múltiple luz, para Nutrición

Parenteral.

2

r • Proyecto "Infecciones Zero"

• ~ 1.5. Inserción ~

• Seleccionar el lugar de inserción valorando el riesgo de infección frente al ~

riesgo de complicaciones mecánicas. ~

• • • •

!

Tabla N° 02: Lugar de inserción según vena a emplear

Vena subclavia infraclavicular

Vena

Vena subclavia infraclavicular

Derecho Izquierdo

subclavia ! Vena subclavia supraclavicular Vena subclavia supraclavicular

Derecho Izquierdo

Vena yugular interna Derecho Vena yugular interna Izquierdo Vena yugular

Vena yugular externa Derecho Vena yugular externa Izquierdo

Vena femoral Derecho Vena femoral Vena femoral Izquierdo !

Catéter Catéter umbilical

i umbilical

Catéter

Central de Catéter Central de Inserción Catéter Central de Inserción

Inserción . Percutáneo Derecho Percutáneo- PICC Izquierdo

Percutánea ­

PICC

• Utilizar preferentemente la vía subclavia antes que la vía yugular o femoral.

• Los catéteres de diálisis y aféresis se insertarán en vena yugular o femoral

mejor que en subclavia para evitar la estenosis venosa.

• Valorar la utilización de catéteres tunelizados en pacientes que requieran

accesos vasculares de larga duración (superior a 30 días).

• La arteria radial es la localización de elección para la inserción de catéteres

arteriales. Si no es posible esta vía se utilizarán la arteria pedía dorsal, femoral

o axilar.

• Se debe colocar al paciente en una posición adecuada para evitar la embolia

gaseosa. En inserción en tórax/yugular externa se recomienda posición de

Trendelenburg (cabezal < O grados). En inserción femoral se recomienda la

posición de decúbito supino.

• Se recomienda pinzar los conectores no utilizados durante la inserción (para

evitar embolias gaseosas, pinzar todos los conectores menos el distal) .

•• 3~

I

Proyecto "Infecciones Zero"

• Para evitar la embolia gaseosa y asegurarse de la colocación intravascular se

recomienda aspirar la sangre de cada luz.

• Tras la inserción, se recomienda comprobar que no hubo colocación arterial en

vez de venosa) midiendo la PVC con transductor o con columna de líquido.

• Se debe comprobar la correcta colocación del catéter por rayos X (punta en la

unión de cava superior con aurícula derecha).

2. MANTENIMIENTO

2.1. Responsables

Enfermera a cargo del paciente.

2.2. Medidas de Barrera protección

El personal encargado del mantenimiento debe contar con:

• Gorro

• Mascarilla

• Guantes estériles

• Mandilón

2.3. Punto de punción y apósitos

• Utilizar preferentemente apósitos transparentes semipermeables estériles, para

poder valorar el punto de punción con las mínimas manipulaciones.

• Si el punto de inserción presenta hemorragia, exuda o el paciente presenta

exceso de sudoración, utilizar apósito de gasa.

• Higiene de manos antes y después de cada cambio de apósito y cura del punto

de inserción.

• Utilizar guantes estériles para realizar el cambio de apósitos (unos guantes

para cada apósito).

• Vigilar diariamente el punto de inserción de los catéteres vasculares sin retirar

el apósito transparente

• Cambiar el apósito transparente cuando presente signos de infección o

sangrado.

• Debe constar tanto en los registros de enfermería como cerca del apósito la

fecha de colocación del mismo. También debe registrarse cualquier reemplazo

o manipulación efectuada al catéter.

• No utilizar antibióticos ni antisépticos tópicos en pomada para proteger el punto

de inserción.

4

, ,

•• ~

Proyecto "Infecciones Zero"

• Se cambiará el apósito transparente una vez por semana y el apósito de gasa

cada 3 días, o cambiar cuando estén visiblemente sucios, húmedos o

despegados.

• Evitar al máximo el contacto con el punto de inserción durante el cambio de

apósito.

• Para la manipulación de equipos, conexiones y las válvulas efectuar higiene de

manos y utilizar guantes limpios.

• Proteger el apósito y las conexiones en el momento de la higiene del paciente y

otras actividades que puedan suponer un riesgo de contaminación,

2.4. Sistemas de fijación

Si se utilizan tiras estériles como sistema de fijación, no deben colocarse sobre el

punto de inserción sino a una distancia mínima de 2 cm.

2.5. Equipos, llaves de tres vias y conectores

• Reducir al mínimo imprescindible la manipulación de conexiones y conectores.

• Realizar higiene de manos antes de cualquier manipulación y utilizar guantes

limpios.

• Se limpiarán las válvulas de inyección con alcohol isopropílico de 70° antes de

acceder con ellos al sistema.

• Utilizar las válvulas de inyección solo en los puntos por donde se administrarán

bolos o perfusiones discontinuas.

• La sustitución de las válvulas de inyección se realizara junto con el cambio de

equipos y llaves de tres vías o según normas del fabricante.

• Utilizar el mínimo número de llaves de tres vías posible y retirarlas cuando no

sean imprescindibles.

• Cambiar los equipos, alargaderas y conectores sin aguja con una frecuencia no

superior a 72 horas y siempre que estén las conexiones visiblemente sucias o

en caso de desconexiones accidentales.

• Siempre que se cambie un catéter, se cambiarán también todos los equipos de

perfusión, alargaderas y otros accesorios.

2.6. Hemoderivados y fluidos parenterales con Lípidos

• La perfusión de fluidos que contienen lípidos ha de terminar dentro de las 24

horas de instaurada la perfusión. Si no ha sido posible acabar la perfusión en

estas 24 horas el fluido restante se desechará.

~ a -

I

5

Proyecto "Infecciones Zero"

• Elegir y designar una luz exclusiva para Nutrición Parenteral, en el caso de un

catéter de múltiples luces.

• Cambiar los equipos de nutrición parenteral y otras emulsiones lipídicas cada

24 horas.

• La administración de hemoderivados se terminará dentro de las cuatro horas

siguientes a su instauración.

3. RETIRADA Y CAMBIO DE CATÉTERES

• Cambiar un catéter de múltiple luz por uno de menos luces cuando estas ya no

sean imprescindibles.

• Preguntarse diariamente sobre la necesidad del catéter y retirar cualquier

catéter que no sea absolutamente imprescindible.

• Cuando la inserción del catéter se ha realizado de forma urgente y sin poder

utilizar una técnica estéril, se recomienda el cambio del catéter antes de las 48

horas y una nueva colocación en lugar diferente.

• No realizar recambio con guía cuando existe evidencia de infección relacionada

con catéter.

4. OTROS

4.1. Catéteres de arteria pulmonar (Swan-Ganz)

Debe utilizarse una funda estéril, que se colocará en el momento de la inserción del

catéter, para su protección y posteriores movilizaciones.

4.2. Sistemas de monitorización de presiones

Minimizar el número de manipulaciones y entradas al sistema de monitorización de

presiones y equipo transductor.

4.3. Lista de verificación en la inserción de vías centrales

• El comité hospitalario será el encargado de delegar el uso y manejo de las

listas de verificación de CVC.

• La digitación y el análisis de los resultados, estará a cargo del comité

hospitalario.

• Se recomienda que una copia de la lista de verificación quede en la historia

clínica.

6

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Ministerio (f="USAID IPERU ICALIDADde Salud \,~j EN SALUDC"PU!&l.OOHO$!STAOQS UNIDOS DE AMtR CA ~

PROYECTO INFECCIONES ZERO

ANEXO 4

INVENTARIO DE MATERIAL PARA

LA INSERCION DE CVC

Lima - Perú

2010

~

~

~

t

• t

r Proyecto "Infecciones Zero"

INVENTARIO DE MATERIAL PARA LA INSERCION DEL CVC

• 1 Sábana estéril. Campo estéril amplio que cubra completamente al paciente • 2 campos estériles • 2 toallas/paños estériles

·1 Mandil estéril }según talla para cada uno de los participantes en la • 2 pares guantes estériles inserción

• 1 Gafas protectoras} para cada uno de los participantes en la inserción y para • 1 Gorro quirúrgico los ayudantes

• 1 Mascarilla. Recomendable N95 mascarilla quirúrgica • 20 Gasas 5x5 estériles • 1 Bol estéril • 1 Pinza portaagujas • 1 Jeringa 10 cc • 1 Jeringa 5 cc • 2 1 Aguja 0,8x40 mm (de acuerdo a edad) • 1 Aguja 0,9x25 mm • 1 Bisturí N°11 • 1 Solución de clorhexidina acuosa al 2% o alcohólica al 0,5 % • 1 Solución de povidona yodada si no es posible el uso de solución de clorhexidina ·1 ampolla de Anestésico local ó Xilocaina 2% sin epinefrina • 2 ampollas de suero fisiológico para inyección • 1 apósitos trasparentes y/o 1 de gasa • 1 Suturas de seda estéril con aguja curva de acuerdo a la edad • 1 sobre de cintas adhesivas estériles • Catéteres según necesidad • 1 rollo de esparadrapo

Para el cumplimiento de todas las normas establecidas para la inserción de vías centrales es recomendable que todo el material necesario esté almacenado junto y que sea de fácil acceso. Esto puede conseguirse mediante un set (bandeja) que incluya todo el material estéril y/o un carro preparado especialmente para este fin.

*Este inventario recoge cantidades tentativas para cada inserción. Se recomienda adaptarlo a cada Unidad en función de su contexto y actividad.

Ministerio de Salud ~~!!Tº IPERU I~~~lftJD

uNIDOS DE AMER1CA

PROYECTO INFECCIONES ZERO

ANEXOS

REGISTRO DE INVENTARIO DE MATERIAL PARA LA INSERCION DE CVC

Lima - Perú

2010

r Proyecto "Infecciones Zero"

REGISTRO DE INVENTARIO DE MATERIAL PARA LA INSERCiÓN DE CVC

La persona responsable verificará diariamente el material de la inserción de acuerdo con el inventario propuesto. Anotará en el apartado de observaciones las deficiencias observadas

Mes'

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I

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I

I

Numero de equipos completo OBSERVACION Nombre y OlA Tumo deCVC FIRMA

1 Mañana Noche !

2 Mañana Noche

3 Mañana Noche

4 Mañana Noche

5 Mañana Noche

6 Mañana Noche

7 Mañana Noche

8 Mañana Noche

9 Mañana Noche

10 Mañana Noche

11 Mañana ¡Noche

12 Mañana Noche

13 Mañana Noche

14 Mañana Noche

15 Mañana Noche

16 Mañana • Noche

17 Mañana Noche

18 Mañana Noche

19 Mañana Noche

20 Mañana Noche

21 Mañana Noche

22 Mañana Noche

23 Mañana • Noche

24 I Mañana Noche

25 Mañana Noche

26 Mañana ¡

Noche 27 Mañana

Noche 28 Mañana

Noche 29 Mañana

Noche 30 Mañana

Noche -1

Ministerio t~\~.;·.USAID IPERU ICALIDAD~ -..;¡¡..- );!

de Salud '\..~# DElPU"lODElOSmADOS EN SALUD - - UNIDOS DEAMERICA...

PROYECTO INFECCIONES ZERO

ANEXO 6

LISTA DE VERIFICACION EN LA

INSERCION DE CVC

Lima - Perú

2010

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Ministerio 3~~;USAID IPERU ICALIDAD D","EBlODHOmTADOIde Salud EN SALUD

UNIDOS DE AMEIUC"

PROYECTO INFECCIONES ZERO

ANEXO 7

LISTA DE VERIFICACION DE

OBJETIVOS DIARIOS

Lima - Perú

2010

,

• ~

I

Proyecto "Infecciones Zero"

LISTA DE VERIFICACiÓN DE OBJETIVOS DIARIOS

~

•

N° Cama: Paciente:

Turno de mañana **

¿Qué se necesita para el alta del paciente en UCI? **

¿ Cuál es el mayor riesgo para el paciente y cómo puede red uci rse ?**

Tto dolor/sedación

Cardio/volemia; objetivo neto para medianoche; bloqueo beta; examen de los ECG Neumo/ventilador (cabecero de la cama elevado 30°, profilaxis úlcera péptica y trombosis venosa profunda, desconexión, control de la glucemia) Infección: sospecha o confirmada (hemocultivos, antibióticos adecuados y a tiempo, esteroides) cultivos, niveles fármacos.

GI/nutrición/régimen intestinal

¿Puede suspenderse alguna medicación? ¿Pasarse a v.o.? ¿Ajustarse según la función renal?**

Pruebas/procedimientos hoy

¿Qué pruebas de laboratorio previstas se necesitan?

¿Qué pruebas se necesitan? ¿RX de tórax?

Catéteres **

¿Pueden retirase catéteres/tubos?

¿Se puede sustituir el catéter femoral/yugular por otro de menor riesgo (subclavia, mediana-basílica)?

¿Puede disminuirse el número de luces? ¿Puede suprimirse alguna de las soluciones lipídicas (NPT/Propofol)? ¿Se ha manejado higiénicamente el catéter (limpieza con alcoholo clorhexidina de los puntos d einyección; cambio apósito, etc ... )?

¿El paciente está recibiendo profilaxis contra la trombosis venosa profunda/úlcera péptica?

Interconsultas

¿Está informado el servicio responsable?

¿Se ha informado a la familia? ¿Se han abordado cuestiones sociales?

¿Hay eventos o desviaciones que notificar? ¿Cuestiones para el Sistema de información sobre seguridad de UCI?

Fecha:-_/__/_­

Turno de tarde

! La presente lista de objetivos diarios puede ser adaptada al contexto de cada establecimiento de salud. Se consideran básicos los ítems marcados con **.

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I

•

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\~~!~é!' DElPUERlODHOSESTADOS EN SALUD '­ ' UNIDOS DE AMERICA

PROYECTO INFECCIONES ZERO

ANEXO 8

CUESTIONARIO PARA EVALUAR

CULTURA DE SEGURIDAD

Lima ­ Perú

2010

~

•

Proyecto Infecciones Zero

Cuestionario Seguridad del Paciente

Por favor, señale con una cruz su respuesta en el recuadro correspondiente

Sección A: Su servicio/Unidad

Preguntas 1 2 3 4 S

Muy en desacuerdo

En desacuerdo

Indiferente De

acuerdo Muyde

acuerdo

1. El personal se apoya mutuamante

2. Hay suficiente personal para afrontar la carga de trabajo 3. Cuando tenemos mucho trabajo, colaboramos todos como un equipo para poder terminarlo

4. En esta unidad nos tratamos todos con respeto

5. A veces, no se puede proporcionar la mejor atencion al paciente porque la jornada laboral es agotadora

6. Tenemos actividades dirigidas a mejorar la seguridad del

paciente •

7. En ocasiones no se presta la mejor atención al paciente porque hay demasisdos sustitutos o personal temporal

8. Si los compañeros o los superiores se enteran de que has

cometido algun error, lo utilizan en tu contra

9. Cuando se detecta algun error en la atencion al paciente se llevan a cabo las medidas apropiadas para evitar que ocurra de

nuevo

•

10. No se producen mas errores por casualidad

11. cuando alguien esta sobrecargado de trabajo, suele encontrar

ayuda en los compañeros

12. Cuando se detecta algun error, antes de buscar la causa, buscan un "culpabke"

13. Los cambios que hacemos para mejorar la seguridad del paciente se evaluan para comprobar su efectividad

14. Trabajamos bajo presión, para realizar demasiadas cosas con mucha prisa

15. Nunca se aumenta el ritmo de trabajo sin eso implica sacrificar la seguridad del paciente 16. Cuando se comete un error, el personal teme que eso quede en

su legajo

17. En este servicio/unidad hay problemas relacionados con la "seguridadde paciente"

18. Nuestros procedimientos y medios de trabajo son buenos para evitar errores en la atención

19. Mi jefe expresa su satisfaccion cuando intentamos evitar riesgos en la seguridad del paciente

20. Mi jefe tiene en cuenta seriamente las sugerencias que le hace el personal para mejorar la seguridad del paciente

21. Cuando aumenta la presion de trabajo, mi jefe pretende que trabajemos mas rapido, aunque se pueda poner en riesgo la

seguridad del paciente

22. Mi jefe pasa por alto los problemas de seguridad del paciente que ocurren habitualmente I

4

Proyecto Infeccione:; Zero

Cuestionario Seguridad del Paciente

Por favor, señale con una cruz su respuesta en el recuadro correspondiente

Sección B: Su Hospital

Preguntas 1 2 3 4 5

Muy en

desacuerdo

En

desacuerdo Indiferente

De

acuerdo

Muy de

acuerdo

23. La gestión de la institución facilita un clima laboral que favorece

la seguridad del paciente

24. Las diferentes unidades del hospital no coordinan bien entre

ellas

25. La informacion de los pacientes se pierde, en parte, cuando

estos se transfieren desde un servicio/unidad a otro

26.Hay una buena cooperacion entre los servicios/unidades que tienen que trabajar conjuntamente

27. En los cambios de turno se pierde con frecuencia informacion importante sobre la atención que ha recibido el paciente

resultar incomodo tener que trabajar con personal de

otros servicios/unidades

29. El intercambio de informacion entre los diferentes servicios/unidades es habitualmente problematico

30. La gerencia o direccion del hospital muestra con hechos que la seguridad del paciente es una de sus prioridades

31. La gerencia o direccion del hospital sólo parece interesarse por la seguridad del paciente cuando ya ha ocurrido algun suceso adverso en un paciente

32. Los serVicios/unidades trabajan de forma coordinada entre SI para proporcionar la mejor atención posible a los pacientes

33. Surgen problemas en la atención de los pacientes como consecuencia de los cambios de turno

Proyecto Infecciones Zero

Cuestionario Seguridad del Paciente

Por favor, señale con una cruz su respuesta en el recuadro correspondiente

Sección C: Comunicación en su Servicio/Unidad

Con que frecuencia ocurren las siguientes circunstancias en su servicio/unidad de trabajo

1 2 Preguntas

Nunca Casi nunca

34. Cuando notificamos algún incidente, nos informan sobre que tipo de medidas preventivas se deben implementar

35. Cuando el personal ve algo que puede afectar negativamente a

la atencion que recibe el paciente, expresa su punto de vista con

total libertad

36. Se nos informa de los errores que ocurren en este

servicio/unidad

37. El personal puede cuestionar con total libertad las decisiones o

acciones de sus superiores

38. En mi servico/unidad discutimos de que manera se puede evitar

que un error vuelva a ocurrir

39. El personal teme hacer preguntas sobre lo que le parece que se

ha hecho de forma incorrecta

40. Se registra y/o reporta los errores que son descubiertos y corregidos antes de afectar al paciente

41. Se registra y/o reporta los errores que previsiblemente no van a

dañarr al paciente

42. Se registra y/o reporta los errores que no han tenido

consecuencias adversas, aunque previsiblemente podrlan haber

dañado al paciente.

43.Califique, por favor, de cero a diez el grado de seguridad del paciente en su servicio/unidad.

3

A veces

MÍN'MA~ ()--() ~!WU"ASeGURIDAD ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ SEG'-"'DAD

O 1 2 3 4 5 6 7 SI '9 10

44. En qué año empezó a desempeñar su actual

profesión/es pecialidad? En el Año .................................... .,............

45.En qué año empezó a trabajar en este hospital? En el Año ..................................................

46.¿En qué año empezó a trabajar en su servicio/unidad? En el Año ..................................................

47.¿Cuántas horas por semana trabaja habitualmente en este

4

Casi ~i",mnr..

hospital? ................. Horas/semanas

48.Durante el último año ¿Cuántos incidentes ha notificado por .................. Incidentes

escrito?

49.¿En su puesto de trabajo mantiene habitualmente un contacto Si I No

directo con los pacientes?

50.¿Cuál es su principal servicio o unidad de trabajo en su hospital u ...................... u ....................................

51. ¿Cuál es su posición laboral en su servicio/unidad. I

S

Siempre

52. ¿Tiene algún comentario adicional sobre la seguridad del paciente, equivocaciones, errores o notificación de incidentes

en su hospital, que no se hayan tratado en el cuestionario y que considere de interés? --­ -----­

4

Proyecto Infecciones Zera

Cuestionario Seguridad del Paciente

Por favor, señale con una cruz su respuesta en el recuadro correspondiente

Anexo: Información adicional

Preguntas 1 2 3 4 5

Nunca Casi nunca A veces Casi

siempre Siempre

53. Cuando se reciben verbalmente órdenes sobre tratamientos, cuidados o procedimientos a realizar, el personal que las recibe

repite en voz alta la orden recibida a quien la emite, para

asegurarse de que ha sido bien comprendida

54. Se elaboran informes o resumenes de historias cllnicas de

memoria, sin tener delante toda la documentacion ( analisis,

informes radiológicos, medicación administrada,etc)

55. Antes de realizar una nueva prescripcion se revisa ellístado de

medicamentios que esta tomando el paciente

56. Todos los cambios de medicacion son comunicados de forma

clara y nllpida a todos los profesionales implicados en la atencion

del paciente

57. Cualquier información que afecte al diagnostico del paciente es

comunicada de forma clara y rapida a todos los profesionales

implicados en la atención del paciente

58. En los pacientes probablemente terminales, se indagan de

forma anticipada sus preferencias sobre tratamientos y

procedimientos de soporte vital. (Contestar solo si en su unidad se

atienden pacientes probablemente terminales)

59. En el caso de que se maneje quimioterapia, se reciben ordenes

verbales en relacion con este tratamiento. (Contestar solo si en su

unidad se manejan tratamientos con quimioterapia). I

• Proyecto Infecciones Zero•

• •

INSTRUCTIVO PARA LA APLICACiÓN DEL CUESTIONARIO DE SEGURIDAD DEL PACIENTE

1. El Comité Hospitalario del Proyecto "lnf9Cciones Zero" de cada establecimiento de salud, es el responsable de la aplicación de la encuesta para evaluar la Cultura de Seguridad del paciente en las unidades de cuidados intensivos seleccionadas.

2. Instrumento que se utilizará para evaluar la cultura de seguridad será la encuesta validada por el Comité Central del Proyecto "Infecciones Zero". Utilizando una escala de Líckert para la calificación de las preguntas.

3. El envió de las encuestas en físico a las instancias correspondientes, es de responsabilidad del Comité Hospitalario del Proyecto "Infecciones Zero" de cada establecimiento de salud, el mismo que se ejecutará en un plazo no mayor de 1 O días de finalizada la aplicación de las encuestas.

4. La muestra para la aplicación de las encuestas corresponderá al 100% de los trabajadores asistenciales que laboran en cada servicio/unidad seleccionada.

5. La encuesta será autoaplicada, considerando su carácter anonlmo, confidencial y la información recogida de uso exclusivo para fines del Proyecto "Infecciones Zero".

6. Para el análisis de los datos se utilizará el software validado propia de la encuesta validada por QRSG.

7. La periodicidad de la aplicación de la encuesta será definido en el cronograma del Proyecto "Infecciones Zero".

8. Las instancias encargadas de la digitación y procesamiento de los datos de las encuestas, entregarán los resultados en un plazo de 15 días luego de haber recibido las encuestas de todos los establecimientos de salud.