Dr. Presti - Diagnostico y Tratamiento Del Pie Diabetico

DIADIAGNÓSTICO GNÓSTICO Y Y TRATRATTAMIENTAMIENTOO

DELDEL

PIE DIABÉTICOPIE DIABÉTICO

DrDr.. Aurelio Lo Presti GentileAurelio Lo Presti Gentile

AAGRADECIMIENTGRADECIMIENTOSOS

A Rafael Pérez por su excelente orientación técnica programática en el desarrollo del trabajo.

A la Sra. Primavera de Puig por su excelente esfuerzo bibliográfi-co.

A la Dra. Elia Figueira P. Por la ayuda prestada en la preparación deltexto.

Al Jurado evaluador: Dr. Diego Dávila S, Dr. Jesús Alfonso Osuna Cevallos, Dr. Edgar Nieto A. Por sus aportes científicos dados parael logro de un mejor trabajo.

Al Sr. Eduardo Romero Quiroz por su incondicional asesoramien-to técnico para el desarrollo del mismo.

A la Sra. Nelly Rojas, por su colaboración en cuanto al seguimien-to fotográfico de los pacientes afectados con Pie Diabético.

DEDICADEDICATTORIAORIA

A mi madre: Quien padeció en vida los efectos devastadores de estaenfermedad.

A mi esposa: quien con su estímulo generó la fortaleza y confianzanecesaria para culminación de este trabajo.

A mis hijos: Saberio, Anna y María Andrea.

A mis pacientes: quienes depositaron en mi persona la confianza ypermitir al mismo tiempo la implementación de diferentes meto-dologías innovadoras de trabajo.

COLABORADORESCOLABORADORES

Dr. Hugo CarrascoCardiólogo. Profesor Titular. Instituto de Investigaciones Cardio-vasculares de la Universidad de Los Andes. Investigador III,CONICIT. PPI. Quien participó en el tópico relacionado con la Evaluación Vascular Periférica en los pacientes portadores de Dia-betes Tipo 2.

Dr. José DonisCardiólogo. Master en Cardiología. Profesor Titular de la Universi-dad de Los Andes. PPI II. Quien desarrolló todo el trabajo estadís-tico del presente texto.

Dra. Lilian UzcáteguiMédico Internista. Endocrinólogo. Profesora Agregada de la Uni-versidad de Los Andes. Quien participó en el desarrollo concep-tual sobre la Neuropatía Diabética.

Dr. Diego Brata CastroMédico Internista. Intensivista. Egresado del Postgrado de Medici-na Crítica de la Universidad de Los Andes. Quien participó en el desarrollo inherente a los procesos infecciosos que involucra el teji-do óseo en los Pacientes con Pie Diabético.

Dr.Antonio Cucchia D`RenzoMédico Internista. Intensivista. Egresado del Postgrado de Medici-na Crítica de la Universidad de Los Andes. Quien participó en el desarrollo de los diferentes tópicos relacionados con el uso de anti-bioticoterapia y Pie Diabético.

PRÓLOGOPRÓLOGO

Los avances de la Medicina en los últimos años se han logrado,indudablemente, con el apoyo de áreas específicas de la Física, la Electrónicay las Ciencias de la Computación, sin embargo, la argumentación teórico-práctica que proponen los investigadores y otros estudiosos de los proble-mas propios de esta ciencia, es el fundamento básico para que los resultadosde la experimentación lleguen a ser verdaderamente útiles para el benefi-ciario final y principal, el género humano. Es decir, la pasión por el trabajoclínico, la angustia derivada de la impotencia ante las graves consecuenciasque acarrea la enfermedad y el deseo de ser útil son motores que impulsanel trabajo constante de ciertos individuos en el campo de la Medicina, unode esos ejemplos es el Dr. Aurelio Lo Presti, quien tesoneramente ha acu-mulado su experiencia en el manejo de las terribles consecuencias que enmiembros inferiores sufren los pacientes diabéticos, ha desarrollado suspropias metodologías clínico-quirúrgicas y, finalmente, se ha dedicadopacientemente a la tarea de comunicar su experiencia a todos los interesa-dos en esta patología, plasmándola en este texto que constituye una valiosaherramienta para que quienes tienen la responsabilidad de manejar lospacientes diabéticos, cuya condición metabólica los ha llevado a padecer lasgraves consecuencias vasculares y tisulares ya conocidas, se vean beneficia-dos y puedan alcanzar una mejor calidad de vida en lo estético y en lo fun-cional. No dudo en afirmar que la aplicación de los conocimientos aquídesarrollados podrá hacer mas llevadera la pesada carga de nuestrospacientes.

Dr. José F. Muñoz G.Director del Instituto de Inmunología Facultad de Medicina

Universidad de Los Andes

El DrDr.. AAururelio Lo Prelio Lo Prestiesti GentileGentile nació en ElTocuyo, Estado Lara. Realizó estudios de educación pri-maria en el Grupo Escolar Egidio Montesinos de dichalocalidad y estudios de educación media en el Liceo TomásLiscano en la población de Quibor Estado Lara, dondeadquiere el título de Bachiller en Ciencias. En 1974 setraslada a la ciudad de Mérida para iniciar estudios de me-dicina en la Universidad de Los Andes, de donde egresa enel año 1979 como Médico Cirujano. Realiza Postgrado deMedicina Interna en la misma Universidad y se desempeñacomo profesor de la Facultad de Medicina de laUniversidad de Los Andes y Médico Adjunto de la Unidadde Cuidados Intensivos del Hospital Universitario de LosAndes.

Actualmente se desempeña como profesor titularde la Universiddad de Los Andes, profesor del curso dePostgrado de Terapia Intensiva y Medicina Crítica.

PREFPREFAACIOCIO

Durante mi proceso de formación como Médico, en la Escuela deMedicina de la Universidad de los Andes, noté un vacío profundo en lasdiferentes asignaturas, cuando se intentaba estudiar a la Diabetes comoenfermedad. Esto quizás por autoprotección, despertó en mi, la necesidadde iniciar un proceso de estudio profundo, que comenzó cuando cursaba lacarrera de Medicina.

Durante los primeros años de mi ejercicio profesional, lamentabala forma tan sencilla, y “alegre” como se indicaba la amputación de unmiembro inferior, así como, el poco interés que se tenía para intentar unaamputación más “económica”, o para agotar todos los recursos existentespara conservar una extremidad.

Desde mi punto de vista, pocas prácticas del arte quirúrgicopueden ser mas horrorosas y desagradables que la amputación; privar a unser humano de un segmento de su cuerpo constituye el mayor fracaso de lamedicina como ciencia.

Fue así, como decidí interesarme formalmente por esta patologíade muy fácil designación. “EL PIE DIABETICO”.

Boris Segal Halperin, dice “estoy convencido de que en los médicosNO especializados aún no se interpreta correctamente el mecanismo etio-patogénico de las lesiones que habitualmente sufren en sus pies los pacientesdiabéticos y, por lo tanto, suelen ser sometidos por temor, a modalidadesagresivas de tratamiento que causan invalidez permanente”.

Consideré entonces conveniente, arrojar un poco de luz sobre esteproblema, para tratar de “exorcizar”, el tan nombrado e infame “demonio”de la “máquina de cortar fiambre”, que aún perturba entre los médicos que,por no frecuentar esta patología, temen someter a sus pacientes a amputa-ciones iterativas.

Aurelio Lo Presti GentileAurelio Lo Presti Gentile

Introducción ...............................................................

Capitulo 1. Conceptos fundamentales sobre la Diabetes yPie Diabético

1.1 La Diabetes como enfermedad (El síndrome diabético) - Cronología de la Diabetes tipo 2 ....................

1.3 Patogénesis de la diabetes tipo 2 ...........................1.4 Diabetes y Dislipidemia ....................................1.5 Obesidad. Resistencia insulínica y Hiperinsulinismo ..1.6 Hiperinsulinismo como factor de riesgo cardiovascular 1.7 Insulina endógena en adultos sin Diabetes Mellitus .....1.8 Insulina endógena en adultos con Diabetes tipo 2 ó to-

lerancia alterada de la glucosa ............................1.9 Insulina exógena y Control glicémico ....................1.10 Obesidad central .............................................1.11 Riesgos médicos asociados a obesidad ...................1.12 Factores tóxicos y hábitos ..................................

- Alcoholismo crónico ..................................- Tabaquismo ..............................................

1.15 Falta de hábitos higiénicos ..................................1.16 Arteroesclerosis y Diabetes ...............................1.17 Oxigenación Tisular y Pie Diabético ......................1.18 Hipertensión y Enfermedad Vascular Periférica .........1.19 Causas de Hipertensión Secundaria ......................1.20 La Microangiopatía Diabética ..............................1.21 El Pie Diabético Neuropático ..............................1.22 Deformaciones de los pies .................................1.23 Dolor y Neuropatía Diabética ..............................1.24 Epidemiología del Pie Diabético Neuropático ...........1.25 Clasificación de la Neuropatía Diabética .................1.26 Estadios de la Neuropatía Diabética .......................1.27 Patogénesis de la Neuropatía Diabética ...................1.28 Mecanismos Inmunológicos y Neuropatía Diabética ...1.29 Insuficiencia Microvascular y Neuropatía Diabética ....1.30 Deficiencia de Factor de Crecimiento y Neuropatía

Diabética .....................................................1.31 Laminina y Neuropatía Diabética .........................1.32 Mononeuritis Focal y Síndrome de Atrapamiento ......1.33 Características Comparativas entre la Mononeuritis

Focal y el Síndrome de Atrapamiento .....................

INDICEINDICEPag

17

19

212122232627

28293031323232333538414445464750505152545555

555657

57

Rigoberto Lanz

1.34 Tratamiento de la Polineuropatía simétrica distal ......- Control de Glicemia y Polineuropatía ..............- Inhibidores de la Aldolasa Reductasa ...............- Gangliosidos y Neuropatía Diabética ..............- Linoleico - Acido Linoleico y Neuropatía Diabé-

tica ......................................................- Productos finales de la glicolización avanzada .....- N-Acetil-L-Carnitina y Neuropatía Diabética .....- Mioinocitol y Neuropatía Diabética ................- Inmunoglobulina humana intravenosa y Neuropa-

tía Diabética ............................................1.35 Tratamiento Neurotrófico y Neuropatía Diabética ....1.36 Control del dolor en la Neuropatía Diabética ...........1.37 La Osteoartropatía Diabética-alteraciones de la mor-

fología y mecánica del pie ................................1.38 Flujo Sanguíneo y Pie Diabético Neuropático ..........1.39 El Talón del Paciente diabético ............................1.40 Evaluación del Paciente diabético con lesiones ulcero-

sas en las piernas y los pies ...............................1.41 Metodología empleada frecuentemente en el manejo

y diagnóstico del paciente diabético afectados en sus pies ...........................................................

1.42 Evaluación vascular periférica en el paciente con Pie Diabético ....................................................

1.43 El examen neurológico en el paciente con Pie Diabé-tico ..........................................................1.44 El examen ortopédico en el paciente con Pie Diabé-tico ...........................................................1.45 Diferencias semiológicas entre: úlcera diabética, úlce-ra vascular arterial y vascular venosa ..................1.46 Clasificación del Pie Diabético A.N.M. ................1.47 Clasificación de los pacientes diabéticos con lesiones en los pies ...................................................1.48 Clasificación de Wagner y Pie Diabético .................1.49 Definiciones básicas y Pie Diabético ......................- Pie Diabético Neuropático ............................

- Pie Diabético Ateroesclerótico ......................- Pie Diabético mixto a predominio Neuropático ...- Pie Diabético mixto a predominio Ateroescleró-

tico .......................................................- Pie Diabético neuropático accidentado .............- Pie Diabético ateroesclerótico accidentado ........

Pag.57575758

58585858

595959

606363

65

66

67

69

71

7273

737475757576

767677

1.50 Recomendaciones para la detección y seguimiento dela Enfermedad Vascular Periférica en el paciente dia-bético ........................................................

1.51 Profilaxis en los pies de los Pacientes diabéticos .......1.52 Perlas terapéuticas ..........................................1.53 Factores Predisponentes en relación con la amputación

de miembros inferiores en pacientes diabéticos ..........- Factores asociados a la amputación del Pie Diabé-

tico ......................................................1.52 Arteriopatía en miembros inferiores. Diagnóstico y

tratamiento ..................................................- Consideraciones generales ............................- Estudios indispensables para el manejo del Pie

Diabético .................................................- Estudios no indispensables en la evaluación del Pie

Diabético ................................................1.53 Categorización del Pie Diabético .........................1.54 Tratamiento del Pie Diabético .............................1.55 Indicaciones de la amputación por encima de la rodi-

lla en pacientes con Pie Diabético .......................1.56 Guía para la Enfermedad Vascular en pacientes con

Diabetes ......................................................1.57 Infección y Pie Diabético ..................................1.59 Anatomía normal y ecología normal microbiológica en

la piel y tejidos blandos .....................................1.60 Clasificación Anatomo - Clínica de las infecciones en

el Pie Diabético .............................................- Celulitis y Pie Diabético ..............................- Celulitis anaeróbica y Pie Diabético .................- Celulitis no Clostridial y Pie Diabético ............- Celulitis Progresiva Bacteriana Sinérgica

(Gangrena de Meleneys) .............................- Fascitis Necrotizante ..................................- Gangrena de Fournier .................................- Mionecrosis .............................................- Piomiositis ..............................................

1.61 Implicaciones de las Infecciones en el Pie Diabético ...1.62 Infecciones Interdigitales ..................................1.63 El Pie Diabético Fétido ....................................1.64 Generalidades sobre Antimicrobianos ..................1.65 Clasificación de la Infección del Pie Diabético de

acuerdo a su grado de severidad ......................

Pag.

778182

83

83

8585

86

899092

93

9495

97

97989898

99999999

100100103105105

106

- Abscesos y Pie Diabético .............................- Flegmón Dorsal en el Pie Diabético ................- Infección por Candida Albicans ......................- Antimicóticos y Pie Diabético .......................- Tratamiento tópico a nivel de úlceras de los pies .- Cura del Pie Diabético ................................

1.66 Antibioticoterapia y Pie Diabético ......................- Clindamicina ...........................................- Metronidazol ...........................................- Cefoxitin ................................................- Penicilina Cristalina ...............................- Aminoglucósidos .......................................- Aztreonan ...............................................- Cefalosporinas de tercera generación ..............- Cefalosporinas de cuarta generación ...............- Quinolonas .............................................- Carbapénicos ............................................

1.68 Osteomelitis .................................................1.69 Factores de crecimiento ....................................1.70 Esquema de decisión en el Pie Diabético ................1.71 Amputación y rehabilitación en el Paciente Diabético

Capitulo II. Experiencia del Autor en el Diagnóstico,Tratamiento y Evolución del Pie Diabético ....................

2.1 Pie Diabético Neuropático .................................2.2 Pie Diabético Ateroesclerótico .............................2.3 Pie Diabético Mixto .........................................2.4 Tratamiento de las Lesiones Ulcerosas en el Pie

Diabético .....................................................

Capitulo III. Tratamiento Quirúrgico del Pie Diabético ysus Complicaciones

3.1 Cuidado del pie intacto en el paciente amputado ......3.2 El Dolor fantasma ............................................3.3 El Muñón doloroso ..........................................3.4 Selección del nivel de amputación ........................

Pag.

106108109110112112113114117118119121123125129131135138146147150

155

157160161

163

165

167167168169

Capitulo IV. Reflexiones sobre la Etiopatogenia ...............

4.1 Reflexiones sobre la etiopatogenia del Pie Diabético ....4.2 El problema ...................................................4.3 El paciente con riesgo de muerte inminente .............4.4 El paciente sin riesgo de muerte inminente ..............4.5 Factores Predictivos de Amputaciones en miembros

inferiores en la población diabética. Aspectos Contro-versiales ........................................................

Capitulo V. El Pie Diabético relacionado con otras compli-caciones tardías de la enfermedad .................................

5.1 El Pie Diabético relacionado con otras complicacionestardías de la enfermedad ....................................

5.2 Resultados .....................................................

Capitulo VI. Casos Clínicos Ilustrativos ............................

6.1 Casos clínicos .......................................

Capitulo VII. Atlas del Pie Diabético ..............................

7.1 Atlas del Pie Diabético .......................................7.2 Referencias Bibliográficas ...................................

Pag.

173

175175177178

179

183

185192

197

199

207

209225

INTRINTRODUCCIÓNODUCCIÓN

Bajo la denominación de Pie Diabético se engloba una serie de al-teraciones de causas neurológicas, vasculares, infecciosas y, en algunas oca-siones, óseas que a pesar de obedecer a mecanismos patogénicos variados,se originan sobre una condición básica común: el pie del diabético. Esas le-siones se consideran la causa más frecuente de hospitalización en estos en-fermos; además, son responsables de un mayor número de días-cama, si secomparan con otras complicaciones de la Diabetes82. Los pacientes afecta-dos por la Diabetes Mellitus, que hasta no hace mucho tiempo fallecían acausa de coma, accidentes coronarios agudos, han logrado mediante el me-jor conocimiento fisiopatológico de esta entidad nosológica una mayor ex-pectativa de vida. Esto ha traído consigo que los médicos tengan que en-frentarse con mayor frecuencia con una serie de complicaciones que inexo-rablemente el paciente afectado por esta enfermedad desarrollará en rela-ción directa al tiempo de duración de la enfermedad3.

El riesgo de amputaciones mayores en el diabético supera 15 vecesel de la población general; también se conoce que el 50% de las amputacio-nes no traumáticas ocurren en los diabéticos77,78. Desde el punto de vistaeconómico, los problemas de los pies en la Diabetes ocasionan gastos muyelevados, en los Estados Unidos de Norteamérica los costos sobrepasan los200 millones de dólares anualmente. Sólo la prevención es capaz de dismi-nuir estos problemas, en particular las amputaciones. Para lograr estos obje-tivos deben desarrollarse programas de detección precoz de los factores deriesgo de Pie Diabético, así como de su corrección, siempre que sea posi-ble.

Los pacientes con una educación diabetológica inadecuada tienenmayor riesgo de desarrollar complicaciones neurológicas, macrovascularesy microvasculares, y el pie no es una excepción. El conocimiento adecuadode los cuidados de los pies por parte del paciente es indispensable para pre-venir sus lesiones.

Quizás en ningún otro lugar del organismo podemos ver los efec-tos tan devastadores de las complicaciones diabéticas de la Enfermedad Vas-cular y de la Neuropatía como se puede observar en los pies.

Hace más de medio siglo, Joslin afirmó que las complicaciones másgraves de los pies pueden evitarse, si se siguen algunas reglas básicas en laeducación del diabético. Los pacientes con una Diabetes de larga duracióndesarrollan con frecuencia complicaciones crónicas de la afección, en parti-cular, si su control metabólico ha sido deficiente; en ellos el desarrollo de

estas lesiones es más común79.La Neuropatía Periférica, tanto sensitiva como motora, favorece el

desarrollo de un Pie Diabético. La disminución o abolición de la respuestasensorial al dolor o a los cambios de temperatura predispone a estos pa-cientes a traumas mecánicos (calzado inadecuado) o a lesiones térmicas (la-vado de los pies con agua muy caliente). En otras ocasiones, el desarrollo depuntos de presión anormales en la región plantar (pulpejo de los dedos, ca-beza de los metatarsianos, talón) determina la formación de hiperquerato-sis (callosidades), considerada signo de riesgo. Las alteraciones sensitivaspropioceptivas pueden explicar en parte algunos de los cambios óseos (Os-teopatía Diabética) observados en estos pacientes.

Las deformidades de los pies son signos clínicos de riesgo; los casosmás severos evolucionan hacia una articulación de Charcot (Neuroartro-patía). Estas deformidades de los pies provocan callosidades, hematomas,abscesos y Osteomielitis, alteraciones que, en muchas ocasiones, terminanen una amputación. La Neuropatía Periférica motora es responsable del de-sarrollo de atrofia de los músculos interóseos de los pies, causantes de de-formidades (hiperextensión del pie, dedos en martillo y en garra). Estas al-teraciones favorecen que el peso del cuerpo se apoye, cada vez más, sobrelas cabezas de los metatarsianos y que, más tarde, se desarrollen callosida-des, ulceración e infección80.

La Neuropatía Autonómica es otro factor de riesgo de Pie Diabéti-co, causa disminución o ausencia de la sudoración de los miembros inferio-res, responsable de la sequedad y descamación de la piel. Estas alteracionespredisponen al desarrollo de fisuras de los pies e infecciones.A su vez, el in-cremento del flujo sanguíneo aumenta la temperatura cutánea y aparecenvenas dorsales prominentes en los pies cuando el paciente está en posiciónsupina81.

Todos los pacientes con antecedentes de úlcera o amputación pre-via o en los que se comprueba la presencia de una Enfermedad Vascular Pe-riférica, Macrovascular o Microvascular, tienen mayor riesgo de Pie Dia-bético.También existen otras condiciones de riesgo de Pie Diabético, comoson: la ancianidad, en particular si viven sólos, el Alcoholismo, por pre-disponer a traumas en los pies y la limitación de movimientos articulares.

El Pie Diabético continúa siendo una complicación grave de laDiabetes Mellitus y se mantiene como un reto a los servicios de salud. Sólola prevención y detección precoz de los factores de riesgo, así como su co-rrección, pueden disminuir la alta morbilidad y la mortalidad de esta com-plicación. Resulta imprescindible que el equipo de salud, los pacientes y susfamiliares dominen los aspectos educativos sobre el cuidado de los pies deldiabético para lograr disminuir significativamente esta complicación.

CAPITULOCAPITULO II

Conceptos FundamentalesConceptos Fundamentales

sobre sobre

la Diala Diabetes y Pie Diabetes y Pie Diabéticobético

21

LA DIABETES COMO ENFERMEDLA DIABETES COMO ENFERMEDADAD.. EL SÍNDREL SÍNDROMEOMEDIABÉTICODIABÉTICO

Para el momento del diagnóstico un porcentaje significativo de lospacientes diabéticos cursan con complicaciones relacionadas con esta pato-logía, describiéndose que3,13,14:

a) 40% son portadores de Micro y Macroangiopatía Diabética.b) 40% son portadores de Macroangiopatía Diabética.c) 15% cursan con Retinopatía Diabética.d) 50% cursan con Hipertrigliceridemia.e) 15% cursan con Neuropatía Diabética.

Un intento de explicación de estas alteraciones pudiese ser respon-dida por la etiopatogenia de la enfermedad. Encontrándose varios estadiosde evolución de la misma antes de detectarse niveles elevados de glucemiaen ayuna:

· Euglucemia con Hiperinsulinismo.· Intolerancia a la glucosa (ITG) con reducción del grado de

Hiperinsulinismo, pero aún con niveles elevados capaz de mantener unaglucemia en ayuna normal.

· Diabetes Mellitus cuando el déficit insulínico es más marcado.(Figura Nº 1)

Figura Nº 1. Cronología de la Diabetes.

CRCRONOLOGIA DE LA DIABETES ONOLOGIA DE LA DIABETES TIPO 2TIPO 2

Euglucemia con Hiperinsulinismo.

ITG a la Glucosa con reducción del grado de Hiperinsulinismo.

Diabetes Mellitus cuando este déficit es másmarcado.

Diagnóstico y Diagnóstico y TTraratamiento del Pie Diabético tamiento del Pie Diabético 22

De manera que, tanto:a) La resistencia insulínica definida como la reducción de la sensi-

bilidad de los tejidos periféricos a la acción de la insulina. Esta resistencia seexpresa predominantemente en el metabolismo no oxidativo de la glucosaa nivel del músculo en la síntesis de glucógeno, siendo el defecto funda-mentalmente a nivel de los post receptores.

b) La secreción anormal de insulina (disfunción central) y c) El incremento de la producción hepática de glucosa juegan un rol

importante en la patogénesis de la diabetes tipo 2. (Figura Nº 2).

Figura Nº 2. Patogénesis.

PPAATTOGENESISOGENESIS DEDE LALA DIABETESDIABETES TIPOTIPO 22

Un mayor conocimiento de las variables tanto fisiopatológicascomo etiopatogénicas, han permitido que la expectativa de vida del pacientediabético aumente, originando al mismo tiempo nuevos retos al médico enrelación al manejo de las complicaciones tardías asociadas con esta enferme-dad (Nefropatía diabética, Retinopatía diabética,Vasculopatía diabética concompromiso tanto de las grandes como de los pequeños vasos sanguíneos,Neuropatía Diabética). Estas dos últimas fuertemente asociadas con la géne-sis del Pie Diabético, de esta forma, las proyecciones actuales nos indicanque con el transcurso del tiempo el médico tendrá que enfrentarse conmayor frecuencia a esta entidad nosológica.

Una vez diagnosticado Diabetes “florida”, desde el punto de vistapráctico la evolución puede ser dividida en dos etapas: a) Período de no

PPAATTOGENESIS DE DM-2OGENESIS DE DM-2

Resistencia a la Insulina.

Secreción Anormal de Insulina.

Incremento de la producción hepática de Glucosa.

Conceptos fundamentales:Conceptos fundamentales: Diabetes - Pie Diabético Diabetes - Pie Diabético 23

presencia de complicaciones y b) Período asociado a complicaciones tardíasrelacionado con la enfermedad. En el primer período existen diversas al-teraciones que son comunes en la mayoría de los diabéticos (Gráfico Nº1) yque su adecuado control se encuentra relacionado con retardo de la apari-ción de estas complicaciones así como, con la disminución de la intensidaden cuanto a deterioro del órgano blanco afectado.

DIABETES DIABETES Y DISLIPIDEMIAY DISLIPIDEMIA

Figura Nº 3. Dislipidemia

DISLIPIDEMIA-DM DISLIPIDEMIA-DM TIPO 2TIPO 2

LDL-C elevada.

HDL-C disminuida.

VLDL-C elevada.

Triglicéridos elevados.

APO B elevado.

DislipidemiaHipertensiónHiperinsulinismoObesidadHiperuricemia

Neuropatía autonómica

Neuropatía periférica

NefropatíaRetinopatía

MicroangiopatíasMacroangiopatías

Tiempo - Años

GlucemiaOtros

Gráfico Nº 1.


El patrón lipídico reseñado en la figura Nº 3, es frecuente en lapoblación diabética, pero no es exclusiva de la misma. Se encuentra asocia-da a eventos cardiovasculares, como lo reseñan los estudios realizados enaquellos individuos sin evidencia de enfermedad coronaria pero con patrónde lípidos alterado (Prevención primaria), así como, en aquellos individuoscon Enfermedad Coronaria y dislipidemia (prevención secundaria)19.

El beneficio del control de la dislipidemia sobre estos grupos engeneral, contribuye a una disminución de la morbi-mortalidad por eventoscardiovasculares19,20. La relación entre Dislipidemia y Aterotrombosis seencuentra lo suficientemente demostrado en la actualidad, y es de esperarque esta correlación se encuentre en forma universal sobre el sistema arte-rial. Las arterias de los miembros inferiores no escapan a los efectosdeletéreos de los lípidos sobre la pared vascular, constituyéndose un factorfundamental en el desarrollo del Pie Diabético Ateroesclerótico.

La LDL fenotipo B, constituye una partícula muy densa y muyaterogénica que junto a la APO-B constituyen el estado metabólico quemejor predijo Enfermedad Vascular Sistémica y en especial enfermedadcoronaria cuando se relaciona con triglicéridos, HDL-C, LDL-C y coles-terol total15.

En relación a los Triglicéridos

La importancia de la Hipertrigliceridemia radica, en su contribu-ción a promover un estado pro-coagulante, y de esta forma, predisponer aldesarrollo de fenómenos trombóticos, no sólo por aumentar el factor VII sino por interferir sobre el sistema fibrinolítico, al disminuir al inhibidor del

FFAACTCTORES DE RIESGOORES DE RIESGO

- Efectos Procoagulantes.

- Aumento del factor 7.

- Aumento del inhibidor del activador

del plasminógeno.

- Hipertrigliceridemia

Figura Nº 4.


activador del plasminógeno, lo cual hace que aumente el riesgo de las enfer-medades cardiovasculares. (Oswaldo Obregón, X Congreso de Medicina In-terna Mayo, 1998)16, que aunado al aumento del factor VIII, aumento de laadhesividad plaquetaria y del factor de Von Willembrand entre otros, expli-can la mayor incidencia de fenómenos trombóticos observados con mayorfrecuencia en los pacientes diabéticos.

Diversos autores17-19, han sugerido la presencia de algunos factoresindependientes de las alteraciones metabólicas, que se encuentran asociadosa fenómenos trombóticos tanto en el diabético tipo 1 como tipo 2.

Alteraciones del sistema coagulación-fibrinolisis, aumento, tantode la adhesividad como agregabilidad plaquetaria, aumento de los niveles deTromboxano A2 (TxA2), aumento del factor 4 plaquetario y b-trombo-globulina, así como reducción de la prostaglandina, disminución de la activi-dad del plasminógeno tisular (t-PA) en la pared vascular, condicionan a unestado de hiperagregabilidad plaquetaria y a la formación de trombo a nivelde la microcirculación dando como resultado un bloqueo del flujo sanguí-neo, disoxia tisular, y producción de radicales libres3.

Desde el punto de vista fisiopatológico, existe una relación estrechaentre colesterol total elevado y ateroesclerosis, así como de nivel elevado detriglicéridos y magnitud de la lesión y compromiso del órgano blanco com-prometido por ruptura de una placa ateromatosa. De aquí, la importancia,que tan necesario es disminuir los niveles de colesterol como esencial escontrolar adecuadamente los niveles de triglicéridos en sangre.

En nuestra serie este patrón lipídico se encontró en el 49% de lospacientes portadores de Pie Diabético Ateroesclerótico y mixto a predo-minio ateroesclerótico, y en el 52% de los Pie Diabético Neuropático ymixto a predominio neuropático.

OBESIDOBESIDADAD.. RESISTENCIA INSULÍNICA.RESISTENCIA INSULÍNICA.HIPERINSULINISMOHIPERINSULINISMO

El aumento de la producción de VLDL, se encuentra asociada a dis-lipidemia, la reabsorción de sodio con Hipertensión Arterial.

La proliferación de las células endoteliales, como el aumento de losadipocitos tanto viscerales como subcutáneos se encuentran relacionados: elprimero, con el proceso de ateroesclerosis y el segundo con alteración delsistema pro-coagulante-fibrinolítico (Figura Nº 5) favoreciendo al desarro-llo de cuadro obstructivo-oclusivo arterial y disminuyendo además el pro-ceso de fibrinolísis.


Figura Nº 5.

HIPERINSULINISMO COMO FHIPERINSULINISMO COMO FAACTCTOR DE RIESGOOR DE RIESGOCARDIOCARDIOVVASCULARASCULAR

Los estudios dirigidos a conocer la función de la insulina, endóge-na y exógena, como factor de riesgo de Enfermedad Cardiovascular hansido de interés por parte de diferentes autores.

A través de la insulinoresistencia y el hiperinsulinismo se ha trata-do de explicar el exceso de riesgo de Enfermedad Cardiovascular en elpaciente diabético y en la población general. Niveles elevados de insuline-mia se han informado en sujetos con Cardiopatía Isquémica, EnfermedadCerebrovascular y Enfermedad Vascular Periférica, independientemente deque se trataran de obesos o de intolerantes a la glucosa.

La Insulinoresistencia y el Hiperinsulinismo pueden preceder clíni-camente a la Enfermedad Cardíaca Isquémica, considerando a esta condi-ción un factor de riesgo independientemente de las cifras de colesterol, pre-sión sanguínea o niveles de glicemia.

Mientras que algunos autores señalan a la insulina endógena enadultos sin Diabetes un factor de riesgo, otros no comparten esta opinión.En relación con la insulina endógena y el riesgo vascular en los pacientescon Diabetes Mellitus no insulinodependiente las opiniones son divididas.La mayoría de los estudios que tratan de correlacionar la insulina exógenacon el riesgo de Enfermedad Vascular concluyen que la misma no aumentael riesgo de Enfermedad Cardiovascular en los diabéticos. Hasta el momen-

Resistencia Insulínica

Producción de VLDLReabsorción de sodio

Proliferación de

células endoteliales

Aumento de los Adipositosviscerales y subcutáneo.

Obesidad

HiperHiper insulinismoinsulinismo


to no ha sido totalmente aclarado el verdadero papel de la insulina en lapatogenia de la Enfermedad Cardíaca, ya que muchos de los estudios epide-miológicos realizados al respecto, son inconsistentes y poco convincentes.

Algunos investigadores plantean que los niveles elevados de la insu-linemia constituyen un importante factor de riesgo de Aterosclerosis.A tra-vés de la Insulinoresistencia y del Hiperinsulinismo se ha tratado de expli-car el exceso de riesgo de Enfermedad Cardiovascular en el paciente dia-bético y en la población general172,179.

Se han hallado niveles aumentados de insulinemia en sujetos conCardiopatía Isquémica180,181, Enfermedad Cerebrovascular182 y EnfermedadVascular Periférica183, independientemente de que se trataran de obesos ointolerantes a la glucosa.

Se ha comunicado que la Insulinoresistensia y el Hiperinsulinismopueden preceder clínicamente a la Enfermedad Cardíaca Isquémica y queconstituyen factores de riesgo independientemente de las cifras de coles-terol, presión sanguínea o niveles de glicemia. A pesar de lo antes señalado,la literatura muestra resultados contradictorios en relación con la verdaderafunción de la insulina como un factor de riesgo vascular. El objetivo es mos-trar los resultados de los estudios dirigidos a conocer el papel de la insuli-na, endógena y exógena, como factor de riesgo de Enfermedad Cardiovas-cular.

INSULINA ENDÓGENA EN INSULINA ENDÓGENA EN ADULADULTTOS SIN DIABETESOS SIN DIABETES

Stout184 revisó 40 estudios clínicos de cohorte y concluyó que haysuficientes evidencias para plantear la existencia de un incremento de larespuesta insulínica a una sobrecarga oral de glucosa en pacientes conEnfermedad Isquémica del corazón, Insuficiencia Vascular Cerebral o enextremidades inferiores. En una muestra de 1263 adultos, en edades entre40 y 70 años, Modan y otros185 hallaron, después de la sobrecarga de glu-cosa, una hiperinsulinemia asociada a Enfermedad Cardiovascular sólo en elsexo masculino. Mykkänen y otros186, en 1069 sujetos observaron que 2 hdespués de la sobrecarga oral de glucosa los niveles elevados de insulinemiase asociaron con Infarto del miocardio previo conocido, sólo en el sexofemenino.

Los resultados de los estudios prospectivos que tratan de explicarla relación entre niveles de Insulinemia endógena y Enfermedad Cardíacano son consistentes. El Busselton Study187 examinó 1634 hombres y 1697mujeres a quienes les realizaron una prueba de tolerancia oral a la glucosa(PTG-0) utilizando 50 g de glucosa, independientemente del estado nutri-cional; 1 h más tarde determinaron glicemia e insulinemia y encontraronque la Hiperinsulinemia se asoció significativamente con la Enfermedad


Cardiovascular en los hombres en edades de 60 a 69 años, después de 12años de seguimiento, lo cual no pudieron confirmar a los 18 años. En lasmujeres no comprobaron esta asociación en todo el período de obser-vación.

El estudio de Helsinki188 siguió a 1042 hombres por 5 años y 982por 9,5 años y comprobó que los niveles elevados de insulinemia a la 1 y 2h se asociaron con Enfermedad Coronaria y Cardíaca. Por el contrario elParis Study189,190 comunicó que la insulinemia en ayunas no era predictor deenfermedad coronaria cardíaca en los hombres a los 5 años de seguimiento,sólo los niveles de insulina a las 2 h fueron predictores de riesgo a los 15años de seguimiento.

Contradictoriamente, estudios recientes no comunican una aso-ciación entre niveles elevados de insulina y el riesgo incrementado de En-fermedad Coronaria Cardíaca, así lo describen los estudios de Götebor191,563 hombres seguidos por 5 años, Caerphilly192 2022 hombres seguidos por5 años y Kupio22 1069 hombres seguidos por 3,5 años. Otras investigacionesdesarrolladas en Estados Unidos de Norteamérica, como: Indios Pima194

Multiple Risk Factor Intervention Trial195, San Luis Valley196 y RanchoBernardo197 así lo confirman. El estudio de Kupio193 encontró un riesgoaumentado de enfermedad coronaria cardíaca sólo en los sujetos que simul-táneamente tenían Hiperinsulinemia y Microalbuminuria. En el MultipleRisk Factor Intervention Trial195 la hiperinsulinemia fue un factor de riesgosólo en hombres con apolipoproteina (apo) E 3/2 fenotipo. Es probable quelas diferencias encontradas en estos estudios puedan explicarse por diferen-cias étnicas y geográficas.

INSULINA ENDÓGENA EN INSULINA ENDÓGENA EN ADULADULTTOS CON DIABETESOS CON DIABETESTIPO 2 Ó TIPO 2 Ó TTOLERANCIA OLERANCIA ALALTERADTERADA A A LA GLUCOSAA LA GLUCOSA

Se acepta que la Insulinoresistencia constituye la alteración pato-génica más precoz e importante en la DMNID. La mayoría de estos pacien-tes tienen Insulinoresistencia e Hiperinsulinismo. Hanefeld198 constató en357 hombres seguidos por 10 años una asociación significativa entre los ni-veles de insulinemia en ayunas con nuevas alteraciones electrocardiográfi-cas.

En los diabéticos no insulinodependientes, las anormalidades en laproducción o secreción de insulina pueden contribuir al desarrollo de ate-rosclerosis. Los pacientes con Hipertensión arterial, Obesidad eHipertrigliceridemia pueden desarrollar DMNID y presentar niveles eleva-dos de insulina plasmática199, lo cual puede ocurrir 1 ó 2 décadas antes deque se manifieste la diabetes clínicamente200. La Insulinoresistencia consti-tuye un denominador común a las condiciones asociadas al hiperinsulinis-mo.


La proinsulina y sus productos intermediarios de conversiónestable 33,33 proinsulina y 66,66 proinsulina, constituyen entre el 10 y el20% de la insulina inmunoreactiva circulante en el plasma. Estos valorespueden alcanzar del 30 al 67% en los diabéticos no insulinodependien-tes201,203. Por tanto, el incremento de los niveles de proinsulina pudieradeberse a un defecto primario de las células beta, expresado por una inca-pacidad de la conversión intrapancreática de proinsulina en insulina204.

Cuando determinamos los niveles de insulina plasmática, el radio-inmunoensayo puede medir ambas hormonas, proinsulina e insulina. En laactualidad existen radioinmunoensayos específicos para determinar proin-sulina. Cuando se determinan ambas hormonas se ha demostrado un au-mento del índice proinsulina/insulina, tanto en intolerantes a la glucosacomo en diabéticos no insulinodependientes199,200.

El estudio de Bedford205 siguió por 10 años a 241 pacientes y com-probó una asociación inversa significativa entre los niveles de insulina plas-mática a las 2 h y la presencia de Enfermedad Coronaria Cardíaca. El estu-dio de París206, el de Kupio207 y el de los indios Pima194 no comunican corre-lación entre los niveles de Insulinemia y Enfermedad Cardíaca en adultoscon DMNID o con tolerancia alterada a la glucosa.

INSULINA EXÓGENA INSULINA EXÓGENA Y CONTRY CONTROL GLICÉMICOOL GLICÉMICO

Los estudios encaminados a conocer la relación existente entre eltratamiento insulínico y la Enfermedad Cardiovascular en adultos son esca-sos. El estudio de Pittsburg208 siguió por 6 años a 548 diabéticos insulinode-pendientes sin demostrar asociación entre la dosis de insulina y la Enferme-dad Cardiovascular. El University Group Diabetes Program209 no constatódespués de 9-13 años de seguimiento, diferencias significativas en el riesgode Enfermedad Cardiovascular entre aquellos pacientes que recibían dieta oinsulina estándar o dosis variables de esta última.

El Diabetes Control Complications Trial (DCCT)210 se efectuó endiabéticos insulinodependientes, aunque la investigación no estaba orienta-da a investigar complicaciones diabéticas macroangiopáticas, dada la juven-tud de los pacientes y la relativa corta duración del estudio. No obstante, seevaluaron a este respecto: pulso, tensión arterial, peso y examen clínicocada 3 meses, lípidos plasmáticos cada 2 años y electrocardiograma cada 2años. Ni el número de pacientes con tensión arterial < 140/90 mmHg, niel de los pacientes con cifras de triglicéridos plasmáticos < 500 mg/dlfueron diferentes entre los que recibieron terapia insulínica intensiva y laconvencional. Sin embargo, las lipoproteínas de baja densidad (LDL) supe-riores a 160 mg/dl fueron significativamente más elevadas en la terapiaconvencional en cada corte evolutivo, con una reducción del riesgo del50%. Las lipoproteínas de alta densidad (HDL) no evidenciaron diferencias


significativas entre los 2 grupos de estudio. Los Accidentes Cardiovascularesmayores fueron: 17 cardíacos, 3 con la terapia intensiva y 14 con la con-vencional y 42 Accidentes Vasculares Periféricos, 18 en la terapia intensivay 24 en la convencional. En conclusión, este estudio sugiere que la terapiainsulínica no aumenta el riesgo cardiovascular, por el contrario, pareceseguir las mismas pautas que en las demás complicaciones crónicas de laDiabetes (Retinopatía, Nefropatía y Neuropatía).

En contraste, el Feasibily Trial of the Va Cooperative Study ofGlycemic Control and Complications in Type II Diabetes (VA Trial)211 si-guió evolutivamente 153 pacientes diabéticos no insulinodependientes por27 meses, divididos aleatoriamente en 2 grupos: uno con tratamiento insu-línico intensivo y el otro con tratamiento convencional. El grupo asignadoa la terapia insulínica intensiva mostró significativamente más procesos car-diovasculares.

Otros estudios realizados en diabéticos no insulinodependientes noevidencian diferencias de riesgo de Enfermedad Cardiovascular, entre losque reciben dieta e insulina, o dosis bajas o altas de esta última212.

De esta revisión podemos concluir que el papel de la insulina, exó-gena y endógena, como factor de riesgo de Enfermedad Cardiovascularcontinúa siendo controversial. Algunos investigadores alegan razones paraplantear que la insulina constituye un factor de riesgo mayor de EnfermedadCardiovascular, aunque otros estudios epidemiológicos prospectivos soninconsistentes y no convincentes.

OBESIDOBESIDAD CENTRALAD CENTRAL

La distribución de la adiposidad es más importante que el grado deobesidad. Es la obesidad central, androide, centrípeta o abdominal con uníndice cintura/cadera > de 0,85 para hombres y 0,9 en mujeres, la que seacompaña de Resistencia Insulínica, Hiperinsulinemia, y riesgo de desarro-llar Diabetes Mellitus como Hipertensión Arterial con aumento del tonosimpático, y aumento de la morbimortalidad cardiovascular. Estos pacientestienen un aumento de las grasa visceral que se puede demostrar porTomografía computarizada (Figura Nº 6).


Figura Nº 6.

RIESGOS MÉDICOS RIESGOS MÉDICOS ASOCIADOS ASOCIADOS A OBESIDA OBESIDADAD19,20

Mortalidad: es un hecho claro que las personas obesas viven menos que laspersonas no obesas. Este efecto, sin embargo, parece ser pequeño.

Hasta la fecha, no existen estudios que demuestren que en indivi-duos que pierden peso la mortalidad se encuentre disminuida cuando secompara con los no obesos.Diabetes tipo 2-Insulinoresistencia-Hiperinsulinismo: La asociaciónentre obesidad y estas condiciones es muy fuerte. Aproximadamente el 80-90% de los diabéticos tipo 2 son obesos.Hipertensión: La asociación entre esta condición y obesidad es fuerte.Pérdida de peso resulta en reducción de la Hipertensión Arterial y hastapuede normalizar la Hipertensión Arterial.Dislipidemia: Un elevado número de pacientes obesos tienen elevadosniveles de triglicéridos y del LDL colesterol, así como una reducción delHDL del colesterol. Pérdida de peso aguda mejora estos parámetros.Síndrome de Hipo ventilación: En este síndrome el paciente sufre demuchos episodios de apnea durante el sueño, lo que conlleva a somnolenciadiurna. Estos pacientes se caracterizan por una tendencia a la hipoxemia conhipercapnea así como con poliglobulia secundaria, aumento de la viscosidadsanguínea, disminución de la velocidad de perfusión a nivel de arteriolas ycapilares. Existe un mayor riesgo de muerte súbita.Artrítis: Osteoartritis de las rodillas, cadera, columna, son más frecuentesen personas obesas. El mecanismo se cree que es la incrementada demanda

OBESIDOBESIDAD CENTRALAD CENTRALANDRANDROIDE - CENTRIPETOIDE - CENTRIPETAA

Índice Cintura-pelvis > 0.85 y 0.9 en F

Resistencia Insulínica-Hiperinsulinismo.

Riesgo de desarrollar DM.

Hipertensión por aumento del Tono Simpático.

Mayor Morbi-mortalidad Cardiovascular.

Mayor contenido de grasa visceral.


mecánica sobre estas estructuras por el exceso de peso.Otras condiciones: La obesidad también se ha asociado con el desarrollo deGota, Colecistopatía, Arterioesclerosis así como con ciertas enfermedadesmalignas (Ej: cáncer de mama).

La sobrecarga de las estructuras de soporte del pie, es una causaque contribuye de alguna forma en la aparición del Pie Diabético. La aso-ciación de Diabetes, Obesidad, Hipertensión Arterial, Hiperuricemia eHiperinsulinismo se encuentran íntimamente relacionadas con el desarro-llo de la Arterioesclerosis, lo que favorece la aparición del Pie Diabético enedades más tempranas y con mayor severidad.

Se ha mencionado la Hipovitaminosis B, como un hallazgo relativa-mente frecuente en los diabéticos obesos, contribuyendo a la aparición dela Neuropatía Diabética al interferir en la captación periférica de la glucosapor parte del tejido neuronal y de esta forma, de privar a estos tejidos deesta sustancia fundamental para el buen funcionamiento celular3.

FFAACTCTORES ORES TÓXICOS TÓXICOS Y HÁBITY HÁBITOSOS

ALCOHOLISMO CRÓNICOLa relación existente entre la ingesta de alcohol y alteración de la

conducción por parte de las fibras sensitivas de las neuronas periféricas hasido evidenciada por diferentes autores1,11; si esta alteración se suma a la le-sión neuronal periférica por causa metabólica se tiene que los trastornos desensibilidad tanto superficial como profunda son más acentuados, exponien-do el pie a menor respuesta defensiva ante un traumatismo mayor o a mi-crotraumatismo.

La relación entre alcoholismo crónico, estado nutricional y controlmetabólico es precario en individuos diabéticos, haciendo de esta maneraque las metas trazadas para lograr un adecuado control metabólico no selogren con la eficacia que se desearía. La Sociedad Americana de Diabetes(ADA), ha sugerido que un adecuado control metabólico sería aquel quelograse una glucemia en ayuna de 120 mgs% o menos, así como una glu-cemia basal de 140 mgs% o menos, como una hemoglobina glucosilada <de 7%19.TABAQUISMO

La asociación entre tabaquismo y compromiso de la microcircu-

La distrLa distr ibibución de la adiposidad es ución de la adiposidad es más impormás impor tante que la obesidadtante que la obesidad

Diabetes care 1998; 21: S36-S39.


lación ha sido demostrado a nivel de la circulación del globo ocular.Diabético con hábitos tabáquicos acentuados desarrollan más pre-

coz y con mayor intensidad alteraciones proliferativas vasculares a nivelretiniano (Retinopatía Diabética Proliferativa). De la misma manera en es-tudios diseñados para evaluar flujo sanguíneo a nivel de miembros inferioreshan evidenciado que en el grupo fumador existe una disminución del flujosanguíneo a esta regiones comparados con diabéticos no fumadores. Efectovasocontrictor sobre el territorio arterial como aumento del tono simpáti-co han sido reseñado por diferentes trabajos61.

Los efectos del fumar cigarrillo son multifactoriales y complejos.Más de 4000 componentes han sido identificados en el cigarrillo. Nicotinay monóxido de carbono son los componentes mejor estudiados.

En relación a la nicotina una amina terciaria compuesta por anillode piridina y pirrolidina, una vez que llega al torrente sanguíneo atraviesa labarrera hematoencefálica originando manifestaciones clínicas dosis depen-diente. A dosis bajas sus efectos se producen por acción directa sobre el sis-tema nervioso central, mientras que a dosis altas sus efectos se producenpor su acción directa sobre el sistema nervioso periférico.

La Nicotina es metabolizada fundamentalmente a nivel hepáticooriginándose como su principal metabolito una sustancia denominada Coti-nine, metabolito éste que se ha implicado en la hiperplasia de la íntima arte-rial.

En animales de experimentación la administración de nicotina seasocia con niveles aumentados de células “muertas” descamadas provenien-tes del endotelio vascular. Factor antigénico de Von Willebrand's (marcadorrelativo de lesión endotelial), así como oxido nítrico (sustancia dilatadoradel endotelio), se han encontrado en valores anormales en fumadores decigarrillo.

Prostaciclina (PGI2), una prostaglandina considerada como potentevasodilatador e inhibidor de la agregación plaquetaria; su síntesis es inhibi-da por la presencia de nicotina. Aumento de los niveles de Tromboxano A2,como de prostaglandina, que favorecen la vasocontricción como la agrega-ción plaquetaria, se encuentra incrementada en presencia de nicotina. Pos-terior a la absorción de nicotina una liberación de catecolaminas es desarro-llada, así como un incremento de los ácidos grasos libres con probabledepósito intracelular de los lípidos.

La Nicotina también ha sido asociada con aumento de los niveles devasopresina, hormona adrenocorticotrópica y gastrina. In vitro la nicotina ycotinine han demostrado ser capaces de inhibir el paso de testosterona a es-trógeno por acción inhibitoria directa sobre la enzima aromatasa; esta inhi-bición disminuiría el efecto protector de los estrógenos contra el desarro-llo de la Ateroesclerosis en humanos61.

La absorción de nicotina induce liberación sistémica de catecolami-


nas en forma de oleada a partir de la médula suprarrenal, de los gangliossimpáticos, dando como resultado una situación hiperdinámica que originaincremento de la frecuencia cardíaca, gasto cardíaco, presión sanguínea yflujo sanguíneo cardíaco, originándose de esta forma un aumento del con-sumo de oxígeno a nivel cardíaco.

La inhalación de monóxido de carbono causa hipoxia tisular. Elmonóxido de carbono tiene gran afinidad por la hemoglobina ya que su afi-nidad química hacia la hemoglobina es 200 veces mayor que el oxígeno: elmiocardio es especialmente sensible a estos efectos debido a la gran extrac-ción de oxígeno que sus fibras musculares requieren.

Dentro de los efectos del fumar cigarrillo sobre los lípidos sedescriben: aumento tanto de los niveles del colesterol como de fosfolípidos,triglicéridos, lipoproteína de baja densidad (LDL), con disminución de laHDL (lipoproteína de alta densidad).

Los efectos del fumar cigarrillo sobre los componentes formes dela sangre son de consecuencia imprevisible. El consumo de dos cigarrillosaumenta en 100 veces la agregación plaquetaria. El cigarrillo aumenta laproducción de factores de crecimiento derivados de la plaqueta, sustanciaséstas consideradas como promotoras del crecimiento de células de la mus-culatura lisa vascular. Los niveles de fibrinógeno como del factor VII seencuentran elevados en fumadores de cigarrillo. El cigarrillo puede originarademás, aumento de la viscosidad sanguínea, aumento del hematocrito, au-mento de la serie blanca.Todos estos hallazgos pueden regresar a valores yniveles normales, 8 semanas después de haber dejado de fumar.

Los niveles de HDL tienen una tendencia de elevarse a niveles nor-males una vez que se ha dejado de fumar.

En relación al cigarrillo y la Enfermedad Vascular Periférica (EVP),se puede decir que, casi todos los pacientes con EVP, cursan con Atero-esclerosis y cerca de las dos terceras partes son fumadores de cigarrillo, ohan sido fumadores por larga data.

Los estudios de Framinghan fueron los primeros estudios clínicosque relacionaron el fumar cigarrillo con claudicación intermitente. Pos-teriormente diferentes estudios han considerado el fumar cigarrillo como elmayor factor de riesgo para desarrollar Ateroesclerosis, Diabetes Mellitusjunto a Dislipidemia e Hipertensión Arterial, constituyen factores de riesgoimportantes para desarrollar EVP. Si en estos pacientes, el hábito de fumarcigarrillo se encuentra presente, el riesgo de desarrollar EVP se incremen-ta considerablemente3,61.

El cigarrillo por si solo se ha relacionado con la enfermedad deBuerger's (Tromboangeitis obliterante), una de las enfermedades vascularesperiféricas que cursa con mayor dramatismo. El cese de fumar cigarrillopuede prevenir la progresión de esta enfermedad61.


FFALALTTA DE HÁBITA DE HÁBITOS HIGIÉNICOSOS HIGIÉNICOS

Es conocido que la región interdigital constituye un medio adecua-do para el desarrollo de bacterias y hongos fundamentalmente, que predis-ponen a abrasiones cutáneas facilitando el desarrollo de procesos infecciososlocales, que pueden diseminarse posteriormente, desencadenando una in-fección de mayor magnitud en el Pie del Diabético. Por tanto, la orientaciónadecuada sobre los hábitos higiénicos a nivel del pie, constituyen un factorimportante en la prevención de estos procesos infecciosos.

En el Pie Diabético neuropático es frecuente localizar lesiones ulce-rosas interdigitales fundamentalmente a nivel distal del tercero y cuarto de-do, asociado en la mayoría de los casos a presión inducida por subluxacionespresentes a nivel de la falange distal del dedo lateral al afectado, estas le-siones en la mayoría de los casos se encuentran asociadas a infecciones pro-vocadas por gérmenes habituales de la zona, de aquí que la revisión cuida-dosa tanto por parte del paciente como del equipo de salud destinado altratamiento de estas afecciones debe realizarse periódicamente. Este tipo delesión interdigital se registró en la presente casuística en 8 pacientes que re-presentan el 14,5% de los Pies Diabéticos Neuropáticos Accidentados (VerAtlas Foto Nº 84).

Es frecuente que los pacientes diabéticos sientan placer y en oca-siones “alivio de la sensación quemante” a nivel plantar al caminar descalzos,que aunado a la pérdida de sensibilidad de los pies, pudiese ser sometido alesiones por cuerpos extraños, así como de microtraumatismos que puedenpasar desapercibidos por el paciente y desencadenarse de esta manera unacascada de eventos que pueden terminar con la amputación de un miembroinferior.

ARARTERIOESCLERTERIOESCLEROSIS OSIS Y DIABETESY DIABETES

La Arterioesclerosis, enfermedad que afecta universalmente al serhumano, tiende a presentarse más temprano y con mayor severidad y par-ticular distribución en los diabéticos1,21-23.

La Enfermedad Arterial Oclusiva Arterioesclerótica constituye unacausa fundamental de isquemia en los Pies Diabéticos. Histológicamente, noexisten diferencias entre las lesiones ateroescleróticas que ocurren en los nodiabéticos cuando se compara con los diabéticos. Sin embargo, la incidenciade Enfermedad Oclusiva Arterial es mayor y de más rápida progresión en lapoblación diabética. Probablemente, la diferencia más importante que ocu-rre en la Enfermedad Oclusiva Ateroesclerótica entre la población diabéti-ca y no diabética sea, el sitio donde ocurre el fenómeno oclusivo. La oclu-sión arterial en la población diabética tiende a ser más propensa a nivel delas arterias infragenicular, pero con poco compromiso de las arterias de los


pies. Estas observaciones han sido documentadas tanto por estudios histo-lógicos24, como angiográficos26. En los años recientes, estas observacioneshan comenzado a tener una importancia fundamental debido a que abre laposibilidad de reconstrucción de las arterias de los pies. Cuando se utiliza laarteriografía para evaluar el sitio de la obstrucción ateroesclerótica, el esta-do de las arterias de los pies, deben ser evaluadas siempre, aún cuando lasarterias tibiales y peroneas se encuentren totalmente obstruidas; estas pue-den ser evaluadas mediante técnicas angiográficas con substracción digital uotras técnicas angiográficas.

Actualmente uno de los mayores avances en el tratamiento del PieDiabético son los resultados excelentes alcanzados con los “bypass grafts”practicados sobre la arteria dorsal del pie. La ventaja de éste “bypass grafts”distal radica en que restaura la máxima presión de perfusión arterial posiblede los vasos arteriales de los pies, y esta máxima perfusión es necesaria paramantener saludable el pie, y conseguir de esta manera una mejor cicatri-zación, menos incidencia de infección, y menos tiempo de convalescencia.

Resultados a largo plazos sobre 364 pacientes quienes fueron so-metidos a este procedimiento arrojan efectos positivos en el 82% de los ca-sos y “miembros salvados” de un 87% a 5 años de estudio27. Este importanteavance ha dado como resultado una marcada disminución de amputacionesde miembros inferiores en los recientes años. Aunque identificación precozde isquemia constituye un elemento importante, de la misma forma, el con-trol del proceso infeccioso como el debridamiento del tejido necrótico, asícomo la eliminación del tejido desvitalizado juegan un rol importante paraobtener un resultado positivo, y esto último debe implementarse en prime-ra instancia, y una vez obtenido un “nivel de vitalidad aceptable” la evalua-ción distal del sistema arterial debería implementarse ante la posibilidad depracticar “bypass graft” sobre la arteria dorsal del pie.

Pudiese ser necesario llevar a cabo otros procedimientos comple-mentarios, tales como: medidas destinadas a disminuir los puntos de pre-sión como resección de la cabeza del metatarsiano, osteotomías, alarga-miento del tendón de Aquiles entre otros, para obtener un resultado exi-toso.

Otra característica particular de la Vasculopatía Diabética, es la fre-cuencia con que se calcifican los elementos conectivos de la pared arterialtanto las de mediano como pequeño calibre, con poco o ningún compromi-so de la luz vascular; esta circunstancia tiene importancia, pues además dedemostrar una imagen típica en la radiografía simple, son poco colapsablescon el manguito del esfignomanómetro la cual interfiere en uno de losmétodos de evaluación y seguimiento de la Arteriopatía Obstructiva comoes el cálculo del índice ABI (Brazo-Pierna).

Aunque no existe una imagen angiográfica característica de laAngiopatía Diabética, la localización de las lesiones, la intensidad del com-


promiso de las colaterales, la gran extensión de las calcificaciones de lasarterias de mediano y pequeño calibre, así como el severo engrosamientode la pared vascular, dan un aspecto de rosario que sugiere la existencia dela Angiopatía Diabética.

Para que una placa de ateroma llena de colesterol obstruya en un 100% laluz de un vaso arterial, requiere de 60-70 años, y no produce ningún tipo de mani-festación clínica, ya que la hipoxia sostenida con el tiempo produce angiogénesis yneovascularización. Sin embargo en 20-30 años de depósitos de colesterol se puedeproducir ruptura de la placa con su consecuente trombo, evento agudo que originaobstrucción súbita de las arterias con su consecuencia devastadora.

La oclusión de una arteria no se encuentra relacionada con eltamaño de la placa ateromatosa ni con el grado de estenosis que origina28.

La vulnerabilidad de una placa ateromatosa a sufrir ruptura seencuentra relacionada con los siguientes factores3,29,30:

·El grado de contenido de lípidos que posea dicha placa, teniendode esta manera que a mayor contenido de lípidos mayor riesgo de fracturade la misma.

·Del tamaño de la placa ateromatosa: mientras más pequeño sea eltamaño de la placa mayor es el riego de fractura de la misma. Las placaspequeñas son más vulnerables a la fragmentación ya que poseen mayor can-tidad de lípidos, menor cantidad de colágeno, menor cantidad de tejidoconectivo y menor cantidad de músculo liso.

·De la cantidad de macrófago que posea: Se ha demostrado que lasplacas estables no accidentadas poseen en su interior un 3% de infiltraciónde macrófagos en relación con las placas fracturadas y trombosadas. Es decira mayor concentración de macrófagos menor vulnerabilidad de la misma.

·De la cantidad de músculo liso: encontrándose que en las placasno ulceradas la cantidad de músculo liso es tres veces mayor que en la placaulcerada.

·Del nivel de colágeno y tejido conectivo, siendo estos inversa-mente proporcional a la vulnerabilidad de la placa, teniendo de esta ma-nera que a mayor cantidad de colágeno y tejido conectivo mayor estabilidady menor vulnerabilidad.

Durante el proceso tanto de aterogénesis como de aterotrombosis,las lipoproteínas de baja densidad (LDL) juegan un rol importante, ya queellas al estar circulando en el torrente sanguíneo, tienen la particularidad depoder filtrarse a través de las células endoteliales hacia el espacio suben-dotelial donde son atrapadas y sometidas al proceso de oxidación por radi-cales libres secretados por el mismo endotelio. Esta reacción de oxidación,activa al endotelio induciendo la producción y liberación de moléculas deatracción, tales como, proteínas quimiotácticas de los monocitos, factor es-timulante de la colonización de monocitos, quimiokinas, P-selectina, queadhieren y agrupan los monocitos circulantes sobre la pared vascular, enlen-


teciendo de esta manera la velocidad de desplazamiento dentro del torrentesanguíneo y la posterior migración hacia el espacio sub-endotelial, a travésde las uniones intercelulares del endotelio. Estas uniones constituyen es-tructuras proteicas especializadas cuya función primordial es actuar comobarrera para que los elementos celulares que circulan a través del torrentesanguíneo no migren hacia el espacio sub-endotelial. Ahora bien, estas pro-teínas especializadas son a su vez moduladas por citoquinas y sus funcionesson afectadas negativamente por el factor de necrosis tumoral y el Inter-ferón Gamma, entre otros, lo cual causa “discontinuidad” de las unionesfacilitando de esta manera el paso de células hacia el espacio sub-endotelial.

Una vez que el monocito atraviesa esta barrera son colonizados pordiferentes “moléculas” transformándose en macrófagos, que al ponerse encontacto con la LDL oxidada, este expresa en su superficie receptores nosaturados que captan lípidos, LDL, y de esta manera el macrófago se trans-forma en célula espumosa, que al ejercer presión sobre la superficie delendotelio la deforma, originándose estrías de grasas, las cuales pueden rom-perse y de esta manera originarse un cuadro de trombosis, en la cual las pla-quetas y el factor tisular juegan un papel importante, siendo este último, elfactor trombogénico por excelencia. De aquí en adelante el crecimiento deltrombo depende del equilibrio existente entre los factores procoagulantes,anticoagulantes endógenos y sistema fibrinolítico3,29,30.

Un grupo de pacientes portadores de Diabetes tipo 2 desarrollaronenfermedad tanto de los pequeños como de los grandes vasos arteriales, aúnencontrándose por largo tiempo entre los rangos aceptados como adecuadocontrol metabólico; ocasionando Arteriosclerosis precoz, Enfermedad Car-díaca, Retinopatía Diabética, Nefropatía Diabética con su consecuente fallarenal, Pie Diabético en sus diferentes modalidades, entre otras complicacio-nes, sugiriendo que otros factores independientes de las alteraciones meta-bólicas de la glucosa se encuentran coadyuvando en la aparición de compli-caciones tardías asociadas a esta enfermedad.

Diferentes estudios31-33 han reportado alteraciones del sistema coa-gulación-fibrinolisis, tanto por el aumento de la adhesión como agregabili-dad plaquetaria, aumento de los niveles de tromboxano A2 (TxA2), aumen-to del factor 4 plaquetario y b-tromboglobulina, así como, reducción de losniveles de prostaglandina 12, disminución de la actividad del plasminógenotisular (t-PA) en la pared vascular.

OOXIGENAXIGENACIÓN CIÓN TISULAR TISULAR Y PIE DIABÉTICOY PIE DIABÉTICO 33

Una adecuada oxigenación tisular requiere de suficiente disponibi-lidad de oxígeno (DO2) capaz de mantener los procesos metabólicos y porende del funcionamiento celular. Es conocido que la DO2 depende funda-mentalmente de dos variables:


a) Gasto cardíaco que a su vez depende de la precarga, post carga,frecuencia cardíaca y del efecto inotrópico cardíaco y b) del contenido arte-rial de oxígeno (CaO2), que depende fundamentalmente de la presión arte-rial de oxígeno, de la saturación de oxígeno y del coeficiente de solubilidadde oxígeno. Estas dos variables deben ser optimizadas en el tratamientointegral del Pie Diabético.

En situación de isquemia, el dolor que se origina a nivel de losmiembros inferiores durante el ejercicio, se encuentra en relación con elaporte de oxígeno y con la exigencia de éste a nivel muscular; cuando lademanda supera la oferta el dolor se hace presente.

Cuando el paciente disminuye la intensidad del ejercicio tambiéndisminuye la exigencia y por ende el dolor. El dolor que se presenta en re-poso, representa una situación crítica de disponibilidad de oxígeno y la célu-la entra en una situación de disoxia.

En el esquema presentado por Schíichtig R, y Tomnesen65 se planteaun modelo experimental interesante. En condiciones fisiológicas el con-sumo de oxígeno (VO2) es independiente de la disponibilidad (DO2) hastacierto límite, donde la célula obtiene el oxígeno fundamentalmente por ex-tracción. Cuando existe una situación de isquemia-hipoxia en donde ladisponibilidad de oxígeno disminuye y supera el punto crítico de DO2 elconsumo de oxígeno disminuye y se hace totalmente dependiente de la dis-ponibilidad. De esta manera, la célula de acuerdo al DO2 y a su capacidadde extracción del oxígeno, puede mantener un VO2 adecuado con un me-tabolismo de ATP conservado y una fosforilación oxidativa optimizada. Siestos parámetros se encuentran en condiciones ideales, se dice que las célu-las se encuentran en situación de normoxia. Si la DO2 disminuye, sin alcan-zar un nivel crítico, tanto el VO2 como la producción de ATP se puedenmantener en cantidades satisfactorias. En esta situación, la fosforilaciónoxidativa se mantiene a expensas de optimizar el proceso de reducción enla cadena de citocromos. En estas circunstancias se dice, que la célula seencuentra en una situación de adaptación a la hipoxia. Si esta condición seacentúa y disminuye el DO2 al punto crítico o por debajo de éste, el VO2disminuye y así mismo la producción de ATP, y la célula entra en una si-tuación de disoxia con acumulación de calcio, activación de proteasas,kinasas y fosfolipasas las cuales desencadenan la destrucción de las células.

En el paciente diabético con Arteriopatía Obstructiva se puedeencontrar en cualquiera de estas tres situaciones:

·En situación de normoxia donde la obstrucción no repercute so-bre la oxigenación tisular y el paciente se encontrará asintomático.

·En situación de adaptación de hipoxia, donde el paciente se man-tendrá asintomático siempre y cuando la relación DO2/VO2 se mantenga. Al originarse un aumento del VO2 y exigir una mayor


DO2 como ocurre durante el ejercicio, el individuo presentará do-lor (claudicación intermitente). En esta circunstancia, cualquier micro traumatismo, infección, etc, puede iniciar toda una cascada que finaliza con un verdadero Pie Diabético.·En situación de disoxia con funcionalismo celular conservado el individuo presentará dolor en reposo (Situación crítica).·En situación de disoxia con alteración del funcionalismo celular,

se presentará dolor en reposo más muerte celular (Necrosis tisu-lar).

En condiciones fisiológicas, el ATP es desdoblado en ADP + P + E,energía esta que es utilizada para llevar a cabo los diferentes procesos me-tabólicos necesarios para mantener en una forma adecuada el funciona-miento celular. Para que este proceso se lleve a cabo se requiere de una muybuena disponibilidad de oxígeno.

En situación de hipoxia, el ATP en vez de constituir una fuenteenergética excelente es desdoblado a ADP> AMP> INOSINA> HIPO-XANTINA> XANTINA> ACIDO URICO.

Se ha establecido a nivel intestinal, corazón, cerebro, musculaturaestriada, entre otros órganos, que los fenómenos de isquemia-reperfusión,conllevan a la formación de radicales libres capaces de originar alteracionesde los componentes bioquímicos celulares (lípidos, proteínas y ácidos nu-cleicos fundamentalmente), siendo los componentes lipídicos de la mem-brana celular y organelas las estructuras de choque inicialmente afectadas(peroxidación lipídica)65-68.

La peroxidación de los ácidos grasos poliinsaturados no sólo origi-nan alteraciones de la membrana celular, sino que alteran la permeabilidadde la misma originando lisis celular.

En condiciones fisiológicas se producen radicales libres mediante elfenómeno de isquemia-reperfusión. En condiciones normales existen me-canismos endógenos “barredores” de estos radicales, siendo los más impor-tantes: a) superóxido dismutasa, b) catalasas, c) reductasa del glutatión. Es-tos “barredores” endógenos son lo suficientemente eficaces para evitar losdaños que originarían la liberación de estos metabolitos tóxicos, constitu-yendo los antioxidantes enzimáticos endógenos.

Los antioxidantes no enzimáticos exógenos, para efectos prácticoses conveniente dividirlos en: a) antioxidantes de la fase lipídica y b) antioxi-dantes de la fase acuosa, incluyéndose dentro de los primeros el Alfatoco-ferol y los Betacarotenos. Ambos, son barredores directos de radicales li-bres, por lo tanto protegen a la membrana celular de la peroxidación lipídi-ca. Vitamina C, Cisteina, Ceruloplasmina, Transferrina, Albúmina, son to-dos componentes de la fase acuosa, que al parecer son capaces de actuar co-


mo barredores primarios de radicales libres. Otros antioxidantes exógenosdisponibles son: Allopurinol, Oxipurinol, Manitol, Albúmina, N-acetil-cis-teine, Pravaco, etc67.

lsquemia intestinal seguida de reperfusión representa el mecanismomás importante por el cual se generan metabolitos tóxicos del oxígeno queproducen lesión celular. Granger y col66, han estudiado intensamente estemecanismo de modelo de reperfusión post isquemia en el intestino y mus-culatura estriada en gatos. En este modelo, la administración de superóxidodismutasa cerca del final del período de la isquemia y antes de la reper-fusión, previene el incremento de la permeabilidad capilar visto después deuna hora de isquemia parcial. En este sentido la isquemia resulta en acumu-lación de metabolitos de las purinas, a partir del metabolismo del ATP talescomo Xantina, Hipoxantina; además los fenómenos isquémicos median laconversión de xantina deshidrogenasa a xantina oxidasa. El oxígeno, unaceptor obligado de la xantina oxidasa es reintroducido en exceso al siste-ma celular durante la reperfusión originando un aumento “explosivo” desuperóxido, que a su vez actúa como un “encendedor” de la cascada forma-dora de radicales libres que al final resultaría en lesión celular. La xantinaoxidasa ha sido localizada mediante técnica de inmunohistoquímica a niveldel endotelio de la microvasculatura de un número de órganos incluyendocorazón, endotelio pulmonar, musculatura estriada66.

La terapia antioxidante exógena se orienta, bien sea a bloquear laformación de estos metabolitos tóxicos, como a potenciar la acción de losbarredores endógenos.

HIPERHIPERTENSIÓN TENSIÓN Y ENFERMEDY ENFERMEDAD AD VVASCULAR PERIFÉRICAASCULAR PERIFÉRICA

En Estados Unidos, 43 millones de personas son consideradas hi-pertensas, y en sólo el 47% de los casos, se logra alcanzar niveles óptimosde control de las cifras tensionales, definida como una presión arterial sis-tólica por debajo de 150 mmHg y presión diastólica por debajo de 90mmHg. En esta población, donde se registran niveles elevados de cifras ten-sionales se registra una alta prevalencia de Enfermedad Vascular Periférica61.

El 25% de la población con Enfermedad Vascular Periférica (EVP)cursa con cifras de tensión arterial mayor de 150/90 mmHg, comparadocon el 9% de la misma población que cursa con cifras tensionales menor de150/90 mmHg. En el estudio de Framinghan la presencia de HipertensiónArterial Sistólica predijo el posterior desarrollo de claudicación intermiten-te y de Accidente Cerebro Vascular Isquémico.Tanto la Hipertensión sistóli-ca como diastólica se correlaciona con el proceso de ateroesclerosis y suscomplicaciones. Presión arterial por encima de 150/90 mmHg se encuen-tra presente en el 60% de los pacientes con aneurisma de la aorta y 80%con disección de la misma. Un control adecuado de cifras tensionales ha de-


mostrado que reduce los efectos adversos de la Hipertensión Arterial sobrela estructura vascular. Un meta análisis de 14 estudios randomizado el con-trol de la presión arterial diastólica evidencia reducción de la incidencia deAccidente Cerebro Vascular Isquémico de 42% a 5-6%. La asociación entreHipertensión Arterial y Enfermedad Vascular ha sido demostrado en dife-rentes series y una vez que se identifique la presencia de cifras tensionaleselevadas, esta debe tratarse enérgicamente, ya que el control de la misma seencuentra relacionada con efectos beneficiosos a largo plazo61.

En la mayoría de los pacientes la causa de la hipertensión es des-conocida, y son clasificados como Hipertensión esencial. Un 2 a 5% de lospacientes afectos pueden tener una o varias causas identificadas como res-ponsables de la misma y se clasifican como Hipertensión secundaria. Aun-que, la causa precisa en la Hipertensión esencial por definición es descono-cida, se conocen algunos factores que contribuyen al desarrollo y su perpe-tuación. La presión arterial es producto del gasto cardíaco y la resistenciavascular sistémica (PA=Gc x Rvs). Estos dos factores se encuentran inter-relacionados entre sí, por varios mecanismos de autorregulación fisiológica.Un incremento tanto del gasto cardíaco como de la resistencia vascular sis-témica originan elevación de la presión arterial. Pacientes jóvenes con nive-les elevados de catecolaminas en sangre pueden tener cifras de tensión arte-rial elevada, mediada inicialmente por aumento del gasto cardíaco, normali-zándose esta variable posteriormente, pero aún mantener cifras de presiónarterial elevada a expensas de un aumento de la RVS. Esta última constituyela alteración fisiopatológica fundamental de la Hipertensión Arterial con-siderada como esencial.

Control anormal del sodio forma parte de los factores involucradosen la génesis de la Hipertensión Arterial. Sin embargo en poblaciones dondeel consumo de sodio es considerado como alto, sólo una fracción de la po-blación desarrolla Hipertensión Arterial; aunque en la población generalparece existir una sensibilidad individual en relación al sodio, fundamental-mente en pacientes obesos. Entre los mecanismos conocidos como anorma-les en relación al sodio se describen entre otros: falla en el transporte desodio a nivel arteriolar, alteración de su eliminación por parte renal. Nor-malmente existen mecanismos de autorregulación sobre la resistencia vas-cular sistémica. Alta concentración de sodio a nivel de la musculatura arte-riolar conduce a altas concentraciones de calcio intracelular, lo cual causaincremento del tono vascular así como, mayor reactividad a la acción de lascatecolaminas circulantes a nivel periférico y de esta forma interfiere en losmecanismos de autorregulación fisiológica de la resistencia vascular peri-férica62-63.

Alteraciones de la función del sistema renina-angiotensina-aldos-terona forma otro factor involucrado en la génesis de la hipertensión.


Renina, enzima proteolítica producida a nivel de las células muscu-lares de la arteriola aferente a nivel del aparato yuxtaglomerular del riñón,su producción se encuentra influenciada por tres factores fundamentales: a)estimulación beta adrenérgica, b) presión de perfusión renal y c) concentra-ción y aporte de sodio a nivel del túbulo contorneado distal. La renina unavez alcanzado el torrente sanguíneo, llega a nivel hepático y actuando sobreel sustrato angiotensinógeno forma la angiotensina 1, posteriormente ésta,por acción de la enzima convertidora de angiotensina (ECA) se forma, an-giotensina 2, potente vasoconstrictor con una acción directa sobre la mus-culatura arteriolar que favorece la reabsorción de sodio por dos mecanismosfundamentales: a) estimulando la liberación de aldosterona por parte de laglándula suprarrenal, un potente mineralocorticoide que favorece la reab-sorción de sodio y agua, como la eliminación de potasio por parte renal yb) por su acción directa sobre el tubulo distal renal favoreciendo la reab-sorción de sodio. La combinación entre aumento del volumen intravascularinducido por la aldosterona con su consecuente aumento del gasto cardíacoy el aumento de la resistencia vascular periférica generada por el angio-tensinógeno 2, así como el aumento de la sensibilidad de la musculaturaarteriolar a los efectos de las catecolaminas por aumento tanto de los nive-les de sodio como de calcio, son elementos fundamentales para el desarro-llo de Hipertensión Arterial.

La cuantificación de los niveles séricos de renina fueron formal-mente medidos para la identificación de los pacientes hipertensos con reni-na elevada y de esta forma seleccionar adecuadamente la terapia antihiper-tensiva. Este protocolo, de cuantificar los niveles de renina en los pacientescon Hipertensión Arterial esencial actualmente se encuentra abandonado yaque ésta presenta grandes variaciones relacionadas con la edad, ingesta desodio, ingesta de medicamentos e incluso con la posición corporal.

El sistema nervioso simpático juega un rol en la génesis de la Hiper-tensión Arterial. La actividad del sistema nervioso simpático se encuentraaumentada en la fase inicial de la Hipertensión y en sujetos normotensospero descendientes de padres hipertensos61.

Otros factores neurohormonales, no sólo juegan un papel impor-tante en la perpetuación de la hipertensión sino, que se encuentran fuerte-mente involucrados en las alteraciones anatomo-funcionales del sistemamuscular vascular arteriolar, independiente de la alta concentración de cal-cio intracelular. La hipertrofia de la musculatura lisa promueve la secreciónde factores de crecimiento tales como: catecolaminas, angiotensinas, y fac-tor de crecimiento derivado del endotelio.

Los pacientes hipertensos cursan con mayor frecuencia con tras-tornos en la esfera metabólica.Trastornos de los lípidos como hipercoleste-rolemia, disminución de la HDL (lipoproteína de alta densidad), elevaciónde la LDL (lipoproteína de baja densidad), aumento de la LDL fenotipo b,


y aumento de la APO B.Trastornos relacionados con intolerancia a los car-bohidratos e Hiperinsulinismo asociado con Hipertensión Arterial son ha-llazgos frecuentemente encontrados en estos pacientes. La Insulina es unimportante factor de crecimiento vascular, lo cual puede explicar la altaprevalencia de Hipertensión en pacientes obesos y diabéticos tipo 2 obesos,con resistencia insulínica y su consecuente Hiperinsulinismo. La Hipertrofiavascular perpetúa la Hipertensión por incremento del tono arterial basal,causando una exagerada respuesta a los agentes presores endógenos y poraumento del volumen sanguíneo.

CACAUSAS DE HIPERUSAS DE HIPERTENSIÓN SECUNDTENSIÓN SECUNDARIAARIA

·Hipertensión renovascular.·Enfermedades del parénquima renal: riñones poliquísticos, pielo-nefritis crónica, uropatía obstructiva, vasculítis, tumor secretante de renina.·Coartación de la aorta.·Hiper aldosteronismo primario.·Síndrome de Cushing's.·Feocromocitomas.·Medicamentos y drogas: anfetaminas, contraceptivos orales, anti-inflamatorios no esteroideos, esteroides, ciclosporina, exceso de hormona tiroidea.Solamente, en pocos pacientes se puede encontrar que la Hiper-

tensión Arterial obedece a causa secundaria. En pacientes con EnfermedadVascular periférica el clínico debería considerar siempre la causa de Hiper-tensión renovascular debido a estenosis de la arteria renal secundaria aAteroesclerosis y formación de placas ateromatosas localizadas, no pedicu-ladas y de base relativamente ancha. Los escenarios donde se pudiese plan-tear estenosis de la arteria renal serían: inicio súbito de Hipertensión Ar-terial debido al desarrollo de placa sobre la arteria renal que interfiere en elflujo sanguíneo con hipoxia sobre el aparato yuxtaglomerular y aumento dela actividad del sistema renina-angiotensina-aldosterona. Otra variable, atomar en cuenta es la incapacidad de obtener un control adecuado de la pre-sión arterial a pesar de múltiples drogas antihipertensivas empleadas. Alte-ración del funcionamiento renal también debería ser considerado comocausa de Hipertensión secundaria. La importancia de demostrar la presen-cia de Hipertensión secundaria radica, en la posibilidad de realizar trata-miento “curativo”. Restaurar el flujo renal mediante angioplastia, coloca-ción de stent o mediante técnica quirúrgica, además de lograr una “cura-ción” de la Hipertensión o hacerla de más fácil manejo terapéutico, conlle-va además a la preservación del funcionamiento renal. Es importante recor-dar en este momento, que en aquellos pacientes con estenosis de la arteria


renal bilateral o en aquellos pacientes con estenosis renal y riñón único, laadministración de inhibidores de la ECA, así como antagonista de los recep-tores AI2, puede conducir a falla renal aguda64.

LA MICRLA MICROOANGIOPANGIOPAATÍA DIABÉTICATÍA DIABÉTICA

Un conocimiento efectivo de la naturaleza de la EnfermedadVascular Periférica ha sido retardado por aseveraciones erróneas del pasado.En 1959 Goldemberg y col. citados por Boris Segal Halperin1, describieronlas lesiones encontradas a nivel de las pequeñas arterias y arteriolas en el92% de las piezas anatómicas obtenidas de amputación de miembros infe-riores en pacientes diabéticos, caracterizadas por una marcada proliferaciónde células endoteliales turgentes que frecuentemente obliteran la luz y pordepósitos de fibras PAS positivo intercaladas entre ellas. El proceso descritoafectaba también la vasa vasorum y en menor proporción los capilares de lapiel y los septum musculares siendo la característica más constante el engro-samiento marcado de la membrana basal. Estos hallazgos sólo fueron detec-tados en el 10% de la población no diabética. La cuestión fundamental essaber si la microangiopatía diabética es capaz por sí misma de producir oclu-sión vascular y por lo tanto si es responsable de la necrosis en el Pie del Dia-bético3.

Estudios observacionales realizados desde el punto de vista histoló-gico sobre la vasculatura de miembros inferiores amputados en la poblacióndiabética concluyeron que además de las alteraciones ateroescleroticas exis-tía un patrón individual caracterizado tanto por esclerosis arterial, comoproliferación endotelial que originaba oclusión de la microcirculación23; sinembargo, numerosos subsecuentes estudios prospectivos han fallado enconfirmar la existencia de tales lesiones asociadas con diabetes. Strandess ycol24, en estudios de seguimiento realizados sobre miembros amputados noencontraron evidencia de mayores lesiones oclusivas sobre la microcircu-lación en diabéticos en relación a las personas no diabéticas desde el puntode vista histológico. De forma similar Conrad25, condujo estudios prospec-tivos sobre piezas amputadas de miembros inferiores usando técnicas de mi-croscopía electrónica, no encontrando evidencia de lesión oclusiva arterialasociada con Diabetes. De esta manera, cierto número de estudios usandodiferentes y variadas técnicas diagnósticas han fallado en confirmar la exis-tencia de lesión oclusiva sobre la microcirculación o sobre los vasos pe-queños.

Desprenderse entonces de esta afirmación, constituye un elementocrítico, ya que las lesiones que involucran la pequeña circulación por otracausa, así como en diabéticos, cursan con pobre pronóstico, ya que no existeactualmente tratamiento médico alguno ni técnicas de reconstrucción arte-rial destinada a restaurar la perfusión tisular; por lo tanto un paso impor-


tante para la evaluación de los pies diabéticos es reevaluar el concepto delcompromiso de la microcirculación o de los pequeños vasos como un ele-mento individual en este grupo de pacientes.

Ambos grupos, tanto diabéticos como no diabéticos que son some-tidos a amputación de un miembro inferior, presentan las mismas carac-terísticas oclusivas de los vasos arteriales pequeños; de esta forma, tanto elpronóstico del pie, como el de obtener una revascularización efectiva sobreun miembro inferior afectado no es diferente en la población diabética com-parada con la población no diabética.

Un concepto fundamental, es que muchas de las anormalidades dela pequeña circulación en los diabéticos no son de origen oclusivo y puedenalterar los aspectos fisiológicos del pie. Muchos estudios han confirmado laexistencia de engrosamiento de la membrana basal a nivel de los capilaresno asociado a lesiones oclusivas34. La membrana basal capilar juega un papelimportante en el proceso de intercambios de nutrientes y productos meta-bólicos entre el capilar y el intersticio. Es posible que un engrosamiento dela misma interfiera en este proceso, pero esto todavía se encuentra por con-firmar, más aún, actualmente se desconoce si el compromiso de esta mem-brana es universal o localizada a un segmento corporal o distribuida en for-ma de “parche”. Estudios recientes no han demostrado alteración en el pro-ceso de difusión de oxígeno35.

Normalmente existen comunicaciones arteriovenosas intercapila-res en todos los órganos de la economía ricamente inervados, cuyo funcio-namiento depende del sistema nervioso autónomo el cual naturalmente tie-ne influencia sobre el flujo capilar y por lo tanto, sobre el intercambio denutrientes, regulación térmica y presión vascular36. Una denervación de lamisma conduciría al desarrollo de shunt arterio-venoso con el consecuenteretardo del flujo sanguíneo, aumento local de hemoglobina reducida y dete-rioro del proceso de oxigenación tisular, esto es frecuentemente observadoen pacientes con compromiso del sistema nervioso autónomo.

EL PIE DIABÉTICO NEUREL PIE DIABÉTICO NEUROPÁTICOOPÁTICO

Las lesiones neuronales autonómicas o periféricas observadas comocomplicación de la Diabetes Mellitus, se conoce como “NeuropatíaDiabética”, término creado por Joslin 19391,3.

Aunque la Polineuropatía constituye una complicación tardía de lamisma, se ha descrito compromiso de los nervios periféricos en el 15% delos diabéticos al momento del diagnóstico3,56. Estudios de conducción ner-viosa, pueden demostrar anormalidades subclínicas, disminución de la velo-cidad de conducción nerviosa en la fase inicial de la enfermedad. Neuro-patía sensorial simétrica, distal, es fácilmente detectada a la exploraciónclínica. Parestesias en miembros inferiores que empeoran durante la noche


es muy característico en este grupo de pacientes3.La complicación más frecuente e importante de la Neuropatía Dia-

bética lo constituye la pérdida de la sensibilidad y las úlceras en los pies.Gavin50, reporta Neuropatía Diabética en sólo el 60% de todos los diabéti-cos con úlceras en los miembros inferiores y pie, isquemia en 20% y com-binación de ambos (Neuropatía e Isquemia) en 20%. Edmon y col51, repor-tan que el 62% de todas las úlceras diabéticas fueron consideradas comopredominantemente neuropáticas, 13% vascular y 25% mixtas.

El miembro inferior neuropático se considera como un miembrodoloroso, independientemente que el paciente curse con úlcera o no a nivelde los pies. El paciente diabético puede cursar con severos trastornos de lasensibilidad, incluso de ser sometido a intervenciones menores a nivel desus pies y no ameritar ningún tipo de anestesia, sin embargo puede experi-mentar severos síntomas dolorosos a nivel del miembro afectado.

Cuando un paciente diabético experimenta dolor de aparición súbi-ta a nivel del sitio anatómico donde se ubica la úlcera o se desarrolla unenlentecimiento en el proceso de curación o emite olor fétido, en líneasgenerales, expresa infección a nivel de la ulcera23.Ver foto Nº 1 en Atlas.

DEFORMADEFORMACIONES DE LOS PIESCIONES DE LOS PIES

Las deformaciones de los pies frecuentemente conducen a la apari-ción de úlceras a nivel de los mismos. Pacientes con Diabetes son particu-larmente propensos a desarrollar callos sobre sus dedos. Esto puede dar co-mo resultado el desarrollo de zonas de hiperpresión a nivel de la cabeza delos metatarsianos o en la punta de los dedos. Estas deformidades frecuente-mente se asocian con dilución o disminución de la cantidad de tejido adi-poso que se encuentran por debajo de la cabeza del primer metatarsianodisminuyendo de esta forma el acolchonamiento de estas estructuras tantoa nivel de la extremidad de los dedos como de la cabeza del primer metatar-siano siendo vulnerable a ulceraciones e infección.

El Pie de Charcot, constituye el ejemplo clásico de deformacionesde los pies en el paciente diabético (Ver Foto No 4). La exacta etiologíasobre cómo se desarrolla la reabsorción ósea y las fracturas en el Pie deCharcot permanece desconocida. Ambas neuropatías, tanto la autonómicacomo la periférica, probablemente se encuentren involucradas. La Neuro-patía Autonómica conlleva a pérdida a nivel de los vasos arteriales del tonosimpático dando como resultado un incremento del flujo sanguíneo, desa-rrollo de shunt arterio-venoso y reabsorción ósea. Una disminución de ladensidad ósea en la población diabética puede ocurrir en la fase inicial de laenfermedad sin evidencia de disfunción autonómica. La pérdida de la sensi-bilidad debido a la Neuropatía Periférica permite al diabético realizar susactividades cotidianas a pesar de las fracturas que puedan desarrollar a nivel


de las estructuras óseas del pie.El Pie de Charcot se desarrolla en cuatro fases23. En el primer

estadio el paciente manifiesta sensación de “pies calientes y rojos,como pie torpe”que ocasiona sobre los mismos constante traumatismoy edema con pulso saltón. Esto genera en ocasiones diagnósticos erró-neos por su similitud con procesos infecciosos (celulitis). Un segundoestadio en el desarrollo del Pie de Charcot lo constituye el de sub-luxa-ciones de los huesos cursando en ocasiones con fracturas. Las radio-grafías practicadas en este momento pueden ser vistas como norma-les. Calcificaciones de las arterias inter-óseas son raramente encon-tradas, repetidas radiografías con intervalo de 2-3 semanas puedenmostrar en algún momento fracturas, fundamentalmente en la unióntarso-metatarsal y a nivel distal de los metatarsianos en menor fre-cuencia. Un estadio tres, se caracteriza por deformidades de los piescomo resultado de fracturas y el colapso óseo.El pie toma una configu-ración de botón de mecedora. El tratamiento en este estadio requierede un modelo especial de zapatos. Si el paciente continúa caminandoy no se realiza protección del pie, se evoluciona a una cuarta fase, ca-racterizada por la presencia de úlceras a nivel plantar, estas comien-zan a infectarse pudiendo conducir a una gangrena y amputación delmiembro23.

Las lesiones ulcerosas ocurren con más frecuencia en las zonasdonde se desarrolla máxima presión y una callosidad excesivamente promi-nente, usualmente sobre las cabezas de los metatarsianos, especialmente enel primer dedo y en la superficie plantar del hallux.

Los pacientes diabéticos en quienes se desarrollan úlceras a nivel desus pies, el podograma demuestra una distribución anómala de la presiónsobre el mismo; este aumento de presión especialmente a nivel de la parteanterior del pie, puede resultar en una disminución de la flexibilidad deltobillo; esto debido quizás a la glicosilación de tendones y ligamentos, conincremento del colágeno que origina endurecimiento de los mismos.

Diferentes técnicas se han usado para disminuir la presión plantarejercida sobre los pies de los pacientes diabéticos. La resección de las callo-sidades puede reducir la presión hasta de un 30% en el sitio de la resec-ción23, las indicaciones de calzados que permitan una descarga y distribu-ción de las presiones en una forma fisiológica son consideradas de utilidad.En raras ocasiones puede ser necesario la resección de la cabeza de los meta-tarsianos y algunos sesamoideos como una medida destinada a aliviar la pre-sión interna que ejercen las estructuras óseas sobre la parte blanda de lospies. Cuando el paciente se presenta con úlceras a nivel latero-dorsal delpie, estas generalmente se desarrollan por trauma y no por efectos de hiper-presión sobre las partes blandas. Cuando se presentan a nivel lateral, lo másprobable es que sean producto de un calzado apretado o nuevo. Úlceras per-


sistentes y no tratadas a nivel de los pies en los pacientes diabéticos con-ducen a practicar amputaciones en el 84% de los casos52.

Las radiografías en este tipo de pie, deben practicarse rutinaria-mente con el fin de descartar la presencia de cuerpo extraño, fracturas asin-tomáticas, osteomielitis y/o formación de gas. Un número significativo dehallazgos radiológicos son encontrados en el Pie Diabético Neuropático,siendo de mayor magnitud, si el paciente cursa con úlceras neuropáticas. Enlos pacientes diabéticos sin compromiso neuropático no cursan con excesi-vas anormalidades óseas23. Fracturas traumáticas previamente no reconoci-das fueron encontradas en el 22% de los pacientes con úlceras neuropáticasen los pies. El 16% de esos pacientes exhibían cambios característicos de Piede Charcot54.

El paciente diabético con úlceras a nivel de sus pies, requiere unaevaluación detallada tanto de la profundidad como de la extensión. En mu-chas ocasiones úlceras superficiales pueden ser solamente el “tip of the ice-berg”, penetrando muy profundo sobre el tejido adyacente.Vigoroso debri-damiento sobre la úlcera debe realizarse con el fin de establecer el grado depenetración y de remover la mayor cantidad de tejido necrótico posible ohasta alcanzar tejido viable. Cuando el pie presenta severo trastorno de sen-sibilidad debridamiento menores pueden realizarse en la cabecera de la ca-ma. Cuando se requiere debridamiento amplio, profundo, es preferible rea-lizarlo bajo anestesia en sala operatoria.

La solicitud de biopsia se debe plantear en los siguientes casos:·Cuando la úlcera se presenta en zona atípica de localización, es

decir fuera de la cabeza de los metatarsianos, fuera de la zona del hallux,fuera de la zona plantar.

·Cuando no se pueda explicar por trauma.·Cuando no responda a terapia agresiva.·En ocasiones biopsia de úlceras localizadas en zonas atípicas han

revelado malignidad, tanto primaria como metastásica.Los procesos infecciosos constituyen la mayor complicación de las

heridas de los pies diabéticos. La infección conduce a la formación de mi-crotrombos, causando posteriormente isquemia, necrosis y progresiva gan-grena. Infecciones severas constituyen la causa más importante que con-ducen a la amputación de segmento corporal a nivel de los miembros infe-riores afectados.

Dentro de algunos indicadores que presagian mala evolución de unaúlcera a pesar de un tratamiento considerado como ideal, se mencionan lossiguientes signos-síntomas y hallazgos de laboratorio.

El control metabólico es esencial. Ha sido bien demostrado en varios estu-dios que la función de los leucocitos se encuentra alterada en presencia de unaDiabetes no controlada.Niveles de glucemia deben de estar por debajo de 200 mgs%.


DOLOR DOLOR Y NEURY NEUROPOPAATÍATÍA

Los síndromes neuropáticos dolorosos asociados a lesión o disfun-ción del Sistema Nervioso Periférico (SNP) son comúnmente vistos en lapractica clínica neurológica. El diagnóstico de Neuropatía post herpética,Mononeuropatía traumática o Polineuropatía puede ser fácil, pero el trata-miento del dolor crónico asociado puede ser difícil. Afortunadamente elrango de opciones terapéuticas para el tratamiento del dolor neuropáticoperiférico es muy amplio. El tratamiento óptimo requiere del conocimien-to de los medicamentos disponibles, dosis terapéuticas acordes al tipo deldolor del paciente. Con el tratamiento la mayoría de los pacientes con dolorneuropático pueden manifestar mejoría del mismo y de la calidad de vida.

EPIDEMIOLOGÍA DEL PIE DIABÉTICO NEUREPIDEMIOLOGÍA DEL PIE DIABÉTICO NEUROPÁTICOOPÁTICO

La epidemiología de los síndromes dolorosos neuropáticos no estábien estudiada. Existen datos de la Neuralgia Post-herpética y la NeuropatíaDiabética. La incidencia anual del Herpes Zoster agudo en la población ge-neral es de 125 por cada 100.000, aumentando a 400 por cada 100.000 enlos octogenarios; La consulta por dolor en piernas y pies se ha reportado enel 11,6% de los pacientes diabéticos insulinodependientes y en el 32,1% delos diabéticos no insulino-dependientes103,68.

La Neuropatía Diabética afecta a más del 50% de los pacientes conhistoria de Diabetes de más de 25 años de evolución110,115. La prevalenciavaría de 10% a 80% dependiendo de la definición, es más alta cuando seusan pruebas para valorar la velocidad de conducción102. Se reporta unaprevalencia del 7,5% al momento del diagnóstico de la Diabetes, el diag-nóstico de Neuropatía puede pasar inadvertido por varias razones. Se sugie-re que la variabilidad en la prevalencia reportada por los diferentes estudios,

Sígnos y SíntomasIncremento de la secreción a través de laúlcera.Aparición o incremento del dolor.Incremento del eritema.Incremento de la temperatura local osistémica.Emisión de mal olor a través de la lesión.Linfangitis Ascendente.Linfa adenopatíasGangrena.

LaboratorioIncremento de los niveles de glicemia.

Aumento del número de glóbulos blancoscon desplazamiento a la izquierda o presen-cia de cayados.

Aumento de la velocidad de sedimentación globular.


depende de la definición de la Neuropatía así como de la presentación delsíndrome, por otra parte, la mayoría de los pacientes con Neuropatía sonasintomáticos, algunos médicos no realizan un examen cuidadoso de los piesen estos pacientes por lo que el diagnóstico de Neuropatía no se logra.Greene109, así como en el DCCT (Diabetes Control and ComplicationsTrial), reportan que más del 50% de los diabéticos tipo 1, cursan con Neu-ropatía. En el estudio EURODIAB98,108, de complicaciones de Diabetes enEuropa, se encontró Neuropatías en el 35% en diferentes grados de pre-sentación, en cuanto a signos y síntomas. El estudio del Reino Unido113 tam-bién revela una prevalencia de la Neuropatía entre 28 y 40%, mostrandouna prevalencia de úlceras en los pies de estos pacientes de un 5%.Dentro de las causas de dolor neuropático se citan entre otros:

Polineuropatías· Diabetes Mellitus· Alcohol· Hipotiroidismo· Uremia· Deficiencia de Vitaminas· Quimioterapia· Idiopática

CLASIFICACLASIFICACIÓN DE LA NEURCIÓN DE LA NEUROPOPAATÍA DIABÉTICATÍA DIABÉTICA

Numerosos esquemas de clasificación se han propuesto, algunosbasados en la presentación clínica o en el factor causal subyacente. Unesquema simple propuesto por Thomas99 en 1997, se encuentra basado enuna clasificación anatómica y se resume a continuación.

Para cada síndrome el diagnóstico debe hacerse sólo después deexcluir otras posibles etiologías.

Clasificación de la Neuropatía Diabética

A.- DIFUSA.1. Polineuropatía sensitovomotora simétrica distal2. Neuropatía Autonómica:

2.1 Sudomotora.2.2 Cardiovascular.2.3 Gastrointestinal.2.4 Genitourinaria.

3. Neuropatía Motora Simétrica Proximal (Amiotrófica)B.- FOCAL.

Neuropatía craneal.

Mononeuropatías· Traumática· Causalgia· Neuroma· Dolor del muñón· Diabetes Mellitus· Vasculitis

Neuralgias post herpética


Radiculopatía / Plexopatía.Neuropatía por atrapamiento nervioso.Amiotrófica.

ESTESTADIOS DE LA NEURADIOS DE LA NEUROPOPAATÍA DIABÉTICATÍA DIABÉTICA

N0: sin neuropatía.N1: Neuropatía asintomática.N2: Neuropatía Sintomática.N3: Neuropatía Incapacitante.

Observación Clínica.El DCCI ha correlacionado las siguientes características en pacientes conneuropatía:

· Sexo masculino.· Tabaco.· Presencia de retinopatía.· Baja secreción de insulina.· Es más frecuente si la Diabetes tipo 1, comienza después de la pubertad.· Sin aparente relación con la Hemoglobina glicosilada.Para el estudio europeo EURODIAB existe una clara relación entre

la edad, duración de la Diabetes y elevación del nivel de la Hb glicosilada(HBA1C) y una interesante relación de ésta con la presencia de microalbu-minuria114.

La Polineuropatía simétrica distal es la más común de las Neuro-patías, es un síndrome de comienzo insidioso y típicamente afecta primeroa la región distal de las extremidades, resultando en un patrón de pérdidade la sensibilidad en calcetín o medias, los dedos de los pies se afectan pri-mero, luego va en sentido ascendente. En casos muy severos se puede afec-tar la región anterior del tórax y abdomen y progresar lateralmente alrede-dor del torso. Las fibras pequeñas mielinizadas y las no mielinizadas, así co-mo las fibras largas mielinizadas de las neuronas sensoriales se encuentraninvolucradas. La manifestación más precoz se relaciona inicialmente con elcompromiso de las pequeñas fibras104.

La pérdida de las fibras pequeñas sensoriales conduce a pérdida dela sensibilidad al calor y el dolor, que puede predisponer a lesiones y a laaparición de úlceras en los pies. La degeneración de las fibras largas resultaen pérdida de la sensibilidad vibratoria y propioceptiva y ataxia sensorial encasos severos.

La manifestación más temprana de la lesión de las fibras largas, serefleja en los trastornos de la velocidad de conducción nerviosa. La degene-ración de las fibras sensoriales puede causar parestesias, disestesias y en al-


gún momento dolor neuropático, este último puede ser descrito como sen-sación de quemazón, dolor severo profundo con sensación de pinchazo. Laafectación motora generalmente es menor y restringida a la región distal delas extremidades, pero resulta en deformidad de los pies por anormal dis-tribución del soporte de peso, contribuyendo a callos y ulceraciones88.

Otra variante de la Polineuropatía simétrica, es la Neuropatía Dia-bética dolorosa aguda. Los pacientes típicamente refieren dolor en los piesde predominio nocturno. La hiperestesia cutánea es una queja común.A di-ferencia del anterior, aquí los signos y síntomas tales como: pérdida de lasensibilidad, debilidad, disminución de los reflejos, se encuentran levemen-te comprometidos. Este tipo de neuropatía se encuentra además asociadacon pérdida de peso y puede mejorar sobre un período de seis meses a dosaños. Algunas veces es de aparición súbita y se asocia con mejoría del con-trol metabólico88. Existe una variedad de Neuropatía Periférica focal oasimétrica.

La mayor afectación motora en Diabetes se denomina NeuropatíaFemoral amiotrófica o plexopatía sacra, este síndrome se caracteriza princi-palmente por dolor profundo tipo pinchazos en las piernas seguido pordebilidad muscular proximal y atrofia96. Este síndrome puede presentarseen forma asimétrica o no, los hombres son más afectados que las mujeres.Aparece en la quinta y sexta década de la vida y se asocia a mal control me-tabólico.

La parálisis de nervios craneales asociada a Diabetes es la del tercerpar seguida en orden de frecuencia por el quinto y sexto par96. Los pacientespueden presentar dolor ocular, diplopía y ptosis cuando se afecta el tercerpar, la respuesta pupilar a la luz es lenta pero siempre son isocóricas. LaNeuropatía Craneal generalmente afecta a pacientes de edad y usualmentese resuelve espontáneamente en tres a seis meses. La Neuropatía Toraco-lumbar/radiculopatía es también más común en pacientes de edad. Este sín-drome se caracteriza por dolor torácico o abdominal intermitente con dis-tribución de una raíz nerviosa y puede acompañarse con patrón de pérdidasensorial en dermatoma109. Compresiones neuropáticas tales como el Sín-drome del Túnel Carpiano y el Atrapamiento del cubital son más comunesen diabéticos que en no diabéticos.

La Neuropatía Diabética, a veces es muy severa y es pasada por alto,más de un cuarto de los pacientes diabéticos insulinodependientes puedentener evidencias de disfunción autonómica al momento del diagnóstico. Laprevalencia de Neuropatía autonómica diabética es altamente variable, lasanormalidades frecuentes incluyen la pérdida de la sudoración en los pies,disfunción sexual, anormalidades en la Vejiga, Gastroparesia, Hipotensiónortostática y Diarrea Diabética96. La pérdida de la inervación simpática delos vasos que irrigan los pies contribuye a la aparición de úlceras en los pies,aunque la relación causal no está bien establecida.


Es conocida la disfunción sudomotora de las piernas, que se mani-fiesta con una piel seca, quebradiza con fisuras, que contribuyen a la forma-ción de úlceras e infección sobre agregada. La lubricación de los pies es im-portante para prevenir dichas lesiones. Las anormalidades cardiovascularesson comunes y pueden presentarse en forma asintomática o con Hipoten-sión Postural. Los pacientes con Neuropatía autonómica sintomática y conreducida variabilidad de la frecuencia cardíaca tienen una tasa baja de sobre-vida a los 10 años. La variabilidad de la frecuencia cardíaca es evaluada de-terminando la frecuencia cardíaca basal y por maniobras de Valsalva.Stevens119 y col, usando tomografía con emisión de protones, recientementedemostraron que la denervación miocárdica simpática regional en Diabetesestá asociada con patrones anormales de flujo sanguíneo miocárdico. Porotra parte, aunque las anormalidades autonómicas puedan presentarse enestadios tempranos de la Neuropatía, antes del comienzo de los síntomassensoriales, esto no justifica exploraciones especiales de rutina en la bús-queda de Neuropatía autonómica cardiovascular en pacientes asintomáticos.

PPAATTOGENESIS DE LA NEUROGENESIS DE LA NEUROPOPAATÍA DIABÉTICATÍA DIABÉTICA

El compromiso neuropático cursa con una evolución muy dinámi-ca, ya que, tanto la degeneración del nervio como la regeneración, ocurrenen forma espontánea y de manera simultánea. El balance neto de estos dosprocesos determina cuando la Neuropatía progresa, regresa o se estabiliza.Los resultados del DCCI demostraron que la hiperglicemia y la deficienciade insulina contribuyen significativamente al desarrollo de Neuropatía, esteestudio prospectivo demostró que la terapia intensiva con insulina, al dis-minuir el nivel glicemia promedio de 230 mg/dl a 155 mg/dl, redujo elriesgo de desarrollar Neuropatía clínicamente detectable en el 60% en 5años de seguimiento.

La patogénesis de la Neuropatía Diabética es multifactorial, sinembargo la Hiperglicemia persistente es un factor primario. La Hiperglice-mia sostenida aumenta la actividad de la vía de los polioles con acumulaciónde sorbitol y fructosa en los nervios, expresado en daño neural. Esto seacompaña de disminución de la captación de mioinositol e inhibición de la

Figura Nº 7. Parálisis del tercer par. Ptosis palpe-bral. Pupilas isocóricas. Desplazamiento del globoocular hacia la zona lateral externa. Imposibilidadde desplazar el ojo hacia adentro.(Archivo del Dr. Lo Presti).


bomba sodio/potasio adenosintrifosfato, ocasionando retención de sodio,edema intracelular, inflamación de la mielina, disfunción axoglial y degene-ración neuronal.

Deficiencia del GLA (ácido dihomo y linoleico) y bien del N-acetil-carnitina, también han sido implicados101.

MECANISMOS INMUNOLÓGICOS MECANISMOS INMUNOLÓGICOS Y NEURY NEUROPOPAATÍATÍADIABÉTICADIABÉTICA

En algunos pacientes el mecanismo inmune puede ser responsabledel Síndrome Neuropático Clínico, especialmente en aquellos con Neuro-patía proximal y en aquellos con marcado componente motor en laNeuropatía. Se han detectado anticuerpos contra los nervios en el suero depacientes diabéticos. Los autoanticuerpos circulantes dirigidos contra las es-tructuras nerviosas sensoriales y motoras, detectados por inmunofluores-cencia, se ha podido demostrar anticuerpos y depósito de complemento101.Se reporta una asociación de los anticuerpos anti-Gmi gangliósido y el desa-rrollo de polineuropatía simétrica distal (NPSD) con discreto déficit motory hallazgos electromiográficos de desmielinización101.

Anticuerpos antifosfolípidos (PLAs) se encuentran en el 88%,comparado con el 32% de los pacientes diabéticos sin complicación neuro-lógica y con el 2% de la población general, esto sugiere que el daño neuro-nal puede ser en lugares específicos del sistema nervioso101. Debido a la aso-ciación de los PLAs con fenómenos trombóticos, su presencia establece launión entre la teoría vascular y la inmune en la patogenia de la Neuropatía.

INSUFICIENCIA MICRINSUFICIENCIA MICROOVVASCULAR ASCULAR Y NEURY NEUROPOPAATÍATÍADIABÉTICADIABÉTICA

El daño microvascular ha sido implicado como factor causal en laNeuropatía. Los estudios sugieren que existe una isquemia absoluta o rela-tiva en los nervios de los pacientes diabéticos debido a alteración de la fun-ción endoneural y/o epineural de los vasos sanguíneos. Se ha demostradoengrosamiento de la pared vascular u oclusión. Los estudios reportan dismi-nución del flujo sanguíneo neuronal, aumento de la resistencia vascular, dis-minución de PO2 y alteración de la permeabilidad vascular caracterizadapor pérdida de barredores de carga aniónica y disminución selectiva de car-gas101.

DEFICIENCIA DE FDEFICIENCIA DE FAACTCTOR DE CRECIMIENTOR DE CRECIMIENTO O YYNEURNEUROPOPAATÍA DIABÉTICATÍA DIABÉTICA

La deficiencia de factor de crecimiento puede jugar un papel im-


portante en la patogénesis de la Neuropatía Diabética. Los factores del cre-cimiento promueven la sobrevida, mantenimiento y regeneración de lasneuronas sujetas a los efectos nocivos de la Diabetes. La capacidad de losdiabéticos en mantener la función y la morfología normal de los nervios de-pende de la expresión y eficacia de estos factores. Es conocido que el desa-rrollo de las neuronas del ganglio de la raíz dorsal y los nervios simpáticosdependen del factor de crecimiento neuronal (NGF). La familia de genesque codifican la síntesis de NGF, se encuentra estructural y funcionalmenterelacionado con unas proteínas llamadas neurotrofinas (NTs). El NGF se haimplicado en diversas actividades que incluyen vasodilatación, motilidad in-testinal y nocicepción. Algunos datos sugieren que la disminución en la sín-tesis de NGF juega un papel importante en la Neuropatía Diabética, lla-mándose déficit funcional de las pequeñas fibras. Estas fibras son responsa-bles del dolor y la sensibilidad térmica. Los efectos de la depleción del NGFpueden ser mediados a través de la infra regulación de la expresión de genesde los neurofilamentos o del mARNs que codifica las moléculas precurso-ras de la sustancia P, ambos han demostrado ser NGF dependientes101. Otrosmiembros de las familias de las neurotrofinas, NT3, pueden ser importantespara la supervivencia y función de las fibras nerviosas largas responsables depropiocepción, vibración y posiblemente función motora.

Los factores de crecimiento insulino símil (IGFs) IGF-I e IGF-II,también se han implicado en el crecimiento y diferenciación de las neuro-nas, los receptores para IGF-I están presentes en los tejidos nerviosos (ej.neuronas, células de Shwann, glias) involucrados en los desórdenes neuro-páticos asociados a la Diabetes. El IGFs es transportado por proteínas deunión, la IGF-BPs las cuales son reguladas por la insulina y el estado deglicemia. El metabolismo anormal de IGF-I y II tiene un papel causal en laNeuropatía Diabética.

LAMININA LAMININA Y NEURY NEUROPOPAATÍA DIABÉTICATÍA DIABÉTICA

La laminina es una gran glucoproteína cruciforme, formada poruna cadena A grande y dos cadenas B pequeñas, B1 y B2. La laminina pro-mueve el crecimiento neuronal en cultivo de células nerviosas. La ausenciade la expresión normal del gene para la B2-laminina puede contribuir a lapatogénesis de la Neuropatía Diabética. En estudios experimentales, se haencontrado sobreregulación (up regulation) del gen B2-laminina en neuro-nas en regeneración. Estos hallazgos indican su importancia en la regenera-ción neuronal. Sin embargo la expresión de B2-laminina bajo condicionesbasales y de regeneración neuronal en animales diabéticos está disminui-da114.


MONONEURITIS FOCAL MONONEURITIS FOCAL Y SINDRY SINDROME DE OME DE AATRAPTRAPAMIENAMIEN--TTOO

La mononeuropatía (cuando un nervio es afectado individualmen-te) es debida a vasculitis y la subsecuente isquemia o infarto del nervio invo-lucrado. Las lesiones en los nervios periféricos más comunes son el media-no, cubital, radial, femoral y los nervios latero-cutáneos del muslo. Las mo-noneuropatías más comunes que afectan a los nervios craneales son 3,4,6,y 7. El comienzo es agudo, algunas veces asociado con dolor y su curso esusualmente autolimitante, resolviéndose en un período de 6 a 8 semanas.Las mononeuropatías pueden distinguirse de los síndromes de atrapamien-to por su comienzo lento, por su progresión y por su persistencia sin tra-tamiento. Los síndromes de atrapamiento más comunes involucran el me-diano, cubital, el atrapamiento plantar medial y lateral. Los síndromes deatrapamiento son más frecuentes en diabéticos que en no diabéticos101.

CARACARACTERISTICAS COMPCTERISTICAS COMPARAARATIVTIVAS ENTRE LAAS ENTRE LAMONONEURITIS FOCAL MONONEURITIS FOCAL Y Y AATRAPTRAPAMIENTAMIENTOO..

TRATRATTAMIENTAMIENTO EN LA POLINEURO EN LA POLINEUROPOPAATIA SIMETRICATIA SIMETRICADISTDISTALAL

CONTROL DE LA GLICEMIALos estudios prospectivos y retrospectivos sugieren la relación de la

hiperglicemia y desarrollo, severidad de la Neuropatía Diabética (DCCI,1993).

En estado de hiperglicemia se produce un aumento de la actividadde la vía de los polioles, en un medio de niveles bajos de factores de cre-cimiento y los fenómenos inmunes inducidos por la glicemia originan cam-bios en las estructuras de las proteínas, suministrando el antígeno y acti-vando destrucción inmunológica de las neuronas.

INHIBIDORES DE LA ALDOSA REDUCTASALos inhibidores de la aldosa reductasa (ARIs) disminuyen el flujo de

glucosa hacia la vía de los polioles, inhibiendo la acumulación de sorbitol y

CaracterísticasInicio

DolorCurso

Tratamiento

MononeuritisSúbito Agudo

Mejoría espontánea Terapia Física, reposo

Movilización

AtrapamientoGradual Crónico

PersistenteCirugía


fructosa en los tejidos y previniendo la reducción de potencial redox.Alrestatin, fue el primero estudiado, demostrando mejoría en el daño sen-sorial. Otros estudios no han encontrado estos cambios. La selección de lospacientes es importante, en Neuropatía Severa con daño irreversible no haycambios. En un estudio más amplio con ARI, el tratamiento con sorbinilindujo a pequeños cambios pero significativos en la conducción nerviosasensorial y motora comparada con placebo101. Otros estudios han reportadoefectos tóxicos tales como linfadenopatías, rash, fiebre y pancitopenia.

Un estudio controlado con Tolrestad, en pacientes con NeuropatíaDiabética autonómica luego de un año de tratamiento mostró mejoría de laspruebas autonómicas y sensibilidad vibratoria, mientras que el placebodemostró deterioro en estos parámetros.

GANGLIÓSIDOSTambién han demostrado mejoría en la sensibilidad, sin cambios

tanto en la conducción nerviosa motora como sensitiva.

LINOLEICO-ÁCIDO LINOLEICOEl ácido linoleico es un ácido graso esencial metabolizado a ácido

dihomo~linoleico (GLA), sirve como un importante constituyente de losfosfolípidos de membrana y es sustrato para la formación de prostaglandinaE, que puede ser importante para mantener el adecuado flujo sanguíneonervioso. En los pacientes diabéticos la conversión de ácido linoleico a GLAy los metabolitos subsiguientes está alterada y esto contribuye en la génesisde la Neuropatía. Existen datos que apoyan la mejoría de pruebas electrofi-siológicas y manifestaciones clínicas en pacientes bajo tratamiento conGLA.

PRODUCTOS FINALES DE GLICOSILACIÓN AVANZADALa inhibición de los productos finales de la glicosilación avanzada

(AGE5) puede algunas veces tener valor en el tratamiento de la NeuropatíaDiabética. En estudios experimentales la administración de un AGEs laaminoguanidina demostró mejoría en la velocidad de la conducción ner-viosa116, su utililidad en humanos está aún por determinarse.

N-ACETIL-L-CARNITINA Y NEUROPATÍA DIABÉTICA

MioinositolSuplementos con mioinositol parece que mejoran la

Neuropatía, pero el tratamiento debe ser prolongado por más de seis mesespara obtener efectos significativos101.


INMUNOGLOBULINA HUMANA INTRAVENOSALa Inmunoglobulina Humana Intravenosa (IVIg) mejora las alte-

raciones en enfermedades autoinmunes neurológicas y no neurológicas.Estudios reportan efectos beneficiosos sobre la Neuropatía con inmunote-rapia. Krendel111,112 publicó datos de mejoría significativa en pacientes conPolineuropatía Periférica o formas desmielinizantes del DSPN tratados coninmunoterapia.

El tratamiento con inmunoglobulina es bien tolerado, el principalefecto tóxico es la reacción anafiláctica, que se presenta más frecuente-mente en pacientes con deficiencia de inmunoglobulina IGA.

TRATRATTAMIENTAMIENTO NEURO NEUROOTRÓFICO TRÓFICO Y NEURY NEUROPOPAATÍATÍADIABÉTICADIABÉTICA

Se ha sugerido el uso de suplementos de los factores tróficos comoel NGF que juegan un papel importante en desarrollo, mantenimiento ysobrevida de las neuronas. La administración de NGF recombinante restau-ra los niveles normales de ese neuropéptido y previene las manifestacionesde neuropatía sensorial en animales.

CONTRCONTROL DEL DOLOR EN LA NEUROL DEL DOLOR EN LA NEUROPOPAATÍA DIABÉTICATÍA DIABÉTICA

El control del dolor es uno de los puntos más difíciles en el mane-jo de la Neuropatía Diabética. Muchos síndromes dolorosos se han descrito,reflejando la patología a diferentes niveles del neuro eje, incluyendo termi-nales nerviosas, a lo largo del axón, actividad anormal de la sinapsis centralen el cordón espinal, activación anormal de las neuronas simpáticas perifé-ricas, anormalidades en regiones del dolor central en el cerebro. La varie-dad de medicamentos disponibles activa estos diferentes sitios anatómicos.

Los anti inflamatorios no esteroides, rara vez son efectivos en eltratamiento de la Neuropatía dolorosa, aunque pueden ser usados a cortoplazo en síndromes autolimitantes, tales como el dolor neuropático en laparálisis del tercer par craneal o en la Neuropatía dolorosa crónica asociadacon anormalidades en articulaciones y músculo esqueléticas. Los analgési-cos deberían restringirse a los AINES debido a que los narcóticos inducen adependencia e inducen a constipación, pueden exacerbar las característicasde la Neuropatía autonómica. Existen datos que demuestran eficacia conibuprofeno (600 mg qd) y sulindac (200 mg bid) aliviando el dolor neu-ropático. Los AINES deben ser usados con cautela debido al riesgo de nefro-toxicidad en pacientes con Diabetes quienes pueden tener compromisorenal.

Los antidepresivos tricíclicos usados en combinación con o sinfenotiazidas, Flufenazina también han demostrado ser efectivos en el trata-


miento de la Neuropatía Diabética dolorosa. Un meta analisis de 21 ensayosclínicos diferentes, demostró significativa liberación del dolor en un 30% delos pacientes con neuropatía. Los tríciclicos actúan en el sistema nerviosocentral, inhiben la recaptación de norepinefrina y serotonina en las sinapsisinvolucradas en la inhibición del dolor. Los más utilizados en dolor neuro-pático son amitriptilina y nortriptilina. La nortriptilina puede tener menosefectos anticolinérgicos, disautonomismo, somnolencia y boca seca, la dosisinicial es usualmente baja 10 a 25 mg por la noche con aumento gradual,deben evitarse en pacientes con arritmias cardíacas, retención urinaria,glaucoma y pacientes de edad.

Los anticonvulsivantes también se usan en el control de la Neuro-patía dolorosa. Difenilhidantoína (DFH). Algunos estudios no han demos-trado efectos beneficiosos. Por otra parte la DFH ha demostrado supresiónde la secreción de la insulina, lo que conduce a descompensación metabóli-ca. La Carbamazepina ha sido ampliamente utilizada con buenos resultadosen la Neuropatía, se inicia con dosis bajas de 100 mg bid y se incrementagradualmente para evitar los efectos colaterales.

LA OSTEOLA OSTEOARARTRTROPOPAATÍA DIABÉTICA - TÍA DIABÉTICA - ALALTERATERACIONES DECIONES DELA MORFOLOGÍA LA MORFOLOGÍA Y LA MECÁNICA DEL PIEY LA MECÁNICA DEL PIE

El pie de los pacientes diabéticos puede sufrir alteraciones en susestructuras músculo-esquelético-ligamentarias, que dependen fundamen-talmente de la Neuropatía y pueden ser de orden anatómico o funcional.Entre las primeras se encuentran las lesiones osteoligamentarias y entre lassegundas las musculo-esqueléticas, tanto intrínsecas como extrínsecas1.

Las alteraciones osteoarticulares de la Diabetes, aunque frecuentes,ocurren mas bien tardíamente en el curso de la enfermedad, están indefec-tiblemente ligadas a la evolución de la Neuropatía y naturalmente no siem-pre llegan a hacerse evidentes.

Cuando se producen modificaciones estructurales, el pie pierde sudinámica normal, condicionándolo para que aparezcan nuevas alteraciones,originadas por el sufrimiento de zonas que no se adaptan a la nueva situa-ción, o por exceso de presión en las zonas habituales de apoyo. El compro-miso neuropático afecta tanto fibras sensitivas, como motoras. La altera-ción de las funciones motoras se asocia a procesos amiotróficos que lesio-nan preferentemente los músculos intrínsecos del pie, cuya debilidad provo-ca la acción predominante de los músculos extensores y flexores largos delos dedos, originando una flexión dorsal exagerada de las articulacionesmetatarsofalángicas. Esta actitud viciosa es conocida como “dedo en mar-tillo” cuando las falanges distales no se encuentran flexionadas, y como“dedo en garra” cuando lo están. Además, se suelen observar desviacionesdel eje de los dedos tanto hacia adentro como hacia fuera, conocidas como


clinodactilias1,3. Estas deformaciones digitales, aunado al trastorno de sensi-bilidad expone los pies del paciente diabético afecto de neuropatía a sufrirsin detectar los traumatismos propios del calzado y la marcha. Cuando laamiotrofia afecta los músculos extrínsecos, pueden originarse deformacio-nes aún mas importantes de todo el pie. El predominio de ciertos gruposmusculares, entre los que se destaca el peroneo lateral largo, provoca la exa-geración del arco longitudinal, con caída del antepié y procedencia de lascabezas de los metatarsianos en la región plantar y dedos en garra, configu-rando el pie cavo. Sin embargo, lo más habitual en el diabético no es el piecavo, sino el pie plano valgo. Este pie, originado por el déficit de los mús-culos tibiales y el peroneo lateral largo ofrece una mayor superficie de apo-yo, que teóricamente debería tener un efecto beneficioso en la planta delpie, por mejor distribución de las presiones. No obstante, no ocurre así,pues estos pies frecuentemente muestran ulceraciones en el borde interno,a la altura de la proyección de la cabeza del primer metatarsiano y el hallux.

El compromiso de la sensibilidad propioceptiva, sumado a la analgesiaa nivel del hueso, la cápsula y los ligamentos articulares, dejan desprotegi-do el pie frente a injurias repetidas propias de la marcha. Esto puede llegara originar fracturas y luxaciones patológicas que causan deformaciones gro-seras con desorganización de la estructura normal de las regiones tarsiana ymedia tarsiana, que se conoce como Artropatía Neuropática o Artropatía deCharcot. El pie se aplana, ensancha y acorta, tomando el aspecto caracte-rístico del pie “cúbico” de Charcot1. La participación de la Neuropatía auto-nómica en el pie de los diabéticos se hace evidente a nivel óseo y tegumen-tario. En el hueso puede manifestarse, en los primeros estadios, una descal-cificación difusa y muy tenue que generalmente pasa desapercibida radio-gráficamente. Otra forma de presentación es la Osteolisis en foco, generali-zada, no difusa, que origina una imagen radiográfica similar a la Osteo-porosis moteada de Sudek1. Lo más frecuente, sin embargo, es observarOsteolísis (ver figura Nº 8), localizada en las cabezas de los metatarsianos,falanges y los huesos del tarso, que pueden llegar a ser de tal magnitud quecausan la destrucción de la arquitectura del pie. Los mecanismos de la reab-sorción ósea ha sido atribuidas a hiperemia por vasodilatación como conse-cuencia de la Neuropatía Autonómica. Además, se ha postulado la aperturade fístulas arterio-venosas precapilares, las cuales podrían ser responsablesde un aumento del flujo no nutriente1.

Figura Nº 8. Osteolísis focal del diabético conNeuropatía Diabética. Se cree que la Neuropatíaautonómica, así como la formación de unidadesshunt, juegan un papel importante en la génesisde esta alteración. Su importancia radica, en ladificultad para diferenciar con procesos infec-ciosos del tejido óseo (Osteomielítis). Archivo delDr. Lo presti.


DEFORMIDAD EN CUELLO DE CISNE: Se observa principalmente a nivel delprimer dedo. Existe flexión de la articulación interfalángica y extensión dela articulación metatarsofalángica. Parece obedecer a un desequilibrio entrelos músculos flexores y extensores del primer dedo. En el diabético, laulceración del callo situado sobre el dorso de la articulación interfalángicasuele permitir que se infecte rápidamente la articulación133.DEDO EN MARTILLO: El dedo en martillo afecta a la articulación inter-falángica proximal o distal de un dedo. Existe contractura en flexión de unau otra de estas articulaciones. Un callo doloroso (clavo), recubre la promi-nencia ósea. Este callo puede ulcerarse permitiendo que la infección pene-tre en los tejidos subcutáneos o en la articulación133.DEFORMIDAD EN VARUS DE LOS DEDOS: Aquí los dedos se desplazan haciaadentro, puede ser causa de que las uñas erosionen los dedos adyacentesproduciendo pequeñas úlceras. El hacinamiento de los dedos, a veces concabagalmiento, es causa de fricción cutánea de un dedo sobre otro.TILOMA BLANDO: Se trata de un callo blando situado entre el cuarto y quin-to dedo. Es producto de la presión y fricción entre la cabeza de la falangeproximal del quinto dedo y la base de la falange proximal del cuarto dedo.Puede asociarse con infección en el espacio interdigital133.Hallux valgus: Constituye una deformidad del primer dedo a nivel de laarticulación metatarsofalángica. El primer dedo se desvía en sentido exter-no (aducción) en relación a la diáfisis y cabeza del primer metatarsiano. So-bre la cabeza del metatarsiano, en su parte interna, aparece una prominen-cia ósea, exostosis, y se forma una bolsa tumefacta. La erosión y ulceraciónde la piel que recubre la prominencia ósea son causa de que la infección pen-etre a la bolsa. La infección puede propagarse posteriormente siguiendo elabductor del primer dedo y el flexor corto del mismo, produciendo infec-ción del espacio plantar interno. La infección más indolente puede erosion-ar las fibras colágenas que rodean la articulación metatarsofalángica y pen-etrar a la misma, siendo causa de Artritis Séptica y de Osteomielitis133.Hallux del quinto dedo (juanete de sastre). Constituye una exostosis dela porción lateral de la cabeza del quinto metatarsiano, asociada, a menudo,con deformidad en varus del quinto dedo. Como en el caso del hallux val-gus, puede ocurrir lesión ulcerosa, que posteriormente se infecta con ex-tensión al espacio plantar externo o intraarticular133.La porción media del pie generalmente no está sometida a la aparición decallosidades y deformidades con ulceraciones, como en el caso de los dedos,aunque con frecuencia sufre lesiones a consecuencias de objetos penetrantesque pasa desapercibido por parte del paciente y posteriormente desarrollanseveros procesos infecciosos a nivel plantar central.Talón: el talón, con la prominencia ósea del calcáneo, es en ocasiones asien-to de úlceras neurotróficas. Cuando se producen ulceraciones y gangrena enel talón, no puede salvarse el pie a causa de que el debridamiento y las


amputaciones en esta región impiden conseguir un pie funcional capaz desoportar la carga. La aparición de estas lesiones del talón indica también enla mayoría de los casos que el paciente se halla inmóvil y confinado en cama.Convendrá proceder a la amputación de la pierna o del muslo.

FLUJO SANGUÍNEO FLUJO SANGUÍNEO Y PIE DIABÉTICO NEURY PIE DIABÉTICO NEUROPÁTICOOPÁTICO

Los estudios de Chew, St y col69, reseñan, que si es bien cierto, quea menudo la infección del Pie Diabético ha sido relacionada con vasculopatíay neuropatía, el flujo sanguíneo en el Pie Diabético Neuropático no ha sidoevaluado en forma suficiente. Estos autores estudian a personas jóvenes conDiabetes y grado variable de Neuropatía y practican evaluaciones del sis-tema arterial a nivel de los miembros inferiores en estos pacientes. Estu-diaron 12 pacientes diabéticos tipo 1 con edad promedio de 36 años ± 1,9años. Todos habían sufrido alguna intervención quirúrgica en sus pies porhaber cursado con procesos infecciosos en los mismos. Se confirmóNeuropatía mediante electromiografía y test clínico. Los resultados vascu-lares en ambas piernas no demostraron cambios en la velocidad de las ondasdel pulso arterial en el segmento arterial comprendido entre la arteria po-plítea y las arterias digitales. El patrón trifásico normal de la onda del pulsono fue encontrado, sin embargo un patrón monofásico fue lo común entodos los pacientes, además de prolongado flujo diastólico a nivel de la arte-ria dorsal del pie y arteria tibial posterior y arterias mas distales. El índicede pulsatilidad arterial encontrado osciló entre 3,14 ± 0,81 comparado con9,85 ± 4,2 en el grupo control. La presión arterial del primer dedo en lospacientes diabéticos fue de 64,17 ± 20,87 comparado con 98,23 ± 10,12mmHg en el grupo no diabético. Una correlación lineal entre la presiónarterial y la severidad de la Neuropatía se evidenció en este estudio(R=0,7).

Estos hallazgos sugieren la existencia de cambios en el patrón deflujo en pacientes diabéticos jóvenes con Neuropatía y sin evidencia deisquemia en los miembros inferiores.

EL EL TTALÓN DEL PALÓN DEL PAACIENTE DIABÉTICOCIENTE DIABÉTICO

El talón del diabético, es particularmente vulnerable al trauma,cuando el mismo es sometido a reposo obligado como hospitalización. Debetenerse un particular cuidado con el talón, debido a que por la pérdida desensibilidad, el paciente tiende a mantener el talón en una misma posiciónpor largo tiempo y esto puede resultar en necrosis del talón y en la regiónlateral del mismo seguido de infección y gangrena. En pacientes diabéticosrecluidos en las terapias intensivas por otras causas y sometidos a los efec-tos farmacológicos de los miorelajantes, es frecuente encontrar lesiones en


el talón producto de la inmovilización de los mismos. En paciente confina-do a cama se debe tener una vigilancia estricta del talón por lo menos unavez al día y preferiblemente dos veces diarias. Si en algún momento se desa-rrolla una zona eritematosa a nivel del talón, se debe instalar agresiva tera-pia en forma inmediata. Las lesiones a nivel del talón en pacientes con com-promiso tanto vascular como neuropático son de mal pronóstico, de largaevolución y muy incapacitante.

En nuestra serie, se detectaron 27 casos con lesión a nivel del talónque representan el 5,6% del total de los pies diabéticos, encontrándose sumayor incidencia en el grupo de pie mixto a predominio neuropático(55,5%), seguido del pie neuropático (33%). Esto se correlaciona con loreseñado por otros autores quienes han señalado, que la lesión del talón esmás frecuente en los pacientes con compromisos neuropático23. En 11 casos(40,7%) la lesión del talón fue secundaria a inmovilización del paciente conreposo obligado en cama y en 16 casos, (59,3%) su desencadenante no serelacionó con inmovilidad del miembro inferior. Del total de los pacientescon lesiones en el talón 14 (51,9%) ameritaron tratamientos quirúrgicos(necrectomía amplia, amputación infracondílea, amputación supracondílea,injertos dérmicos-epidérmicos). Las amputaciones “económicas” por la lo-calización de la lesión son de difícil implementación y las que se puedenrealizar son de mala evolución.

En línea general, una vez instalada la lesión sobre el talón, ademásde la necrectomía recurrente, debridamiento del tejido necrosado-infecta-do, implementación de un régimen adecuado de antibioticoterapia y enalgunos casos siempre y cuando las condiciones locales lo permitan, la colo-cación de injertos dérmicos-epidérmicos, se ha intentado, con resultadospoco alentadores. Una vez agotadas todas estas posibilidades, la amputacióninfracondílea o supracondílea se impone, si el proceso no es controlado y suevolución es hacia la gangrena.

Como se puede apreciar en el cuadro Nº 2, un número significati-vo (51,1%), de los pacientes que desarrollan este tipo de lesión requierendeprivación segmentaria de su miembro afectado. Los injertos dérmico-epidérmico se practicaron en 5 casos (18,6%) siendo considerado exitosotan solo en 2 casos y considerado como fracaso en 3 casos.


Cuadro Nº 1. Pie diabético. Lesión del talón. Distribución portipo de pie. 1985-1999

Cuadro Nº 2. Nivel de intervención. Lesión del talón.1985-1999

De manera que, ante estos hallazgos tan desalentadores y con pocasalternativas terapéuticas, se impone una estricta vigilancia del talón en lospacientes diabéticos hospitalizados, siendo las medidas preventivas el armaprimordial a implementar. La literatura menciona un sin número de recur-sos a colocar en el talón diabético capaces de originar protección del mis-mo. El autor ha usado durante mucho tiempo “guante de cirujano lleno deagua” y colocado en la zona de mayor presión del talón sobre el lecho dedescarga con buenos resultados (Ver fotos Nº del Atlas).

EVEVALUALUAACIÓN DEL PCIÓN DEL PAACIENTE DIABÉTICO CON LESIONESCIENTE DIABÉTICO CON LESIONESULCERULCEROSAS EN LAS PIERNAS OSAS EN LAS PIERNAS Y PIESY PIES

Para evaluar y clasificar las lesiones en los pies y miembros inferioresasí como evaluar la severidad del mismo y decidir un tratamiento adecuado,la Eastern Vascular Society, ha desarrollado el siguiente formato a desarro-llar ante un paciente con afección de los pies y miembros inferiores.

Fuente: archivo del Dr: Lo Presti.

Nivel de intervención

Necrectomias ampliasNecrectomia + injerto dérmico- epidérmicoAmputación infracondíleaAmputación supracondíleaTotal

Número

9576

27

%

33,318,625,922,2100,0

Tipo de Pie

Pie NeuropáticoPie AteroescleróticoMixto a predominio NeuropáticoMixto a predominio AteroesclerótricoTotal

Número

0901150227

%

33,33,8

55,57,4

100,0

Fuente: archivo del Dr: Lo Presti.


1. Historia2. Duración de la úlcera3. Otras enfermedades concomitantes asociadas:

3.1. Ateroesclerósis o enfermedad vascular periférica.3.2. Enfermedades del sistema venoso.3.3. Enfermedades del colágeno.

4. Antecedentes de Trauma5. Presencia de dolor o ausencia del mismo relacionado con la úlcera6. Localización de la úlcera

6.1. Pretibial6.2. Perimaleolar6.3. Región plantar6.4. Dedos6.5. Región ventral del pie6.6. Sobre prominencia ósea

7. Examen físicoUna evaluación completa del sistema vascular se impone, incluyen-

do pulsos arteriales, evaluación de la coloración de la piel al elevarla sobresu eje longitudinal, evaluación del llenado capilar, evaluar la temperaturacutánea mediante palpación.- Doppler venoso y arterial en casos apropiados.- Examen neurológico detallado, haciendo énfasis en los reflejos tanto aqui-leanos como rotuliano, evaluar la sensibilidad superficial y profunda.- Evaluar minuciosamente el lecho ulceroso para investigar exposición ósea,tendón, signos de granulación, signos de infección profunda.- Evaluar el tamaño de la úlcera, número y distribución. Múltiples lesionespequeñas y bilaterales son más frecuentemente asociadas con arteritis.

METMETODOLOGÍA EMPLEADODOLOGÍA EMPLEADA FRECUENTEMENTE EN ELA FRECUENTEMENTE EN ELMANEJO MANEJO Y DIAY DIAGNÓSTICO DEL PGNÓSTICO DEL PAACIENTE DIABÉTICOCIENTE DIABÉTICOAFECTAFECTADO EN SUS PIESADO EN SUS PIES

El paciente diabético es complejo, en la mayoría de los casos, cuan-do el médico se enfrenta a patología del pie en este grupo de pacientes,encuentra que no sólo los miembros inferiores se encuentran afectados sino, que existen concomitantemente muchas otras alteraciones que no sólojuegan un papel importante en el desarrollo del Pie Diabético, sino que alimplementar medidas terapéuticas con el ánimo de optimizar estas varia-bles, muchas de estas pueden tener efectos adversos sobre el curso de lasmanifestaciones clínicas encontradas en los miembros inferiores de los dia-béticos.


EVEVALUALUAACIÓN CIÓN VVASCULAR PERIFÉRICA EN EL PASCULAR PERIFÉRICA EN EL PAACIENTECIENTECON PIE DIABÉTICOCON PIE DIABÉTICO

Lo realizamos rutinariamente con o sin compromiso angioneu-ropático de los pies. Empleamos métodos clínicos donde evaluamos la tem-peratura en los miembros inferiores fundamentalmente a nivel infracon-díleo mediante palpación de la misma. Evaluamos en forma detallada lospulsos arteriales a nivel de ambos miembros inferiores y hacemos hincapiéen la presencia simétrica de la misma, la amplitud y el ritmo del pulso arte-rial es detallado con cuidado haciendo énfasis en la simetría de los mismos.

Los pulsos femorales además de ser palpados son auscultados, ladetección de soplo a este nivel se correlaciona adecuadamente con la pre-sencia de Arteriopatía Obstructiva. La evaluación de los pulsos arterialespoplíteos, tibial anterior y tibial posterior son evaluados rutinariamente. Elllenado capilar es evaluado con la pierna en reposo y con elevación de 30º.El sistema venoso es observado, detallando la presencia o no de várices anivel de los mismos, la región plantar es examinada con detalle para detec-tar la presencia de “Rubicundez” plantar que a criterio del autor es expre-sión de shunt arterio-venoso y además manifestación fehaciente de com-promiso del sistema nervioso autónomo.

Métodos no invasivos son preferidos y finalmente la arteriografía sise considera necesario, especialmente si entendemos que deberá efectuarseun procedimiento de revascularización.

El interrogatorio es fundamental para detectar la presencia de

Fig Nº 9. Evaluación de los pulsos arteriales tanto en los miembros superiores como inferiores.

arteria axilar arteria radial arteria cubital

arteria tibial posterior arteria dorsal del pie arteria femoral

arteria humoral

arteria poplítea

arteria carótida


parestesias en miembros inferiores, calambres, enfriamiento, claudicaciónintermitente, etc.Y fundamentalmente la evaluación detallada del dolor. Suaparición con el ejercicio y desaparición con el reposo es característico delos dolores de origen isquémico. El dolor en reposo a nivel de los miembrosinferiores, pies con o sin trastornos tróficos nos habla a favor de isquemiacrítica. Algunos pacientes pueden manifestar y así se observa con frecuen-cia el edema de “pie colgantes”, al haber pasado varias noches sentados, enun intento de aliviar el dolor.

Toda la gama de alteraciones pre-tróficas pueden ser observadas,desde las distrofias musculares de la piel y faneras, hasta el enrojecimientopersistente y cianosis1. Puede existir hiperqueratosis plantar y del talón, aveces agrietadas. Las venas del dorso pueden estar distendidas y prominen-tes aún con la pierna horizontal (Ver foto Nº 11 del atlas) seguramente, esun pie predominantemente neuropático. No debe sorprender al examina-dor que en ocasiones se encuentren lesiones muy severas en los pies en elque, sin embargo, se palpan muy bien los pulsos arteriales. Estos pacientesson portadores de Pie Diabético Neuropático en el que la circulación arte-rial no sólo no está disminuida sino que puede estar aumentado habiéndosesugerido que esto sería debido a la apertura de comunicaciones arterio-venosas.

En relación a los pulsos arteriales es frecuente que falten uno o dosdistales, que haya duda con los poplíteos y que se palpen los femorales1.

El índice de presión de flujo en el tobillo obtenido como se des-cribe posteriormente, es la prueba más utilizada por el autor ya que no esun procedimiento invasivo, se puede realizar cuantas veces sea necesario, esde un costo muy bajo, no requiere de medio de contraste y lo más impor-tante no es doloroso. Este procedimiento permite no sólo diagnosticar sino,llevar a cabo un seguimiento estrecho sobre el curso de la ArteriopatíaObstructiva y evaluar los resultados obtenidos por la implementación tera-péutica practicada.

El Pie Neuropático, caliente y con buenos pulsos a pesar de suslesiones tróficas, suele mostrar un índice de presión de flujo en el tobillonormal o elevado. Cuando las arterias de las piernas se encuentran calcifi-cadas a nivel de su capa media, hallazgo frecuente en el diabético neu-ropático, el manguito del tensiómetro no las puede colapsar o las colapsa amuy alta presión, lo que puede hacer pensar en una forma errónea que lapresión sistólica a nivel del tobillo se encuentra muy elevada. Naturalmentees conveniente tener presente este fenómeno en el momento de la decisiónterapéutica por dos razones fundamentales:a) Porque puede ser un paciente puramente neuropático sin ArteriopatíaConcomitante y por lo tanto tener un índice de presión de flujo normal osupra normal; o bien ser un paciente con Arteriopatía Concomitante en elque el índice de presión de flujo no se puede medir porque las arterias no


se colapsan.b) Porque las arterias calcificadas son de difícil manejo quirúrgico.

El examen radiológico simple contrario a lo que piensan la mayoríade los médicos, juega un rol importante en la evaluación del paciente dia-bético portador de Pie Diabético. De hecho la evaluación para el autor, co-mienza en forma rutinaria practicando radiografía simple de ambas piernasy pies. No es nada raro encontrar severas calcificaciones aorto-ilíaca, perocon mucha frecuencia se observan las calcificaciones de las arterias de lapierna. Además, la radiografía simple proporciona información sobre alte-raciones osteoarticulares y en un pie infectado puede demostrar la presen-cia de gas58-60.

EL EXAMEN NEUREL EXAMEN NEUROLÓGICO EN EL POLÓGICO EN EL PAACIENTE CON PIECIENTE CON PIEDIABÉTICODIABÉTICO

El dolor y las parestesias por tratarse de elementos subjetivos,pueden plantear algunas dificultades de interpretación1. El sólo hecho deque el paciente sea diabético, no significa que el dolor que refiere sea debidoa Neuropatía Diabética. El paciente con Neuropatía Diabética refiere que susigno-sintomatología comenzó mucho antes de presentar lesiones ulcerosasen los pies, y que ésta se fue agravando con el tiempo y son más intensosdurante la noche. En oportunidades se puede observar trastorno severo desensibilidad, sin embargo, el paciente se queja de dolor espontáneo y deparestesias en miembros inferiores.

El examen físico consiste en las reglas de la semiología clásica,inspección, palpación, examen de los reflejos, y de la sensibilidad superfi-cial como la profunda evaluación de la fuerza muscular. Concomitante-mente se realiza evaluación de otros órganos afectos de los procesos neu-ropáticos tanto periféricos como autonómicos. Evaluación de la tensión ar-terial en paciente en posición supina, como en decúbito, puede evidenciarla presencia de hipotensión ortostática.Taquicardia en reposo que no modi-fica su frecuencia con los movimientos respiratorios profundos así como,con la prueba de valsalva, constituyen elementos frecuentes asociados conNeuropatía Autonómica. El R-R fijo al practicar electrocardiograma y so-meter al paciente a inspiraciones profundas así como a maniobra de valsal-va constituye un elemento gráfico de suma importancia en el diagnóstico deNeuropatía Autonómica. La disfunción eréctil así como la eyaculación re-trógada y las diarreas paroxísticas e intermitentes intercaladas con períodosde estreñimiento son hallazgos frecuentemente encontrados en pacientesdiabéticos de larga data y que presenten compromiso del sistema nervioso.La amiotrofia diabética es incluida por algunos autores dentro de las com-plicaciones asociadas a compromiso en la esfera neurológica. La sudoraciónprofusa de cabeza y cuello en horas de la mañana no asociada a hipoglicemia


se encuentra en la mayoría de los casos con Neuropatía Autonómica.Compromiso del tercer par con ptosis del mismo, pero sin alteraciones deltamaño de la pupila es característico del diabético con Neuropatía, su pre-sencia, en ocasiones obliga a plantear el diagnóstico diferencial con aneuris-ma de la arteria comunicante posterior a nivel cerebral. El compromiso delVI par es otro de los nervios oculares afectado con frecuencia, también elnervio cubital es comprometido con relativa frecuencia3. Las lesiones en elpie de origen predominantemente neuropático y en aquellos con lesionesateroescleróticas pero con evidencia de neuropatía asociada, los hallazgosmás comunes del examen clínico son1:

· Arreflexia aquileana.· Atrofia de los músculos intrínsecos de los pies.· Compromiso no disociado de la sensibilidad superficial, táctil,

térmica y dolorosa en “calcetín”.· Disminución marcada o abolición de la sudoración, especialmen-

te de los tercios distales de pierna y pie.· De los estudios paraclínicos de mayor utilidad se encuentran: los

estudios de conducción nerviosa y la electromiografía.

Dentro de los hallazgos más comunes al examen electrofisio-lógico se encuentran:

·Marcada disminución de la velocidad de conducción sensitiva delos nervios sural y musculocutáneo.

·Marcada disminución de la velocidad de conducción motora de los nervios ciático, poplíteo externo y tibial posterior.

·Signos de denervación en músculos intrínseco de los pies, espe-cialmente en pedio, flexor del hallux e interóseos.

·En los pacientes con úlceras plantares se evidencia un aumento significativo del tiempo de latencia distal motor en el pie ulcerado,que no se observa en el pie contralateral no accidentado1.

·La inspección del pie puede mostrar alteraciones del trofismo y la presencia de movimientos anormales. La atrofia de los músculosintrínseco del pie, especialmente el pedio y los interóseos. El ede-ma neuropático en los miembros inferiores frecuentemente locali-zado a nivel distal de los miembros inferiores así como a nivel peri-maleolar como consecuencia de la neuropatía, plantea en ocasiones


la necesidad de otras posibilidades diagnósticas tales como Insufi-ciencia Cardíaca, Edema por Hipoalbuminemia secundaria a Nefropatía Diabética perdedora de proteína, administración de blo-queadores de los canales de calcio, medicamentos estos utilizados con frecuencia en el diabético hipertenso.

·Los reflejos osteotendinoso que interesan son el aquileano y rotu-liano o patelar. En común estos pacientes muestran abolición de losreflejos aquileano y disminución del patelar.

EL EXAMEN OREL EXAMEN ORTTOPÉDICO EN EL POPÉDICO EN EL PAACIENTE CON PIECIENTE CON PIEDIABÉTICODIABÉTICO

Un elemento fundamental a precisar es, si las lesiones estructuralespresentes en los pies de los diabéticos son alteraciones preexistentes y porlo tanto independientes de su patología. Hallux valgus, pie plano, pie cavo,dedos en martillo, son tan frecuente en la población general, que es pro-bable que se encuentren tanto en diabéticos como en no diabéticos1.

Al examen de los pies pueden presentarse lesiones tegumentariasy/o estructurales. Entre las primeras, las más frecuentes son las hiperque-ratosis, úlceras plantares localizadas más frecuentemente en la cabeza delprimer y quinto metatarsiano, pulpejo del hallux, talón y ulceraciones en elpulpejo de los dedos o dorso de las articulaciones interfalángicas proxima-les, cuando existen deformaciones en garra o en martillo.

Las úlceras plantares, producto de la hiper presión ejercida sobrelos tegumentos cuyo trofismo se encuentra alterado por la neuropatía. Ladel talón, sin embargo suele encontrarse en la cara posterior o lateral delmismo. En su patogenia el factor vascular es el más probable.

Entre las deformaciones estructurales más importantes encon-tradas en los pies de la población diabética se encuentran: el Pie plano valgo,el Pie cavo, y los dedos en garras o en martillo y en etapa más avanzada sepuede encontrar el pie deformado por la desorganización de su arquitecturaósea conocido con el nombre de Pie de Charcot.

El podoscopio óptico de Lelievre, que consta de un vidrio donde seapoyan los pies, cuya imagen es reflejada en un espejo, permite la evaluacióntanto estática como dinámica en diversas posiciones, lo cual traduce el juegofisiológico de los arcos. El podoscopio proporciona una imagen de la hue-lla plantar donde las zonas que soportan mayor presión se observan pálidasy de coloración gradualmente más intensa en las zonas de menos apoyo1.


DIFERENCIAS SEMIOLÓGICAS,DIFERENCIAS SEMIOLÓGICAS, ENTRE UNA ÚLCERAENTRE UNA ÚLCERADIABÉTICA,DIABÉTICA, VVASCULAR ASCULAR ARARTERIAL TERIAL Y Y VVASCULAR ASCULAR VENOSA.VENOSA.

ULCERA DIABÉTICA

Paciente diabético con Neuro-patía Periférica.Diabetes pobremente controla-da.

Región plantar.Sobre la cabeza de los metatar-sianos.Talón.

Abolición o disminución de lasensibilidad en el pie.Deformaciones del pie.Pulsos arteriales palpable.Atrofia de la grasa subcutánea.Evaluación del sistema arterialsi PVD se encuentra presente.

Se observa tejido de granulaciónal menos que PVD se encuentrepresente.Celulitis u Osteomie-litis presente.Poco drenaje dematerial purulento. Bordes de laherida regular o uniforme.

ULCERA VENOSA

Incompetencia valvular de lasvenas.Historia de Tromboflebitis oTrombosis profunda.Historia anterior de úlcera.Obesidad.Edad avanzada.

Area maleolar.Tercio medio inferior de lapierna y tobillo.

Edema duro.Venas superficiales dilatadas.Piel seca, fina y escamosa.Hiperpigmentación perilesio-nal.Dermatitis perilesional pruri-ginosa.

Herida superficial. Bordes de laherida irregular.Tejido de gra-nulación rojizo. Poco o mode-rado dolor. Frecuentementeasociado con drenaje modera-do.

ULCERA ARTERIAL

Enfermedad vascular periférica(PVD)Diabetes tipo 2Edad avanzada

Alrededor de los maléolos la-terales.Sobre la cabeza de la falange.Entre los dedos o la punta de losdedos.

Piel fina, seca y brillantes.Pérdida de los pelos en tobillo ypies.Engrosamiento de las uñas delos dedos de los pies.Palidez de la piel al levantar elmiembro afectado.Cianosis.Disminución de la temperatura.Ausencia de pulsos arterialesperiférico.

Gangrena o necrosis.Tejido perilesional purpúrico ocon palidez extrema.Dolor severo. Celulitis. Mínimoexudado. Borde de la heridaregular o uniforme.

Factores Predisponentes

Localización anatómica

Evaluación del paciente

Características de las heridas


CLASIFICACLASIFICACIÓN DEL PIE DIABÉTICO CIÓN DEL PIE DIABÉTICO A.A. NN.. M.M. 11

A: Predominantemente Arteriopático.N: predominantemente neuropático. M: Mixtos.

A: Predominio ArteriopáticoR0. Sin posibilidades de revascularización.R1.Con posibilidades de revascularización.Aa. Sin evidencias de otras lesiones sistémicas.An. Con neuropatía.

An1. Sin evidencia de neuropatía autonómica.An2. Con evidencia de neuropatía autonómica y/o periférica.

Ai. Con infección ( bien o mal drenada).Ai1. leve. Ai2. moderada. Ai3. graveCon síndrome de respuesta inflamatoria sistémica.Gangrena <<Vera>> (gaseosa)

N: Predominio NeuropáticoD. Con dolorNn. Solo Neuropatía.

-Mononeuropatía.-Polineuropatía.

Nt. Con lesiones tegumentarias limitadas.Ni. Con infección (bien o mal drenada).-Ni1. Leve. -Ni2. Moderada. -Ni3. Grave.

Alfa. Sin necrósis. Beta. Con necrósisDe partes blandas. De huesos (osteomielitis).

N0. Neuropático- mecánico (osteoartropatía).-N01.Osteoartropatía unicamente.-N02. Osteoartropatía con cambios pretróficos.-N03.Osteoartropatía con úlceras.

-Moderadas. -Graves.M: Mixtos

Casos muy evolucionados con Isquemia grave, Neuropatía anestésica,Sepsis, Disfunción multiorgánica, alteraciones metabólicas e hidroelec-trolíticas.

CLASIFICACLASIFICACIÓN DE LOS PCIÓN DE LOS PAACIENTES DIABÉTICOS CONCIENTES DIABÉTICOS CONLESIONES EN EL PIE.LESIONES EN EL PIE.

Debido a la íntima relación entre Diabetes, Arteriopatía, Neu-ropatía e Infección, hay muchas probabilidades que en el origen de las le-siones de los pies intervengan en conjunto estos factores, en grado variable.


La infección es un factor asociado, de manera que la cuestión a resolver esen qué medida participan la Arteriopatía y la Neuropatía. El tipo de lesióntrófica y el examen del paciente seguramente señalarán cual de ellas tiene laresponsabilidad predominante1.

Es claro que no es lo mismo un pie con lesiones predominante-mente isquémicas que uno con lesiones predominantemente neuropáticasy/o séptica. Tampoco es lo mismo un pie con manifestaciones isquémicasy/o neuropática y séptica muy severa, que uno con esas manifestaciones,limitadas y en sus períodos iniciales. Así mismo, es diferente el pie de undiabético con o sin evidencia de Arteriopatía, sin lesiones abiertas o infec-tadas, pero con Osteoartropatía y por lo tanto con alteración de la bio-mecánica del pie.

Cuando los pacientes tienen evidencias significativas de Enfer-medad Arterial Oclusiva, las lesiones podales tienen mucha posibilidad dedepender de ella, y aunque estén presente la Neuropatía e infección, éstasse clasifican con << Predominio Arteriopático >>.

Por lo contrario cuando no existe evidencia de EnfermedadArterial Obstructiva y se evidencian cambios neuropáticos lo más probablees que, el factor neurológico sea el responsable de las lesiones, y decimosentonces que el pie es << a Predominio Neuropático >>.

CLASIFICACLASIFICACIÓN DE CIÓN DE WWAAGNERGNER146,147 Y PIE DIABÉTICOY PIE DIABÉTICO

Esta clasificación involucra tanto el compromiso neuropático comovascular y toma muy en cuenta la presencia de infecciones. Muy frecuente-mente utilizada por ser simple y práctica.Grado 0: Indica ausencia de lesiones cutáneas, así como ausencia de hiper-queratosis por encima o por debajo de prominencias óseas.Grado 1: Tanto la piel como el tejido celular subcutáneo son ulcerados ysu base puede estar infectada o limpia.Grado 2: Lesión ulcerosa es más profunda y se extiende a tendones, hue-sos, cápsula articular.Grado 3: El tejido profundo siempre se encuentra involucrado, el com-promiso de la vaina o envoltura de los tendones se encuentran compro-metidos. El compromiso del tercio medio plantar siempre se encuentraafectado. Osteomielitis suele estar presente, pero no evidente a los Rxdurante las primeras semanas.Grado 4: Gangrena en algunos de los dedos se encuentra presente o gan-grena en el tercio anterior del pie.Grado 5: Compromiso gangrenoso de la totalidad del pie, con compro-miso tan severo, que no permite realizar procedimiento local.


DEFINICIONES BÁSICAS DEFINICIONES BÁSICAS Y PIE DIABÉTICOY PIE DIABÉTICO

PIE DIABÉTICO NEUROPÁTICOCaracterizado clínicamente por la presencia de los siguientes signos

y síntomas.

Síntomas:- Parestesia simétrica en ambos miembros inferiores, predominan-

temente distal.- Dolor lacerante nocturno, preferentemente matutino, recurrente

y alternante en ambos miembros inferiores.- Sensación de “pie quemante”.- Sensación de “pie dormido”.- Pérdida de la sensibilidad táctil o algésica de los pies.- Anhidrosis.- Caída del “pelo en calcetín”. Simétrica.- Hiperestesia o Hipoestesia en miembros inferiores, preferente-

mente tercio distal.Signos:

- Presencia de úlceras plantares.- Alteraciones de los reflejos tendinosos profundos (Rotuliano y Aquileano).

- Callosidades o hiperqueratosis a nivel del sitio anatómico corres-pondiente a la cabeza del quinto y primer metatarsiano.

- Presencia de deformaciones severas en el pie.- Rubincudez plantar.- Dermatopatia diabética, “manchas café con leche”.- Caída del pelo a nivel de tercio distal de ambos miembros inferio-

res “alopecia en calcetín”.- Ingurgitación de trayectos venosos a nivel de miembros inferiores

fundamentalmente a nivel infracondíleo.- Presencia de atrofia muscular de los músculos interóseos.- Presencia de pulso arterial a nivel de la arteria tibial posterior y

arteria pedia.- Indice ABI (Relación entre presión sistólica brazo-tobillo)> 0.9.

PIE DIABÉTICO ATEROESCLERÓTICO

Síntomas:- Claudicación intermitente.- Frialdad al autopalparse los miembros inferiores.Tercio distal o

pie.- Atrofia de piel.


- Dolor a nivel de los miembros inferiores en reposo y aumento deintensidad con el ejercicio.

Signos:- Piel fría a la palpación.- Ausencia de pulsos arteriales.- Sensibilidad conservada.- No deformaciones de los pies.- Reflejo tendinoso profundo conservado (rotuliano, aquileano).- Ausencia de úlceras en los sitios de hiper presión.- Ausencia de rubincundez plantar.- Piel atrófica y seca.- No trastornos de sensibilidad profunda ni superficial- Indice ABI. ( Indice Brazo- Tobillo), < 0.5.

PIE MIXTO A PREDOMINIO NEUROPÁTICO

Síntomas:Presencia tanto de síntomas relacionados con Neuropatía como decompromiso vascular. Sin embargo existe una relación a favor de neuropatía.

Signos:Con características semiológicos presentes de ambos tipo de pies,pero con predominio neuropático.Indice ABI entre 0,7-0,9.

PIE MIXTO A PREDOMINIO ATEROESCLERÓTICOSíntomas:

Presencia tanto de síntomas relacionados con Neuropatía como decompromiso vascular. Sin embargo existe una relación a favor del ateroesclerótico.

Signos:Con características semiológicas presentes de ambos tipos de pies,pero con predominio ateroesclerótico.Indice ABI: entre 0,5-0,7.

PIE DIABÉTICO NEUROPÁTICO ACCIDENTADOCon las características semiológicas señaladas, aunada a:

- Presencia de úlceras o presencia de solución de continuidad cutá-nea con o sin presencia de infección.

- Infección de partes blandas en sus diferentes segmentos cutáneo-musculo-ligamentario con o sin presencia de úlceras o solución decontinuidad.- Infección en el tejido óseo asociado o no a presencia de úlceras


plantares.PIE DIABÉTICO ATEROESCLERÓTICO ACCIDENTADOCon las características semiológicas señaladas aunado a:

- Presencia de necrosis de uno o varios dedos con o sin evidencia de infección.

- Necrosis del antepié con o sin evidencia de infección.- Presencia de flictenas hemorrágicas.- Infección con o sin evidencia de necrosis o flictenas hemorrági-

cas.

RECOMENDRECOMENDAACIONES PCIONES PARA LA DETECCIÓN ARA LA DETECCIÓN Y SEGUI-Y SEGUI-MIENTMIENTO DE LA ENFERMEDO DE LA ENFERMEDAD AD VVASCULAR PERIFÉRICA ENASCULAR PERIFÉRICA ENEL PEL PAACIENTE DIABÉTICOCIENTE DIABÉTICO 4848

EXAMEN FÍSICO ANUAL, RECOMENDADO PARA PACIENTES DIABÉTICOS1.- Claudicación: Los pacientes diabéticos serán interrogados acerca dela presencia de dolor inducido por el ejercicio a nivel de las piernas y tobi-llos no presente durante el reposo. El especialista debe confirmar la existen-cia de enfermedad vascular, su localización y de ser posible determinar lapresión sistólica a nivel de los dedos, esto último suministra una mayor in-formación del estado vascular periférico, independientemente de las calci-ficaciones de la pared arterial. La obtención del ABI (índice tobillo-brazo)serán consideradas en todo paciente con dolor en las piernas no claramentedefinido. El ABI, el cual será llevado a cabo según el protocolo descrito másadelante, ayudará a confirmar si el dolor es inducido por isquemia o no.Estas recomendaciones están limitadas a los Diabéticos tipo 1 y diabéticostipo2 > 18 años17.2.- Signos de isquemia crítica: La presencia de algún signo de isquemiacrítica dado por: úlcera en las piernas o pies, cambios en la piel (atrofia deuñas, piel, rubor o detección de gangrena), serán referidas al especialista.Debido al aumento de la presión sistólica por encima del rango normalcomo consecuencia de la calcificación de la capa media, el ABI solo, no serásuficiente para detectar la insuficiencia vascular periférica. Otras medi-ciones como la presión sanguínea sistólica en el primer dedo del puede estarindicado (ver adelante).3.- Palpación periférica del pulso tibial posterior y pedia: La pal-pación de dichos pulsos serán realizadas anualmente en todos los adultosdiabéticos mayores de 18 años de edad; la ausencia o disminución de laamplitud del pulso tibial posterior es una indicación para realizar la relaciónABI. (Recuérdese que el pulso pedio puede estar ausente en forma con-génita).4.- Soplos femorales: La búsqueda de soplos femorales anualmente esrecomendada para todo adulto diabético y su detección obliga llevar a cabo


el cálculo del ABI.ABI: Es recomendado, que todo médico que atiende diabéticos sea hábilpara evaluar la relación tobillo-brazo de la presión sanguínea arterial paradetectar LEAD (enfermedad arterial de las extremidades inferiores). Elequipo necesario es mínimo, por ejemplo un doppler de mano de 5 a 10Mherz, un brazalete que puede ser el mismo que se utiliza para la cuantifi-cación de la presión sanguínea a nivel de los miembros superiores. El obje-tivo no es sólo la detección precoz de la enfermedad isquémica en miem-bros inferiores, si no también identificar al grupo de pacientes con alto ries-go para enfermedad cardiovascular.El ABI debe medirse en las siguientes situaciones:· En los pacientes diabéticos que cursen con disminución de la amplitud

de los pulsos arteriales periféricos, auscultación de soplo a nivel de la arte-ria femoral, y presencia en los pies de lesiones ulcerosas.· En pacientes diabéticos con dolor a nivel de los miembros inferiores de

causa desconocida.· En todos los diabéticos insulino dependientes > 35 años de edad.· En todos los diabéticos insulino dependientes > 20 años de evolución.· Examen de base en todos los pacientes diabéticos no insulinodepen-

diente > 40 años de edad.

Fig Nº 10. Pasos en la Medición del ABI.

RECOMENDACIONES PARA MEDIR EL ABI:·El paciente estará estrictamente acostado por lo menos 5 minu-

tos antes del test.· La presión sanguínea tanto de los brazos como de los tobillos

ABI izquierdo

ABI derecho Presión sistólica tobillo der.> 1.30 Sin compresión0.91-1.30 Normal0.41-0.90 Enf. arterial periférica

suave - moderada.0.00-0.40 Enf.arterial perif. severa

Interpretación de ABI

Presión sistólica tobillo izq.

Presión alta brazo

Presión alta brazo

Presión sistólica

brazo derecho

Presión sistólica

brazo izquierdo

Presión sistólica

tobillo derecho

Presión sistólica

tobillo izquierdoDP

PT

DP

PT


serán tomadas con el Doppler.·La presión sanguínea tanto del miembro superior derecho como

el del izquierdo serán medidos.·Idealmente tanto la presión en la arteria pedia como en la arteria

tibial posterior serán medidas en cada pierna. Se sugieren la siguiente se-cuencia de medidas en la presión:

1.- Brazo derecho e izquierdo tomando la presión más alta.2.- Presión pedia derecha.3.- Presión tibial posterior derecho.

La lectura más alta en los brazos se define como presión 1.4.- Presión en la arteria pedia izquierda.5.- Presión en la arteria tibial posterior izquierda.

ABI para pedia dorsal derecha = presión 2/ presión 1ABI para tibial posterior derecha = presión 3/ presión 1ABI para pedia dorsal izquierda = presión 4 / presión 1ABI para tibial posterior izquierda = presión 5/ presión 1

RECOMENDACIONES LUEGO DE CALCULAR EL ABI:ABI < 0,50 en alguno de los vasos indica severa enfermedad vascu-

lar periférica por lo que el paciente debe ser referido a un especialista.ABI entre < 0,50 - 0,90 > en alguno de los vasos; en estos casos el

ABI debe ser repetido a los tres meses debido a que este paciente tiene unaenfermedad vascular periférica leve a moderada; si al practicar un nuevocálculo del ABI, éste es menor de 0,9 se debe iniciar una intensa modifi-cación de los factores de riesgo y se debe monitorizar anualmente el ABI dedicho vaso, Si el ABI al ser monitorizado anualmente mejora y se hace >0,90 el control puede realizarse cada 2 o 3 años.

Cuando la presión en algunos de los vasos a nivel de los miembrosinferiores es superior o igual a 75 mm Hg en relación a los de los miembrossuperiores y este valor se repite en tres meses, este paciente debe tener sig-nificativa calcificación de la capa media; en estas condiciones no es fidedig-no el ABI, pero es indicativo de que el paciente presenta alto riesgo paraenfermedad micro y macrovascular y será incluido en un programa intensi-vo para modificar los factores de riesgo.

ABI post-ejercicio: Todos los pacientes con ABI confirmado < 0,9y/o presión sistólica de tobillo mayor de 300 mmHg y/o presión sistólicadel tobillo >75 mmHg en relación a la presión sistólica del brazo y/o doloren los tobillos luego del ejercicio y no en reposo, serán cuidadosamenteestudiados para factores de riesgo cardiovascular, incluyendo dos cuantifica-ciones de los lípidos séricos en ayunas tanto total como fraccionados. En losdiabéticos la concentración de triglicéridos parece tener un mayor poderpredictivo de enfermedad cardiovascular que en la población general y se


encuentra particularmente relacionada con el desarrollo de la enfermedadvascular periférica de miembros inferiores. Por lo tanto debe realizarse unacorrección de los triglicéridos mediante un buen control de la glicemia ydisminución del peso corporal. Este tipo de paciente debe tratarse como sifuese un coronario y su presión arterial debe monitorearse y controlarsesegún lo establecido para todos los pacientes diabéticos. Este grupo depacientes se beneficia con el ejercicio y el abandonar el hábito tabáquico silo posee. El uso de la aspirina no se encuentra estudiado en estos pacientes,sin embargo en los no diabéticos el uso de la aspirina tiene un efecto pro-tector sobre la subsecuente mortalidad cardiovascular.

OTRAS COMPLICACIONES DE LA DIABETESLa Enfermedad Vascular Periférica y la calcificación de la media

están asociadas, especialmente en pacientes con Diabetes insulinodepen-dientes con un incremento de incidencia en Nefropatía, Retinopatía proli-ferativa y Neuropatía. Por lo tanto se recomienda que un despistaje de éstascomplicaciones debe ser hecho.

Isquemia CríticaLa definición de isquemia crítica: es aquella presentación clínica

que si no es revertida finaliza con la amputación, bien sea a nivel del pie opor debajo de la rodilla. En algunos casos la amputación puede realizarsepor encima de la rodilla si la afectación vascular es muy importante y noexista la posibilidad de revascularizar antes de proceder a la amputación.Debido a que la terapia es crítica para la preservación del miembro, es pre-ciso que el paciente tenga una evaluación no invasiva completa antes de laarteriografía al menos que exista una infección que comprometa la vida(severa) y amerite amputación inmediata previa arteriografía.Formas de presentación:Dolor isquémico en reposo: Si éste no alivia por desarrollo de colate-rales, entonces la amputación es necesaria al menos que alguna forma deintervención (quirúrgica o endovascular) sea conducida.Ulceración: Cuando ocurre en los pies y parte mas baja de la pierna lacuración puede no ocurrir si no se practica alguna forma de intervención.La única excepción puede ser para un paciente quien tiene una úlcera sobreun punto de presión o sitios de injuria directa que es secundaria aNeuropatía. Debe ser recordado que isquemia y neuropatía pueden coexis-tir, haciendo al paciente en este caso, el candidato para la amputación, almenos que el área de oclusión sea “bypaseada” o recanalizada por angioplas-tia transluminal o cirugía.Gangrena: Muerte tisular, cuando envuelve uno o más dedos o al pie;ameritará amputación que puede ser limitada al o las áreas comprometidassi la intervención practicada puede aportar un mayor caudal sanguíneo

81

sobre la zona isquémica.Cambios de la piel: No es tan definitiva como en las categorías prece-dentes; la atrofia de la piel, cambios de las uñas y rubor pueden requerirmayor estudio si el ABI es anormal.ABl anormal: En ausencia de las condiciones anteriores un ABI de 0,5amerita ser referido a un laboratorio vascular periférico para profundizarlos estudios.ABI entre 0,8 y 0,9 indica la posibilidad de enfermedad arterial.ABI entre 0,5 y 0,8 indica la existencia de enfermedad oclusiva arterial.ABI< 0,5 indica Enfermedad Vascular Arterial multioclusiva.

PRPROFILAXIS EN LOS PIES DE POFILAXIS EN LOS PIES DE PAACIENTES DIABÉTICOSCIENTES DIABÉTICOS

Sin duda, en el esfuerzo por prevenir la invalidez a que puedaninducir las lesiones del pie en los diabéticos, las medidas profilácticas sonmas efectivas que las terapéuticas. Es por ello que se deberá insistir en lapráctica de las mismas, tanto por los pacientes diabéticos como por aque-llos que tienen mayor riesgo de llegar a serlo en algún momento de su vida1.Una lista básica de estas normas podrían ser:

- Observación diaria de los pies, bien por el mismo paciente o porfamiliar cercano, recordar que un gran número de estos paciente son obe-sos y de edad avanzada o se encuentran en estado avanzado de otra compli-cación tardía relacionado con la Diabetes.

- Lavar diariamente los pies con jabón y con agua natural a tempe-ratura ambiente. El uso de agua caliente puede ocasionar quemaduras seve-ras ya que los pacientes con más de 10 años de evolución de Diabetes flori-da generalmente cursan en menor o mayor grado con alteración de la sen-sibilidad no logrando percatarse de la temperatura real del agua utilizada. Eluso de agua fría puede generar vasoconstricción arterial y de esta manera noes recomendable su uso. Enjuagar bien y secar minuciosamente sobre todoen los espacios interdigitales. No poner los pies en “remojo”.

- En caso de hiperhidrosis usar preventivamente polvos antimicóti-cos o talco común en cantidad moderada para que no se forme una pasta.

- En caso de piel seca usar crema a base de lanolina o crema humec-tante sobre todo en las zonas con tendencia agrietarse.

- Cuidados estrictos de los corte de las uñas. No cortarla más cortaque el pulpejo del dedo. Mejor limarlas, para evitar cortes en la piel.

- Si hubiera callosidades, hiperqueratosis, deformidades, etc, con-sultar al médico para un tratamiento adecuado. No cortarlas ni desgastarlascon instrumentos filosos.

- No caminar descalzo.- No usar elementos térmicos para calentar los pies.- Cambiar las medias diariamente. Revisar en forma rutinaria el

Conceptos fundamentales:Conceptos fundamentales: Diabetes - Pie Diabético Diabetes - Pie Diabético


calzado en su interior para verificar la no existencia de cuerpo extraño.- Usar calzado de cuero blando que aloje cómodamente al pie (ni

demasiado ajustado ni demasiado holgado). Evitar los tacones muy altos ylas punteras muy finas.

- No fumar.- Caminar.Los pacientes que presentan alteraciones osteoarticulares o lesiones

tróficas en los pies y los que han sufrido algún tipo de amputación, requie-ren la asistencia de un ortopedista para la indicación y orientación de ele-mentos ortésicos que corrijan la deformidad, modifiquen las zonas de hi-perpresión o compensen el déficit anatómico.

PERLAS PERLAS TERAPÉUTICASTERAPÉUTICAS

Aún siendo extremadamente cautos en la evaluación de los resulta-dos, es muy gratificante, ver que los pacientes cuyos pies parecían definiti-vamente perdidos, pueden reanudar si no en su totalidad, pero si en formaparcial sus actividades cotidianas, deambular sobre sus dos pies o partes deellos y mantenerse libres de lesiones por varios meses o incluso años.

Esta afirmación, quizás no constituya un aserto apriorístico, sino elcorolario de la experiencia alcanzada a través de muchos años de dedicaciónal estudio, manejo y de compartir tanto los éxitos como los fracasos con lospacientes afectados de esta lesión podal que sin duda, constituyen el órganodonde se puede determinar con mayor crueldad los efectos devastadores deesta entidad nosológica.

Son condiciones esenciales la correcta interpretación etiopatogéni-ca de las lesiones y una acertada evaluación de los datos proporcionados porel examen físico. Si se cumplen estas dos condiciones, es fácil efectuar unaclasificación de los pacientes, cuya aplicación permita formular una adecua-da terapéutica para cada caso.

En un grupo de pacientes, el factor etiopatogénico principal loconstituye la arteriopatía. Esta puede manifestarse en forma muy diversa,conforme interactúen o no la Neuropatía e infección.

En otro grupo de pacientes, la Neuropatía es el factor patogénicoprincipal complicada en ocasiones por la presencia de trastornos tróficoscomo de la infección. Hay un grupo en el cual los factores etiopatogénicosnombrados interactúan íntimamente, originando una forma clínica mixta,que hace innecesaria, para la terapéutica, saber cuál de ellos es el factor pre-ponderante.

En los casos “con predominio arteriopático” es fundamental la solu-ción del factor arterial para la curación de las lesiones. Si esto no fuerafactible, en la mayoría de los casos será necesario recurrir a algún tipo deamputación.


En los casos con “predominio neuropático”, las conductas quirúrgi-cas deben ser extremadamente conservadoras, combinadas con un trata-miento médico adecuado, fundamentalmente en el manejo de la infección.

En algunos casos, en que el compromiso del miembro afectado esde tal magnitud que compromete la vida del paciente, las medidas conser-vadoras no se encuentran planteadas.

FFAACTCTORES PREDISPONENTES EN RELAORES PREDISPONENTES EN RELACION CON LACION CON LAAMPUTAMPUTAACION DE MIEMBRCION DE MIEMBROS INFERIORES ENOS INFERIORES ENPPAACIENTES DIABÉTICOSCIENTES DIABÉTICOS

La Diabetes incrementa el riesgo de todas las complicaciones vas-culares, incluyendo la Enfermedad Vascular Periférica. Esta última se en-cuentra asociada con alta morbi-mortalidad y enfermedad incapacitante.

Los pacientes diabéticos presentan un riesgo de 10-15 veces mayorde ser sometidos a una amputación de un miembro inferior, que lapoblación no diabética125. Después de 25 años de curso de la enfermedad elriesgo acumulado para amputación puede ser mayor del 11%.

FACTORES ASOCIADOS CON LA AMPUTACIÓN DEL PIE DIABÉTICOFuerte asociación ha sido encontrada entre amputación y otras

complicaciones diabéticas, tales como Retinopatía y Neuropatía Diabética.Nefropatía diabética, también constituye un factor independiente de riesgopara amputación.

La Neuropatía diabética, relacionada con trastornos de sensibilidadde los dedos y de los pies, así como deformaciones osteo-articulares, pre-dispone al trauma que aunado con los trastornos de circulación predisponea un mayor tiempo de cicatrización y mayor riesgo de infección.

La Retinopatía diabética, al disminuir la agudeza visual, predisponea lesiones en los pies, que pueden pasar desapercibidas en un primermomento.

La Nefropatía diabética, suele acompañarse de una marcada protei-nuria y edema de los pies, que favorece el desarrollo de úlceras. De lamisma forma, se han involucrado los trastornos de la microcirculación perse como factores predisponentes para desarrollar gangrena en los miembrosinferiores.

La presencia de úlceras en los pies, se han relacionado significativa-mente con amputación.

Otro factor etiológico relacionado con amputación de los miem-bros inferiores, se refiere al compromiso vascular periférico. Indices bajosde ABI, indicativo de disminución del flujo sanguíneo, se relaciona fuerte-mente con amputación en el futuro. Este índice a pesar de su limitación,cuando se practica sobre arterias muy calcificadas, al no permitir su com-


presión, constituye uno de los parámetros que se relaciona mejor conamputación a largo plazo.

La ausencia de al menos un pulso arterial periférico es un hallazgofrecuente al examinar los pulsos arteriales en pacientes diabéticos no am-putados, y se relaciona bien tanto con la edad del individuo como con eltiempo de duración de la Diabetes. La ausencia de dos pulsos arteriales pe-riféricos no constituye un buen predictor de amputación125.

El registro de claudicación intermitente, no presenta una relaciónsignificativa con amputación, quizás, por el hecho de que la enfermedadoclusiva vascular periférica es localizada muy a menudo a niveles muy pe-riféricos.

De esta manera se tiene, que tanto la ausencia de pulsos arterialesa nivel periférico como la presencia de claudicación intermitente, si bien escierto que, se relacionan con alteración del flujo sanguíneo, estos, no cons-tituyen factores predictivos en cuanto a amputación.

En relación al sexo, el masculino constituye un factor de riesgoindependiente como factor predisponente para amputación.

Otros factores de riesgo, tales como: fumar cigarrillos, altos nive-les de lípidos en sangre, control metabólico inadecuado, Hipertensión arte-rial, son muy frecuentes en pacientes diabéticos amputados, pero tambiénson muy frecuentes en los pacientes diabéticos no amputados.

Otros marcadores de enfermedad macrovascular como enferme-dad coronaria, son detectados con mayor frecuencia en pacientes amputa-dos en relación a no amputados.

En resumen, la amputación de un miembro inferior se correlacionafuertemente con otras complicaciones presentes en los diabéticos en rela-ción a compromiso de la microcirculación tales como: Retinopatía diabéti-ca, Nefropatía diabética, Neuropatía diabética. La detección de enfermedadcoronaria en pacientes diabéticos se asocia con amputaciones en el futuro.La ausencia de pulsos arteriales, como la presencia de claudicación no cons-tituyen elementos predictivos de amputación, mientras que bajos nivelesdel índice ABI, si constituyen un elemento significativo predictivo de ampu-tación. Otros factores de riesgo como: Altos niveles de lípidos fundamen-talmente niveles elevados de colesterol con bajos niveles de lipoproteínas dealta densidad (HDL) y elevados niveles de lipoproteinas de baja densidad(LDL) así como aumento de la APO-B, fumar cigarrillo, Hipertensión arte-rial sistólica, mal control metabólico (Glicémico), sedentarismo; si bien escierto que han sido señalados como factores de riesgo para EnfermedadVascular periférica y amputación en múltiples trabajos, estos no son repro-ducibles en todos, sin embargo, para el momento actual, el control de todasestas variables constituyen el estándar de oro en el tratamiento integral delpaciente diabético.


ARARTERIOPTERIOPAATIA DE MIEMBRTIA DE MIEMBROS INFERIORES EN ELOS INFERIORES EN ELDIADIAGNÓSTICO GNÓSTICO Y Y TRATRATTAMIENTAMIENTOO

CONSIDERACIONES GENERALESEn los diabéticos parece existir una disfunción endotelial difusa148

que condiciona una ateroesclerosis más frecuente, prematura y severa queen los no diabéticos149, exacerbada por la duración de la enfermedad y porla presencia de otros factores de riesgo, tales como la Hipertensión arte-rial, el Tabaquismo y la Hiperlipidemia150. Las complicaciones vascularesarteriales de la Diabetes Mellitus se han clasificado como151:1.- Macroangiopatías: Enfermedad Coronaria, Vascular Periférica y de laCirculación Cerebral, y 2.- Microangiopatías: Retinopatía, Nefropatía y Neuropatía Diabética; estasúltimas relacionadas con el control de la glicemia, al contrario de lasprimeras152.

En este capítulo nos ocuparemos de la Enfermedad VascularArterial Periférica (EVAP), cuya presencia, veinte veces más frecuente enel diabético153, es indicativa de mayor mortalidad anual (5,4%) y de un ries-go de amputación hasta 40 veces mayor que en no diabético. Su prevalenciaes de un 8%5 hasta un 50% cuando se diagnostica la Diabetes154, o cuandoexiste una tolerancia glucosada anormal o proteinuria155. Su progresión estárelacionada con el diagnóstico precoz, la presencia de factores de riesgo yaindicados150 y el hallazgo de un índice pierna/brazo < 0.7.

La presentación clínica más frecuente de la EVAP en el diabético esla úlcera crónica de los miembros inferiores, (estadio IV de la clasificaciónclínica de Fontaine, (Cuadro 3)156, luego el dolor de reposo (estadio III) y laclaudicación (estadio II). Se asocia en 30 a 70% de los casos con Neuropatíay con infecciones, constituyendo el Pie Diabético. Es importante hacer ladiferenciación clínica157 entre la Úlcera Neuropática, la cual es indolora,aparece en puntos de alta presión, se presenta como tipo cráter rodeada decallosidades, en un pie caliente y con pulsos presentes, a diferencia de laÚlcera Neurovascular o Neuroisquémica, la cual es dolorosa, aparece en lapuntas de los dedos o en los bordes de los pies, en una extremidad fría y conpulsos reducidos de amplitud o ausentes.

Cuadro Nº 3. Clasificación de Fontaine

Estadio I Estadio II

IIa IIb

ESTADIO IIIESTADIO IV

AsintomáticoClaudicación Intermitente

No Invalidante (mayor de 150 metros)Invalidante (menor de 150 metros)

Dolor en ReposoLesiones Tróficas


Es importante destacar las siguientes características de la EVAP en diabéti-cos:1. No hay mayor compromiso de la microvasculatura. En las úlceras, lanecrosis se debe a Vasculitis Neutrofílica, más que a oclusión microvascu-lar157, facilitada en el caso de la Úlcera Neuroisquémica por la obstrucciónde vasos grandes de las extremidades, susceptibles de revascularización.2. Las arterias del pie están poco afectadas, siendo el mayor compromiso delas arterias de la pierna, particularmente la tibial posterior152, cuya reduc-ción de pulso tiene sensibilidad de 75% para diagnóstico de EVAP, mortali-dad 4 veces mayor y 4 veces más riesgo coronario.3. El índice de presión sistólica pierna/brazo (IPB) <0.9 en estos casos esfactor predictivo de amputación futura125, y cuando es mayor de 1.3 sugierecalcificación de la media de las arterias de la pierna (Monckeberg), las cua-les se hacen incompresibles. Este hallazgo está presente en el 10% de loscasos, se correlaciona con sexo masculino, proteinuria y Neuropatía Dia-bética; no se relaciona con edad o duración de la Diabetes y tiene influen-cia en el diagnóstico de EVAP en diabéticos, ya que se invalida el índice IPBusual y en reemplazo se debe usar la presión del dedo gordo del pie para cal-cular el IPB152,153, cuyo valor crítico es 30 mmHg. La calcificación de la capamedia no afecta las arterias pequeñas de los pies.

ESTUDIOS INDISPENSABLES PARA EL MANEJO DEL PIE DIABÉTICO· Evaluación clínica vascular y neurológica.· Determinación de presiones segmentarias en reposo de los

miembros inferiores.· Doppler continuo.· Prueba de esfuerzo (para determinar el grado de claudicación)· Arteriografía

En 1993, la reunión conjunta de la AHA/ADA recomendaron152:- Evaluación clínica vascular y neurológica (historia de claudicación, déficit depulsos y alteraciones sensitivas distales). Debe indicarse exploración vascu-lar especializada en las siguientes circunstancias:

1. Cuando la aparición de claudicación al esfuerzo en pantorrillasafecten la calidad de vida del paciente o en casos con dolor de dudoso ori-gen isquémico. El cuestionario de Rose158, diseñado para fines diagnósticosde EVAP y la aparición de claudicación en la pantorrilla tienen bajo valorpredictivo de la presencia de EVAP; por tanto, se recomienda evaluar anual-mente la aparición de este síntoma utilizando de preferencia el cuestionariode Edinburg158, cuyo valor diagnóstico es mejor.

2. Presencia de signos de isquemia crítica (ulceraciones, atrofia depiel, gangrena).

3. Ausencia o marcada reducción de pulso tibial posterior en ma-yores de 18 años.


4. Soplos femorales, los cuales deben buscarse en evaluacionesanuales.- Determinación de presiones segmentarias en reposo de los miembros inferiores:medición del índice pierna/brazo (IPB), mediante el uso de Doppler con-tinuo en las arterias pedias, poplíteas o femorales distales, con la ayuda detensiómetros de mercurio y/o de tensiómetros automáticos digitales. Estaexploración debe ser realizada por todo médico encargado de la atenciónprimaria del paciente diabético, indicada en las siguientes situaciones:1. En pacientes diabéticos con hallazgo reciente de reducción o ausencia depulsos de miembros inferiores, soplos femorales o ulceraciones en los pies.2. Dolor en las piernas de causa desconocida.3. En la primera evaluación de pacientes diabéticos insulino-dependientemayores de 35 años o de duración mayor a 20 años.4. En la primera evaluación de pacientes diabéticos no insulino-depen-dientes mayores de 40 años.

Según los resultados, se recomienda152 la siguiente con-ducta para los centros de atención primaria del diabético:

IPB > 0.9: bajas probabilidades de EVAP. Evaluación anual de pre-siones segmentarias.

IPB <0.9: usualmente se debe a compromiso de un vaso, indicán-dose tratamiento de factores de riesgo y repetir la exploración cada 6meses.

IPB <0.5: sugiere lesión de múltiples vasos, por lo que se reco-mienda exploración vascular especializada en estos casos.

IPB >1.3: indica la presencia de calcificación de la media y deberealizarse exploración vascular especializada. Utilizar manguitos de presiónen el primer dedo del pie. Hay mayor riesgo de lesión microvascular enotros territorios vasculares. No se recomienda determinar el IPB en con-sultas no especializadas.- Doppler continuo, manual, método práctico y económico para detectarseñal de pulso arterial y venoso, determinar viabilidad y presiones segmen-tarias, que permiten la localización aproximada de las obstrucciones arte-riales153.- Prueba de claudicación: se realiza en una banda sin fin (tradmill), utilizandoprotocolos uniformes, con una velocidad constante de 2 mph y 12% de in-clinación, durante un máximo de 5 minutos, para cuantificar la claudica-ción, y establecer diagnóstico diferencial con otras causas de dolor en pier-nas, combinándola con la medición del IPB 1 y 3 minutos post-ejercicio. Siéste cae más del 20% de los valores de reposo y no se recupera en 3 minu-tos, se considera anormal6.

Basados en los resultados de estos métodos no invasivos159 se hapropuesto la siguiente clasificación clínico-hemodinámica para la EVAP en


miembros inferiores en diabéticos (Cuadro Nº 4).

Cuadro Nº 4. Categorías clínicas de la isquemia crónica enmiembros inferiores.

- Arteriografía: es la exploración que todavía se considera indispensablepara realizar revascularización y la determinación del nivel de amputación.En pacientes con úlceras diabéticas es constante (99%) el hallazgo de lesio-nes obstructivas arteriales de 1 vaso < 50%, no detectables por IPB o porpresión tisular de O2 (ptO2), pero el riesgo de amputación es significativo

Categoría 0

1

1 y 3

3

4

5

6

Grado0

1

2

3

4

5

6

Criterios objetivosAsintomático

Claudicación leve

Claudicación moderada

Claudicación severa

Dolor en reposo

Dolor en reposo, pérdidamenor de tejidos (Ulcera nocurativa, gangrena focal con

isquemia difusa del pie).

Pérdida mayor de tejidos.Extensión por encima del

nivel metatarsal. Pie insalvableigual al anterior.

Descripción clínica Test de esfuerzo normal y completo.Hemodinámica del miembro inferior con cam-bios no significativos.Aumento de la presión sistólica > 50 mmHg enel estado post esfuerzo en relación al reposo.Test de esfuerzo completo.Test de esfuerzo completo. Presión sistólica delos miembros inferiores < 50 mmHg en elestado post esfuerzo en relación al reposo.No puede completar la prueba de test deesfuerzo, presión sistólica en la pierna postesfuerzo < 50 mmHg.Presión sistólica en la pierna en reposo <40mmHg en relación a la mayor presión sistóli-ca detectada a nivel del miembro superior. Re-gistro de pulso débil o ausente en la pierna ometatarso. Presión en el dedo gordo o primerdedo del pie<30 mmHg en relación a la pre-sión sistólica del miembro inferior afectado.Presión sistólica en la pierna en reposo<60mmHg en relación a la mayor presión sistólicadetectada a nivel de miembro superior. Presiónen el dedo gordo < 40 mmHg en relación a lapresión sistólica del miembro afectado. Regis-tro de pulso débil o ausente en la pierna o en elmetatarso.Igual al anterior.


(<0.001) cuando hay oclusiones totales en arteria poplítea o en lasinfrapoplíteas14. Las indicaciones establecidas para la angiografía son:

1- Dolor en miembros inferiores de causa oscura.2- Signos de isquemia crítica (úlcera, gangrena).3- Reducción o ausencia de pulsos acompañados del correlato clíni-

co ya mencionado.4- Soplos femorales o abdominales con manifestaciones clínicas

importantes.Una precaución especial que debe tomarse en todo paciente dia-

bético es determinar antes el estado de la función renal, ya que en el 90%de ellos hay aumento pasajero de la creatinina sérica, indicativo de deterio-ro del funcionalismo tubular causado por el contraste iodado.

Particularmente expuestos a presentar Insuficiencia Renal Agudapost angiografía están aquellos diabéticos con historia previa de Nefropatía,Insuficiencia Cardíaca o deshidratación15. El estudio PRINCE16 demostróque la corrección y el mantenimiento de un volumen intravascular adecua-do mediante infusiones preangiografía de soluciones de cristaloides, mas ladiuresis inducida con bajas dosis intravenosas de furosemida, dopamina omanitol post angiografía reducen la incidencia de complicaciones renales enestos casos. Estudios recientes han evidenciado cierta disminución en laincidencia de Nefropatía inducida por medio de contraste cuando 24 h antesde la realización del estudio se le administra al paciente la N-acetil cisteinapor vía oral.

ESTUDIOS NO INDISPENSABLES EN LA EVALUACIÓN DEL PIE DIABÉTICO· Velocimetría por Doppler· Estudio de Doppler - duplex· Determinación de la presión de oxígeno tisular (ptO2)· Resonancia magnéticaEl grupo de trabajo de la AHA/ADA152 catalogó los siguientes estu-

dios como no indispensables en la evaluación rutinaria del paciente:- Velocimetría por Doppler, la cual es ocasionalmente complementaria.- Estudio de Doppler - duplex: relación costo/beneficio muy negativa, inter-pretación influenciada en gran parte por la subjetividad (experiencia) deloperador y la calidad del equipo; no es necesario para establecer la presen-cia de EVAP, no permite medir con exactitud el grado de obstrucción6 y noaporta información funcional equiparable a la suministrada por el IPB o laspruebas de claudicación en treadmill (banda sin fin). Se reserva en algunoscentros para evaluación inmediatamente pre y post revascularización153.-Determinación de la presión de oxígeno tisular (ptO2): método de gran potencialpráctico, que permite determinar posibilidades de cicatrización, nivel deamputación y resultados de la terapéutica médica o de revascularización(Figura 11)163.


Figura Nº 11. Oximetría transcutánea en Úlcera Diabética

-Resonancia magnética: método en desarrollo, el cual parece ser mejor quela angiografía digital para el estudio de vasos distales de las piernas y de lospies, particularmente para precisar las posibilidades de colocar puentes a lapedia o tibial posterior, visibles en 40% de los casos no evidentes en angiodigital164,165.

CACATEGORIZATEGORIZACIÓN DEL PIE DIABÉTICOCIÓN DEL PIE DIABÉTICO

Después de realizadas las exploraciones correspondientes, serecomiendan las siguientes conductas152:

1. Ausencia de EVAP o de Neuropatía: muy bajo riesgo de ampu-tación, control de factores de riesgo e infección.2. EVAP sin neuropatía:

a) Asintomáticos: exploración no invasiva cada 6 meses.b) Sintomáticos al ejercicio: tratamiento médico, control

de factores de riesgo.c) Sintomáticos en reposo: Revascularización

3. Neuropatía, ausencia de EVAP: tratamiento ortopédico4. EVAP mas Neuropatía: revascularización mas tratamiento orto-pédico. Hay sólidas evidencias de que la correción de la hipoxia interrumpe la progresión de la Neuropatía Diabética20.

TRATAMIENTOEn las últimas dos décadas se han operado cambios radicales en el

Pie Diabético infectado y/o isquémico

Pulsos pedios

Presentes Reducidos o ausentes

No Revascularización Revascularización

Arteriografía

>30 mmHg <30 mmHg

Cirugía local (90% cicatrización)




PO2Tc


tratamiento del Pie Diabético154,157,167, basados en el uso rutinario de laangiografía, incluyendo las arterias del pie; el uso rutinario de la revascu-larización, particularmente la Angioplastia Percutánea y los puentes a pediay a tibial posterior; el monitoreo invasivo perioperatorio con catéter-balónpulmonar; el control agresivo quirúrgico de las infecciones y los cambiosadministrativos pre e intrahospitalarios que permiten mejor cobertura aestos pacientes. Como resultado se ha observado que la relación de númerode puentes periféricos con respecto a las amputaciones ha aumentado a13:1, colocándose puente a pedia en el 50% de los casos; el número demiembros salvados aumentó de 52 a 92% y las amputaciones bajaron de44% a 8%, las efectuadas post revascularizacion disminuyeron de 22% a 3%y aquellas realizadas por encima de la rodilla bajaron de 10% a 0%.Además,el tiempo de hospitalización se redujo de 38 a 22 días, con una mortalidadsimilar (4%) al mes del ingreso. Las indicaciones actuales para un procedi-miento de revascularización (angioplastia o cirugía) de los miembros infe-riores son153:

1. Claudicación incapacitante o que interfiera con la calidad de vida.2. Salvamento de miembro isquémico crítico (Fontaine III y IV)3. Impotencia vasculogénica.Con respecto a la Angioplastia Transluminal Percutánea (ATP), es

más efectiva cuando se aplica a obstrucciones parciales de segmentos locali-zados con menos de 10 cm de longitud168,170; el mejoramiento de los insu-mos utilizados en la técnica y su aplicación masiva ha permitido excelentesporcentajes de permeabilidad inmediatamente post dilatación y hasta los 5años en arterias suprapatelares, e igualmente buenos resultados para salva-mento de miembros amenazados hasta 3 años después, incluyendo dilata-ción de arterias infrapoplíteas (Cuadro 5), aunque todavía con riesgo deamputación 5 veces mayor que en no diabéticos con lesiones similares169.

Cuadro Nº 5. Permeabilidad post dilatación transluminal arte-rial percutánea en Diabéticos, 1990-1999168,170.

La cirugía de revascularización está indicada de preferencia para sal-vamento de miembro isquémico (90% de éxito) o para tratar fuentes deaterembolismo; parece ofrecer mejores resultados en diabéticos y en obs-trucciones difusas distales153. No obstante, en las lesiones parcialmente oclu-

Permeabilidad

Ilíacas FemoropopliteasInfrapopliteas

5 Años7560--

Claudicación inmediata

9590 --

3 Años665050

Salvamento de miembro


sivas ileo-femoro-poplíteas que causen claudicación, los resultados de lacirugía son sólo discretamente mejores, pero con mayor índice de compli-cación que la Angioplastia Transluminal171. En efecto, una comparación reali-zada entre ATP y cirugía para el tratamiento de obstrucciones arteriales delos miembros inferiores72 mostró que esta última tiene mejores resultadossolamente en el seguimiento a los 3 años, con una tendencia a presentar máseventos posteriores de tipo cerebro-cardio-renales a los 4 años y mayormortalidad (ns) a los 5 años de seguimiento (Cuadro Nº 6).

Cuadro Nº 6. Comparación de Cirugía vs Dilatación Translumi-nal percutánea en miembros inferiores (n=250)171,172.

En las oclusiones agudas de origen tromboembólico rigen las mis-mas recomendaciones que para pacientes no diabéticos173: Trombo-embolectomía quirúrgica para obstrucciones supra inguinales y Trombolísisintra-arterial para las más distales. El agente trombolítico más utilizado esla Urokinasa, aplicada en esquemas variables, pero también se puede admi-nistrar el Activador de Plasminógeno Tisular Humano Recombinante (rtPA)o la Estreptokinasa en infusión inicial de 2000 U cada 5 min por 1 ó 2 horasy luego a dosis continua de 5000 a 10000 U/hora hasta por 48 horas.

TRATRATTAMIENTAMIENTO MEDICO DEL PIE DIABÉTICOO MEDICO DEL PIE DIABÉTICO

Está indicado en forma concomitante con la revascularización yparticularmente en aquellos pacientes sin posibilidades de revasculariza-ción151. Consiste en:

- Control de factores de riesgo.- Control de Glicemia.- Eliminar Cigarrillo.- Cuidados del pie.- Ejercicios adecuados: la medida más efectiva en el tratamiento

% PACIENTES

DiabéticosÉxito inmediatoÉxito en un mesÉxito en 3 añosNuevos procedimientos:En 3 años de seguimientoEventos posteriores (4 años):Cerebro-Cardio-RenalesMortalidad (5 años)

CIRUGIA

299890

74,9 (<0,5)

32

6345,2

DILATACION

30 92,2

84,564,5

46

3734,8


médico de la claudicación intermitente153.- Aspirina (75-325 mg/día) y otros anti plaquetarios.- Pentoxifilina VO, IV (IPB >0.5): este medicamento fue aprobado

por la FDA para pacientes con claudicación, pero estudios posteriores nohan comprobado su utilidad153.

- Prostaglandinas intravenosas e intra arteriales (PGE1: Alprostadilo PGE2: Iloprost): con 50% de mejoría de perfusión en casos severamentecomprometidos, pero inefectivas en diabéticos153.

- Botas de compresión neumática en aquellos casos con PieNeuropático174.

- Factor de crecimiento endotelial intra arterial, todavía en etapaexperimental175.

- Oxígeno hiperbárico: promueve cicatrización o mejoría en menosdel 10% de los casos, tiene complicaciones en más del 60% de los pacien-tes, particularmente barotrauma (40%) y un muy elevado costo176.

- Electro-estimulación espinal177.

INDICAINDICACIONES DE LA CIONES DE LA AMPUTAMPUTAACION POR ENCIMA DECION POR ENCIMA DELA RLA RODILLA EN PODILLA EN PAACIENTES CON PIE DIABÉTICOCIENTES CON PIE DIABÉTICO

Las indicaciones aceptadas actualmente para esta conducta son153:

1- Gangrena (infección) extendida por encima del tobillo.2- Contractura isquémica dolorosa en flexión de la rodilla.3- Oclusión aguda de ilíaca o femoral que no responda a tromboli-

sis o tromboembolectomía.

Fig. Nº 13. Colocación del balóndilatador. Imagen arteriográfica postdilatación.

Fig. Nº 12. Compromiso del tronco“Tibio-Peroneo”. Obstrucción tanto dela tibial anterior, como posterior.


GUÍA PGUÍA PARA ENFERMEDARA ENFERMEDAD CARDIOAD CARDIOVVASCULAR ENASCULAR ENPPAACIENTES CON DIABETESCIENTES CON DIABETES

Factores de riesgos

Tabaquismo

Objetivo: Cese total de fumar ci-

garrillo

Presión sanguínea

Objetivo: <130/85 mm Hg

Control de los niveles de

colesterol

Objetivos primario: LDL < 130

mgs/dl.

Algunos autores recomiendan

niveles de LDL < de 100 mgs/dl,

en diabéticos con múltiples fac-

tores de riesgos.Objetivo secun-

dario: HDL > de 35 mgs/dl;TG <

de 200 mgs/dl

Control de los niveles de

Glucosa.

Objetivo: Glucemia ayuna <120

mgs/dl. Glucemia basal <140 mg.

HbA1c <7,0%

Agentes anti plaquetarios

Recomendaciones

Incorporar al paciente en programa para dejar de fumar. Explicar la impor-

tancia y el beneficio que tiene el no fumar. Plantear la posibilidad de reem-

plazo con parche de nicotina

Cuantificar la presión arterial en cada consulta médica.

Monitoreo de la presión arterial en su hogar.

Promover cambios en el estilo de vida. Control de peso.

Actividad física. Moderación en la ingesta de alcohol.

Moderada restricción de sal.

Considerar la incorporación de fármacos antihipertensivo si la presión san-

guínea mayor ó igual 140/90 mm Hg después de tres meses de cambios de

hábitos y de vida y de implementar todas las medidas generales necesarias,

o una presión inicial mayor de 160/100 mm Hg.

Interrogar sobres los hábitos alimentarios, y realizar evaluación rutinaria de

los niveles de HDL del colesterol y TG; cuantificar la LDL del colesterol.

Iniciar dieta a base de 30 % de grasa, 7% de grasa saturada <200 mgs/dl

colesterol, y control de peso.

Considerar agregar tratamiento farmacológico al régimen nutricional si los

niveles de LDL > 130 mgs/dl.

Antes de iniciar tratamiento para disminuir los niveles de LDL, cuantificar

los niveles de triglicéridos para seccionar medicamentos hipolipemiantes.

-Si no se alcanzan los objetivos en relación a la LDL, considerar terapia

combinada .

Primer paso: Control del sobrepeso. Estimular las actividades físicas.

Segundo paso: Incorporar hipoglicemiantes orales. Sulfonilureas, biguami-

das. Combinación de ambas

Tercer paso: Régimen de terapia combinada o solo insulinoterapia.

Muchas autoridades recomiendan ácido acetil salicílico 80-325 mg/día, si

no se encuentra contraindicada su indicación.

TG<200mg/dl

Estatinas o

Resinas

TG200-400mg/dl

Fibratos

TG>400mg/dl

Fibratos

+ Resinas

HDL:<35 mg/dl Enfatizar en la re-ducción de peso. Ac-tividad física. Cesedel hábito de fumar


INFECCIÓN INFECCIÓN Y PIE DIABÉTICOY PIE DIABÉTICO

El desarrollo de un proceso infeccioso sobre un pie con compromisotanto neuropático como arterial constituye elemento fundamental para eldesarrollo del Pie Diabético. Un resultado final exitoso requiere de un ade-cuado manejo, control y erradicación de los gérmenes involucrados en lainfección de los diferentes segmentos anatómicos que se encuentran a nivelde los pies: cutáneo, músculo, ligamentos y estructuras óseas.

En línea general los antibióticos por si solos no son suficientes para laerradicación del proceso infeccioso si no que, un debridamiento quirúrgicolo suficientemente amplio y profundo capaz de erradicar todo el tejidodesvitalizado es fundamental para obtener un control adecuado del procesoinfeccioso.

La mayoría de las infecciones leves son causadas por cocos aeróbicosgrampositivos tales como Estafilococos aureus y estreptococos. Infeccionesque se extienden a planos profundos son usualmente polimicrobiana cau-sadas por cocos aeróbicos grampositivos, bacilos gramnegativos (E coli,Klebsiella sp, proteus sp y anaeróbicos (bacteroides sp, y peptoestreptoco-co). La patogenia de los estafilococos coaugulasa negativo, enterococo ycorynebacterium sp son a menudo difícil de discernir, particularmentecuando se encuentran asociados con patógenos tipicamente virulentos49.

Las infecciones encontradas en el Pie Diabético por lo general son mix-tas, donde los gérmenes anaeróbicos juegan un papel preponderante en elmismo. Entre las condiciones que favorecen el desarrollo de éstos gérmenesse encuentran entre otros: la de hipoperfusión tisular, el potencial oxido-reducción local, la presencia de tejido desvitalizado, así como, la presenciade cuerpo extraño.Todos estos atributos se encuentran parcial o totalmentepresentes en los pacientes con Pie Diabético, de manera que el desarrollo yla presencia de este grupo de microorganismos es frecuentemente aisladoen casi todos los pies diabéticos, generando la necesidad de administrarantibióticos con amplio espectro de acción y con cobertura hacia los gér-menes anaeróbicos. Las infecciones desencadenadas a nivel de los pies pue-den ser clasificadas de acuerdo a la profundidad de afectación de los mismos(figura Nº 14).

Actividad física

Control de Sobre peso

Estrógenos

30 minutos diarios 3-4 veces por semana.

Iniciar cualquier régimen que persiga alcanzar este objetivo.

Considerar reemplazo hormonal en mujeres post menopausia con múltiples

factores de riesgo para desarrollar enfermedades cardiovasculares, tales

como LDL elevada, HDL disminuida, Niveles de TG elevados. Evaluar los

beneficios Vs efectos no deseados de estos medicamentos cuando se quieran

indicar.Circulation. September 7, 1.999.


Las estructuras anatómicas de partes blandas del pie pueden dividirse de lasiguiente manera:Piel con sus dos componentes:

- Epidermis - Dermis.

Tejido subcutáneo: con sus tres estructuras histológicas bien diferenciadas:- Fascitis superficial - Tejido celular subcutáneo - Fascies profunda

Músculos y ligamentos.En los procesos infecciosos severos, donde se comprometen varios

estratos de la estructura anatómica del pie, su curso a menudo es imprede-cible y en ocasiones no reconocidos hasta que inexorablemente el comple-jo infección-necrosis comienza a disecar el tejido celular subcutáneo. En sufase inicial este proceso se desarrolla por debajo de la piel teniendo esta unaapariencia normal; posteriormente, en una fase más avanzada el compro-miso de la misma es inevitable.

El éxito del tratamiento depende de reconocer en forma precoz,que un proceso infeccioso de parte blanda se encuentra en evolución, segui-da de una pronta investigación que establezca y especifique un diagnósticomás preciso.

La ausencia de uniformidad diagnóstica fundamentalmente en ladescripción de la enfermedad como en la terminología empleada, ha hechoque exista confusión tanto diagnóstica como terapéutica, ya que los gérme-nes involucrados en estos procesos infecciosos pudiesen ser diferentes enrelación a la capa donde se esté desarrollando el proceso infeccioso.

Epidermis Erisipela

Ecthyma

Foliculitis

GangrenaMeleney´s

Fascitisnecrotizantes

MionecrosisClostridial

MionecrosisSinérgica noClostridial

Celulitis

Pyomiositis

Celulitisanaeróbica

ImpétigoPiel

Músculos

Dermis

Fascies superficial

Fascies profunda

Tejido Subcutáneo

Figura Nº 14. ClasificaciónClínico Anatómica de lasinfecciones a nivel de par-tes blandas57.


ANAANATTOMÍA NORMAL OMÍA NORMAL Y ECOLOGÍA NORMAL MICRY ECOLOGÍA NORMAL MICRO-O-BIOLÓGICA DE LA PIEL BIOLÓGICA DE LA PIEL Y Y TEJIDOS BLANDOSTEJIDOS BLANDOS

La piel, se encuentra formada por dos capas: una externa, la epi-dermis y una capa interna, la dermis. Por debajo de esta se encuentra unacapa de un tejido fibroso conectivo que constituye la capa fibrosa superfi-cial, que separa el tejido graso de la piel propiamente dicha. Por debajo deltejido graso se encuentra otra membrana fibrosa avascular denominada fas-cies profunda, que separa la capa muscular del tejido graso. Entre estas dosfascies, se localiza una fascies fenestrada que además del tejido graso seencuentran nervios superficiales, arterias, venas y linfáticos.

Las infecciones localizadas en esta fascies “fenestrada” es decir, entrela fascies superficial y profunda, en su fase inicial no compromete los vasosarteriales de la piel, hasta una fase mas tardía cuando el compromiso direc-to de los mismos hace evidente la lesión a nivel superficial57.

Normalmente en la piel se pueden evidenciar dos tipos de florasmicrobiológicas: a) una flora residente y b) una flora transitoria. La floraresidente incluye: Corynebacterium sp. Estaflilococos coagulasa negativo, yespecies micrococcus. Estaflilococos aureus no es considerado parte de la floraresidente de la piel. Pacientes hospitalizados y personal con responsabilidadde atención directa sobre pacientes recluidos intra hospitalariamente, tien-den a tener una mayor colonización de Estafilococos aureus. Bacilos gramne-gativos no son considerados como flora residente aunque frecuentemente seencuentra en áreas intertriginosas tales como: el tejido cutáneo entre losdedos, ingle, periné. La flora transitoria se refiere a gérmenes no habitualesde la zona, pero que en un determinado momento pueden colonizar lasuperficie de la piel, y si existen condiciones propias para su desarrollo ymultiplicación, pueden desencadenar un proceso infeccioso. Su coloniza-ción generalmente la hacen por poco tiempo (horas-días). Esos organismosson muy variables pero a menudo son muy patogénicos, se mencionan entreestos: Escherichia coli, especies Proteus, Pseudomona aeuriginosa y otros baci-los gramnegativos57.

CLASIFICACLASIFICACIÓN CIÓN ANAANATTOMOCLÍNICA DE LAS INFECOMOCLÍNICA DE LAS INFEC --CIONES EN EL PIE DIABÉTICOCIONES EN EL PIE DIABÉTICO

Las mayoría de los esquemas de clasificación de las infecciones departes blandas se basan en relación a la presentación clínica y su etiologíamicrobiológica. En el Gráfico Nº 2, se muestra una clasificación prácticabasada en los planos anatómicos afectados del tejido blando así como, la ter-minología más frecuentemente usada y etiología microbiológica.

Dentro de los cuadros clínicos infecciosos que involucran a la pielen sus diferentes capas se encuentran: los procesos erisipeloides, impétigos,


foliculitis, furúnculos y carbunculosis; estas entidades no se extienden pordebajo de la piel, son muy infrecuentes a nivel de los pies y no se discutiránen este capítulo.

El tejido subcutáneo delimitado en su parte superficial por la fasciessuperficial y separada del músculo por la fascies profunda puede ser asientode: celulitis, celulitis anaeróbicas o gangrenosa y una variante de celulitisgangrenosa denominada Gangrena Progresiva Bacteriana Sinérgica(Gangrena de Meleney's).

LA CELULITIS. Constituye una diseminación aguda de una infección que seextiende por debajo de la fascies superficial y que involucra el tejido sub-cutáneo superior. Esta infección no compromete la fascies profunda. Losgérmenes más frecuentes que causan este tipo de infección son: Streptococcuspyogenes y Staphylococcus aureus. Menos frecuente se encuentran, Streptococcuspneumoniae, otros streptococcus y bacilos gramnegativos estos últimos enpaciente inmunocomprometido. Una severa y fulminante celulitis puedeocurrir en individuos diabéticos expuestos a Aeromona hydrophyla, encontra-da en agua dulce, quien penetra al tejido celular subcutáneo a través de lace-raciones que se encuentran a nivel de la piel. Se ha asociado con el caminarsobre agua dulce y en individuos que nadan frecuentemente sobre este tipode aguas. De la misma forma, una infección severa y mortal en la mayoríade los casos es la desencadenada por V. vulnificans un gérmen de la especiede los Vibrio que se ha asociado con agua salada. La producción de gas, ladetección posterior de gas en el tejido blando, demostrado tanto por pal-pación como radiológicamente así como, la tendencia de producir necrosisde piel y parte blanda son las características más importantes para diferen-ciar la celulitis clásica de la celulitis anaeróbica.

LA CELULITIS ANAERÓBICA. Frecuentemente se encuentra asociada a tejidoadiposo desvitalizado, la fascies profunda no se encuentra involucrada. Losmicroorgasnismos llegan hasta el tejido celular subcutáneo en forma acci-dental después de una cirugía, perforación intestinal. Se ha asociado concáncer de colon. La ingle y la región perianal son especialmente suscepti-bles a este tipo de infección debido a su proximidad con la flora fecal.

Dentro de los gérmenes más frecuentes aislados en este tipo deinfección se encuentran: Clostridium perfringens, seguido por Clostridium sep-ticum. Cocos gramnegativos, staphilococcus y streptococcus pueden oca-sionalmente estar presentes.( Ver foto Nº 69 en Atlas)

LA CELULITIS NO CLOSTRIDIAL. Una forma clínicamente igual a la clostri-dial y su diferencia radica en los agentes etiológicos. Aquí dentro de losgérmenes más frecuentes se encuentran los anaeróbicos obligados(Bacteroides frágilis, Bacteroides sp, peptoestreptococcus, y peptococcus).


Entre otras bacterias se pueden encontrar: Bacterias entéricas gramnegati-vas (E. coli, Klebsiella), Staphylococcus y Streptococcus.

LA CELULITIS PROGRESIVA BACTERIANA SINÉRGICA (GANGRENA DEMELENEY'S). Fue el término original usado para describir una forma distin-ta de celulitis que a menudo ocurre en el post operatorio. Cambios gan-grenosos de la piel con formación de úlceras necróticas en el centro delárea de celulitis son características de esta entidad.

FASCÍTIS NECROTIZANTE. Constituye una infección que involucra la fasciesprofunda, tejido celular subcutáneo y fascies superficial en grado variable,el músculo que se encuentra por debajo de la fascies profunda no se encuen-tra afectado, la piel puede no estar comprometida en fases iniciales de lainfección, pero a medida que el proceso continúa, la piel comienza a serinvolucrada. Este tipo de infección por lo general es polimicrobiana dondeal menos un organismo anaeróbico usualmente, Bacteroides, Peptoestrep-tococcus, o peptococcus sp, es aislado en combinación con uno o másorganismos facultativos (usualmente Streptococcus del grupo no A. E. coli,Klebsiella o especies Proteus, Staphylococcus aureus). En la mayoría de loscasos múltiples microorganismos se encuentran presentes con un promediode 3-5 microorganismos por paciente. Es importante notar, que el strepto-coccus del grupo A, por si solo, puede causar Fascítis Necrotizante.(Verfoto Nº 67 en Atlas)

Figura 15. Patogénesis de la fascitis necrotizante.

GANGRENA DE FOURNIER'S. Constituye una forma de fascitis necrotizanteque afecta al escroto y área genital.

MIONECROSIS. Se incluye aquí la mionecrosis clostridial (gangrena gaseosa),Mionecrosis no costridial, (también conocida como Celulitis Sinérgica

Lesión local

AnoxiaInoculación Bacteriana

InfecciónAlteración del huesped

Isquemia y necrosis de grasa, fascies, músculo

Diseminación rápida entre los planos faciales


Necrotizante), Piomiositis y Gangrena vascular. Rápida necrosis del múscu-lo y posterior compromiso del tejido graso como la piel, son característi-cas de los síndromes mionecróticos.

PIOMIOSITIS. Constituye una rara infección bacteriana localizada en el mús-culo, que ocurre usualmente posterior a trauma penetrante, formación deabsceso más que necrosis es la forma habitual de su evolución. Gangrenavascular ocurre en miembros desvitalizados secundario a Insuficiencia Vas-cular Arterial. El compromiso de la fascies profunda y músculos son las depeor pronóstico y se encuentran; la Fascitis Necrotizante, la Mionecrosispor Clostridium, la Mionecrosis Sinérgica no clostridium, laPiomionecrosis (Ver foto 69).

Otras afecciones4, que se encuentran a nivel de los miembros inferio-res y pies que involucran a las partes blandas de los miembros inferiores, asícomo algunas lesiones de origen no infecciosas, son hallazgos frecuentes enla valoración del pie en pacientes diabéticos. La importancia en reconocerestas lesiones radica en su benignidad y que no requieren tratamiento agre-sivo como las afecciones mencionadas con anterioridad, de manera que,deben mantenerse como diagnóstico diferencial. Se reseñan entre otras: lasBulas Flictenosas (Foto Nº 75-a), la Bullosis Diabeticorum (Foto Nº 75-b),Granuloma Annulare (Foto Nº 76), Necrobiosis Lipoidica diabeticorum(Foto Nº 72), Ulceraciones de Matorrel (Foto Nº 74).

IMPLICAIMPLICACIONES DE LAS INFECCIONES EN PIE DELCIONES DE LAS INFECCIONES EN PIE DELDIABÉTICODIABÉTICO 33

· Morbilidad significativa.· Prolongada hospitalización.· Drenajes quirúrgicos extensos.· Cirugía reconstructiva.· Prolongado y costoso uso de antibióticos.· Amputación en muchos casos a pesar del esfuerzo desplegado.Existen evidencias, que el paciente diabético se encuentra más pro-

penso a desarrollar infecciones con mayor severidad y frecuencia que en losno diabéticos. Esta mayor susceptibilidad no ha podido ser explicada total-mente, pero se ha sugerido defecto tanto en la quimiotaxis, como altera-ción en el proceso de fagocitosis. Defectos en la barrera cutáneo-mucosacausada por la Neuropatía y la Microangiopatía Diabética han sido señaladospor diferentes autores43-45.

El pie es una zona de fácil contaminación y difícil higiene, sobretodos en pacientes añosos y obesos, si a esto se le adiciona un nivel socio-económico bajo, con difícil acceso al baño, falta de familia que estimule a lahigiene, etc, podrá entenderse el deplorable estado higiénico del pie en


muchos pacientes1.La solución de continuidad de los tegumentos, cualquiera sea su ori-

gen, se contamina rápidamente y la infección progresa hacia la profundidaddel pie favorecida por la humedad propia de la región1. La flora microbio-lógica frecuentemente encontrada en los pies, formada por Corynebacteriumminutissimun, Difteroides, algunos Enterococcus, Cándida etc, se ve incre-mentada exponencialmente cuando hay humedad interdigital1. Además delas bacterias, los hongos son flora frecuente en el pie de los diabéticos. Entreestos se destacan el Tricofitos netagrofytes, Tricofitos rubrum, Epidermoffiton flo-cosum entre otros.

Es habitual señalar, como puerta de entrada a la infección, las si-guientes1,3.

Uñas: Onicomicosis, uñas encarnadas, cortes defectuosos de lasuñas, traumatismos, perionixis, cuerpos extraños subungueales.

Comisuras interdigitales: fisuras por dermatofitosis.Dedos: traumatismos, heridas, callosidades.Zonas hiperqueratósicas agrietadas o ulceradas: talón, hallux-val-

gus, procidencias de los metatarsianos.Areas varias del pie: traumatismo o vesículas (producidas por

mala adaptación del calzado al pie).La infección, con bastante frecuencia, no queda limitada a los teji-

dos blandos. Es común su extensión a las articulaciones, sobre todo lasmetatarso-falángicas y a los huesos del metatarso y los dedos, pudiendooriginar Artritis supuradas u Osteomielitis que en ocasiones se fistulizan.

Gérmenes causales: el género Staphilococo y Streptococo, juntoa las enterobacterias como el género Pseudomonas son frecuentementeobtenidos en los cultivos para microorganismos; sin embargo, se aceptaactualmente que estas infecciones son polimicrobianas, y que la presencia degérmenes anaeróbicos son una constante en algunos casos como causantedirecto del proceso mórbido y en ocasiones como co-infectante. La nodetección de estos gérmenes en los cultivos habituales se debe al no dispo-ner de métodos adecuados que faciliten crecimiento y desarrollo de estosmicroorganismos y la no implementación rutinaria de estas técnicas micro-biológicas3.

Un promedio de 3-5 gérmenes son aislados en cada paciente, lasbacterias aeróbicas más frecuentes son el streptococo del grupo B y elStaphilococos aureus. Se discute si el género enterococo y Corynebacteriumson realmente patógenos y a nuestro parecer, al igual que las infecciones porCándida albicans son producto de la utilización prolongada de antibióticos.El crecimiento exagerado y abundante en los medios de cultivo de losprimeros es considerada por algunos autores bien sea como responsabledirecto del proceso infeccioso o que de alguna manera participa como co-infectante y debería ser tratado con antimicrobiano específico3.


En esta serie de 480 casos, en 15 pacientes portadores de PieDiabético Neuropático y Mixto a predominio Neuropático se tomó mues-tra de material purulento del sitio de la infección. La muestra se procesó enaquellos individuos que no habían recibido antibióticos por vía oral, intra-muscular o intravenosa 48 horas antes a la toma de la muestra, así como, deno haberse colocado antiséptico o antibióticos locales por lo menos 36horas antes de la toma de la muestra. El material a estudiar se obtuvo porpunción con aspiración de secreciones localizados en los planos profundos;una vez obtenida la muestra se realizaron cultivos tanto para gérmenesanaeróbicos como aeróbicos. A un grupo similar no se le practicó estudiosmicrobiológicos y a ambos grupos se les prescribió el mismo esquema deantibioterapia a base de clindamicina: 600 mgs EV cada 6 horas por 10 díasmas ciprofloxacina 100 mgs ev cada 12 horas por 10 días aunado a todas lasmedidas de debridamiento y necrectomía pertinente. Una vez finalizado elperíodo de administración de antibioterapia se suspende la colocación de losmismos y se evalúa la respuesta clínica del proceso infeccioso. Los resulta-dos obtenidos no aportaron diferencia significativa en el grupo al cual sepracticó estudio microbiológico comparado con el que no se le practicó laobtención de muestra para estudios bacteriológicos. 48 horas posteriores dehaber finalizado la administración de fármacos se practica el mismo pro-cedimiento microbiológico en ambos grupos, encontrándose que el grupoal cual se le realizaron los estudios bacteriológicos para conocer los gérme-nes involucrados, así como su sensibilidad a los diferentes antibióticos, pre-sentó beneficios comparados con los no estudiados. En el grupo donde sepracticaron los diferentes cultivos hubo una mayor tendencia a la monotera-pia, menor tiempo en curabilidad de la lesión, menor tiempo de incapaci-dad funcional del miembro, disminución significativa de los costos de tra-tamiento, incorporación al trabajo mas precoz, menos intervenciones qui-rúrgicas iterativas. Este estudio pone en evidencia lo manifestado por otrosautores36,43,45, que en este grupo de pacientes, afectos de Pie Diabético, re-quieren generalmente de la administración de dos a tres antimicrobianos ensu fase inicial, con amplio espectro de acción y con una especial coberturahacia gérmenes anaeróbicos, en virtud de la naturaleza polimicrobiana deestas infecciones y la incapacidad de diferenciar entre bacterias contami-nantes vs infectantes.

La práctica rutinaria de toma de muestra para realizar cultivo yantibiograma en la fase inicial del tratamiento no se encuentra planteada yla colocación de esquema terapéutico con dos o tres antibióticos con cober-tura amplia se encuentra al momento actual plenamente justificado.

El uso de monoterapia en los períodos iniciales de la infección nose encuentra avalada por trabajos científicos, aún cuando se decida la admi-nistración inicial de antibióticos con cobertura amplia como Imepenen,Meropenen, etc. Los beneficios obtenidos de la identificación del o de los


gérmenes en etapas mas tardías, justifican la realización rutinaria de lamisma, ya que permitiría un uso mas racional a menor costo y por un tiem-po menor del esquema de antibioticoterapia a implementar. En esta etapa,el número de gérmenes aislados son menor numéricamente en relación a lafase inicial, y con características de sensibilidad diferente y gérmenes dis-tintos que justifica plenamente la práctica de estudios microbiológicos.Los gérmenes más frecuentes aislados en la fase inicial corresponden a:

a) Staphilococos aureus.b) Streptococos B hemolítico del grupo A.c) Escherichia coli.d) Enterobacter cloacae.e) Anaeróbicos:

Peptococos.Bacteroides fragilis.Peptostreptococos.Bacteroides sp.Clostridium perfringens.

En algunas investigaciones los anaeróbicos grampositivos (Pep-tococo) han predominado y estos son susceptibles a una amplia gama deantimicrobianos incluyendo a las penicilinas. Sin embargo, los anaeróbicosgramnegativos como los bacteroides son en ocasiones multiresistentes y esaquí donde la terapia antimicrobiana empírica inicial, debe ir dirigida a bac-terias aeróbicas y bacteroides en todos los casos. El sinergismo entre bacte-rias aeróbicas y anaeróbicas son frecuentemente la causa de una rápida dise-minación de la infección, junto a las condiciones locales donde se instale elproceso infeccioso y las condiciones generales del paciente.

Los gérmenes aislados en la segunda etapa no se diferencian sustan-cialmente con los detectados en la fase inicial, sin embargo en este momen-to el patrón de resistencia a los antibióticos es mayor.

INFECCIONES INTERDIGITINFECCIONES INTERDIGITALES ALES

Las infecciones de la comisura son particularmente peligrosas, yaque pueden ocurrir sin que exista una deformidad anatómica pre-existente.Pueden ser consecutivas simplemente a una defectuosa higiene cutánea, conacumulación de restos húmedos en las comisuras, fisuras de la piel y pene-tración de la infección. Las infecciones que comienzan en los pliegues inter-digitales son particularmente peligrosas a causa de la proximidad con las ar-terias interdigitales y al fácil acceso a las estructuras mas profundas del piepor la vía de los tendones lumbricales.


ORGANISMOS MÁS FRECUENTEMENTE ENCONTRADOS ENPIE DIABÉTICO122.

Louie et al134

3530------

4535----

--

--5530--20--20------5

----35455

-----------805

252015

Fierer et al135

29----12----

47--24

--

--474124--------------

------5924

--------59--1212

----6

Sapico et al136

238--8

46--

------

8

318

238----8----88

8--8

1531

2388

15--------

15628

Wheat et al137*

37324

20----

----18

20

176966--7--264

----64

23

2217664------

--6--

Klainer andBisaccia 139*

705--------

------

--

--3

15--5--2--------

------158

------------54--

317--

Lambe and Feguson140t

2119--4--7

23--

11

5--32--261--21

81357

32139412

0.33

5--1

Organismos

Grampositive aerobic cocciStaphylococcus aureusStaphylococcus epidermidisStreptococcus, group AStreptococcus, group BStreptococcus, group DStreptococcus faecalisBeta Streeptococcus (not group A or D)Alpha StreptococcusStreptococcus species (other)Grampositive aerobic bacilliCorynebacterium speciesGramnegative aerobic bacilliProteus mirabilisProteus speciesEcherichia coliKlebsiella pneumoniaeKlebsiella speciesAcinetobacter calcoaceticusPseudomonas aeruginosaPseudomonas fluorescensPseudomonas speciesEnterobacter cloacaeCitrobacter freundiiGram-negative aerobic bacilliBacteroides asaccharolyticusBacteroides intermediusBacteroides melaninogenicusBacteroides fragilisOther Bacteroides epeciesGram-positive anaerobic bacteriaPeptostreptococcus magnusPeptostreptococcus prevotiiPeptostreptococcus asaccharolyticusPeptostreptococcus anaerobicPeptostreptococcus speciesStreptococcus speciesPeptostreptococcus especiesVaillonella párvulaGram-positive anaerobic bacilliPropionibacterium speciesClostridium speciesClostridium perfringens


EL PIE DIABÉTICO FÉTIDOEL PIE DIABÉTICO FÉTIDO

Es frecuente encontrar en la práctica diaria, patología del pie, quedesprende un olor fétido, en la mayoría de los casos se trata de procesosinfecciosos severos, desencadenados por varios gérmenes donde la presen-cia de la flora anaeróbica constituye un sine quanon. La presencia de clostri-dium sp siempre debería ser planteada. El pie fétido es más frecuente quese desarrolle sobre Pie Diabético mixto a predominio Neuropático, enrelación al grupo ateroesclerótico, donde la gangrena seca o necrosis seca esmás frecuente.

Cuando el proceso infeccioso se disemina o cursa con un síndromede respuesta inflamatoria sistémica o falla multiorgánica, la amputación delmiembro afectado es la regla, por el contrario, cuando el proceso infecciosoes localizado a nivel del pie y se desarrolla sobre un pie donde el compro-miso neuropático es mayor que el ateroresclerótico, la implementación deuna antibioterapia amplia con cobertura sobre gérmenes anaeróbicos, asícomo el debridamiento del material desvitalizado y la práctica de técnicasquirúrgicas destinadas a disminuir el síndrome compartamental ocasionadotanto por el edema como por el material purulento formado, son medidasque deben implementarse en todo paciente como medidas iniciales antes dedecidir una amputación mayor.

Tanto el aspecto que ofrece así como, el olor que emite este tipo depatología, genera en los médicos no experimentados en el manejo de estaentidad nosológica una respuesta pesimista e incluso de rechazo a realizarun tratamiento conservador. Sin embargo es frecuente lograr amputacioneseconómicas y salvamento de pierna en un grupo no despreciable de loscasos cuando se realizan simultáneamente estas medidas descritas.

GENERALIDGENERALIDADES SOBRE ADES SOBRE ANTIMICRANTIMICROBIANOSOBIANOS

PRINCIPIOS BÁSICOSLa terapia empírica inicial debe dirigirse contra gérmenes

anaeróbicos tanto grampositivos como gramnegativos, así como contraaeróbicos gramnegativos y grampositivos.

Las tomas de muestras superficiales de un mal perforante plantaraislará gérmenes contaminantes y no causales de la infección. Por este moti-vo úlceras que no tengan signos de infección no necesitan ser cultivadas. Porel contrario, si se detecta drenaje purulento o celulitis perilesional, el cure-taje de la base de la úlcera y cultivos de tejidos profundos es lo recomenda-do46.

Cuando el diabético comienza a desarrollar este tipo de lesión, ge-neralmente ya existen daños en otros órganos, entre ellos el riñón, por loque el uso de los aminoglucósidos debe administrarse con precaución y en


lo posible es recomendado el uso de aztreonan en sustitución de éstos.Los antibióticos que alcancen altas concentraciones en piel, partes blandas

y óseas son deseables para estos casos.

CLASIFICACLASIFICACIÓN DE LA INFECCIÓN DEL PIE DIABÉTICOCIÓN DE LA INFECCIÓN DEL PIE DIABÉTICODE DE AACUERDO CUERDO A SU GRADO DE SEVERIDA SU GRADO DE SEVERIDADAD

Nos apegamos a la sencilla clasificación de leve, moderada, grave, quebien definida, da una orientación al clínico de qué tan agresiva debe ser suacción; desde la administración de antibióticos por vía oral sin ninguna otraterapéutica, pasando por los antibióticos mas la debridación quirúrgica yfinalmente en los casos severos, donde existe evidencia de sepsis y compro-miso de la vida del paciente, plantearse la necesidad de la amputación.

CLASIFICACIÓN ORIGINAL DE GIBBSON Y ELIOPOLIS 19843,43.Infección leve: úlcera superficial, celulitis localizada. Mínima puru-

lencia, ausencia de signos de afectación sistémica (síndrome de respuestainflamatoria sistémica).

Infección moderada: Ulceración profunda, absceso plantar, celulitisdel pie y tobillo, toxicidad sistémica. Elevación del número de glóbulosblancos con desviación a la izquierda. La radiografía no demuestra gas perosi, signos incipientes de Osteomielitis.

Infección Severa: Presencia de gas en el tejido demostrado por pal-pación de la zona detectando crepitación en la misma o radiológica, signosmarcados de disfunción multiorgánica en el contexto de un síndrome derespuesta inflamatoria sistémica, presencia de cayados >10 % en sangre.Inestabilidad hemodinámica, evidencia de hiperosmolaridad.

INFECCIONES PRINCIPALESMeade y Mueller138, han reconocido tres tipos anatómicos básicos

de infecciones importantes del pie. Estos tres tipos, que representan pro-blemas diferentes y requieren métodos distintos de tratamiento, son:

1. Abscesos que ocurren en los espacios profundos del pie, princi-palmente en el espacio plantar central.

2. Flegmón no supurado del dorso del pie.3. Úlcera perforante de la superficie plantar del pie.

ABSCESOSEl espacio plantar central está limitado en su parte inferior por la

aponeurosis plantar y la porción muscular del flexor corto de los dedos quese originan cerca del talón. La aponeurosis y los cuerpos musculares de losinteróseos y del abductor del primer dedo forman el límite superior delespacio. Por dentro está situada la aponeurosis del flexor del primer dedo y


el tendón del flexor largo del dedo gordo. La aponeurosis del abductor delquinto dedo y el flexor corto del quinto dedo constituyen el límite externodel espacio plantar central.

Ocupando el espacio plantar central se observan los tendones delos flexores largo y corto de los dedos, cuadrado plantar, lumbricales, arte-ria plantar externa y nervio plantar externo. Los lumbricales, que se origi-nan de los tendones de los flexores largos, se insertan sobre las falanges pro-ximales. En su trayecto hacia delante, están situados cerca de las cabezas delos metatarsianos y de las articulaciones metatarsofalángicas. Los tendonesde los lumbricales se hallan junto a los espacios interdigitales de los dedos,profundamente con respecto al ligamento metatarsiano transverso y a losnervios y vasos digitales.

La infección puede penetrar por diferentes vías en el espacio plan-tar profundo. La penetración directa por cuerpos extraños en el pie insen-sible no suele reconocerse hasta que el absceso está bien establecido y haproducido tumefacción tan acentuada que puede verse o incluso impideponerse los zapatos.

Las infecciones del espacio interdigital pueden empezar a causa deerosiones superficiales en la piel producidas por infecciones fúngicas o pormaceración asociada con higiene defectuosa. La infección del espacio inter-digital se propaga a la bolsa de los tendones lumbricales y sigue entonces allumbrical hacia el interior del espacio plantar central. Las infecciones de lassuperficies plantares de los dedos pueden propagarse al interior del espacioplantar central a través de la vaina del tendón flexor.

Una vez se ha establecido la infección en el espacio central apare-cen los signos característicos del absceso plantar. Desaparecen el arco lon-gitudinal y los pliegues cutáneos y puede abombar el área del arco longitu-dinal. La planta del pie se vuelve edematosa. Con frecuencia, en el diabéti-co no suelen existir dolor y sensibilidad y puede continuar la deambulación,todos ellos factores que influyen sobre la propagación de la infección. En elcurso de pocos días aparece edema del dorso del pie, juntamente con lossignos generales usuales de infección grave, tales como fiebre y malestar ge-neral. Se comprueba, a menudo, la pérdida del control diabético y la apari-ción de cetoacidosis. La aparición de glucosuria es, en ocasiones, la primeraanormalidad observada por el paciente, e incluso a veces es el factor queprecipita la visita al médico.

La infección localizada en cualquier punto del dedo puede alcanzarel espacio plantar, produciéndose la propagación local hasta afectar la vainade los tendones flexores en forma de tenosinovitis supurada. En conse-cuencia, es común que la infección se origine en áreas cercanas a las uñas delos dedos.

Una vez establecida la infección en el espacio plantar, la ulteriorpropagación puede realizarse hacia la porción proximal del espacio plantar


central, particularmente en los pacientes encamados, a causa de que el puspuede descender por acción de la gravedad. A nivel de la extremidad pro-ximal del espacio plantar central los tendones de los flexores largos de losdedos están nuevamente rodeados por bolsas. Después de su salida del espa-cio plantar, los tendones pasan por detrás del maleolo interno. A través deesta vía la infección puede propagarse a la pierna.

En el absceso plantar establecido puede ocurrir la obliteracióntrombótica de los vasos de tamaño pequeño y mediano, conduciendo a lanecrosis progresiva de las estructuras colágenas, a saber, la fascia plantar, eltendón y la vaina tendinosa. Si es extensa, esta necrosis impide la salvacióndel pie. La progresión de la necrosis puede ocurrir tanto en las aponeurosiscomo en la piel. Las arterias digitales plantares del segundo, tercero y cuar-to dedos se originan del arco plantar; ante la proximidad de la infecciónpuede aparecer oclusión trombótica del arco plantar y conducir a la necro-sis de todos estos dedos, o de porciones de ellos, particularmente del dedomedio.

Puede existir Artritis Séptica en la articulación metatarsofalángica,y Osteomielitis en el hueso adyacente, por la infección propagada a esta áreapor los lumbricales o las vainas tendinosas y la ulterior penetración en elinterior de la articulación por necrosis del colágeno.

Los espacios plantares externo e interno contienen los abductoresy los flexores cortos del primero y quinto dedos.Además de la infección porun traumatismo de penetración directa, la infección puede alcanzar estosespacios a partir de juanetes infectados.

Un juanete ulcerado o una úlcera sobre la prominencia de la quin-ta articulación metatarsofalángica pueden propagarse subcutáneamente ypenetrar en estos compartimientos. Con frecuencia estas complicacionesaparecen en ocasión del uso de zapatos nuevos que producen abrasiones dela piel en las áreas correspondientes a la primera y a la quinta articulaciónmetatarsofalángicas. A continuación puede tener lugar la penetración a tra-vés del tejido subcutáneo y la erosión de la cápsula articular con la consi-guiente Artritis Séptica.

No suele suceder generalmente la propagación del absceso delespacio plantar interno o externo al interior del espacio plantar central.

FIEGMÓN DORSAL DEL PIELos tendones extensores no están rodeados por vainas, sino que

están situados en el interior del tejido areolar laxo del dorso del pie. Pordebajo de los tendones extensores, una aponeurosis densa recubre losinteróseos y metatarsianos. Los tendones extensores están recubiertos poruna delgada aponeurosis superficial que se continúa con el ligamento anularextensor de la cara anterior del tobillo. Esta aponeurosis sirve para contenerlos tendones e impedir su luxación.


Gruesas bandas fibrosas se extienden desde la dermis al periostio ya las vainas tendinosas, sobre la superficie plantar de los dedos, contenien-do a presión lóbulos de grasa sobre esta superficie de carga. Estos tabiquesfibrosos no existen en el dorso del dedo. En consecuencia, las infeccionesdel dorso de los dedos que se originan en las uñas y en las callosidadesquedan limitadas parcialmente en su progresión alrededor del dedo por laexistencia de estas bandas. Las paroniquias y las callosidades infectadas so-bre los dedos en martillo no se propagan generalmente al principio hacia elpulpejo del dedo o el tendón flexor, y no suelen alcanzar los espaciosplantares centrales.

La propagación en el interior del dorso del pie se realiza por los lin-fáticos. Al comienzo, las partes blandas del dorso se vuelven rojas y ede-matosas. También en este caso, como sucede en el Pie Diabético en gene-ral, el dolor y la sensibilidad dependen del grado de la Neuropatía.Aparecen fiebre, malestar general y pérdida del control diabético. El edemapuede ser de proporciones impresionantes en aquellos neurópatas en quie-nes la ausencia de dolor permite el movimiento y la posición declive de losmiembros. El Flegmón dorsal del Pie Diabético no difiere de la celulitis delos individuos no diabéticos, excepto en el sentido de que la infección seperpetúa y propaga por el uso contínuo del pie en los neurópatas, mientrasque los individuos que poseen sensación normal elevan y ponen en repososu pie por propia voluntad. A causa de la oclusión infectiva de los pequeñosvasos de la piel y de la falta de oportunidad para desarrollarse la circulacióncolateral, el resultado puede ser la necrosis de la piel que recubre el áreaflegmonosa. Las infecciones, que pueden ser controladas en individuos nodiabéticos, conducen en el diabético, a causa de su microangiopatía, a lanecrosis del tejido.

INFECCIÓN POR CANDIDA ALBICANSEn la infección del Pie Diabético daremos un lugar definido a la pro-

ducida por Cándida albicans, hongo dimorfo que existe en el hombre comosaprofito o patógeno según las condiciones del huésped. Así, su patogeneci-dad aumenta a medida que el sistema inmunológico por alguna razón falle,y como hemos dicho, en el diabético dicha alteración se encuentra presente.Esto último sumado al uso masivo y prolongado de antibióticos, que por logeneral se hace en estos casos en forma espectacular, generosa y múltiple,originan cambios en la flora normal que alteran el medio ambiente dondenormalmente se desarrolla dicho microorganismo, produciéndose comoconsecuencia su proliferación.( Ver foto Nº 70 Pie con Onicomicosis).

En el caso del Pie Diabético, Cándida no puede proceder de otraárea que no sea de la piel del paciente o incluso de las manos del médico querealiza las curas periódicas. Cuando se transforma en patógeno origina unasecreción citrino amarillento, que retarda el proceso de cicatrización, en


ocasiones se presentan manifestaciones sistémicas con aumento de la tem-peratura corporal que recuerda “crisis palúdicas” acompañado de sudo-ración profusa y escalofríos con signo-sintomatología de compromiso deotros órganos siendo retina y pulmón los más afectados.

Fluconazol, Itraconazol, son alternativas planteables, se encuentrandisponibles para administrar tanto por vía oral como parenteral y su ruta deadministración se encuentra en relación a la severidad de la infección y elcompromiso sistémico de la misma. Nuestra experiencia favorece alFluconazol, medicamento de eliminación por vía renal, así su concentracióndepende de la función renal. Es dialisable, y en cada sesión de la hemodiáli-sis se puede retirar del 38 al 48% del medicamento circulante. Las dosis re-comendadas son variables y dependen tanto de la severidad de la infeccióncomo del funcionalismo renal.

Es importante recordar, que existen informes que reseñan lacapacidad del fluconazol de potenciar la actividad farmacológica de las sul-fonilureas y de aumentar la toxicidad renal de los aminoglucósidos. Dentrode sus efectos colaterales se describen: náuseas, Hepatitis, Anafilaxia,Trombocitopenia, Eosinofilia, Síndrome de Stevens-Johnson. En caso deInsuficiencia Renal se debe disminuir la dosis de un 50% a un 75%. En casosde hemodiálisis reemplazar la mitad de la dosis diaria luego de cada sesión.

ANTIMICÓTICOS DERIVADOS DE LOS TRIAZOLES Y PIE DIABÉTICOMecanismo de acción:

Es similar en el caso de los azólicos y los triazoles. El mecanismo esla inhibición de la esterol 14 alfa-desmetilasa en los hongos, que es un sis-tema de enzimas que depende de citocromo P 450 de microsomas. De esemodo imidazoles y triazoles alteran la biosíntesis de ergosterol en la mem-brana citoplasmática y permiten la acumulación de los 14-alfa-metilestero-les. Estos metilesteroles pueden alterar la disposición íntima (empacamien-to) de las cadenas acil de fosfolípidos y, con ello, alterar las funciones dealgunos sistemas enzimáticos de la membrana como ATPasa y enzimas delsistema de transporte electrónico, y de este modo inhibir la proliferación delos hongos.

ItraconazolLa absorción varía notablemente de un individuo a otro, y en per-

sonas en ayuno disminuye en 50% su absorción, también los que tienenmenor acidez gástrica como el caso de los pacientes con SIDA avanzado.Más del 90% del itraconazol se une a las proteínas plasmáticas, también tie-nen una unión fuerte a los tejidos. En el LCR no se detecta fármaco alguno,y en la orina es poca o nula la cantidad del fármaco. La hiperazoemia yhemodiálisis no alteran en lo absoluto los valores plasmáticos. Se metabo-liza en el hígado y en los casos de hepatopatía leve no cambia el curso de su


metabolismo. El hidroxiitraconazol, un metabolito biológicamente activo,aparece en la sangre a concentraciones casi del doble del fármaco original.Las concentraciones plasmáticas a dosis de 100 mg/día son de 0,5 m g/ml.La vida media en estado estable es de 30 horas.

Interacciones farmacológicas: disminuyen los valores séricosde itraconazol; la rifampicina, fenilhidantoína y carbamazepina, antagonistasH2, omeprazol, didanosina. El itraconazol aumenta las concentracionesplasmáticas de fármacos que son metabolizados por la citocromo P450,como la digoxina, ciclosporina, difenilhidantoína, terfenadina y astemizol,estos últimos pudieran prolongar el QT en el EKG y hacer surgir taquicar-dia ventricular polimorfica letal. Dosis y vías de administración: Se distri-buye en cápsulas de 100 mg, no se dispone de presentación parenteral. Laposología convencional es de 200 mg una o dos veces al día, con los ali-mentos. También es posible usar dosis de 400 mg/día, pero las fraccionesde las dosis ocasionan menos náuseas y conservan mayores valores sanguí-neos promedio. Las dosis iniciales suelen ser mayores hasta de 600 mg re-partidos en tres tomas de 200 mg cada una durante los primeros tres días.

Efectos adversos: las molestias gastrointestinales son frecuentes,náuseas, vómitos. Puede originar hipertrigliceridemia en un 6%, hipo-potasemia en 5%, incremento de la aminotransferasa en 2%, en general enel 39% de los casos presentan al menos un efecto adverso. La hepatotoxici-dad es causa de interrupción del fármaco, si bien se puede intentar dismi-nuir primero las dosis usadas. Dosis de 600 mg/día pueden provocar hipo-potasemia severa. Otros efectos más raros son Insuficiencia Suprarenal,Edema de extremidades inferiores, Hipertensión y en el caso de un pacienteen particular se describió Rabdomiolisis.

Fluconazol Fluconazol oral se absorbe casi por completo en vías gastrointesti-

nales y las concentraciones en plasma son esencialmente las mismas despuésde administrarlo por vía oral o intravenosa; la presencia de alimentos o laacidez gástrica no modifica su biodisponibilidad. Concentraciones plasmáti-cas máximas son de 4 a 8 m g/ml. La excreción renal abarca el 90% de laeliminación, y la vida media es de 25 a 30 horas. El fluconazol penetra fácil-mente en líquidos corporales, incluidos esputo y saliva. Las concentracionesen LCR son de 50 a 90 % de los valores simultáneos en plasma. El interva-lo entre una dosis y la siguiente debe aumentarse de 24 a 48 horas si ladepuración renal de creatinina es de 21 a 40 ml/min, y a 72 horas si es de10 a 20 ml/min. 11 a 12% del fármaco se une a proteínas plasmáticas.

Interacciones farmacológicas: Fluconazol aumenta los valoresplasmáticos de difenilhidantoína, zidovudina, rifabutina, ciclosporina, sul-fonilureas, warfarina, pero modifica poco el metabolismo de teofilinas yanticonceptivos orales. Fluconazol se presenta en viales para infusión


endovenosa en solución salina, así como preparados orales. Actualmente sedispone en los Estados Unidos de una preparación en suspensión. Las dosisvan desde 50 a 400 mg una vez al día, y son idénticas las dosis por vía oraly vía endovenosa.

Efectos adversos: dosis mayores de 200 mg/día producen náu-seas y vómitos, cuando se ameriten dosis mayores es prudente usar anti-eméticos, lo cual puede disminuir la biodisponibilidad del fármaco. Otrosefectos son cefaleas 1,9%, erupciones cutáneas 1,8%, dolor abdominal1,7%, diarrea 1,5%.

TRATAMIENTO TÓPICO A NIVEL DE LAS ULCERAS DE LOS PIESLa lista actual de los agentes tópicos usados es larga y en contínuo

crecimiento. Algunas resinas y terapia con enzima local son propuestas poralguno como tratamiento coadyuvante al debridamiento y administraciónde antibióticos.Aunque pudiese ser beneficiosa este tipo de terapia no debereemplazar un debridamiento quirúrgico agresivo.Tradicionalmente se hanusado diferentes sustancias tales como: povidine-iodine (Betadine), acidoacético, peróxido de hidrógeno, hipoclorito de hidrógeno, permanganatode potasio. Aunque este tipo de sustancia destruye la superficie bacteriana,estas son citotóxicas al tejido de granulación y pueden interferir en el pro-ceso de cicatrización. Los agentes antibacterianos aplicados tópicamenteson útiles cuando se aplican simultáneamente con administración oral o pa-renteral de antibióticos. Investigaciones recientes con la administracióntópica de factor de crecimiento derivado de plaquetas sobre las úlceras delos Pies Diabéticos han demostrado ser beneficiosas cuando se implementancomo terapia adjunta. Estos derivados plaquetarios son soluciones autólogasextraidas de las granulaciones alfa plaquetarias de los pacientes. Este extrac-to es aplicado diariamente sobre la úlcera de los diabéticos en situaciónambulatoria. Esta fórmula contiene varios factores de crecimiento incluyen-do factor de crecimiento derivado de plaqueta, factor de angiogénesis, fac-tor de crecimiento epidérmico, factor 4 plaquetario. El uso de un solo fac-tor, como el factor de crecimiento de fibroblastos no han sido efectivos enacelerar el proceso de cicatrización. Esto ha sugerido que fórmulas que con-tengan múltiples factores de crecimiento son necesarias si se quiere obte-ner una respuesta exitosa en cuanto a aceleramiento del proceso de cica-trización23.

CURAS DEL PIE DIABÉTICO3

Se deben tener en cuenta principios básicos. En primer lugar, debehacerse lo más aséptica posible, usando incluso tapaboca con la finalidad deevitar el paso de gérmenes como Candida albicans. Debe retirarse el venda-je con suavidad, evitando traccionar las zonas de éste adosadas al área de la


herida, que inicialmente húmeda se han secado, facilitando el despegue consolución fisiológica. Seguidamente, se evalúan las características de la lesiónhaciendo hincapié en las zonas eritematosas (evaluación de la nueva oreciente infección), así como nueva aparición de tejido necrótico.

La evaluación del tejido de granulación debe realizarse diaria-mente, siendo muy cautelosos en la observación de las secreciones cuandoéstas se encuentran presentes incluyendo color y olor de las mismas. Zonassuperficialmente sanas, pero dolorosa a la digito-presión puede ser indi-cador de infección subyacente. La observación de palidez extrema alrede-dor de los puntos de sutura constituye un indicador pronóstico sobre laevolución de la herida operatoria, dando además una información sobre laperfusión tisular local. Una vez que se han evaluado todos estos parámetros,se procede a impregnar el pie de un antiséptico, preferiblemente que noproduzca coloración de la piel, para evitar la posibilidad de enmascarar loscambios antes mencionados, preferiblemente agua oxigenada, aunque paraalgunos autores, esta sustancia al fin como peróxido, es tóxico para los teji-dos al ser desdoblado por sus catalasas, no hemos observado un efecto con-traproducente del agua oxigenada sobre la zona mortificada y hemos obte-nido buenos resultados utilizando esta sustancia como antiséptico. Luegocon una jeringa y retirando la aguja, procedemos a llenarla con agua oxige-nada e introducirla en la herida por intermedio de los orificios y trayectosque a propósito se han dejado durante el acto quirúrgico inicial con estafinalidad; este procedimiento se repite en múltiples ocasiones hasta lograrun buena “cura” de la zona. Se elimina el tejido necrótico y en forma ruti-naria se reviven los bordes con una hoja de bisturí, eventualmente alter-namos con otros antisépticos con la finalidad de evitar la maceración de lostejidos. Entre ellos la lidocaina y/o soluciones antibióticas. En este momen-to secamos con gasa estéril y procedemos a colocar cremas con sulfadiacinay zinc que favorecen la granulación y protegen parcialmente contra la infec-ción. Seguidamente se coloca sobre la superficie una malla impregnada conlubricante para evitar se adose a los esparadrapos; colocamos los mismos yel vendaje. Este último en forma muy cuidadosa, sin oprimir demasiado demanera que no produzca áreas de isquemia desfavoreciendo el proceso decuración.

ANTIBIOANTIBIOTICOTICOTERAPIA TERAPIA Y PIE DIABETICOY PIE DIABETICO

Los procesos infecciosos que se desarrollan sobre un pie, en unpaciente diabético con lesiones neuropáticas y compromiso del árbol arte-rial, generalmente son polimicrobianos, y requieren la administración deantibióticos de amplio espectro con especial cobertura sobre gérmenesanaeróbicos. De esta manera, se describirán los antibióticos más frecuente-mente utilizados en esta entidad nosológica. La terapéutica inicial en línea


general se acepta que debe realizarse en forma combinada con dos antibióti-cos con cobertura sobre los gérmenes mencionados con anterioridad. Lamonoterapia como tratamiento inicial no se encuentra planteada.

Antibióticos con cobertura sobre gérmenes anaeróbicos utilizadoscon mayor frecuencia en paciente con Pie Diabético:

· Clindamicina.· Cefoxitin.· Metronidazol.· Penicilina Cristalina.· Imepenen.· Meropenen.

CLINDAMICINASu origen en 1966 se obtiene al modificar sintéticamente la molé-

cula de lincosamina. Está compuesta del aminoácido trans-1-4-n propil-grínico unida a un derivado sulfurado de una octosa122.

La clindamicina inhibe la síntesis proteínica de la bacteria despuésde ligarse a la sub-unidad del ribosoma 50S. El fármaco afecta el proceso deinicio de la cadena de péptidos bacterianos quizás al interferir en la reacciónde transpeptidación.

Se ha observado que la clindamicina potencia la opsonización y lafagocitosis de bacterias incluso en concentraciones sub-inhibidoras. La clin-damicina, al alterar la superficie de la pared bacteriana como consecuenciade la inhibición de proteínas del germen, disminuye la adherencia de lasbacterias (como Staphylococcus aureus) a las células del huésped y aumenta ladestrucción intracelular del microorganismo. Dicho compuesto tambiéninhibe la producción de toxicidad estafilocóccica que ocasiona el síndromedel choque tóxico.

Se considera que el fármaco es un antibiótico bacteriostático, perose ha demostrado en él actividad bactericida contra algunas cepas de esta-filococos, estreptococos y anaerobios que incluye Bacteroides fragilis, conbase a la concentración y el medio de cultivo. La clindamicina ejerce unefecto post antibiótico duradero. Contra algunas cepas susceptibles quizáspor la persistencia del fármaco en el sitio de unión ribosómica.

La resistencia bacteriana a la clindamicina se debe mas bien a laalteración del sitio “blanco” y al parecer no guarda relación con disminuciónde la captación del fármaco por la bacteria. Se ha observado resistenciatransferible mediada por plásmides en B. Fragilis. Los cocos grampositivospueden inactivar por mecanismos enzimáticos la clindamicina (por adeni-lación), pero es un hecho raro, quizás no tenga importancia clínica en laactualidad.

La clindamicina en la forma de clorhidrato (sal) o éster de palmita-to se absorbe aproximadamente 90% después de ingerida. El alimento


retrasa la absorción pero no disminuye la absorción total. El antibióticoalcanza concentraciones clínicamente útiles en casi todos los tejidos. Entrelas excepciones notables están el líquido cefalorraquídeo, incluso en me-ninges inflamadas, la bilis, cuando hay obstrucción completa de vías biliares.

La clindamicina se metaboliza en el hígado y el fármaco y susmetabolitos se eliminan predominantemente por la bilis. La cantidad declindamicina y sus metabolitos excretados por la orina van del 5-10% enadultos y de 10-20% en lactantes y niños. La vida media del fármaco va de2 a 2,5 horas, pero se prolonga a 8-12 horas en presencia de hepatopatíagrave. En base a lo anterior se debe ajustar la dosis en individuos conInsuficiencia Hepática grave o cuando hay la combinación de InsuficienciaHepática y Renal. No se recomienda el ajuste de dosis en caso de Insu-ficiencia Renal sin embargo algunos autores recomiendan disminuirlas.

La clindamicina no es eliminada por hemodiálisis ni por diálisisperitoneal.

Son interesantes otros dos puntos sobre la farmacocinética; en pri-mer lugar el fármaco es transportado de manera activa al interior de lospolimorfonucleares y los macrófagos, y aumenta en grado significativo suconcentración en el interior de las células, en segundo lugar estudios en ani-males han demostrado que existe circulación entero-hepática de laclindamicina y sus metabolitos, en consecuencia, los cambios en la floraintestinal pueden persistir dos semanas después que se interrumpe laclindamicina.

Espectro de acción: La clindamicina es activa contra casi todoslos anaerobios, muchos de los cocos grampositivos, y algunos protozoos.

Anaerobios: Cocos gram positivos (Peptoestreptococcus, Pepto-coccus níger), Bacilos gramnegativos no esporógenos (Actinomyces yPropionibacterium y Eubacterium), Clostridios exceptuando C. difficile,también activa contra Bacteroides, Prevotella, Porphymonas yFusobacterium.Cocos grampositivos aeróbicos: activa contra estreptococos, incluidosStreptococcus B-hemolíticos del grupo A (S. pyogenes), B (S. agalactiae), C y G;S. bovis, Streptococos microaerofílicos, casi todas las cepas de neumococos yEstreptococos viridans. No tiene actividad contra Enterococcus.

La clindamicina por lo común es activa contra S. aureus susceptiblea metilcilina y S. epidermidis, pero no muestra actividad contra cepasresistentes a la metilcilina. Este antibiótico también es activo contraCorynebacterium diphtheriae.

Otros Microorganismos: activo contra Chlamydia trachomatis,inactivo contra Micoplasma pneumoniae y Treponema pallidum. Es pobre suactividad contra casi todas las especies de bacterias gramnegativas facultati-vas; entre las excepciones estarían especies de Campylobacter, Helicobacterpylori, Neisseria meningitidis, Neisseria gonorrhoeae, pero no se ha definido su


eficacia clínica.Efectos adversos: los más comunes son la diarrea y reacciones de

hipersensibilidad. El problema gastrontestinal más temible es la colitis pseu-domembranosa por la proliferación de Clostridium difficile en heces, es enocasiones grave e incluso mortal y la probabilidad a que aparezca, aumentacon la edad.

Otros efectos adversos son elevación de las transaminasas, granu-locitopenia, tromboflebitis con la administración en infusión endovenosa, laclindamicina inhibe la función neuromuscular y puede potenciar el efectode algún compuesto de bloqueo- neuromuscular.

Indicaciones: Pie del diabético e infecciones de úlceras por decu-bito. Estas por lo general tienen un origen bacteriano mixto en que inter-vienen cocos grampositivos aerobios y bacilos gramnegativos y también losgérmenes anaeróbicos. Se necesita entonces usar esquemas combinados conespectro ampliado. La clindamicina se utiliza con altísima frecuencia encombinación con un antibiótico que tenga cobertura contra bacilos gram-negativos, en general se usa asociada con una quinolona, aminoglucósido,Aztreonan.

Infecciones en tejidos y partes blandas. Se ha utilizado con buenosresultados en infecciones comunes de piel y tejidos blandos como celulitis,furuncolosis, ántrax, foliculitis, impétigo, ectima e hidradenitis supurativa,así como en las menos comunes pero más graves como Fascitis Necrosantee infecciones por Clostridium perfringens, en esta última el agente preferidoes la penicilina, sin embargo la combinación de penicilina con clindamicinaproduce mejores resultados que uno y otro por separado.También se ha uti-lizado en los cuadros de miositis, Osteomielitis donde se encuentran, S.Aureus y anaerobios como agentes causal.

Dosis y vías de administración: debe individualizarse la dosisy vías de administración tomando en cuenta la naturaleza y gravedad de lainfección; los microorganismos patógenos, función hepática y renal así co-mo la edad del paciente.

Dosis de 900 mg I.V cada 8 horas es equiparable a dosis de 600 mgcada 6 horas sin embargo con la primera se reducen los costos hasta un 20%sin tener significancia en la eficacia de un régimen u otro.

USO

Infecciones por anaerobios susceptibles

Vía de

Administración

I.V.

Oral

DOSIS

1.800 a 2.700 mg/día administrada c/ 8 horas 600-900 mg/dosis

150-300 mg /6 h 450 mg/6 h en infecciones más graves


METRONIDAZOLSe obtuvo en 1950, de una molécula sintetizada a partir de la

azomicina, un compuesto de nitroinmidazol aislado inicialmente de Strep-tomyces. Inicialmente se advirtió que era eficaz contra algunos patógenosprotozoos: Tricomonas vaginalis, Giardia lamblia y Entamoeba histolytica. Luegose realizaron estudios que demostraron que era eficaz contra infeccionespor anaerobios.

Se absorbe casi completamente después de ingerirlo, los alimentosretrasan su absorción, pero no disminuye su totalidad. La vida media delmedicamento es de ocho horas.También la biodisponibilidad del fármaco esbuena administrado por vía rectal. Menos del 20% se liga a las proteínasplasmáticas. La penetración tisular del metronidazol es extraordinaria encasi todos los sitios, incluido el líquido cefalorraquídeo, contenido de absce-sos cerebrales, saliva, placenta, leche materna, huesos. El metabolismo serealiza en el hígado, y en el se forman cinco metabolitos entre ellos, elhidroxi que posee una potente actividad anti anaeróbica. La vía fundamen-tal de eliminación del fármaco original y sus metabolitos es la orina (60-80%) y la excreción fecal comprende una pequeña porción de la dosis. Enpacientes que tengan Insuficiencia Hepática y Renal se debe disminuir ladosis a la mitad. Algunos autores recomiendan aminorar la dosis en laInsuficiencia Renal profunda. La hemodiálisis y la diálisis peritoneal elimi-nan eficazmente el metronidazol.

El metronidazol penetra en las células por difusión pasiva y es acti-vado por un proceso de reducción en células que poseen el sistema enzi-mático necesario, como serían las bacterias anaerobias. El grupo nitro delfármaco actúa como aceptor de electrones donados por las proteínas simi-lares a ferredoxina de la bacteria; la reacción mencionada disminuye la con-centración intracelular del fármaco original, creándose un gradiente queestimula la mayor captación del fármaco en microorganismos susceptibles.

El mecanismo de resistencia se ha señalado en raras ocasiones, secree que sea por la disminución de la reducción intracelular del fármaco. Elmismo es un fármaco bactericida.

Espectro: Posee actividad clínica útil contra casi todos los anaero-bios, algunos protozoos y Helicobacter pylori.

Anaerobios:Actividad excelente contra bacilos anaerobios gram-negativos, (bacteroides, prevotella, prophyromonas y Fusobacterium), casitodas las especies de cocos anaerobios grampositivos (especies de peptro-estreptococcus, Peptococcus níger) y muchas especies de cepas de clostridios(incluido C. difficile). Metronidazol no posee actividad satisfactoria contraalgunos de los bacilos anaerobios grampositivos no esporógenos.Propionibacterium acnes es resistente a él. 75% de Actynomices y cepas deArachnia son resistentes. Excelente actividad contra Bacteroides fragilis. Elmetronidazol no posee actividad contra ningún coco aeróbico grampositi-


vo, incluido estreptococos microaerofílicos.Efectos Adversos: Los más comunes son los gastrointestinales:

náuseas, molestias epigástricas, anorexia, vómitos, glositis, estomatitis,lengua saburral, sabor metálico, casos aislados de pancreatitis, convulsiones,encefalopatía y disfunción cerebelosa que son en general raros. Un proble-ma más común es la Neuropatía periférica a veces irreversible, incluso sus-pendiendo el fármaco. Esta reacción se ha observado en pacientes con usoprolongado o altas dosis. Se describe efecto antabuse en pacientes que to-man metronidazol y alcohol, produciendo náuseas, cólicos, vómitos, cefa-lalgias e hiperemia facial. Metronidazol potencia el efecto anticoagulante dela warfarina. Otros efectos indeseables reseñados por la literatura son: ele-vación de las transaminasas hepáticas, lactato deshidrogenasa y triglicéridos,leucopenia leve, trombocitopenia, fiebre, erupción eritematosa y prurito,tromboflebitis, coluria, disuria, dispareunia, síncope, insomnios, vértigo,dolores articulares fluctuantes similares a los que se presentan en la enfer-medad del suero, aplanamiento de la onda T del EKG.

Se ha descrito sobre todo en ratas, la capacidad carcinogénica delmetronidazol cuando se administraron altas dosis y por largo período detiempo, con aparición de tumores pulmonares, mamarios, y hepáticos, nose ha podido corroborar en humanos.

Los estudios de toxicidad en fetos de animales de experimentaciónhan generado resultados diferentes según la especie estudiada y las dosis yvías de administración del metronidazol. Es mejor no utilizar el fármacodurante el embarazo (particularmente en el primer trimestre) y en mujeresque amamantan.

CEFOXITINEs una cefalosporina de segunda generación con una particularidad

de ser activa contra gérmenes anaeróbicos inclusive mejor que cefalospori-nas de tercera generación.

La cefoxitina es una cefamicina producida por Streptomyces lactam-durans. Actúa inhibiendo la síntesis de la pared bacteriana de manera seme-jante a como lo hace la penicilina. El mecanismo más frecuente de resisten-cia a las cefalosporinas es su destrucción por la hidrólisis del anillo b-lac-támico a través de b-lactamasas producidas por las bacterias. La cefoxitinaes mucho más resistente a la acción de las b-lactamasas producidas por bac-terias gramnegativas con respecto a las cefalosporinas de primera gene-

USO

Infecciones por anaerobiossusceptibles

Vía de

Administración

I.V.Oral

DOSIS

Dosis inicial de 15 mg/día, seguir con 17,5 mg/6 h1 a 2 g/día en 2-4 fracciones


ración. El mefoxitin tiene actividad bactericida.El cefoxitin solo viene en preparados parenterales, pudiéndose uti-

lizar por vía iv o intramuscular, esta ultima vía poco utilizada realmente.Después de utilizar dosis de 1 gr por vía intramuscular se obtienen nivelesen plasma de 22 m g/ml, aproximadamente, la vida media es de unos 40min. La excreción fundamentalmente se realiza por el riñón como la ma-yoría de las cefalosporinas a excepción de cefoperazona y cefpiramida quelo hacen por vía biliar.

La cefoxitina es menos activa que cefalosporinas de primera ge-neración y cefamandol contra gérmenes grampositivos; tiene mayor acciónque otros medicamentos de primera o segunda generación excepto cefote-tan contra anaerobios, particularmente tiene buena sensibilidad contraBacteroides fragilis, su acción contra esta bacteria inclusive es mejor quevarias de las cefalosporinas de tercera generación. Su uso predominante-mente es por vía endovenosa, las dosis usuales en los procesos infecciosospara gérmenes susceptibles varía entre 1 a 2 g iv cada 6-8 horas.

Los efectos adversos de la cefoxitina en líneas generales es similar alas otras cefalosporinas, la hipersensibilidad es la más común. Reacciónanafiláctica cruzada con las penicilinas. Cuando se usan combinados conaminoglucósidos puede potenciarse la nefrotoxicidad. Pueden presentarseTrombocitopenia y Disfunción Plaquetaria.

PENICILINA CRISTALINASu origen se remonta a 1929 cuando Alexander Fleming observó

que algunas colonias de Stafilococcus se lisaban cuando el medio de cultivose contaminaba en su laboratorio por el hongo Penicilliun notatum y por elloel nombre de la penicilina, sin embargo no es, hasta el año 1940 cuandoFlorey, Chain y Heatley pudieron purificarla en Oxford y se demostró suutilidad contra estreptococcus. En 1941 la emplearon con eficacia para tra-tar una infección por estreptococos y estafilococos de un policia y ese mis-mo año se inició su producción a escala industrial, fundamentalmente enEstados Unidos.

Contiene fundamentalmente tres partes a saber: la cabeza formadapor un anillo tiazolínico; el cuerpo tiene el anillo betalactámico; y la cola esla cadena lateral. El mecanismo de acción de la penicilina es impedir la sín-tesis de la pared bacteriana, específicamente bloqueando la última fase de lasíntesis de los proteoglicanos, en la transpeptidacion. Las penicilinas asícomo los demás betalactámicos se unen a las proteínas fijadoras de las peni-cilinas que están situadas en la cara externa de la membrana citoplasmática,y bloquean su acción. Producen finalmente lisis bacteriana y de allí derivaque su efecto principalmente es bactericida. Estos son fármacos que destru-yen las bacterias que se encuentran en fase de crecimiento activo, y notienen acción sobre bacterias de reposo. El mecanismo de resistencia a la


penicilina se produce fundamentalmente por tres mecanismos; el primer yprincipal es la destrucción del antibiótico por la producción de betalacta-masas, el segundo es por cambiar la permeabilidad que imposibilita laentrada y unión del antibiótico a las proteínas fijadoras, el tercer mecanis-mo es la disminución de la afinidad del antibiótico a la unión de las proteí-nas fijadoras de las penicilinas.

La penicilina G, es inestable en medio ácido, de allí sus importanteslimitaciones de ser administrada por vía oral. Las formas y vías de adminis-tración que se utilizan son vía intramuscular e intravenosa fundamental-mente. Su vida media es muy breve, aproximadamente 30 min, por lo quedebe administrarse cada 4 horas. Se encuentran buenas concentraciones anivel de los líquidos: pericárdico, pleural, peritoneal y sinovial, pero no enlíquido cefaloraquídeo, a menos que las meninges estén inflamadas. 60-90%del antibiótico se elimina por la orina en la primera hora, casi todo por ex-creción tubular. El probenecid bloquea este paso y por consiguiente aumen-ta la vida media del antibiótico. Se unen a las proteínas plasmáticas hasta un60%.

En líneas generales se puede decir que es un antibiótico con activi-dad sobre las bacterias grampositivas y cocos gramnegativos, pero poca efi-cacia contra bacilos gramnegativos, siendo destruida rápidamente por lasbetalactamasas. En combinación con aminoglucósidos producen un efectode sinergismo. La penicilina G es muy activa contra Streptococcus pyogenes,existen cepas de Streptococcus pneumoniae con resistencia intermedia o alta.Muy limitada su acción contra Staphilococcus aureus y Staphilococcus epider-midis. Tiene buena sensibilidad contra Bacillus anthracis, Corynebacteriumdiphtheriae, Listeria monocytogenes, Actinomyces y Clostridium. También esactiva contra Treponema pallidum y Borelia. Neisseria gonorreae y Neisseriameningitidis también son sensibles, pero cada vez es más frecuente el aisla-miento de cepas productoras de betalactamasas. Activa contra algunos baci-los anaerobios gramnegativos como Fusobacterium y Prevotella malanino-genica.

Indicada para las infecciones producidas por estreptococcus, neu-mococos en zonas donde no existe una tasa elevada de resistencia, meningo-cocos y gonococos no productores de betalactamasas. Infecciones porclostridios, sífilis, actinomicosis, carbunco, etc.

Se ha descrito que los efectos más importantes son los de lahipersensibilidad, pero las formas graves afortunadamente son poco fre-cuentes, dentro de ellas se pueden mencionar estados anafilácticos, urti-caria, anemia hemolítica y enfermedad del suero. Puede producir diarrea,colitis, neutropenia, disfunción plaquetaria, nefritis intersticiales, cistitishemorrágicas, elevación de las transaminasas hepáticas, convulsiones enpacientes con insuficiencia renal, mioclonías, alteraciones electrolíticascomo depleción de potasio y sobrecarga de sodio. Generalmente se admi-


nistra por vía intravenosa, pero también se pueden usar la intramuscular.

AMINOGLUCÓSIDOSSe describirán en todos ellos, las características fundamentales:AmikacinaTobramicinaDibekacinaNetromicinaEl primer aminoglucósido que se obtuvo a partir de una cepa del

Streptomyces griseus fue la estreptomicina en 1916 por Waksman. Luego apartir del mismo hongo se obtienen la neomicina en 1949, kanamicina en1957, paramomicina en 1959 y tobramicina en 1967. A partir de diferentesespecies del género micromonospora se obtuvieron gentamicina en 1958,luego se obtienen dos derivados sintéticos de la kanamicina que son laamikacina (1972) y dibekacina (1971), por último la netilmicina es un deri-vado semisintético de la sisomicina.

La estructura fundamental de los aminoglucósidos está formadapor una base nitrogenada, el anillo aminociclitol, derivados del inositol, a laque se unen dos o más azucares, con o sin grupo amino, por medio deenlaces glucosídicos u oxídicos. Las diferencias que existen entre diversoscomponentes del grupo en cuanto a actividad, toxicidad y farmacocinéticadeben ser atribuídas a los distintos aminoazúcares que completan su estruc-tura y que confieren las características propias a cada fármaco.

Los aminoglucósidos son antibióticos bactericidas. Para ejercer suefecto es necesario que exista una condición de aerobiosis y que el amino-glucósido penetre al interior de la célula. Esta acción se realiza mediantemecanismos de transporte activo, puesto que al ser compuestos catiónicose hidrofílicos atraviesan con dificultad las membranas por difusión pasivapura.

Los mecanismos de transporte activo son de dos tipos:a) Transporte activo facilitado por la carga eléctrica positiva del

antibiótico y la carga negativa del interior de la célula. Este mecanismo esoxígeno dependiente, de ahí la importancia de la aerobiosis.

b) Transporte activo dependiente del potencial de membrana y dela salida de iones de potasio desde el interior de la célula.

Los aminoglucósidos se unen por enlaces iónicos a las membranasy mediante proceso activo, que consume oxígeno, penetra hacia el interiorde la célula. Algunos cationes divalentes como el magnesio o el calcio, laacidosis y la hiperosmolaridad pueden inhibir este mecanismo de trans-porte.

El mecanismo conocido de los aminoglucósidos una vez que seencuentran en el interior de la célula es inhibir la síntesis protéica por suactuación sobre los ribosomas, en las etapas iniciales de activación y de for-


mación del complejo de iniciación. Como resultado se produce la síntesisde proteínas anómalas que hacen inviable la multiplicación bacteriana, alobtener proteínas que estructuralmente alteran la configuración posteriorde la pared bacteriana produciendo su muerte.

El mecanismo de resistencia a los aminoglucósidos se fundamentaen tres aspectos:1. Resistencia ribosómica: señalada exclusivamente para la estreptomicina.Existe una mutación de la proteína p10 que produce como consecuencia lafalta de reconocimiento del aminoglucósido por la subunidad ribosomal.Este mecanismo lo realizan fundamentalmente la E. coli y la Pseudomonaaeruginosa.2. Impermeabilidad de la pared y membrana celular, provocando alteraciónen el sistema de transporte de la membrana que no son capaces de mante-ner el gradiente de protones necesario y que reduce el acceso del amino-glucósido al interior de la célula, por lo tanto la inhibición de la síntesis deproteínas se ve minimizada. Este mecanismo está creciendo con todos losaminoglucósidos particularmente a nivel intrahospitalario con la Pseudomonaaeruginosa, por ello se aplica el uso combinado de un antibiótico inhibidorde la síntesis de la pared proteica para favorecer la acción del aminoglucó-sido.3. Mecanismo extracromosómico: Constituye el mecanismo principal deresistencia y consiste fundamentalmente en la síntesis de enzimas que cata-lizan reacciones de acetilación, adenilación o fosforilización de los amino-glucósidos y que modifican su estructura. Como consecuencia se bloquea elpaso del antibiótico a través de la membrana bacteriana y además, se formancompuestos inactivos que no actúan sobre los ribosomas. La informacióngenética necesaria para la síntesis de estas enzimas está contenida en plás-midos y se transmite por conjugación entre bacterias gramnegativas.

Debido a su carácter catiónico fuertemente polarizados de fuertecarácter básico su absorción cuando se administra por vía oral es práctica-mente nula. Los aminoglucósidos no se inactivan en el intestino y se elimi-nan como sustancia activa a través de las heces.Tampoco se absorben por víatópica, en la piel o mediante inhalaciones, si no hay inflamación en la zonade administración. Cuando se administran por vía intramuscular, la absor-ción es prácticamente completa. Las concentraciones plasmáticas se alcan-zan a los 120 min por vía intramuscular y a los 30 min por vía intravenosa.La vía intramuscular no debe usarse en los estados de shock, edemas, ya quese enlentece la absorción y puede ser muy irregular.

La fijación a las proteínas plasmáticas es baja, hasta un 10%. Debidoa su carácter polar atraviesan con mucha dificultad las membranas. Su volu-men de distribución constituye el 20-30% del peso corporal pudiéndosedisminuir en los estados de deshidratación, y aumentando en otras circuns-tancias como en la Insuficiencia cardíaca, ascitis. Se producen acumula-


ciones por encima de los valores en plasma a nivel del túbulo renal y deloído interno. Concentraciones elevadas se obtienen en la endolinfa y peri-linfa en oído interno, con buena relación entre la concentración y la oto-toxicidad. En el último trimestre del embarazo los aminoglucósidos alcan-zan concentraciones significativas en el plasma fetal.

La eliminación de los aminoglucósidos se realiza fundamentalmentepor vía renal, mediante filtración glomerular, con un pequeño componentede reabsorción tubular. El aclaramiento renal del fármaco se correlacionacon el de la creatinina, siendo igual a dos tercios de éste. En pacientes confunción renal normal, la vida media de eliminación es de 2 a 3 horas, y enlos pacientes anéfricos se sitúa entre 40 a 120 horas. Algunas condicionesespeciales producen modificación de la farmacocinética de los aminoglu-cósidos como lo son las edades extremas de la vida, Insuficiencia renal yhepática. Debe considerarse que hoy en día se utiliza el monitoreo terapéu-tico de los aminoglucósidos con la finalidad de encontrar niveles séricosmáximos que sean lo suficientemente grandes para que sean bactericidas ypor otro lado que los niveles séricos mínimos sean lo bastante bajos paraevitar la toxicidad.

Casi todos los aeróbicos gramnegativos clínicamente importantesincluidos Klebsiella, Enterobacter, Serratia, Citrobacter, Pseudomona aerugi-nosa, y la mayor parte de las especies de Acinectobacter son sensibles a laacción de estos fármacos.

Son relativamente inactivos contra cepas de Pseudomonas que noson la variedad aeruginosa, como la P. acidovirans, P. cepacia, P. stuzzeri yP. fluorescens. Xanthomonas maltophilia por lo común es sensible a amikaci-na, así como a Neisseria gonorreae y meningitidis y a Haemophilus influenzae.Ineficacia contra Bacteroides fragilis y casi todas las bacterias gramnegativasanaeróbicas.

Bacterias grampositivas: Los aminoglucósidos muestran su mayoractividad contra Stafilococcus aureus y Epidermidis meticilino sensibles.Enterococcus faecalis es moderadamente resistente a los aminoglucósidos,pero combinados con penicilina G actúan de manera sinérgica. Los amino-glucósidos no tienen ningún tipo de actividad frente a los gérmenes anae-róbicos grampositivos.Efectos adversos: Ototoxicidad: 0,5-5%. En relación con concentracionesen endolinfa y perilinfa.

Nefrotoxicidad: 5-25%.Neurotoxicidad: Bloqueo neuromuscular

Neomicina > Kanamicina > Amikacina > Gentamicina > TobramicinaHipersensibilidad; raro, poco frecuente.

AZTREONAMSon antibióticos monolactámicos, antibióticos naturales caracteri-

zados por poseer una estructura anular monocíclica. Fueron descubiertos


en 1981. Dichos b-lactámicos monocíclicos son producidos por innumera-bles gérmenes que viven de manera natural en la tierra, entre otras espe-cies de chromobacterium, agrobacterium, gluconobacterium, flexibacte-rium y pseudomonas. Aztreonam es un b-lactámico monocíclico cuyaactividad se limita exclusivamente a bacilos gramnegativos aerobios y se hautilizado de manera amplia en sustitución de los aminoglucósidos. ElAztreonam posee un grupo ácido sulfónico en el nitrógeno número 1, queactiva el anillo b-lactámico. Una cadena lateral de aminotiazoliloxima enposición 3 confiere actividad contra bacilos gramnegativos. La cadena late-ral carboxilo genera mayor actividad contra Pseudomona aeruginosa. Un gru-po alfa metilo en posición 4 confiere estabilidad al antibiótico frente a b-lactamasas.

Mecanismo de acción:Aztreonam es bactericida, que de mane-ra semejante a las penicilinas y cefalosporinas, interfieren en la síntesis de lapared bacteriana. Se une preferiblemente a la proteína 3 ligadora de pro-teínas de penicilina (PBP 3), y así surgen las formas elongadas de losgérmenes que culminan en lisis y muerte. Es poca su afinidad por PBP degrampositivos y de anaerobios y ello explica su espectro de actividad relati-vamente estrecho. Es resistente a las b-lactamasas cromosómicas y de plás-midos producidas por especies gramnegativas.

Espectro antimicrobiano: Los miembros de la familia Entero-bacteriaceae por lo común son susceptibles al Aztreonam y casi todas lascepas de E. Coli, Serratia, Proteus y Klebsiella pneumoniae poseen MIC90 <1 m g/ml. Enterobacter agglomerans también es sensible, si bien algunas cepasde E. Aerogenes y cloacae pueden ser resistentes. Especies de Salmonella yShigella son sensibles al Aztreonam, y también lo son algunos bacilos gram-negativos como Pasteurella multocida y Moraxella. El Aztreonam tambiéninhibe bacterias no entéricas como Neisseria, Haemophilus influenzae yBranhamella catarrhalis. Especies de Chlamydia y Legionella son uniforme-mente resistentes. Las cepas de Pseudomonas aeruginosa son susceptibles perosu MIC 90 varía entre 4 a 32 m g/ml. Cefepima y ceftazidima son más acti-vas contra Pseudomonas que Aztreonam. Aztreonam puede mostrar siner-gia con los aminoglucósidos. En general los límites de susceptibilidad esta-blecidos, correspondientes a Aztreonam son las siguientes; 8 m g/ml o me-nos (susceptible), 16 m g/ml (intermedia), 32 m g/ml o más (resistentes).

La absorción gastrointestinal del aztreonam ingerido es deficienteporque la flora fecal lo transforma en una forma anular inactiva. Sólo el 1%de una dosis ingerida, conserva su actividad metabólica. La absorción rápi-da y completa se observa después de inyección intramuscular en que, en tér-mino de 60 min, se alcanzan niveles séricos máximos. Después de admi-nis-tración endovenosa al cabo de una hora los niveles séricos máximos fueronde 60 m g/ml para dosis de 500 mg y de 100 m g/ml para dosis de 1 g.


Aztreonam administrado endovenoso sigue un modelo farmacocinético lin-eal, abierto y bicompartamental. La vida media sérica es de 1,7 h en adul-tos y su volumen de distribución es de 0,21 l/k. Su unión a proteínas es de50 a 60% y ésta puede disminuir de 22 a 49% en sujetos hipoalbumi-némi-cos. Aztreonam se distribuye bien en casi todos los líquidos corporales, queincluyen huesos, líquido de ampollas, vesícula biliar, bilis, pulmones, secre-ciones bronquiales y tejidos intestinales. Es activo en pH muy diversos, demodo que constituye un complemento útil en el tratamiento de los abs-cesos. El fármaco se elimina por los riñones, en forma casi igual por filtra-ción glomerular y la secreción tubular. Por la orina se excreta sin cambios60 a 70% de una dosis administrada. No se identifican metabolitos activos.En Insuficiencia renal las concentraciones de aztreonam en suero son mayo-res y se amplía su vida media. El aztreonam es eliminado por hemodiálisisparcialmente (4 horas de diálisis elimina la mitad de una dosis particular).Con diálisis peritoneal en promedio de 6 horas se elimina apenas el 10%.En Insuficiencia Hepática la vida media se prolonga casi en 2,5 h.

La recomendación estándar es de 2 g cada 12 horas en infeccionesmoderadas a graves. Se pueden utilizar dosis de 0,5 g en los casos de infec-ciones urinarias debido a que éste alcanza concentraciones elevadas a nivelrenal.

Los pacientes que van a hemodiálisis deben recibir dosis de 250 a500 mg cada 12 h. Las personas que tienen Disfunción hepática no ameri-tan ajuste de Aztreonam. Las vías de administración de Aztreonam son laendovenosa y la intramuscular.

Infecciones de huesos y articulaciones: la Osteomielitis y laArtritis séptica por cepas de E. Coli, Proteus, Klebsiella, Serratia y Pseu-domonas han sido tratadas con aztreonam y en vista de que el tratamientosuele ser duradero son una verdadera alternativa viable a los aminoglucósi-dos. Se debe asociar a un antiestafilocóccico.

Siete (7)% de todos los pacientes que usan aztreonam tienen reac-ciones adversas, pero sólo el 2% son consideradas de gravedad que obligana interrumpir el fármaco. Las más frecuentes son reacciones de origen localal sitio de administración como flebitis, o molestias en el sitio de la inyec-ción intramuscular. Entre otros efectos señalados están las erupciones, náu-seas, vómitos y diarreas. No afecta la flora anaeróbica del intestino. No esototóxica ni nefrotóxica.Tampoco se describen alteraciones hematológicasgraves. Se han descrito algunos efectos sobre el sistema nervioso central sibien son mínimos. Elevaciones transitorias de transaminasas y fosfatasaalcalina están descritas. Puede tener reacción cruzada de alergia con laspenicilinas.

CEFALOSPORINAS DE TERCERA GENERACIÓNSe mencionarán las características de algunas de las más impor-


tantes:CefotaximeCeftazidimeCeftriaxoneCefoperazonaLa historia de las cefalosporinas se inicia en 1945, cuando Giuseppe

Brotzu, profesor de bacteriología de la Universidad de Cagliari, encuentraal estudiar las aguas marinas de las inmediaciones de la bahía de Cagliari,sorprendentemente libres de bacterias patógenas, en 1948 aisló de unhongo llamado Cefhalosporium acremonium, cuyo extracto crudo se mostrabaactivo frente a un amplio espectro de bacterias grampositivas y gramnega-tivas. Posteriormente descubrieron varios compuestos antimicrobianosproducidos por este hongo; Cefalosporina P, Cefalosporina N, Cefalospori-na C, de estos tres elementos, encontraron que la Cefalosporina C mostra-ba actividad tanto frente a bacterias grampositivas como a bacterias gram-negativas y no se hidrolizaba por la penicilinasa producida por estafilococosque empezaba a plantear los primeros problemas de resistencia a la peni-cilina, a partir de 1965 se descubren los procedimientos químicos necesa-rios para la síntesis de cefalosporinas semisintéticas, el anillo 7-aminocefa-losporanico, estructura básica de la cefalosporina C, a raíz de esta estructurase han realizado innumerables modificaciones en las diversas posiciones quepermite modificar su actividad antimicrobiana y su resistencia a diversasbetalactamasas, así mismo sobre características farmacocinéticas y vías deadministración. Por costumbre se divide a las cefalosporinas en productosde tres generaciones y ahora ha aparecido la cuarta generación de ellas. Lascefalosporinas de tercera generación se han obtenido de la modificaciónquímica de la estructura b-lactámica original.

De modo similar que otros b-lactámicos, las cefalosporinas inter-fieren en la síntesis de la pared bacteriana al inhibir los enlaces cruzados depeptiglucanos y al unirse con las proteínas ligadoras de penicilina, e inacti-varlas (PBP). El mecanismo de resistencia de las cefalosporinas ocurre porla producción por parte de las bacterias de b-lactamasas entre estas se cono-cen las penicilinasas y las cefalosporinasas, estas producen hidrólisis delantibiótico por lo tanto queda menor cantidad del mismo en forma activapara poder inactivar a las proteínas ligadoras de penicilina. Este mecanismode resistencia tiene componente de transmisión plasmídica y de codificacióncromosómica.

Casi todas las cefalosporinas de tercera generación son inactivadaspor el estómago, y su absorción en el duodeno es limitada y parcial, de ma-nera que es imposible administrarlas por vía oral. La aplicación endovenosade un gramo de casi todas las cefalosporinas de tercera generación alcanzana los 30 min concentraciones séricas máximas de 42 a 150 m g/ml. La vidamedia sérica de casi todas ellas es de una a dos horas, pero la ceftriaxona


tiene una semivida de cinco a diez horas, de modo que es posible adminis-trarla una sola vez al día. La unión a proteínas es variable, y va de 17% conceftazidime, a 96% con la ceftriaxona, sin embargo ésta última a pesar de sugran afinidad a las proteínas alcanza buenas concentraciones en líquidocefaloraquídeo. Las cefalosporinas de tercera generación alcanzan nivelesterapéuticos en casi todos los líquidos corporales que incluyen sangre,orina, bilis, pulmones, líquido peritoneal, ampollas cutáneas. Cefotaxime,Ceftriaxone, Ceftazidime, penetran las meninges y alcanzan niveles tera-péuticos en presencia de inflamación de dichas capas. La Cefotaxima es elúnico agente de tercera generación cuyos metabolitos, específicamente de-sacetilcefotaxima quien posee notable actividad antimicrobiana. Lascefalosporinas de tercera generación se eliminan por los riñones y por elárbol biliar, excepto la cefoperazona cuya eliminación total es por la vía bi-liar. La Ceftriaxona tiene un mecanismo de doble eliminación y el 40% deella se excreta por la bilis.

Las cefalosporinas de esta categoría tienen un espectro de actividadexpandido o ampliado contra bacilos gramnegativos, y casi todas las Entero-bacteriaceae son altamente susceptibles a ellas, la excepción es Enterobactercloacae, que muestra enorme propensión a generar resistencia contra estosantimicrobianos. Solo dos agentes de esta generación son activas frente aPseudomonas aeruginosa, Ceftazidime y Cefoperazona. Especies de Neisseriay Haemophilus influenzae son susceptibles a todos los miembros de tercerageneración, en tanto que Acinetobacter sólo es moderadamente sensible acefotaxima, ceftazidima y ceftriaxona. La actividad contra estafilococos yestreptococos es menor que la de los compuestos de primera o segundageneraciones. Cefotaxima y cefoperazona poseen la máxima actividad anti-estafilocóccica (MIC < 3 m g/ml). Staphylococus aureus susceptible a meti-cilina es susceptible a todos los agentes de tercera generación excepto aCeftazidime. Streptococcus pneumoniae y Streptococcus pyogenes son susceptiblesa todos los productos de tercera generación aunque se han reportado resis-tencias a Pneumococcus por agentes de este grupo, cuando se ha encontra-do resitencia a antibióticos recientemente descritos. Los enterococos yListeria monocytogenes también son resistentes a los antibióticos de este gru-po, sin embargo cefoperazona es activa contra enterococos. La actividadcontra gérmenes anaeróbicos es variable; la cefotaxima y ceftizoxima sonlos más activos contra Bacteroides fragilis.

Cefotaxime:Tiene la mayor actividad contra las bacterias grampositivas de este

grupo. Util en las infecciones por S. aureus, S. pneumoniae sensibles a meti-cilina, e infecciones por estreptococcus del grupo A. Las infecciones de teji-dos blandos causadas por estreptococcus del grupo A o Staphilococus aureussensible a meticilina, pueden ser tratados con cefotaxima.Tratamiento em-


pírico adecuado en el tratamiento de la Osteomielitis aguda y en la Artritisséptica en la salvedad de que no exista S. aureus meticilino resistente.También puede utilizarse empíricamente en los casos de Osteomielitiscrónica en tanto llegan los resultados de cultivo. No útil en las infeccionespor P. aeruginosa. Por último se indican para el tratamiento en las infec-ciones mixtas por aeróbicos y anaeróbicos en el Pie Diabético asociado conclindamicina o metronidazol.

Ceftazidime y Cefoperazone:Son los únicos agentes de la tercera generación con actividad satis-

factoria contra P. aaeruginosa.

Ceftriaxone:De todas las cefalosporinas de tercera generación posee la vida

media más prolongada, característica que le permite ser administrada unavez al día. No es activa contra Pseudomonas sp.

Efectos adversos: son agentes relativamente inocuos, con inci-dencia pequeña de efectos adversos. Los más comunes son erupción cutáneay fiebre (3%), reacción cruzada con la penicilina y por ello es mejor nousarlas en pacientes que tienen historia de anafilaxia o reacción de hipersen-sibilidad inmediata a la penicilina. Flebitis y dolor en el sitio de la inyección(5%). Diarrea y otros trastornos gastrointestinales son más frecuentes conCeftriaxona y cefoperazona. La ceftriaxona puede además causar litiasispseudobiliar.Aunque pueden ocurrir con todas las cefalosporinas de tercerageneración las alteraciones enzimaticas hepáticas son más frecuentes conceftazidime. Anormalidades hematológicas del 1 al 8% incluye; eosinofilia,trombocitopenia, trombocitosis, leucopenia y prueba de coombs positiva.Ceftazidima y Cefoperazona producen hipotrombinemia que se corrige convitamina k. Todas las cefalosporinas pueden interferir con los factores decoagulación que dependen de la vitamina k, pero la hemorragia clínica estávinculada con la gravedad de la enfermedad y no con la cadena menciona-da. Puede ocurrir efecto tipo disulfiram o antabuse cuando se administrancon el consumo de alcohol.

Las vías de administración de las cefalosporinas de tercera ge-neración son la intramuscular y la endovenosa.

Recomendaciones posológicas y ajustes en casos deDOSIS ADULTO

1-2 g/ 8-12 h1-2 g/ 24 h1-2 g/ 12 h1-2 g/ 8 h

NOMBRE

CefotaximaCeftriaxona

CefoperazonaCeftazidime

AJUSTE-INS. RENAL

Si NoNoSi

AJUSTE-INSUF. HEPÁTICA

NoNo (Si función renal es normal)

NoNo


Insuficiencia Renal y Hepática:CEFALOSPORINAS DE CUARTA GENERACIÓNCefepime:

Forma parte del primer grupo de cefalosporinas con incrementode la actividad, pero sin grandes diferencias estructurales. Se trata demoléculas básicamente semejantes a las cefalosporinas de tercera genera-ción como cefotaxima o ceftriaxona, en la que la presencia de un grupo nocargado en posición 7, y la introducción de radicales con carga positiva enposición 3, que compensan la carga negativa correspondiente al grupo car-boxilo en posición 2, confiere a la moléculas una estructura conocida comozwitteriónica, muy polar, que mejora notablemente su penetración a travésde la pared.

En conjunto se tratan de cefalosporinas que mejoran de formanotable la actividad de las cefalosporinas de tercera generación frente aestafilococcos sensibles a meticilina, neumococos y otros estreptococospatógenos, mostrando algunas de ellas incluso cierto grado de actividadfrente a enterococos. Duval y col125, evaluaron la actividad de la cefepimacontra 1.757 muestras clínicas de grampositivos y gramnegativos con con-centraciones inhibitorias mínimas (MIC 50- MIC 90), y el fármaco fue acti-vo a bajas concentraciones contra Enterobacteriaceae no productoras de b-lactamasas (MIC <0.06 a < 0.12 m g/ml como E. Coli y Proteus mirabilis).La MIC de cefepima contra Enterobacteriaceae productora de cefalospori-nasas (como Enterobacter, Citrobacter freundii, Serratia marcescens, Morganellamorganii y Proteus) fueron mayores (0.03 a 16 m g/ml). La cefepima fueactiva contra cepas de Staphilococcus aureus sensibles a meticilina, pero nocontra cepas meticilino resistentes donde la MIC fue de 16 a 128 m g/ml.Casi todas las cepas de enterococos y Lysteria monocytogenes tuvieron MICmayores de 32 m g/ml. La cefepima tuvo actividad similar a la de ceftazidi-ma contra Pseudomonas aeruginosa. Su actividad frente Acinetobacter fue vari-able. La MIC contra Bacteroides fragilis variaron desde 12 hasta 128 m g/ml.Haemophilus influenzae y Neisseria gonorrhoeae fueron inhibidas por concen-traciones bajas de cefepima (0.06 m g/ml).

El comportamiento farmacodinámico de Cefepime no difiere de lascefalosporinas de tercera generación, con la salvedad que le da mayor esta-bilidad ante b-lactamasas, en un espectro amplio. Por otro lado al modifi-carse la molécula estructural haciendola más polar, transformándola enzwitterión; dicha propiedad mejora la capacidad de la cefepima para pene-trar rápidamente las porinas de la membrana externa de las bacterias gram-negativas. El mecanismo de resistencia de las bacterias a las cefalosporinasocurren en tres aspectos fundamentales como son; en primer lugar, las bac-terias gramnegativas tienen la capacidad de cambiar la permeabilidad de sumembrana externa al alterar el tamaño o la forma de las porinas. La pene-tración por las porinas de E. Coli, especies de Pseudomonas y Enterobacter


cloacae es más rápida con la cefepima que con cefotaxima o ceftazidima. Ensegundo lugar se han descrito mutaciones de las proteínas que se ligan apenicilina (PBP) como causa de resistencia, más bien en algunas cepas deStreptococcos pneumoniae, H. influenzae y N. Gonorrhoeae, los microorganis-mos en cuestión son altamente susceptibles a la cefepima, que tambiéntienen mayor afinidad por las PBP dos y tres de E. Coli y PBP tres de P.aeruginosa, en comparación con cefalosporinas de la tercera generación. Eltercer mecanismo de resistencia a los antibióticos es a consecuencia de pro-ducción de b-lactamasas de la bacteria, y la hidrólisis concomitante de lasligaduras amídicas cíclicas del anillo b-lactámico. Las b-lactamasas puedensurgir por mecanismos de índole cromosómica o mediadas por plásmidos.La cefepima tiene menor afinidad por las b-lactamasas que la cefotaxima ola ceftazidima, y muestra estabilidad adecuada contra cefalosporinasas deEnterobacter, Klebsiella y P. aeruginosa mediadas por cromosomas.También es estable contra b-lactamasas mediadas por plásmidos y no tienecapacidad de inducir dicha enzima.

Los niveles máximos séricos alcanzados con una dosis endovenosade 2 g llega a 130 a 140 m g/ml, concentración alta que excede la MIC 90de casi todos los patógenos bacterianos más comunes. En 0,5 a 1,5 horassurgen concentraciones máximas en plasma. Dichas concentraciones sondos a tres veces mayores que después de la aplicación intramuscular. Lacefepima alcanza valores tisulares adecuados en liquido peritoneal, bilis,apéndice, próstata, así mismo en los pacientes con fibrosis quística la cefepi-ma mantiene valores que superan la MIC 90. La cefepima penetra bien allíquido cefaloraquídeo como lo hacen otras cefalosporinas de tercera gene-ración. En estudios en animales se observó que la cefepima esterilizó en el53% los huesos en conejos tratados con Osteomielitis crónica por Estafilo-cocos. La biodisponibilidad absoluta después de la aplicación intramusculares acerca del 100%, pero las concentraciones máximas en suero son sólo lamitad a la tercera parte de los niveles logrados por administración endo-venosa. Solo el 16 al 19% de la cefepima se une a las proteínas séricas,situación similar a la de ceftazidime. El volumen de distribución es de 14 a20 litros, y es independiente de la dosis. La cefepima se excreta por elriñón, con una vida media sérica de unas dos horas, ésta se incrementa pro-porcionalmente a los decrementos en la función renal. El 88% de la cefepi-ma se excreta sin cambios por el riñón.

Se ha confirmado la inocuidad de la cefepima en más de 4.400pacientes en dosis incluso de 6 g/día. Los efectos adversos señalados conmayor frecuencia incluyen cefalalgia (2,4%), náuseas (1,8%), erupciones(1,8%) y diarrea (1,7%), otros efectos sumamente raros son visión borrosa,obnubilación, dispepsia y diarrea post antibióticos. Con cefepima endo-venosa puede aparecer flebitis. Se ha señalado en ocasiones incrementos delas transaminasas séricas pero sin evidencia de hepatotoxicidad clínica. Es


mejor no usar la cefepima en pacientes con antecedentes de anafilaxia ohipersensibilidad inmediata a las penicilinas.

Dosis y vías de administración de Cefepima:QUINOLONAS

CiprofloxacinaPefloxacinaEnoxacinaNorfloxacinaMefofloxacinaLevofloxacinaLas quinolonas están relacionadas con el ácido nalidíxico, fármaco

sintetizado a partir de la cloroquina en 1962. Desde entonces se han desa-rrollado gran cantidad de componentes de este grupo terapéutico. En 1981se empezó a trabajar con las quinolonas de segunda generación, que con-tenían un átomo de flúor, más activas y con mayor espectro de acción. Hoyen día se están definiendo una tercera y cuarta generación de quinilonas bio trifluoradas. Las quinolonas tienen como núcleo común la estructura 4-oxo-1,4- hidroquinoleína. El nitrógeno en posición 1 y el grupo carboxila-do en posición 3 son indispensables para la actividad antibacteriana. Lasfluoroquinolonas poseen un átomo de flúor en posición 6 y un anillo pipe-racina (norfloxacino, ciprofloxacino,enoxacino) o metil-piperacina (ofloxa-cino, pefloxacino, aminofloxacino) en posición 7. El grupo carboxilo enposición 3 y la cetona en la 4 son los lugares de unión al ADN y a la ADNgirasa. El flúor en posición 6 aumenta la capacidad de penetración al inte-rior de la bacteria y mejora la afinidad por la girasa. Los sustituyentes enposición 7 amplían el espectro, sobre todo frente a bacterias gramnegativasy especialmente frente a Pseudomonas. Si el sustituyente es el grupo 3azabiciclo, se incrementa en forma considerable la actividad frente a loscocos grampositivos (trovafloxacino). El grupo difluorofenil en posición N-1 confiere actividad sobre bacterias anaeróbicas.

El mecanismo de acción de las quinolonas es la de penetrar al inte-rior de la bacteria por las porinas, canales acuosos de la membrana externa,probablemente por medio de un transportador de membrana. Parece quelas quinolonas desestructuran los enlaces entre los lipopolisacáridos demembrana, aumentando la permeabilidad de la pared celular bacteriana.

Función hepática y renal normal Depuración de creatinina < 30 ml/min Depuración de creatinina < 10 ml/min ohemodiálisis Con diálisis peritoneal Con disfunción hepática

1-2 gramos cada 12 horas I.V1 gramo cada 12 a 16 horas I.V1 gramo cada 24 horas I.V (administrar despuésde diálisis)1 gramo cada 48 horas I.VNo se ajusta la dosis


Actúan a nivel de la ADN-girasa, enzima encargada de producir tanto elsuper enrollamiento de las dos hélices del ADN como su separación y rup-tura de enlaces, para permitir diferentes funciones (replicación del ADN,trascripción a ARN). En el interior de la bacteria, el ADN se encuentrasuper enrollado y empaquetado en dominios, ocupando el mínimo espacioposible. Cuando se realiza alguna de las funciones en las que interviene elADN, éste debe desenrollarse y pasar a la forma lineal. Este proceso se rea-liza lentamente, para evitar su desestructuración, mediante la acción de unaADN-girasa, la topoisomerasa II. Esta enzima en las bacterias está formadapor cuatro subunidades, dos A y dos B. En el caso de los humanos, la girasaconsta de un monómero A y uno B, por lo tanto no es sustrato de la acciónde estos antibióticos. La subunidad A de la ADN-girasa se encarga de cortarla molécula de ADN, la sub-unidad B se encarga del superenrollamiento. Laquinolona se une al sitio específico del ADN donde debía unirse la sub-unidad A y a la propia girasa, formando un complejo que interfiere en formadirecta sobre la acción reparadora final del proceso de super enrollamiento.Además parece que la existencia de este complejo bloquea la trascripcióndel ARN por las polimerasas al impedir la reparación del ADN y por lo tantoel superenrollamiento. De esta forma, el ADN pierde su estructura y notiene espacio suficiente en el interior de la bacteria. Esta pierde su aspectoinicial, adquiriendo una forma filamentosa. Posteriormente sufre lisis porautolisinas propias de la bacteria, produciéndose el efecto bactericida. Re-cientemente se ha sugerido que las quinolonas actuarían, además, sobreotras topo-isomerasas, concretamente la IV. Esta enzima es la responsablede la separación de las cadenas del ADN durante la división celular. En losmicroorganismos grampositivos, esta topoisomerasa parece ser la dianaprincipal de acción de las quinolonas, mientras que en microorganismosgramnegativos solo sería un objetivo secundario. Se han descrito otros posi-bles mecanismos de acción que aún no son del todo claros. El mecanismode resistencia de las bacterias a las quinolonas se lleva a cabo de dos formas:Por una parte, pueden presentar alteraciones de la permeabilidad de lamembrana y, por otra, alteraciones estructurales de la sub-unidad A de lagirasa, impidiendo la unión de esta enzima a las quinolonas. La alteración dela ADN-girasa parece ser el factor dominante de la resistencia y consiste enla alteración de algunos de los aminoácidos en posiciones 67 a 106 de la sub-unidad A de la girasa. Diferentes mutaciones a este nivel dan lugar a enzi-mas que no pueden unirse a las quinolonas. Dependiendo del número demutaciones en esta sub-unidad, la resistencia será de mayor o menor grado.Por otro lado, la impermeabilidad bacteriana es debida a la disminución dealgún tipo de proteína de la membrana externa o a la modificación de loslipopolisacáridos de la membrana, con lo que se alteran las porinas y seimpide la entrada de estos antibióticos. Este mecanismo afecta únicamentea las bacterias gramnegativas. Se han descrito otros mecanismos como el


desarrollo de sistemas bacterianos que expulsan de forma activa a lasquinolonas del interior de la bacteria, tanto en microorganismos gramne-gativos como grampositivos. La mayor parte de estas resistencias se produ-cen por mutación cromosómica, y ocurren de manera cruzada entre lasdiferentes fluoroquinolonas.

Las fluoroquinolonas se absorben rápidamente, aunque hay varia-ciones en cuanto a la magnitud de este proceso. La ciprofloxacina tiene unaabsorción entre el 50 al 74%. En general las concentraciones séricas máxi-mas se alcanzan a las tres horas. Este proceso puede ser retardado por losalimentos, aunque con poca trascendencia sobre la absorción total del fár-maco. Algunos medicamentos como sales de aluminio, magnesio o de hie-rro impiden su absorción, por lo que es necesario separarlo al menos doshoras. La cinética de estos fármacos es lineal, de forma que tanto la con-centración como el tiempo de permanencia en plasma aumentan propor-cionalmente con la dosis. Su difusión es amplia debido a la baja unión a lasproteínas plasmáticas, a su elevada solubilidad y al grado de ionización deeste grupo de fármacos. Alcanzan concentraciones elevadas en tejidos y anivel intracelular, atraviesan barreras (meninges, placenta, próstata), sobretodo si están inflamadas, penetran bien en los macrófagos y en polimor-fonucleares. Las concentraciones obtenidas en líquido cefaloraquídeo, en lagrasa o en ojo son la mitad de las obtenidas en plasma. En cambio en piel,músculo, saliva, mucosas, pulmón, corazón, riñón, liquido sinovial, las con-centraciones exceden a las del plasma. Unicamente con ofloxacino y peflo-xacino se observan concentraciones similares a las del plasma en líquidoascítico. Al atravesar la barrera placentaria, se acumulan en líquido amnióti-co, se excreta con la lactancia materna en 75%. Las quinolonas sufren unmetabolismo hepático en diferente proporción, dando lugar a metabolitosactivos (algunos), la eliminación se produce fundamentalmente por víarenal. Algunos como ciprofloxacino presentan una eliminación mixta, (bi-liar-renal). El ajuste de la ciprofloxacina solo debe tomarse en cuenta cuan-do exista Insuficiencia Hepática y Renal o cuando uno de ellos sea grave. Lahemodiálisis apenas elimina un 5%. Las quinolonas constituyen un grupo defármacos implicados en diversas interaciones medicamentosas, la adminis-tración conjunta de antiácidos que contienen aluminio, magnesio o calcio, osales de hierro o de zinc provocan reducción de la absorción de lasquinolonas con una disminución de la biodisponibilidad de hasta un 90%.Otros que pueden interactuar de la misma forma son el sucralfato, ladidanosina (por su contenido de antiácido en la formula), la alimentaciónconjunta enteral (leche o sus derivados). Por otro lado se describe una dis-minución en la aclaración de las quinolonas por algunos fármacos como lafurosemida, la rifampicina, el probenecid. Se describe efecto post antibióti-co con las fluoroquinolonas.


CiprofloxacinaTiene un espectro amplio que incluye a la mayoría de las bacterias

gramnegativas, como E. Coli, Morganella morganii, Citrobacter diversus,Serratia marcescens, Proteus mirabilis,Yersinia enterocolítica y diversas especies desalmonella, Shigella, Klebsiella y Campylobacter. La sensibilidad de Entero-bacter spp. o de Citrobacter freundii, es variable. Ciprofloxacina presentamayor actividad frente a Pseudomonas aeruginosas.Actividad moderada contraAcinetobacter calcoacéticus y Stenotrophomonas maltophilia. Buena actividadfrente a Haemophilus influenzae y H. Ducrey, así como frente a Neisseria spp.En general presentan actividad contra Staphilococos aureus, incluyendo algu-nas cepas resistentes a meticilina, también lo son contra Streptococcus sppy Enterococcus spp. Se ha demostrado sensibilidad aceptable de Listeriamonocytogenes. Resistencia de la Nocardia asteroides. Algunas bacterias intra-celulares como Micoplasma, Chlamydia, Legionella pneumophila, Brucela yMycobacterium tuberculosis tienen susceptibilidad a ciprofloxacina, también ademostrado ser sensibles contra M. kansasii, y M. fortuitum, pero con estosúltimos la experiencia clínica es muy limitada. Pobre actividad frente a losgérmenes anaeróbicos.

Infecciones de huesos y articulaciones: Osteomielitis: 77%tasa de resultados buenos. El fracaso ocurre cuando el gérmen patógeno esPseudomonas A. Por el contrario, otros estudios han encontrado tasas deéxito de hasta el 90% incluyendo procesos donde el patógeno fuePseudomonas A. Se estima que en vista de que las quinolonas cumplen conel concepto de que a nivel óseo se necesita actividad potente e intrínseca,poca toxicidad por lo prolongado del tratamiento, buena penetración tisu-lar, bajo costo, biodisponibilidad elevada se estima que son el grupo de fár-macos a utilizar con una vigilancia estricta en los casos donde se determi-nen Pseudomonas A y Staphilococos aureus. Por otro lado, su eficacia en rela-ción a otros fármacos ha sido establecida aún administrando la quinolonapor vía oral.

Infecciones en piel y tejido blando: forman parte de la alter-nativa frente a b-lactámicos, macrólidos y azálidos. Cuando se trata deinfecciones como úlceras infectadas, abscesos, celulitis e infección de heri-das traumáticas con tasas de curación de 81 al 87%, sin embargo cuando elgermen causal es Pseudomonas A, la aparición de cepas resistentes y la tasade éxito son por lo general bajas. La utilidad de las fluoroquinolonas en esteaspecto es sobre la posibilidad de utilizarlas por largos periodos de tiempo.

Los tres efectos adversos más frecuentemente señalados son: reac-ciones gastrointestinales (3-5%), como lo son náuseas, vómitos, molestiasabdominales, diarreas. Problemas del sistema nervioso central (1-4%) entreellos: las cefalalgias, mareos, insomnios, cambio del animo, convulsiones


(0,02 a 0,2%). Por último entre las reacciones cutáneas y alérgicas comoerupciones y prurito. La incidencia de efectos adversos es más alta en lospacientes neutropénicos que en los sujetos no neutropénicos. Anormali-dades hematológicas como leucopenia ocuren en 0,2 a 0,5% eosinofilia;0,6%, incremento de las transaminasas 2,7 a 2,4%, aumento de la creatini-na en 0,3 a 1,3%. Algunos efectos potenciales se basan en estudios en ani-males. Artropatías y erosiones irreversibles del cartílago, pérdida fetal enanimales. Otras reacciones adversas poco comunes señaladas incluyen de-lirio, psicosis aguda, reacciones anafilactoides y meningitis eosinofílica.

También se ha descrito fotosensibilidad.

CARBAPENICOSImipenenMeropenenLos carbapenem son antibióticos b-lactámicos derivados de la tie-

namicina, metabolito producido por Streptomyces catleya, que se caracteriza-ban por estar dotados de un gran poder bactericida, una concentración mí-nima bactericida próxima a la concentración inhibitoria mínima, elevadaafinidad por las proteínas fijadoras de penicilinas, gran estabilidad frente ala mayoría de las b-lactamasas clínicamente importantes y un perfil de segu-ridad similar al de otros b-lactámicos. El primer carbapenem comercial-mente disponible fue imipenem-cilastatina, que por sus características seconvirtió en uno de los antimicrobianos más útiles en el tratamiento demúltiples infecciones graves, fundamentalmente en el ámbito nosocomial(infecciones polimicrobianas, causadas por gérmenes multiresistentes, etc).En 1994 se introdujo a nivel mundial Meropenem, que presenta las venta-jas de ser estable frente a la dehidropeptidasa-I-renal, por lo que no es nece-sario administrarlo junto con un inhibidor enzimático como la cilastatina ymuestra un perfil de tolerancia.

La estructura básica de los carbapenems, al igual que las penicilinas,consisten en un anillo b-lactámico, unido a un anillo de cinco miembros(tiazolidinicos). Difieren de las penicilinas por poseer un átomo de carbonoque sustituye al azufre en posición C 1 de la tiazolidina y un enlace no satu-rado entre las posiciones 2 y 3 del anillo pentamérico (anillo carbapenem,que amplía el espectro y la potencia).

La N-formimidoil tienamicina o imipenem, presenta un elevadometabolismo renal, se inactiva por la dehidropeptidasa I, una carbapenasahumana, ubicada en la superficie luminal de los túbulos renales. Para resol-

Dosis de administración250-500 mg/ 12 horas250-750 mg/ 12 horas

750 mg/ 12 h / 2 meses

AfecciónInsuficiencia Renal moderada

Insuficiencia Renal graveOsteomielitis crónica

Vía de administraciónV.O.I.V.V.O.


ver estos problemas se desarrolló la cilastatina, un inhibidor de la cilastati-na. La administración conjunta en proporción 1:1 bloquea el metabolismorenal de imipenem, permitiendo el aumento de su concentración y tambiénla concentración plasmática. Posteriormente con el Meropenem se admi-nistra sin el inhibidor de la dehidropeptidasa debido a la introducción de ungrupo metilo en posición 1. Las diferencias fundamentales entre los distin-tos tipos de carbapenems. Así es como meropenem se diferencia de imipe-nem, por la presencia de un grupo b-metilo en posición C1 que le confierea la molécula estabilidad frente a la dehidropeptidasa renal 1, y por otrolado la configuración estereoquímica de la cadena lateral en C2 (dimetil car-bomoilpirrolidinetio) que incrementa la actividad frente a gramnegativos(enterobacterias y pseudomonas) y puede además explicar también la re-ducción del efecto proconvulsionante observada con imipenem-cilastatina.

Los carbapenémicos, por ser antibióticos b-lactámicos, actúan alinhibir la síntesis de peptidoglucanos de bacterias al unirse a las proteínasligadoras de penicilina. En el caso de imipenem se unen a las PBP1 y elmeropenem a PBP2 y PBP3 en el caso de las bacterias gramnegativas. Estemecanismo hace que los carbapenem sean antibióticos bactericidas ocasio-nando lisis bacteriana. Uno de los factores que más contribuye a la eficaciade los carbapenems sobre microorganismos gramnegativos es su capacidadpara penetrar rápidamente a través de los canales porínicos de las bacterias,debido a su bajo peso molecular y estructura compacta, hidrofílica y zwi-teriónica. Su actividad también se debe a su estabilidad frente a un grannúmero y variedad de b-lactamasas. El mecanismo de resistencia frente alos carbapenems ocurre básicamente por alteración en la permeabilidad yello ocurre fundamentalmente contra enterobacterias y Pseudomonas aerugi-nosa. La pérdida de la porina OprD que constituye un canal selectivo parasustancias de bajo peso molecular y estructura zwiteriónica, como los car-bapenems. Otros mecanismos que tratan de explicar la resistencia de dife-rentes especies de Proteus mirabilis, P. rettgeri, E. cloacae, E. aerogenes. Sedebe a la pérdida de diferentes proteínas de la membrana externa que pro-ducen alteración en la permeabilidad de estos fármacos.

Las propiedades farmacocinéticas de imipenem y meropenem sonsemejantes. Tras la administración de 1 g endovenoso de meropenem y/oimipenem se alcanzan concentraciones séricas máximas de 61,6 y 69,9mg/ml, y vidas medias plasmáticas de 0,98 y 1,1 horas respectivamente. Elvolumen de distribución en estado estacionario es de 12,5 y 14,5 litros res-pectivamente, la proporción de dosis de antibiótico recogida en orina es deaproximadamente 75%. No se absorben por vía oral por su inestabilidad enel jugo gástrico. La administración de altas dosis puede provocar convul-siones, en particular en aquellos con enfermedad neurológica de base o fun-ción renal disminuida. Los carbapenem se eliminan por hemodiálisis pero


no lo hace completamente cilastatina.Los carbapenémicos poseen un amplio espectro antibacteriano, sin-

gularmente abarca la mayor parte de los gramnegativos y grampositivos,aerobios y anaerobios cocos y bacilos. Las únicas especies que normalmenteson resistentes a ellos son Xanthomonas maltophilia, Pseudomonas cepacia,Corinebacterium jeikeum, Enterococos faecium y otras especies de enterococos.Las cepas de S. aureus resistentes a meticilina y los S. Coagulasas negativosmuestran susceptibilidad variable a los carbapenémicos, como también lomuestran los neumococos, con menor susceptibilidad o sensibilidad a lapenicilina.

Espectro antibacteriano de los carbapenémicos*Meropenem mas activo frente a Imipenem.

Efectos adversos de los carbapenémicos: reacciones en el sis-tema nervioso central: convulsiones, constituye un problema en el caso deimipenem-cilastatina, sobre todo con enfermedad neurológica de base, yestá en relación con la dosis y la función renal. No ocurre en cambio con elmeropenem.

Reacciones gastrointestinales: náuseas, vómitos, en 3,8%,depende de la velocidad de infusión. La diarrea es rara con imipenem ymeropenem 1 a 1,5%.

Inocuidad renal: 3 de 1059 pacientes con meropenem y 4 de1037 presentaron elevaciones de la creatinina sérica.

Reacción de hipersensibilidad: existe posibilidad de reaccióncruzada en individuos con hipersensibilidad a la penicilina mediada por IgE1,2% de 1037 pacientes presentaron alergia cruzada.

Laboratorio: 5% muestran incrementos de las transaminasas he-

SUSCEPTIBILIDAD Altamente susceptibles,

(MIC90 < 1mg/l)

Susceptibilidad variable(MIC 90 >1 < 8 mg/l)

Resistentes en términos generales. (MIC > 8 mg/l)

ESPECIES-Acinetobacter, Bacteroides, Citrobacter, Enterobacter, E. coli,Fusobacterium, H. influenzae*, Listeria monocystogenes, Moraxella CMorganella M*, N. gonorreae, N. meningitidis, Proteus, Providen-cia, Salmonella, Shigella, S. aureus sensible a meticilina. Especiesde S. sensibles a meticilina, S. Pneumoniae Streptococos pyogenes,

Yersinia enterocolítica.

-Pseudomonas aeruginosa, Serratia, S. Aureus resistente a meticilina,S. Pneumoniae (MIC < 1mg a Penicilina.

- Corynebacterium jeikeium, Enterococos faecium, Psedomonas cepacia,Xanthomonas maltophilia.


páticas. Hematológicas: raras, (trombocitosis y eosinofilia).Regímenes posológicos de Imipenem-Cilastatina y ajuste sobre función

renal:

Regímenes posológicos de Meropenem y ajuste sobre función renal

OSTEOMIELITISOSTEOMIELITIS

Esta es una complicación frecuente en el pie y tobillo del diabético,generalmente en su forma crónica y asociada a Pie Diabético Neuro-páticoy en menor frecuencia en los mixtos a predomino Neuropático. LaOsteomielitis se desarrolla cuando la úlcera de un mal perforante penetra anivel del hueso o la articulación; la Osteomielitis se desarrolla en la cabezade los metartasianos, secundariamente ocurre fractura y necrosis óseas per-petuándose el proceso infeccioso. En esta fase de necrosis, el uso aislado deantibiótico no es suficiente (ver mas adelante). Hemos podido observar, que

Depuración de creatinina ml/min> 70

70 a 3130 a 21 20 a 6< 5

Depuración de creatinina ml/min> 50

50 a 2625 a 10< 10

Intervalos entre las dosis6 a 8 horas6 a 8 horas8 a 12 horas

12 horasDespués de diálisis

Intervalos entre las dosis8 horas

12 horas12 horas24 horas

Dosis en gr 0,5 a 1

0,5 0,5

0,25 a 0,50,25 a 0,5

Dosis en gr 0,5 a 20,5 a 2

0,25 a 10,25 a 1

Figura Nº 16. Osteomielítis delprimer dedo.Archivo del Dr. Lo presti.


la ubicación más frecuente de la Osteomielitis y de la fractura son lascabezas de los metatarsianos y la articulación metatarso falángica del primerdedo (ver foto Nº 10). Otras zonas frecuentes son las zonas del talón y anivel de los maléolos.

Generalmente nuestros diabéticos asisten al médico teniendo comomotivo de consulta el Pie Diabético Neuropático accidentado-infectado yen muchos casos ya con Osteomielitis. La Osteomielitis es una infección dedifícil tratamiento, caracterizada por la destrucción progresiva del hueso141.

Desde el punto de vista práctico una orientación útil, lo constituyela clasificación propuesta por Waldvogel y col, la cual engloba laOsteomielitis en dos grandes grupo: a) Osteomielitis hematógena y b)Osteomielitis secundaria a foco contiguo de infección. Esta última a su vez,ha sido subdividida en Osteomielitis con Insuficiencia Vascular o sin ella142.

La Osteomielitis hematógena y por foco contiguo han sido dividi-das además en enfermedad aguda y crónica. La enfermedad aguda se pre-senta como infección supurada acompañada de edema, congestión vasculary trombosis de pequeños vasos, la irrigación del hueso está comprometidapor una infección que se extiende al tejido blando circundante. Cuando,este proceso de deprivación de oxígeno-nutrientes se extiende al espaciomedular y perióstica, pueden formarse grandes áreas de hueso necrosadocomúnmente denominado como área de secuestro oseo142. Una vez que elmicroorganismo se encuentra englobado dentro del tejido isquémico-necrótico las bacterias pueden ser difíciles de erradicar incluso después deuna respuesta intensa del huésped, cirugía y/o antibioticoterapia explicán-dose de esta forma la tendencia frecuente de evolucionar hacia una enfer-medad crónica infecciosa del tejido óseo.

Las características más relevantes de la enfermedad ósea crónica,consisten en un nido de hueso muerto o tejido cicatrizal infectado, unaenvoltura de tejido blando isquémico y una evolución clínica refrac-taria141,142.

El término de curación debe manejarse con cautela puesto que lainfección ósea puede recidivar años después de un tratamiento aparente-mente satisfactorio de la enfermedad.

PatogénesisEl tejido óseo, tiene una alta resistencia a la infección, y sólo la

infección puede ocurrir como resultado de una gran inoculación, trauma, opresencia de cuerpos extraños. En el caso del Estafilococos aureus la adheren-cia al hueso está dada por receptores (adhesinas) para los componentes dela matriz ósea (fibronectina, colágeno, y sialoglicoproteina ósea); la uniónreceptor-adhesina permite la unión del patógeno al cartílago141.

Los microorganismos que se adhieren al hueso, expresan resisten-cia fenotípica contra el tratamiento antimicrobiano, y esto explica la alta


tasa de fallas en el tratamiento administrado por corto tiempo. Los micro-organismos una vez en el interior del hueso, se localizan en la metáfisis delos huesos largos, el cual es el extremo esponjoso ancho de la diáfisis óseaadyacente a los centros de crecimiento epifisario. La trombosis de los vasosde lento flujo proporciona un sitio para la localización de la infección; lasbacterias que se originan en la sangre pueden hospedarse en esta área rela-tivamente avascular y proliferar, protegiéndose de esta forma del sistema dedefensa del huésped142,144.

La proliferación bacteriana en esta zona, genera un acumulo deproducto bacteriano, la cual estimulan la respuesta inflamatoria aguda, con-ducen a cambios en el ph y a la afluencia de polimorfonucleares. Algunascitoquinas como interleukina 1, interleukina 6, interleukina 11 así como el

factor de necrosis tumoral generados localmente por larespuesta inflamatoria y por las células óseas constituyen

potentes factores osteolíticos141,142,144. Los leucocitos, y de factoreshumorales acumulados bajo presión aumentada, conducen a trombosis vas-cular, zona de hiperpresión ósea y muertes de pequeñas islas óseas.

El papel de los factores de crecimiento óseo en la remodelación delhueso sano y sus usos terapéuticos no están claros aún141.

Asociación clínica más frecuente

El más frecuente en cualquier tipo deOsteomielitis

Infección asociada a cuerpo extraño

Común en infecciones nosocomiales

Asociada con trauma contuso, mordeduras,Pie Diabético, úlceras de decúbito

Enfermedad de celulas de Sickle

HIV

Mordedura humana o animal

Pacientes inmunocomprometidos

En áreas de alta Prevalencia de Tuberculosis

Areas endémicas de la enfermedad

Microorganismo

S.aureus (MR,MS)

S. coagulasa negativo oPropionibacterium

Enterobacterias o P. aeroginosa

Estreptococos o bacterias anaerobias

Salmonella o E. pneumoniae

Bartonella hencelae

Pasteurella multocida o Eikenella corrodens

Aspergillus, complejo Mycobacterium aviumCándida albicans

Mycobacterium tuberculosis

Brucella, Coxiella burnetii, Otros Hongos

MR: metiloresistente.MS: metilo sensible.


Durante la infección la interrelación microorganismo y respuestainflamatoria se liberan radicales de oxígeno los cuales son tóxicos y origi-nándose además liberación de enzimas proteolíticas que lisan el tejido cir-cundante141.

La presencia de pus en el interior de los canales vasculares, eleva lapresión intra ósea y deteriora el flujo sanguíneo. La necrósis isquémica delhueso resulta en la separación de fragmentos desvascularizados lo cual esconocido como secuestro. La presencia de microorganismos, infiltrado deneutrófilos, congestión o trombosis vascular, son los principales hallazgoshistológicos en la Osteomielitis aguda. El aspecto histológico de laOsteomielitis crónica muestra osteocitos muertos con áreas de actividadosteoclástica y osteoblástica aumentada141,144.

ETIOLOGÍAEstafilococos aureus sigue siendo el gérmen más frecuente causante de

Osteomielitis aguda, tanto en niños como en adultos. Se mencionan losmicroorganismos más frecuentes y su principal asociación clínica.

En la osteomielitis secundaria a Insuficiencia vascular, los cultivoscon frecuencia revelan microorganismos múltiples, incluidos Estafilococos,Estreptococos, Enterobacterias, P. aeruginosa y anaerobios141,142,144.

OSTEOMIELITIS POR FOCO CONTIGUO CON INSUFICIENCIA VASCULARGENERALIZADA

La mayoría de estos pacientes son portadores de Diabetes mellitus.En este tipo de infección es común el compromiso de pequeños huesos delos pies; la disminución de la respuesta tisular local, debida a una perfusióntisular insuficiente predispone al paciente a la infección. La Osteomielitisestá presente en uno o dos tercios de los enfermos diabéticos con infecciónsevera o moderada en las extremidades inferiores (compromiso del miem-bro) y está asociada con ulceración en el área pedia142,143.

En el diabético la Osteomielitis en el área pedia generalmente sedesarrolla por contiguidad de una úlcera cutánea infectada (especialmentede evolución crónica) o de una úlcera a nivel plantar, celulitis o infección enpartes blandas más profundas; La Neuropatía y el déficit en el flujo vasculardificultan la percepción algésica del paciente. Una guía clínica orientadorade Osteomielitis es la presencia de exposición ósea en la lesiónulcerosa141,142,144.

Un estudio en 54 pacientes con sepsis como punto de partida deinfección de partes blandas en miembros inferiores, la Osteomielitis estu-vo presente en 25 de 29 pacientes con exposición ósea en la base de laúlcera y 11 de 25 pacientes en quienes no tenían exposición ósea. La pal-


pación ósea en el fondo de la úlcera tiene fuerte asociación con la presenciade Osteomielitis, con una sensibilidad del 69% de desarrollar Osteo-mielitis, y una especificidad del 78%, con un valor predictivo positivo del86% y un valor predictivo negativo del 65%143.

A menudo no se observa fiebre ni toxicidad sistémica, el exámenfísico revela disminución de los pulsos pedio y tibial posterior, escaso y defi-ciente llenado capilar y sensibilidad disminuida141-143. Aunque es deseabledetener la infección, el objetivo terapéutico consiste en suprimir la infec-ción y mantener la integridad funcional del miembro afectado. En la ma-yoría de los pacientes se producen infecciones óseas recidivantes o nuevas,después del tratamiento apropiado. Casi siempre es necesario resecar el áreainfectada142.

OSTEOMIELITIS CRÓNICASon comunes la pérdida ósea local, la secreción persistente y los

trayectos fistulosos. Por lo general, la antibioticoterapia sola no es suficientepara el tratamiento de la Osteomielitis crónica. Las probabilidades dedetener la infección se reducen cuando la integridad del tejido blando cir-cundante es deficiente o el hueso es inestable por una pseudoartrosis infec-tada o una articulación séptica adyacente2.

DiagnósticoEl diagnóstico de Osteomielitis es un problema, ya que la radio-

grafía simple tiene muy baja sensibilidad y especificidad para detectar pre-cozmente la infección ósea. El diagnóstico diferencial entre OsteoartropatíaDiabética y Osteomielitis es difícil49. (Ver figuras 9 y 17).

Dentro de los recursos existentes para el diagnóstico se cuentancon:

Bacteriológico: constituye una conducta obligatoria si se quiere, laidentificación del o los gérmenes responsables del proceso infeccioso parapoder elegir la antibioticoterapia óptima y precisa en este tipo de infección.

La biopsia a cielo abierto se considera la regla de oro para el diag-nóstico histológico y la identificación bacteriana. Las muestras obtenidas deabscesos subperiósticos y de articulaciones sépticas relacionadas mediantebiopsia con aguja, aspiración o ambas cosas, de la misma forma proporcio-nan material para cultivo y practicar la tinción de Gram, reportándose supositividad en 70% a 80% de los pacientes con Osteomielitis. Los cultivosde trayectos fístulosos no son confiables para predecir los microorganismosgramnegativos que produce esta infección.

Hematológicos: en la enfermedad aguda la velocidad de sedimen-tación globular (VSG) se encuentra elevada y el recuento de leucocitos raravez supera 15.000/mm3 y suele ser normal en los pacientes con Osteo-mielitis crónica. La VSG y la leucocitosis pueden descender con un trata-


miento adecuado, sin embargo ambos valores pueden elevarse con cadacirugía de debridamiento. Una VSG que regresa a la normalidad durante elcurso del tratamiento es un signo de pronóstico favorable142,144, sin embargo,en los pacientes inmunocomprometidos esta determinación de laboratoriono es confiable ya que estos pacientes presentan el embate continuo deenfermedades menores y lesiones periféricas que pueden elevar esteíndice142.Estudios Radiológicos

En la Osteomielitis hematógena aguda, los cambios radiológicos refle-jan con precisión el proceso destructivo pero sufre un retraso de como mí-nimo 2 semanas con respecto a la evolución de la infección. Los primeroscambios consisten en tumefacción del tejido blando, engrosamiento y/oelevación del periostio y Osteopenia focal. Debe destruirse como mínimodel 50 al 75% de la matríz ósea antes que las radiografías muestren cambioslíticos. Los cambios líticos suelen asociarse con una infección de variosmeses de evolución142.

En la Osteomielitis secundaria a un foco contiguo y en laOsteomielitis crónica los cambios radiológicos son sutiles, suelen asociarsecon otros hallazgos radiológicos inespecíficos y requieren de una correla-ción clínica cuidadosa para adquirir importancia diagnóstica142.

Estudios con radionucleótidosPuede establecerse con más rapidez el diagnóstico pero el meca-

nismo real de marcación ósea aún no se encuentra claro. El centellogramacon polifosfato de tecnecio 99m demuestra una mayor acumulación del isó-topo en áreas de flujo sanguíneo aumentado y formación reactiva de huesonuevo.

En casos de Osteomielitis hematógena confirmados por biopsia,éste estudio suele ser positivo tan solo 48 horas posterior de iniciada lainfección ósea. En casos documentados de Osteomielitis los centellogramasnegativos pueden reflejar un deterioro de la irrigación del área afectada142.

Otros radionucleótidos utilizados para la evaluación de laOsteomielitis incluyen el citrato de galio y cloruro de indio, ambos se fijana la transferrina que escapa del torrente sanguíneo hacia áreas de infla-mación, también muestran una mayor captación en áreas que concentranleucocitos polimorfonucleares, macrófagos y tumores malignos. Estos últi-mos no muestran bien el detalle óseo y a menudo es difícil distinguir entreinflamación del hueso y tejido blando. Estos centellogramas son positivos en40% de los pacientes con Osteomielitis aguda y en el 60% con Artritis sép-tica. Los individuos con Osteomielitis crónica, metástasis óseas y artritisdegenerativa a menudo los centellogramas son negativos.

Tomografía computarizada


Al comienzo de la infección aumenta la densidad medular y se hacomunicado gas intramedular en los pacientes con Osteomielitis hematóge-na.También puede ayudar a identificar áreas de hueso necrótico y evaluar elcompromiso de los tejidos blandos circundantes. Una desventaja de esteestudio es el fenómeno de dispersión que ocurre cuando existe metal en elárea de infección ósea o cerca de ella. Esta dispersión determina una pérdi-da importante de resolución de las imágenes142.Resonancia Magnética

Estas imágenes han sido reconocidas como una modalidad útil paradiagnosticar la presencia y el alcance de la sépsis músculo-esqueléticas. Suresolución espacial permite diferenciar entre infección ósea y del tejidoblando. Constituye una técnica diagnóstica definitiva con una sensibilidaddel 96% y una especificidad del 81-89%. Los implantes metálicos en laregión de interés, pueden producir artificios focales, lo que disminuye lautilidad de la imagen. El estudio típico de la Osteomielitis es un área loca-lizada de médula anormal hipodensa en las imágenes ponderadas en T1 ehiperintensas en las imágenes ponderadas en T2, y en ocasiones puede haberimágenes hipodensas en T2. Los trayectos fistulosos se observan como áreashiperintensas en T2 que se extienden desde la médula y el hueso a través delos tejidos blandos y fuera de la piel.

TratamientoGeneralmente la no resección de los segmentos óseos infectados

llevan a una curación parcial del pie y a la recurrencia de la infección de lostejidos blandos, por lo que siempre que exista Osteomielitis debe ser extir-pado el segmento óseo correspondiente, o en su defecto por la imposibili-dad de dicho procedimiento, el curetaje de la zona infectada143. Es deresaltar, que el diagnóstico clínico de Osteomielitis puede alcanzar falsosnegativos de hasta un 50%, cuando se compara este tipo diagnóstico con ellogrado por biopsia. Por lo tanto el diagnóstico clínico, tiene poca sensibi-lidad diagnóstica143.

La resección de la cabeza del metatarsiano (procedimiento deHoffman Clayton), inicialmente descrita para deformidades artríticas se-veras con marcada destrucción articular, ha sido encontrada de utilidad parael tratamiento del paciente diabético con callosidades plantares y ulceracióncon o sin Osteomielitis. Se realiza la resección en la correspondiente cabezadel metatarsiano. Si durante el procedimiento quirúrgico se comprueba quelas cabezas adyacentes son prominentes, debe entonces practicarse unaosteotomía en ellas, evitando la aparición de lesiones por transferencias. Enel metatarsiano amputado debe acostarse lo suficiente las estructuras óseaspara permitir, que las partes blandas redundantes protejan contra la ten-


dencia de los dedos a ser traccionados en dirección dorsal durante el pro-ceso de cicatrización, otra forma sería la colocación de un alambre deKirschner intramedular, ayudando igualmente a la alineación del dedo3.

OSTEOMIELITIS HEMATÓGENA AGUDAEn el adulto requiere cirugía de debridamiento siendo esencial la

identificación del agente causal. La infección suele ser susceptible altratamiento con antibiótico141,142,144. El paciente es tratado durante 4 a 6 se-manas con antibioticoterapia parenteral apropiada, contadas desde la fechade inicio del tratamiento o después de la última cirugía del desbridamien-to mayor. Si el manejo médico inicial fracasa y el paciente se encuentra clíni-camente comprometido por una infección recidivante, será necesario undebridamiento medular y/o del tejido blando asociado con otra serie de 4a 6 semanas de antibióticos141,142,144.

OSTEOMIELITIS SECUNDARIA A UN FOCO CONTIGUO DE INFECCIÓN YOSTEOMIELITIS CRÓNICA

Aquí el problema primario es el hueso necrótico infectado quetiene una envoltura de tejido blando circundante mal perfundido. Lospilares fundamentales del tratamiento son: un drenaje adecuado, un desbri-damiento minucioso, la obliteración del espacio muerto, la eliminación delmaterial duro, la protección de la herida y la antibioticoterapia específica.En general no es necesario seguir los niveles de los antibióticos porque lamayoría de los fracasos terapéuticos se deben a una falta de desbridamientoquirúrgico suficiente y no a la eficacia antibiótica142.

OSTEOMIELITIS SECUNDARIA A LA INFECCIÓN DE UN FOCO CONTIGUO CONENFERMEDAD VASCULAR

Debido a la incapacidad relativa del huésped para participar en laerradicación del proceso infeccioso, el tratamiento de este tipo de Osteo-mielitis es difícil. Se impone la evaluación vascular del tejido en el sitio dela infección. El paciente puede ser manejado con antibióticos, cirugía dedebridamiento local o cirugía ablativa. Se puede implementar tratamientocon antibiótico supresor prolongado cuando un procedimiento quirúrgicodefinitivo conduciría a una morbilidad o a una discapacidad inaceptable paraél o en los casos en que los enfermos rechazan el debridamiento local o lacirugía radical. Incluso con la antibioticoterapia supresora, con el tiempo lamayoría de estos pacientes necesitaran un amputación del hueso afectado.

El paciente con Osteomielitis extensa y mala perfusión tisular deoxígeno suele requerir algún tipo de cirugía radical2.

Las concentraciones óseas de los antibióticos pueden ser un factor


importante para erradicar el microorganismo del hueso.

TRATAMIENTO CON ANTIBIÓTICO. OSTEOMIELITIS EN EL ADULTO

FFAACTCTORES DE CRECIMIENTORES DE CRECIMIENTOO

Factor de Crecimiento derivado de las plaquetas: inicialmente ais-lado de plaquetas humanas, constituye un potente estimulador de la proli-feración de los fibroblastos. Ya que, tanto la agregación plaquetaria, comosu degranulación forman parte de los eventos iniciales en el proceso de lacicatrización, este factor, es considerado como un mediador importante endicho proceso, y además interviene en muchos de los procesos de la repa-ración tisular, incluyendo: a) Quimiotaxis (monocitos, neutrófilos y fibro-blastos). b) Proliferación de las células de la musculatura lisa, fibroblasto ycélulas del endotelio vascular. c) Inducción de la matriz extracelular provi-sional (fibronetcina y ácido hialurónico), así como, de las metaloproteinasasrequeridas para la angiogénesis y remodelación de las heridas.

Microorganismo aislado

S. aureusPenicilino sensible

Penicilino resistente Metilino resistente

Estreptococos (grupo A,B b-hemolítico o E.

pneumoniae) Entéricos gram negativos

Serrati o P. aeruginosa

Anaerobios

Aeróbicos + Anaeróbicos

Alternativa

Cefazolina 2gr/6 hClindamicin 600 mg/6 h

Teicoplanina 400 mg/IM o IV/24hCefazolina, Clindamicina

Quinolona,Vancomicina 1gr/12 h Teicoplanina 400 mg/IM o IV/ 24 h

Cindamicina, Eritromicina 500 mg/6 hCeftrixone 2 gr OD, Vancomicina

Ceftrixone Imipenen 500 mg/6 h

Piperazilina/tazobactan 4 gr/8 h,Cefepime 2 gr/12 h+ aminoglucósido

por 2 semanasAmoxacilina/Ac. Clavulánico 2 gr/8 h

Metronidazol 500 mg/8 hImipenen

Tratamiento de elección

4 millones U c/4 hOxacilina 2gr c/6 hVancomicina 1 g/12h

Penicilina 4 millones U c/6 h

Quinolonas (Ciprofloxacina750 mg c/12 h VO)

Ceftazidima 2 gr/8 h +aminoglucósidos por 2 sem.

Clindamicina

Amoxacilina /Ac. clavulánico


Robson y col74, reportan una marcada aceleración en la cicatri-zación cuando fue aplicada diariamente sobre úlceras a dosis de 1 m g/cm2,durante 28 días. Steed y col75,con el mismo protocolo y trabajando sobreúlceras en pacientes diabéticos, durante 20 semanas, reportan los mismoshallazgos de Robson cuando se comparó con el grupo control. Otros fac-tores de crecimiento se encuentran en la actualidad en fase de estudio conresultados preliminares satisfactorios. Entre estos, se mencionan: Factor decrecimiento de los fibroblastos, Factor de crecimiento de los keratinocytos,Factor de crecimiento “parecido a la insulina y hormona de crecimiento”,Factor de crecimiento de las células del endotelio vascular, entre otros72.

ESQESQUEMA DE DECISIONES EN EL PIE DIABÉTICOUEMA DE DECISIONES EN EL PIE DIABÉTICO 3,703,70

En el caso de que el paciente tenga una úlcera que comprometaestructuras profundas o una úlcera que se extienda al hueso, pero sin evi-dencia de gangrena, se debe utilizar un curso de antibioticoterapia por 3semanas hasta tres meses, siempre y cuando no existan signos de toxicidadsistémica. Para decidir la duración del tratamiento puede ser necesariorealizar pruebas especiales para detectar Osteomielitis. El uso de antibióti-co debe ser guiado por cultivos seriados del tejido debridado, fundamental-mente si el proceso de cicatrización se ha detenido o aparecen hallazgosclínicos subjetivos de proceso infeccioso nuevo o recurrencia del procesooriginal. En caso que se detecte la presencia de Osteomielitis y esta noresponda adecuadamente al tratamiento médico, éste, debe evaluar el be-neficio vs riesgo de mantener un hueso infectado o el beneficio de proce-der a una desarticulación de un dedo o proceder a un syme o una trans-metatarsiana.

El no decidir oportunamente la conducta sobre una estructuraósea puede ocasionar posteriormente pérdida de un segmento corporalmayor.

Los pacientes con aparente curación pueden presentar recurrenciade la infección. La recurrencia de la misma y la falta de respuesta a una tandalarga de administración adecuada de antibioticoterapia debe ir seguida deamputación de la estructura del pie afectado.

Los pacientes con recurrencia del proceso infeccioso luego de una“tanda” corta (3 semanas) de administración de antibiótico, debe ir seguidopor una “tanda” larga de antibiótico de 10 semanas.

Sobre la cicatrización de la herida71,72, han sido reportados variosparámetros para pronosticar la buena evolución de la misma. Así, nivelesséricos bajos de albúmina (<3 mgs/dl) o trasferrina baja (<150 mgs/dl),tienen un valor predictivo significativo en el retraso de la curación de la he-rida incluyendo la infectada. Kay y col, citado por Albina71, reseñan especí-


ficamente en pacientes diabéticos que ameritaron amputación de los miem-bros inferiores por Enfermedad Vascular Periférica avanzada, retardo en elproceso de cicatrización cuando existía hipo albuminemia y linfopenia.

Estudios en la literatura mundial71,74, indican que la acumulación dehidroxiprolina en las heridas en curación, es menor en pacientes mal nutri-dos en comparación con los que reciben una dieta normal. Así mismo,aporte temprano de nutrientes parenterales puede dar origen a una mejorcicatrización (primeros cuatro días, 1200 cal/día) de una herida, que enaquellos que no reciben aporte calórico adecuado. El ayuno frena la síntesisde colágeno en forma sustancial (luego de 96 horas). El diabético y funda-mentalmente el tipo 1, metabólicamente se comporta como un sujeto enayuno cuando no se encuentra bien controlado. Como sabemos la insulinaestimula la síntesis del colágeno y el diabético no la posee o cuando la poseeno tiene manera de utilizarla adecuadamente, por lo que un mal controlmetabólico en el contexto de un Pie Diabético infectado y tratado quirúr-gicamente entorpece su curación; es más, hemos llegado a pensar que la uti-lización de altas dosis de insulina con un adecuado aporte de dextrosa, pu-diese favorecer en etapas tempranas la cicatrización del Pie Diabético bajolas condiciones mencionadas.

La administración de insulina normaliza la curación de las heridasen los casos de Diabetes inducida por streptozotocina, demostrándose elefecto relevante de esta hormona en el proceso de cicatrización. La soma-tomedina-c (factor de crecimiento-1 insulino similar) promueve la síntesisdel colágeno y la angiogénesis, siendo así, de potencial importancia para lacuración3,1. Durante un mal control metabólico de un diabético las hor-monas contra reguladoras se ponen en juego, entre ellas los glucocorticoi-des, los cuales tienen un efecto anti-inflamatorio y antireparador.

Entre los nutrientes específicos que pudieran tener influencia en lacuración de las heridas en general y en el Pie Diabético, es digno de men-cionar al aminoácido arginina. Se ha demostrado que dosis farmacológicasde arginina promueven la curación de las heridas (Levenson y Barbul y suscolegas 1990 citado por Jorge E. Albina31 y que, su administración enhumanos es capaz de aumentar la síntesis de hidroxiprolina.Además, ha sidopropuesto su efecto inmuno estimulante al incrementar la respuesta de losmonocitos circulantes (In vitro) a los mitógenos de las células. La argininapromueve a nivel local la síntesis del colágeno.

La arginina es altamente metabolizada en heridas de roedores pordos enzimas a óxido nítrico sintetaza y la arginasa. La arginasa da origen ala ornitina a nivel intersticial, aumentando 5 veces su concentración conrespecto al plasma. La ornitina puede ser pasada a prolina, la cual será uti-lizada para la síntesis posterior inmediata de colágeno. La arginina estimulala producción del factor de crecimiento similar a la insulina-1 y a la insuli-


na misma < dos sustancias > que como hemos señalado participan en lacuración de las heridas. En reportes recientes Hurson y Regan 1993 citadopor Jorge E. Albina31, la adición de arginina a ancianos mayores de 70 añosen su dieta (30 g de arginina aspartato equivalentes a 17 g de arginina pordía por 14 días), resultó en un aumento de la hidroxiprolina en un 52%,detectándose mayores niveles de somatomedina-c.

En el caso de la vitamina A: ésta parece estimular la síntesis delcolágeno y la diferenciación del fibroblasto, por lo que se recomienda dar25000 U de vit A, a todo paciente que recibe esteroides o con daño severo.La vitamina A, se contrapone al efecto inmunosupresor de los esteroides.

La vitamina C, el zinc y otros nutrientes también parecen jugarpapel importante. Para el caso de la vitamina E parece ser contraprodu-cente.

El proceso de cicatrización de las heridas, incluye una secuencia sise quiere, programada y compleja que incluye: el proceso de inflamacióncomo tal, migración celular, angiogénesis, síntesis provicional de matriz,depósito del colágeno y reepitelización.

El principio básico de un buen proceso de cicatrización reconocidodesde hace muchos años, incluye: a) mínimo daño tisular, b) debridación deltejido no viable c) máxima oxigenación y perfusión tisular, d) buen estadonutricional, d) eliminar la zona de “humedad” alrededor del proceso de cica-trización.

Dentro de las heridas crónicas con dificultad de cicatrización seincluye entre otras: las úlceras cutáneas secundarias a éxtasis venosas, úlce-ras diabéticas, úlcera por presión. Aunque el mecanismo responsable de lano cicatrización o retardo de la misma, no es del todo conocida, ésta seencuentra relacionada en parte a defectos dérmicos, isquémicos, NecrosisTisular.

Una presión continua y un aumento de la presión del líquido delfluido extravascular, contribuye a mantener la úlcera por presión y la úlcerapor éxtasis venosa respectivamente.

La úlcera diabética, es más frecuente encontrarla en el pie, comoconsecuencia de una excesiva presión, causada por la Neuropatía y Arterio-esclerosis tanto de los grandes como pequeños vasos resultando en unaHipoxia tisular.

La identificación de factores de crecimiento como mediadores inte-grales, en muchos de los procesos encaminados al proceso de cicatrización,ha abierto una nueva perspectiva terapéutica.

Los factores de crecimiento (plaquetas, macrófagos, células endo-teliales y fibroblastos) son considerados como una alternativa terapéutica,por que: a) ellos son sintetizados y estimulados por las células responsablesdel proceso de cicatrización, b) ellos se encuentran deprimidos o en canti-


dades insuficientes en las heridas crónicas, c) ellos, en el proceso de cica-trización normal, juegan un papel importante al neutralizar los anticuerposque pueden inhibir el proceso de reparación, d) aplicados tópicamentesobre las heridas aumentan la velocidad del proceso de cicatrización.

Resumen: La erradicación y control del proceso infeccioso, es fun-damental para obtener un resultado positivo en el tratamiento del pacientediabético afecto de Pie Diabético. La sola administración de antibiótico nologra el objetivo deseado, si no, que debe ser siempre acompañado en formaunísona a la resección del tejido necrótico como debridamiento el tejidodesvitalizado. Una selección adecuada inicial del esquema de antibioterapiaes fundamental. La terapia combinada se encuentra plenamente justificadaen estos casos.

Esta infecciones son de naturaleza polimicrobiana, donde gérmenestanto aeróbicos como anaeróbicos así como gérmenes gramnegativos comogrampositivos se encuentran frecuentemente presente. La monoterapia nose encuentra planteada en fase inicial.

La identificación de los gérmenes en fase inicial solo tiene uninterés netamente académico y no útil para tomar decisiones en cuanto a laselección del régimen de antibiótico. En una segunda fase, la identificacióndel o los gérmenes así como, el patrón de sensibilidad es fundamental paradeterminar el esquema de antibioterapia a prescribir.

AMPUTAMPUTAACION CION Y REHABILITY REHABILITAACION DEL PCION DEL PAACIENTECIENTEDIABETICODIABETICO

Desde mi punto de vista, pocas prácticas del arte quirúrgico puedenser más horrorosas y desagradables que la amputación; privar al serhumano de un segmento de su cuerpo, constituye el mayor fracaso dela medicina como Ciencia.

El Autor

Históricamente la amputación ha sido vista como el tratamientofinal del Pie Diabético cuando todas las otras medidas terapéuticas han fra-casado o la lesión no es sujeta a otras alternativas terapéuticas más que laamputación. Un concepto fundamental y primordial que debe considerar elmédico y transmitir al paciente, es que la amputación, definida como ladeprivación de un segmento corporal No constituye la última fase deltratamiento del Pie Diabético, sino, la primera fase del proceso de rehabili-tación del mismo.

El aforismo de Sir Willian Fergunson (1845) es totalmente evidentey vigente cuando afirmó: “La amputación es la operación más vil y sinembargo es una de las más admirables de la cirugía; vil cuando se recurre ala misma pudiendo haber hecho algo mejor y admirable cuando constituye


el único medio de proporcionar consuelo a la vida”2. Para su tiempo la pala-bra consuelo era totalmente aceptable, ya que los medios disponibles paraese entonces eran escasos. Hoy día, existen suficientes recursos y posibili-dades de incorporar a estos pacientes mediante la colocación de prótesis auna vida útil y activa reintegrándolo de esta manera a la fuerza productivade una nación por supuesto, con las restricciones propias y desarrollo deactividades físicas cónsonas con su limitación. No hay razón alguna pararetardar el proceso de rehabilitación manteniendo el deseo del paciente deser independiente para sus propios cuidados bien con muletas, andaderas,sillas de ruedas, etc3.

Boris Segal Halperin, dice: “Estoy convencido de que en los médi-cos No especializados aún no se interpreta correctamente el mecanismoetiopatogénico de las lesiones que habitualmente sufren en sus pies lospacientes diabéticos y, por lo tanto, suelen ser sometidos por temor, amodalidades agresivas de tratamiento que causan invalidez permanente”1.

Observaciones realizadas por Whitarjorse, Jurgense y Block4, en 50diabéticos amputados por debajo de la rodilla, reportan una tasa de re-amputación del 6,5%; el 81,2% de los muñones fueron adecuados paraprótesis; 22,0% de los pacientes sobrevivieron 5-10 años después de laamputación; 14,0% vivieron de 10-15 años y 15,0% sobrevivieron más de15 años y todavía algunos andaban sobre sus prótesis para el momento desu última revisión.

El perfeccionamiento de las técnicas quirúrgicas y el desarrollo dela angioplastia así como la colocación de sten han permitido conservar más“rodillas” en los pacientes diabéticos permitiendo así, que estos miembrosamputados sean mas adecuados para la colocación de prótesis. Tanto lasobservaciones hechas por Whitarjorse y col4, así como los trabajos publica-dos por la Universidad de Washington5, donde reseñan que en 64 pacientesdiabéticos amputados por debajo de la rodilla, el 93,0 % lograron una reha-bilitación total con relación a los amputados por encima de la rodilla, dondesólo el 12,0% alcanzó una rehabilitación total. Por consiguiente el cirujanodebe procurar a toda costa “salvar la articulación de la rodilla”. De aquí, lofundamental de buscar adecuadamente el nivel de amputación.

El tratamiento fisiátrico de los pacientes que han ameritado ampu-tación de uno de sus miembros comprende fundamentalmente tres fases:

· Fase Pre-operatoria· Fase Post- operatoria· Fase de Prótesis La primera fase constituye un tiempo decisivo para alcanzar una

independencia funcional. Una explicación exhaustiva y muy explícita delpor que se debe de privar de un segmento corporal en su totalidad o enforma parcial constituye algo simple pero fundamental, así como la orien-


tación científica sobre la limitación funcional del miembro afectado y elriesgo que conlleva no tomar una decisión oportuna comparado con la fun-cionalidad de la colocación de una prótesis ha sido una medida persuasivaimplementada por el autor con resultados exitosos.

La fase post operatoria debería orientarse dentro de un contextoBiopsico-social con un enfoque separado de cada uno de estos tres elemen-tos. El primer objetivo después de una amputación es, el de conseguir unacicatrización satisfactoria de la herida quirúrgica. A pesar de que el procesode cicatrización de las heridas en estos tipos de pacientes es de evoluciónmás prolongada cuando se compara con individuos no diabéticos sometidosal mismo procedimiento quirúrgico, existen suficientes evidencias clínicasdel beneficio que conlleva iniciar precozmente el proceso de rehabilita-ción, de ser posible en los primeros 2-4 días posteriores al acto quirúrgico.En líneas generales todo paciente debe ser adiestrado por fisioterapeuta.

Esta fase Post-operatoria- Pre-protésica, desde el punto de vistaa n a t ó m i c otiene comoobjetivo pri-m o r d i a lpreparar elmuñón parala colocaciónde la prótesis,así como elde utilizartodos losr e c u r s o sn e c e s a r i o sencaminados

a elevar la autoestima del paciente que conlleve a una mejor aceptación yadaptación a su “nuevo miembro”.

En esta etapa se justifican unas serie de medidas consideradas comofundamentales2:

Preparación del muñón

Maniobras de endurecimiento

Termoterapia

Prevención de contracturas y rigideces

Vendaje del muñón

Masajes

Ejercicios propios del muñón

Tratamiento postural

Ejercicios generales


ADIESTRAMIENTO DE LA EXTREMIDAD AMPUTADA PARA EL DESARROLLO DELAS ACTIVIDADES DIARIAS DE LA VIDA

“El vendaje del muñón debe iniciarse una vez quitados los puntos,con vendas entretejidas de goma elástica de 10-15 cm de ancho que garan-tizan su adaptación sin aflojarse, pues la de menor anchura corre riesgo dedeslizamiento. Se realiza el vendaje en forma oblicua desde la zona proximaldel muñón hacia la porción distal y se continúa con una segunda vuelta endirección contraria para ir aumentando su tensión en cada vuelta desde laporción distal del muñón a la proximal, evitando fruncimientos y estrangu-laciones de la porción distal del muñón que dificulta un buen desarrollo delmismo. Se continúa con el endurecimiento del muñón a base de presionescontínuas (con almohadas, saquitos de arena, etc). La termoterapia, que seefectúa basándose en radiación infrarroja o con los baños de torbellino y decontraste, resulta beneficiosa para mejorar la circulación del muñón. Losejercicios propios del muñón deben iniciarse 48 horas posteriores a laamputación; inicialmente consiste en contracciones isométricas de la mus-culatura y movilización asistida de las articulaciones inmediatas, de formacoordinada, buscando un equilibrio en el par muscular, agonista-antago-nista, como medio para evitar que se produzcan las contracturas muscularesque surgen generalmente en las etapas muy tempranas (Friedmann 1993)”2.

Un vendaje adecuado del muñón disminuye el edema de la heriday se atenúa el dolor del miembro fantasma.Todo los amputados adultos pre-sentan cierto grado de sensación “fantasma”, sin embargo la orientaciónadecuada sobre este aspecto, puede eliminar o controlar en una forma masadecuada muchos de los problemas relacionado con el miembro fantasma.El tratamiento postural, ejercicios generales así como el adiestramiento dela extremidad amputada debe ser dirigida por médico fisiatra.

Monzón Y2, durante lapso 1973-1997 (24 años) reporta el segui-miento y evaluación de 446 pacientes quienes fueron sometidos a diferentesamputaciones de segmentos corporales. De estos 361 casos corresponden aamputaciones de miembros inferiores (80,94%), de las cuales 153 casos(34,3%) se practicaron en pacientes portadores de Diabetes Mellitus (DM),constituyendo la causa más frecuente de amputaciones de miembro infe-rior por causa no traumática en nuestro medio. Reseña además como la

mayor deprivación de miembro se efectuó en el grupo etario de 60-79 añosde edad (94 amputaciones que representa el 62,0% del total de amputadoscon esta patología) seguido por el grupo etario de 40-59 años de edad (51casos, que corresponde al 33,3%). El nivel de amputación en esta serie sedistribuyó de la siguiente manera: amputación supracondílea se realizó enel 62,8%, infracondílea en el 28,2%, y pie parcial en el 9,0% de lospacientes2.

CAPITULOCAPITULO IIII

EXPERIENCIA DEL EXPERIENCIA DEL AAUTUTOR OR

EN ELEN EL

157

DIADIAGNÓSTICOGNÓSTICO,, TRATRATTAMIENTAMIENTO O

YY

EVEVOLUCIÓN DEL PIE DIABÉTICOOLUCIÓN DEL PIE DIABÉTICO

El autor durante el lapso de 14 años (1985-1999) ha registrado untotal de 480 casos de com-promiso de los pies en

pacientes diabéticos, de lascuales 175 casos corresponden a Pie Diabético Neuropático que represen-tan el 36,4%. Pie Diabético Ateroesclerótico 75 casos que corresponden al15,6 % y Pie Diabético Mixto en 230 casos (48,0 %) cuadro Nº 7.

Cuadro Nº 7.Pie Diabético.Total de casos.1985-1999.

Tipos de pieNeuropático

AteroescleróticoMixtoTotal

%36,415,648,0

100,0

Cifras absolutas17575

230480

Fuente: Archivo de historiamédica. Dr. Lo presti.

Fuente: Archivo de historia médica.Dr. Lo presti.

Pie Neuropático

No AccidentadoAccidentado

Total

Cifras absolutas

12055

175

%

31,468,6

100,0

Fuente: Archivo de his-toria médica.Dr. Lo presti.

Tipo de LesiónMal perforante plantar. CentralMal perforante Plantar no centralUlcera Neuropática del primer dedoPie de CharcotHiperqueratosis plantar no ulceradaHiperqueratosis del primer dedoHiperqueratosis del 5 dedoTotal

%34,520,012,75,4

16,33,67,5

100,0

Cifras Absolutas191173924

55


PIE DIABÉTICO NEURPIE DIABÉTICO NEUROPÁTICOOPÁTICO

Del total de los Neuropáticos el 68,6% no presentaban alteracionesagudas en ningunos de los componentes anatómicos de los pies. Este grupode pacientes presentaba todas las características del Pie Diabético Neuro-pático, y su tratamiento fue encaminado a las manifestaciones clínicas de laenfermedad, y control metabólico de la misma.

Cuadro Nº 8. Pie Diabético Neuropático. Accidentados. NoAccidentados. 1985-1999.

Cuadro Nº 9. Pie

Diabético Neuropático Accidentado.Tipo de lesión. 1985-1999.

Un 31,4% (cuadros Nº 8 y 9), al presentar compromisos localestales como: Mal Plantar Diabético Central (foto Nº 10 del Atlas), MalPlantar Diabético Lateral, Úlceras Neuropáticas del primer dedo, Pie deCharcot, Hiperqueratosis Plantar, Hiperqueratosis del primer dedo, etc, seconsideró como Pie Diabético Neuropático Accidentado, donde el trata-miento se orientaría tanto sistémico como local con sus diferentes compo-nentes médico-quirúrgicos.

Dentro del Pie Neuropático accidentado el Mal Plantar Diabéticocentral y el Mal Perforante plantar lateral se encontraron con mayor fre-cuencia registrándose en el 54,5% de los casos. (ver cuadro Nº 9).

Cuadro Nº 10. Pie Diabético Neuropático Accidentado. Nivel deAmputación. 1985-1999.

Nivel de AmputaciónSupracondílleaInfracondílea

SymeUn Dedo

Dos DedosTotal

Cifras absolutas-25

104

21

%-

9,523,847,619,0

100,0Fuente: Archivo de historia médica.Dr. Lo presti.

ExperExper iencia del iencia del AAutor utor 159

Como se puede apreciar en el cuadro Nº 10, las amputaciones lla-madas “económicas” prevalecieron sobre el resto de niveles de amputación,

el 90,5% de esta serie ameritódesarticulación por debajo del

tobillo. Sólo dos casos ameritaron amputaciones infracondílea (foto Nº 57)por cursar con procesos infecciosos severos originado en ambos pacientespor gérmenes anaeróbicos.

En este tipo de Pie Diabético, la amputación supracondílea es pocofrecuente; es por esto que constituye el de mejor pronóstico, y la capacidadde alcanzar un nivel de independencia funcional es alto. Los dos pacienteslograron adaptarse funcionalmente bien a la colocación de prótesis.

En estos casos (Pie Diabético Neuropático), la realización de laangiografía de los miembros inferiores, no tiene indicación, si no lo que sesugiere, son estudios no invasivos como el Doppler arterial para estudiarsegmentariamente el lecho vascular o en su defecto realizar estudios de pre-siones en miembros inferiores en relación a los miembros superiores, comose indicó con anterioridad (Indice Brazo-Tobillo). Estos estudios debenrealizarse fundamentalmente para evaluar el compromiso eventual que pu-diese tener el sistema arterial. Es importante mencionar, que estos proce-dimientos evalúan fundamentalmente “grande circulación”, mas no la mi-crocirculación, que si bien puede estar comprometida, algunos autores y

diversos trabajos hanreseñado que estaafectación no inter-

fiere significativa-mente en el proceso de oxigenación tisular de los miembros afectados, estodebido al gran radio de superficie vascular disponible, donde el compromisouniversal de la microcirculación, así como, la intensidad de afectación no esde características similares en toda la superficie vascular mencionada.

Cuadro Nº 11. Pie Diabético Ateroesclerótico. 1985-1999.


TiposAccidentados

No AccidentadosTotal

Cifras absolutas443175

%51,049,0

100,0

Fuente: Archivo de histo-ria médica. Dr. Lo presti.

Nivel de AmputaciónSupracondíleaInfracondílea

SymePie Parcial

Total


44

%68,113,711,46,8

100,0


PIE DIABÉTICO PIE DIABÉTICO AATERTEROESCLERÓTICOOESCLERÓTICO

En relación al Pie Diabético Ateroesclerótico (Cuadro Nº 11) y(foto Nº 26), la situación es diferente en relación al Neuropático. Del totaldel grupo considerado como ateroesclerótico, en 44 individuos (51%),donde la amputación supracondílea se realizó en más de la mitad de los

casos (68,1%) y la infracondílea ensólo el 31,9% de los casos (CuadroN º12).

En 4 pacientes (28,5%%) donde seseleccionó amputar por debajo de la rodilla ameritaron reamputación anivel supracondíleo en las primeras 6 semanas posteriores de haber practi-cado el procedimiento quirúrgico. El mayor porcentaje de fracaso se encon-tró en las realizadas a nivel infracondíleo.

Cuadro Nº 12. Pie Diabético Ateroesclerótico Accidentados.Nivel de Amputación. 1985-1999.

S iconsideramos que “la rodilla”

constituye una pieza anatómica importante para obtener una adecuada inde-pendencia funcional como un resultado exitoso del proceso de rehabil-itación se puede inferir, que en aquellos pacientes que cursen con PieDiabético Ateroeslerótico, es donde se encontrarán las mayores limitacionesen cuanto a obtener una rehabili-tación eficaz.

El proceso tanto deadaptación como el dealcanzar un nivel fun-

Fuente: Archivo de historia médica. Dr.Lo presti.


230

Pie MixtoNeuropático

AteroescleróticoTotal

%76,024,0

100,0


TiposAccidentados

No accidentadosTotal


175

%50,849,2

100,0

Fuente: Archivo de historia mé-dica. Dr. Lo presti.

TiposAccidentados-Amputados

Accidentados- noAmputados

Total

Cifras Absolutas17

7289

%19,1

80,9100,0


cional adecuado mediante la colocación de prótesis fue muy inferior en elgrupo amputado a nivel supracondíleo en relación al infracondíleo.Además,

el tiempo necesario paraalcanzar este objetivo fueen promedio de 71 díasmenos en el grupoamputado por debajo de la

rodilla comparado conlos amputados por encima de la rodilla y que lograron adaptarse a la próte-sis indicada.

PIE DIABÉTICO MIXTPIE DIABÉTICO MIXTOO

Cuadro Nº 13. Pie Diabético Mixto Neuropático- Ateroescle-rótico. 1985-1999.

Como se puede apreciar en el cuadro Nº 7, del total de la casuísti-ca, la mayor cantidad de pacientes se encuentran ubicados en este renglónque representan el 48,0 % del total de los casos. En cuanto a su distribu-ción, se puede apreciar el franco predominio de Pie Mixto Neuropáticoreseñándose en el 76,0% del total de los casos mixtos. El restante (24,0%)corresponde al grupo mixto ateroesclerótico. (Cuadro Nº 13).

Cuadro Nº 14. PieDiabético Mixto aP r e d o m i n i oNeuropático. 1985-1999.


Nivel de AmputaciónSupracondileoInfracondíleo

SymeParte del Pie

Total


17

%17,617,611,853,0

100,0


Nivel de AmputaciónSupracondileoInfracondíleo

SymeParte del Pie

Total


1655

%49,020,11,9

29,0100,0


Cuadro Nº 15. Pie Diabético Mixto Accidentado a PredominioNeuropático. 1985-1999.

Cuadro Nº 16. Pie Diabético Mixto Accidentado a PredominioNeuropático. Nivel de Amputación. 1985-1999.

En este grupo (Mixto a predominio neuropático), la amputaciónsupracondílea fue mayor que en el Pie Neuropátio sin compromiso vascu-lar. Los resultados exitosos en cuanto a alcanzar la independencia funcionalen relación a la amputación infracondílea fue mayor que el ateroescleróticopuro. Las amputaciones menores (53,0%) al igual que en los neuropáticospuros, fueron los procedimientos quirúrgicos más realizados pero, conmayor número de reintervenciones locales, (Cuadros Nº 15 y 16).

PIE DIABÉTICO MIXTO A PREDOMINIO ATEROESCLERÓTICO

Representa el 24,0% de la presente casuística (Cuadro Nº 13), yconstituye junto al Ateroesclerótico puro los de peor pronóstico. El nivel deamputación por encima de la rodilla se efectuó en el 49,0% de los indivi-duos. De los 12 casos en quienes inicialmente se realizó desarticulación pordebajo de la rodilla y por encima del tobillo, cinco de ellos ameritaronreamputación por encima de la rodilla. Las intervenciones menores se prac-ticaron en sólo el 36,4% (Cuadro Nº 17).

Fuente: Archivo de historia médica. Dr. Lo presti.

Nivel de Amputación

SupracondileaInfracondílea

Total

Neuropático Aterosclerótico Mixto Neuropático Mixto Ateroesclerótica Total

Nº

--

2

2

Nº

60

14

74

Nº

30

6

36

Nº

3

3

6

%

5,0

21,4

8,2

Nº

27

3

30

%

45,0

21,4

48,7

%

45,0

21,4

48,7

%

50,0

43,0

48,7

%

--

14,2

2,7


Cuadro Nº 17. Pie Diabético Mixto Ateroesclerótico. Nivel deAmputación. 1985-1999.

En relación al número de amputaciones consideradas como ma-yores (Cuadro Nº 12), se puede apreciar, que se practicaron 74 amputa-ciones, de las cuales 60, que representan el 81,0% se practicaron por enci-ma de la rodilla, y sólo el 18,9% se practicaron por debajo de la rodilla ypor encima del tobillo. El mayor número de amputaciones se practicaron enel grupo donde se detectó mayor compromiso vascular (Grupo deAteroesclerótico).

Cuadro Nº 18. Pie Diabético. Amputaciones Supracondílea-Infraondílea. Por tipo de Pie. 1985-1999.

TRATRATTAMIENTAMIENTO DE LAS LESIONES ULCERO DE LAS LESIONES ULCEROSASOSAS

Las lesiones ulcerosas ocurren con más frecuencia en las zonasdonde se desarrolla máxima presión y una callosidad excesivamente promi-nente, usualmente sobre las cabezas de los metatarsianos, especialmente enel primer dedo y en la superficie plantar del hallux.

Los pacientes diabéticos en quienes se desarrollan úlceras a nivel desus pies el podograma demuestra una distribución anómala de la presiónsobre el mismo; este aumento de presión especialmente a nivel de la parte

Signos y síntomasIncremento: de la secreción a través de la úlcera.Aparición o incremento del dolor.

Incremento del eritema.

Incremento de la temperatura local o sistémica.Emisión de mal olor a través de la lesión.Linfangitis ascendente.Linfoadenopatía regional.Gangrena

LaboratorioIncremento de los niveles de glucemia.Aumento del número de glóbulos blancos condesplazamiento a la izquierda o presencia decayados.Aumento de la velocidad de sedimentación glo-bular.


anterior del pie, puede resultar en una disminución de la flexibilidad deltobillo; esto debido quizás a la glicosilación de tendones y ligamentos, conincremento del colágeno que origina endurecimiento de los mismos.

Diferentes técnicas se han usado para disminuir la presión plantarejercida sobre los pies de los pacientes diabéticos. La resección de las ca-llosidades puede reducir la presión hasta de un 30% en el sitio de la resec-ción23.

Las indicaciones de calzados que permitan una descarga y distribu-ción de las presiones en una forma fisiológica son consideradas de utilidad.En raras ocasiones puede ser necesario la resección de la cabeza de los meta-tarsianos y algunos sesamoideos como una medida destinada a aliviar la pre-sión interna que ejercen las estructuras óseas sobre las partes blandas de lospies. Cuando el paciente se presenta con úlceras a nivel del latero-dorsal delpie, esto generalmente se desarrolla por trauma y no por efectos de hiper-presión sobre las partes blandas. Cuando se presentan a nivel lateral, lo másprobable es, que sean producto de un calzado apretado o nuevo. Úlceraspersistentes y no tratadas a nivel de los pies en los pacientes diabéticos con-ducen a practicar amputaciones en el 84% de los casos52.

Las radiografías en este tipo de pie deben practicarse rutinaria-mente con el fin de descartar la presencia de cuerpo extraño, fracturas asin-tomáticas, Osteomielitis y/o formación de gas. Un número significativo dehallazgos radiológicos son encontrados en el Pie Diabético Neuropático,siendo de mayor magnitud, si el paciente cursa con úlceras neuropáticas. Enlos pacientes diabéticos sin compromiso neuropático no cursan con excesi-va anormalidades óseas23.

Fracturas traumáticas previamente no reconocidas fueron encon-tradas en el 22% de los pacientes con úlceras neuropáticas en los pies.Dieciseis (16%) de esos pacientes exhibían cambios característicos de Pie deCharcot54.

El paciente diabético con úlceras a nivel de sus pies, requiere unaevaluación detallada tanto de la profundidad como de la extensión. Enmuchas ocasiones úlceras superficiales pueden ser solamente el “tip of theiceberg”, penetrando muy profundo sobre el tejido adyacente. Vigorosodebridamiento sobre la úlcera debe realizarse con el fin de establecer elgrado de penetración y de remoción de la mayor cantidad de tejido necróti-co posible o hasta alcanzar tejido viable. Cuando el pie presenta severotrastorno de sensibilidad, debridamientos menores pueden realizarse en lacabecera de la cama. Cuando se requiere debridamiento amplio, profundo,es preferible realizarlo bajo anestesia en sala operatoria.

Los procesos infecciosos constituyen la mayor complicación de lasheridas de los Pies Diabéticos. Infección conduce a la formación de micro-trombo, causando posteriormente isquemia, necrosis y progresiva gan-

grena. Infecciones severas constituyen la causa más importante que con-ducen a la amputación de segmentos corporales a nivel de los miembrosinferiores afectados.

Entre algunos indicadores que presagian mala evolución de unaúlcera a pesar de un tratamiento considerado como ideal, se mencionan lossiguientes signos-síntomas y hallazgos de laboratorio.

La solicitud de biopsia se debe plantear en los siguientes casos:

- Cuando la úlcera se presenta en zona atípica de localización, es decir fuera de lacabeza de los metatarsianos, fuera de la zona del hallux, fuera de la zona plantar.- Cuando no se pueda explicar por trauma.- Cuando no responda a terapia agresiva.En ocasiones biopsia de úlceras localizada en zonas atípicas han revelado malig-nidad, tanto primaria como metastásica.

167

CUIDCUIDADOS DEL PIE INTADOS DEL PIE INTAACTCTO EN EL PO EN EL PAACIENTECIENTEAMPUTAMPUTADOADO

Las manifestaciones neurovasculares que ocurren en el pacientediabético se caracterizan por ser simétricas en la mayoría de los casos, con-cepto este, que tiene mayor contundencia a nivel de los miembros inferio-res, es por esto, que cuando el médico se enfrenta ante un paciente que cur-se con un Pie Diabético Accidentado, lo más frecuente y posible es que, elpie intacto presente las mismas alteraciones anatómico-histológicas que elafectado, con la diferencia que el pie “sano” no se encuentra “descompensa-do”. De esta manera es de suponer que el Proceso Ateroesclerótico y deNeuropatía ha afectado de igual forma y similar intensidad al miembro noamputado y que cualquier microtraumatismo, infección, etc, puede desen-cadenar un mayor deterioro de dicho miembro.

A todo paciente amputado se le debe administrar instruccionesmuy precisas y específicas para el cuidado del pie restante. Se adiestrará paraque el paciente mantenga una buena higiene sobre el pie intacto, un cuida-do especial sobre las uñas, evitar la humedad interdigital post lavado y apli-carse crema humectante en la piel seca. La humedad interdigital se encuen-tra fuertemente asociada a micosis interdigital producido por Candida albi-cans sp. Se instruirá sobre la importancia del uso de calzado en forma per-manente para de esta manera proteger al pie de microtraumatismo que pue-dan comprometer a dicho miembro; se le advertirá del efecto negativo queproduce el uso de zapatillas debido a la laxitud de éstas y el aumento de lapresión sobre las cabezas de los metatarsianos que pudiesen generar abra-siones. Deberán prevenirse los callos o eliminarse si ya existen; se reco-mienda el corte rectilíneo de las uñas. Un accidente frecuente observadopor el autor, es la abrasión que se origina sobre el pie “sano” producto deltraumatismo originado sobre el pie por parte de los soportes plantares delas sillas de ruedas, y la tendencia natural de hacer descansar el pie sobre laestructura de soporte de la misma. El médico debe realizar evaluación pe-riódica del pie intacto tanto clínicamente como por métodos no invasivosde seguimiento. El control metabólico debe ser estricto. El uso de antiagre-gantes plaquetarios tales como: Ácido Acetil Salicílico, Ticlopidina,Indobufeno y actualmente el Clopidogrel entre otros, aunado a la adminis-tración concomitante de Pentoxifilina ha demostrado cierta utilidad3. Es poresta afirmación que el cuidado del pie intacto constituye una prioridad enel tratamiento del paciente amputado.

EL DOLOR FEL DOLOR FANTANTASMAASMA

El término dolor del miembro fantasma se utiliza para describirsensaciones dolorosas cuyo origen se percibe en la parte amputada de la


extremidad.El amputado adulto tendrá la sensación que todavía está presente la

porción amputada del miembro. Podrá experimentar que dicho miembro sehalla en una posición defectuosa o presentar sensación pruriginosa, pro-duciéndose el deseo de quererse << rascar >> el segmento corporal fal-tante. Estas llegan a ser más frecuentes y más molestas durante la noche,disminuye de intensidad con el tiempo, pero puede mantenerse por largosaños. Su etiología sigue siendo un misterio siendo necesario aplicar unacombinación de teorías periféricas y centrales para explicar la presentaciónclínica del síndrome. Una vez que se ha establecido el dolor crónico delmiembro fantasma resulta difícil tratar. Sherman11, ha comunicado quetodas las formas de tratamiento de dolor fantasma tienen alta tasa de fraca-so, por lo tanto hay que evitar procedimientos invasores y destructivos. Unavez realizada la evaluación, se instituirá tratamiento con los métodos menosinvasivos, más económicos y más seguros, progresando en función de la res-puesta del paciente y la intensidad del dolor. Las personas encargadas deprestar los cuidados se deben esforzar para conseguir una mejoría funcionalen lugar de intentar que el alivio del dolor sea completo.

EL MUÑÓN DOLOREL MUÑÓN DOLOROSOOSO

El dolor del muñón constituye un problema clínico significativodado que se produce hasta en un 50% de los amputados y hace, que más dela mitad de los pacientes que lo experimentan no utilicen la prótesis de losmiembros. La incidencia no parece depender de la presencia del dolor fan-tasma, ya que también se produce hipersensibilidad o hiperestesia en elmuñón en el 50% de los pacientes con dolor del miembro fantasma. Eldolor del muñón mejora con el tiempo y en sólo el 13% evoluciona a lacronicidad. Este dolor puede ser espontáneo o puede ser desencadenadopor la presión ejercida por la prótesis. Su naturaleza, carácter y frecuenciason variables. Se puede describir como agudo, incisivo o urente. Una vezque se presente el problema hay que examinar el muñón en busca de signosde traumatismo provocado por la prótesis o la presencia de neuroma o deabscesos así como hematoma del muñón.

Desde el punto de vista etiológico el dolor del muñón suele de-berse a un ajuste defectuoso de la prótesis, que puede provocar ulceracioneso ampollas en la piel y dar lugar a infecciones. El dolor se puede explicarpor el desarrollo de espolones óseos, Osteomielitis o puntos desencade-nantes miofasciales. Puede formarse neuroma en el extremo de corte de losnervios, o bien los nervios pueden quedar atrapados en el tejido cicatricialen el muñón. Puede quedar cierto grado de insuficiencia vascular en elmuñón originada por una obstrucción arterial o por aumento de la activi-dad simpática.

TTraratamiento Quirúrgtamiento Quirúrg ico y sus Complicaciones ico y sus Complicaciones 169

SELECCIÓN DEL NIVEL DE SELECCIÓN DEL NIVEL DE AMPUTAMPUTAACIÓNCIÓN

El principio fundamental de que el nivel de amputación debe prac-ticarse lo más distal posible con un potencial razonable de cicatrización paraobtener una amputación lo más funcional posible, constituye la piedra angu-lar de este procedimiento quirúrgico3.

Generalmente es deseable la máxima longitud posible. Sin embar-go, la longitud real debe ser la que corresponde al nivel de amputación queproporcione una cobertura cutánea sana, no adherente y sin trastornos dela sensibilidad, con la conservación de la mayor cantidad posible de tejidoblando en el muñón que pueda salvarse, en especial el músculo. Las próte-sis modernas están en contacto total con todo el miembro residual2.

Las amputaciones de los miembros inferiores son una consecuenciafrecuente de las Enfermedades Vasculares Periféricas, Neuropatías Periféri-cas e infección en el diabético. La Asociación Americana de Diabetes (ADA)estima que en Estados Unidos, se practican 40.000 amputaciones de miem-bros inferiores por año en la población diabética1.

Las posibilidades de rehabilitación serán menores mientras másproximal se practique la amputación.Aunado a otras alteraciones sistémicaspresentes tales como: afecciones cardiopulmonares, secuelas de accidentescerebro vascular, etc. Por tal motivo, para lograr esta independencia fun-cional es esencial practicar la amputación lo más distal posible.

Diferentes técnicas se han implementado para seleccionar un ade-cuado nivel de amputación, no sólo con el objetivo de lograr las metas pro-puestas con anterioridad, sino, para evitar en lo posible practicar una ream-putación sobre el mismo miembro. Por todos es conocido que los riesgosquirúrgicos en este grupo de individuos son mayores comparado con elgrupo no diabético. El hecho de que el Pie Diabético ocurre como una com-plicación tardía dentro del contexto natural de la historia natural evolutivade esta enfermedad, y que se hace presente en pacientes con compromisosvasculares en otras partes de la economía, fundamentalmente en el áreacoronaria y cerebral genera un especial cuidado en cuanto a evitar unasegunda intervención. Aquí es importante mencionar, que este especialcuidado se refiere fundamentalmente a la realización de cirugías conside-radas como mayores, amputación supracondílea o infracondílea, donde serequieran técnicas mayores de anestesia (Intubación endotraqueal, Punciónlumbar, etc). Sin embargo esto no autoriza al médico a someter a todopaciente que padece de Pie Diabético a practicar modalidades quirúrgicasagresivas de tratamiento que causan invalidez permanente argumentando elriesgo que conlleva practicar intervenciones iterativas y recurrentes. Todopaciente diabético que curse con afectación en sus pies debería ser someti-do inicialmente a técnicas quirúrgicas “económicas” cuantas veces sean ne-cesarias siempre y cuando tales procedimientos no comprometan la vida del


mismo.La sobrevida a 5 años posterior a la primera afección de un miem-

bro inferior en el paciente diabético ha sido evaluado por el autor en 31pacientes que ameritaron amputaciones mayores (supracondílea o infra-condílea) de uno o ambos miembros inferiores por causas ateroescleróticasencontrando que el 71% fallecían antes de los 5 años y el 24% antes de los3 años, esto ha permitido afirmar que cualquier técnica o procedimientoque prolongue la permanencia de un miembro en un tiempo mayor de 12meses se puede considerar como una alternativa terapéutica válida, aunquelleve a la deprivación segmentaria de una parte de ese miembro afectado(uno o varios dedos, Syme, antepie, etc). Es importante mencionar ademásque el 30% de los pacientes amputados por presentar Pie DiabéticoAteroesclerótico, ameritan amputación del otro miembro antes de los tresaños. Estos hallazgos son diferentes cuando el paciente ha ameritado depri-vación de un segmento corporal por causa neuropática, donde la sobrevidaa 5 años es mayor del 79%. En este tipo de Pie Diabético por ser el de mejorpronóstico, y de requerir menores modalidades agresivas de tratamientoquirúrgico, el médico está obligado a seleccionar con mayor precisión elnivel de desarticulación y de practicar cuantas intervenciones quirúrgicassean necesarias para preservar el mayor tiempo posible el pie y en su defec-to el miembro inferior.

De hecho, en 21 casos estudiados por el autor sólo 2 pacientesrequirieron amputaciones mayores (Infracondílea) y en los dos casos elagregado infeccioso fue el determinante para decidir este tipo de conducta,y los demás ameritaron amputaciones “económicas”.

Una vez decidido practicar la amputación al nivel deseado, es nece-sario tener presente los siguientes criterios: a) No debe existir ningún pro-ceso infeccioso a nivel del sitio de amputación seleccionado. b) No debenestar presentes lesiones cutáneas << abiertas >> a 10-15 cm, del nivel qui-rúrgico deseado. Cuando existen algunas de estas limitaciones éstas debenser resueltas en primera instancia mediante el uso de antibioticoterapia,cirugía local o una combinación de ambos, debido a que el cierre primariode la herida operatoria pudiese ser alterada cuando se practica sobre tejidoinfectado o lesionado. Un intento inicial de cirugía local debería practicarseantes de decidir la amputación de un miembro. Este procedimiento deberíair encaminado a practicar drenaje de material purulento, debridar la mayorcantidad de tejido necrótico posible. La arteriografía de ambos miembrosinferiores según variados autores debería practicarse rutinariamente entodo paciente que vaya a ser sometido a una amputación de un miembro.Sin embargo actualmente se dispone de una serie de estudios no invasivosque pudiesen permitir seleccionar el nivel de amputación ideal “casi” con lamisma certeza que la arteriografía. Se pueden mencionar entre ellos:Doppler Arterial, Resonancia Magnética, esta última tiene una sensibilidad

TTraratamiento Quirúrgtamiento Quirúrg ico y sus Complicaciones ico y sus Complicaciones 171

del 94% y una especificidad del 95% para confirmar o descartar obstruc-ción arterial a nivel de miembros inferiores, así como detectar el nivelobstructivo crítico. El cálculo del índice ABI (brazo-tobillo) pudiese orien-tar con cierto grado de confiabilidad en manos de personal entrenado.Otros métodos se han propuesto mencionándose entre estos: a) Medicióndel cambio transcutaneo de PaO2 después de inhalación de oxígeno tanto enreposo como en ejercicio. b) Cuantificación de la temperatura de la piel. Lasmediciones de la PO2 transcutáneo constituye un método de una alta sensi-bilidad (98%) para predecir pronóstico y cicatrización de la herida del mu-ñón2. El buen juicio clínico y la experiencia del médico junto a un examenclínico minucioso de los pulsos arteriales, llenado capilar, evaluación detemperatura por medio táctil, así como la evaluación de la masa muscularconstituyen un elemento fundamental, tan importante como realizar unaarteriografía de miembros inferiores.

Dentro de los recursos disponibles para seleccionar el nivel deamputación; se cita a la angiografía de los miembros inferiores como la reglade oro, que permite una mejor evaluación del sistema arterial y de realizarsi se quiere un mapeo del área vascular periférica.Tiene sus limitaciones encuanto a que no evalúa la pequeña circulación, constituye un procedimien-to invasivo, doloroso, costoso, que no se encuentra exento de riesgo tantodesde el punto de vista del procedimiento así como, del material utilizadopara realizar el estudio (medio de contraste). En 25 estudios angiográficospracticados por el autor en pacientes portadores de Pie Diabético Atero-esclerótico Accidentado en 17 (68,0%) individuos se practicó amputaciónsupracondílea y en 6 (24,3%) amputaciones infracondílea, en éste ultimogrupo 3 pacientes (50%), ameritaron reamputación a nivel supracondileo.2 pacientes (8,0%) desarrollaron Insuficiencia Renal Aguda secundario amedio de contraste.Ambos pacientes eran portadores de Nefropatía Diabé-tica perdedora de proteína sin evidencia de Insuficiencia Renal Crónica; en5 pacientes (17,8%) hubo deterioro del clearence de creatinina en prome-dio del 14% sin evidencia de retención azoada en las primeras 4 semanas,siendo a partir de este momento cuando se comienza a detectar niveles ele-vados de creatinina con relación a los niveles existentes antes del procedi-miento. Del total de los pacientes estudiados con Pie Diabético 480 casosdurante el lapso 1980-1999, en el 39,7% (191 casos) se encontró eviden-cias clínicas y paraclínicas de compromiso renal en mayor o menor grado,lo que hace sugerir que en este grupo de pacientes la administración demedio de contraste ameritado para practicar estudios angiográficos bien seaa nivel de los miembros inferiores, ojos u otros órganos, debe ser practica-do con criterios muy precisos, evaluando el beneficio terapéutico del pro-cedimiento médico-quirúrgico que estos estudios orientan a realizar vs losriesgos que conlleva la realización de los mismos.

Diferentes autores han sugerido, que cuando este procedimiento se


encuentra totalmente justificado una hidratación adecuada e incluso alcan-zar cierto grado de hipervolemia si las condiciones cardionefropulmonardel paciente lo permiten, seguido de la administración de diurético (furo-semida o diurético osmótico como manitol) pueden disminuir el riesgo dedesarrollar nefropatía por medio de contraste o acentuar el daño renal yaexistente. El Dr. Brenner6, en su texto clásico titulado Acute Renal Failurereseña que el 30% de los pacientes a quien se le practican estudios radio-gráficos con medios de contraste desarrollan nefropatías inducidas por losmismos.

Recientemente, se ha reseñado, que la administración de N-acetilCisteina a dosis de 600 mg 24 horas antes del procedimiento y una nuevaadministración 24 horas posteriores (como antioxidante), ha disminuido laincidencia de nefrotoxicidad inducida por medio de contraste en la pobla-ción diabética145.

Otra de las complicaciones frecuentemente encontradas enpacientes sometidos a amputación de un segmento de su miembro inferior,lo constituye, tanto el retardo del proceso de cicatrización, como la infec-ción del muñón. La necrosis del muñón tanto superficial como profunda sonotras complicaciones encontradas. Estas complicaciones, se encuentran ínti-mamente entrelazadas una de la otra. La Isquemia del muñón favorece tantoa la infección como necrosis.Dentro de los factores que favorecen el desarrollo de estas complicacionesse mencionan23:

Vasculares NeurológicosAteroesclerosis Hiposensibilidad del muñónAumento de la viscosidad

InfecciónDebridamiento inadecuado Pobre aporte de sangreMicrotrombosis local HiperglucemiaDisminución de la función de los Infección polimicrobiananeutrófilos OsteomielitisInfecciones bacterianas recurrentes por diferentes bacterias

InmunosupresiónFactores mecánicos

Edema Sobrepresión del muñón

Pobre nutriciónDisminución de los niveles de albúminaDisminución de factores de crecimientoPoca colaboración por parte del pacienteDemora en el tratamiento y referencia

CAPITULOCAPITULO IVIV

REFLEXIONES REFLEXIONES

SOBRESOBRE

LA ETIOPLA ETIOPAATTOGENIA OGENIA

175

REFLEXIONES SOBRE LA ETIOPREFLEXIONES SOBRE LA ETIOPAATTOGENIA DEL PIEOGENIA DEL PIEDIABÉTICODIABÉTICO

“Aparece claro el papel de la Diabetes como factor etiológico”1.“La patogenia es más difícil de explicar con certeza, pues aún hay

algunos puntos oscuros en cuanto al valor relativo de la Ateroesclerosis, laMicroangiopatía Diabética, la Neuropatía y la Infección"1.

“La Aterosclerosis produce en el pie una lesión muy parecida a la delos no diabéticos y la diferencia entre la gangrena en unos y otros puede sermínima y muy sutil. Cuando la Ateroesclerosis produce en el diabético unalesión grave, disminuye la importancia relativa de los otros factores”1.

“En ausencia de Arteriopatía, es difícil discriminar el papel indivi-dual que juegan la Neuropatía y la Microangiopatía Diabética. Lo más pro-bable es que actúen en conjunto pues casi invariablemente coexisten”1.

“La Microangiopatía Diabética por sí misma, no parece jugar unpapel importante en la etiopatogenia de la gangrena. Su papel sería más elde factor predisponente que desencadenante de algunas lesiones isquémi-cas, ulcerativas y/o sépticas”1.

“La Neuropatía parece ser el factor predisponente más impor-tante”1.

“La Osteoartropatía es una manifestación tardía en el curso de laenfermedad; depende fundamentalmente de la evolución de la Neuropatíay actúa como desencadenante del proceso que conduce a las úlceras tróficascuando modifica el esqueleto”1.

“La infección puede asociarse y agravar las lesiones de origen isqué-mico o neuropático, pero por si misma no parece ser un factor patogénicoprincipal”1.

“Como constante agente desencadenante aparece el microtrauma-tismo repetido que conlleva la marcha con calzado inadecuado”1.

El autor del presente trabajo ha transcrito textualmente de la obraescrita por el Dr. Boris Segal Halperin en su texto titulado “EL PIE DELPACIENTE DIABÉTICO”, por compartir en su totalidad las reflexionesplasmadas por este autor. En el transcurso del texto se podrá constatar lasimilitud existente entre lo escrito en esta obra con las reflexiones men-cionadas.

EL PREL PROBLEMAOBLEMA

Como se puede apreciar en el gráfico siguiente, el problema funda-mental planteado en el paciente con Pie Diabético radica en cuanto adisponibilidad de oxígeno y nutrientes. El corazón, como bomba y sus cua-tro variables fundamentales: a) precarga, que se encuentra fundamental-mente relacionada a volemia sanguínea. b) Postcarga: con resistencia vascu-


lar arterial periférica y distensibilidad cardíaca. c) Fuerza de contracción,con el efecto inotrópico del corazón y d) Ritmo cardíaco, que junto al con-tenido arterial de oxígeno que depende de: presión arterial de oxígeno, dela hemoglobina, saturación de oxígeno y del coeficiente de solubilidad delmismo son los dos elementos relacionados con la disponibilidad de oxíge-no. De manera que, cuando el médico se encuentra frente un Pie Diabéticoeste órgano debe ser evaluado con toda la profundidad que se requiera, yaque, con relativa frecuencia los pacientes diabéticos son portadores deCardiopatía Isquémica, Miocardiopatías Mixtas (hipertensiva, isquémica,diabética), y en muchas ocasiones se encuentran en fase de InsuficienciaCardíaca. La optimización del corazón como bomba es fundamental paraobtener un resultado exitoso en el manejo del Pie Diabético.

El sistema arterial constituye un sistema conductual desde el puntode vista de transporte de nutrientes y oxígeno. Aquí, en este espacio ana-tómico es donde se ha prestado mayor atención en cuanto a las medidas te-rapéuticas a implementar (Revascularización quirúrgica, revascularizaciónno quirúrgica, administración de fármacos destinados a producir “vasodila-tación arterial”, etc).

El sistema venoso, olvidado por muchos, juega un rol importante,no sólo en función del retorno venoso a las cavidades derechas del corazón,sino, que a nivel arteriolo-venular, se ha descrito la presencia de shunt arte-rio-venoso en pacientes que cursen en forma concomitante con disfunciónautonómica. Estos shunt, además de ser parcialmente responsables de la sin-tomatología a nivel plantar de los pacientes diabéticos afectos de Pie Neu-ropático, juegan un papel importante en el proceso de oxigenación tisular anivel del pie. Se ha demostrado que estas unidades enlentecen la velocidaddel flujo sanguíneo a nivel de los pies así como una mala distribución delflujo originando un “encharcamiento” sanguíneo con alto contenido de

Reflexiones sobrReflexiones sobre Etiopae Etiopatogeniatogenia 177

hemoglobina reducida, lo que interfiere de alguna manera en el proceso deoxigenación. Finalmente, si el tejido es desprovisto de estos elementos fun-damentales se origina la necrosis con todas sus consecuencias devastadoras.

Estos aspectos fisiopatológicos nos orientan a evaluar al pacientediabético afecto de Pie Diabético no sólo de su patología local sino, que seimpone una evaluación exhaustiva de toda la economía.

PPAACIENTE CON RIESGO DE MUERCIENTE CON RIESGO DE MUERTE INMINENTETE INMINENTE

Corresponden al grupo, M o Ai3. Aquí la terapéutica debe ir enca-minada fundamentalmente a salvar la vida. Generalmente estos pacientesingresan con cuadro severo de descompensación metabólica, generalmentesituación hiperosmolar no cetósica y en ocasiones tanto hiperosmolar co-mo cetósica. En estos pacientes es frecuente encontrar severos cuadros deacidosis metabólicas con anión gap elevado. En esta situación la mortalidades elevada y la acidosis es dependiente fundamentalmente de mala oxige-nación tisular, bien sea por disminución de la disponiblidad de oxígeno, asícomo, alteración en la distribución del flujo o incluso alteraciones por partede las células para extraer oxígeno de la hemoglobina. Los niveles de ácidoláctico se encuentran elevados en sangre periférica. El proceso infeccioso essistémico y puede haber compromiso de uno o mas órganos, siendo los másafectados, riñón, hígado y pulmones. La presencia de shock séptico ameri-ta en ocasiones a tomar decisiones drásticas como la desarticulación de unmiembro.

En forma simultánea se debe iniciar tanto el tratamiento médico(no quirúrgico) junto con la eliminación del foco isquémico-séptico (qui-rúrgico). Una hidratación adecuada capaz de mantener una diuresis de 0.5-1cc por Kg de peso corporal por hora, como lograr una presión venosa cen-tral (PVC) entre 8-10cc de agua es aconsejable. Los niveles de glucemia noson un elemento de importancia a tomar en cuenta en relación a la tomade decisión quirúrgica. Lograr una presión arterial media por encima oigual a 60 mmHg es deseable. De manera que una buena hidratación, co-rrección en lo posible del medio interno y una buena oxigenación junto aun tratamiento quirúrgico precoz, constituyen las conductas iniciales nece-sarias para intentar obtener un resultado favorable.

La frase de “que mejoren las condiciones del paciente para proce-der al acto quirúrgico” no expresa mas, que un desconocimiento profundosobre el manejo de esta patología. Por lo general, bastan pocas horas, parapresenciar la extraordinaria recuperación del estado general una vez elimi-nado el foco isquémico e infectado. La amputación es la regla en estasituación.


PPAACIENTES SIN RIESGO DE MUERCIENTES SIN RIESGO DE MUERTE INMINENTE TE INMINENTE

“Cuando un paciente en este grupo tiene una lesión trófica en el piey el examen revela que existe una Arteriopatía Obstructiva importante, seconsidera que la lesión depende principalmente de la Arteriopatía indepen-dientemente que se compruebe la existencia de Neuropatía, Microangio-patía o Infección agregada. Se plantea la interrogante de si existe la posibili-dad de revascularización o no. Si la arteriografía preoperatoria demuestraque el lecho distal es de buena calidad, prácticamente siempre es posiblerealizar un intento de revascularización, porque aún cuando la calidad de laarteria proximal a la obstrucción sea deficiente, el flujo puede buscarse enarterias alejadas o efectuando operaciones adicionales que aseguren un me-jor flujo. Por el contrario, cuando el lecho distal es inadecuado, la posibili-dad de revascularización pueden ser dudosa y de hecho muchos cirujanosprefieren una amputación precoz”1.

En ocasiones es difícil decidir que no es factible una operación derevascularización en base a una arteriografía preoperatoria. Una arterio-grafía intraoperatoria, en ocasiones “muestra más y mejor los lechos dis-tales” y la conducta quirúrgica puede cambiar radicalmente una vez realiza-do este procedimiento en este tiempo de la intervención.

La mayores dificultades para la revascularización de los pacientesdiabéticos con Isquemia severa del pie son los problemas relativos a loslechos distales, debido al compromiso difuso de las ramas de división de laarteria poplitea. Pero, además, hay que recordar que cuando hay compro-miso difuso de las arterias distales, con mucha frecuencia también estáncomprometidas en la misma forma las arterias coronarias, lo cual aumentasignificativamente los riesgos quirúrgicos en estos pacientes.

Algo fundamental es evaluar la porción del pie que puede salvarsecon la revascularización, porque si hay duda de la viabilidad del retropieluego de la operación, es preferible una amputación precoz de la misma.

Ante la imposibilidad de la revacularización o fracaso de la mismasólo resta el recurso de la amputación. Es tradicional y muy común indicaramputaciones mayores (en muslo o pierna), debido al temor que el muñónno cicatrice normalmente o se necrose, o que se requieran intervencionesiterativas así como largas hospitalizaciones si se efectúan amputaciones máseconómicas. En caso de llegar a una amputación mayor, se tendrá mayoréxito en cuanto a la rehabilitación, si se considera: que la amputación de unmiembro no constituye la última fase del tratamiento de un Pie Diabéticosino, la primera fase del proceso de rehabilitación del mismo.

El mejor nivel de amputación en un miembro isquémico, es el másbajo que tenga una razonable probabilidad de cicatrización.

La predicción de las posibilidades de cicatrización de unaamputación económica en el pie es, sin duda, una empresa difícil. Con este


objetivo se han propuesto diversos métodos destinados a evaluar la per-fusión cutánea. La determinación de la presión arterial distal con efectoDoppler-Láser. La Foto-Plestimografía distal, la determinación trans-cutánea de la presión parcial de oxígeno y la medición de la velocidad delflujo son entre otros los métodos con mayor frecuencia empleados. Sinembargo, la evaluación clínica, como la experiencia del personal encargadoen el manejo de estos pacientes, así como la experiencia del cirujano y sobretodo el no “amedrentarse” por el posible fracaso, son factores de importan-cia iguales o superiores a las técnicas descritas con anterioridad para buscaruna amputación lo más distal posible1.

En caso de Pie Diabético Neuropático o mixto a Predominio Neu-ropático, donde la infección y la necrosis focalizada es lo común, la con-ducta inicial estará orientada a realizar un debridamiento extenso, connecrectomía de la zona, colocando al mismo tiempo un esquema de antibio-terapia con cobertura amplia, tanto para gérmenes grampositivos comogramnegativos, así como para anaeróbicos.

Una vez logrados estos objetivos iniciales fundamentales conjunta-mente con la optimización del medio interno como del transporte deoxígeno, la conducta posterior estará dirigida a eliminar las zonas de hiper-presión si existen, como la rehabilitación mediante calzados adecuados quepermitan una distribución uniforme de las fuerzas descargadas sobre el pie.La posibilidad de injertos como de cirugía reconstructiva, se encuentranplanteadas en este tiempo, siempre y cuando el proceso infeccioso se en-cuentre totalmente erradicado, se logre un adecuado tejido de granulacióny exista un flujo sanguíneo razonable, que en este tipo de paciente general-mente se encuentra presente. Si se logra alcanzar el éxito, las medidas pos-teriores van encaminadas a evitar las recidivas tanto en el mismo sitio comoen otro segmento del pie.

FFAACTCTORES PREDICTIVORES PREDICTIVOS DE OS DE AMPUTAMPUTAACIONES DE MIEMCIONES DE MIEM--BRBROS INFERIORES EN LA POBLAOS INFERIORES EN LA POBLACIÓN DIABÉTICA.CIÓN DIABÉTICA.ASPECTASPECTOS CONTROS CONTROOVERSIALES.VERSIALES.

Es conocido que la Diabetes compromete toda la estructura vascu-lar presente en la economía en una forma mas precoz y de mayor intensi-dad que la población no diabética. Las arterias de los miembros inferioresno escapan a este compromiso. La población diabética tiene un riesgo de10-15 veces mayor a ser sometido a una amputación de un miembro infe-rior cuando se compara con la población no diabética. 25 años después deldiagnóstico de Diabetes Mellitus el riesgo acumulado para una amputaciónpuede ser mayor del 11%.

Fuerte asociación existe entre amputación y otras complicacionestardías de la enfermedad tales como: Neuropatía, Retinopatía y Nefropatía.


La Neuropatía Diabética y sus consecuentes deformaciones osteoarticularescon anormales posturas tanto del pie como de los dedos predisponen altrauma que aunado al trastorno vascular y la predisposición a la infecciónconstituyen los tres elementos fundamentales necesarios para que un miem-bro inferior sea desarticulado.

La Retinopatía Diabética, fuertemente asociada con NefropatíaDiabética y con compromiso de la microcirculación, al deprivar al pacientede una agudeza visual óptima, predispone al paciente diabético a padecer detraumatismo a nivel de los miembros inferiores fundamentalmente a nivelde los pies. La Nefropatía es acompañada frecuentemente de una marcadaproteinuria y edema a nivel de los miembros inferiores que favorecen eldesarrollo de úlceras en los pies de los mismos. Sin embargo, los trastornospropios tanto de la macro como de la microcirculación per se, pueden con-ducir a un incremento no solo de lesiones tróficas, úlceras, sino, retardo enel proceso de cicatrización, que conducen a un mayor tiempo de cicatriza-ción de lesiones que pudiesen ser consideradas como inofensivas y pre-disponer a estas heridas “pequeñas” a mayor riesgo de infección y desarro-llo de un Pie Diabético.

Las úlceras en los miembros inferiores constituyen el mayor factorde riesgo para una amputación126-128. Otro elemento que puede ser consi-derado como factor de riesgo es un índice de ABI bajo (<0,6), sin embar-go, este método ha sido cuestionado por algunas autoridades ya que enaquellos pacientes que cursen con severa calcificación de la capa media delas arterias de sus miembros inferiores, no es posible el cálculo del índiceABI, pues, la mismas no pueden ser comprimibles y de esta forma no poderrealizarse la determinación de la presión sistólica en los diferentes segmen-tos arteriales de los miembros inferiores. Sin embargo una disminución delíndice ABI es indicativo de una disminución del flujo sanguíneo, aunque va-lores muy altos no excluyen alteración del sistema arterial125.

La ausencia de al menos un pulso arterial fue un hallazgo presenteen la mayoría de los pacientes diabéticos no amputados. La ausencia de dospulsos arteriales periféricos no constituye un buen elemento predictor deamputación, como tampoco lo es, la presencia de claudicación intermiten-te. De esta manera tanto la ausencia de pulsos arteriales como de claudi-cación intermitente no constituyen elementos predictivos de amputación125.Estos hallazgos son congruentes con los del autor, donde, tanto la claudi-cación intermitente como la ausencia de pulsos arteriales a nivel de losmiembros inferiores (tibial posterior y pedia) no se asoció con la necesidadde amputaciones tanto “económicas” como de segmentos anatómicos ma-yores.

Los resultados de diferentes trabajos125,127,129,130, sobre el control delas cifras de glucemias y su relación con las amputaciones han sido contro-versiales. Sin embargo, existe suficiente evidencia de la relación entre mal


control metabólico y complicaciones microvasculares en los pacientes dia-béticos.

Otros factores de riesgo para Enfermedades Vasculares Periféricascomo:Tabaquismo, Dislipidemia, Hipertensión son frecuentes tanto en per-sonas amputadas con o sin Diabetes125. Los niveles de colesterol han mostra-do ser un factor de riesgo en algunos estudios130,131, pero no en todos129,132.

Los marcadores de enfermedades macrovasculares, tales como his-toria de enfermedad coronaria y/o infarto al miocardio se encontraron conmayor frecuencia en pacientes con amputación que en aquellos sin am-putación, pero no hubo diferencia cuando se controló por edad, sexo yduración de la enfermedad125. Estos hallazgos son similares a los reportadosen los indios pima132.

En conclusión, se puede decir, que las amputaciones se correlacio-nan bien con la presencia de Retinopatía Diabética, Nefropatía Diabética yNeuropatía Diabética. La presencia de úlceras en los pies, constituyen fac-tores de riesgo independiente para amputación. La ausencia de pulsos ar-teriales con la presencia de claudicación no constituyen factor predictivo deriesgo para amputación. El índice ABI bajo a pesar de su conocidas limita-ciones constituye un factor de riesgo confiable para futura amputación.

CAPITULOCAPITULO VV

EL PIE DIABÉTICO EL PIE DIABÉTICO

RELARELACIONADO CON OCIONADO CON OTRAS TRAS

COMPLICACOMPLICACIONES CIONES TTARDÍAS ARDÍAS

DE LA ENFERMEDDE LA ENFERMEDADAD

185

EL PIE DIABETICO RELAEL PIE DIABETICO RELACIONADO CON OCIONADO CON OTRAS COMPLITRAS COMPLI--CACACIONES CIONES TTARDIAS DE LA ENFERMEDARDIAS DE LA ENFERMEDADAD

La Diabetes como enfermedad, es considerada como de evolucióncrónica.A medida que se logren obtener nuevos conocimientos tanto desdeel punto de vista fisiológico como fisiopatológico, así como el desarrollo denuevos medicamentos dirigidos al tratamiento de esta entidad nosológica,la expectativa de vida de estos pacientes una vez diagnosticada la enferme-dad aumentará y de esta forma la probabilidad de desarrollar complicacio-nes tardías relacionadas con esta afección se harán y se diagnosticarán conmayor frecuencia. El compromiso de los miembros inferiores no escapan deesta posibilidad, bien en su forma neuropática, ateroesclerótica o mixta.

El autor durante el lapso de 1985-1999, ha estudiado 1000 pacien-tes diabéticos, de las cuales en 480 casos se desarrolló compromiso del pieen sus diferentes forma de evolución y se correlaciona no solo con algunascaracterísticas individuales de la enfermedad sino, con otras complicacio-nes tardías que se desarrollan durante la evolución de la misma. 520 pa-cientes diabéticos que no desarrollaron Pie Diabético se constituyeron en elgrupo control.

Cuadro Nº 19. Pie Diabético. Otras complicaciones tardías rela-cionadas con Diabetes tipo 2. 1985-1999.

Como se puede apreciar tanto en el cuadro Nº 19 como en el grá-fico Nº 2, de los 480 casos de Pie Diabético, en 130 de ellos se encontró unpredominio de Pie Ateroesclerótico y en 350 casos se detectó mayor com-promiso neuropático.También se muestra en el cuadro Nº 19, las diferentescomplicaciones tardías (Neuroisquémica, Nefropatía y Retinopatía) asocia-das con la enfermedad de base y su distribución en los diferentes tipos dePie Diabético Neuropático en relación al Pie Diabético Ateroescleróticocomo se aprecia en el cuadro Nº 19 y en el gráfico Nº 2.

Tipos de Pie

Ateroesclerótico- 75 casosMixtoAteroesclerótico -55 casosMixtoNeuropático - 175 casos

Neuropático - 175 casosTotal - 480 casos

Cardiopatía Isquémica

NefropatíaDiabética

Neuropatía Autonómica

Claudicación Intermitente

RetinopatíaDiabética

Nº39267558

198

Nº12178796

212

Nº9

123689

146

Nº--6

216491

Nº2716147

64

%52,047,242,933,141,3

%16,0

30,9149,854,944,2

%12,021,820,650,930,4

%--

10,912,036,619,0

%36,029,18,04,0

13,3



Gráfico Nº 2. Pie Diabético. Otras complicaciones tardías rela-cionadas con Diabetes tipo 2. 1985-1999.

En relación, al inicio de enfermedad de base y desarrollo del piediabético, se puede apreciar tanto en la tabla como en el gráfico Nº 2, comoel 55% de los pies diabéticos se desarrollaron en el grupo que tenía entre11 y 20 años de habérsele diagnosticado la enfermedad, y el 80,4% de lospacientes tenían un tiempo de evolución de diabetes ente 11 y 30 años.

Cuadro Nº 20. Desarrollo del Pie Diabético, en relación al tiem-po de evolución. 1985-1999.

En el cuadro Nº 20 y el gráfico Nº 3 se muestra que el mayor nú-mero de Pie Diabético se encuentra en el grupo que tenía entre 11 a 20 añosde habersele diagnosticado la enfermedad de base. De la misma manera enrelación al inicio de enfermedad de base (Diabetes), desarrollo de Pie Dia-bético y distribución por tipo, se puede apreciar tanto en el cuadro Nº 21como en el gráfico Nº 4, cómo a medida que el paciente tiene mayor tiem-po de evolución, el Pie Diabético Ateroesclerótico es más frecuente, y alcontrario, aquellas lesiones en los pies que aparecen en los primeros veinteaños de evolución de enfermedad presentan un predominio neuropático.

Cardiopatía isquémica

Nefropatíadiabética

Claudicaciónintermitente

Neuropatíadiabética

Retinopatíadiabética

Otras Complicaciones

Fuente: Cuadro Nº 19.


Tiempo de evolución (años)

5-1011-2021-30>31Total

% Acumulado

11,966,992,3

100,0

%

11,955,025,47,7

100,0

Número

5726412237

480

Complicaciones Complicaciones TTardías ardías 187

Gráfico Nº 3. Desarrollo del Pie Diabético, en relación al tiempode evolución. 1985-1999.

Cuadro Nº 21. Pie Diabético. Distribución por tipo de pie, enrelación al tiempo de evolución al tiempo de evolución. 1985-1999.

Gráfico Nº 4. Pie Diabético. Distribución por tipo de Pie, enrelación al tiempo de evolución. 1985-1999.

Tanto en el cuadro Nº 22como en el gráfico Nº 5, sepuede apreciar, como elPie Diabético es más fre-cuente en el sexo femeninoen el grupo etario extremode esta casuística y en elgrupo etario entre 41-60años de edad, la frecuenciadel Pie Diabético es mayoren el sexo masculino enrelación al femenino.



Tiempo de evolución (años)5-10

11-2021-30>31Total

Total de casos57 (11,9%)

264 (55,0%)122 (25,4%)

37 (7,7%)480 (100,0%)

Neuropático50 (14,3%)

230 (65,7%)53 (15,1%)17 (4,9%)

350 (100,0%)

Ateroesclerótico7 (5,39%)

44 (33,8%)59 (45,5%)20 (15,4%)

130 (100,0%)



Cuadro Nº 22. Pie Diabético. Distibución por sexo y su relacióncon el tiempo de evolución. 1985-1999.

Gráfico Nº 5. Pie Diabético. Distribución por sexo y su relacióncon el tiempo de evolución. 1985-1999.

Cuadro Nº 23. Pie Diabético. Distribución por edad y tipo de pie.1985-1999.



FEMENINO18306937177

178

%10,116,938,820,89,53,9100

AÑOS30 -4041 - 5051 - 6061 - 7071 - 80> 81Total

MASCULINO2293

14223184

302

TOTAL40

123211603511

480

%7,3

30,847,07,65,91,4100


Ateroesclerótico

03

2413287

75

MixtoAteroesclerótico

24

281254

55

Mixto Neuropático

955822720

175

Total

40123211603511

480

Neuropático

296177800

175

Años

30-4041-5051-6061-7071-80> 81Total

%

--4,132

17,337,39,3100

%

3,67,2

50,921,99,17,2100

%

5,131,446,915,41,2--

100

%

16,634,844,04,6----

100


Gráfico Nº 6. Pie Diabético. Distribución por edad y tipo de pie.1985-1999.

Cuadro Nº 24. Distribución de los casos clínicos (Pie Diabético)y los controles (Pie no Diabético) según las patologías asociadas.1985-1999.

Cuadro Nº 25. Análisis univariable de la asociación entre PieDiabético y patologías concomitantes, a través de la razón deprobabilidad. 1985-1999.

PATOLOGÍACardiopatía Isquémica

NefropatíaRetinopatíaNeuropatía

Claudicación

R.P.3,103,134,119,9

2,51

IC. 95%2,3-4,22,3-4,22,9-5,9

5,9-19,31,6-4,1

X2

61,465,267,273,115,9

p<0,00001<0,00001<0,00001<0,00001<0,00001



PIE NO DIABETICON (%)

96 (18,0)105 (20,2)

50 (9,6)12 (2,3)30 (5,8)

PIE DIABETICON (%)

198 (42,0)212 (44,2)146 (30,4)91 (20,0)64 (13,3)

PATOLOGÍA

Cardiopatía IsquémicaNefropatíaRetinopatíaNeuropatía

Claudicación

En el cuadro Nº 24 seobserva la distribuciónde la población de pa-cientes diabéticos enrelación con las patolo-gías concomitantes enestudio. La proporciónde pacientes con Car-diopatía Isquémica,Nefropatía, Retinopa-tía, Neuropatía y Clau-dicación es mayor enlos casos (Pie Diabéti-co) que en los controles(Pie no Diabético).Fuente: Cuadro Nº 23.


En el cuadro Nº 25 se muestran los resultados del análisis univaria-ble sobre el grado de asociación epidemiológica entre la variable depen-diente Pie Diabético y otras patologías concomitantes incluidas en el estu-dio. Se encontró una fuerte asociación epidemiológica entre el PieDiabético y Cardiopatía Isquémica (O.R. 3,1; IC 95% 2,3-4,2; p<0.0001);Nefropatía (O.R. 3,13; IC 95% 2,3 -4.2; p<0.00001); Retinopatía (O.R.411; IC 95% 2,9-5.9; p<0.00001); Neuropatía (O.R. 9,9; IC 95% 5,9-19,3; p< 0.00001) y Claudicación (O.R. 2,5; IC 95% 1,6-4.1; p<0.00001).

En el Análisis multivariable para corregir según variables de con-fusión, incluyendo la edad y el sexo, se encontró que el Pie Diabético estáindependientemente asociado con: Cardiopatía Isquémica (p< 0.001);Nefropatía (p< 0.001) y Neuropatía (p< 0.001); sin embargo, la Retino-patía (p> 0.05) y Claudicación (p> 0.05) no hay asociación de maneraindependiente con el Pie Diabético (Ver cuadros Nº 32 y 33).

En el análisis de subgrupos se evidenció que el paciente con PieDiabético y Nefropatía posee mayor probabilidad de desarrollar Retinopatía(O.R. 2,4; IC 95% 1,7-4,8; p< 0.00001). (Ver cuadro Nº 34).

Se dividió la población general de pacientes afectos de Pie Diabéti-co (casos) en dos subgrupos: Grupo A: Pie Diabético Aterosclerótico yGrupo B: Pie Diabético Neuropático. El grupo A (Pie Diabético Ateroscle-rótico) tuvo mayor probabilidad de asociarse con Cardiopatía Isquémica(O.R. 1,7; IC95% 1,1-2,5; p= 0.02) y Claudicación (O.R. 7,7; IC95%4,2-14,3; p< 0.00001) que el grupo B (Pie Diabético Neuropático), comose muestra en el cuadro Nº 26.

Por su parte el grupo B presentó mayor probabilidad de asociarsecon Nefropatía (O.R. 10,4; IC 95% 6,4-17,1; p< 0.0001) y Retinopatía(O.R. 12,3; IC 95% 7,1-21,3; p<0.0001) que el grupo A, como se mues-tra en el cuadro Nº 27.

Cuadro Nº 26. Análisis univariable de la asociación entre el tipode Pie Diabético y patologías concomitantes, a través de la razónde probabilidad. 1985-1999.

Se realizó la asociación entre la Disfunción Autonómica manifesta-

PATOLOGÍA

Cardiopatía IsquémicaClaudicación


Grupo APie diabético

arterioscleróticoN(%)

65 (50)43 (33,0)

Grupo BPie diabético

neuropático N (%)

96 (18,5)21 (6,0)

OR

1,637,7

IC.95%

1,1-2,54,2-14,3

p

<0.02<0.00001

X2

5,1557,8


da por Taquicardia, Hipotensión Postural, Diarrea y Disfunción Eréctil conel Pie Diabético. Se encontró que la Taquicardia, la Hipotensión y la Diarreaen los pacientes con Neuropatía Autonómica no estuvieron asociadas con elPie Diabético con X2 no significativo ver cuadro Nº 30. Sin embargo seencontró que la Disfunción Eréctil en los pacientes con Neuropatía Auto-nómica, si se encontró asociada con el Pie Diabético, con una razón de pro-porcionalidad de 5.19, con intervalos de confianza de 1.17-23.05, con X2

corregido para Yates de 4,99, con p significativa de < 0.025, como lomuestra el cuadro Nº 30. Al unir la disfunción eréctil con la Hipotensión semantuvo la asociación con el Pie Diabético que fue significativa con X2 de15,54 con una p < 0.00008 y una razón de proporcionalidad de 16.67 ycon unos intervalos de confianza de 3,04-120,34.

Cuadro Nº 27. Análisis univariable de la asociación entre el tipode Pie Diabético y patologías concomitantes, a través de la razónde probabilidad. 1985-1999.

También la Disfunción Eréctil en los pacientes diabéticos en gene-ral, estuvo asociada al Pie Diabético con un OR de 27,11 con intervalo deconfianza de 13,45-55,92 con una X2 corregido para Yates de 157,99 conuna P altamente significativa de <0.000001.

Cuadro Nº 28. Análisis univariable de la asociación entre el tipode Pie Diabético y Disfunción autonómica. 1985-1999.

PATOLOGÍA

NefropatíaRetinopatía

Grupo APie diabético

arterioscleróticoN (%)

29 (22,3)21 (8,5)

Grupo BPie diabético

neuropático N (%)

183 (53,0)125 (53,4)

OR

10,412,3

IC.95%

6,4-17,17,1-21,3

p

<0.00001<0.00001

X2

65,2112


DisfunciónAutonómica

TaquicardiaHipotensión

DiarreaDisfunción erectil

Pie diabéticoN (%)

25 (27,4)33 (36)12 (13)80 (88)

Pie no diabéticoN (%)

4 (33,3)7 (58)3 (25)7 (58)

OR

0,760,410,895,19

IC.95%

0,18-3,30,10-1,50,69-1,11,17-23

p

NSNSNS

<0.025

X2

1,91,42,0

4,99



RESULRESULTTADOSADOS

La Cardiopatía Isquémica se encontró asociada con el Pie Diabéticoen forma significativa como lo muestra el cuadro 29, la razón de propor-cionalidad fue de 3,10 con unos intervalos de confianza al 95% de 2,3-4,1el X2 corregido para Yates fue de 61,4 con una p altamente significativa de< 0.000001. La Nefropatía se encontró también asociada con el Pie Dia-bético en forma significativa, la razón de proporcionalidad fue de 3.13, conunos intervalos de confianza al 95% de 2.3-4.2, el X2 corregido para Yatesfue de 65,2 con una p altamente significativa de < 0.000001.La Retinopatíase encontró asociada con el Pie Diabético en forma significativa, la razón deproporcionalidad fue de 4.11, con unos intervalos de confianza al 95% de2,9-5.9, el X2 corregido para Yates fue de 67,2 con una p altamente signi-ficativa de < 0.000001. También la Neuropatía Autonómica se encontróasociada con el Pie Diabético en forma significativa, la razón de propor-cionalidad fue de 9.9, con unos intervalos de confianza al 95% de 5,9-19.3,el X2 corregido para Yates fue de 73.1, con p altamente significativa de <0.000001. Por último la Claudicación Intermitente se encontró asociadacon el Pie Diabético en forma significativa, con una razón de proporcionali-dad de 2.51, con unos intervalos de confianza al 95% de 1.6-4.1, el X2 co-rregido para Yates fue de 15.9, con una p altamente significativa de <0.000001, como lo muestra el cuadro Nº 29.

Cuadro Nº 29. Determinación de la asociación de las diferentespatologías con el Pie Diabético después de ajustar para el sexo ylas diferentes enfermedades. 1985-1999.

Cuando se hizo el ajuste para corregir la asociación de laCardiopatía Isquémica con el sexo masculino y femenino y con las demáspatologías (Nefropatía, Retinopatía, Neuropatía Autonómica yClaudicación), la Cardiopatía isquémica se mantuvo asociada en formaindependiente y significativa con el Pie Diabético como lo muestra elcuadro Nº 30.

OR

3,103,13

41,119,9

2,51

IC.95%

2,3-4,172,3-4,22,9-5,9

5,9-19,31,6-4,1

p

<0.00001<0.00001<0.00001<0.00001<0.00001

X2

61,465,267,273,115,9


PATOLOGÍA

Cardiopatía IsquémicaNefropatíaRetinopatíaNeuropatía

Claudicación


Cuadro Nº 30. Cardiopatía isquémica corregida en relación asexo y diferentes patologías relacionadas con el Pie Diabético.1985-1999.

Cuando se hizo el ajuste para corregir la asociación de la Nefropatíacon el sexo masculino y femenino y con las demás patologías (Cardiopatíaisquémica, Retinopatía, Neuropatía autonómica y Claudicación), laNefropatía también se mantuvo asociada en forma independiente y signi-ficativa con el Pie Diabético como lo muestra el cuadro Nº 31.

Cuadro Nº 31. Nefropatía Diabética corregida en relación a sexoy diferentes patologías relacionadas con el pie Diabético. 1985-1999.

Cuando se hizo el ajuste para corregir la asociación de laRetinopatía con el sexo masculino y femenino y con las demás patologías

Nefropatíaajustada para la

Cardiopatía conCardiopatía sinRetinopatía conRetinopatía sinNeuropatía conNeuropatía sin

Claudicación conClaudicación sin

Pie diabéticoN (%)

19828214633491

38967

413


29722385

43583

43779

441

OR

6,042,236,462,0

3,982,984,092,79

IC.95%

3,99-9,171,39-3,5

3,43-12,261,40-2,862,02-7,882,14-4,161,93-8,722,04-3,83

X2

83,3212,0539,5315,1317,8645,3515,1044,37

p

<0.00001<0.00001<0.00001<0.00001<0.000020.000001<0.0001

<0.00001


Pie diabéticoN (%)

21226814733491

37963

405


12539577

37969

45173

442

OR

3,372,646,642,402,442,979,612,75

IC.95%

1,98-5,751,81-3,843,26-13,71,67-3,471,20-4,982,12-4,164,25-22,51,98-3,82

p

<0.00001<0.00001<0.00001<0.00001

<0.010.000001<0.00001<0.00001

X2

22,2927,8

33,2323,846,3244

35,2939,89


Cardiopatía Isquémica

ajustada para la

Nefropatía conNefropatía sin

Retinopatía conRetinopatía sinNeuropatía conNeuropatía sin



(Cardiopatía isquémica, Nefropatía, Neuropatía autonómica y Claudica-ción), se encontró que la Retinopatía se mantuvo asociada en forma inde-pendiente y significativa con el Pie Diabético solo para el sexo, para lospacientes con Nefropatía, para los pacientes sin Neuropatía autonómica y enlos pacientes sin Claudicación como lo muestra el cuadro Nº 32.

Cuadro Nº 32. Retinopatía Diabética corregida en relación asexo y diferentes patologías relacionadas con el Pie Diabético.1985-1999.

Cuadro Nº 33. Neuropatía autonómica corregida en relación asexo y diferentes patologías relacionadas con el Pie Diabético.1985-1999.

Cuando se hizo el ajuste para corregir la asociación de laNeuropatía autonómica con el sexo masculino y femenino y con las demás

Retinopatíaajustada para la

Cardiopatía conCardiopatía sinNefropatía conNefropatía sin

Neuropatía conNeuropatía sin


Pie diabéticoN (%)

19827221226891

38977

403

Pie no diabéti-co N (%)

9642410541512

50855

475

OR

1,640,762,830,721,252,081,664,62

IC.95%

0,96-2,830,52-1,101,67-4,810,44-1,160,32-4,981,34-3,240,70-3,953,04-7,03

X2

3,182,08

16,291,710,00

11,201,14

61,88

p

NSNS

<0.00001NSNS

0.000008NS

<0.00001


Neuropatíaajustada para la

Cardiopatía conCardiopatía sinRetinopatía conRetinopatía sinNeuropatía conNeuropatía sin


Pie DiabéticoN (%)

6733111236810337762

416

Pie no DiabéticoN (%)

7144997

42346

47444

416

OR

31,027,53

22,825

5,889,73

16,690,8

IC.95%

10-1033,21-18,58,12-69,12,09-12,90,2-18,5

4,17-23,84,1-128,83,9-16,8

X2

5530

57,8716,1512,5142,1621,4446,12

p

<0.00001<0.00001<0.00001<0.00001<0.00004<0.00001<0.00003<0.00001



patologías (Cardiopatía isquémica, Nefropatía, Retinopatía y Claudicación),se encontró que la Retinopatía se mantuvo asociada en forma independientey significativa con el Pie Diabético como lo muestra el cuadro Nº 33.

Cuadro Nº 34. Claudicación Intermitente corregida en relacióna sexo y diferentes patologías relacionadas con el Pie Diabético.1985-1999.

Cuando se hizo el ajuste para corregir la asociación de la Clau-dicación Intermitente con el sexo masculino y femenino y con las demáspatologías (Cardiopatía isquémica, Nefropatía y Neuropatía autonómica), seencontró que la Claudicación se mantuvo asociada en forma independientey significativa con el Pie Diabético para el sexo, para los pacientes sinCardiopatía isquémica, sin Nefropatía, y en aquellos pacientes sin Neuro-patía Autonómica como lo muestra el cuadro Nº 34.

Cuando se realizó la asociación entre la Disautonomía Autonómicamanifestada por Taquicardia, Hipotensión Postural, Diarrea y DisfunciónEréctil con el Pie Diabético. Se encontró que la Taquicardia, la Hipotensióny la Diarrea en los pacientes con Neuropatía Autonómica no estuvieron aso-ciadas con el Pie Diabético con X2 no significativo, Ver cuadro Nº 30. Sinembargo se encontró que la Disfunción Eréctil en los pacientes conNeuropatía Autonómica, si se encontró asociada con el Pie Diabético, conuna razón de proporcionalidad de 5,19, con intervalos de confianza de1,17-23,05, con X2 corregido para Yates de 4,99, con p significativa de <0.025, como lo muestra el cuadro Nº 30. Al unir la Disfunción Eréctil conla Hipotensión se mantuvo la asociación con el Pie Diabético que fue signi-ficativa con X2 de 15,54 con una p < 0.00008 y una razón de propor-cionalidad de 16,67 y con unos intervalos de confianza de 3,04-120,34.

Claudicaciónajustada para la

Cardiopatía conCardiopatía sinRetinopatía conRetinopatía sinNeuropatía conNeuropatía sinNeuropatía conNeuropatía sin

Pie DiabéticoN (%)

123357178302121359100380


7844212436699

42158

462

OR

0,711,680,622,0

0,971,580,591,67

IC.95%

0,29-1,751,06-2,690,28-1,351,23-3,260,44-2,120,97-2,590,25-1,381,03-2,70

X2

0,374,851,148,150,013,311,284,14

p

NS<0.002

NS<0.00004

NSNSNS

<0.03



También la Disfunción Eréctil en los pacientes diabéticos en gene-ral, estuvo asociada al Pie Diabético con un OR de 27,11 con intervalo deconfianza de 13,45-55,92 con una X2 corregido para Yates de 157,99 conuna p altamente significativa de <0.000001 ( Ver cuadro Nº 35).

Cuadro Nº 35. Asociación entre diferentes signos relacionadoscon Disautonomía Autonómica. 1985-1999.

ConclusionesEn el análisis univariante hubo una asociación estadística manifiesta

entre el Pie Diabético y las diferentes patologías estudiadas en estos pacien-tes (Cardiopatía Isquémica, Nefropatía, Retinopatía, Neuropatía yClaudicación).

Ajustando a la edad, sexo y demás patologías se encontró que el PieDiabético se encuentra asociado independientemente con Cardiopatía Is-quémica, Nefropatía y Neuropatía, sin embargo la Retinopatía y laClaudicación no se asociaron independientemente con el Pie Diabético.

Pacientes con Pie Diabético y Retinopatía tienen mayor posibilidadde desarrollar Nefropatía Diabética.

En la distribución del Pie Diabético en Ateroesclerótico yNeuropático, el primero se asoció con Cardiopatía Isquemica yClaudicación en cambio el Neuropático se asocia con Nefropatía yRetinopatía Diabética.

Neuropatía Autonómica (Taquicardia en reposo, Hipotensión pos-tural, Diarrea y Disfunción eréctil) en relación al Pie Diabético, se encon-tró que la Taquicardia, Hipotensión postural y Diarrea presente en estegrupo de pacientes, no estaba asociada con Pie Diabético. En cambio en lospacientes con Neuropatía Autonómoca y Disfunsión Eréctil si se encontróasociada con Pie Diabético.

DisfunciónAutonómica

TaquicardiaHipotensión

DiarreaDisfunción erectil

Pie DiabéticoN (%)

25 (27,4)33 (36)12 (13)80 (88)


4 (33,3)7 (58)3 (25)7 (58)

OR

0,760,410,895,19

IC.95%

0,18-3,30,10-1,50,69-1,11,17-23

X2

1,91,42,0

4,99

p

NSNSNS

<0.025


CAPITULOCAPITULO VIVI

CASOS CLÍNICOS CASOS CLÍNICOS

ILUSTRAILUSTRATIVTIVOSOS

199

CASOS CLÍNICOSCASOS CLÍNICOS

CC ASOASO Nº 1Nº 1Paciente masculino de 64 años de edad, ganadero, conocido como

diabético de 16 años de evolución, con antecedente de haber padecidoInfarto al miocardio a nivel de cara inferior con extensión a ventrículo dere-cho. Cateterismo cardíaco evidenció enfermedad de tres vasos. El pacienterechaza la revascularización quirúrgica.Además es conocido como portadorde dislipidemia tipo IIb. Hábitos tabáquicos acentuados, y de ser hipertensomal controlado. Para el momento del ingreso el examen físico revela pre-sencia de temperatura corporal de 39,8 ºC (oral), escalofríos, Fc 120 pm.Presión aterial de 210/120 mm Hg, PVC (presión venosa central) de 4 cmde H20. El examen vascular periférico evidencia, trastornos tróficos acen-tuados, con piel seca y corrugada, masa muscular atrofiada en ambos miem-bros inferiores, sin cambios de temperatura a la palpación. Llenado capilarlento. Pulsos arteriales (tanto pedio como tibial posterior) no palpables enambos miembros inferiores. Índice de ABI en pierna izquierda a nivel de ti-bial posterior de 0,6 pedia 0,5, índice de ABI en pierna derecha, a nivel detibial posterior de 0,5 y pedia de 0,3. Pulso polplíteo palpable con sumafacilidad en ambos huecos poplíteos. Pulsos femorales presentes en formasimétrica, no soplos femorales.

El examen del pie evidencia a nivel plantar evidencia severo pro-ceso infeccioso, con lesión ulcerosa a nivel de tercio anterior plantar, nocrepitante a la palpación y no evidencia de gas a la Rx simple, como tam-poco evidencia de Osteomielitis. Cianosis del tercer dedo. Sensibilidadsuperficial y profunda parcialmente alterada y ausencia tanto de reflejo

Foto Nº 1. Lesiones plantares al ingreso.Fascitis necrotizante. Foto Nº 2. Fasciectomía plantar. De-

sarticulación del tercer dedo.


aquileano como rotuliano en forma bilateral. Foto Nº 1,2. Glucemia inicialde 340 mg/dl, hiponatremia dilucional, no alteraciones de los niveles decreatinina, no trastornos del sistema de coagulación, gases arteriales contendencia a la alcalosis metabólica. Leucocitosis con desviación a la izquier-da. Hb 18 gm, Hto 54%. Niveles de proteína conservado así como los nive-les de albúmina. Electrocardiograma muestra zona electricamente inactivaen cara inferior con bloqueo completo de rama derecha de haz de his. Rxde tórax compatible con cambios propios de todo fumador de larga data.Ecocardiograma no evidencia la presencia de trombos intramurales, nozonas aneurismáticas, hipomotilidad ventricular a nivel de cara inferior confracción de eyección del ventrículo izquierdo de 0,4.

Se inicia tratamiento a base de clindamicina 600 mg ev cada 6/h +Ciprofloxacina 0,2 g cada 12 horas, se corrige el medio interno medianteinsulinoterapia con bolo inicial de 10 U de insulina cristalina seguido deuna infusión a razón de 6 U/h. Se administra heparina de bajo peso mole-cular, 80 U subcutáneo diario con intervalo de 12 horas. Se indica Pento-xifilina 900 mg/día EV. Ibuprofen. Una vez corregidas las variables rela-cionadas con el medio interno < 12 horas, se procede a practicar Fasciec-tomía plantar, Necrectomía con debridamiento de todo el tejido potencial-mente no viable. Se desarticula el tercer dedo junto al tercer metatarsiano.Foto Nº 3. Se coloca drenaje a nivel de la zona con mayor evidencia deinfección y se deja abierto para cerrar en un segundo tiempo. Doce (12) díasdespués se procede al cierre de la herida quirúrgica. Foto Nº 3.

A los 21 días presenta en forma súbita dolor a nivel del 4º dedo, conpalidez extrema y frialdad del mismo. Se procede a la amputación del 4ºdedo, su evolución es satisfactoria y 3 meses posterior el paciente seencuentra deambulando apoyado sobre su pie. Foto Nº 4.

Foto Nº 3. Evolución satisfactoria alos 12 días del post-operatorio.

Casos Clínicos Casos Clínicos 201

Paciente masculino de 62 años de edad, conocido como diabéticodesde 1985, maestro de albañilería, quien el día 6/7/1988, en horas de lamañana a las 7:30 am, inicia sus labores impermeabilizando el techo de casaen construcción con manto de petróleo y calor (mechero de gas encendi-do).Al finalizar sus labores en horas de la tarde a las 5:00 pm se dirije a casade un familiar y a las 9:00 pm del mismo día llega a su casa y al quitarse susbotas de trabajo, nota un olor extraño y sus medias llenas de sangre. Elpaciente niega haber sentido alguna anormalidad en sus pies durante todo eldía. Al examen físico se logra evidenciar una zona de necrosis extensa tantoen región anterior como posterior del antepie, exposición de músculo, ten-dones y estructuras óseas Foto Nº 1,2. Se detecta además tanto severo

Foto Nº 4. Evolución de laregión plantar y ventral alos 3 meses del post-opera-torio.

Foto Nº 5. Evolución de la región plantar y ven-tral a los 7 meses del post-operatorio.

Caso Clínico Nº 2. Pie Diabético Mixto a predominioNeuropático


trastorno de sensibilidad superficial como profundo. Pulsos arteriales dé-bilmente presentes, solo detectado bajo doppler, arreflexia rotuliana yaquileana. Hipotensión postural, taquicardia fija en reposo, disfunción eréc-til en los últimos 12 años. El paciente fue sometido inicialmente a trata-miento mixto (médico-quirúrgico), posteriormente se practicó múltiplesinjertos dérmicos-epidérmicos. Fotos Nº 3,4.

Foto Nº 2. Región ventral. Pérdida de partesblandas.

Foto Nº 1. Región plantar. Pie Diabéticomixto a predominio Neuropático.

Foto Nº 3,4. Cuatro meses posteriores. Zonas injertadas.

Foto Nº 9. Siete meses posteriores. Zonas injertadas.


Caso Clínico Nº 3.

Paciente masculino de 38 años de edad, asistente de médico veteri-nario conocido como diabético de 8 años de evolución, mal controlado,quien consulta por presentar cambios de coloración de la piel a nivel delprimer dedo del pie izquierdo.Tiene como antecedente haber padecido le-sión semejante en el primer dedo del pie derecho hace tres años. Foto Nº1. Otros antecedentes de importancia radican en presentar disfunción eréc-til, sensación de “pie dormido”. Parestesias simétricas en ambos pies y ter-cio distal de ambas piernas (Parestesia en calcetín) y dolor lacerante noc-turno con predilección entre las tres y cuatro de la mañana. Examen físico:no evidencias de alteraciones cardiovasculares. Pulsos arteriales presentesen ambos pies (tanto pedia como tibial posterior), Indice de ABI de 0,9,ausencia de reflejo aquileano, pero presentes los reflejos rotulianos, severahipoestesia en ambos pies. La lesión del pie es compatible con procesoinfeccoso a nivel del primer dedo con puerta de entrada claramente defini-da a nivel sub ungueal. Se inicia tratamiento a base de antibioticoterapia:Clindamicina + Ciprofloxacina. Cultivo de secreción tomada por punciónsub ungueal reporta Staphilococcus aureus, sensible al régimen prescrito en lafase inicial como terapia empírica. 5 días posteriores, el paciente acude porpresentar nuevas lesiones a nivel del pulpejo del primer dedo con mejoríade la lesión inicial. Foto Nº 2.

Foto Nº 10. Diecinueve meses posteriores. Zonas injertadas..

Foto Nº 1. Caso 3. A. Proceso cicatri-cial de lesión antigua. B. Lesión actual.

13 días posteriores al inicio de la lesión inicial, el paciente presen-ta nuevas características de la lesión. Foto Nº 3, se instala nuevo esquema derégimen de antibioticoterapia a base de Clindamicina + Ceftazidime. Envista de la evolución tórpida se solicita Rx simple del pie donde se eviden-cia severo proceso destructivo del tejido óseo. (Osteomielitis aguda).

Se procede a la extracción total del tejido óseo infectado y se con-serva el tejido correspondiente a la parte blanda. Foto Nº 4.


Foto Nº 2. Cinco días posteriores. A:Lesión inicial con aparente mejoría. B: Nueva lesión en regióndorsal del primer dedo.

Foto Nº 3. Trece días posteriores de la lesión inicial. Seinstala nuevo régimen de antibiotecoterapia. Se reportaStaphilococcus aureus y Pseudomona aeroginosa.


El paciente evoluciona satisfactoriamente y 8 semanas después pre-senta lesión ulcerosa sobre la cabeza del primer metatarsiano que ameritópracticar una Osteotomía de dicho segmento. Foto Nº 5.

Siete meses posteriores presenta tumoración a nivel del antepiesobre la lesión antigua del pie derecho.A la punción de la misma, se obtienematerial de aspecto mucoso, no fétido. Estudio bacteriológico negativo paracrecimiento bacteriano. Grocott del material: abundantes hifas. Cultivo pa-ra hongos, crecimiento abundante de especies de candida. Se iniciatratamiento a base de fluconazol. 100 mg/día vía oral por 6 semanas conresolución total.Ver Foto Nº 71 del Atlas.

Foto Nº 4. Se procede a la extracción del tejido óseo infecta-do y se conserva el tejido correspondiente a la parte blanda.A:Vista anterior. B:Vista posterior.

Foto Nº 5. Lesión ulcerosa sobre la cabezadel primer metetarsiano.

CAPITULOCAPITULO VIIVII

AATLAS DEL PIE DIABÉTICOTLAS DEL PIE DIABÉTICO

209

AATLAS DE PIE DIABÉTICOTLAS DE PIE DIABÉTICO

Durante el proceso de aprendizaje, la incorporación de imágenesvisuales de una manera u otra favorece al entendimiento global de un deter-minado tema relacionado con la medicina; por este motivo y con el objeti-vo de ilustrar en forma gráfica la totalidad de los conceptos reseñadosdurante la obra, el autor ha considerado necesario incorporar una secciónaparte, donde el lector podrá observar diferentes facetas del Pie Diabético.Todas las imágenes son exclusivas del archivo personal del autor.

PP IEIE DD IABÉTICOIABÉTICO NN EUREUROPÁTICOOPÁTICO

Foto Nº 1. Pie Diabético Neuropático. Úlceras anivel de cabeza tanto del quinto como primermetatarsiano. Nótese la zona de hiperqueratosisen ambos talones.

Foto Nº 3. Pie Diabético Neuropático.Típico dedo enmartillo (flecha). Ausencia del segundo y cuartodedo.

Foto Nº 2. Pie Diabético Neuropático. Lesiónulcerosa a nivel latero lateral del primer dedo, norelacionado a hiperpresión del tejido blandosobre la cabeza del metatarsiano. En este caso, lalesión apareció después de la colocación de uncalzado nuevo. Nótese el proceso infeccioso deltejido celular subcutáneo (flecha).

Foto Nº 4. Pie DiabéticoNeuropático. Pie de Charcot.Deformaciones óseas. PieNeuroartropático.


Foto Nº 5. Pie Diabético Neuropático. Zonas dehiperqueratosis. Ulcera neuropática sobre cabezadel primer dedo de pie derecho. Pie de Charcot.

Foto Nº 6. Típica úlcera neuropática sobrela cabeza del primer metatarsiano.

Foto Nº 7. Pie diabético Neuropático no acciden-tado Obsérvese la intensa atrofia muscular a nivelde los interóseos.

Foto Nº 10. Pie Diabético Neuropático. Típico MalPlantar Diabético.

Foto Nº 8. Pie Diabético Neuropático.Dedo en martillo lesión flictenar a niveldel 2do dedo. Necrosis de tercio medio delmismo dedo. Archivo del Dr. Lo Presti.

Foto Nº 9. El mismo caso anterior. Flictema hemorrágiconivel del pulpejo del 2º dedo. Archivo. Dr. Lo presti.

Atlas del Pie Diabético Atlas del Pie Diabético 211

Foto Nº 12. Pie Dia-bético Neuropático.Típicas úlceras en zonasde hiperpresión.

Foto Nº 14. Pie Diabético Neuropático.Am-putación del 2º- 3º dedo del pie derecho.

Foto Nº 13. Pie Diabético Neuropático,Fascitis superficial plantar. Drenaje ampliode material purulento y desvitalizado.

Foto Nº 15. Pie Diabético Neuropático. Dedos enmartillo.

Foto Nº 16. Pie Diabético Neuropático. Ulceraen tercio medio dorsal del pie derecho. Am-putación del 2º dedo.

Foto Nº 11. Pie Diabético Neuropático. Ulceralatero-lateral en primer dedo.


Foto Nº 20. Pie Diabético Neuropá-tico. Pies de 4 dedos.

Foto Nº 18. Pie Diabético Neuropático.Necrosis de ante-pie Necrectomía. Ameritóamputación del 2º dedo y posterior coloca-ción de injerto dérmico-epidermico. Buenaevolución.

Foto Nº 19. El mismo caso de la foto 18. Tendónexpuesto (flecha). Lesión dérmica importante del2º dedo.

Foto Nº 22. Pie Diabético Neuroartropático. Pie de Charcot. Pie neuropático. Atrofia interósea.Edema neuropático. Dermatopatía diabética, venas promientes.

Foto Nº 21 Pie Diabético Neuropático. Procesoinfeccoso que involucra 4º dedo pie derecho, caraanterior del pie. Linfangitis ascendente (flecha).

Foto Nº 17. Pie Diabético Neuropático.Amputación del 4º dedo. Ulcera recurrentea nivel de cabeza de 5º metatarsiano. Severadeformación ósea.


Foto Nº 24. Pie Diabético Aterosclerótico.TalónDiabético. Necrosis del talón.Archivo Dr. lo Presti.

PP IEIE DIABETICODIABETICO AATERTEROESCLERÓTICOOESCLERÓTICO

Foto Nº 26. Pie Diabético Ateroes-clerótico. Archivo del Dr. Lo presti.

Foto Nº 25. Pie Diabético Ateroesclerótico.Talón Diabético. Necrosis del talón. (elmismo caso anterior, otra visión).

Foto Nº 27. Pie Diabético Ateroesclerótico.Necrosis del 4º-5º dedo del pie derecho.Necrosis del 5º dedo del pie izquierdo.Isquemia generalizada en ambos pies. se prac-ticó amputación supracondílea bilateral.

Foto Nº 23. Pie Diabético Neuropático. In-fección del primer dedo, que se extiende ala región ventral del antepie.

Foto Nº 28. Pie Diabético Ateroes-clerótico. Amputación del 1er de-do. Se conserva la cabeza del pri-mer metatarsiano.


Foto Nº 33. Pie Diabético Mixto.Ausencia del2º dedo. Necrosis plantar a nivel del terciomedio. Fascítis necrotizante.

Foto Nº 30. Pie Diabético Ateroescleróti-co. Amputación del 2º dedo. Proceso decicatrización retardada.

Foto Nº 31. Pie Diabético Ateroesclerótico.Mismo caso anterior. Retardo del proceso decicatrización.

PP IEIE DIABETICODIABETICO MIXTMIXT OO AA PREDOMINIOPREDOMINIO NEURNEUROPÁTICOOPÁTICO

Foto Nº 32. Pie Diabético mixto a predo-minio Neuropático. Necrosis del primerdedo. Obsérvese la úlcera en tercio infero-posterior dorsal del primer dedo. Flecha.

Foto Nº 29. Pie Diabético Ateroesclerótico.Amputación del primer dedo. Se conservala cabeza del primer metatarsiano.

Foto Nº 34. Pie Diabético Mixto a predominioNeuropático. Necrosis distal del 2º dedo.Proceso infeccioso presente.


Foto Nº 37. Pie Diabético Mixto a predominioAteroesclerotico obsérvese la DermatopatíaDiabética. Rubincundez plantar. Isquemia del 5ºdedo.

PP IEIE DIABETICODIABETICO MIXTMIXT OO AA PREDOMINIOPREDOMINIO ARARTERIOESCLERTERIOESCLEROO TICOTICO

Foto Nº 38. Pie Diabético Mixto a predominioAteroesclerótico. Necrosis del primer dedo.Flictena hemorrágica.

Foto Nº 35. Pie Diabético mixto a predominio Neuropático. A: Amputación del 2º-3º dedo. B:Ulceras en cabeza de metatarsiano 1ª y 5º dedo. Pie Neuropático. Ulcera en 1º dedo. C: PieNeuropático. Dedo en martillo. Infección en el 2º y 3º dedo. Archivo Dr. Lo Presti.

Foto Nº 36. Pie Diabético mixto a predomiminio Neuropático. Amputación del 2º-3º dedodel pie izquierdo. Amputación del 2º dedo del pie derecho. Nótese la atrofia muscular(flecha A). Onicomicosis (flecha B). Zona de hiperqueratosis en ambos primer dedo. (flechaC).

A

C

B

AB C


Foto Nº 41. Pie Diabético Mixto a predominioAteroesclerótico. Severo proceso infeccioso yextensa zona de necrosis. Fascitis Necrotizante.

Foto Nº 42. El mismo caso anterior.Amputación de 4 dedos, sin embargo se con-servan las cabezas de todos los metatarsianos.

Foto Nº 43. El mismo caso de la figuras 41 y42. 8 meses posteriores. La herida restantecicatrizó totalmente al cabo 14 meses porsegunda intención.

Foto Nº 44. Pie Diabético Mixto a predominioAteroesclerótico.

Foto Nº 45. Pie Diabético Mixto a predominio Ate-roesclerótico. Amputación del 2º dedo del pie dere-cho.

Foto Nº 40. Pie Diabético Mixto a predominioAteroesclerótico. Necrosis seca del 2º dedo.

Foto Nº 39. El mismo caso de la figura 38, se practicóNecrectomía inicial. Evolución tórpida con necrosisde toda el área. 5 días posteriores que ameritó ampu-tación supracondílea.


Foto Nº 46.Talón diabético.

TTALÓNALÓN DEDE PPAACIENTESCIENTES CONCON PP IEIE DIABETICODIABETICO

Foto Nº 47. Talón del Diabético en fase ini-cial, secundario a tiempo prolongado de in-movilización en cama.

Foto Nº 48. La misma lesión anterior 11 díasposteriores. Zona necrosis presente en la peri-feria de la lesión inicial.

Foto Nº 49. El mismo caso anterior 22 díasposteriores. Necrosis total de la lesión inicial.

Foto Nº 50. Pie Diabético Mixto a predominioAteroesclerótico. Talón del diabético. Necrosisdel tejido superficial del talón.

Foto Nº 51. Pie Diabético Mixto a predominioNeuropático.Talón del diabético. Rubincundezplantar (flecha).

Foto Nº 52. Guante quirúrgico lleno de agua, recur-so utilizado por el autor para proteger el talón delpaciente diabético cuando se encuentra en cama.


AMPUTAMPUTAACIÓNCIÓN ENEN PPAACIENTESCIENTES CONCON PP IEIE DIABETICODIABETICO

Foto Nº 53. Pie Diabético Neuro-pático. Amputación Transmetatar-siana con evolución satisfactoria;sujeto a proceso de rehabilitación ycolocación de prótesis adecuada.

Foto Nº 54. Amputación Transmetatarsiana. Necrosis del muñón.

Foto Nº 56. Amputación infracondílea. Rodilla(flecha) pieza anatómica fundamental para el pro-ceso de rehabilitación. Archivo Dr. Lo Presti.

Foto Nº 55. Pie Diabético Ateroesclerótico.Amputación del 1º y 4º dedo del pie derecho.Necrosis del ante pie izquierdo.Archivo del Dr. Lo presti.


DERMADERMATT OPOPAATIATIA DIABETICADIABETICA

Foto Nº 57. Dermatopatía Diabética. “Manchas café conleche”.

Foto Nº 58. Dermatopatía Diabética. “Manchacafé con leche” frecuentemente asociada a com-promiso neuropático de ambos miembros infe-riores.

Foto Nº 59. Dermatopatía Diabética. “Man-cha café con leche”. Neuropatía Periférica.Atrofia de los músculos interóseos (flechaA). Edema de origen neuropático en pieizquierdo (flecha B).

Foto Nº 60. Pie Diabético Neuropático.A: Dermatopatía Diabética. B: Proceso infec-cioso a nivel del 2º dedo.Archivo del Dr. Lo presti.

Foto Nº 61. Pie Diabético Neuropático. DermatopatíaDiabética. Manchas “café con leche” (flecha). Archivo delDr. Lo presti.

AA

B

B


INFECCIONESINFECCIONES ENEN PPAACIENTESCIENTES CONCON PIEPIE DIABÉTICODIABÉTICO

Foto Nº 63. Ectima Gangrenoso. En este caso seaisló P. aeuruginosa. Archivo del Dr. Lo presti.

Foto Nº 64. Proceso infeccioso anivel de miembro inferior en unapaciente diabética. Erisipela. No esconsiderado como Pie Diabético.Archivo del Dr. Lo presti.

Foto Nº 65. El mismo caso anterior. Otra visión.

Foto Nº 62. Pie Diabético Neuropático. Dermato-patía Diabética. Edema neuropático. “manchas de cafécon leche”. Flechas.


Foto Nº 70. Infección por Cándida albicans.Onicomicosis.

Foto Nº 68. Pie Diabético. Proceso infeccioso. A: Celulitis.B: Linfangitis ascendente. C: Puerta de entrada.

Foto Nº 66. Pie Diabético Neuropático.Infección con puerta de entrada interdi-gital, úlceras interdigitales latero-lateral.

Foto Nº 67. Ulcera a nivel del tercer me-tatarso, que constituye la puerta de entradapara el desarrollo de un proceso infecciososevero, que se extendió a plano profundo(Fascitis Necrotizante). Isquemia aguda deltercer dedo.

Foto Nº 69. Célulitis anaeróbica.Archivo Dr. Lo Presti.

A

B

C


Foto Nº 74. Ulceras isquémi-cas en diabéticos con Hiper-tensión Arterial. Estas úlce-ras, son debidas a necrosis a-vascular de la piel y no apa-rece en áreas de presión.

Foto Nº 75-a. Bullas en los pies de un dia-bético. Lesión que aparece posterior a larecuperación de descompensación metabó-lica (Hipoglicemias-hiperglicemias).

Foto Nº 75-b. Aparecen espontáneamente enpacientes pobremente controlados.

Foto Nº 71. Pie Diabético Neuropático.Infección por Candida albicans.

Foto Nº 72. Necrobiosis lipoi-dea diabeticorum

Foto Nº 73. A. Ulceración deMartorell. B. Un sitio inusualde presentación.

BA


Foto Nº 78. Pie Diabético con obstrucción arterialaguda. Se administró terapia trombolítica local conresultados exitosos. Procedimiento practicado a las2 horas de haberse iniciado.

Foto Nº 79. Rubincundez plantar. Shuntarterio-venoso, asociado a compromisodel Sistema Nervioso Autónomo.

Foto Nº 80. Ingurgitación venosa.Frecuentemente asociada a Neu-ropatía Diabética.

COMPLICACOMPLICACIONESCIONES CARDIOCARDIOVVASCULARESASCULARES ENEN PPAACIENTESCIENTES CONCON PP IEIE DIABETICODIABETICO

Foto Nº 81. Paciente diabéticode 12 años de evolución, quienpresenta trastornos severos desensibilidad superficial, con au-sencia de parestesias y de otrasintomatología compatible conPie Diabético Neuropático. Le-sión dérmica (flecha) totalmen-te anestésica. Se practica estudiopara enfermedad de Hansen,siendo los resultados positivospara la misma. Se plantea estecaso como diagnóstico diferen-cial con esta entidad nosológica.

Foto Nº 76. Granuloma anular Foto Nº 77. Celulitis asociado a Trombosis Ve-nosa Profunda.


Foto Nº 83. Paciente diabética con evidencia de compro-miso neuropático de ambos miembros inferiores conlesiones de parte blanda importante en ambas piernas. Eneste caso esto plantea un Dx diferencial, ya que se trata deuna Úlcera Vascular bilateral secundariamente infectada yno de un verdadero Pie Diabético.

Foto Nº 82. El mismo caso de la foto 81.Vista plantar.

225

Halperin BS. “El pie del paciente diabético”. Ed. Lara, Buenos Aires.Publicación de la Organización Panamericana de la salud. 1989.Monzón Y. Recuperación Funcional y Reintegro Laboral de dos gru-pos de amputados del Servicio de Medicina Física y Rehabilitacióndel Instituto Autónomo Hospital Universitario de los Andes 1973-1997.Tesis de ascenso a Profesor titular. Mérida- Venezuela 1999.Lo Presti A. “Pie Diabético”. Ed. Lab Servier. Venezuela, 1999.Whitehouse FW, Jurgusen C, Block M. “The later life of the diabe-tic ampute”. Another look at fate of the second leg. Diabetic 1968;17: 520-1.Lefrock JL, Blais F, Shell RF, et al. “Cefoxitin in the treatment ofdiabetic patient with lower extremity infections. Infect in Surgery1983; 2: 361-74.Brenner M, Lazarus J. Acute Renal Failure. Ed WB Saunders com-pany. 1989; 283-96.Couch MP, David JK, Tilney ML, Crane C. Natural history of theleg amputate. Am J Surg 1977; 133: 461.Cramley JJ, Krishnamurthy M, Ferris EB. Extending the vascularexamination by non-invasive means. Am J Surgery 1977; 134: 179.Steimberg FU. Rehabilitation of the Diabetic amputate. (Chap 12)in “the Diabetic Foot”, 3º edition. Ed bym E. Levin- L W o Med.TheCV Morsby Co, St Louis. 1983.Rizzo M. Physical Rehabilitation. (Chap 20) in “Management of dia-betic foot problems”. Ed by Joslin Clinic. WB Saunders Co.Philadelphia. 1984.Prithvi RAJ P. Tratamiento práctico del dolor. 2º edición. MosbyYear Book. Madrid. 1993; 499-501.Orchard TJ, Stramdmess DE. Assessment of peripheral vascular di-sease. Diabetes care 1993; 1209: 161-99.Ganda OP. Pathogenesis of macrovascular disease in the human dia-betic. Diabetes 1993; 29: 231.Clements RS. New Therapies for the Chronic complications of olderdiabetic patients. Am J Med 1986; (suppl 5A): 54-60.Robert T. “Stanford five-city project”. Circulation 1997; 95: 69-75.Obregón O. X Congreso Venezolano de Medicina Interna. Sim-posium sobre Ateromatosis. El litoral,Venezuela. 1998.Harry KF. Treatment of foot diabetic. Diabetes care. 1987; 36: 523-34.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICASREFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1.

2.

3.4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

226 Diagnóstico y Diagnóstico y TTraratamiento del Pie Diabético tamiento del Pie Diabético

Jenming PE, Scott NA, Saniabadi AR. Effects of Gliclazide onplatelet reactivity and free radical in type 2 diabetic patients. ClinicalAssessment metabolism. 1992; 141 (suppl 5): 36-9.XXIII Seminario Médico Panamericano. Mount Sinai MedicalCenter. Florida. EE-UU. 1997.XXIV Seminario Médico Panamericano. Mount Sinai Center.Florida. EE-UU. 1998.Pinzur S, Jage R, Osterman HRM. Amputations in the diabetic footand ankle. Clin Ortho Nort Amer 1993; 296: 64-7.Lawrence MTJr, Mcphee SJ, Papadaki MA. Current medical treat-ment. 3º ed. Ed McGraw-Hill.2000; 1152-98.Browmlet M, George LK. Chronic complications of diabetic.Endocrinol Metab Clinic of N- Amer 1996; 25 (2).Strandness DE, Priest RE, Gibbons GE. Combined clinical andpathology study of diabetic and non diabetic peripheral arterial di-sease. Diabetes 1964; 13: 366-72.Conrad MC. Large and small artery oclusion in diabetic and non dia-betic with severe vascular disease. Circulation 1967; 36: 83-91.Memzolan JO, La Norte WW, Pansizym CC, et al. Symptomatologyand anatomic patterns of peripheral vascular desease. Differingimpact of smoking and diabetes. Ann Vasc Surg 1989; 3: 224-8.Pomposelli FBJ, Marcaccio E, Gibbons GW, et al. Dorsalis pedisarterial bypass: Durable limb salvage for foot ischemia in patientswith Diabetes mellitus. J Vasc Surg 1995; 21: 375-84.Obregón O. “X Congreso de Medicina Interna. Mayo. 1998.Acosta J. “X Congreso de Medicina Interna”, Simposium sobreAteromatosis, Litoral.Venezuela. Mayo, 1998.Colan J. “X Congreso de Medicina Interna”, Simposium sobreAteromatosis. El litoral. La Guaira,Venezuela. 1998.Grinfeld D, Salvioli J, Castelleto R. El Pie Diabético. Manual de lapráctica médica. El Ateneo. Buenos Aires. 1974.Dodson PM, Barnett AH, O'Gara MG. Shared care in Diabetes.Science Press. Servier. 1998.Rull JA, Zorrilla E, Jadzinsky MN, Santiago JV. Diabetes Mellitus.Complicaciones crónicas. Interamericana. Mcgraw-Hill. 1992.Suiperstern MD, Unger RH, Madison LL. Studies of muscle capi-llary basement membrane in normal subjects, diabetic and pre-dia-betic patients. J Clinical Invest 1999; 47: 1973-99.Wyss CR, Masteu FA, Simmons CW, et al. Transcutaneus oxygentension measurements on limbs of diabetic and nondiabetic vasculardisease. Diabetes 1964; 13: 366-72.Cromemwett JL, Lindermayer SM. Direct measurement of arterio-

18.

19.

20.

21.

22.

23.

24.

25.

26.

27.

28.29.

30.

31.

32.

33.

34.

35.

36.

ReferReferencias Bibencias Bibliogliog ráficasráficas 227

venoso anastomosic blood flow after lumbar Sympathectomy.Surgery 1977; 82: 82.Boulton ASM, Scarpello JHB, Wand JD. Venous oxigenation in thediabetic neuropathic foot evidence of arterio-venoso shunting.Diabetology 1988; 22: 6.Edmonts ME, Roberts VC,Watkiy PS. Blood flow the diabetic neu-ropathic foot. Diabetology 1983; 22: 9.Edmosnts ME, Wilton GN, Roberts VC. Blood flow the diabeticneuropathic (abstract) Diabetology 1987; 19: 272.Lippman HI. Must loss of limb be a consequence of DiabetesMellitus?. Diabetes care 1979; 2: 432.Arnold B, Joha I. A colours atlas of diabetes.Wolfe medical publica-tions. LTD. 1980.Aland B, Demmo LS. Streptococcus infections of skin and soft tis-sues. New J Engl Med 1996; 334 (4): 25.Gibbon GW, Eliopolis GM. Infections of the diabetic foot in diabetespopulation Philadelphia.WB Sanders. 1984; 97-102.Bugdale JD, Root PK, Bulger RJ. Impaired Leukocyte funtion inpatients with poorly controlled diabetes. Diabetes 1974; 23: 9.Little JR, Kobayashi GS, Sommerwirth AC. (Chap 5) in “The dia-betic foot”. 3º edition, Ed. BY. ME Levim-LW O' nead. The CVMosby Co, St Louis. 1983.Robson MC, Edstrom LE.The diabetic foot:An alternative approachto major amputation. Surg Clin North Am 1977; 57: 1089.Steed DL. The diabetic ulcer study group. Clinical evaluation ofrecombinat human platelet derived growth factor for treatment oflower extremity diabetic ulcer. J Vasc Surg 1995; 19-46.Orchard TJ, Stramdmess DE. Assessment of peripheral vascular di-sease in Diabetic. Diabetes care 1993; 16: 1199-209.Gregory MC, Cavanach PR, Jans S, Ulbrecht TB, Gibbson GW.Assessment and management of foot disease in patient with diabe-tic. New Engl J Med 1994; 331(13): 29.Gavin LA. Comprensive approach to side step diabetic foot pro-blems. Endocrinologist 1993; 3: 191.Edmonds ME. Experience in a multidisciplinary diabetic foot cli-nic. In Connor H, Boulton AJM,Ward JD, et al.The foot in diabe-tics. Chichester,Wiley 1987; 121.Pecoraro RE, Reiber M, Grem B. Pathway to diabetic limb amputa-tion: Basis for prevention. Diabetes care. 1993; 16: 1187.Vevas A, Manes C, Murria HS, et al. Painfull neurophaty and footulcerations in diabetic patient. Diabetes care 1993; 16: 1187.Cavanagh PR,Young MJ,Adam JE, et al. Radiographic abnormalitiesin the feet of patients with diabetic neurophaty. Diabetes care 1994;

37.

38.

39.

40.

41.

42.

43.

44.

45.

46.

47.

48.

49.

50.

51.

52.

53.

54.


17: 201.Bennsh AK. The etiology of diabetic neuropathic ulceration of thefoot. Surgery 1985;72: 1-6.Baynes JW. Perspectives in diabetic role of oxidative stress develop-ment of complications in diabetic. Diabetes 1993; 40: 405-11.Hall JB, Scmdt GA, Wood LDH. Principles of critical care.International Edition. Mcgraw-Hill, INC.1992; 2: 1324-34.William PR, Murray TJ. Neurología clínica. Ed. El manual Moderno,SA. CV. México.1984; 565-87.Srikantaswamy S. Contrast arteriography. In “Imaging of peripheralvascular system”. Ed. BY SM Pinski, GS Noss, Srikantaswamy S, RyoVY, Gould SA, Pond G. Grum and Stratton INC. Orlando. Florida.1984.Srikantaswamy S, Leland J. Plain film, ultrasound and computedtomographic studies of arterie in “Imaging of peripheral vascular sys-tem”. Ed. BY SM Pinski, Noss GS, Srikantaswamy S, Ryo VY, GouldSA, Pond G. Grum and Stratton INC. Orlando. Florida. 1984.Morris DK, John V W. Non operative management of lower extre-mity arterial desease. The surg. Part 1. WB Saunders Company.Clinic North Am 1998.Bath PWD, Hassal DF, Gladwin AM, et al. Nitric oxide and prostaci-clin: Divergence of inhibitory effects on monocytes chemotaxis andadhesion to endothelium in vitro. Arterio, clinic.Thromb Vasc 1991;11: 254-79.Appel JJ, Moore TJ, Obarzanek E, et al. A clinical trial of the effectsof dietary patterms on blood pressure. N Engl J Med 1997; 336:1117.Hollemberg MK. Medical therapy for renovascular desease: Areview. Am J Hypert 1988; 1: 338 S.Schichtig R, Tonnessen TI. “Detecting dysoxia in silent organs.Critical care. State of the Art. 1993; 14: 239-71.Granger DN, Rutili G, Mccord JM. “Superoxide radicals in felineintenstinal ischemia”. Gastroenterology 1981; 81: 22-9.Packer L. “ Workshop report”. The role of antioxidative in DiabeticMellitus”. Diabetes 1993; 36: 1212-7.Baynes JW. “Perspective in diabetic: role of oxidative stress deve-lopment of complications in diabetes”. Diabetes 1993; 40: 405-11.Chew ST,Tan SB, Sivathosan C, Pavanni R.Vascular assessment in theneuropathic diabetic foot. Clin Orthop 1995; 320: 95-100.Eckman MH, Grenfield S, Mackey WC. “Foot infections in diabeticpatients”. Jama. 1995; 273: 712-20.Albina JE. “Nutrition and Wound healins”. J Parent Nutrition 1994;

55.

56.

57.

58.

59.

60.

61.

62.

63.

64.

65.

66.

67.

68.

69.

70.

71.


18: 65-73.Pierce FM, Mustoe TA. “Pharmacologic enhancement of woundhealing”. Ann Int Med 1982; 107: 546-59.Harati Y. Diabetic peripheral neuropathic. Ann Int Med 1982; 107:568-87.Robson MC, et al. “Platelet deriveat growt factor BB in chronicpressure ulcers”. Lancet 1995; 339: 23-5.Stedd DL. “The diabetic ulcers study group, clinical evaluation ofrecombinant human platelet. Derived growt factor (RHPPDCFBB)for treatment of lowe extremity diabetic ulcers. J Vasc Surg 1995;18: 19-46.Scott MG, Ivor JB, Gregory LB, Chart A, Robert HE, Barbara V,Williams H, Sidney M CS, James RS. “Diabetic and cardiovasculardisease. A statement for healthcare professional from the AmericanHeart Association. Circulation. Sept 7, 1999.Young MJ, Breddy JL, Veves A, Bulton AJM. The prediction of dia-betic neuropathy foor ulcerations using vibration perception thre-shold. A prospective Study. Diabetes care 1994; 17: 1-4.Connor H. The economic impact of diabetec. In: Connor H,Boulton AJM. “The foot in diabetic chescheste. England,Wiley andsons. 1987; 145-9.Rosenblum BL, Pomposelli FB, Giurini JM, Gibbson GW, FreemanDV, Chrzan JJ, et al. Maximing foot savage by combined approach tofoot ischemia and neuropathy ulceration in patients with diabetes.Diabetes care 1994; 17: 983-7.Sarmon MR, Veves A, Giurini JM, Rosenblum BI, Chrzan JJ,Habershaw, GM. In shoe foot pressure measurement in diabeticpatients with atrisk. Feet and healthy subjects. Diabetes care 1994;17: 1002-6.Boulton AJM. Pie diabético. Clin Med North Am 1988; 6: 1643-63.Puig Licea ME. Instituto Nacional de Endocrinología. Zapata YD,Cedado. Ciudad de la Habana. Cuba. 1998.Anand P,Terenghi G,Warner G, et al. Pie role of endogenous nervegrowth factor in human diabetic neuropathy. Nat Med 1996; 2: 703-7.Bowsher RR, Lee W-H, Apathy JM, et al. Measurement of insulin-like grown factor-like in phisiological fluids and tissues 1: an impro-ved extraction procedure and radioinmunossay for human and ratfluids.Endocrinology 1991; 128: 805-14.Diabetes Control and Complications Trial Research Group. Theeffect of intensive treatment of diabetes on the development andprogression of long-term complications in insulin-dependent

72.

73.

74.

75.

76.

77.

78.

79.

80.

81.82.

83.

84.

85.


Diabetes Mellitus. N Engl J Med 1993; 329: 977-86.Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) Research Group.Effect of intensive diabetes treatment on nerve conduction in dia-betes control and complications trial. Am Neurol 1995; 38: 869-80.Greene D, Brown MJ, Pfeifer M, Cleaiy PA, Gilbert PR, Nielsen VK,Rand L, Natan DM. Factors in development of diabetic neuropathy:basaline analysis of neuropathy in feasibility phase of DiabetesControl Complications Trial (DCCT). Diabetes 1988; 37: 476-81.Greene DA, Sima AA, Pfeife MA, Albert JW. Diabetic neuropathy.Annu Rev Med 1990; 41: 303-17.Green DA, Stevens M, Feldman EL. Diabetic Neuropabhy: Scope ofthe Syndrome.The Americal Journal of Medicine 1999; 107 (2B): 2S-42S.Krendel DA, Costigan DA, Hopkin LC. Successful treatment of neu-ropathies in patients with Diabetes Mellitus. Arch Neurol 1995; 52:1053-61.Krendel DA, Costigan DA, Hopkin LC. Successful treatment of neu-ropathies in patients with Diabetes Mellitus. Arch Neurol 1995; 52:1053-61.Kumar T, Ashe HA, Parnell LN, Fernando DJ, Tisigo C, Young RJ,Ward JD, Boulton AJ. Prevalence of foot ulceration and its correlatesType 2 diabetic patients: a population based study. Diabetic Medicine1994; 11: 480-4.Le Beau JM, Liuzzi FJ, Depto AJ,Vinik AL. Laminin B2 gene expre-ssion in dorsal root ganglion neurons and non neuronal cells duringsciatic nerve regeneration. Exp Neurol 1995; 134: 150-5.Martin JS, Feldman EL. Diabetic Neuropathy: Scope of the Syndro-me. Pie Americal Journal of Medicin 1999; 107 (2B): 2S-8S.Miyauchi Y, Shikama H, Takasu T, et al. Slowing of peripheral motornerve conduction was ameliorated by aminoguanidine in strepto-zocin-induced diabetic rats. Eur J Endocrinol 1996; 134: 467-73.Pourmand R. Diabetic Neuropathy. Neurol Clin. 1997; 15: 569-76.Orchard TJ, Dorman JS, Maser RE, Becker DJ, Drash AL, Ellis D, LaPorte RE, Kuller LH. Prevalence of complications in IDDM by sexand duration. Pittsburgh, epidemiology of Diabetes ComplicationsStudy II. Diabetes 1990; 39: 1116-24.Stevens JM, Dayanikil F, Raffel DM, et al. Scintigraphic assessment ofregionalized defects in myocardical sympathetic innervation andblood flow regulation in diabetic patients with autonomic neuro-pathic. J Am Coll Cardiol 1998; 31: 1575-84.Thomas PK. Classification, diferencial diagnosis, and staging of dia-betic peripheral neuropathy. Diabetes 1997; 46 (suppl 2): S54-S57.Vinik AL, Newton PO, Lauteno TJ, et al. Nerve survival and rege-

86.

87.

88.

89.

90.

91.

92.

93.

94.

95.

96.97.

98.

99.

100.


neration in diabetes. Diabetes Rev 1995; 35: 139-57.Vinik AL, Pittenger GL, Miliceyic Z, Knecevik-Cuca J.Autoimmunemechanisms in the pathogenesis of diabetic neuropathy. In:Eisenbarth O, ed. Molecular Mechanisms of Endocrine and OrganSpecific Autoimmunity. Austin,TX: RG. Landes Company, 1998;217-51.Ward JD. Diabetes Neuropathy. Hoeschst Marion Roussel FootPharmaceutical Company of Hoechst. London, 1992.Zeigler D, Gries FA, Spuler M, Lessmann F. Pie epidemiology ofdiabetic neuropathy. J Diabetic Complication 1992; 6: 49-57.Anand P,Terenghi O,Wamer O, et al. Pie role of endogenous nervegrowth factor in human diabetic neuropathy. Nat Med 1996; 2: 703-7.Bowsher RR, Lee W-H, Apathy JM, et al. Measurement of insulin-like grown factor-like in phisiological fluids and tissues 1: an impro-ved extraction procedure and radioinmunossay for human and ratfluids.Endocrinology 1991; 128: 805-14.Diabetes Control and Complications Trial Research Group. Pie e-ffect of intensive treatment of diabetes on the development and pro-gression of long-term complications in insulin-dependent DiabetesMellitus. N Engl J Med 1993; 329: 977-86.Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) ResearchGroup. Effect of intensive diabetes treatment on nerve conductionin diabetes control and complications trial. Ann Neurol 1995; 38:869-80.Greene D, Brown MJ, Pfeifer M, Cleaiy PA, Gilbert PR, NielsenVK, Rand L, Natan DM. Factors in development of diabetic neu-ropathy: basaline analysis of neuropathy in feasibility phase of Dia-betes Control Complications Trial (DCCT). Diabetes 1988; 37:476-81.Greene DA, Sima AA, Pfeife MA, Albert JW. Diabetic neuropathy.Annu Rev Med 1990; 41: 303-17.Oreen DA, Stevens M, Feldman EL. Diabetic Neuropathy: Scope ofthe Syndrome Foot. Americal Journal of Medicine 1999; 107 (2B):2S-42S.Krendel DA, Costigan DA, Hopkin LC. Successful treatment ofneuropathies in patients with Diabetes Mellitus. Arch Neurol 1995;52: 1053-61.Krendel DA, Costigan DA, Hopkin LC. Successuful treatment ofneuropathies in patients with Diabetes Mellitus. Arch Neurol 1995;52: 1053-61.Kumar S, Ashe HA, Parnell LN, Fernando DJ, Tisigo C,Young RI,

101.

102.

103.

104.

105.

106.

107.

108.

109.

110.

111.

112.

113.


Ward JD, Boulton AJ. Pie prevalence of foot ulceration and its co-rrelates in type 2 diabetic patients: a population based study. Diabe-tic Medicine 1994; 11: 480-4.Le Beau JM, Liuzzi FJ, Depto AJ,Vinik AI. Laminin B2 gene expre-ssion in dorsal root ganglion neurons and non neuronal cells duringsciatic nerve regeneration. Exp Neurol 1995; 134: 150-5.Martin JS, Feldman EL. Diabetic Neuropathy: Scope of the Syndro-me Foot. Americal Journal of Medicin 1999; 107 (2B): 2S-8S.Miyauchi Y, Sbikama H,Takasu I, et al. Slowing of peripheral motornerve conduction was ameliorated by aminoguanidine in strepto-zocin-induced diabetic rats. Eur J Endocrinol 1996; 134: 467-73.Pourmand R. Diabetic neuropathy. Neurol Clin 1997; 15: 569-76.Orchard IJ, Dorman JS, Maser RE, Becker DJ, Drash AL, Ellis D, LaPorte RE, Kuller LH. Prevalence of complications in IDDM by sexand duration. Pittsburgh, epidemiology of Diabetes ComplicationsStudy II. Diabetes 1990; 39: 1116-24.Stevens JM, Dayanikil F, Raffel DM, et al. Scintigraphic assessmentof regionalized defects in myocardical sympathetic innervation andblood flow regulation in diabetic patients with autonomic neuro-phatic. J Am Coll Cardiol 1998; 31: 1575-84.Thomas PK. Classification, diferencial diagnosis, and staging of dia-betic peripheral neuropathy. Diabetes 1997; 46 (suppl 2): S54-S57.Cruce PSE, Foord R. A prospective study of 23.649 surgicalwounds. Arch Surg 1975; 107: 206-10.Clindamicym in the treatment of diabetic infection foot. In clinda-micym in the treatment of human infection. Pharmacia UpjohnHong-Kong and Kalamazoo. Michigan. Second edition. 1997; 113-6.Root RK, Bulger RJ. Impaired leukocite funtion in patients withpoorly controlled Diabetics 21974; 3: 206-10.Sesin GP, Pozko A, O' Keefe E. Oral Clindamicym and Cipro-floxacin Theraphy for diabetic foot infections. Pharmacotherapy1990; 10: 154-6.Hamalaiment T, Robbema J, Halomen P,Toikka T. “Factor predictinglower extremity amputations in patients with type 1 or type 2 Dia-betes Mellitus: A population-based. 7 years follow up study. J IntMed 1999; 246: 97-103.Mayfied JA, Reiber GE, Nelson RG, Greene T. A foot risk classiffi-cation to predict diabetic amputation in pima. Indians Diabetes care1996; 19: 704-9.Moss SE, Klein R, Klein BEK.The prevalence and incidence of lowerextremity amputations in a diabetic population. Arch Intern Med1992; 152: 610-6.

114.

115.

116.

117.118.

119.

120.

121.

122.

123.

124.

125.

126.

127.


Larsson J,Apelquist J,Toward. Less amputations in diabetic patients.Incidence, causes, cost, treatment and prevention review. ActaOrthop Escand 1995; 66: 181-92.Selby JV, Zhang D. Risk factor for lower extremity amputations inpersons with diabetes. Diabetes care 1995; 18: 509-16.Humphrey ARG, Bowse GK,Thomas K, Zimmet PZ. Diabetes andnontraumatic lower extremity amputations. Diabetes care 1996; 19:710-4.Behto IV, RomnemaaT, Pyoralla K, Lakson M. Risk factor predictinglower extremity amputations in patients with NIDDM. Diabetescare 1996; 19: 6-12.Nelson RG, Gohdes DM, Everchart JE, et al. Lowe-extremityamputations in NIDDM. 12 years follow-up study in pima. Indians.Diabetes care 1988; 11: 8-16.Levin ME, Lawrence W. El Pie Diabético. Ed Jims. Barcelona.España. 1977; 5: 111-47.Lovie TJ, Barthell JG,Tally JP, et al. Aerobic and anaerobic bacteriain diabetic foot ulcers. Ann Intern Med 1976; 85: 461-3.Fierrer J, Daniel D, Davis D. The fetid foot: Lower extremity infec-tions in patients with Diabetic Mellitus. Rev Infects Dis 1979; 1:210-7.Sapico LJ, Canawati HN, Witte JL, et al. Quantitative aerobic andanaerobic bacteriology if infected diabetics feet. J Clin Microbiol.1980; 12: 412-20.Wheat LJ, Allen SD, Henry M, et al. Diabetic foot infections.Bacteriology analisys. Arch Int Med 1986; 146: 1935-40.Meade JW, Myeller CB. Major infections of the foot. Med Time1968; 96: 154-69.Karner AJ, Bisaccia E. Antibiotic therapy in the treatment of diabe-tic foot infections. 1º International symposium on the diabetic foot.Amsterdam.The Netherland. 3-4 May. 1991. Excepta Médica.Lambe, BW. Ferguson, KP. Microbial nature of diabetic foot infec-tions. 1º International symposium on the diabetic foot. Amsterdam.The Netherland. 3-4 May. 1991. Excepta Médica.Lew D, Francis A, et al. Osteomielitis. N Engl J Med 1997; 336(14): 999-1007.Mader J, Calhonn J, Mandell. Osteomielitis. EnfermedadesInfecciosas, principios y prácticas. Ed. Panamericana. 4º edición.1996; II: 1158-71.Lindsay MG. Diabetics Infections Foot. Infections diseases of NorthAmerican. Antimicrobial Therapy. 1995; 9 (1): 142-61.Clarke J, Tan T. Infecciones óseas y articulaciones: artritis séptica y

128.

129.

130.

131.

132.

133.

134.

135.

136.

137.

138.

139.

140.

141.

142.

143.

144.


osteomielitis. Ed. McGram Hill. Inter Americana. 5º Ed. 1998; 569-82.Martin T, Marcus VD, Carola S,Ulf L, Dieter L,Walter Z. Preventionof Radiographic-contrast-Agent. Induced reduction in normal func-tion by Acetilteina. N Engl J Med 2000; 343 (3): Jul 20.Wagner FW. A classification and treatment program for diabetic,neuropathic, and disvascular foot problems. Am Acad Orthop SurgInstructional Course Lect. 1979; 28: 143-65.Didier P, Blaise W, et al. Outcome of diabetic foot infections treatedconservatively. A restropective cohort study with long-term follow-up. Arch Int Med 1999; 159: April 26.Parving HH, Nielsen FS, Bang LE, et al. Macro-microangiopathy andendothelial diysfunction in NIDDM patients with and without dia-bethic nephropathy. Diabetology 1996; 39: 1590-7.Meigs JB, Singer DE, Sullivan DM, et al. Metabolic control andprevalent cardiovascular disease in non-insulin-dependent DiabetesMellitus (NIDDM). The NIDDM Patient Outcome Research Team.Am J Med 1997; 102 (1): 38-47.Ito H, Harano Y, Suzuki M, et al. Risk factor analysis for macrovas-cular complications in non-obese NIDDM patients. MulticlinicalStudy for Diabetic Macroangiopathy (MSDM). Diabetes 1996; 45:S19-23.Cooper ME, Glibert RE, Jerums G. Diabetic vascular complications.Clin Exp Pharmacol Physiol 1997; 24: 770-5.Orchard T, Strandness E. Assessment of peripheral vascular diseasein Diabetes. Report and recommendations of an international work-shop sponsored by the American Heart Association and the Ame-rican Diabetes Association. Diabetes Care 1993; 16: 1199-1209.Weitz J, Byrne J, Clagett, et al. Diagnosis and treatment of chronicarterial insufficiency of the lower extremities: a critical review.AHAmedical/scientific statement. Circulation 1996; 94: 3026-49.Donnelly R, Emslie-Smith A, Gardner ID, Mons AD.Vascular com-plications of Diabetes. B MJ. 2000; 320: 1062-6.Savage S, Estacio RO, Jeffers B, Schrier RW. Urinary Albumin excre-tion as a predictor of diabetic retinopathy, neuropathy and cardio-vascular disease in NIDDM. Diabetes Care 1996; 19: 1243-8.Fontaine R, Buck P, et al. Sur le Traitment des oblitérations arte-rielles. Lyon Chir 1951; 12: 73-93.Edmonds ME. Progress in care of the diabetic foot. Lancet 1999;354: 272.Leng GC, Fowkes F. Edimburg. Claudication quetionaire: an impro-ved version of the Who/ Rose questionnaire for use in epidemiolo-

145.

146.

147.

148.

149.

150.

151.

152.

153.

154.

155.

156.

157.

158.


gical surveys. J Clin Epidemiol 1995; 45: 1101-9.Rutherford RB, Becker G. Standards for evaluating and reportingthe results of surgical and percutaneous therapy for peripheral arte-rial disease. J Vasc Intervent Radiol 1991; 2: 169-80.Faglia E, Favales S, Quarantiello A, et al. Angiographic findings indiabetic subjects with foot ulcers. Diabetes Care 1998; 21: 625-30.Appelquist J,Torffrit O,Agarde DH.The effect of non-ionic contrastmedium iohexol on glomerular and tubular function in diabeticpatients. Diabet Med 1996; 13: 487-92.Stevens MA, McCullough PA, Tobin KJ, et al. A prospective ran-domized trial of prevention measures in patients at high risk for con-trast nephropathy: results of the PRINCE study. Prevention ofRadiocontrast Induced Nephropathy Clinical Evaluation. J Am CollCardiol 1999; 33: 403-11.Bunt TJ, Holloway GA. Tc PO2 as an accurate predictor of therapyin limb salvage. Ann Vasc Surg 1996; 10: 224-7.Westemberg JJ,Van der Giest RJ,Wasser MN, et al.Vessel diametermeasurement in Gadolinium contrast-enhanced three dimentionalMRA of peripheral arteries. Am J Roentgenol 2000; 174: 171-9.Rofsky NM,Adelman MA. MR angiography in the evaluation of ate-roesclerotic peripheral vascular disease. Radiology 2000; 214: 325-38.Akbari CM, Gibbons GW, Habershaw GM, et al. The effect of arte-rial reconstruction on the natural history of diabetic neuropathy.Arch Surg 1997; 132: 148-52.Gibbons GW, Marcaccio EJ, Burgess AM, et al. Improved quality ofdiabetic foot care. 1984 vs 1990. Arch Surg 1993; 128: 576-81.Strunk H, Clouse M, Stokes K, Thelen M. Early and late results ofpercutaneous transluminal angioplasty (PTA) in diabetic patients.Rofo Forstchr Geb Rongenstr Neuen Bildgeb Verfahr 1991; 154:315-20.Gutteridge W, Torrie EP, Gallant RB. Cumulative risk of bypass,amputation or death following percutaneous transluminal angioplas-ty. Eur J Vasc Endovasc Surg 1997; 14: 134-9.Hanna GP, Fujise K, Kjellgren O, et al. Infrapopliteal transcatheterinterventions for limb salvage in diabetic patients: importance ofaggresive interventional approach and role of transcutaneous oxime-try. J Am Coll Cardiol 1997; 30: 664-9.Wilson SE, Wolff GL, Cross AP. PTA vs operation for peripheralatheroesclerosis: report of a prospective randomized trial in a selectgroup of patients. J Vasc Surg 1989; 9: 1-9.Bergan J,Wilson SE,Wolf G, et al. Unexpected, late cardiovasculareffects of surgery for peripheral artery disease. Arch Surg 1992;

159.

160.

161.

162.

163.

164.

165.

166.

167.

168.

169.

170.

171.

172.


127: 1199-24.Verstraete M.The Working Party on Trombolysis in the managementof limb ischemia. Thrombolysis in the management of lower limbperipheral artery occlusion. A consensus document. Am J Cardiol1998; 81: 207-18.Dillon RS. Fifteen years of experience in treating 2.177 episodes offoot and leg lesions with the circulator boot. Angiology 1997; 48:S17-34.Isner JF,Walsh K, Symes J, et al. Arterial gene transfer for therapeu-tic angiogenesis in patients with peripheral artery disease. HumGene Ther 1996; 7: 959-88.Ciaravino ME, Friedell ML, Kammer Locher TC. Is hiperbaric oxy-gen a useful adjunct in the management of problem lower extremitywounds?. Ann Vasc Surg 1996; 10: 558-62.Visconti W, Fontana P, Buonocore P, et al. Spinal electrostimulationin the treatment of advanced chronic obliterating arteriopathy.Minerva Cardioangiol 1996; 44: 19-27.Wasada T, Kuroki H, Arii H, Maruyama A, Aoki K, Katsumuri K, etal. Relationship between insulin resistence and risk factor for cardio-vascular disease in Japanese non-insulin-dependent diabetic pa-tients. Diabetes Res Clin Pract 1994; 25: 191-8.Baden G. Fatty acids and insulin resistence. Diabetes Care 1996; 19:394-5.Haffner SM, Miettinen H, Stern MP. Non diabetic Mexican-Ame-ricans do not have reduced insulin responses relative to non diabeticnon-Hispanic white. Diabetes Care 1996; 19: 67-9.Katsumori K, Wasada T, Kuroki H. Prevalence of macrovascular di-seases in non-insulin-dependent diabetic and borderline glucoseintolerant subjects with insulin resistence syndrome. Diabetes ResClin Pract 1995; 29: 195-201.Stewart MW, Humhrisis DB, Berrish TS, Barriocanal LA, TrajanoLR, Alberti KGMM, et al. Feature of syndrome X in first degree re-lative of NIDDM patients. Diabetes Care 1995; 18: 1020-2.Robert JJ. Methods of investigation of insulin resistence: Hyper-insulinaemic euglycaemic clamp. Presse Med 1995; 24: 730-4.Reaven GM. Banting lecture 1988: role of insulin resistence inhuman disease. Diabetes 1988; 37: 1595-1607.Casassus P, Fontbonne A, Thibult N, Ducimetiere P, Richart JL,Claude JR, et al. Upper body fat distribution: a hyperinsulinemia-independent predictor of coronary heart disease mortality.The Parisprospective study. Arterioescler Thromb 1992; 12: 1387-92.Stern MP. Type II Diabetes Mellitus: interference between clinical

173.

174.

175.

176.

177.

178.

179.

180.

181.

182.

183.

184.

185.

186.


187.

188.

189.

190.

191.

192.

193.

194.

195.

196.

197.

198.

199.

and epidemiological investigation. Diabetes Care 1988; 11: 119-26.Schneider DJ, Nort TK, Sobel BE. Attenuated fibrinolysis and acce-lerated atherogenesis in type II diabetic patients. Diabetes 1993; 42:1-7.Licea ME. Ateroesclerosis y diabetes. Rev Cubana Med 1986; 25:1149-76.Sorge FW, Schwartzhoff W, Newhaus GA. Insulin response to oralglucose in patients with previous myocardial infarction and in pa-tients with peripheral vascular disease. Diabetes 1976;75: 580-5.Stout RW. Insulin and atheroma: 20-year perspective. Diabetes Care1990; 13: 631-54.Modan MOJ, Karasik A, Drory Y, Fuchs Z, Lusky A, Chetrit A,Halkin H. Hiperinsulinemia, sex and risk of atherosclerotic cardio-vascular disease. Circulation 1991; 84: 1165-75.Mykkänen L, Laakson M, Pyöräla K. High plasma insulin level asso-ciated with coronary heart disease in the elderly. Am J Epidemiol1993; 137: 1190-1202.Welborm TA,Wearne K. Coronary heart disease incidence and car-diovascular disease and cancer mortality in Busselton with referenceto glucose and insulin concentration. Diabetes Care 1979; 2: 154-60.Pyöräla K. Relation of glucose tolerance and plasma insulin to theincidence of coronary heart disease: result from two populationstudies in Finland. Diabetes Care 1979; 2: 131-41.Ducimetiere P, Eschwege E, Papoz L, Richard JL, Claude JR,WarnetJM, et al. Relationship of plasma insulin levels to the incidence ofmyocardial infarction and coronary heart disease mortality in a mid-dle age population. Diabetologia 1980; 19: 205-10.Fontbonne A, Charles MA, Thibult N, Richard JL, Claude JR,Warnet JM, et al. Hyperinsulinemia as a predictor of coronary heartdisease mortality in a healthy population: The Paris prospectivestudy 15-year follow-up. Diabetologia 1991; 34: 356-61.Welin L, Erikson H, Larsson B, Ohlson LO, Svardsuddk,Tibblin G.Hyperinsulinemia is not a major coronary risk factor in elderly men:the study of men born in 1993. Diabetologia 1992; 35: 766-70.Yarnell JWG, Sweetnam PM, Marks V,Teale JD, Bolton CH. Insulinin ischaemic heart disease: are associations explained by tryglicerideconcentrations? The Caerphilly Prospective Study. Br Heart J 1994;71: 293-6.Kuusisto J, Mykkänen L, Pyöräla K, Laakson M. Hyperinsulinemicmicroalbuminuria: a new risk indicator for coronary heart disease.Circulation 1995; 91: 831-7.


200.

201.

202.

203.

204.

205.

206.

207.

208.

209.

Liu QZ, Knowler WC, Nelson RG, Saad MF, Charles MA, LiebowIM, et al. Insulin treatment endogenous insulin concentration, andECG abnormalities in diabetics Pima Indian: cross-sectional andprospective analyses. Diabetes 1992; 41: 1141-50.Orchard TJ, Eichner J, Kuller LH, Becker DJ, McCallum LM,Grandits GA. Insulin predictor of coronary heart disease: interactionwith apo E phenotype: a report from MRFIT. Ann Epidemiol 1994;4: 40-5.Rewers M, Shetterly SM, Baxter J, Hamman RF. Insulin and cardio-vascular disease in Hispanic and non-Hispanic white (NHW): TheSan Luis Valley. Diabetes Study (Abstract). Circulation 1992; 85:865.Ferrara A, Barret-Connor E, Edelstein SL. Hyperinsulinemia doesnot increase the risk of fatal cardiovascular disease in elderly men orwoman without diabetes: the Rancho Bernardo Study, 1984 to1991. Am J Epidemiol 1994; 140: 857-69.Hanefeld M. Intervention of multiple coronary risk factors in non-insulin-dependent diabetes: The Diabetes Intervention Study. Athe-rosclerosis IX: Proceedings of the Ninth International Symposiumon Atherosclerosis. En: Stein O, Eisember S, Stein Y.Tel Aviv: IsraelRL Creative Communications, 1992: 140-6.Ohlson LO, Larsson B, Bjorntorp P, Erikksson H, Svardsudd K,Welin L, et al. Risk factors for type 2 (non-insulin-dependent) Dia-betes Mellitus: thirteen and one-half years of follow-up of the par-ticipants in a study of Swedish men born in 1913. Diabetology 1988;31: 798-805.Given BD, Cohen RM, Shoelson SF, Frank BH, Rubenstein AH,Tager HS. Biochemical and clinical implications of proinsulin con-version intermediates. J Clin Invest 1985; 76: 1398-1405.Ward WK, LaCava EC, Paquette TL, Beard JC,Wallum BJ, Porte D.Desproportionate elevation of inmunoreactive proinsulin in type 2(non-insulin-dependent) Diabetes Mellitus and experimental insulinresistence. Diabetology 1987; 30: 698-702.Nagi DK, Mendra TJ, Ryle AJ, Cooper TM,Temple RC, Clarh PMS,et al.The relationship of concentrations of insulin, intact proinsulinand 32-33 split proinsulin with cardiovascular risk factors in type 2(non-insulin-dependent) diabetic subjects. Diabetology 1990; 35:532-7.Sobey WJ, Beer SF, Carrintong CA, Clark PMS, Frank BH, Gray IP,et al. Sensitive and specific two-site inmunoradiometric assays forhuman insulin, proinsulin, 66-66 split and 33-33 split proinsulins.Biochem J 1989; 260: 535-41.


210.

211.

212.

213.

214.

215.

216.

217.

218.

219.

Porte D. B-cells in type II Diabetes Mellitus. Diabetes 1991; 40:166-80.Jarret RJ, McCartney P, Keen H.The Bedford Survey: ten year mor-tality rates in newly diagnosed diabetics, borderline diabetics andnormoglycaemic controls and risk indices for coronary heart diseasein borderline diabetics. Diabetologia 1982; 27: 79-84.Fontbonne A, Eschwege E, Cambien F, Richard JL, Ducimetiere P,Thibult N, et al. Hypertriglyceridemia as a risk factor of coronaryheart disease mortality in subjects with impaired glucose toleranceor diabetes: results from 11 year follow-up of the Paris prospectivestudy. Diabetologia 1989; 32: 300-4.Uusitupa MIJ, Niskanen LK, Siitonen O,Voutilainen E, Pyöräla K. 5-year incidence of atherosclerosis vascular disease in relation to ge-neral risk factor insulin level, and abnormalities in lipoprotein com-position in non-insulin-dependent diabetic and non diabetic sub-jects. Circulation 1990; 82: 27-36.Moyes A, LaPorte RE, Dorman JS, Songer TJ, Orchard TJ, KullerLH, et al. Insulin-dependent Diabetes Mellitus mortality: the risk ofcigarette smoking. Circulation 1990; 82: 37-43.Knatterud GL, Klimt CR, Levin ME, Jacobson ME, Golner MG.Effects of hypoglicemic agents on vascular complications in patientswith adult-onset diabetes. Jama 1978; 240:37-42.Diabetes Control and Complications Trial Research Group. Theeffect of intensive treatment of diabetes on the development andprogression of long-term complications in insulin-dependent Dia-betes Mellitus. N Engl J Med 1993; 329: 977-86.Abraira C, Johson N, Colwell J. The VA CSDM Group. VA Coope-rative study of glycemic control and complications in type II diabetes(VA CSDM): results of the completed feasibility trial (Abstract).Diabetes 1994; 43(Suppl): 594.Stern MP.The insulin resistence syndrome controversy is dead, longlive the controversy. Diabetologia 1994; 37: 956-8.Licea Puig ME. Instituto Nacional de Endocrinología, Zapata y C, ElVedado, Ciudad de La Habana, Cuba. CP 10400. 1998.

Copyright © Mercadeo Global C.A.

Diagnóstico y Tratamiento del Pie DiabéticoCaracas - Venezuela, 2002

ISBN 980-07-7974-4If 25220016102981

El autor se reserva los derechos de la obra

Diagramación: Lic. Norys Primera ChirinoImpreso en Refolit C.A.

Documents

Dr. Presti - Diagnostico y Tratamiento Del Pie Diabetico