Límites nosológicos de la Epilepsia Ausencia InfantilDr. Rafael Camino León.

U. de Neuropediatría. H. U. Reina Sofía. Córdoba

Epilepsia ausencia infantil (EAI)

“La EAI se produce en los niños de edad escolar (con un

pico máximo de manifestaciones entre los 6 – 7 años), con

una fuerte predisposición genética en niños normales en

otros aspectos. Se da con mayor frecuencia en niñas que en

niños. Se caracteriza por ausencias muy frecuentes

(picnolepsia).

El EEG muestra un registro de PO simétricas, síncronas y

bilaterales, por lo general a 3 Hz, sobre una actividad de

fondo normal.

Durante la adolescencia evoluciona a menudo hacia una

epilepsia con crisis de Gran Mal (CTCG). De no ser así,

pueden remitir las ausencias o más raramente, persistir como

único tipo de crisis” (ICE, 1989)

Esta definición incluye las características clínicas y EEG

fundamentales de las ausencias en el niño, pero omite

otros rasgos que permiten diferenciar la EAI de otros SE

que cursan con ausencias, cómo síntomas asociados,

duración y respuesta al tratamiento

Nieto Barrera M, 2004

Críticas a la definición de la ILAE

Criterios obligatorios de Panayiotopoulos

Edad de inicio entre 4 a 10 años, con un pico entre 5 y 7 años.

Estado neurológico y desarrollo normal.

Crisis de inicio brusco, cortas de 4 a 20 segundos y varias (10 por día) en un mismo día, con afectación severa de la conciencia. Los automatismos son frecuentes, pero no tienen significación para el diagnóstico

Puntas rítmicas generalizadas o descargas de ondas con doble espiga a aproximadamente 3 Hz.

Panayiotopoulos CP 1994

Criterios de exclusión de Panayiotopoulos

Otro tipo de crisis previas o durante la etapa activa de ausencia, tales como CTCG o sacudidas mioclónicas.

Mioclonias masivas de miembros, mioclonias palpebrales, periorales. Sin embargo, leves mioclonias de ojos, cejas y párpados pueden observarse, especialmente en primeros 3 segundos de la crisis de ausencia

Sin alteración de conciencia, o muy leve durante la descarga de PO a 3 Hz.

EEG: breves PO a 3-4 Hz de menos de 4 segundos, descargas fragmentadas y múltiples puntas (más de 3) ictales.

Precipitantes visuales o sensoriales de crisis clínicas

Panayiotopoulos CP 1994

Panayiotopoulos CP 2008

Nosología

“Parte de la medicina que tiene por objeto

describir, diferenciar y clasificar las

enfermedades” (RAE)

Las diferentes clasificaciones de la ILAE

de crisis y síndromes epilépticos han ido

estableciendo distintas delimitaciones

nosológicas a la luz de los avances

concretos, utilizando criterios variados

(edad, etiología, genética, entre otros)

Ubicación nosológica de las

Mioclonias palpebrales con ausencias

Epilepsias fotosensibles

Epilepsias con ausencias

Epilepsias mioclónicas

Visión global del problema

Síndromes establecidos “oficiales”

• Criterios diagnósticos poco definidos

• Solapamiento entre diversos síndromes

Síndromes no considerados por la ILAE

• Dudas ante el pronóstico de los diferentes síndromes

• Clasificaciones y enfoques alternativos

Clasificaciones recientes en epilepsia

Clasificaciones recientes en epilepsia

Clasificación de crisis

• ILAE 1981

• ILAE 2001, Eje 2

• ILAE 2010

• Clasificación semiológica, 1998

Clasificación de síndromes

• ILAE 1989

• ILAE 2001, Eje 3

• ILAE 2010

Clasificación Internacional de

Crisis Epilépticas ILAE 1981

1. Crisis parcial (focal, local)

A) Parcial simple

B) Crisis parcial compleja (con alteración de conciencia, lenguaje

o memoria)

2. Crisis generalizadas

A) Ausencias

B) Crisis mioclónicas

C) Crisis clónicas, D) Crisis tónicas y E) Crisis tónico-clónicas

F) Crisis atónicas

3. Crisis no clasificadas

Commission on Classification and Terminology, ILAE (1981).

Clasificación semiológica de Luders

1. Aura

— Aura somatosensorial

— Aura visual

— Aura auditiva

— Aura gustatoria

— Aura olfatoria

— Aura autonómica

— Aura abdominal

— Aura psíquica

2. Crisis dialéptica

— Crisis dialéptica típica

Lüders y cols. (1998).

3. Crisis motora

Motora simple

— Mioclónica

— Tónica

— Clónica

— Tónico-clónica

— Versiva

— Espasmo epiléptico

Motora compleja

— Hipermotora

— Gelástica

— Automotora

4. Crisis especiales

— Atónica

— Astática

— Hipomotora

— Acinética

— Mioclono negativo

— Crisis afásica

5. Evento paroxístico

Además se detalla:

Somatotopía

Evolución

Clasificación de CE. ILAE 2001, Eje 2

Generalizadas

• Tónico-clónicas

• Clónicas

• Ausencias típicas

• Ausencias atípicas

• Ausencias mioclónicas

• Tónicas

• Espasmos

• Mioclónicas

• Mioclonías palpebrales

• Mioclono negativo

• Atónicas

• Crisis reflejas en síndromes

generalizados

Focales

• Sensoriales

• Motoras

• Gelásticas

• Hemiclónicas

• Secundariamente generalizadas

• Crisis reflejas en síndromes

focales

1. Crisis autolimitadas

Engel (2001).

Clasificación Internacional de

síndromes epilépticos. ILAE 1989

Síndromes relacionados con localización (parcial, focal,

local)

Idiopáticos

Sintomáticos

Criptogénicos

Síndromes generalizados

Idiopáticos

Sintomáticos o criptogénicos: Epilepsia con ausencias mioclónicas

Sintomáticos

Epilepsias y síndromes de origen indeterminado, focal o

generalizado

Síndromes especiales

Epilepsias y S. epilépticos generalizados idiopáticos

• Convulsiones neonatales familiares benignas

• Convulsiones neonatales benignas

• Epilepsia mioclónica benigna de la infancia

• Epilepsia-ausencia de la infancia

• Epilepsia-ausencia juvenil

• Epilepsia mioclónica juvenil

• Epilepsia con CTC (gran mal) al despertar

• Otras epilepsias generalizadas idiopáticas no definidas

• Epilepsias con crisis reflejas

ILAE 1989

1. Epilepsias focales idiopáticas

2. Epilepsias focales familiares

3. Epilepsias focales sintomáticas o probablemente

sintomáticas

4. Epilepsias generalizadas idiopáticas

5. Epilepsias reflejas

6. Encefalopatías epilépticas

7. Epilepsias mioclónicas progresivas

8. Crisis que no requieren un diagnóstico de epilepsia

obligatoriamente

Clasificación de los S. epilépticos 2001. Eje 3

ILAE Commission Report. Epilepsia; 2.001

Epilepsias y S. epilépticos generalizados idiopáticos

• Epilepsia mioclónica benigna de la infancia

• Epilepsia con crisis mioclónico-astáticas

• Epilepsia-ausencia de la infancia

• Epilepsia con ausencias mioclónicas

• Epilepsias generalizadas idiopáticas con fenotipos variables

– Epilepsia-ausencia juvenil

– Epilepsia mioclónica juvenil

– Epilepsia sólo con CTCG

• Epilepsias con crisis reflejas

ILAE Commission Report. Epilepsia; 2.001

Revised terminology and concepts for organization

of seizures and epilepsies. ILAE 2010

Berg AT. Epilepsia, 2010: 51(4):676–685.

Clasificación de las CE. ILAE 2010

CE generalizadas (convulsivas o no convulsivas)

Tónico-clónicas

Ausencias Mioclónicas Clónicas TónicasAtónicas (astáticas)

CE focales

CE desconocidas

Espasmos epilépticos

Otros

CE generalizada

Es la que se origina en algún punto dentro de las

redes neuronales distribuidas bilateralmente y

se difunde rápidamente

Estas redes pueden incluir estructuras corticales y

subcorticales, pero no precisan afectar a las

totalidad de la corteza cerebral

Clasificación de las ausencias. ILAE 2010

Típicas AtípicasCon características

especiales

Ausencias mioclónicas

Mioclonias palpebrales

Síndromes electroclínicos de la ILAE 2010

Síndromes Electroclínicos y otras epilepsias

agrupadas por Especificidad del diagnóstico

• Síndromes electroclínicos según edad de comienzo

– Periodo neonatal

– Lactancia

– Infancia: EAI y EAM

– Adolescencia/adulto: EAJ

– Edad de inicio variable

• Constelaciones distintivas/Síndromes quirúrgicos

• Epilepsias no sindrómicas

– Epilepsias atribuidas a causas estructurales-metabólicas

– Epilepsias de causa desconocida

• Entidades con CE no diagnosticadas como epilepsia

– Crisis neonatales

– Crisis febrilesBerg AT. Epilepsia, 2010: 51(4):676–685.

Clasificación etiológica de los Síndromes

Epilépticos. ILAE 2010

ILAE 1989

Idiopática

Sintomáticas

Criptogénica

ILAE 2010

Genética

Estructural/

Metabólica

Desconocida

Síndromes electroclínicos con ausencias

clasificados por edad de comienzo

En la infancia

Epilepsia ausencia de la

infancia

Epilepsia con ausencias

mioclónicas

En la adolescencia/edad

adulta

Epilepsia ausencia juvenil

Epilepsia ausencia infantil

Epilepsia ausencia infantil

Incidencia 2-8/100.000

Prevalencia Elevada: 2,6 – 5,7/1.000.

Representa el 8-15% de la Epilepsias y el 44% de la EGI, en la

edad escolar

Edad y sexo Comienzo habitual: 4-10 años (Pico: 6 – 7a)

Sexo. Predomina en mujeres (3:2)

AP CF en el 15%. En niños sin antecedentes de interés y con

neurodesarrollo previo normal.

AF CF y/o EGI en un 15-30%

El 75% de concordancia en gemelos monocigóticos. Los

familiares tienen con frecuencia crisis febriles o tónico-clónicas

Etiología La causa es genética, con gran heterogeneidad. Probable herencia

poligénica, encontrándose varios locus (cr 1p, 8q24, 5q31.1)

Alteraciones en el gen CAC- NA1H que codifica el canal de Ca++

tipo T activado por voltaje y genes receptores GABA podrían estar

implicadas.

Epilepsia ausencia infantil

Ausencias

típicas

Pérdida de conciencia con punta-onda a 3 Hz generalizada en el

EEG. Inicio y fin brusco. Muy breves. Alta frecuencia diaria.

Inducibles por hiperventilación

Pueden ser simples (9%) o complejas (91%)

Ausencias

complejas

Componente motor

- simétrico: 45.5%

- asimétrico: 5%

- atónico: 22.5%

Automatismos: 63.1%

Fenómenos autonómicos: 5-10%

Semiología

clínica

El 30-40% de los EAI presentan en la pubertad CTCG

Estado Mental normal, aunque presentan problemas cognitivos

- Disminución del tiempo de reacción

- Deterioro cognitivo transitorio

Trastornos conductuales, reactivos y iatrogénicos

Niveles de diagnóstico diferencial

TPE vs TPNE Tipo de CETipo de

epilepsia

Tipo de síndrome epiléptico

Entidad

EAI y DD con TPNE

Ensoñaciones Tics

Crisis psicógenas

Tipo de CE

CF

CFC

Generalizada

Ausencias típicas

Ausencias atípicas

Mioclónicas o mioclónico-

atónicas

Tipo de Síndrome electroclínico

EAJ

EMJ

EAM

MPA

Ausencias sintomáticas

SLG

Relación temporal de S. Epilépticos idiopáticos

Diagnóstico de entidad

Tumor o LOC

Glut-1Trastornos genéticos

Cromosomopatías

Ausencia CPC

Frecuencia de las crisis Varias al día Variable

Duración 5 – 15 segundos 1 a 2 minutos

Aura No Habitual

Parpadeo Frecuentemente Excepcional

Automatismos En ocasiones Frecuentes

Estado postcrítico No Habitual

Hiperventilación Provoca crisis No provoca crisis

EEG PO generalizada 3 HZPuntas

frontotemporales

DD entre CAT y CPC

A. típicas A. atípicas

Inicio y final Brusco Gradual

Pérdida de conciencia CompletaNo completa y más

prolongada

Cambios en tono Leve Moderado

Hiperventilación Provoca crisis No provoca crisis

EEG PO 3 Hz PO lenta (1,5 – 2,5 Hz)

Síndromes EAI y EAJ SLG y otras EGS

DD entre CAT y ausencias atípicas

EAI EAJ

Frecuencia de las crisis Mayor Menor

Trastorno de conciencia Mayor Menor

Duración de la ausencia Menor Mayor

Ausencia retropulsiva Frecuente Excepcional

Estado de mal de ausencias Excepcional Frecuente

CTCGMenos Más

Crisis mioclónicas Menos Más

DD entre EAI y EAJ

Patrones EEG y ausencias

Patrón EEG Crisis Síndromes

PO a 3 Hz Ausencias

típicas

E. Con ausencias infantiles.

E. Con ausencias juveniles.

E. Con ausencias mioclónicas.

E. Mioclónico-atónica.

E. S. del lóbulo frontal con

ausencias.

PO a 2 Hz Ausencias

atípicas

Síndrome de Lennox-Gastaut.

E. Mioclónica severa.

Ausencias atípicas.

E. Parcial infantil atípica de

Aicardi.

EEG ictal de ausencia típica

Paroxismos generalizados de punta-onda a 3Hz, bilaterales y

sincrónicos

EEG en la ausencia atípica. SLG

Tratamiento EAI. Guía SADE 2015

EAI. Pronóstico

Criterios predictivos en EAI

Favorables Desfavorables

Sexo mujer

Comienzo ausencias entre 4-9 a

CAT como único tipo de CE

Inteligencia normal

E. Neurológico normal

Tratamiento precoz y correcto

Respuesta rápida al tratamiento

EEG con salvas de ondas lentas

posteriores

Sexo varón

Comienzo ausencias después de 9 a

Asociación CTCG

Ausencias de larga duración

CI bajo

Daño cerebral previo

Pobre respuesta al tratamiento

Asimetría de descargas críticas

ELI positiva

Síndromes epilépticos idiopáticos generalizados

no incluidos en la ILAE

Mioclonias palpebrales con

ausencias

Mioclonia perioral con ausencias

Epilepsia generalizada

idiopática con ausencias fantasma

Epilepsia generalizada

idiopática con ausencias de la

primera infancia

Mioclonías palpebrales con ausencias

Mioclonías palpebrales con ausencias

(S. de Jeavons)

Frecuencia 13% de los pacientes con EGI con ausencias típicas.

Edad y sexo Inicio entre 2-14 años (pico a los 6-8 años).

Más en niñas

Antecedentes Sin antecedentes de interés y con neurodesarrollo

previo normal. Formas clínicas parecidas se han

descrito en pacientes con retraso cognitivo.

Puede existir agregación familiar.

Mioclonias

palpebrales

Sacudidas marcadas de los párpados, con desviación

de la mirada y retropulsión cefálica.

PUEDEN o NO acompañarse de una breve ausencia de

3-6 segundos de duración.

Las mioclonías se repiten frecuentemente a lo largo del

día de forma espontanea o autoinducida.

Desencadenantes: cierre palpebral, autoestimulación

Mioclonías palpebrales con ausencias

(S. de Jeavons)

Otras crisis Mioclonías de las extremidades.

Ausencias típicas espontáneas.

Estado epiléptico de ausencias palpebrales

(autoinducido con estímulos luminosos o por la

mañana al despertar).

CGTC en la evolución infrecuentes.

EEG Salvas de PPO generaliza a 3-6 Hz desencadenados

por el cierre palpebral, de 1-6 segundos de duración.

La hiperventilación aumenta las descargas.

Respuesta fotoparoxistica en todos

Pueden presentar, además, actividad epileptiforme con

la ausencia de fijación.

Mioclonías palpebrales con ausencias

(S. de Jeavons)

DD EGI que cursan con ausencias (EMJ, EAJ, CAE)

Tics faciales.

Evolución y

pronóstico

Las mioclonías palpebrales suelen persistir durante

toda la vida y suelen ser difíciles de controlar con

FAE.

Las ausencias y las CGTC responden mejor al

tratamiento farmacológico.

Tratamiento VPA – LTG – ESM – LEV

Medidas

higiénicas

Evitar la estimulación luminosa.

Usar gafas polarizadas.

Contemplar la TV a distancia

Mioclonías periorales con ausencias

Mioclonías periorales con ausencias

Frecuencia Alrededor del 9% de los pacientes con ausencias

típicas.

Edad y sexo Inicio entre 6-12 años (pico a los 10 años).

Más frecuente en niñas.

AF EGI de ausencias

AP Sin antecedentes de interés y con desarrollo previo

normal.

Crisis Ausencias típicas con mioclonias periorales

Ausencias Muy breves

Mioclonias

faciales

El paciente puede percibir contracción de los

músculos periorales con protrusión de los labios o

temblor en la mandíbula.

Mioclonías periorales con ausencias

Estado de ausencias Hasta un 50%.

EEG intercrítico PPO generalizada irregular a 4-7 Hz, muy breve (1-

2 segundos) y amplia

Puede existir focalidad. No fotosensibilidad

EEG crítico PPO rápidos, difusos, bilaterales y síncronos. No

fotosensibilidad

DD Con otras EGI que cursan con ausencias (EMJ, EAJ,

CAE). Puede confundirse con epilepsias focales por

los hallazgos del EEG y porque el paciente a veces

percibe las mioclonías de forma unilateral.

Evolución CTCG con frecuencia en la evolución

Pronóstico Persiste toda la vida

Tratamiento VPA – LTG – ESM – BZD. VPA + LTG

Epilepsia generalizada idiopática

con ausencias fantasma

Epilepsia generalizada idiopatica

con ausencias fantasma

Frecuencia 15% de los pacientes con EGI con ausencias.

Edad y sexo Inicio en la adolescencia en la mayoría de los casos.

Ambos sexos por igual

AP Sin antecedentes de interés y con desarrollo previo

normal.

Ausencias Ausencias sutiles de breve duración (3-4 s), que

interrumpen parcialmente la actividad del paciente, a

veces acompañadas con parpadeo.

Estado de

ausencias

Hasta un 50%

Pueden cursar con clínica sutil como confusión, dificultad

para comunicarse y lentitud mental

Otras crisis CGTC que suelen aparecer en la edad adulta y son

infrecuentes.

Epilepsia generalizada idiopatica

con ausencias fantasma

EEG

intercrítico

PPO generalizada irregular a 4-7 Hz, muy breve (1-2 s) y

amplia

Frecuente actividad rápida paroxística y polipuntas en los

registros EEG de sueño de estos pacientes

Puede existir focalidad. No fotosensibilidad

EEG crítico Trenes de polipuntas que preceden a la ausencia con la

descarga típica de puntaonda

DD Con otras EGI que cursan con ausencias (EMJ, EAJ). Puede

confundirse con epilepsias focales por los hallazgos del EEG

Evolución y

pronóstico

Muchos pacientes no sabían que tenían epilepsia hasta que

tuvieron una primera CGTC. Persiste toda la vida. No esta

claro si es necesario tratar al paciente que tan solo tiene

ausencias.

Tratamiento VPA y LTG

EGI con ausencias de de inicio precoz

EGI con ausencias de inicio precoz

Frecuencia Rara en relación con las ausencias de inicio en la infancia

Edad y sexo Inicio antes de los 3 años .

Más en varones.

AF Fuerte historia familiar de EGI y frecuentes EEG alterados

en miembros no afectados, especialmente las madres

AP Desarrollo previo normal

Ausencias Interrupción de la actividad y pérdida de conciencia difícil

de precisar por los cuidadores.

Menos frecuentes y menos severas que en niño mayor

Otras crisis CTCG frecuentes (2/3) y y a menudo son el primer tipo

de crisis

Sacudidas mioclónicas y C. mioclónico-atónicas en el 40%

Frecuente status de ausencias, que pueden afectar

cognitivamente

EGI con ausencias de inicio precoz

EEG interictal No específico, aunque puede estar lento

EEG ictal Descargas irregulares de PO a 2,5-3,5 Hz, sin final

brusco, de 2 a 10 segundos de duración

DD Epilepsia mioclónico-astática

Déficit de Glut-1

Pronóstico Menos favorable que el de la EAI, en control de las CE

y desarrollo neuropsicológico y de la conducta

Tratamiento VPA o combinación de VPA y ESM o LTG

Vamos finalizando

Clasificación de las epilepsias. CIE 10

Otra clasificación. Covanis

Conclusiones

• Las epilepsias se han desarrollado históricamente desde perspectivas

anatómicas, neurofisiológicas y neuroquímicas.

• Recientemente desde perspectivas neurobiológicas desde sistema a

célula, desde modelos in vivo a estudios de neurotransmisores,

receptores y canales.

• Actualmente desde el estudio de moléculas y genes implicados en

interacción probable o posible con factores ambientales.

• Conocer los mecanismos cerebrales que subyacen a las crisis

epilépticas, así como los efectos de la genética, la edad y el entorno

sobre ellos nos va a permitir, probablemente, programar estrategias

terapéuticas mas adecuadas y…...

• Mejorar en la nosología de estos tratornos

Homenaje