Dr. Secundino López-PousaUnitat de Valoració de la Memòria i les DemènciesInstitut d’Assistència Sanitària de Girona - Salt

Máster y diplomatura de postgradoPsicogeriatría

Barcelona, 4 de noviembre de 2011

Caso clínico

DATOS SOCIODEMOGRÁFICOS

Edad: 82 añosSexo: hombreEstado civil: viudoLugar de residencia: zona rural

MOTIVO DE CONSULTA

• Consultó por un cuadro confusional postcrisis tonicoclónica.

El caso del señor Juan

• Aunque el paciente vive solo, la familia relata que hace 14

meses presentó, de forma brusca y durante unos días, fallos

de la memoria (dificultades en las tareas domésticas, en la

alimentación, para vestirse...) de los que se recuperó

parcialmente, y desde entonces ha ido empeorando

progresivamente.

• Actualmente tiene fallos ocasionales en el control de

esfínteres.

HISTORIA ACTUAL (1)

El caso del señor Juan

• Además han observado cambios en su forma de comportarse,

en el humor y en el interés por los demás.

• El paciente refiere que tiene la cabeza menos clara que antes,

que le cuesta tomar decisiones, que ha perdido interés en sus

aficiones y que su pensamiento parece confuso.

• No tiene alteraciones del sueño. No presenta ni signos ni

síntomas que sugieran un humor depresivo.

HISTORIA ACTUAL (2)

El caso del señor Juan

ANTECEDENTES PERSONALES

• Escolaridad: 8 años• Ocupación: zapatero y músico• Hábitos tóxicos: no presenta• Antecedentes patológicos:

- Hipertensión arterial- Aumento colesterol

• Tratamiento actual: no toma fármacos

ANTECEDENTES FAMILIARES• Sin interés

El caso del señor Juan

Indique las exploraciones

que pediría

Exploración neuropsicológicaMMSE

CAMCOG

Escala de Blessed

Exploración médico-neurológica

Pruebas complementarias

Analítica y ECG

TAC

Diagnóstico

El caso del señor Juan

Deterioro cognitivo normal para la edad

Trastorno del estado de ánimo

Demencia tipo Alzheimer

Demencia vascular

¿Qué diagnóstico le sugiere este información?

El caso del señor Juan

Más información

Revisemoslos criteriosDSM-IV parala demenciavascular

El caso del señor Juan

Criterios DSM-IV para demencia vascular

A) Presencia de múltiples déficits cognoscitivos:

deterioro de la memoriaal menos otra alteración como: afasia, apraxia, agnosia i/o alteraciones en la ejecución

B) Los déficits cognoscitivos provocan deterioro de la vida socio-laboral

C) Signos y síntomas neurológicos, pruebas de laboratorio sugestivas de enfermedad cerebro- vascular etiológicamente relacionados

D) Se descarta que aparezcan durante un delirium

Revisemos los criterios NINDS-AIREN para la demencia vascular

El caso del señor Juan

Diagnóstico de demencia vascular probable:

• Alteración de la marcha precoz

• Inestabilidad o caídas

• Síntomas urinarios

• Parálisis pseudobulbar

• Cambios en la personalidad o ánimo

Diagnóstico de demencia vascular improbable:

• Déficit de memoria precoz y empeoramiento progresivo de déficits cognitivos específicos sin evidencia de lesiones cerebrales focales en las pruebas de imagen

• Ausencia de déficits neurológicos focales

• Ausencia de lesiones vasculares en el TAC o RM craneal

Criterios NINDS-AIREN de demencia vascular

Criterios clínicos de demencia vascular posible:

• Déficits neurológicos focales, pero que no se han realizado pruebas de imagen para confirmar la presencia de lesiones vasculares

• Ausencia de una clara relación temporal entre demencia y el AVC

• Déficits cognitivos que cursan de modo variable o insidioso

Demencia vascular definitiva

• Criterios clínicos de demencia vascular problable

• Evidencia histopatológica de demencia vascular

• Ausencia de ovillos y neurofibrillas que excedan lo normal para la edad

• Ausencia de otras causa clínicas o patológicas de demencia

Criterios NINDS-AIREN de demencia vascular

Clasifiquemos: síndrome y causa

El caso del señor Juan

Demencia multiinfarto

Infarto estratégico

Estado lacunar

Deterioro cognitivo vascular

Enfermedad de pequeño vaso

Formas genéticas (CADASIL)

Encefalopatía hipóxica / isquémica

Clasificaciones: por la etiología

Síndromes de la lesión vascular

Hipoperfusión vascular primaria

Hemorragias

EmboliasAlteraciones hematológicas

Causas tóxicas

Enfemedades autoinmunes

Infecciones causantes de lesiones vasculares

Enfermedades genéticas

Miscelania

Posibles causas de la demencia vascular

Clasificaciones: por la etiología

- Elevación de la presión arterial- Hiperreflexia generalizada

EXPLORACIÓN MÉDICO - NEUROLÓGICA

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS

• Analítica: normal

• Rx tórax: hipertrofia ventricular

• ECG: bloqueo de rama izquierda

La escala de Blessed permite valorar el estado funcional del paciente a través de la detección de

alteraciones en la ejecución de las actividades básicas y instrumentales de la vida diaria así como las

alteraciones en el comportamiento y el estado de ánimo del paciente.

ESCALA DE BLESSEDIncapacidad

Sí Parcial NoCambios en la ejecución de las actividades diariasIncapacidad para realizar tareas domésticas 1 0,5 0Incapacidad para utilizar pequeñas cantidades de dinero 1 0,5 0Incapacidad para recordar listas cortas de elementos 1 0,5 0Incapacidad para orientarse en casa 1 0,5 0Incapacidad para orientarse en calles familiares 1 0,5 0Incapacidad para valorar el entorno 1 0,5 0Incapacidad para recordar hechos recientes 1 0,5 0Tendencia a rememorar el pasado 1 0,5 0Cambios en los habitos:Cambios en las comidas:Limpiamente con los cubiertos adecuados 0 Desaliñadamente, sólo con la cuchara 1 Sólidos simples (galletas) 2 Tiene que de ser alimentado 3 Cambios en el vestir:Se viste sin ayuda 0 Fallos ocasionales (en el abotonamiento) 1 Errores y olvidos frecuentes en la secuencia de vestirse 2 Incapaz de vestirse 3 Control de esfínteres:Normal 0 Incontinencia urinaria ocasional 1 Incontinencia urinaria frecuente 2 Doble incontinencia 3Cambios de personalidad y conducta: Sí NoRetraiment creciente 1 0Egocentrismo aumentado 1 0Pérdida de interés por los sentimientos de otros 1 0Afectividad embotada 1 0Perturbación del control emocional 1 0Hilaridad inapropiada 1 0Respuesta emocional disminuída 1 0Indiscreciones sexuales de aparición reciente 1 0Falta de interés en las aficiones habituales 1 0Disminución de la iniciativa o apatia progresiva 1 0Hiperactividad no justificada 1 0

Total 5 / 3 / 4

El MMSE es una prueba neuropsicológica de cribaje de la demencia que debido a sus características de

brevedad, facilidad de administración, reproductibilidad, sensibilidad y especificidad permite

determinar si es necesaria una exploración neuropsicológica más extensa.

MMSENombre: Apellidos: Nº historia:

Años escolaridad:

ORIENTACIÓN

1. ¿Que año es? 0 1 2. ¿En que país estamos? 0 1

¿En que estación estamos? 0 1 ¿En que provincia estamos? 0 1

¿En que mes estamos? 0 1 ¿En que ciudad estamos? 0 1

¿Que día del mes es? 0 1 ¿Como se llama este hospital? 0 1

¿Que día de la semana es? 0 1 ¿En que planta estamos? 0 1

MEMORIA INMEDIATA

3. Repetir tres nombres:

peseta / caballo / manzana 0 1 2 3

Repetirlos hasta que los aprenda

Anotar el número de ensayos 0 1 2 3 4 5 6

ATENCIÓN I CÀLCULO

4. Restar 7 partiendo de 100, 5 veces consecutivas

Alternativa: deletrear “mundo” de atrás adelante

93 – 86 – 79 – 72 – 65 / O D N U M 0 1 2 3 4 5RECUERDO DIFERIDO

5. Repetir las tres palabras aprendidas antes

peseta / caballo / manzana 0 1 2 3

LLENGUAJE I CONSTRUCCIÓN

6. Mostrar un bolígrafo “ Qué es esto?” Repetirlo con el reloj

bolígrafo – reloj 0 1 2

7. Repetir la frase: NI SÍES, NI NOES NI PEROS 0 1

8. Realizar correctamente las tres órdenes siguientes

“ Coja este papel con la mano derecha, dóblelo por la mitady póngalo en el suelo 0 1 2 3

9. Lea esto y haga lo que dice

CIERRE LOS OJOS 0 1

10. Escriba una frase (con sujeto y predicado)

0 1

11. Copiar este dibujo 0 1

TOTAL

17

La exploración neuropsicológica permite establecer la gravedad y el tipo de deterioro de las funciones

cognitivas superiores mediante pruebas psicometricas estandarizadas. Además de ayudar a establecer la presencia de demencia, la puntuación

basal sirve como punto de partida en el control evolutivo.

El CAMCOG es una prueba cognitiva incluida dentro del Cambridge Mental Disorders of the Elderly

Examination (CAMDEX), que evalúa de forma objetiva una amplia gama de funciones superiores: la

orientación, el lenguaje, la memoria, la praxis, la atención, el pensamiento abstracto, la percepción y el

cálculo.

Ver gráfica

Las pruebas complementarias habituales son los análisis generales (hemograma, bioquímica,

proteinograma, determinación de T4, TSH, vitamina B12, folatos y serolgía luética) así como pruebas de neuroimagen como tomografia axial computerizada

(TAC) o la resonancia magnética (RM).

Inténtelo de nuevo

No se trata de un deterioro cognitivo normal para la edad porqué existe

una alteración en las actividades de la vida diaria y el deterioro cognitivo

afecta a múltiples áreas.

Inténtelo de nuevo

No se trata de un trastorno del estado de ánimo, en la historia

clínica se recoge información sobre el estado de ánimo del paciente y

se observó que no presentaba sintomatología depresiva.

Inténtelo de nuevo

No se trata de una demencia tipo Alzheimer porque el deterioro

cognitivo es debido a la enfermedad cerebro-vascular que presenta el

paciente.

(ver criterios DSM-IV para la demencia tipo Alzheimer)

Criterios DSM-IV para el diagnóstico de la enfermedad de Alzheimer (I)

A Desarrollo de deficiencia cognitiva múltiple, manifestada por

A.1 Alteración de memoria (aprender nueva información y evocar la ya aprendida), y

A.2 Una o más de las siguientes alteraciones cognitivas:

•Afasia

•Apraxia

•Agnosia

•Alteración de funciones ejecutivas

B Las alteraciones previas representan un deterioro con respecto a las capacidades previas del paciente, y producen dificultades significativas en las funciones ocupacional y social.

CLa evolución se caracteriza por instauración gradual y deterioro cognitivo continuo.

Criterios DSM-IV para el diagnóstico de la enfermedad de Alzheimer (II)

DLas alteraciones expresadas en A.1 y A.2 no se deben a lo siguiente:

D.1 Otros trastornos del sistema nervioso central que puedan ocasionar deterioro progresivo de la memoria y de otras funciones cognitivas (por ej. enfermedad cerebrovascular, enfermedad de Parkinson, enfermedad de Huntington, hematoma subdural, hidrocefalia de presión normal, tumor cerebral).

D.2 Trastornos sistémicos que pueden ocasionar demencia (por ej. hipotiroidismo, deficiencia de vitamina B12, ácido fólico, niacina, hipercalcemia, neurosífilis, SIDA)

D.3 Intoxicaciones

E Las alteraciones no ocurren únicamente durante un síndrome confusional agudo.

F El trastorno no es atribuible a una alteración psiquiátrica que pudiera justificar las manifestaciones, como por ejemplo una depresión mayor o una esquizofrenia.

por la localización: corticales o subcorticales (mixtas)

por la prevalencia: enfermedad de Alzheimer, demencias vasculares, secundarias

por la etiología: primarias o secundarias

según criterios CIE-10

Clasificación de las demencias

Joynt y Shoulson (1980) proponen una clasificación que permitereconecer y categorizar de forma precoz estadios demenciales.

No pretende delimitar con precisión y exactitud, sino proporcionarclaves generales para el diagnóstico clínico.

demencias corticales

demencias subcorticales

demencias mixtas

Clasificaciones: por la localización

Alzheimer 41,0%

Vascular 41,0%

Mixta 17,5%

Secundaria 0,5%

Clasificaciones: por la prevalencia

Demencias degenerativas primarias

Demencias secundarias

Demencia vascular

Demencias infecciosas

Demencia por hidrocefalia

Neoplasias intracraneales

Demencias metabólicas y endocrinas

Demencias carenciales

Demencias tóxicas

Demencias traumáticas

Esclerosis múltiple

Demencias en enfermedades psiquiátricas

Clasificaciones: por la etiología

Demencias secundarias

Demencias vascularesF01.80 (290.40) No complicada F01.81 (290.42) Con ideas delirantes F01.83 (290.43) Con estado de animo depresivo

Otras demencias secundariasF02.1 (290.10) Asociada a enfermedad de Creutzfeld-Jakob (046.1)F02.8 (294.1) Asociada a otras enfermedades medicas F10.73 (291.2) Inducida por el alcohol F18.73 (292.83) Inducida por utilización persistente de inhalantes F13.73 (292.82) Inducida por sedantes, hipnóticos o ansiolíticos F19.73 (292.82) Inducida por utilización persistente de otras sustancias F02.4 (294.9) Asociada a VIH (043.1)F02.8 (294.1) A traumatismos craneales (854.00)F02.8 Por etiologías múltiples F03 No especificada

Clasificaciones: según CIE-10 (+ DSM IV)

Dr. Secundino López-PousaUnitat de Valoració de la Memòria i les DemènciesInstitut d’Assistència Sanitària de Girona - Salt

Máster y diplomatura de postgradoPsicogeriatría

Barcelona, 4 de noviembre de 2011

Caso clínico