HERIDAS CRONICAS

DR. P.Stevens

Introducción

La cicatrización de heridas abarca un proceso complejo y bien orquestado que lleva a la reparación de los tejidos lesionados. Sin embargo, las heridas crónicas no siguen el proceso normal de cicatrización. Esto se debe a los problemas fisiológicos subyacentes asociados a su desarrollo que, a menos que se corrijan, continuarán deteriorando la herida. La clave de un tratamiento eficaz recae en la combinación de tres enfoques: tratamiento de los problemas médicos subyacentes, valoración y tratamiento local del lecho de la herida y el tratamiento eficaz de cualquier problemática relacionada con el paciente. Un componente esencial de este enfoque recomendado es la restauración de un tejido de granulación sano en el lecho de la herida. La preparación del lecho de la herida acarrea varios procedimientos, incluyendo el desbridamiento, tratamiento de la infección y control de los niveles de exudado, junto a un enfoque sistemático para contribuir en la restauración de un ambiente óptimo en el lecho de la herida crónica. El objetivo de la preparación del lecho dela herida es retirar las barreras que impiden la cicatrización e iniciar el proceso de reparación. Este informe explora el razonamiento científico tras este concepto y examina cómo la preparación del lecho de la herida ofrece, a los profesionales, un modelo mejorado para el tratamiento de heridas crónicas. Implementando la preparación del lecho de la herida, se optimizará la formación de tejido de granulación sano, emulando la eficacia de la terapia biotecnológica, que en última instancia llevará a una reducción del tiempo de cicatrización de heridas. desatan a raíz de la lesión tisular, incluyen cuatro fases solapadas pero bien definidas que son: la hemostasis, inflamación, proliferación y remodelación (Figura 1). Las pautas fisiológicas en una herida que no cicatriza, no siguen este modelo establecido de cicatrización de heridas. El concepto de la preparación del lecho de la herida trata este problema y proporciona un modelo que es adecuado para entender y tratar heridas crónicas.

Cicatrización Normal de Heridas

La vasoconstricción, formación del coágulo y agregación plaquetaria, es la respuesta ante la herida inicial. Una vez agregadas, las plaquetas se disgregan y liberan mediadores que contribuyen a formar el coágulo de fibrina junto con los factores de crecimiento y los quimio atrayentes. Durante esta fase inicial hemostática, las plaquetas liberan diversos factores de crecimiento, incluyendo el factor de crecimiento procedente de las plaquetas (PDGF), factor de crecimiento insulínico tipo 1 (IGF-1) factor de crecimiento epidérmico (EGF) y el factor-beta de crecimiento transformante (TGF-b) en el lecho de la herida. Los neutrófilos y macrófagos migran hacia la herida y secretan factores de crecimiento adicionales, como los factores-alfa de crecimiento transformante (TGF-a), factor de crecimiento epidérmico ligado a la heparina (HB-EGF) y el factor de crecimiento básico fibroblástico (bFGF), que ulteriormente estimulan, aún más, el proceso inflamatorio. Estos diversos factores de crecimiento son mitogénicos y quimiotáctiles para las células endoteliales, macrófagos, queratinocitos y fibroblastos, que migran hacia la zona de la lesión para formar el “tejido de granulación” o matriz provisional.

Durante las primeras etapas de la reparación, las proteasas neutrófilas participan en la defensa antimicrobiana y en el desbridamiento del tejido desvitalizado en la herida. Los macrófagos activados por las células colaboradoras CD4+ T y por la citoquina interferón-g (producida por los T-linfocitos y las células NK), estimulan la inflamación aguda mediante

la secreción de citoquinas, principalmente el factor de necrosis tumoral (TNF), IL-1 y quimioquinas, así como mediadores lípidos de vida corta como el factor de activación plaquetaria, prostaglandinas y leucotrienes. Su acción como grupo es alcanzar mayor inflamación local ya que es rica en neutrófilos, que ayudarán a fagocitar y destruir los organismos infecciosos. Las citoquinas, aún tienen otro papel en la reparación tisular: IL-1b estimula la proliferación de los fibroblastos y, el TNF-a y IL-1b estimulan a los fibroblastos para que sinteticen MMP. Los macrófagos activados, junto a los neutrófilos, retiran el tejido muerto para facilitar la reparación una vez controlada la infección. Además, inducen la formación de tejido de reparación mediante la secreción de factores de crecimiento que estimulan la proliferación de los fibroblastos (PDGF), síntesis de colágeno (TGF-b) y neoformación de vasos sanguíneos (FGF). Si bien muchos y diversos factores de crecimiento contribuyen, a su manera, en la reparación de una herida, el FGF tiene un papel capital en este proceso, ya que es un mitógeno enérgico para las células endoteliales, acelera la formación de tejido de granulación al incrementar la proliferación de fibroblastos y la acumulación de colágeno, y a su vez, proporciona el estímulo angiogénico inicial. Los fibroblastos, células epiteliales y células vasculares endoteliales comienzan a multiplicarse libremente a medida que en el interior de la herida se inicia la fase de proliferación. Durante la fase de proliferación, el número de células inflamatorias en la herida decrece y, los fibroblastos, células endoteliales y queratinocitos secretan más factores de crecimiento que son necesarios para mediar en el proceso de cicatrización de heridas. El desarrollo del tejido de granulación durante la cicatrización de heridas necesita la formación de nuevos capilares. La neoformación de vasos o ramificación de los pre-existentes se llama angiogénesis, siendo primordial en el complejo para este proceso. La angiogénesis está muy regulada por factores que actúan bien sea estimulando o inhibiendo el crecimiento vascular. Durante la cicatrización de heridas, las ramificaciones angiogénicas capilares invaden el lecho de la herida que es rico en firbin/fibronectin y en varios días organizan un entramado microvascular a través del tejido de granulación. A medida que se acumula el colágeno en el tejido de granulación para crear la cicatriz, la densidad de los vasos sanguíneos decrece. Una alteración en la dinámica de este proceso puede influir en el desarrollo de heridas crónicas.

El rápido asentamiento y predominancia de los factores pro-angiogénicos optimiza la cicatrización de tejidos lesionados. De entre todos los factores pro-angiogénicos, el más extensamente estudiado, sobre la angiogénesis vascular en la herida, es el factor de crecimiento vascular endotelial (VEGF). La evidencia experimental sugiere que un defecto en la regulación del VEGF puede asociarse a desórdenes en la cicatrización de heridas.En ratones diabéticos la dificultad de cicatrización muestra niveles decrecientes de VEGF. El estímulo inicial angiogénico en la cicatrización de heridas puede ser facilitado por el FGF-2, seguido de subsiguientes y más prolongados estímulos angiogénicos por mediación del VEGF.

Durante las fases de inflamación y proliferación, las enzimas proteolíticas como MMP y serin proteasas, tienen un papel esencial en la reparación tisular y remodelación. Una vez dentro del tejido, las células inflamatorias y los fibroblastos estimulan la producción de MMP-1.-2.-3 y –9 para que puedan degradar el ECM lesionado, a efectos de facilitar la fagocitosis por macrófagos en el debris del ECM. Las citoquinas, factores de crecimiento y inhibidores tisulares de las metaloproteinasas (TIMPs) regulan en mucho la producción y actividad del MMPs. La fase final de la cicatrización de heridas incluye un proceso equilibrado que degrada el ECM previo y sintetiza ECM nuevo para remodelar la cicatriz que se formó durante las fases de proliferación y reparación. Unas de las células más importantes en esta fase son

los fibroblastos, pues sintetizan las moléculas de matriz, como el colágeno, elastina y MMPs. Esta fase puede durar varios meses y resulta en una cicatriz madura. En resumen, la cicatrización normal es un proceso complejo y sofisticado mediado por factores de crecimiento, citoquinas que incluyen mediadores angiogénicos y MMPs.Si bien las fases de la cicatrización normal se superponen, se desarrollarán de forma gradual y muy regulada.

La Herida Crónica

Una herida crónica se puede definir como una herida en la que su proceso normal de cicatrización ha sido alterado, en uno o más aspectos, en la fase de hemostasis, inflamación, proliferación o remodelación,las heridas crónicas tienen varias características determinantes (Tabla 1) y en contraste con las heridas agudas, no cicatrizan de forma cronológica. Las heridas crónicas parecen estar “estancadas” en la fase inflamatoria o proliferativa de la cicatrización de heridas. Ya que los factores de crecimiento, citoquinas y proteasas tienen papeles importantes en cada fase de la cicatrización de heridas, la alteración en uno o más de los componentes de estos factores puede ser el responsable del retraso en la curación en heridas crónicas. Se han encontrado diferencias importantes en los análisis de los entornos moleculares y celulares de heridas agudas. El medio de la citoquina en las heridas crónicas está sustancialmente alterado, y los niveles de IL-1a, una citoquina pro-inflamatoria, son elevados en heridas crónicas. Trengove, et al.encontraron que los niveles de otras citoquinas pro-inflamatorias (IL-1b y TNF-a), junto con IL-1a, eran significativamente altos (p = 0,01 para IL-1a, p = 0,005 para IL-1b, y p = 0,013 para TNF-a) en los fluidos de úlceras que pierna que no cicatrizaban, al compararlos con aquellos de heridas que cicatrizaban con normalidad. Es más, los niveles de estas citoquinas decrecieron sustancialmente a medida que la herida crónica cicatrizaba, indicando una relación considerable entre las heridas crónicas y los elevados niveles de citoquinas pro-inflamatorias. Asimismo, encontraron que había un descenso estadísticamente significativo (p = 0,002) de la actividad mitogénica en las heridas que no cicatrizaban en comparación con las que cicatrizaban. De igual forma al añadir el fluido procedente de heridas crónicas a cultivos de fibroblastos, queratinocitos o células vasculares endoteliales, no estimulaban la síntesis de ADN en estas células, que es directamente divergente a la capacidad de síntesis de ADN en el fluido de heridas agudas. Los radicales libres, derivados del oxígeno son, en parte, causantes de la ulceración venosa y su persistencia. La recuperación de estos radicales utilizando antioxidantes acelera la cicatrización de úlceras venosas. El óxido nítrico (NO) se combina con los radicales libres hidróxilos formando peroxinitrato, un potente radical libre, que ocasiona la destrucción tisular. La persistencia del NO en úlceras venosas crónicas puede estar directa o indirectamente implicado (por la producción de peroxinitrato) en la patogénesis y retraso en la curación de las úlceras venosas crónicas, por sus efectos en la vascularización, inflamación y deposición de colágeno. En un estudio de 44 pacientes con enfermedades venosas crónicas, Howlander y Coleridge Smith observaron que los niveles totales de plasma no eran elevados en pacientes con lesiones cutáneas importantes. De forma parecida, Jude, et al., notaron que los pacientes diabéticos con úlceras de pie neuropáticas y neuroisquémicas recurrentes tenían niveles significativamente más elevados de plasma NO al compararlos a pacientes con úlceras de pie no recurrentes (46,9 +/- 6,3 microm/L versus 30,2 +/-2,4 microm/L respectivamente, p < 0,01). Otra diferencia bioquímica importante en heridas crónicas es el nivel de actividad de la proteasa, que es considerablemente superior al de heridas agudas. En las fases normales de cicatrización, la producción y actividad de las proteasas está estrechamente regulada, pero esta regulación parece interrumpida en heridas crónicas. Por ejemplo, los niveles de

varios MMPs y serin proteasas se ven incrementados notoriamente en los fluidos procedentes de heridas crónicas. Los niveles de MMP-1, -2 y –9 se encuentra elevados en el fluido procedente de úlceras por presión y úlceras venosas de pierna en comparación con la herida aguda de una mastectomía. Es más, durante la formación del tejido de granulación en úlceras por presión crónicas, los datos indican un descenso en los niveles de MMPs y un incremento en los niveles de sus inhibidores, los TIMPs. Otras proteasas, como la elastasa neutrófila, se mostraron significativamente elevadas en heridas crónicas. Los niveles aumentados de serin proteasas se han vinculado a la degradación del fibronectin, que es una proteína esencial en la remodelación del ECM y necesaria para la formación del tejido de granulación durante la fase de remodelación. Además, su implicación en la degradación de los factores esenciales ECM, estudios in vitro muestran que las proteasas, en heridas crónicas, también degradan a los factores de crecimiento. Otro aspecto de las heridas crónicas, que las distingue de las agudas, es la incapacidad de las células para responder adecuadamente a los reguladores moleculares. La investigación ha demostrado que los fibroblastos en úlceras de piel que no cicatrizan, pueden no ser capaces de responder ante los factores de crecimiento como PDGF y TGF. Por otra parte, las células de úlceras venosas que persistieron durante más de tres años crecieron más despacio y algunas células se volvieron senescentes.

Las implicaciones fisiológicas de todos estos estudios conluyen en que todas las alteraciones moleculares y del entorno celular en heridas crónicas contribuyen a que éstas no cicatricen. Esta aberración en el proceso de cicatrización puede comprometer la integridad anatómica y funcional de la herida en general. La mayoría de heridas crónicas están afectadas por una anomalía fisiológica subyacente, como la diabetes, insuficiencia vascular o isquemia, que pueden contribuir aún más al retraso de la cicatrización de heridas. La clave para estimular una cicatrización más rápida es una corrección inmediata de los problemas fisiológicos subyacentes junto a la adecuada preparación del lecho de la herida. El proceso de cicatrización de heridas crónicas se verá significativamente afectado si la patología subyacente no se toma en consideración junto con las barreras locales.

Tabla 1. Características de Heridas Crónicas

Clínicas

• Presencia de tejido necrótico y tejido no sano

• Falta de adecuada aportación sanguínea

• Ausencia de tejido sano de granulación

• Falta de reepiteliación

• Apertura de la herida de forma recurrente debido a cierres superficiales (como se ve en heridas crónicas del sinus pinolidal)

Cambios Moleculares y Bioquímicos

• Niveles elevados de:

o Citoquinas inflamatorias

o Actividad colagenolítica -- Metaloproteinasas de matriz (MMP) -1, -8 y -13

o Gelatinasas -- MMP-2 y -9

o Estromelisinas -- MMP-3, -10 y -11

o Serin proteasas – Activador plasminógeno tipo Uroquinasa, Catepsina G, incremento de la actividad de la elastasa neutrófila

• Niveles disminuidos de:

o Inhibidor tisular de las metaloproteinasas (TIMPs)

o a1 – inhibidor de la proteasa

o a2 -- macroglobulina

• Degradación significativa de:

o Fibronectin

o Vitronectin

o Tenascina

Características Celulares

• Baja actividad mitótica

• Fenotipo celular alterado

• Presencia de células senescentes Complicaciones a Largo Plazo

• Formación de un sinus o fístula

• Afectación del hueso conduciéndo hacia la osteomielitis

• Contracturas y deformidad en las articulaciones próximas

• Cambio hacia la malignidad (Ej. úlcera de Marjolin)

• Amiloidosis sistémica

• Calcificación

Tabla 2. Tratamiento de Heridas Crónicas *

I. Algunas opciones de tratamiento actualmente disponibles **

Generales

1. Prevenir y controlar la infección

2. Tratar los factores asociados como el edema, isquemia, venas varicosas, diabetes, enfermedades cardiacas y anemia

3. Aliviar la presión

4. Prevenir la desnutrición y déficit vitamínico

5. Retirar todo el tejido necrótico y cuerpos extraños

Específicas

1. Modalidades físicas:

o Ultrasonido

o Oxígeno Hiperbárico

o Cicatrización por tratamiento al vacío

o Biocirugía (miasis)

o Terapia eléctrica y electromagnética

o Colchones reductores de presión y otras aplicaciones (en úlceras por presión)

o Compresión neumática intermitente

o Diversos tipos de vendajes compresivos y medias de compresión gradual

o Ropa compresiva (para tratar el linfoedema)

o Otras formas de desbridamiento mecánico de la herida

2. Drogas que han demostrado ser beneficiosas ***: Sistémicas

o Pentoxifilina

o Análogos de la Prostaciclina (e.g., Iloprost)

Tópicas

o Fenitoína sódica

o Donantes de óxido nítrico (e.g., gliceril trinitrato) y bloqueantes del canal de cálcico (e.g., diltiazem) en el tratamiento de fisuras anales crónicas

o Miel

3. Cirugía:

o General (para cualquier tipo de úlcera): Desbridamiento, injertos de piel

o Úlceras por presión: Osteotomía, cirugía reconstructiva (e.g., diversos colgajos de rotación miocutánea)

o Úlceras venosas: Para venas varicosas: Ligamientos, apertura, ligamiento de las venas perforantes subfasciales, valculoplastia

o Úlceras arteriales: Para mejorar la vascularidad periférica: procedimientos de Bypass, angioplastia

o Úlceras debido a linfoedema: Linfangioplastia, derivaciones (linfo-venosas, linfo-linfáticas), escisión de la piel y tejido subcutáneo (procedimiento de Charles)

o Amputación del miembro afectado: En circunstancias muy graves (e.g., invasión sistémica de la infección procedente de la herida llevando a la septicemia y / o fracaso multiorgánico)

4. Otras:

o Tejido-vía-ingeniería (bioingeniería) sustitutos cutáneos

o Terapia genética - aplicación de varios factores de crecimiento recombinados en la herida

II. Estrategias futuras de tratamiento

1. Uso de inhibidores exógenos de la proteasa, sintéticos o naturales

2. Protección de los inhibidores de la proteasa, de su oxidación (Incluyendo el uso de quelantes o secuestrantes con radicales libres)

3. Inhibición de las enzimas involucradas en la generación de metabolitos de oxígeno reactivo

4. Modulación funcional de los neutrófilos (bloqueo o inhibición de las funciones de los neutrófilos, como la quimostasis, adherencia, infiltración o de granulación)

5. Inhibición o neutralización de la actividad de la elastasa neutrófila

6. Aplicación directa de células derivadas de la médula ósea en las heridas

* Biopsia (histopatología) deberá realizarse para descartar la malignidad en todas las

Úlceras crónicas refractarias al tratamiento.

** Las modalidades de tratamiento mencionadas son para ser utilizadas en el tratamiento directo de la herida o en el tratamiento de factores asociados que ocasionan su predisposición. Deberán escogerse personalizadamente, según el paciente, teniendo en cuenta diferentes factores (estado general de salud, etiología de la herida, estado del lecho de la herida, infección etc.)

*** Además, varios antibióticos (orales y tópicos) y antisépticos se utilizan para prevenir y controlar la infección en heridas crónicas.

Tabla 3. Factores sistémicos asociados con el incremento de riesgo de infección (adaptado de Dow et al., 1999)

• Enfermedad vascular

• Terapia por radiación

• Edema

• Abuso del alcohol

• Diabetes mellitus

• Corticoesteroides y otros inmunodepresores

• Desnutrición

• Fumar

• Cirugía previa

• Alteraciones genéticas de los neutrófilos

Preparación del Lecho de la Herida

La preparación del lecho de la herida extiende su práctica actual al utilizar un enfoque holístico para evaluar y retirar todas las barreras que impiden la cicatrización y, para que la herida pueda progresar con normalidad. El objetivo general del tratamiento es conseguir una herida estable que tenga tejido sano de granulación y que se caracterice por un lecho de la herida bien vascularizado. Esto implica la retirada de todos los factores que puedan retrasar la cicatrización.

Por lo tanto, la forma de enfocar las heridas crónicas y su tratamiento deberá basarse en un patrón diferente del utilizado para heridas agudas y que sea representativo de la naturaleza compleja de las úlceras crónicas. Creando este patrón, se podría optimizar el conocimiento científico y el tratamiento clínico de las heridas crónicas. Ya que está basado en el conocimiento clínico y la fisiología de las úlceras crónicas, la preparación del lecho de la herida proporciona un patrón eficaz para la evaluación y tratamiento de heridas crónicas. Entender y retirar las barreras que impiden la curación ayuda a la formación de un lecho de la herida con tejido sano de granulación, preparado para la siguiente fase de reparación. Las principales barreras de la cicatrización de heridas crónicas son el tejido necrótico, desequilibrio bacteriano y la alteración de los niveles de exudado y su composición. La preparación del lecho de la herida intenta retirar estas barreras y esto se caracteriza por el desbridamiento continuo, reducción de la carga bacteriana y el eficaz control del exudado. Ya que los procesos celulares y bioquímicos normales están alterados en heridas crónicas, un mayor conocimiento del microentorno es esencial para tener un lecho de la herida preparado para la siguiente fase de reparación. Las diferencias celulares y bioquímicas que existen en heridas crónicas se les llaman disfunción celular y desequilibrio bioquímico, respectivamente y constituyen ulteriores barreras para la cicatrización. Este estudio tiene como objetivo comentar cada uno de los componentes en la preparación del lecho de la herida, su ciencia y práctica y, explicar cómo pueden tener un efecto beneficioso en el contexto de la curación de heridas. Las diversas opciones terapéuticas disponibles actualmente y las futuras, en el tratamiento de heridas crónicas, se muestran en la Tabla 2.

El Tejido Necrótico y su Acumulación en Heridas Crónicas

El tejido necrótico es tejido muerto, que generalmente es el resultado de un inadecuado aporte sanguíneo local. El tejido necrótico contiene células muertas y debris que son la consecuencia de la fragmentación de células no viables. El tejido necrótico cambia de color, desde el rojo al marrón o negro / púrpura, a medida que se deshidrata. Finalmente forma una estructura conocida como escara que es negra, seca y gruesa. Se puede distinguir en diversos tipos de heridas incluyendo quemaduras y todo tipo de heridas crónicas. En contraste, el esfacelo, es un tejido amarillo-fibrinoso compuesto por fibrina, pus y material protéico. El esfacelo suele encontrarse en la superficie de un lecho de la herida previamente limpio y se considera asociado a la actividad bacteriana.La acumulación de tejido necrótico o esfacelos en una herida crónica es muy significativa, debido a que promueve la colonización bacteriana y evita la total cicatrización de la herida. Recientemente, el término carga necrótica ha sido propuesto como la terminología que describe en su globalidad el tejido necrótico, el exceso de exudado y los elevados niveles de bacterias presentes en el tejido desvitalizado. Debido a las anomalías patogénicas subyacentes en heridas crónicas y el entorno transformado tanto bioquímico como celular, el tejido necrótico tiende a acumularse continuamente. Sin embargo, no siempre es factible retirar la anomalía patogénica subyacente por completo siendo, por tanto, más factible la preparación del lecho de la herida. Si se permite la acumulación de la carga necrótica en la herida crónica, se puede prolongar la respuesta inflamatoria, obstruir mecánicamente el proceso de contracción de la herida e impedir la reepitelización.

Desbridamiento de la Herida

Clínicamente, el desbridamiento ha sido utilizado desde hace muchos años para promover la cicatrización de heridas. Steed y colaboradores, han señalado su importancia

con anterioridad. El estudio de 1996 comparó las velocidades y tasas de curación en pacientes con úlceras de pie diabético que habían sido desbridadas, o bien con factores de crecimiento (PDGF) aplicados tópicamente o en combinación con un desbridamiento agresivo. Los resultados mostraron que la menor velocidad de cicatrización se observó en aquellos centros que realizaban desbridamientos menos frecuentes. Los autores concluyeron que el desbridamiento es vital y adjunto a una terapia con factores de crecimiento aplicados tópicamente en el cuidado de pacientes con heridas crónicas. La retirada del tejido necrótico mediante el desbridamiento es beneficiosa por varios motivos: El desbridamiento retira el tejido muerto, desvitalizado o contaminado y mucho material extraño de la herida, lo que reduce el número de microbios, toxinas y otras sustancias que impiden la cicatrización. Los cuerpos extraños, incluyendo el tejido necrótico blando, fascia ósea, músculos y ligamentos no viables, se ha demostrado que reducen las defensas inmunitarias del huésped y promueven la infección activa.

Existen cinco métodos básicos de desbridamiento: quirúrgico o agresivo, autolítico, enzimático, mecánico o por biocirugía. El tipo de desbridamiento a escoger dependerá de muchos factores, incluyendo tamaño, posición y tipo de herida; eficacia y selectividad del método de desbridamiento, tratamiento del dolor, niveles de exudado, riesgo de infección y el coste del procedimiento En algunos casos, puede ser adecuado utilizar más de un método de desbridamiento.

Desbridamiento Quirúrgico

El desbridamiento agresivo o quirúrgico no es una técnica nueva y diversos textos muestran que ya algunas civilizaciones antiguas realizaban frecuentemente manipulaciones quirúrgicas en el lecho de la herida. El desbridamiento quirúrgico es la forma más rápida de retirar el tejido necrótico. Al causar un dolor considerable, quedó delimitado al tratamiento de úlceras diabéticas neuropáticas en las que no era necesario el uso de anestésicos ni medicación para el dolor. Destacamos que este problema puede solventarse con el uso de anestésicos tópicos (Ej. La combinación de lidocaína (lignocaina) y prilocaina), aplicados de 30 a 45 minutos antes del desbridamiento. Si bien el desbridamiento quirúrgico es selectivo, puede dañar parte del tejido viable y suele sangrar. Sin embargo, el sangrado ayuda en la revitalización de la herida y promueve la cicatrización al inundar el lecho de la herida con factores de crecimiento y citoquinas. El sangrado de leve a moderado puede controlarse aplicando presión y un apósito hemostático de alginato cálcico.

Desbridamiento Autolítico

Todas las heridas tienen alguna forma de desbridamiento autolítico, pues es el proceso natural y altamente selectivo por el que las enzimas proteolíticas endógenas descomponen el tejido necrótico. Estas enzimas endógenas son producidas principalmente por neutrófilos e incluyen elastasa, colagenasa, mieolperoxidasa, hidrolasa ácida y enzimas lisosomales. El desbridamiento autolítico no es tan rápido como para promover una pronta cicatrización de la herida, pero el uso de apósitos oclusivos puede ayudar en este proceso natural a la vez que mantienen húmedo el lecho de la herida y controlan el exceso de exudado Esto permite un desbridamiento indoloro y selectivo que a su vez promueve la formación de tejido sano de granulación. El desbridamiento autolítico puede acarrear la producción de gran cantidad de exudado. La práctica usual en el desbridamiento autolítico es el uso de un hidrogel para ablandar y romper el tejido necrótico y cubrir la herida con un apósito absorbente y oclusivo para solventar el exceso de exudado. Con el incremento de patógenos antibiótico-resistentes, hubo recientemente un resurgimiento de la utilización de miel en el tratamiento de úlceras y heridas. La miel, tiene acción antibacteriana y proporciona un desbridamiento autolítico

rápido, desodorizando la herida, además de tener propiedades antinflamatorias y estimulando las respuestas inmunitarias.. Si bien el modo de actuación exacto es poco claro, Tonks et. al.,observaron que la producción intermedia del oxígeno reactivo decrecía significativamente (p < 0.001), y se obtenía fácilmente una liberación importante de TNF-a (p < 0.001) con miel de monte y de manuka. Aunque en la práctica, el desbridamiento autolítico es el método más fácil de desbridar heridas, generalmente es extremadamente lento hasta alcanzar la retirada completa del tejido necrótico.

Desbridamiento Enzimático

El desbridamiento enzimático es un método altamente selectivo que utiliza enzimas proteolíticas naturales elaboradas por la industria farmacéutica especialmente para el desbridamiento de heridas. Estas enzimas aplicadas de forma exógena actúan junto a enzimas endógenas en el interior de la herida. Algunos agentes enzimáticos desbridantes incluyen la colagenasa bacteriana, papaína / urea, fibrinolisina / DNAsa, tripsina, una combinación de estreptoquinasa-estreptodornasa y subtisilina. Solo los primeros tres productos son asequibles comercialmente en aquellos mercados en los que han sido registrados, si bien su disponibilidad varía geográficamente. Desbridamiento por Colagenasa. La colagenasa, derivada del Clostridium histolyticum, es la enzima desbridante más conocida de entre todos los agentes desbridantes enzimáticos. Digiere específicamente el colágeno de triple hélice y no degrada ninguna otra proteína que no tenga esta triple hélice. Esta característica es única de la colagenasa bacteriana, ya que ninguna de las otras proteasas disponibles puede digerir el colágeno. Ha sido utilizada por más de 25 años y tiene un gran número de ventajas clínicas, incluyendo su selectividad a la hora de retirar el tejido muerto, es indolora y causa la mínima perdida de sangre. Este tipo de desbridamiento es adecuado para ser usado en instituciones de cuidados de larga estancia o en asistencia domiciliaria. La investigación clínica ha demostrado que la colagenasa bacteriana es un agente enzimático desbridante eficaz y selectivo en para gran número de diferentes tipos de heridas.

Desbridamiento por Papaína. La papaína es una enzima proteolítica no-específica extraida de la fruta del ábrol de la papaya (Carica papaya). La papaína rompe el material fibrinoso en el tejido necrótico y necesita, para ser activa, la presencia de grupos sulfhidrilos como la cisteína. Dado que no digiere el colágeno necesita, para ser estimulada, activadores específicos que están presentes en el tejido necrótico. La combinación de papaína y urea es indispensable ya que la urea es la responsable de potenciar los activadores de la papaína en el tejido necrótico. La urea también desnaturaliza proteínas, sensibilizándolas a la proteolisis por papaína. La combinación de papaína / urea es aproximadamente el doble de eficaz en la digestión de proteínas que la papaína sola. El uso de la papaína produce una repuesta inflamatoria y es posible que sea la causante del considerable dolor que ocasiona este método. Por lo tanto, la clorofilina, una anti-aglutinina, ha sido añadida a estas preparaciones de papaína / urea en un intento de reducir el dolor. Las composiciones actuales, que contienen la combinación anterior, suelen ser menos dolorosas. Las preparaciones de papaína / urea, sin embargo, pueden ser especialmente útiles en pacientes con úlceras por presión con pérdida de la sensibilidad (Ej. Lesiones medulares), ya que el dolor en esos casos no es un factor limitante.

Desbridamiento Mecánico

El desbridamiento mecánico es un método físico, no selectivo, de retirada del tejido necrótico y el debris de la herida utilizando la fuerza mecánica. Este método de

desbridamiento es fácil de llavar a cabo y es más rápido que el desbridamiento enzimático y autolítico. Sin embargo, no es selectivo y puede lesionar el tejido sano de granulación tanto en el lecho de la herida como en sus bordes causando molestias importantes al paciente. A pesar de estas desventajas, aún se utilizan muchos métodos de desbridamiento mecánico. Las gasas de húmedo-a-seco son el método más simple de desbridamiento mecánico, pero debido al frecuente cambio de apósitos, necesitan mucho tiempo de enfermería y por tanto son caros. Se coloca sobre el lecho de la herida una gasa mojada y se deja secar, quedando pegado a la gasa el tejido necrótico y el debris. El retirar la gasa, el tejido necrótico y el debris se separan mecánicamente del lecho de la herida.

La irrigación a presión es la aplicación de irrigaciones de agua, a alta o baja presión, para eliminar las bacterias, cuerpos extraños y tejido necrótico del lecho de la herida. Sin embargo, si la presión es demasiado elevada, puede existir el riesgo de que las bacterias y el debris sean empujados hacia el interior de la herida o dañar el tejido viable. La terapia basándose en el centrifugado utiliza irrigación bajo presión y puede ser muy eficaz para despegar y eliminar de la superficie de la herida el debris, las bacterias, el tejido necrótico y el exudado. El tratamiento por ultrasonidos ha sido utilizado para retirar el tejido necrótico y es eficaz en el desbridamiento de heridas y en la reducción de la infección causada por bacterias. El cierre de heridas asistido por vacío es una forma mecánica o física de desbridamiento no invasiva que expone al lecho de la herida a una presión negativa (aproximadamente 125 mmHg inferior a la presión ambiental) mediante un sistema cerrado. Ayuda a la cicatrización de heridas reduciendo el exudado y el esfacelo en el lecho de la herida, reduciendo el edema tisular, incrementando el riego sanguíneo periférico, mejorando la oxigenación local y promoviendo la angiogénesis y el crecimiento de tejido sano de granulación.

Biocirugía (Miasis) Durante una década, desde su introducción en 1931, las larvas de mosca se conocen como capaces de desbridar y cicatrizar heridas. Esta técnica utiliza larvas estériles, que digieren el material esfacelado y necrótico de la herida sin dañar el tejido sano contiguo. En el estudio de Mumcuoglu, et al., el desbridamiento completo se alcanzó utilizando larvas en 38 de 43 pacientes (88%) con úlceras de pierna crónicas. Entre ellos, en cinco pacientes logró evitarse la amputación de la pierna. A su vez, Sherman en un grupo de 103 pacientes con úlceras por presión, observó que el 80 por ciento de las heridas tratadas con larvas desbridaron totalmente en comparación con el 48 por ciento de las heridas tratadas mediante tratamientos habituales (p = 0.021). Se desconoce con exactitud el mecanismo exacto por el cual las larvas desbridan heridas y promueven su cicatrización. Sin embargo, se piensa que actúan digiriendo y matando bacterias, ejerciendo un efecto bacteriostático al incrementar el pH de la herida, secretando enzimas proteolíticas que son esenciales en la degradación de la escara e incrementando la oxigenación tisular. Sin embargo, a pesar de estos datos tan prometedores, algunos pacientes se quejan de un incremento del dolor con la terapia larval. Asimismo, no podemos ignorar las consideraciones psicológicas y estéticas asociadas a esta terapia.

Desbridamiento Sostenido y la Preparación de Lecho de la Herida

Tradicionalmente, el desbridamiento se ha considerado como una fase terapéutica única en un tiempo concreto en el proceso de cicatrización de heridas. Este procedimiento sólo se repite si reaparece el tejido necrótico, ya que se presupone que el tejido sano de granulación se formará tras el desbridamiento completo. Si bien esto puede ser aplicable a heridas agudas, es improbable que se retire toda la carga necrótica que continuamente

se acumula en una herida crónica. En el caso de heridas crónicas que no cicatrizan, es adecuado el desbridamiento periódico o continuo. Un aspecto significativo de la preparación de lecho de la herida es considerar que las heridas crónicas tienen anomalías patogénicas que causan la acumulación del tejido necrótico. Por lo tanto, para facilitar la progresión de la herida, será necesaria la repetición de la retirada del tejido necrótico durante todo el tiempo que persista la herida crónica. De esta forma, se lleva a cabo una fase de “mantenimiento” del desbridamiento que es la que proponemos. La probabilidad de su eficacia es mucho mayor que si se realiza un solo desbridamiento. La preparación del lecho de la herida propone que los profesionales consideren la continuidad de la retirada de la carga necrótica por medio de un desbridamiento regular y eficaz necesario para reducir la carga necrótica y conseguir tejido sano de granulación.

Desequilibrio Bacteriano en Heridas Crónicas

Todas las heridas crónicas intrínsecamente contienen bacterias y es posible el proceso de cicatrización con su presencia. Por tanto, no es la presencia de bacterias sino su interacción con el huésped lo que determina su influencia en la cicatrización de heridas crónicas. La existencia de bacterias en el lecho de la herida puede dividirse en cuatro categorías distintas según la respuesta inducida del huésped. Estas categorías se definen como contaminación, colonización, infección local y diseminación de la infección. Sin embargo, un número determinado de microorganismos y su nivel de patogenia, junto a la respuesta del huésped y otros factores como la inmunodeficiencia, determinan si una herida crónica está infectada o muestra signos de retraso en la cicatrización. La contaminación se define como la presencia de microorganismos que no proliferan en la herida. La mayoría de los organismos que penetran en el lecho de la herida pertenecen a esta categoría y al no poder proliferar en el tejido blando humano son eliminados rápidamente por las defensas. La colonización, es la adhesión de microorganismos capaces de replicarse a la superficie de la herida pero no causan lesiones celulares en el huésped. Ejemplos de organismos colonizantes son los que generalmente encontramos en la piel sana como el Staphylococcus epidermidis y especies del Corynebacterium. En lugar de perjudicar al huésped, estas especies de organismos comensales han demostrado que ayudan a la cicatrización de heridas. Recientemente, los términos infección local y colonización crítica han sido introducidos para describir una situación en la que una herida tiene un incremento de carga bacteriana, que la sitúa en un punto intermedio entre la colonización y la infección. Las heridas localmente infectadas o críticamente colonizadas no cicatrizarán pero pueden no mostrar los signos típicos de infección. Durante esta fase, se detectan síntomas clínicos débiles de infección local. Los signos y síntomas clínicos de la colonización crítica son el retraso en la cicatrización, dolor / sensibilidad, incremento del exudado seroso, cambio de color del lecho de la herida, tejido de granulación débil, ausente o anómalo y olor extraño.

La infección de una herida se define como la presencia de microorganismos capaces de replicarse dentro de la herida, con la subsiguiente respuesta del huésped, que conduce a un retraso en la cicatrización. Debido a esto, es importante que la infección sea detectada lo antes posible. Los signos y síntomas de la infección local son el enrojecimiento (eritema), calor, edema, dolor y pérdida de la funcionalidad. Pueden ir acompañados de mal olor y pus. Eventualmente, la carga bacteriana local se incrementará y se diseminará sistémicamente resultando en una sepsis que, si no se trata activamente, podría desembocar en un fracaso multi-orgánico y la muerte en algunos casos. Existen varios factores conocidos que afectan la carga bacteriana en heridas crónicas e incrementan el riesgo de infección. Estos incluyen el número de microorganismos

presentes en la herida, su virulencia y estado del huésped. Por ejemplo, estudios experimentales han demostrado que sin importar el tipo de microorganismo, el retraso en la cicatrización de heridas puede ocurrir siempre que existan más de 1x105 organismos por gramo de tejido. Sin embargo, otros estudios han demostrado que muchas de las heridas crónicas con carga bacteriana superior a 1x105 cicatrizan con normalidad. Ante esto, resulta evidente que el tipo y la patogenia de los organismos incrementa el riesgo de infección más que tan solo el recuneto del número de microorganismos. Por ejemplo, el asilamiento del altamente virulento beta-hemolítico Streptococci de una herida crónica deberá ser considerado significativo e iniciarse el tratamiento adecuado.

La diversidad de microorganismos en una herida es algo considerar. La mayoría de las heridas crónicas contienen más de tres especies de microorganismos. Esto se considera significativo debido a que algunas combinaciones de especies bacterianas pueden desarrollar una sinergía entre ellas, resultando en que un organismo, previamente no virulento, se convierta en virulento y ataque al huésped. Dentro de lo más profundo del tejido de granulación, las heridas crónicas podrían encerrar microflora residente que no siempre es detectable en un cultivo rutinario. Sin embargo, con el advenimiento de nuevas técnicas moleculares, como la electroforesis con gel de gradiente desnaturalizante (DGGE), nuevos organismos como la Pseudomonas rhodesiae se pueden identificar y las limitaciones de las técnicas actuales en el análisis de poblaciones microbianas complejas, serán sencillas en un futuro.

Si bien la carga bacteriana y su virulencia son factores importantes en la infección de heridas, la resistencia del huésped es de idéntica importancia. Los factores sistémicos también incrementan el riesgo de infección en heridas crónicas (Tabla 3). La influencia de las bacterias en una herida vendrá determinada por factores como la inmunosupresión, enfermedad concomitante, medicación y edad, afectando su cicatrización.

Recientemente, la repercusión de los biofilms se ha evidenciado en el contexto de la infección de heridas y su contribución en el retraso de la cicatrización de las heridas crónicas. Cuando las bacterias proliferan forman microcolonias que se aglutinan en el lecho de la herida y secretan un glicocalix o biofilm que los protege de los agentes antimicrobianos. Estos organismos pueden existir en grupos cerrados de un solo tipo de bacterias o como colonias de cepas bacterianas diferentes. Estas colonias bacterianas pasan por diferentes cambios, según se manifiesten genes distintos, alterando la sensibilidad antimicrobiana del organismo. La liberación periódica de bacterias móviles desde estas colonias desembocará en una infección. Por lo tanto, los biofilms son colonias bacterianas que pueden ser resistentes a los efectos de agentes antimicrobianos, tales como antibióticos y antisépticos, contribuyendo así a retrasar la cicatrización.

Infección y Preparación del Lecho de la Herida

Una eficaz preparación del lecho de la herida depende del control del equilibrio microbiano así como del tratamiento de la infección. El concepto de preparación del lecho de la herida reconoce que un paciente con una herida crónica puede presentar los signos típicos de infección pero que ésta igualmente puede ser clínicamente menos obvia. El motivo de este estado recae en la respuesta inmunológica ante la infección de una herida crónica. La presencia continuada de infección bacteriana estimula las defensas inmunitarias del huésped llevando a la producción de mediadores inflamatorios como la prostaglandina E2 y el tromboxano. Los neutrófilos continúan migrando hacia el interior de la herida, liberando enzimas citotóxicas y radicales libres de oxígeno. La trombosis y los metabolitos vasoconstrictores causan hipoxia, conduciendo a la proliferación bacteriana y a un continuo deterioro tisular. Con la prolongada presencia bacteriana en heridas crónicas, las bacterias alteran su patrón de comportamiento y cambian su fenotipo, así como la expresión inmunitaria. Todos estos factores que contribuyen a que no sean

detectadas por el sistema inmunológico del organismo, hacen que sea muy difícil su eliminación por las defensas del huésped. Este desarrollo de una “tolerancia inmunitaria” crea la falsa impresión de “inexistencia de infección” y evitar la erradicación de microorganismos de la herida. La preparación del lecho de la herida modifica la forma en que se detecta y trata la infección, ya que reconoce que la cicatrización de heridas puede encontrarse afectada por bacterias, incluso en ausencia de signos clínicos de infección. En su lugar, se encontrarán signos secundarios de infección, como es la ausencia de tejido sano de granulación, cambio en la coloración del lecho de la herida y la presencia tejido de granulación débil. Una característica común de las heridas localmente infectadas es su fracaso en la cicatrización y un deterioro progresivo. La preparación del lecho de la herida expande nuestra idea sobre las heridas y reconoce que la colonización crítica es también una infección que debe tratarse para optimizar la cicatrización.

Tratamiento de Heridas Infectadas

Es importante que el tratamiento comience tan pronto como se identifique que las bacterias son las causantes del retraso en la cicatrización de una herida crónica. El tratamiento de heridas infectadas reducirá la carga bacteriana e incluye el uso de antibióticos y antisépticos. Si bien la terapia con antibióticos es útil para el tratamiento de heridas infectadas ayuda en la prevención de la diseminación de la infección en el tejido blando más allá de la herida (Ej. Celulitis y linfangitis ascendente), su uso continuado puede ocasionar el desarrollo de resistencia bacteriana. Por tanto, es necesaria mucha precaución en el uso de antibióticos y deberán evitarse como primera opción de tratamiento. Va ganando adeptos, como terapia adjunta al tratamiento antibiótico, el uso de antisépticos de liberación lenta. El uso de agentes antisépticos puede ser esencial para la eficaz preparación del lecho de la herida, ya que una inadecuada retirada de las bacterias retrasa la cicatrización de la herida, en contraste con los antibióticos, que tienen un modo de acción específico, los antisépticos atacan las bacterias al nivel de la membrana celular, organelos citoplasmáticos y ácido nucléico. Estos efectos multifocales antibacterianos implican que la resistencia bacteriana es improbable. Los antisépticos generalmente utilizados incluyen agentes antimicrobianos de liberación lenta como el Cadexómero yodado. El Cadexómero yodado es un agente antimicrobiano de liberación lenta capaz de absorber el exceso de exudado de una herida mientras proporciona un nivel sostenido de yodo en el lecho de la herida. La evaluación de sus beneficios indican que es bien tolerado y acelera la cicatrización en úlceras crónicas de pierna. El Cadexómero yodado ha demostrado su eficacia in vivo frente al Staphylococcus aureus y al meticilin-resistente Staphylococcus aureus (MRSA).

Existe preocupación y controversia sobre el uso de antisépticos en heridas debido a sus efectos citotóxicos en las células involucradas en la cicatrización de heridas (fibroblastos, queratinocitos y leucocitos) in vitro. Este efecto parece estar sujeto a la concentración, ya que algunos antisépticos a bajas concentraciones no son citotóxicos e igualmente mantienen su actividad antibacteriana. Además, no existe suficiente evidencia, de momento, para demostrar que los antisépticos tengan un efecto negativo en la cicatrización. Al contrario, en nueve ensayos clínicos (en humanos) comparando los efectos del cadexómero yodado con otras formas de tratamiento en úlceras crónicas, se ha demostrado que se alcanza la cicatrización, se reduce el pus, debris, dolor y eritema. No se observó ningún efecto negativo con la aplicación de cadexómero yodado en estos estudios. Los apósitos de plata nanocristalina son un nuevo tipo de apósitos de barrera bacteriana que reducen la infección en heridas de grosor parcial o total. Se componen de una lámina de polietileno de alta densidad recubierta de plata, con una zona interior

central muy absorbente, que liberan plata lentamente y conservan la barrera antimicrobiana hasta siete días. La plata nanocristalina ha demostrado ser eficaz ante un amplio espectro de cepas bacterianas in vitro incluyendo los MRSA y los vancomicin-resistentes Enterococcus.

Los metales nobles como la plata se han utilizado desde mediados del siglo pasado en el tratamiento tanto de heridas crónicas como agudas. Han demostrado ser eficaces ante cepas antibiótico-resistentes en heridas colonizadas. Bishop, et al., investigaron el efecto de la pomada de sulfadiacina argéntica (AgSD) en un ensayo aleatorio controlado de prospección en 86 pacientes con úlceras venosas crónicas. Encontraron una reducción estadísticamente significativa de cuanto a tamaño al utilizar concentraciones al uno por ciento de AgSD en comparación con un complejo triple péptido de cobre en pomada al 0,4 por ciento o con placebo. De forma similar, Kucan, et al., observaron la rápida cicatrización y reducción significativa de los recuentos bacterianos en úlceras por presión crónicas (reducidas a 105 o menos por gramo de tejido dentro del periodo de tres semanas que duró el estudio) utilizando AgSD en comparación con povidona yodada y suero fisiológico salino. Estos estudios no alcanzarían los niveles estándares necesarios, hoy en día, para demostrar de forma convincente su eficacia. Sin embargo, recientemente, Mi, et al., demostraron la inhibición, a largo plazo, del crecimiento de Pseudomonas aeruginosa y Staphylococcus aureus en una herida infectada utilizando AgSD incorporada en un apósito bilaminar quitosan. El desbridamiento del tejido necrótico es otra forma de reducir la carga bacteriana para optimizar la cicatrización de heridas y alcanzar el cierre total de las mismas. Las investigaciones han demostrado que la presencia de tejido necrótico en el lecho de la herida está asociada a la infección de la herida y, su eliminación actúa a varios niveles reduciendo la carga bacteriana. En primer lugar, el desbridamiento altera los mecanismos de defensa de los huéspedes locales y previene la infección activa por la reducción de la cantidad de tejido devascularizado y la retirada de cuerpos extraños. En segundo lugar, activando la liberación de los factores de crecimiento y citoquinas tisulares, el desbridamiento ayuda a promover la formación de tejido de granulación bien vascularizado. El diagnóstico de infección de una herida crónica en la práctica clínica es complejo, pero los indicadores más importantes de infección son los factores tanto locales como sistémicas. La preparación del lecho de la herida como estrategia clínica ayuda a los profesionales a reducir la carga bacteriana y retirar las barreras que impiden la cicatrización, utilizando agentes antibacterianos avanzados y el desbridamiento.

Niveles de Exudado en Heridas Crónicas

Diversos estudios indican que las heridas crónicas pueden quedarse “estancadas” en la fase inflamatoria del proceso de cicatrización. Debido a su estado inflamatorio, las heridas crónicas suelen producir gran cantidad de exudado y éste se incrementa aún más en heridas fuertemente colonizadas o infectadas por bacterias. La cantidad de fluido producido por una herida crónica podría ser una barrera para su cicatrización. No solo la cantidad de exudado que produce la herida crónica es importante sino también el conocimiento de los cambios moleculares y bioquímicos en el fluido. Es por ello, por lo que estudios que comparan el fluido de heridas agudas y crónicas se han centrado en el análisis del entrono molecular y bioquímico para comprender mejor las úlceras crónicas. Existe gran interés en investigar los efectos del fluido de heridas crónicas en la proliferación de varios tipos de células que intervienen en la cicatrización de heridas. Bucalo y colegas recogieron el exudado de varias úlceras venosas en seis pacientes para investigar, en cultivo, los efectos del fluido de heridas crónicas en la proliferación de fibroblastos dérmicos humanos, células endoteliales microvasculares y queratinocitos. Los

resultados de este estudio mostraron que el fluido de las heridas crónicas inhibe o deja de estimular la proliferación de fibroblastos dérmicos, células endoteliales y queratinocitos. Asimismo el estudio encontró que el fluido de heridas crónicas es citotóxico y que esto afecta la proliferación celular. En contraste, se encontró que el fluido de heridas agudas estimulaba la proliferación de los fibroblastos y probablemente se deba, parcialmente, a los péptidos similares a factores de crecimiento de los derivados plaquetarios.

Otros estudios se han centrado en analizar cómo las citoquinas pro-inflamatorias y factores de crecimiento pueden contribuir al retraso en la cicatrización de heridas. Estudios clínicos comparando el exudado de heridas agudas de una mastectomía y de heridas crónicas demostró que el fluido de las heridas crónicas tenía un desequilibrio de citoquinas pro-inflamatorias IL-1b, TNF-a y IL-6. Los elevados niveles de citoquinas pro-inflamatorias encontrados en este exudado son los responsables de crear una respuesta inflamatoria crónica. También se observaron diferencias en los factores de crecimiento del fluido de heridas agudas y crónicas. Por ejemplo, el fluido de una herida crónica contiene niveles menores de EGF y niveles superiores de TGF-a, TGF-b y IGF-1 en comparación con el fluido procedente de heridas agudas. Estudios similares han confirmado que otros factores de crecimiento, como la TGF-b1 y PDGF, son degradados por las proteasas presentes en el exudado de heridas crónicas. Además, la degradación de estos factores de crecimiento, como se demuestra ocurre cuando las serin proteasas no se inhiben, sugiere que la degradación del factor de crecimiento, como resultado de la acción de la proteasa, es más probable que sea debido a las serin proteasas, como la elastasa neutrófila, en vez de los MMPs. Significativamente, la reducida actividad de las proteasas presentes en úlceras crónicas está directamente relacionada con la mejora en la cicatrización. En contraste con lo expuesto anteriormente, otro estudio de inhibidores, que examinó la actividad de las proteasas en heridas crónicas indicó que los MMPs en lugar de las serin proteasas son cruciales en el retraso de la cicatrización de heridas. De forma parecida, Weckroth, et al., encontraron MMPs (gelatinasa y colagenasa) en el exudado de heridas crónicas de pierna y no serin proteasas (elastasa y catepsina G). Las diferencias observadas en los estudios citados pueden deberse a la heterogenia de los pacientes incluidos en los estudios o variaciones en los componentes del fluido de heridas crónicas según las diferentes etapas en que se encuentren en el proceso de cicatrización. Las heridas crónicas de diferente etiología muestran distintos niveles de actividad de la proteasa dependiendo en la fisiopatología subyacente. La actividad proteolítica alterada es casi seguro que se puede asociar al fracaso en la cicatrización de las heridas crónicas. Sean cualesquiera los mecanismos exactos, los datos publicados de forma general demuestran que el exudado de heridas crónicas contiene un desequilibrio de los factores de crecimiento y citoquinas pro-inflamatorias, niveles excesivamente altos de proteasas y un descenso del nivel de TIMPs. Todos estos factores contribuirán al retraso en la cicatrización de heridas. Igualmente, la degradación de los mediadores angiogénicos (citoquinas) puede ser una causa subyacente en heridas crónicas. Drinkwater, et al.,compararon los fluidos de 16 úlceras venosas y fluidos de heridas agudas, procedentes de drenajes subcutáneos, en siete pacientes utilizando VEGF como control. Encontraron que los exudados de úlceras venosas inhibieron significativamente la angiogénesis en comparación con heridas agudas (p < 0.002) y VEGF (p = 0.01). Además de entre las 16 úlceras venosas, cinco úlceras cicatrizaron muy lentamente (> 1 año) e inhibieron la angiogénesis más significativamente (p = 0.03) que las cinco úlceras que curaron rápidamente (< 3 meses). Los análisis del exudado de las heridas presenta muchas dificultades técnicas y los diferentes estudios, es improbable que sigan metodologías estandarizadas. Esto representa, de momento, una dificultad para interpretar los datos y sentar conclusiones definitivas. A pesar de esta reserva, queda claro que el exudado de las heridas crónicas

es bioquímicamente diferente al de las heridas agudas. Sin embargo, es probable que la disrupción del sutil equilibrio entre los componentes celulares y bioquímicos en el micro-entorno de la herida crónica, pueda contribuir al retraso en la cicatrización de heridas.

Preparación del Lecho de la Herida y Control del Exudado

El control de los niveles de exudado es un aspecto importante en el tratamiento de heridas crónicas. El concepto de preparación del lecho de la herida lo reconoce, pero también resalta el hecho de que el exudado de heridas crónicas está interrelacionado con otras barreras que impiden la cicatrización, como la carga necrótica y el desequilibrio microbiano. El desbridamiento y limpieza de la herida es el primer paso para el control del exceso de exudado, pero el tratamiento a largo plazo necesita el uso de apósitos modernos. Éstos están disponibles con diferentes grados de absorción para ajustarse al volumen de exudado de cada herida. Si el exceso de exudado proviene de un edema local, la terapia por compresión puede ser una opción de tratamiento. El control eficaz del fluido de heridas crónicas es un elemento esencial de la preparación del lecho de la herida y también contribuirá en el tratamiento de problemas como la disfunción celular y el desequilibrio bioquímico.

Disfunción Celular y Desequilibrio Bioquímico

El proceso de la cicatrización normal de heridas incluye la compleja interacción entre diferentes tipos de células, moléculas ECM y mediadores solubles como los factores de crecimiento, citoquinas y MMPs. Sin embargo, en las heridas crónicas, los procesos ordenados tanto celulares como moleculares, presentes en heridas agudas, están alterados e incorrectamente regulados. Estas diferencias, llamadas disfunción celular y desequilibrio bioquímico, respectivamente, son probablemente de gran importancia para explicar el porqué se retrasa el proceso de cicatrización en heridas crónicas. Los fibroblastos ejercen una actuación central y con muchos aspectos colaterales en la cicatrización de heridas, que van desde la síntesis del ECM hasta la mediación en su remodelación por la actividad de la citoquina y la metaloproteinasa. El fibronectin, sintetizado por los fibroblastos, promueve la migración de los queratinocitos y esta glicoproteína se degrada totalmente en heridas crónicas. Grinnell y Zhu demostraron una correlación entre la degradación del fibronectín y el incremento de los niveles de serin proteasa, elastasa neutrófila. Es más, los inhibidores de proteasa naturales, como la a2-macroglobulina y el inhibidor a1-proteinasa, demostraron degradarse y ser inactivos en fluidos de heridas crónicas En resumen, la degradación de proteínas implicadas en la síntesis del ECM y los elevados niveles de proteasa, debidos en parte a la propia degradación de sus inhibidores, también contribuye al retraso en la cicatrización de heridas. La degradación de las proteínas de adhesión en el lecho de la herida puede asimismo ser un factor importante en la incapacidad de las heridas crónicas para cicatrizar. Cuando se realizaron pruebas sobre la adhesión celular en diversas úlceras venosas crónicas, la actividad que promueve la adhesión celular estaba significativamente reducida y, esto se correlaciona con la degradación de vitronectin y fibronectin. Estos datos pueden explicar porqué las heridas crónicas se “estancan” en la fase inflamatoria y porqué queda afectada la migración de los queratinocitos en la fase de proliferación. Las células dentro del lecho de la herida crónica pueden mostrar fenotipos alterados, que contribuirían al fracaso en su cicatrización. Los niveles de MMPs y sus inhibidores endógenos TIMPs se expresan desigualmente en heridas crónicas que agudas. En células estrómicas, el MMP-13 se encuentra en abundancia en heridas crónicas pero en mucha menor cantidad en heridas agudas. El MMP-13 está relacionado con la

degradación de colágeno tipo I y III en el lecho de la herida y una mala regulación de ellos puede tener un papel relevante en la patogenia de las úlceras crónicas. Además, los niveles de TIMP-3 están ausentes en la epidermis de úlceras venosas crónicas de pierna, si bien son muy abundantes en heridas agudas.

Otro elemento interesante de las heridas crónicas es la tasa de proliferación de las células junto a la alteración de su morfología. En una herida que cicatriza activamente, los fibroblastos son muy proliferativos y, si pierden esta capacidad de proliferación, por ejemplo convirtiéndose en senescentes, tendrían mayor implicación en la reparación de la herida. Los fibroblastos extraídos de los bordes de úlceras venosas crónicas son menos proliferativos que los fibroblastos procedentes de la piel sana normal. Además, los fibroblastos de los bordes de la herida son más grandes y apenas responden ante los factores de crecimiento. Esto sugiere que la senescencia celular está relacionada con el retraso en la cicatrización. Ya que los fibroblastos de heridas crónicas muestran signos de senescencia, este hecho explicaría porqué estas células muestran una respuesta reducida a los PDGF-b y TGF-b in vitro. Si los fibroblastos dentro de heridas crónicas están alterados y son senescentes, la adición de factores de crecimiento exógenos aplicados puede no ser suficiente para estimular la proliferación y cierre de la herida.

Conclusión

La preparación de lecho de la herida ya está cambiando la forma en que los profesionales ven el tratamiento de heridas crónicas. Si los profesionales y pacientes deben beneficiarse del uso óptimo de los tratamientos para heridas, es esencial una mayor comprensión de las bases de una buena preparación del lecho de la herida. El razonamiento terapéutico para el tratamiento de heridas crónicas se ha basado, durante muchos años, en el modelo de la herida aguda. Sin embargo, el modelo agudo de cicatrización de heridas, que pasa por fases bien definidas de inflamación, proliferación y remodelación, no es representativo de la herida crónica que no cicatriza. La preparación del lecho de la herida es un enfoque práctico basado en la evidencia para el tratamiento de heridas crónicas, ya que evalúa la ciencia tras las barreras hacia la cicatrización. Definiendo qué es lo que evita que una herida crónica evolucione hacia la cicatrización, la preparación del lecho de la herida proporciona una estrategia clínica que, en última instancia, llevará a la retirada de las barreras locales que impiden el proceso de cicatrización, para que éste pueda progresar con normalidad. Ya que la preparación del lecho de la herida trata de temas como la disfunción celular y el desequilibrio bioquímico, se obtendrá un enfoque más completo del tratamiento de heridas.

El concepto de preparación del lecho de la herida proporciona los medios para considerar diferentes a las heridas crónicas y permite al profesional identificar y solventar las barreras que impiden su cicatrización. Asimismo, la preparación del lecho de la herida es la base para que se desarrollen estrategias más eficaces que tiendan a conocer los motivos por los cuales las heridas crónicas no cicatrizan.

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