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Dr. Vicente Giner Galvañ
Servicio de Medicina Interna. Hospital Virgen de los Lirios. Alcoy.Departamento de Salud de Alcoy (Alicante).
Bemiparina (Hibor®) en la Enfermedad Trombótica Venosa.
Alcoy, 16 Octubre 2012
Enfermedad Trombótica VenosaManejo terapéutico: Generalidades
Enfermedad Trombótica VenosaManejo terapéutico
Hospital Verge dels Lliris. Alcoy.http//alcoi.san.gva.es
Fases de la enfermedad
AgudaAguda
Kearon C, y cols., Chest 2008;133;454–545; ESC Textbook of Cardiovascular Medicine 2nd Edition 2009. Chapter 37 Schellong S, Bounameaux H, Büller HR pp 1348–1349
RiesgoRiesgo
IntermediaIntermedia
A largo plazoA largo plazo
Enfermedad trombótica VenosaBases del tratamiento de la ETV
Hospital Verge dels Lliris. Alcoy.http//alcoi.san.gva.es
Guías SEMERGEN
Objetivo:
Prevenir y tratar las posibles complicaciones como son
la extensión del coágulo, la embolia pulmonar
aguda, disminuir el riesgo de trombosis recurrente y
de complicaciones tardías como el síndrome
postrombótico, y la insuficiencia venosa crónica.
Enfermedad trombótica VenosaCascada de la coagulación
Hospital Verge dels Lliris. Alcoy.http//alcoi.san.gva.es
Trombina (F IIa):Activa plaquetasFibrinógeno-Fibrina
Inhibe fibrinolisisActiva Factor XII
Enfermedad trombótica VenosaOpciones terapéuticas actuales
Hospital Verge dels Lliris. Alcoy.http//alcoi.san.gva.es
TF/VIIa
X IX
IXaVIIIa
Va
II
FibrinaFibrinogeno
Los AVK inhiben la síntesis hepática de varios factores de la coagulación
Adapted from Weitz JI et al, 2005; 2008.
Enfermedad trombótica VenosaOpciones terapéuticas actuales
Hospital Verge dels Lliris. Alcoy.http//alcoi.san.gva.es
TF/VIIa
X IX
IXaVIIIa
Va
II
FibrinaFibrinogeno
RivaroxabanApixaban
EdoxabanBetrixaban
DabigatranAZD 0837
Los AVK inhiben la síntesis hepática de varios factores de la coagulación
Adapted from Weitz JI et al, 2005; 2008.
Enfermedad trombótica VenosaOpciones terapéuticas actuales
Hospital Verge dels Lliris. Alcoy.http//alcoi.san.gva.es
HNFAT
TF/VIIa
X IX
IXaVIIIa
Va
II
FibrinaFibrinogeno
RivaroxabanApixaban
EdoxabanBetrixaban HBPMAT
FondaparinuxAT
DabigatranAZD 0837
Los AVK inhiben la síntesis hepática de varios factores de la coagulación
Adapted from Weitz JI et al, 2005; 2008.
Enfermedad trombótica VenosaOpciones terapéuticas actuales
Hospital Verge dels Lliris. Alcoy.http//alcoi.san.gva.es
HNFAT
TF/VIIa
X IX
IXaVIIIa
Va
II
FibrinaFibrinogeno
RivaroxabanApixaban
EdoxabanBetrixaban HBPMAT
FondaparinuxAT
DabigatranAZD 0837
Los AVK inhiben la síntesis hepática de varios factores de la coagulación
Adapted from Weitz JI et al, 2005; 2008.
Enfermedad trombótica VenosaBases del tratamiento de la ETV
Hospital Verge dels Lliris. Alcoy.http//alcoi.san.gva.es
Guías SEMERGEN
El tratamiento de elección es la anticoagulación:
Heparinas de bajo peso molecular (HBPM).
Pentasacárido fondaparinux.
Heparina no fraccionada (HNF).
Seguidos de anticoagulación oral con acecumarol o warfarina durante al menos 3 meses. Grado de recomendación A.
Enfermedad Trombótica VenosaManejo terapéutico
Hospital Verge dels Lliris. Alcoy.http//alcoi.san.gva.es
Fases de la enfermedad
AgudaAguda
Kearon C, y cols., Chest 2008;133;454–545; ESC Textbook of Cardiovascular Medicine 2nd Edition 2009. Chapter 37 Schellong S, Bounameaux H, Büller HR pp 1348–1349
RiesgoRiesgo
IntermediaIntermedia
A largo plazoA largo plazo
Tipos e intensidad del tratamiento anticoagulante convencional
Inducción rápìdaInducción rápìda
ProfilaxisProfilaxis
Prevención secundariaPrevención secundaria
A largo plazoA largo plazo
HBPM,Medidas físicas
HBPM, HNF fondaparinaux ≥ 5 días
AVK INR 2,0–3,0≥ 3 meses
AVK INR 2,0–3,0≥ 3 meses/años/indefinidoHBPM en cáncer
Enfermedad Trombótica VenosaManejo terapéutico
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Fases de la enfermedad
AgudaAguda
Kearon C, y cols., Chest 2008;133;454–545; ESC Textbook of Cardiovascular Medicine 2nd Edition 2009. Chapter 37 Schellong S, Bounameaux H, Büller HR pp 1348–1349
RiesgoRiesgo
IntermediaIntermedia
A largo plazoA largo plazo
Tipos e intensidad del tratamiento anticoagulante convencional
Inducción rápìdaInducción rápìda
ProfilaxisProfilaxis
Prevención secundariaPrevención secundaria
A largo plazoA largo plazo
HBPMHBPM,Medidas físicas
HBPMHBPM, HNF fondaparinaux ≥ 5 días
AVK INR 2,0–3,0≥ 3 meses
AVK INR 2,0–3,0≥ 3 meses/años/indefinidoHBPMHBPM en cáncer
Enfermedad trombótica VenosaBases del tratamiento de la ETV establecida
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Guías SEMERGEN
Ante un paciente con sospecha de TVP debe iniciarse el tratamiento con HBPM hasta que el diagnóstico sea excluido por pruebas de imagen. Grado de recomendación A.
Las HBPM son más eficaces que la heparina no fraccionada (HNF) en el tratamiento inicial de la trombosis venosa profunda, sobre todo por la reducción de la mortalidad y la disminución del riesgo de sangrado. Grado de recomendación A.
Enfermedad trombótica VenosaBases del tratamiento de la ETV establecida
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Guías SEMERGEN
Las características de las HBPM permiten que el tratamiento anticoagulante de la TVP se inicie de forma ambulatoria.
El tratamiento extrahospitalario con HBPM es igual de eficaz, seguro, y coste-efectivo, que el realizado en el hospital, en pacientes seleccionados. Grado de recomendación A.
Enfermedad trombótica VenosaBases del tratamiento de la ETV: Profilaxis
Hospital Verge dels Lliris. Alcoy.http//alcoi.san.gva.es
Guías SEMERGEN
Heparina no fraccionada (HNF) y heparinas de bajo peso molecular (HBPM)
El empleo de bajas dosis de HNF y HBPM subcutáneas disminuyen la incidencia de TVP en todas sus formas y la mortalidad derivada.
Grado de recomendación A.
Antivitamina (AVK)
Los AVK son efectivos en la prevención de TVP, pero requiere el control diario de INR y presentan un elevado riesgo de sangrado en paciente con una intervención quirúrgica reciente, traumatismo o anestesia epidural.
Enfermedad Trombótica VenosaManejo terapéutico: HBPM (Hibor®)
Enfermedad trombótica VenosaCaracterísticas generales de las HBPM
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Mezcla heterogénea de mucopolisacáridos sulfatados.
Inhiben la coagulación por su interacción con la antitrombina III.
Mecanismo de acción:Consiste en unirse a la
antitrombina III, acelera 1000 veces la velocidad con que la
ATIII inactiva los factores II, Xa y IXa en menor grado XIa y XIIa.
Principal diferencia entre HNF y HBPM consiste en el comportamiento frente
al factor Xa y IIa
Principal diferencia entre HNF y HBPM consiste en el comportamiento frente
al factor Xa y IIa
Enfermedad trombótica VenosaCaracterísticas generales de las HBPM
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Enfermedad trombótica VenosaCaracterísticas generales de las HBPM
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Mecanismo de acción:
Acelera la inhibición del factor Xa y la trombina por
ATIII. Inhibe más al factor Xa
Criterios biológicos
Poco probado y no monitorizable en emergencia
Probado y monitorizable en emergencia
Neutralización de su efecto
Dificultoso ( anti Xa ) y no disponible de inmediato
Sencillo ( APTT) y rapidoSencillez del método de monitorización
Casi nunca ( solo recuento plaquetas )
SiempreNecesidad de monitorización
87 al 96 %15 al 30 %Biodisponibilidad subcutánea
Predecible 2 a 4 horas ( subcutanea maxima
actividad a las 4 horas )
Impredecible ( dosis dependiente)
1 a 2 horas
Vida media
Aclaramiento renalMixto ( secuestro y renal )Catabolismo
NOSISecuestro por el endotelio y los macrófagos
BajaSIInteracción con las plaquetas
NOSISecuestro e interacción con otros factores de la coagulación
3 : 11 : 1Actividad anti Xa/IIa
< 6500 daltons12000 – 15000 daltonsPeso molecular
HBPMHeparina no fraccionada
Enfermedad trombótica VenosaDiferencias con HNF
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HNF
Inhibe la coagulación (in vivo e in vitro) al unirse a la antitrombina III, cambiando su conformación y aumentando 1000 veces la velocidad con que inactiva varios enzimas de la cascada .
Actividad inhibitoria equivalente frente a la trombina y factor X
Dosis altas interfieren agregación plaquetas
HBPM
Aumentan los efectos de ATIII sobre el factor X pero no su acción sobre la trombina
No se fijan a las plaquetas y no inhiben agregación
Enfermedad trombótica VenosaDiferencias con HNF
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Vida media más larga (8-12 h en administración subcutánea).
Mejor biodisponibilidad por vía subcutánea (90%). Pueden administrarse a dosis fijas, ajustadas en función del peso del paciente, sin necesidad de monitorización (con la posible excepción de la insuficiencia renal). Menor riesgo de osteoporosis, trombocitopenia y hemorragia.
Permiten el tratamiento ambulatorio. Menor coste económico.
Enfermedad trombótica VenosaSon iguales todas las HBPM?
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Enfermedad trombótica VenosaSon iguales todas las HBPM?
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Fármaco Dosis terapéutica Dosis profiláctica
BemiparinaHibor®
115 UI/kg/24 h 2.500-3.500 UI/24 h
DalteparinaFragmin®
200 UI/kg/24 h o 100 UI/kg/12 h
2.500-5.000 UI/24 h
EnoxaparinaClexane®
1,5 mg//kg/24 h 40mg/24 h
NadroparinaFraxiparina®
85,5 UI/kg/12 h 0,6ml/24 h
TinzaparinaInnohep®
175 UI/kg/24 h 50 UI/kg/ 24 h
Enfermedad trombótica VenosaSon iguales todas las HBPM?
Hospital Verge dels Lliris. Alcoy.http//alcoi.san.gva.es
Hirsh J et al. Chest 2008,133;141S-159S
Enfermedad trombótica VenosaSon iguales todas las HBPM?
Hospital Verge dels Lliris. Alcoy.http//alcoi.san.gva.es
Holbrock A et al. Chest 2012; 141: 1152S-e184S.
Enfermedad trombótica VenosaSon iguales todas las HBPM?
Hospital Verge dels Lliris. Alcoy.http//alcoi.san.gva.es
Holbrock A et al. Chest 2012; 141: 1152S-e184S.
Enfermedad trombótica VenosaSon iguales todas las HBPM?
Hospital Verge dels Lliris. Alcoy.http//alcoi.san.gva.es
Hirsh J et al. Chest 2008,133;141S-159S
Debido a que se producen con métodos diferentes de despolimerización las HBPM difieren entre sí, al menos con respecto a sus propiedades farmacocinéticas y el perfil anticoagulante.
Por lo tanto, estos medicamentos no son intercambiables clínicamente.
Enfermedad trombótica VenosaSon iguales todas las HBPM?
Hospital Verge dels Lliris. Alcoy.http//alcoi.san.gva.es
Hirsh J et al. Chest 2008,133;141S-159S
Enfermedad trombótica VenosaBemiparina (Hibor): HBPM de segunda generación.
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Beta-eliminación (ésteres) Beta-eliminación(heparinasa)
Ácidonitroso
Beta- eliminación en medio no acuoso
García Frade LJ et al. Rev Iberoamer Tromb Hemostasia 2000Planès A. Expert Opin Pharmacother 2003
HBPM de 2ª generación
Enfermedad trombótica VenosaBemiparina (Hibor): HBPM de segunda generación.
Hospital Verge dels Lliris. Alcoy.http//alcoi.san.gva.es
Planès A. Expert Opin Pharmacother 2003
3.600
4.300 4.500
6.0006.500
1.000
2.000
3.000
4.000
5.000
6.000
7.000
Bemiparina Nadroparina Reviparina Enoxaparina Dalteparina Tinzaparina
3.600
4.3004.400 4.500
6.0006.500
0
Pes
o M
ole
cula
r (K
d)
Enfermedad trombótica VenosaBemiparina (Hibor): HBPM de segunda generación.
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Bemiparina Enoxaparina DalteparinaNadroparina0
10
20
30
40
50
60
70
80
<2,000 D 2,000 - 6,000 D >6,000 D
0
10
20
30
40
50
60
70
80
<2,000 D 2,000 - 6,000 D >6,000 D
Planès A. Expert Opin Pharmacother 2003García Frade LJ et al. Rev Iberoamer Tromb Hemostasia 2000. Datos de archivo. Rovi S.A.
Enfermedad trombótica VenosaBemiparina (Hibor): HBPM de segunda generación.
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El fragmento por debajo de la longitud crítica (MDLC: PM <5.400 D) interviene en la actividad antifactor Xa (anti-FXa).
Por el contrario, el fragmento que se encuentra por encima de la longitud crítica interviene tanto en la actividad anti-FXa como en la actividad antifactor IIa (anti-FIIa) de la heparina.
Planès A. Expert Opin Pharmacother 2003García Frade LJ et al. Rev Iberoamer Tromb Hemostasia 2000. Datos de archivo. Rovi S.A.
Enfermedad trombótica VenosaBemiparina (Hibor): HBPM de segunda generación.
Hospital Verge dels Lliris. Alcoy.http//alcoi.san.gva.es
8,0
4,4
1,5-2,5
1,9-3,2
2,5-4,0
3,3-5,3
0,0 2,0 4,0 6,0 8,0 10,0
Tinzaparina
Dalteparina
Nadroparina
Enoxaparina
Reviparina
Bemiparina
Planès A. Expert Opin Pharmacother 2003García Frade LJ et al. Rev Iberoamer Tromb Hemostasia 2000. Datos de archivo. Rovi S.A.
Enfermedad trombótica VenosaBemiparina (Hibor): HBPM de segunda generación.
Hospital Verge dels Lliris. Alcoy.http//alcoi.san.gva.es
Un cociente de actividad anti-Fxa/anti-FIIa mayor podría representar una mayor actividad antitrombótica que daría lugar a una posible ventaja clínica.
Planès A. Expert Opin Pharmacother 2003García Frade LJ et al. Rev Iberoamer Tromb Hemostasia 2000. Datos de archivo. Rovi S.A.
Enfermedad trombótica VenosaBemiparina (Hibor): HBPM de segunda generación.
Hospital Verge dels Lliris. Alcoy.http//alcoi.san.gva.es
Gómez-Ouctes et al. J Thromb Haemostas. 2006; 2: 1581-7.
HBPM % pacientes
BemiparinaBemiparina 72,472,4
Nadroparina 65,4
Dalteparina 62,0
Enoxaparina 58,3
Reviparina 53,4
Certoparina 36,2
Tasa de pacientes con regresión del trombo (Metanálisis de 26 estudios de HBPM vs. HNF)
Enfermedad trombótica VenosaBemiparina (Hibor): HBPM de segunda generación.
Hospital Verge dels Lliris. Alcoy.http//alcoi.san.gva.es
Van der Heijden JF, Haemostasis 30( suppl 2): 148 – 157, 2000
-1
-0,8
-0,6
-0,4
-0,2
0
0,2
0,4
-1 -0,8 -0,6 -0,4 -0,2 0 0,2 0,4 0,6 0,8 1
Lo
g O
R d
e h
em
orr
ag
ias
Log OR de recurrencias
Dalteparina
Enoxiparina
Nadroparina
Tinzaparina
Bemiparina
h
Enfermedad trombótica VenosaBemiparina (Hibor): HBPM de segunda generación.
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HBPM DE 2ªGENERACIÓN HBPM DE 1ª GENERACIÓN
Bemiparina EnoxaparinaDalteparina Nadroparina Tinzaparina
3.500 UI /día NA
Prevenciónsecundaria derecurrencia de
TEV*
Dosis única en línea arterial:
<60kg: 2.500 UI≥60kg: 3.500 UI
Prevenciónde coagulación
en el circuitode circul.
extracorpóreadurante
hemodiálisis
NA NA NA
Dosis única en línea arterial:
0,6-1 mg/kg(0,8-1 mg/kg, en flujos bajos,
unipunción o diálisis >4h)
Hemodiálisis <4h: dosis única iv.
de 5.000 UI
Hemodiálisis >4h: bolo iv.
de 30-40 UI/kg + infusión iv.
de 10-15 UI/kg
Dosis única en línea arterial:
4.500 UI
Dosis única en línea arterial:
<50 kg: 2.850 UI 50-69 kg: 3.800 UI>70 kg: 5.700 UI
*En pacientes con factores de riesgo transitorios. NA: no aplicable
Enfermedad trombótica VenosaBemiparina (Hibor): HBPM de segunda generación.
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Planès A. Expert Opin Pharmacother 2003
HBPM Semivida (h) Bemiparina 5,2-5,4
Enoxaparina 4,0-4,4
Nadroparina 3,7
Dalteparina 2,3-2,8
Reviparina 2,5-4,3
Tinzaparina 3,0
Enfermedad trombótica VenosaBemiparina (Hibor): HBPM de segunda generación.
Hospital Verge dels Lliris. Alcoy.http//alcoi.san.gva.es
Planès A. Expert Opin Pharmacother 2003
Su biodisponibilidad es prácticamente total (96%); permite el uso de una única dosis para la profilaxis de la enfermedad tromboembólica venosa (ETEV).
En estudios de farmacocinética, se ha observado que puede obtenerse una adecuada anticoagulación durante al menos 18 horas después de la administración subcutánea.
Su semivida de eliminación (5,3 horas) es la más prolongada de todas las HBPM actualmente comercializadas en el mundo.
Enfermedad Trombótica VenosaManejo terapéutico: Aspectos prácticos
Aspectos prácticos en la ETVEs necesario implementar la profilaxisEstudio ENDORSE
Hospital Verge dels Lliris. Alcoy.http//alcoi.san.gva.es
Cohen A.T et al . Lancet 2008
Aspectos prácticos en la ETVEs necesario detectar al paciente de riesgo
Hospital Verge dels Lliris. Alcoy.http//alcoi.san.gva.es
Alikhan R. et al. J Clin.Path 2004
Those patients who are acutely ill, especially with an acute infectious disease or active cancer are an obvious group to identify and target with appropriate thromboprophylaxis.
Aspectos prácticos en la ETVEs necesario el Dx precoz de la ETV
Hospital Verge dels Lliris. Alcoy.http//alcoi.san.gva.es
Elliot C.G et al Chest 2005
21% of patients received diagnoses > 1 week after symptom onset and 5% of patients received diagnoses >3 weeks after symptom onset. The mean delay to diagnosis was 5.6 days (upper limit of 95% CI 21 days) and the mean delay from sympton onset to medical attention was 4.4 days (upper limit of 95% CI , 14 days).
1152 patients (808 DVT,344 PE ).
70 Medical Centers in USA
Aspectos prácticos en la ETVEs necesario el Dx precoz de la ETV
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Elliot C.G et al Chest 2005
17% of patients received diagnoses >1 week after symptom onset and 5% of patients received diagnosis >3 weeks after sympton onset. The mean delay to diagnosis was 4.8 days (upper limit of 95% CI, 25 days) and the mean delay from symptom onset to medical attention was 2.9 days (upper limit of 95% CI 12 days)
1152 patients (808 DVT,344 PE ).
70 Medical Centers in USA
Aspectos prácticos en la ETVEs necesario el Dx precoz de la ETV
Hospital Verge dels Lliris. Alcoy.http//alcoi.san.gva.es
Una parte de las embolias pulmonares pueden ser mortales, y la mayoría lo son dentro de los primeros 30 minutos de producirse, por este motivo la mejor actuación contra esta enfermedad es una correcta prevención o profilaxis.
Se estima que entre un 50% y un 60% de los casos de las trombosis venosas cursan de forma asintomática, es decir sin sintomatología clínica.
Profilaxis en población de riesgo como estrategia Profilaxis en población de riesgo como estrategia fundamental en el tratamiento de la ETVfundamental en el tratamiento de la ETV
Profilaxis en población de riesgo como estrategia Profilaxis en población de riesgo como estrategia fundamental en el tratamiento de la ETVfundamental en el tratamiento de la ETV
Aspectos prácticos en la ETVEs necesario el Tto precoz de la ETV
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Imberti D. et al : J. Thromb. Haemost. 2006
Management of primary care patients with suspected deep vein thrombosis: use of a therapeutic dose of low-molecular weight heparin to avoid urgent ultrasonographic evaluation
PCP(primary care physician) TC
(Thrombosis Center)
PTP (Pre Test Probability)
Aspectos prácticos en la ETVEs necesario el Tto precoz de la ETV
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Imberti D. et al : J. Thromb. Haemost. 2006
Management of primary care patients with suspected deep vein thrombosis: ...
102 (/534) patients had susequent diagnosis of DVT. We detected no episodes of pulmonary embolism, major bleeding or death during the 18-h window between the administration of LMWH and objective evaluation.
Aspectos prácticos en la ETV Hospital Verge dels Lliris. Alcoy.http//alcoi.san.gva.es
Uso de HBPM en la TROMBOFLEBITIS. Indicaciones y dosis.
Enfermedad Tromboembólica VenosaTromboflebitis / Trombosis venosa superficial
Hospital Verge dels Lliris. Alcoy.http//alcoi.san.gva.es
Tromboflebitis o trombosis del sistema venoso superficial.
Suele presentarse como un cordón palpable con eritema y dolor local,
generalmente se diagnostica durante la exploración del sistema venoso
profundo con los mismos signos ecográficos que una TVP aplicables a
las venas del sistema venoso superficial.
Hospital Verge dels Lliris. Alcoy.http//alcoi.san.gva.es
Si la TVS es extensa, o afecta a la vena safena interna del muslo a nivel proximal, o el paciente presenta factores de riesgo para la TVP se debe descartar la Trombosis Profunda.
Si afecta al cayado de la safena tratamiento similar a la TVP.
Ante la sospecha de Tromboflebitis séptica es necesaria la antibioterapia endovenosa.
El tratamiento es sintomático con antiinflamatorios no esteroideos, medias de compresión elástica y calor local, elevar la extremidad afecta varias veces al día durante unos minutos y evitar el reposo o la inmovilización prolongados y si esta es necesaria utilizar HBPM profilácticas.
Enfermedad Tromboembólica VenosaTromboflebitis / Trombosis venosa superficial
TVS complicada
TVS no complicada
Tratamiento
Aspectos prácticos en la ETV¿está indicado el uso de HBPM profiláctica en el vendaje compresivo de MMII o sólo en el uso de férula? .
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Enfermedad Tromboembólica VenosaProfilaxis: En el paciente quirúrgico
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PAUTAS DE PROFILAXIS EN CIRUGÍA ORTOPÉDICA (vi)PAUTAS DE PROFILAXIS EN CIRUGÍA ORTOPÉDICA (vi)
Profilaxis ETV en cirugía ortopédica y traumatológica. SEMERGEN-SECOT. 2006
Traumatismos aislados de EEII.(fracturas por debajo
rodilla, patología ligamentosa o
cartilaginosa, rotura T. Aquiles...)
No profilaxis de rutina (2A)Valoración individual de FR.Si profilaxis indicada: HBPM dosis de alto riesgo
Mínimo 15 días15 días
Enfermedad Tromboembólica VenosaProfilaxis: En el paciente quirúrgico
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PAUTAS DE PROFILAXIS EN CIRUGÍA ORTOPÉDICA (vi)PAUTAS DE PROFILAXIS EN CIRUGÍA ORTOPÉDICA (vi)
Profilaxis ETV en cirugía ortopédica y traumatológica. SEMERGEN-SECOT. 2006
Traumatismos aislados de EEII.(fracturas por debajo
rodilla, patología ligamentosa o
cartilaginosa, rotura T. Aquiles...)
No profilaxis de rutina (2A)Valoración individual de FR.Si profilaxis indicada: HBPM dosis de alto riesgo
Mínimo 15 días15 días
Enfermedad Tromboembólica VenosaIndicaciones de Profilaxis
Hospital Verge dels Lliris. Alcoy.http//alcoi.san.gva.es
Profilaxis ETV en cirugía ortopédica y traumatológica. SEMERGEN-SECOT. 2006
Individualizar en cada caso, ya que las recomendaciones se sustentan en consensos de expertos, y no es posible determinar un perfil de paciente médico subsidiario de profilaxis.
Utilizar un modelo de estimación de riesgo a partir de la combinación de factores de riesgo.
Cálculo de riesgo ajustado, mediante la suma de pesos de los distintos procesos médicos mas la suma de pesos de otras circunstancias de riesgo. Grado de recomendación C.
Enfermedad Tromboembólica VenosaGuía PRETEMED: A quién poner profilaxis?
Hospital Verge dels Lliris. Alcoy.http//alcoi.san.gva.es
PRETEMED 2003 26
PRETEMED 2007 38
EdiciónEdición Factores analizadosFactores analizados
Revisados 225 de 3.845 artículos publicados hasta Dcbre 2006
Alonso Ortiz del Río C, Medrano Ortega FJ, Romero Alonso A, Villar Conde E, Calderón Sandubete E, Marín Leon I, et al. Guía PRETEMED 2003. Guía de profilaxis de enfermedad tromboembólica en patología médica. SADEMI, Córdoba. 2003.
Enfermedad Tromboembólica VenosaGuía PRETEMED: A quién poner profilaxis?
Hospital Verge dels Lliris. Alcoy.http//alcoi.san.gva.es
Alonso Ortiz del Río C, Medrano Ortega FJ, Romero Alonso A, Villar Conde E, Calderón Sandubete E, Marín Leon I, et al. Guía PRETEMED 2003. Guía de profilaxis de enfermedad tromboembólica en patología médica. SADEMI, Córdoba. 2003.
Riesgo 1 2 3 4 Procesos
médicos
Embarazo
Puerperio
Paresia grave EsIs
Viajes > 6 h
Neoplasia
ICC
IRC (Cr>2)
Sd. Nefrítico
Infecc. Grave
Trombofilia
EPOC agudizado hospitalizado
Ictus con plejiía
IAM
Fármacos Tamoxifeno
Raloxifeno
THS
Anticonceptivos orales
Quimioterapia
Procesos manipulaciones
locales
Cateter venoso central
TVP previa
Férula/vendaje EsIs
Otros > 60 años
IMC > 28
Tabaquismo (> 35 c/día)
Institucionalización
Encamamiento > 4 días
Riesgo estimado < 4 medidas generales y/o mecánicas.Riesgo estimado > 4 HBPM a dosis profilácticas.
Enfermedad Tromboembólica VenosaGuía PRETEMED: A quién poner profilaxis?
Hospital Verge dels Lliris. Alcoy.http//alcoi.san.gva.es
Alonso Ortiz del Río C, Medrano Ortega FJ, Romero Alonso A, Villar Conde E, Calderón Sandubete E, Marín Leon I, et al. Guía PRETEMED 2003. Guía de profilaxis de enfermedad tromboembólica en patología médica. SADEMI, Córdoba. 2003.
Enfermedad Tromboembólica VenosaGuía PRETEMED: A quién poner profilaxis?
Hospital Verge dels Lliris. Alcoy.http//alcoi.san.gva.es
Alonso Ortiz del Río C, Medrano Ortega FJ, Romero Alonso A, Villar Conde E, Calderón Sandubete E, Marín Leon I, et al. Guía PRETEMED 2003. Guía de profilaxis de enfermedad tromboembólica en patología médica. SADEMI, Córdoba. 2003.
*: Por extrapolación con las Guías quirúrgicas se recomienda intervención con 4 puntos4 puntos (Riesgo 20%).
Enfermedad Tromboembólica VenosaGuía PROMETEO: A quién poner profilaxis en Primaria?
Hospital Verge dels Lliris. Alcoy.http//alcoi.san.gva.es
Encamamiento > 4 días (*)
< 40 años 40-60 años > 60 años
Enfermedad Tromboembólica VenosaGuía PROMETEO: A quién poner profilaxis en Primaria?
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Encamamiento > 4 días (*)
< 40 años 40-60 años > 60 años
Infección grave como causa del encamamiento
Neoplasia activa
Patología Crónica
EPOCInsuficiencia
Cardiaca
Enfermedad Tromboembólica VenosaGuía PROMETEO: A quién poner profilaxis en Primaria?
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Encamamiento > 4 días (*)
< 40 años 40-60 años > 60 años
Hiper-estrogenismo
ETV previaidiopática
Estados de hipercoagulabilidad
Enfermedad Tromboembólica VenosaProfilaxis en paciente quirúrgico
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El mayor riesgo se asocia a cirugía ortopédica, sobre todo de rodilla y cadera, seguido de cirugía mayor abdominal y pélvica.
El riesgo se prolonga durante las primeras semanas tras el alta hospitalaria, si persisten los factores de riesgo, en especial la inmovilidad.
El riesgo se estratifica en: muy alto, alto, moderado y bajo, en función de las características del paciente y del procedimiento quirúrgico, estableciéndose las siguientes pautas de actuación: Grado de recomendación C.
Riesgo bajo: deambulación precoz.Riesgo moderado: deambulación precoz; HBPM a dosis bajas.Riesgo alto; muy alto: deambulación precoz, HBPM a dosis altas, anticoagulantes orales (INR 2-3) o fondaparinux.
Enfermedad Tromboembólica VenosaProfilaxis en paciente quirúrgico
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Riesgo bajoRiesgo bajo: deambulación precoz.
Riesgo moderadoRiesgo moderado: deambulación precoz; HBPM a dosis bajas.
Riesgo alto; muy altoRiesgo alto; muy alto: deambulación precoz, HBPM a dosis altas, anticoagulantes orales (INR 2-3) o fondaparinux.
Enfermedad Tromboembólica VenosaProfilaxis en paciente quirúrgico
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Riesgo muy alto Riesgo alto Riesgo moderado Riesgo bajo
Cirugía mayor en
> 40 años con TVP previa, neoplasia o
trombofilia
Lesión medular espinal
Politraumatismos
Fractura o cirugía ortopédica mayor
de pelvis, cadera o EsIs
60 años o cirugía menor y con FR
Cirugía mayor
> 40 años o con otros FR
Cirugía menor < 40 años y otros FR
Cirugía menor en pacientes 40-60 años
sin FR
Cirugía mayor
< 40 años sin FR
Cirugía menor
< 40 años sin FR
Trauma menor con movilización y sin
FR
Hospital Verge dels Lliris. Alcoy.http//alcoi.san.gva.esEnfermedad Tromboembólica Venosa
Acciones individualizadas y beneficiosas