Trombofilia e infarto cerebral Dra. Ana Maria Otero

1.1. ¿Existe una relación entre trombofilia e ¿Existe una relación entre trombofilia e isquemia encefálica?isquemia encefálica?

2.2. Si existe, ¿es igual con todas?Si existe, ¿es igual con todas?3.3. ¿Que estudios debemos pedir para ¿Que estudios debemos pedir para

descartar trombofilia en la isquemia descartar trombofilia en la isquemia encefálica?encefálica?

4.4. La existencia de trombofilia ¿cambia la La existencia de trombofilia ¿cambia la conducta terapéutica?conducta terapéutica?

1.1. ¿Existe una relación entre trombofilia e ¿Existe una relación entre trombofilia e isquemia encefálica?isquemia encefálica?

• SISI . Demostrado en algunos casos de . Demostrado en algunos casos de trombofilia y sobre todo en jóvenestrombofilia y sobre todo en jóvenes

1.1. Si existe, ¿es igual con todas?Si existe, ¿es igual con todas?• NONO• Existen situaciones de mayor o menor Existen situaciones de mayor o menor

riesgo que deben conocerse y evaluarse riesgo que deben conocerse y evaluarse en cada caso.en cada caso.

• ¿Que estudios debemos pedir para ¿Que estudios debemos pedir para descartar trombofilia en la isquemia descartar trombofilia en la isquemia encefálica?encefálica?

• DEPENDE DE DEPENDE DE – EdadEdad– Arterial o venosoArterial o venoso– Antecedentes personalesAntecedentes personales– Antecedentes familiaresAntecedentes familiares

Lactante o RN con ICLactante o RN con ICAhondar en historia familiarAhondar en historia familiarTrombofilia genetica o adquiridaTrombofilia genetica o adquirida

Infancia y adolescensiaInfancia y adolescensiaTrombofilia genetica y SAFTrombofilia genetica y SAF

Edad entre 20 y 45 añosEdad entre 20 y 45 añosTrombofilia genetica y SAFTrombofilia genetica y SAF

EdEdad mayor de 50 aad mayor de 50 aHomocisteinemiaHomocisteinemia

• ARTERIALARTERIAL – CARDIOEMBOLICO

• SAF– NO CARDIOEMBOLICO

• HOMOCISTEINEMIA• LIPOPROTEINA A • SAF

• VENOSOVENOSO – TODAS LAS CAUSAS DE TROMBOFILIA TODAS LAS CAUSAS DE TROMBOFILIA

ADQUIRIDA Y GENETICAADQUIRIDA Y GENETICA

ANTECEDENTES PERSONALES DE TROMBOSISESTUDIO COMPLETO O DIRIGIDO DE

TROMBOFILIAANTECEDENTES FAMILIARES

DIRECTOS CON TROMBOSIS ESTUDIO COMPLETO DE

TROMBOFILIA.

• Se denomina SAF a la presencia de aPL asociados por lo menos a una de las siguientes manifestaciones clinicas– TROMBOSIS ARTERIALES– TROMBOSIS VENOSAS– COMPLICACIONES GESTACIONALES

En pacientes añosos la presencia de aPL se asocia a trastornos demesiales NEI

La existencia prolongada de aPL en pacientes sin lupus es un factor de riesgo de demencia NE II

En pacientes lúpicas la persistencia de aPL se asocia con trastornos de disfunción cognitiva. NE I

• Neurology 2005; 64: 297–303.• J Neurol Sci 2002; 203–204: 81–4.

• Estudios prospectivos no confirman una asociación entre migraña y aPL . NE I

• En pacientes con esclerosis múltiple no se ha encontrado una vinculación con los aPl de tipo patogénico. NE I

• Pacientes con Mielopatias y lupus podría haber una relación con los aPl pero faltan estudios. NE II

• Neurol Scand 2002; 105: 378–83.• Ann Rheum Dis 2000; 59: 120–4.

• Aproximadamente un tercio de los pacientes con ictus isquémico menores de 50 años presentan AAF o AL.

• Se trata por lo general de cuadros neurológicos menores, AITs, migrañas, etc, pero con gran tendencia a la recurrencia.

Verro P, Levine SR, Tietjen Ge. Cerebrovascular ischemic events with high positive anticardiolipin antibodies. Stroke 1998; 29: 2245-2253

• Afectan a jóvenes y a menudo se asocian con otros factores de riesgo:– hiperlipidemias, tabaquismo u otros tipos de

enfermedad vascular, cardiaca o periférica. • Así mismo, estudios prospectivos han

demostrado que los AAF pueden predecir el índice de recurrencia y muerte en pacientes con IAM menores 50

• Stroke 1998; 29: 2245-2253

• Los pacientes mayores de 30 años con SAF PRIMARIO presentan una fenómeno arterioesclerótico precoz.

• La existencia de un arterioesclerosis precoz en los SAF PRIMARIO es evaluada midiendo el espesor de la intima y media de la carótida.

Ames et al..Atherosclerosis in thrombotic primary antiphospholipid sundrome.J Throm and Haemost,2009: 7; 537-542

SAFPSAFPn 49n 49

THTHN 49N 49

CTRCTRn49n49

pp

Carótida Carótida comúncomún(mm)(mm)

0.487 0.448 0.416 0.004

Carótida Carótida bifurcacióbifurcaciónn(mm)(mm)

0.550. 0.521 0.481 0.013

Carótida Carótida interna interna (mm)(mm)

0.463 0.415 0.385 0.001

Bonferroni ´s post hoc testCarótida común SAFP carótida común testigo p = 0.002

Bifurcación carotídea SAFP vs Bifurcación control p= 0.01Carótida interna SAFP vs carotida interna control p= 0.001

En 1979 Wilken & Wilken publicaron el primerreporte de un paciente con infarto del miocardio yanormalidades en el metabolismo de la Hc

J Clin Invest 1976;57:1079-1082.

En los siguientes 15 años se reportaron casos de hiperhomocisteinemia en enfermedad vascular cerebral, en enfermedad arterial periférica y entrombosis venosa.

Stroke.1984;15:1012-1016. N Engl J Med 1985; 313:109-115.Atherosclerosis 1989;79:139-146. Atherosclerosis 1990;81:51-60.

Recientemente se ha reconocido que lahiperhomocisteinemia contribuye, de manera directa o en asociación, al proceso ateroesclerótico del infartocerebral

• La cifra normal de Hcy es de 5 a 15 μmol/L; niveles de 16 a 30 μmol/L se consideran elevados en forma moderada, de 31 a 100 μmol/L serían una elevación intermedia y una elevación severa sería por arriba de100 μmol/L.8

• Daño sobre el endotelio • Aumento en la proliferación de las células musculares lisas, • Oxidación de las lipoproteínas de baja densidad que

promueven la formación de células espumosas, que se agregan sobre el endotelio donde se incorporan macrófagos.

• Incremento de la expresión del factor tisular e inhibición de la trombomodulina en la superficie celular,

• e) la Hcy deprime la actividad del factor de Von Willebrand y de los factores de coagulación V, X, XII,

• f) aumenta la producción de tromboxano en plaquetas, • g) disminuye la biodisponibilidad del óxido• nítrico.

• 37.5% TROMBOFLIA GENETICA• 37% TROMBOFILIA ADQUIRIDA

SAF

• Estudio completo de trombofilia genetica y/o adquirida

• Es un factor genetico de riesgo arterioesclerotico

• Factor independiente de riesgo de enfermedad coronaria, especialmente en hombres de raza blanca, hipercolesterolemicos.

• Actúa como predictor de la severidad angiográfica en varones jóvenes con inicio de esta patología.

• Entre los adultos ancianos, un nivel elevado de lipoproteína(a) es un factor predictivo independiente– de accidente cerebrovascular – accidente isquémico transitorio – muerte por enfermedad vascular o por cualquier causa

en los hombres pero no en las mujeres. • Estos datos respaldan el uso de la concentración de

Lp(a) en la predicción del riesgo de tales eventos en los varones ancianos.

New England Journal of Medicine 349(22):2108-2115, Nov. 2003.

• Una concentración sanguínea elevada de Lp(a) se asocia con un riesgo aumentado de infarto del miocardio, de enfermedad de la arteria coronaria, de restenosis de un injerto venoso, y de oclusión arterial de la retina

• La mayoría de los estudios no han mostrado una asociación entre las diferentes trombofilias hereditarias y el ictus trombofilias hereditarias y el ictus isquémico.isquémico.

• Únicamente el factor V de Leiden se ha asociado a ictus isquémico en niñosniños y a ictus isquémico en mujeres mujeres que toman anticonceptivos orales.

• Algunas trombofilias congénitas se han asociado significativamente con el desarrollo de trombosis de venas trombosis de venas cerebrales;cerebrales; el riesgo mayor es en mujeres que toman anticonceptivos orales.

• Existe una relacion entre la presencia de anticuerpos anti cardiolipina e inhinibidor lúpico con el desarrollo de ictus isquémico.

• Isquemia cerebral en niños– Estudio completo de trombofilia

• Menores de 45 años– Estudio completo de trombofilia

• Mayores de 45 años– aPL– Homocisteinemia– Lipo a

• Trombosis venosa cerebral– Estudio completo de trombofilia congenita y

adquirida.

• La trombofilia genética, tiende a La trombofilia genética, tiende a manifestarse en el sector encefálico a manifestarse en el sector encefálico a temprana edad y a localizarse mas en temprana edad y a localizarse mas en territorio venoso que arterias.territorio venoso que arterias.

• Existen aún muchas controversias• Faltan estudios prospectivos con numero

importante de paciente• La terapéutica a seguir en estos casos

también sigue siendo un motivo de controversias.

• Tema aún no resuelto. Criterio clínico