Dra. C. Ana Julia García MilianDra. Liuba Alonso Carbonell

Dr. Pedro López Puig

La Habana, 2013

Edición: Lic. Maura Díaz AntunezDiseño interior y cubierta: Tec. Yisleidy Real LlufríoEmplane: Amarelis González La O y Xiomara Segura Suárez

© Dra. C. Ana Julia García Milian Colectivo de autores, 2013© Sobre la presente edición: Editorial Ciencias Médicas, 2013

ISBN 978-959-212-892-7

Editorial Ciencias MédicasCentro Nacional de Información de Ciencias MédicasCalle 23 No. 654, entre D y E. El Vedado,La Habana, 10400, CubaCorreo electrónico: ecimed@infomed.sld.cu

Investigación sobre consumo de medicamentos. Experiencia cubana / Ana Julia García Milian, Liuba Alonso Carbonell, Pedro López Puig; pról. Francisco Rojas Ochoa.----La Habana: Editorial Ciencias Médicas, 2013. 135 p.: il., tab. --

Farmacoepidemiología, Farmacovigilancia, Investigación Participativa Basada en la Comunidad/ métodos, Cuba

QV 736

A los actores que conforman la cadena del medicamento

COLECTIVOS AUTORES

Ana Julia García MilianMédico (1992). Especialista de II Grado en Farmacología (2003). Doctora

en Ciencias (2012). Diplomada en Farmacoepidemiología y Mercadotecnia en Salud (2000). Máster en Economía de la Salud (2003). Profesora e Investigadora Titular en la esfera de la Farmacoepidemiología y mercadotecnia (2013) (2005). Profesora de Farmacología en Cuba, Bolivia, Venezuela. Coordinadora Nacional del Programa de Promoción del Uso Racional de Medicamentos. Miembro del Grupo Nacional de Farmacología de las Sociedades Cubanas de Farmacología y Economía de la salud. Representante de Cuba en la Red Iberoamericana de Mercadotecnia en Salud. Autora de más de 60 publicaciones científi cas en revistas nacionales e internacionales, 25 en los últimos 5 años, coautora de libros relacionados con los medicamentos. Participante en eventos nacionales

e internacionales como ponente y conferencista.

Liuba Alonso CarbonellMédico (1993). Especialista de I Grado en Medicina General Integral (1998)

y II Grado en Farmacología (2007). Master en promoción y educación para la salud (2007). Profesora e investigadora auxiliar en la esfera de la Farmacoepi-demiología (2011). Jefa de la Cátedra de Promoción de Uso Racional de Me-dicamentos del Instituto Superior de Ciencias Médicas de La Habana (2005). Profesora de Farmacología en Cuba y Venezuela. Vice-coordinadora Nacional del Programa de Promoción del Uso Racional de Medicamentos. Miembro de la Sociedad Cubana de Farmacología. Autora de más de 40 publicaciones científi cas en revistas nacionales e internacionales, 33 de ellas en los últimos 5 años, coautora de libros relacionados con los medicamentos. Participante en

eventos nacionales e internacionales como ponente.

Pedro López PuigMédico (1993). Especialista de II Grado en Medicina General Integral.

Profesor e Investigador Auxiliar de la Escuela Nacional de Salud Pública de Cuba. Miembro del Departamento de Atención Primaria de Salud de la Escuela Nacional de Salud Pública. Profesor de la Maestría de Atención Primaria de Salud. Miembro de las sociedades cubanas de Farmacología, Medicina Familiar, Salud Pública e Historia de la Salud. Asesor de la Organización Panamericana

de la Salud para la Integración de Redes de Servicios de Salud.

La artesanía de este libro ha sido posible gracias al gran número de personas que aportaron con sus observaciones, sugerencias y críticas

oportunas las ideas que en él se plantean; contribuyendo a que el proyecto se hiciera una realidad.

Mencionar algunos nombres que hicieron notables inversiones de tiempo y esfuerzo intelectual en la revisión de manuscritos y brindaron sugerencias y recomendaciones, es obligado compromiso ético de los autores, sin que se

sientan para nada olvidados los no mencionados. Es por ello que dejamos constancia aquí de los aportes realizados por los

siguientes: Dra C. Nery Suárez Lugo, Dr. Cs Francisco Rojas Ochoa, Dr. C. Héctor Bayarre Vea, Dra. C. Ana María Galvez González, Lic. Maura Díaz

Antúnez, Diana Rojo León.

Por último y no menos importante, a la representación en Cuba de la Organización Panamericana de la Salud (OPS) y en especial, a la

consultora MsC. Roxana González López, por el auspicio para la impresión del libro.

PRÓLOGO

Un grupo de autores de perfi l profesional diverso, que se ocupa de un problema de actualidad internacional y también cubano, que podemos denominar genéri-camente el problema medicamentos ha escrito un libro necesario y oportuno. Es algo de gran magnitud y complejidad, que simplifi ca el tema, de modo que puede reducirse a dos grandes componentes: a) el mal uso y abuso de medicamentos y la manipulación corrupta que la gran industria hace de estos, y b) la extensión exagerada de la práctica llamada medicina natural y tradicional (MNT), por lo que se analizan sustancias que no se han evaluado mediante procedimientos científi cos que demuestren la bondad del producto.

La idea central de los autores es la necesidad de establecer una política de uso racional de los medicamentos. En su argumentación utilizan el modelo de cadena del medicamento, que está formada por el conjunto de actores y acciones que participan en las distintas etapas que se inician con la autorización de registro del producto hasta el efecto sobre quien lo utiliza, se transita por comercializa-ción, distribución, selección, prescripción, dispensación y consumo. A esto debe seguir la vigilancia de efectos adversos, del contexto social en que se introduce el fármaco, de la ética en la conducta de los múltiples actores que intervienen en la cadena del medicamento.

Un aspecto relevante es el elevado número de actores que intervienen, algunos defensores de intereses que pueden ser espurios. Entre los actores: productor, comercializador, prescriptor, dispensador, consumidor. Pueden infl uir también los investigadores originales que obtuvieron el producto, trabajo que es previo al registro.

La magnitud del negocio en la industria farmacéutica es un elemento perturbador en el uso racional de los medicamentos, por la elemental razón de que para la industria la prioridad y razón de ser es la ganancia. Esto se ilustra muy bien en el libro La verdad acerca de la industria farmacéutica. Cómo nos engañan y qué hacer al respecto, de la doctora Marcia Ángel (Grupo Editorial Norma, Bogotá, 2006; la edición original en inglés: The truth about the drug companies: How they declive us and what to do about it. (Randon House, New York, 2004). En este texto la autora nos dice: “En 2002, mientras seguía la baja económica, las grandes farmacéuticas su-frieron solo una leve caída en sus ganancias, que bajaron del 18,5 por ciento

al 17 por ciento sobre las ventas. El hecho más asombroso de 2002 es que las ganancias de las 10 compañías farmacéuticas en Fortune 500 (35,9 mil millones de dólares) sumaban más que las ganancias de todas las otras empresas juntas (33,7 mil millones de dólares…). Es difícil concebir la enorme cantidad de dinero en que nadan las grandes farmacéuticas”.

En una publicación más reciente, basada en la misma fuente (Fortune) se in-forman los benefi cios de las 100 empresas mayores de los Estados Unidos de América, entre ellas aparecen de la industria farmacéutica: Pfi zer (67, 932), Johnson and Johnson (65, 030), Merk (48, 047), Abbot (38, 851), Eli Lilly (24, 287) y otras. La cadena de farmacias Walgreen (72,184). Los datos son The Work Almanac 2013, referidos al año 2011). El crecimiento de las cifras es notable.

Otros asuntos importantes se tratan en el libro citado de Ángel M., relacionados con el texto que comentamos. Veamos algunos breves párrafos:

– Las personas que sufren enfermedades poco comunes no provocan gran interés en las compañías farmacéuticas (p. 106).

– No es un buen negocio fabricar medicamentos para clientes que no pa-gan. Por eso la industria farmacéutica no tiene ningún interés en buscar medicamentos para tratar las enfermedades tropicales, como la malaria, la enfermedad del sueño o la esquitosomiasis (p.106).

– ¿Existe la posibilidad de que las compañías manipulen los ensayos clínicos para que sus fármacos parezcan mejores de lo que son? Por desgracia, la respuesta es afi rmativa. Es posible falsifi car los ensayos de muchas maneras, y se hace todo el tiempo (p.118).

Las citas son de la edición en español mencionada (Ángel M, 2006).

Respecto a la importante etapa de la prescripción, los autores insisten en la necesidad de tener en cuenta los criterios de efi cacia, seguridad, costo y con-veniencia con el propósito de lograr una adecuada adherencia del enfermo. Esto se alcanza cuando desde la formación en pregrado se educa a los futuros prescriptores y cuando se controla lo que proponen los medios de prensa.

También se propone en la obra la conveniencia de realizar investigaciones sobre el consumo de medicamentos, así como la necesaria vigilancia de los efectos adversos que ocurren al consumir medicamentos.

El texto recoge información sobre el uso irracional de medicamentos, que incluyen su consumo innecesario, eventos adversos, creciente resistencia a los antibiótico. Por ello se recomienda el establecimiento de programas nacio-nales para el uso racional de medicamentos. Así se aborda en un capítulo la propuesta metodológica para el desarrollo de investigaciones relacionadas con el consumo de medicamentos y en otro se presentan los principales resultados de investigaciones relacionados con el tema en Cuba.

El libro no agota el tema, pero trata de modo objetivo y bien documentado aspectos esenciales del problema.

Sin duda una obra útil, que informa bien a la comunidad científi ca que utiliza medicamentos de elementos esenciales para el control correcto de estos.

Francisco Rojas Ochoa

INTRODUCCIÓN/ 1Bibliografía/ 4

CAPÍTULO I. GENERALIDADES/ 5Bases teórico-conceptuales sobre el uso de los medicamentos y el abordaje para su estudio/ 5Bibliografía/ 20La Farmacoepidemiología y las consecuencias negativas producidas por el consumo de medicamento/ 22El sistema cubano de farmacovigilancia/ 28Bibliografía/ 31Racionalidad en el uso de los medicamentos/ 32Bibliografi a/ 37

CAPÍTULO II. PROPUESTAS METODOLÓGICAS PARA EL ABORDAJE DE LA INVESTIGACIÓN RELACIONADA CON EL CONSUMO DE MEDICAMENTOS/ 38

La mercadotecnia social como herramienta para alcanzar el uso racional de medicamentos/ 38Bibliografi a/ 45La investigación de mercado/ 46Bibliografía/ 51La validación de instrumento en investigación del mercado consumidor de medicamentos/ 52Bibliografía/ 70

CAPÍTULO III. PRINCIPALES RESULTADOS DE INVESTIGACIONES RELACIONADAS CON EL TEMA EN EL CONTEXTO CUBANO/ 71

Estrategia para lograr un uso racional de los medicamentos en Cuba/ 71Instrumentación/ 73Bibliografía/ 75Consumo de medicamento en urbes seleccionadas de Cuba/ 76Método/ 79Resultados/ 80Discusión/ 83Bibliografía/ 89Papel de la población como notifi cadora de reacciones adversas/ 92

CONTENIDO

Método/ 93Resultados/ 94Discusión/ 97Bibliografía/ 101El mercado farmacéutico consumidor de medicamentos en Cuba/ 103Método/ 105Resultados y discusión/ 107Bibliografía/ 110Val idac ión de inst rumentos para caracter izar el consumo de medicamento/ 111Método/ 114Resultados/ 115Discusión/ 118Bibliografía/ 120

introducción

El tema del uso racional de medicamentos es objeto de reflexión de médi-

cos, farmacéuticos, trabajadores de la salud, políticos, empresarios y hasta de la propia población. Este fenómeno tiene sus antecedentes desde el surgimiento mismo del hombre. En la antigüedad, la curación se fundamentaba en rituales de tipo religioso o místico, realizados por sacerdotes o curanderos. Con el transcurso de los años, los conceptos de enfermedad y tratamiento comenzaron a desarrollarse. Esto hizo que todos los medios de curación y los responsables de aplicarlos fueran ascendiendo a niveles de mayor complejidad.

En la actualidad, el desarrollo de la ciencia y la técnica condicionan el surgimiento del medicamento como un instrumento de atención a la salud. La venta de estos en el mundo sobrepasa los 380 billones de dólares anuales. La rentabilidad de la industria farmacéutica crece en los últimos 30 años a un ritmo mayor que cualquier industria. Alrededor del 30 por ciento de los recursos de salud son destinados para este rubro; sin embargo, existen evidencias del uso inadecuado de estos. Un documento de la Organización Mundial de la Salud (OMS) señala cómo un 50 por ciento de los medicamentos que se venden, prescriben, dispensan o consumen se hace de manera inadecuada. Enfrentar esta situación implica conocer la magnitud del problema, identificar los factores determinantes, así como diseñar y evaluar intervenciones para mejorarla.

Los medicamentos constituyen la tecnología sanitaria más empleada en la prevención, el diagnóstico y el tratamiento de enfermedades, tanto en el ámbito hospitalario como en atención primaria. Su utilización es algo cotidiano en la población, se espera de su empleo racional relevantes beneficios. Sin embargo, el incremento del número de fármacos disponibles, unido al creciente hábito de buscar en la prescripción de medicamentos la solución a todos los problemas de salud, tiene el efecto indeseable de hacer que estos no siempre se empleen de la manera más apropiada. Su uso para resolver un problema de salud puede provocar efectos indeseables o secundarios.

La cadena del medicamento es un término difundido por numerosos autores al nombrar los pasos por donde transita el medicamento y donde se genera la posibilidad de un uso racional o no de estos. Este enfoque resulta de utilidad para el análisis, si se tiene en cuenta que en una cadena, sus partes (los esla-bones) están enlazados unos con otros. Estos interactúan de forma sucesiva,

2 InvestIgacIón sobre consumo de medIcamentos. experIencIa cubana

su conjunto constituye el todo y por consiguiente determina el resultado del proceso final que se origina en la producción, continúa con la prescripción, la dispensación y concluye con su consumo.

Diferentes factores influyen en el uso no adecuado de los medicamentos y ejercen su influjo en los eslabones de la cadena antedicha. La promoción exage-rada de fármacos, unida a una educación inadecuada de los profesionales de la atención sanitaria y una fuerte influencia de la industria, terminó por engendrar una sociedad medicalizada.

Esta promoción crea demanda de suministros por los profesionales de la atención sanitaria. La mayor parte está dirigida a profesionales y estudiantes de ciencias de la salud; sin embargo, existe un aumento gradual en la promoción dirigida a la población, con el objetivo de elevar los niveles de autoconsumo y hacer que esta ejerza presiones sobre la prescripción y dispensación.

En lo referente a la prescripción los problemas más comunes son: realización de esta de manera excesiva ─prescribir un medicamento cuando no es necesario o cuando no existe una indicación médica para que se use-; inadecuada -no se prescriben medicamentos o no se hace en cantidad suficiente y la incorrecta -el medicamento no es el correspondiente o es ineficaz─.

La dispensación es otro eslabón de la cadena donde se pone de manifiesto el uso no racional de los medicamentos. En este caso aunque lo ideal es que el profesional farmacéutico informe y oriente al paciente sobre el uso adecua-do, reacciones adversas, interacciones y las condiciones de conservación del fármaco, la realidad es otra y ese acto se convierte en la venta de un producto solo con fines comerciales.

Las estadísticas muestran que el consumo de medicamentos aumenta cons-tantemente sin distinción geográfica ni económica desde hace varias décadas. Así, por ejemplo, en el Reino Unido el número de prescripciones del servicio nacional de salud aumentó 22 por ciento entre 1974 y 1977, ritmo mucho mayor que el aumento de la población. Por su parte, en los Estados Unidos las prescripciones per cápita aumentaron de 2,4 al año, en 1950, a 7,2 en 1977. En Francia, el consumo de estos aumenta como término medio 13 por ciento al año. En 1996 el promedio de medicamentos por prescripción en Bulgaria fue de 1,95 y 2,39 en Colombia. Esto representa un peligro si se toma en cuenta que un medicamento, con independencia de su valor terapéutico, no es necesariamente bien prescrito ni bien empleado por el usuario.

Relativo al consumo de estos por los pacientes, en un estudio realizado en Cuba, a madres y tutores en 1990, se muestra una baja adhesión al tratamiento. Resultados que están en consonancia con Martín L. (2006) cuando planteó que la adherencia terapéutica es parte del comportamiento humano implicado en la salud y expresión de la responsabilidad de los individuos con el cuidado y mantenimiento de la misma.

La OMS asegura que el incumplimiento del tratamiento es la principal causa de no obtención de los beneficios que los medicamentos pueden proporcionar.

IntroduccIón 3

En los países desarrollados la adherencia terapéutica en pacientes con enferme-dades crónicas es solo de un 50 por ciento y se supone que esta deficiencia sea mayor en países en desarrollo, dada la escasez de recursos y las iniquidades en el acceso a la atención. Esto permite reconocer que solo la mitad de las personas con padecimientos crónicos realizan de forma correcta el tratamiento indicado poniendo en peligro la capacidad del sistema para lograr sus objetivos.

La automedicación es otro factor que influye en el consumo inadecuado de medicamentos. Este comportamiento se manifiesta por el empleo indiscriminado de la medicina natural, el almacenamiento (guardar medicamento sobrante), uso repetido de estos y la compra directa sin receta médica de medicamentos que solo deberían dispensarse de esa forma. Una investigación realizada en España revela que la referida actitud constituye un hecho cotidiano y habitual en la mayoría de los hogares españoles. Esta conducta provoca que, un 30 por ciento del consumo de antibióticos sea por iniciativa propia; porcentaje vergonzoso si se tiene en cuenta que, al menos en teoría, debería ser imposible comprar un antibiótico en la farmacia sin la correspondiente receta. Todos estos factores son influenciados y afectados por el conocimiento, las creencias, la percepción individual de prioridades y también por los incentivos económicos.

En los últimos años se han establecido las definiciones administrativas y los procedimientos que garantizan el marco técnico, jurídico y laboral que se requiere para hacer un uso racional de los medicamentos. La estrategia sobre medicamentos de la OMS, 2000-2003 tiene en cuenta cinco objetivos: política, acceso, calidad, seguridad y uso racional, los cuales respaldan una estrategia y control racional del uso de los medicamentos sustentada en la racionalidad de su empleo.

Como se ha tratado hasta aquí, el problema al que se expone la sociedad con el consumo de medicamentos es complejo. Además de las políticas que se trazan en torno a estos, el acceso, la calidad y seguridad de ellos, es necesario tener en cuenta los factores que influyen de manera negativa en los eslabones de la cadena por la que transitan. Se impone entonces el desarrollo de investi-gaciones en la práctica clínica habitual sobre el cumplimiento terapéutico, las vías de administración más utilizadas, la posología más útil y a la medida de los individuos en su hábitat natural, los efectos y reacciones adversas sufridas con el uso de medicamentos que permitan elaborar su patrón de consumo en cada país. A pesar de esto, las investigaciones sobre su uso son escasas.

En tal sentido, resulta imprescindible mostrar los resultados de investigacio-nes relacionadas con el consumo de medicamento y los fundamentos teóricos que los originaron, en aras de ofrecer al lector las herramientas necesarias para hacer un uso adecuado de estos.

Así, se presenta esta compilación estructurada por capítulos. El primero presenta los sustentos teóricos fundamentales sobre el uso de los medicamentos y expone el papel de la farmacoepidemiología y la farmacovigilancia. Hace un recorrido por la historia de la terapéutica y la racionalidad en el uso de los medicamentos.

4 InvestIgacIón sobre consumo de medIcamentos. experIencIa cubana

Un segundo capítulo metodológico que pone a consideración de los lectores una propuesta para acometer las investigaciones en el contexto cubano utilizando los postulados de la mercadotecnia social. Por último, un tercer capítulo donde se exponen los principales resultados de investigaciones relacionadas con el tema en el contexto cubano.

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CAPÍTULO I

GENERALIDADES

Bases teórico-conceptuales sobre el uso de los medicamentos y el abordaje para su estudio

Un medicamento es un fármaco, principio activo o conjunto de ellos, integrado en una forma farmacéutica y destinado para su utilización en las personas o en los animales, dotado de propiedades para prevenir, diagnosticar, tratar, aliviar o curar enfermedades, síntomas o estados patológicos.

Según queda recogido en el Informe de la Conferencia de Expertos de Nairobi, celebrada en 1985, se entiende por uso racional de medicamentos (URM), que los enfermos reciban los fármacos indicados para su situación clínica, en dosis que satisfagan sus necesidades individuales, durante un período adecuado y al menor costo posible para ellos y para la comu-nidad. También plantea este mismo informe que para un URM es preciso que se recete el medicamento apropiado, que se disponga de este oportunamente y a un precio asequible, que se despache en las condiciones debidas, que se tome a la dosis indicada, a los intervalos y durante el tiempo prescrito; lo que es lo mismo, que se cumpla con la terapéutica congeniada. Si bien existe un consenso en torno a la validez de esta declaración, a nivel mundial la práctica real difi ere bastante de esta situación ideal. Existen múltiples obstáculos en el largo proceso que va desde la fabricación hasta el consumo que hace que no pueda cumplirse de la manera deseada.

6 INVESTIGACIÓN SOBRE CONSUMO DE MEDICAMENTOS. EXPERIENCIA CUBANA

Existe consenso entre expertos, en que el uso racional de los medicamen-tos en todas las afecciones médicas; es fundamental para que se pueda ofrecer acceso universal a una atención sanitaria adecuada, se cumplan los derechos humanos relacionados con la salud y se logren los objetivos de desarrollo del milenio referidos a la salud.

Por otro parte, el propósito de la estrategia farmacéutica de la OMS para 2004-2007, basada en la resolución WHA54.11, es que todas las personas tengan acceso a los medicamentos esenciales que necesitan, que sean seguros, efi caces y de buena calidad, y que se prescriban y usen de forma racional. Por consiguiente, la OMS ha procurado asegurar que los profesionales sanitarios prescriban y los consumidores usen los medicamentos de forma racional y rentable desde el punto de vista terapéutico, con el fi n de aprovechar al máximo su potencial en la atención sanitaria.

Numerosos estudios, tanto en países desarrollados como en vías de desarrollo, describen variados factores que infl uyen en que se haga un uso no racional de los medicamentos, se puede citar la polimedicación, empleo de medicamentos que no guardan relación con su diagnóstico o son innecesariamente costosos, el uso inapropiado de antibióticos y la automedicación.

El alcance del uso racional de los medicamentos abarca no solo la elimi-nación de su sobreutilización e infrautilización, así como la inobservancia del tratamiento, sino también de todos los elementos que pudieran estar infl uyendo en esta la cadena. Para comprender mejor la utilización de estos y los múlti-ples factores relacionados con su uso, con frecuencia se habla de la cadena del medicamento.

La cadena del medicamento, para este caso utilizada, está constituida por el conjunto de actores y de acciones que participan en las distintas etapas que van desde la autorización del registro para comercializarlo hasta el efecto que produce el medicamento sobre la persona que lo toma, pasando por la comer-cialización, la distribución, la selección, la prescripción, la dispensación y su administración (Fig.).

Fig. Cadena del medicamento.

La interacción de todos estos actores ─productor, prescriptor, dispensador y consumidor─ constituye el medio ambiente del medicamento y el desarrollo de estrategias encaminadas a lograr un uso adecuado de estos, crea preocupación no solo para los funcionarios involucrados, sino también para los gobiernos.

GENERALIDADES 7Si bien se necesita del engranaje adecuado de las partes de esta cadena,

cada una por separado, desempeña un papel importante. Cuando se realiza un análisis detallado de los factores mencionados con anterioridad, es razonable clasifi carlos en función de los eslabones por los que transita el medicamento. Todo este fenómeno se complejiza porque el medicamento, como bien de con-sumo, tiene una característica única que lo distingue de los demás: lo toma el paciente, pero lo prescribe un médico, lo dispensa un farmacéutico, lo adminis-tra un personal de enfermería o el paciente y, en algunas ocasiones no lo paga quien lo consume sino el sistema público de salud. Este entramado complica el esquema y lo hace singular en algunos aspectos, así como la intensa publicidad que realizan los laboratorios fabricantes.

La producción de medicamentos bajo la concepción de racionalidad implica que esta se realice cumpliendo las buenas prácticas de producción, de manera que se garantice la calidad, seguridad y efectividad, además de la accesibilidad en términos de costo para el país. Esta valoración no siempre se cumple en la realidad. El principal interés de la industria farmacéutica es la producción de fármacos que contribuyan a mantener o recuperar la salud de los ciudadanos siempre con la mayor ganancia.

Desde el surgimiento mismo del medicamento y su comercialización ha estado permeada de los intereses mercantiles. La propia industria contempla dentro de su presupuesto mayor cantidad de dinero para la publicidad acerca de un medicamento que lo que se destina a inversión y desarrollo. El auge alcan-zado por la industria farmacéutica posibilita la introducción en el mercado de múltiples formulaciones terapéuticas. Esto resulta característico en los países industrializados, donde existen decenas de miles de medicamentos a la venta y muchos de ellos, aunque similares, son comercializados bajo nombres dife-rentes con el objetivo fundamental de incrementar las ganancias económicas de la industria farmacéutica mundial.

En el año 2000, las 500 compañías farmacéuticas más importantes dedicaron un 30 por ciento de sus ingresos al rubro de mercadeo y administración y tan solo un 12 por ciento en investigación y desarrollo. Según estudios realizados, en el 2002, el gasto de la industria farmacéutica en publicidad aumentó a más de 4 millones de dólares, cifra que en 2001 no superaba los 2.5 millones de dólares.

En la actualidad, la investigación se ha transformado en otra forma de promoción. Mientras el contrato de personal de investigación y desarrollo dentro de la industria farmacéutica tiende a disminuir, el porcentaje de estudios fi nanciados por esta con fi nes comerciales disfrazados de pruebas científi cas ha ido en incremento en los últimos 50 años. La infl uencia de la industria sobre la investigación se relaciona con la protección de los resultados, retardo en la publicación por razones comerciales, confl ictos de interés para autores de guías clínicas y mayor probabilidad de mostrar resultados favorables para la empresa patrocinadora.

8 INVESTIGACIÓN SOBRE CONSUMO DE MEDICAMENTOS. EXPERIENCIA CUBANA

Las grandes empresas productoras de medicamentos, realizan actividades de mercadeo dirigidas a prescriptores, dispensadores y consumidores. En ocasiones es un mercadeo no ético orientado al cambio de medicamentos ya existentes, por las nuevas producciones conocidas como “me too” con escasa efi cacia y seguridad probada con respecto a los que están en el mercado del mismo grupo farmacológico y la publicidad comercial disfrazada de pruebas clínicas.

En tal sentido, a raíz de la Conferencia de Expertos sobre Uso Racional de los Medicamentos, celebrada en Nairobi, la OMS preparó una estrategia revisada en materia de medicamentos que recibió el respaldo de la 39a Asamblea Mundial de la Salud (AMS) en su resolución WHA39.27. Esa estrategia abarca, entre otros componentes, el establecimiento de criterios éticos para la promoción de medicamentos, que vienen a ser una actualización y ampliación de los criterios éticos y científi cos establecidos en 1968 en su resolución WHA 21.41. El prin-cipal objetivo de estos criterios consiste en apoyar y fomentar el mejoramiento de la atención sanitaria mediante el uso racional de los medicamentos.

Estos criterios constituyen principios generales de normas éticas que pueden ser adaptados por los gobiernos a las circunstancias nacionales que correspon-dan a su situación política, económica, cultural, social, educativa, científi ca y técnica, a las leyes y los reglamentos, al perfi l de la morbilidad, a las tradiciones terapéuticas y al grado de desarrollo de su sistema de salud. Los criterios son aplicables a los medicamentos vendidos, tanto por prescripción como sin esta.

Se aplican por lo general, a las medicinas tradicionales cuando proceda y a cualquier otro producto anunciado como medicamento. Los criterios pueden ser utilizados por diferentes usuarios: gobiernos; industria farmacéutica (fa-bricantes y distribuidores); industria de la publicidad (agencias publicitarias, organizaciones de estudio de mercado); personal de salud participante en la prescripción, despacho, suministro y distribución de medicamentos; univer-sidades y otras instituciones docentes; asociaciones profesionales; grupos de pacientes y de consumidores; y medios informativos profesionales y generales; inclusive directores y editores de revistas de medicina y publicaciones afi nes.

Se insta a todos ellos a que utilicen los criterios de manera apropiada en sus esferas de competencia, actividad y responsabilidad; se les recomienda que los tengan en cuenta al preparar sus propias normas éticas en su sector de actividad en relación con la promoción de medicamentos.

A pesar de esto, un artículo publicado por el periódico New York Times, en 1999, refería que la famosa revista médica New England Journal of Medicine (NEJM) había violado su propia política numerosas veces en los últimos años publicando artículos de investigadores que tenían vínculos con compañías farmacéuticas y no se habían revelado potenciales confl ictos de intereses. La propia revista NEJM había publicado, en 1988, un reporte que revelaba que casi todos los investigadores que defendieron la efi cacia de los bloqueadores de los canales de calcio en el tratamiento de la hipertensión arterial habían tenido vínculos con las compañías productoras de medicamentos.

GENERALIDADES 9Se le añade además, un reporte publicado por la revista Western Journal

of Medicine, en 1999, donde revelaba que en un estudio realizado sobre un grupo de revistas médicas de gran prestigio y alto impacto como Journal of the American Medical Association (JAMA), NEJM y otras, puso de manifi esto que habían recibido ingresos estimados, por concepto de anuncios farmacéuticos, entre $ 715,000 y 18 millones de dólares anuales.

Otras modalidades empleadas por la industria con fi nes mercantiles contem-plan el fi nanciamiento de programas de educación continua, revistas médicas o asociaciones profesionales; relación especial con autoridades sanitarias o con médicos líderes de opinión, por ejemplo, personal universitario o especialistas famosos y otras formas menos: auspicios y fi nanciamientos de reuniones cien-tífi cas, suplementos de revistas médicas; desarrollo de materiales educativos y programas médicos en televisión o radio, entre otros.

No es menos cierto que la industria se adjudica, el mérito del descubrimiento y la elaboración de muchos productos medicinales que han producido efectos benefi ciosos considerables para la salud. Las vacunas efi caces, los agentes anestésicos y los medicamentos que permiten tratar una gran variedad de en-fermedades infecciosas, cardiovasculares, respiratorios y psiquiátricos, suponen adelantos cruciales en la atención médica; pero estos factores positivos se han visto acompañados con excesiva frecuencia, por técnicas de comercialización y promoción demasiado apremiantes que han fomentado un uso desatinado de los medicamentos.

Entre otras técnicas empleadas para maximizar sus ganancias los prescrip-tores reciben premios, comisiones por sus prescripciones o muestran interés porque fármacos de una línea específi ca sean dispensados. Por otra parte, los profesionales de la salud se ven obligados a confi ar en información de fuentes comerciales, que magnifi can bondades y minimizan efectos no deseados al no tener acceso a información independiente sobre medicamentos.

Un estudio de Consumers Internacional (CI) sobre la promoción de fármacos que llevan a cabo las 20 compañías farmacéuticas líderes en el mundo, reveló 972 violaciones del código de buenas prácticas establecido por la propia industria entre 2002 y 2005, como promover afi rmaciones engañosas o falsas sobre un medicamento, suprimir deliberadamente los riesgos y los efectos secundarios, o entregar incentivos económicos a médicos por realizar prescripciones de un determinado producto. A pesar de los esfuerzos que realiza la OMS y Consumer International para que se haga un uso racional de los medicamentos, la industria en su práctica diaria infl uye de manera negativa en los eslabones de la cadena y de manera general solo busca obtener ganancias con sus productos.

Los actos de la prescripción y dispensación de medicamentos son procesos complejos que incluyen no solo al que la realiza, sino también al consumidor y juegan un papel importante en el uso racional de estos.

En lo que se refi ere al eslabón prescripción de la cadena, en la actualidad se promueve que este proceso incluya el análisis de la terapéutica congeniada

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con el paciente. Que se tengan en cuenta los criterios de efi cacia, seguridad, costo y conveniencia con el propósito de lograr el cumplimiento terapéutico. La prescripción es un proceso complejo en el que intervienen algunos actores, muchos factores y demasiados intereses. Aunque “a priori” puede parecer una decisión personal, la realidad es que está muy condicionada. El acto de recetar debiera ser fruto de una compleja interacción entre el médico y el paciente. El abordaje de la prescripción debe hacerse bajo la óptica de la farmacología, hacia la vertiente epidemiológica y desde la implicación social.

A pesar de esto, se pueden citar numerosos ejemplos de uso inadecuado de los medicamentos. Dentro de estos se encuentra la prescripción de un me-dicamento cuando un tratamiento no farmacológico podría ser utilizado, bajo la falsa percepción de que los medicamentos lo curan todo o de la infl uencia de la industria.

Indicar un medicamento para un diagnóstico incorrecto y prescribir por complacencia, también son ejemplos de uso inadecuado de los medicamentos por parte de los prescriptores. No menos importante resulta la prescripción de medicamentos de reciente incorporación en el mercado los cuales resultan inseguros por falta de estudios de poscomercialización. Tal es el caso de los inhibidores selectivos de la COX2.

Como es conocido, no es solo el médico el responsable de que se haga un uso racional. También se reconoce que la enseñanza médica tradicional, donde se forma el futuro prescriptor, se centra demasiado en la acumulación cuanti-tativa de hechos, incluidos los medicamentos del día, más que en la enseñanza a los estudiantes de técnicas de solución de problemas y de elección racional entre distintas opciones medicamentosas. Esto infl uye de manera negativa en la habilidad de evaluar con sentido crítico cualquier nuevo medicamento que aparezca en el futuro.

Cuando estos estudiantes llegan a las instituciones de salud encuentran, en muchas ocasiones, que estas prácticas prescriptivas son irracionales e incohe-rentes, basadas en la experiencia personal de los docentes (que por demás puede ser muy corta y limitada) y donde se pueden encontrar errores como tratamientos innecesarios, duración errónea, profi laxis mal orientada y selección incorrecta del medicamento, que son apropiadas por el estudiante como adecuadas prác-ticas y usadas al término de sus estudios sin un criterio propio. En este sentido, de los autores, los estudiantes de medicina deben recibir formación sobre los principios de la prescripción racional antes de entrar en las salas del hospital, esos conceptos serán reforzados durante la formación clínica con la enseñanza junto a la cabecera del enfermo, los exámenes y la prescripción real basada en los mismos principios.

La dispensación del medicamento es otro elemento que infl uye en que la población haga un uso racional de ellos. Es un acto profesional propio de los farmacéuticos desde tiempos remotos y que compendia una serie compleja de acciones que mejoran el uso correcto y seguro de los medicamentos. En el

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momento que un farmacéutico decide dar una medicación o da el visto bueno a sus técnicos para que se realice la entrega de un medicamento a un paciente, acaba de validar el acto profesional de la dispensación. Se supone que este acto aporte un valor añadido de calidad en el proceso farmacoterapéutico. Incluye la interpretación de la prescripción médica y la comprobación de que esta se ajusta a los conocimientos científi cos del momento y a la normativa vigente, que concuerda con las características del paciente a tenor de los datos disponibles de este y el asesoramiento sobre la medicación que le va a entregar.

Este proceso no siempre se cumple, debido a la carga de trabajo que supone para la farmacia desarrollarlo, por las presiones que ejerce la propia población por la demora, ya que no siempre se cuenta con el personal preparado para desarrollar esta actividad y lejos de contribuir a que se haga un uso racional, el medicamento se convierte en un producto más que es adquirido por el consu-midor a través de un acto de simple compra y venta.

El proceso de medicación de un paciente comienza con la identifi cación de su problema de salud, continúa con la prescripción para esa indicación por parte del médico y su dispensación farmacéutica, y fi naliza con la aplicación del medicamento por la vía para la cual fue concebido. El engranaje correcto de cada uno de los eslabones de la cadena del medicamento antes mencionado supone un uso racional de este, pero no es hasta el eslabón consumo donde se defi ne el uso racional o no de los medicamentos.

Es aquí donde el individuo juega un papel rector al ser el determinante fi nal de su uso, su actitud decide el buen empleo de estos. El consumo de medicamen-tos, eslabón fi nal de la cadena, puede ser abordado desde diferentes perspectivas, que dependen de las aplicaciones del análisis que se realiza. Así por ejemplo, la cuantifi cación del mismo se puede expresar en términos de gastos o de número de unidades consumidas. Estos parámetros son útiles para algunas aplicaciones, sobre todo administrativas y de políticas sanitarias; sin embargo, para realizar una aproximación epidemiológica es necesario realizar un análisis del consumo con enfoque antropológico, o lo que es lo mismo, que aborde las características socioculturales, demográfi cas y conductuales de los consumidores, las razones y la tipología, así como las consecuencias del consumo de estos.

Para modifi car la cultura de la población respecto al consumo de los medicamentos, se hace necesario implantar un método concertado, que tome en consideración sus características sociohistóricas, que favorecen el uso no racional de estos productos. Este planteamiento tiene mayor validez si se tiene en cuenta que al analizar la literatura no existe un consenso en cuanto al térmi-no consumo, cuestión que puede conducir a la confusión entre profesionales, investigadores y pacientes.

Por otra parte, la diversidad de términos trae aparejada a la confusión la incomprensión. No es poco frecuente observar, incluso entre profesionales de la salud, expresiones de duda o desconocimiento al escuchar el término consumo de medicamentos, lo que conduce a cuestionar acerca del sistema de acciones

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que se están realizando por sus pacientes, incluso confundiendo este con el consumo de drogas.

En tal sentido, a juicio de los autores, se impone realizar una revisión del término consumo de medicamentos, de manera que permita al lector una mayor comprensión de los elementos que infl uyen en este comportamiento. Para ello se realiza un análisis de los diferentes términos reportados en la literatura y se propone una posición conceptual que puede ser utilizada para encaminar la actividad de investigación en este campo.

Según el Diccionario de la Real Academia de la Lengua Española, consumo (del latín: cosumere que signifi ca gastar o destruir) es la acción y efecto de con-sumir o gastar, bien sean productos, y otros géneros de vida efímera, o bienes y servicios. Entendiendo consumir como el hecho de utilizar estos productos y servicios para satisfacer necesidades primarias y secundarias.

En términos económicos se entiende por consumo la etapa fi nal del proceso económico, en especial del productivo, defi nida como el momento en que un bien o servicio produce alguna utilidad al sujeto consumidor. En este sentido hay bienes y servicios que de forma directa se destruyen en el acto del consu-mo, mientras que con otros lo que sucede es que su consumo consiste en su transformación en otro tipo de bienes o servicios diferentes. Para el antropólogo García-Canclini el consumo es el conjunto de procesos socioculturales en los que se realiza la apropiación y los usos de los productos.

Para el sociólogo Jeremy Rifkin el fomento del consumo se produjo en los años 20 del pasado siglo en Estados Unidos para aliviar la sobreproducción -motivada por un aumento de la productividad y una disminución de la deman-da por la existencia de un alto número de desempleados debido a los cambios tecnológicos- que encontró en el marketing (mercadotecnia y publicidad) la herramienta para incrementar y controlar el consumo. Por su parte Priego H. propone un concepto de símil entre consumo y utilización de los servicios sanitarios, y lo defi ne como “la interfase de un proceso dinámico y complejo que pone en contacto a los actores, la población y el personal de salud, con el propósito de satisfacer una condición de salud determinada”.

A esta variedad de vocablos se le suma que en la literatura científi ca es-pecífi ca, el consumo se emplea de forma indistinta con los términos uso o utilización. En tal sentido podemos defi nir para el contexto cubano ¨consumo de medicamentos¨, como un fenómeno complejo, multifactorial, que involucra al medicamento como tecnología sanitaria, al sistema de salud responsable de realizar una oferta adecuada de ellos y la respuesta conductual del consumidor como consecuencia de la interacción con el prescriptor y dispensador teniendo como sustento sus conocimientos, actitudes y prácticas.

Para llegar a esta defi nición se tuvo en cuenta los enunciados anteriores, el elemento práctico de la integración del consumo con los demás eslabones que conforman la cadena del medicamento y el sistema sanitario.

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Los conocimientos, actitudes y prácticas de la población ante el consumo de medicamentos expresarán en mayor o menor medida el grado de cumpli-miento terapéutico de esta, lo que desde la perspectiva de la práctica médica se conoce como el cumplimiento por parte del paciente de las recomendaciones terapéuticas realizadas por el prescriptor.

La participación de los medicamentos (tecnología sanitaria) en este consu-mo, se traduce como los efectos de estos en términos benefi ciosos o perjudiciales, vistos los últimos como las reacciones adversas que aparecen como consecuen-cia de su consumo. A juicio de los autores, en la medida que este es mayor, aumenta la probabilidad de ocurrencia de reacciones adversas e interacciones medicamentosas. A esto se le suma el efecto del origen de la prescripción, pues cuando el consumo es por autoprescripción el riesgo podría aumentar.

La consecuencia de la interacción mostrará en mayor o menor medida las prácticas de consumo de medicamentos que realiza la población. Nos estamos refi riendo al comportamiento de esta ante el cumplimiento terapéutico, la au-toprescripción y la automedicación.

Es por ello que se considera el consumo de medicamentos por parte de la población, como la medida real de la exposición de esta a los fármacos. Las disímiles formas de acceso a los medicamentos hacen que los sectores y grupos de la sociedad tengan diferentes consumos y exposiciones a los medicamentos. Para la salud pública es importante poder caracterizar las diferencias econó-micas, sociales y culturales en la búsqueda de soluciones a los problemas que representan.

La caracterización de estas y las variaciones que se producen como con-secuencia del fenómeno del consumo, deben estar sustentadas por un patrón identifi cado. Si bien este término es usado indistintamente por los que trabajan el tema, considerándolo como símil de práctica o perfi l, no se ha encontrado hasta el momento una defi nición explícita, lo que constituye otra incertidumbre. Consideramos que el esclarecimiento de este concepto (patrón de consumo) ayudaría a enfrentar el problema de una forma más adecuada.

Un patrón es un conjunto de elementos que forman una unidad diferenciada. Puede tomarse como punto de partida, ya que constituye un modelo de com-portamiento que brinda perfi les y tendencias, elemento este que lo convierte en referencia para el desarrollo de estrategias particulares de cada país o localidad.

Práctica es un concepto con varios signifi cados y formas de empleo. La práctica es la acción que se desarrolla con la aplicación de ciertos conocimientos, la realización de una actividad de forma continuada y conforme a sus reglas. También se defi ne como la habilidad o experiencia que se adquiere con la rea-lización continuada de una actividad (destreza), el uso continuado o habitual que se hace de una cosa. Para el caso que nos ocupa, las prácticas de consumo de medicamentos se consideran como la acción y realización de una actividad de forma continuada (consumo de medicamento). Para caracterizarlas, se tuvo en cuenta características de ─la población que realiza dicha acción (distribu-

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ción por grupo de edades, sexo, ocupación, escolaridad) y de la acción en sí, el consumo─ (consumo de medicamento, grupo farmacológico consumido, origen del consumo, padecimientos para los cuales se automedicaría, cumplimiento terapéutico, información sobre medicamentos, fuente de la información y cri-terio de la calidad de la información recibida).

A juicio de los autores, el patrón es más abarcador, ya que en él se encuentran las prácticas de la población objeto de estudio. En tal sentido y ante la diversidad de términos y usos podemos defi nir patrón de consumo de medicamentos como el conjunto de elementos que caracterizan el consumo de medicamentos de la población, en un contexto dado y que puede ser tomado como referente, base para el estudio y la planifi cación, así como para establecer perfi les, tendencias en la utilización y costos de los tratamientos en diferentes horizontes que permitan evaluar y perfeccionar las políticas y programas trazados.

Para su estudio se debe considerar el análisis de las categorías siguientes:De la persona: edad, sexo, nivel educativo, estrato socioeconómico y

cultural.Del medicamento: medicamentos consumidos, forma farmacéutica, dosis,

frecuencia de consumo, duración de tratamiento, tipo de medicamento, indica-ción, consecuencias del consumo, fuente de obtención.

De las creencias, actitudes y prácticas: persona que recomendó el trata-miento, razón para acudir a personas distintas al médico, satisfacción con la prescripción e información, cumplimiento, manejo del medicamento.

Del prescriptor y dispensador: conocimiento, años de graduado, especia-lidad, nivel de atención, hábitos de prescripción y dispensación.

Del sistema de salud: calidad del cuadro básico de medicamentos que oferta. Las defi niciones antedichas, a juicio de los autores, constituyen elementos

teóricos necesarios para desarrollar investigaciones relacionadas con el consumo de medicamentos, planteamiento que alcanza mayor importancia si se tiene en cuenta que hasta este momento no se recoge evidencia sobre el signifi cado de estos términos.

A la falta de defi niciones antedichas se suman otros factores que también contribuyen a que la población consuma de forma inadecuada los medicamentos. Tal es el caso del consumo de fármaco sin orientación ni información adecuada, recomendado por familiares o amigos o cuando se toman dosis incorrectas o por un período inadecuado. Otro factor que infl uye en que la población no haga un uso racional de los medicamentos lo constituye la conducta de esta en cuanto a la adhesión o no de lo prescripto. Esto es debido a que una serie de conductas de riesgo y problemas de salud requieren, que la persona que recibe una prescripción médica, ponga en práctica las recomendaciones terapéuticas y de salud que se le han indicado. En la literatura médica y psicológica se reconoce un conjunto de términos para referirse a la adherencia terapéutica, algunos de ellos aportan matices diferentes, pero sin llegar a un concepto que sea aceptado por todos y empleado de forma habitual por los interesados en el tema.

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La adherencia terapéutica se considera el concepto más adecuado, dentro de los propuestos hasta el momento, para describir la respuesta positiva del paciente a la prescripción realizada por el facultativo, dado el sentido psicológico que este entraña. Se defi ne como “una conducta compleja que consta de una combi-nación de aspectos propiamente comportamentales, unidos a otros relacionales y volitivos que conducen a la participación y comprensión del tratamiento por parte del paciente y del plan para su cumplimiento, de manera conjunta con el profesional de la salud, y la consiguiente respuesta modulada por una búsqueda activa y consciente de recursos para lograr el resultado esperado”.

Este fenómeno está condicionado por múltiples factores de diversa naturale-za. Entre ellos se mencionan los relacionados con el paciente, con el profesional, con el sistema sanitario, con la enfermedad y con los propios fármacos. Por tal razón los autores consideran oportuno identifi car estos en aras de lograr un mayor cumplimiento de la terapéutica.

En el año 2005, varios departamentos de sociología médica del Reino Uni-do analizaron 37 estudios cualitativos efectuados en diferentes países, en los que se describían y analizaban lo que los pacientes pensaban de su tratamiento farmacológico. Estos análisis revelaron que los pacientes desconfi aban de las medicinas, por sus efectos adversos y algunas veces por el riesgo de dependencia. Muchos intentan tomar la menor cantidad posible de fármacos y experimentan con su interrupción para comprobar el impacto que tiene sobre su salud; inten-tan asegurarse de que su tratamiento no interfi ere con sus horarios y tienden a evitar fármacos como los antirretrovirales y los psicotrópicos debido al estigma asociado a su uso. En resumen, buscan controlar su tratamiento farmacológico y, por lo tanto, la noción de cumplimiento no parece que sea compatible con la psicología de ellos.

Tomando como ejemplo particular al hipertenso, al estar con frecuencia polimedicado, tiende a eliminar aquellos tratamientos para las afecciones que cree no le afectan a su vida habitual. Este es el caso de los antihipertensivos, fármacos que muchos pacientes los toman exclusivamente a demanda. Por esta causa, el médico debe intentar averiguar si el motivo del pobre control terapéu-tico se debe a la inefi cacia de la intervención, o a una defectuosa adherencia, actuando en cada caso para asegurar el control tensional.

Sin embargo, no existe consenso respecto a los componentes de la conducta de cumplimiento o adhesión, ni en las condiciones que la explican. Conside-ramos adecuado, por las razones antes mencionadas, analizar el cumplimiento de la terapéutica farmacológica como una conducta compleja, que se desarrolla en la interacción del enfermo y los agentes de salud y donde los eslabones de la cadena del medicamento pueden actuar para mejorarlo. En tal sentido la in-dustria debe prod ucir formulaciones farmacéuticas atractivas, pensando en el consumidor, que cumplan los atributos de calidad y una vez diagnosticado, el médico prescriba el medicamento teniendo en cuenta las recomendaciones de la terapéutica razonada, de manera que se seleccione del arsenal terapéutico el

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más efi caz, seguro, conveniente y menos costoso. Por su parte el farmacéutico se encargará, mediante la dispensación, de ratifi carle al paciente la seguridad del producto, sus interacciones y conducta a seguir ante cualquier evento que surja con su consumo.

La importancia del problema del incumplimiento de los tratamientos se hace indiscutible si se analizan las repercusiones que este tiene desde el punto de vista clínico, médico, económico y psicosocial y se demuestra que afecta cuestiones que tienen que ver con la calidad de la atención, con la relación médico-paciente, con el uso racional de los recursos y los servicios de salud, entre otros. De ahí que se convierta en un asunto importante para la salud pública contemporánea, más si se tiene en cuenta que es un problema mundial, que se presenta en todos los países con independencia de su nivel de desarrollo y de alarmante magnitud, sobre todo en las regiones más pobres.

Un avance signifi cativo lo constituye el reconocimiento de la envergadu-ra de este problema por parte de organismos internacionales en la iniciativa mundial lanzada en 2001 por el grupo de Enfermedades no transmisibles y Salud mental de la OMS, con el trabajo realizado en el marco de un proyecto sobre adherencia terapéutica a largo plazo, el que generó un informe técnico divulgado entre 2003 y 2004.) Este documento está dirigido a los formulado-res de políticas y directivos de los sistemas de salud, cuyas decisiones deben repercutir en las estrategias nacionales y locales que mejoren los resultados de salud y la efi ciencia económica del sector, además de servir de referencia a científi cos, investigadores y personal de salud en su labor cotidiana. En el caso particular de los problemas crónicos una vez establecidos, pueden acompañar al individuo durante mucho tiempo, empeorar su estado e incluso conducirlo a la muerte; sin embargo, el comportamiento de las personas puede desempeñar un papel importante en esa evolución, resalta dentro de este comportamiento la adhesión al régimen farmacológico que cada una de las enfermedades exige. Las fallas al seguir las prescripciones médicas exacerban los problemas de salud y la progresión de las enfermedades, y hacen imposible estimar los efectos y el valor de un determinado tratamiento, lo que imposibilita que se realice un buen diagnóstico y provoque un aumento innecesario del costo de la atención sanitaria, tanto para el paciente como para el sistema de salud.

La infl uencia negativa de estos factores en el consumo de medicamentos evidencia la necesidad de desarrollar investigaciones que los caractericen en aras de realizar intervenciones que permitan hacer un consumo racional de los medicamentos. Máxime si se tiene como premisa que el consumo de me-dicamentos por parte de la población es la medida real de la exposición de la población a los fármacos (los volúmenes de producción, ventas, dispensación o prescripción son medidas aproximadas). Para la salud pública es importante poder caracterizarlo en la búsqueda de soluciones a los problemas que repre-senta. Por las razones ya expuestas existe cada vez mayor interés en conocer la magnitud y características del consumo inadecuado de medicamentos, su

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impacto en la salud de la población, entender los factores que determinan este comportamiento por parte de los pacientes, así como evaluar las intervenciones que permitan mejorar la situación.

Coincidimos con Jaramillo en el análisis crítico que este hace de la lite-ratura publicada sobre el tema y su adecuación al contexto latinoamericano, al plantear que las investigaciones centradas en el consumo buscan aportar información sobre los diferentes aspectos que se abordan a continuación. A. Describir patrones de consumo de medicamentos en la población. Estos

estudios tienen como objetivo calcular el costo de los medicamentos consumidos; establecer tendencias en el consumo de medicamentos en el tiempo o entre diferentes regiones; el tipo y cantidad de medicamentos genéricos consumidos, el consumo de antimicrobianos, de medicamentos parenterales, y de los no esenciales e identifi car el tipo de medicamentos individuales y por grupos terapéuticos consumidos y los mecanismos de acceso a los medicamentos.

B. Describir la calidad del consumo de medicamentos en la población. Se encargan de caracterizar la automedicación y evaluar la adherencia a los tratamientos prescritos.

C. Establecer factores que determinan el consumo de los medicamentos rela-cionados con las creencias, conocimientos, actitudes y prácticas que tiene la población sobre los medicamentos. En estos diseños los objetivos son caracterizar los hábitos en cuanto a almacenamiento y manipulación de los medicamentos, consumo con alimentos o bebidas diversas que pueden interferir con los efectos del medicamento; los factores culturales, educa-tivos, socioeconómicos que determinan el consumo de los medicamentos; determinar los conocimientos que tienen las personas de los medicamentos que consumen; evaluar el acceso a los servicios asistenciales y la percepción de la población acerca de la publicidad de los medicamentos; e identifi car las entidades para las cuales consume la población los medicamentos.

D. Evaluar los resultados y consecuencias del consumo de medicamentos. Pue-de ser centrado por enfermedad, grupo farmacológico o grupo poblacional y considerar aspectos tales como evaluar la satisfacción de la población con los medicamentos consumidos; la percepción de la población en cuanto a los posibles efectos nocivos de los medicamentos consumidos y la relación entre uso de servicios de salud y consumo de medicamentos.

E. Evaluar los efectos de una intervención. En estos estudios el propósito es evaluar el impacto en la modifi cación de patrones de consumo y el impac-to en la mejoría de la calidad del consumo (adherencia a la prescripción, cambios en la automedicación, y en el uso de servicios asistenciales).

A pesar de las posibles limitaciones de diseño que pudieran tener los estu-dios observacionales - descriptivos, no cabe duda de la importancia y necesidad de desarrollarlos en aras de lograr un uso adecuado de los medicamentos con menor gasto de recursos para el sistema.

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Los autores consideran necesario recordar la infl uencia del estudio del com-portamiento de la población para lograr un uso adecuado de los medicamentos. Tal es el caso de la adherencia. Medirla es necesario si se quiere optimizar el manejo terapéutico de las enfermedades. En la actualidad existen varios métodos con la fi nalidad de evaluar, conocer, medir o identifi car la no adherencia al tra-tamiento. Sin embargo, no existe un método único, por lo que se deben utilizar varios de ellos para recabar la mayor información posible, ya que la mayoría no cumple su cometido a la perfección. Estos se clasifi can de diferentes formas, pero una de las más completas es la que los cataloga en objetivos directos e indirectos y los subjetivos. Los métodos subjetivos indirectos emplean cues-tionarios, técnicas de entrevistas, el juicio del médico y la impresión clínica. Dentro de las técnicas de entrevista se encuentran cuestionarios validados que analizan el grado de conocimiento que el enfermo tiene acerca de su estado; se ha demostrado que a mayor conocimiento de este, mayor adherencia al trata-miento. Consideramos importante medir el cumplimiento terapéutico mediante este método, en tanto brinda información desde la perspectiva del consumidor, además de constituir un método sencillo y de bajo costo. Es necesario aclarar que tiene el inconveniente de no tener total objetividad y tiende a sobreestimar el buen cumplimiento, además, no se puede cuantifi car el cumplimiento. Estos inconvenientes se minimizan con un buen diseño, utilizando una valoración cualitativa, bien nominal (buen o mal cumplidor) u ordinal en función del número de respuesta de un cuestionario, y establecer un orden de puntuación.

Otra de las razones que nos inclina a utilizar los métodos indirectos es que sirven para investigar y valorar el cumplimiento en condiciones reales de la práctica clínica, por lo que contribuyen al conocimiento de la efectividad terapéutica. Todos estos aspectos hacen que los métodos indirectos sean los habituales en atención primaria, y los que el médico debe integrar en su me-dio asistencial habitual. No obstante, los problemas que con más frecuencia encontramos con los métodos indirectos son de validez a la hora de medir lo que realmente tienen que medir, así como la falta de formación para ser inter-pretados de forma correcta.

Como se analizó, no cabe duda de la importancia de las investigaciones orientadas a pacientes, ya que en general responden dudas del conocimiento en la práctica médica y permiten la toma de decisiones basada en evidencias y no en hipótesis. Las incertidumbres de relevancia clínica para la salud de los pacientes pueden encontrar respuesta mediante este tipo de investigación que da prioridad a la producción de resultados fáciles de aplicar a las condiciones reales de asistencia sanitaria.

Para ser efi cientes y sostenibles, los sistemas de salud deberán nutrirse constantemente de estos estudios pues tanto la descripción epidemiológica de las incertidumbres más relevantes, como la medición de los efectos sobre la salud obtenidos con las intervenciones habituales, deberían ser rutinarias con

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el propósito de elevar la calidad de la salud y la racionalidad de la utilización de los recursos médicos.

En cuanto al desarrollo de investigaciones sobre consumo de medicamentos, es meritorio destacar que en la literatura revisada no se encontraron estudios que segmenten a la población consumidora de estos y que la información derivada de esta sea empleada para elaborar estrategias de uso racional.

La segmentación es una etapa de la mercadotecnia que recomienda dividir la población en segmentos de acuerdo con características comunes, por ejem-plo, edad, sexo, enfermedad, localización geográfi ca, ingreso, automedicación. Para poder llegar a esta, hay que realizar una investigación que permita tener la caracterización de la población por grupos semejantes o afi nes y luego se selecciona el mercado meta, también llamado grupo meta o diana. Puede ser más de uno, en dependencia de diversos factores, tales como importancia (grupos de riesgo, vulnerables) o disponibilidad de recursos humanos o fi nancieros. De esta forma se pueden trazar estrategias diferentes a cada grupo y lograr el posicionamiento de la idea y práctica (uso racional de medicamentos). Esto permite elaborar estrategias sobre la base de esas particularidades lo que le confi ere mayor probabilidad de éxito.

En general, no se incorpora la segmentación como un paso básico para la confección de los programas de salud que se elaboran, sino que se dirigen de forma igual a toda la población, lo que constituye una debilidad de estos que compromete el alcance de los objetivos que se plantean.

Tampoco aparecen publicaciones que utilicen a la población como fuente de obtención de los datos para caracterizar el consumo, a pesar de ser el decisor fi nal, elementos estos que le confi eren mayor importancia a las investigaciones que se presentan, no solo por la novedad de los datos que aporta, sino por el signifi cado que representan para los sistemas de salud.

Es oportuno señalar que la información sobre consumo de medicamento disponible en la literatura, utiliza por lo general variables cuantitativas, y emplea para su cálculo los estimados de venta en farmacia, prescripciones médicas y base de datos. Esto le confi ere el sesgo que implica el incumplimiento de lo prescrito por la población, el consumo en dosis subterapéuticas o el sobrecon-sumo, elementos de difícil control en esos diseños y que se resuelve en gran medida, cuando se utiliza a la población como fuente de información.

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la aplicación del conocimiento, métodos y razonamientos epidemiológicos al

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La Farmacoepidemiología y las consecuencias negativas producidas por el consumo de medicamento

En el momento en que se inicia la comercialización de un nuevo medica-mento, los resultados de los ensayos clínicos son la base del conocimiento que se posee sobre sus riesgos en la población. Sin embargo estos son aparentes, debido a que los objetivos y condiciones en los que se desarrollan difi eren de la realidad, y por tanto, tiene escasas posibilidades de predecir los resultados que se obtendrán en la práctica clínica. Estas diferencias han sido analizadas en diferentes estudios y tienen implicaciones tanto en la efectividad, como en la seguridad y efi ciencia de los fármacos. Entendida la efectividad como la ca-pacidad de cualquier intervención médica de producir un resultado benefi cioso establecida en las condiciones heterogéneas de la práctica clínica habitual y la efi ciencia como los efectos o resultados fi nales alcanzados en relación con el esfuerzo empleado, en términos monetarios, de recursos y de tiempo. Por su parte la seguridad se refi ere al perfi l benefi cio/riesgo de un medicamento

Una vez comercializado debe continuarse la vigilancia de su seguridad du-rante toda la vida del medicamento. Tras las fases1 de desarrollo de un fármaco se desconoce el perfi l de reacciones adversas: las raras, las que aparecen tras un tratamiento prolongado y las que aparecen en pequeños subgrupos de población; la persistencia o modifi cación del efecto primario y la aparición de nuevos efectos. En consecuencia, es necesario el desarrollo de investigaciones complementarias que evalúen el uso y los resultados de los medicamentos en condiciones reales, que proporcionen información relevante y que permitan la toma de decisiones clínicas. Es aquí donde la farmacoepidemiología pasa a jugar un rol protagónico.

La farmacoepidemiología es una rama de la salud pública y se defi ne como la aplicación del conocimiento, métodos y razonamientos epidemiológicos al estudio de los efectos (benefi ciosos o perjudiciales) y los usos de los medica-mentos en las poblaciones. Su principal objetivo es alcanzar un uso racional de los medicamentos que se comercializan.

De tal forma los estudios de poscomercialización permiten conocer la efi -cacia de un fármaco durante un uso prolongado, las reacciones adversas menos frecuentes o que aparecen con el uso de tratamiento a largo plazo. Brindan infor-mación sobre datos comparativos a largo plazo, las causas por las que algunos pacientes no responden al tratamiento, la sobredosifi cación, la mala utilización y el abuso de fármacos.

1 Se refi ere a las fases I, II, III de desarrollo de un fármaco bajo condiciones experimentales del ensayo clínico

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Es necesario también conocer las ventajas e inconvenientes del uso de los medicamentos mediante estudios que muestren en qué pacientes se utilizan y en qué condiciones, cómo se utilizan, por qué se utilizan, qué efectos tienen, qué factores condicionan esos efectos y qué costo tienen en las condiciones habituales de la práctica clínica, de tal forma que permita a los gerentes de-sarrollar intervenciones para intentar resolver estos problemas.

La investigación en el uso de los medicamentos y la farmacoepidemiología se encuentra interrelacionada y proporciona una visión de algunos aspectos de la utilización de los medicamentos, tales como: patrón de uso -perfi les y tendencias en la utilización y los costes del tratamiento a lo largo del tiempo; calidad del uso ─en comparación con guías de prescripción, protocolos de tra-tamiento, formularios terapéuticos o consensos en relación con las recomenda-ciones presupuestarias; en relación a modifi caciones de la dosis por variaciones interindividuales, interacciones o contraindicaciones relativas; determinantes del uso ─variables sociodemográfi cas, características del prescriptor (área de especialización) o características del fármaco (propiedades terapéuticas)─ y resultados del uso-benefi cio, reacciones adversas y consecuencias económicas.

En el caso particular que nos ocupa, la farmacoepidemiología estudia la vigilancia de los efectos perjudiciales que aparecen como consecuencia del consumo de medicamentos. La seguridad de un medicamento es un parámetro relacionado con la frecuencia con la que aparecen los efectos adversos y la gravedad de estos.

La información sobre un fármaco reunida durante la fase de pre-comer-cialización, es inevitable que resulte incompleta con respecto a las posibles reacciones adversas; las pruebas en animales son insufi cientes para predecir la seguridad en seres humanos. En los ensayos clínicos, los pacientes se se-leccionan y se limitan en el número. Las condiciones de uso difi eren de las de la práctica médica habitual y la duración de los ensayos es limitada. La información, a menudo, es incompleta o no se dispone sobre: reacciones adver-sas graves e infrecuentes, toxicidad crónica, uso en grupos especiales (niños, ancianos o mujeres embarazadas), o respecto a interacciones farmacológicas.

En la práctica clínica existen varios factores que pueden difi cultar la detección de las reacciones adversas producidas por medicamentos. Por un lado, el efecto adverso puede ocurrir de manera muy inusual a pesar de que el fármaco se utilice con frecuencia, por lo que la relación entre ambos puede pasar inadvertida, y por otro lado, las reacciones adversas pueden afectar a cualquier órgano o sistema, por lo que la aparición de otros signos y sínto-mas pueden ser consideradas manifestaciones de la enfermedad que se está tratando, o síntomas de un nuevo padecimiento. Esto exige un cambio de rumbo en la forma de ejercer vigilancia sobre el consumo de los fármacos, un funcionamiento más ligado a las modalidades de uso de los medicamentos que se están imponiendo en la sociedad, y por ende más capaz de responder a esas nuevas tendencias.

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Est e es el motivo de establecer sistemas de farmacovigilancia posteriores a la autorización de la comercialización de medicamentos, para poder defi nir el perfi l de seguridad de estos, cuando su utilización en la población es amplia. La llamada explosión farmacológica después de la Segunda Guerra Mundial permitió grandes avances en el tratamiento de enfermedades que antes conducían de forma rápida e inexorable a la muerte o a una grave incapacidad.

En los años 30 y 40 del pasado siglo, con la introducción en la terapéutica de las sulfonamidas y la penicilina se inició la “era de la terapéutica farmaco-lógica”, desde entonces, ya se conocía la posibilidad que los medicamentos podían producir efectos adversos.

La preocupación por la seguridad de estos contribuyó al desarrollo de estra-tegias y métodos adecuados para la evaluación de los benefi cios y los riesgos potenciales de cualquier tipo de intervención terapéutica, ya sea farmacológica o no, pero tomó auge en Europa a principios de la segunda mitad del siglo pasado con la epidemia de la talidomida.

Se considera necesaria la farmacovigilancia en cada país, ya que hay dife-rencias entre países (y aún entre regiones en algunos países) en la manifestación de reacciones adversas a medicamentos y otros problemas relacionados con estos, lo que puede ser debido a diferencias en la producción, la distribución y el uso, por ejemplo, indicaciones, dosis, disponibi lidad. La genética, la dieta, las tradiciones de la población, la calidad y la composición (excipientes) de los productos farmacéuticos de fabricación local, el uso de medicamentos no-ortodoxos como plantas medicinales que pueden presentar problemas toxico-lógicos, cuando se usan, bien solos o en combinación con otros medicamentos justifi can también la actividad de farmacovigilancia.

Los datos que proceden del propio país o región pueden tener una mayor relevancia y valor educativo, y estimulan la toma de decisiones reguladoras en el ámbito nacional. La información obtenida de un determinado país (por ejemplo, el país de origen del medicamento) puede no ser relevante para otras partes del mundo, donde las circunstancias sean diferentes. Cuando no existe la información de una región, se tarda más tiempo en detectar un problema por parte de las autoridades reguladoras de medicamentos, de los farmacéuticos, de los pacientes y de las compañías farmacéuticas.

La OMS defi ne el término farmacovigilancia como el conjunto de activida-des y métodos que tienen por objeto fi nal estudiar, identifi car, valorar, notifi car, cuantifi car y prevenir todo aquello que pueda sobrevenir en forma contrapro-ducente por la distribución, prescripción, uso o almacenaje no adecuado de los medicamentos. Todo ello con el objetivo de prevenir las reacciones adversas a los medicamentos y alertar, informar e implementar medidas que protejan a la población sobre los efectos del uso de los tratamientos farmacológicos en la práctica médica.

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La enunciación dada por Uppsala Monitoring Centre 2003, la defi ne como “la disciplina que trata de la recolección, seguimiento, investigación, valoración y evaluación de la información procedente de los profesionales de la salud y de los pacientes, sobre reacciones adversas a los medicamentos, productos biológicos, plantas medicinales y medicinas tradicionales, con el objetivo de: identifi car nuevos datos sobre riesgos y prevenir daños en los pacientes”.

En tal sentido se hace necesario defi nir el término “Reacción adversa a me- dicamentos”, cuyo acrónimo es RAM, a cualquier respuesta a un medicamento que sea nociva y no intencionada, y que tenga lugar a dosis que se apliquen en el ser humano para la profi laxis, el diagnóstico o el tratamiento de enfermedades, o para la restauración, corrección o modifi cación de funciones fi siológicas.

Según la Organización Mundial de la Salud una RAM es “cualquier reac-ción nociva no intencionada que aparece a dosis normalmente usadas en el ser humano para profi laxis, diagnóstico, tratamiento o para modifi car funciones fi siológicas”.

La vigilancia internacional, como la del Programa Internacional de Farma-covigilancia de la OMS puede proporcionar información sobre posibles aspectos de seguridad de medicamentos que aún no se hayan detectado en el país. La farmacovigilancia es necesaria para la prevención de riesgos de los medica-mentos en los seres humanos y para evitar los costes económicos asociados a los efectos adversos no esperadosSe ocupa de la detección, la evaluación y la prevención de los riesgos asociados a los medicamentos una vez comerciali-zados. Los principales objetivos son la detección temprana de las reacciones adversas e interacciones desconocidas hasta ese momento y de aumentos de la frecuencia de reacciones conocidas. La identifi cación de factores de riesgo y de los posibles mecanismos subyacentes, la estimación de los aspectos cuan-titativos de la relación benefi cio-riesgo y difusión de la información necesaria para mejorar la regulación y prescripción de medicamentos.

Los objetivos fi nales de la farmacovigilancia son el uso racional y seguro de los medicamentos, la evaluación y comunicación de los riesgos y benefi cios de los productos comercializados y la educación e información a los pacientes, prescriptores y reguladores políticos.

Los profesionales que trabajan en la asistencia sanitaria son la fuente pre-ferida de información en farmacovigilancia, por ejemplo médicos de familia o de atención primaria, médicos especialistas y farmacéuticos. Los estomatólo-gos, el personal de enfermería y otros profesionales sanitarios pueden también comunicar las experiencias relevantes que conozcan.

Además, los farmacéuticos y enfermeros pueden jugar un papel importante en la estimulación de la notifi cación y en el suministro de información adicional (por ejemplo, de medicación concomitante y uso previo de medicamentos).

Los laboratorios farmacéuticos fabricantes, al ser los responsables princi-pales de la seguridad de sus productos, deben asegurar que las sospechas de reacciones adversas a estos sean notifi cadas a la autoridad competente.

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En el caso de que las reacciones adversas se notifi quen de manera directa por los pacientes, es útil contemplar la posibilidad de comunicación con sus médicos para ampliar la información y para verifi car los datos.

Existen diferentes formas de notifi cación de la sospecha de RAM, entre ellas: la notifi cación espontánea, la vigilancia intensiva y el reporte directo de la población. Para los dos primeros casos es el personal de salud, con previo entrenamiento, la principal fuente de información. La notifi cación espontánea de las RAM se realiza de forma voluntaria (pasiva), cuando ocurre la reacción adversa, mientras que la vigilancia intensiva (activa) permite identifi car la ocurrencia de la RAM, sale en busca de esta9

La contribución potencial de los informes de RAM comunicados por pa-cientes se discute, tanto en términos de su composición cualitativa como cuan-titativa. La cuestión crucial radica en si los informes del paciente aumentan el número y la calidad de los informes presentados y conducirán a una detección más oportuna de las señales de posibles reacciones adversas. Elemento este que permite contribuir a una mejora de los métodos existentes de vigilancia de seguridad de los medicamentos.

Los autores consideran importante el reporte que aporta la población en materia de reacciones adversas, al comprometerla en el esfuerzo de identifi car y prevenir errores, puesto que ofrece la posibilidad de una promisoria fuente en el avance por la seguridad en el uso de los medicamentos en la comunidad.

Algunos países como Dinamarca, Reino Unido, Australia, Estados Unidos, Suecia y los Países Bajos, aceptan notifi caciones de RAM, real izadas por los usuarios de medicamentos, en el mismo formulario de notifi cación utilizado por los médicos.

La codifi cación de las reacciones adversas se realiza de acuerdo con el Diccionario de Reacciones Adversas de la OMS, que contiene la terminología para codifi car la información, comprende aproximadamente 1200 términos “preferentes” que son los que se utilizarán para describir las reacciones noti-fi cadas. Se agrupan en términos de “alto nivel” que confi guran 30 aparatos o sistemas (piel, músculo esquelético, hepatobiliar).

Los medicamentos se clasifi can de acuerdo con el sistema Anatomical Therapeutical Chemical (ATC), según su principal indicación terapéutica, por lo tanto, se considera más de un código para un mismo principio activo, si este se emplea en condiciones diferentes o en formas farmacéuticas diferentes. Por ejemplo, el ácido acetil salicílico cuando es utilizado como analgésico tiene un código (N02BA) y cuando es utilizado como antiagregante plaquetario tiene otro código (B01AC).

Para los diagnósticos de la enfermedad del paciente; motivo de la prescrip-ción del tratamiento; así como el factor que contribuyó a la reacción, en caso de que exista y la causa de mortalidad cuando la reacción tiene desenlace mortal

GENERALIDADES 27

se codifi can de acuerdo con el libro de la OMS Internacional Classifi cation Diseases (ICD).

Se establecieron cuatro categorías según la información que se disponga en la notifi cación. La valoración de la gravedad requiere un estudio individualizado de cada notifi cación. Así se consideran letales -contribuyen directa o indirecta-mente a la muerte del paciente, graves -la reacción amenaza de manera directa la vida del paciente, puede requerir hospitalización (tromboembolismo pulmo-nar, shock anafi láctico), moderadas -la reacción interfi ere con las actividades habituales, puede producir hospitalización, o ausencias escolares o laborales sin amenazar la vida del paciente (distonía aguda, hepatitis colestásica) y leves -con signos y síntomas fáciles de tolerar, no necesita antídoto, de corta duración, no interfi eren de manera sustancial en la vida normal del paciente, ni prolongan la hospitalización (nauseas, diarreas).

Para el establecimiento de la relación de causalidad se utiliza una modifi -cación del algoritmo de Karch y Lasagna que contempla la secuencia temporal entre él o los fármacos sospechosos y la aparición del cuadro clínico, la plausi-bilidad de la relación de causalidad, teniendo en cuenta la descripción previa de la reacción en la literatura médica o las propiedades farmacológicas conocidas del medicamento, el desenlace de la reacción después de la retirada del fármaco, la eventual repetición del episodio clínico descrito con la readministración o reexposición al medicamento sospechoso y la posibilidad de que la reacción sea una manifestación de la enfermedad de base del paciente o se relacione con el motivo de la prescripción del fármaco. También contempla la posibilidad de información adicional con exploraciones complementarias dirigidas a descartar otras causas no farmacológicas.

Los eventos notifi cados pueden ser conocidos a través de la literatura de referencia, estudios epidemiológicos a partir del perfi l farmacológico del fár-maco sospechoso, a partir de observaciones anecdóticas, publicadas en revistas médicas. Si no está descrito en las fuentes consultadas, se puede consultar a otros centros de farmacovigilancia.

No todas las personas tienen la misma predisposición para presentar RAM. Muchas veces es imposible preverlas. En otras ocasiones, puede detectarse algún factor de riesgo que pueda hacer pensar en dicha probabilidad. Entre estos se pueden citar, la edad, el sexo, la enfermedad previa y la polifarmacia.

Las RAM son más frecuentes en los ancianos. En edades avanzadas, los pro-cesos patológicos son más graves por lo que hay que recurrir a terapéuticas más agresivas. Además, se modifi ca la farmacocinética de los procesos de absorción, distribución, metabolismo y excreción. Aunque no es un factor de riesgo que predisponga a la aparición de RAM, existen estadísticas que indican una tasa mayor en el sexo femenino. La existencia de una afección previa a la enfermedad actual puede modifi car la respuesta a los medicamentos. El uso simultáneo de varios fármacos aumenta de forma signifi cativa el riesgo de aparición de RAM,

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ya que el organismo recibe mayor agresión, además, aumenta la probabilidad de que aparezcan interacciones que puedan desencadenar alguna RAM.

En el contexto latinoamericano, aún hoy, los profesionales de la salud tienen que leer información sobre reacciones adversas a medicamentos que no proviene de sus propios países, conociendo que las características alimentarías, geográ-fi cas, etnofarmacológicas, farmacogenéticas y de utilización de medicamentos entre culturas diferentes pueden ser también diferentes.

Con sus más de 50 años de historia, la farmacovigilancia sigue siendo una disciplina científi ca y clínica muy dinámica, resulta imprescindible para afrontar los problemas que pueda plantear un arsenal medicamentoso que no deja de crecer en variedad y potencia, pues todo fármaco encierra un inevitable y a veces impredecible potencial dañino. Por ello es tan necesario que, en cuanto surjan efectos adversos o toxicidad (sobre todo si aún no están descritos), se notifi que y analice el episodio y se comunique de forma adecuada su importancia a un público que sepa cómo interpretar la información.

En todos los medicamentos, los benefi cios vienen a compensar la posibilidad de efectos perniciosos. Es posible minimizar estos velando por su uso racional seguro, efi caz y de calidad y procurar que a la hora de tomar decisiones terapéu-ticas se tengan en cuenta las expectativas y preocupaciones del paciente. Cumplir esos objetivos equivale a servir a la salud pública y promover la confi anza de los pacientes en los medicamentos que están utilizando, confi anza que puede hacerse extensiva a los servicios de salud en general; lograr que se anticipen y gestionen los riesgos asociados al uso de fármacos; proporcionar a las autorida-des la información necesaria para corregir las recomendaciones sobre el uso de los medicamentos; mejorar la comunicación entre los profesionales de la salud y el gran público; formar a los profesionales de la salud para que entiendan la efi cacia y los riesgos de los medicamentos que prescriben.

El sistema cubano de farmacovigilancia

En Cuba con la Ley de la Salud Pública, sección octava, artículo 104 y su decreto 139: Reglamento de la Ley de la Salud Pública (febrero de 1988), se regulan los procedimientos para contribuir a que se comercialicen medicamen-tos seguros, efi caces y de calidad. Esto presupone una autorización sanitaria y registro previos a la comercialización

Dicha intervención pública prosigue una vez que el medicamento es puesto a disposición de los profesionales de la salud y los pacientes. Para alcanzar este objetivo, en la Ley de Salud Pública, sección octava, artículo 104 y capítulo XVIII del reglamento de esta ley, artículos 203, 204, 205 y 206, se regula la vigilancia de las reacciones adversas y se plantea el deber de notifi carlas de todos los profesionales de la salud.

GENERALIDADES 29

El Centro Nacional de Vigilancia Farmacológica fue creado por Resolución Ministerial de Salud Pública, el 21 de septiembre de 1976. El mismo fue ubicado en la Dirección Nacional de Farmacia y Óptica.

Al surgir la red de farmacoepidemiología se impulsa esta actividad, que de hecho da un salto en cantidad de notifi caciones recibidas, como resultado del trabajo desarrollado y la acción desplegada por los farmacoepidemiólogos de la red. Es en este marco que se decide a mediados de 1999 crear la Unidad Coordinadora Nacional de Farmacovigilancia (UCNFv), en el Centro para el Desarrollo de la Farmacoepidemiología (CDF), por la resolución ministerial No. 26 de julio de ese año, para dar cumplimiento a los objetivos que se trazan en el perfeccionamiento del sistema cubano de farmacovigilancia. En estos momentos estas funciones se desarrollan en el departamento de farmacoepidemiología de la Dirección de Medicamentos del MINSAP.

La referida unidad funciona como el órgano tecnicocientífi co que desarrolla la política de farmacovigilancia del Ministerio de Salud Pública e integra las actividades de los centros provinciales y de otros programas concertados de farmacovigilancia en un sistema único. Las funciones más relevantes son la coordinación de la actividad de los centros provinciales de farmacovigilancia, unifi car criterios sobre el método de trabajo y prestar el debido soporte en lo que respecta a la codifi cación, tratamiento, emisión y evaluación de información so-bre sospechas de reacciones adversas a medicamentos, así como defi nir, diseñar y desarrollar los sistemas de tratamiento de la información, administrar la base de datos nacional, así como depurar y validar la información contenida en esta.18

Además, recibe, valora, procesa y emite información sobre sospechas de RAM o cualquier otro problema relacionado con la efi cacia del medicamento durante su aplicación clínica y colabora con los centros de otros países y orga-nismos internacionales en la generación de señales de alarma sobre productos de comercialización internacional.

La UCNFv presta apoyo cientifi cotécnico a todas las dependencias del MINSAP y organismos del Estado que así lo requieran, realiza y coordina estudios sobre la seguridad de los medicamentos, elabora informes para la Comisión Nacional de Farmacovigilancia y autoridades sanitarias, intercambia información con organismos internacionales en materia de farmacovigilancia representando a Cuba ante ellos.

La formación de personal en materia de farmacovigilancia en colabora-ción con universidades, facultades de ciencias médicas y otras entidades, el suministro de información a los laboratorios productores de los medicamentos objeto de sospechas y efectuar perfi les de seguridad de los medicamentos que están en el mercado, también forma parte de las actividades de la unidad de farmacovigilancia.

Esta recibe, por el sistema de notifi cación espontánea, un promedio anual de 8000 reportes de sospechas de RAM, cuya fuente principal de información

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son los reportes espontáneos provenientes de médicos y de otros profesionales de la salud (farmacéuticos y enfermeros).

El sistema cubano de farmacovigilancia está integrado por 15 unidades provinciales. En el país se ha implementado un programa para todos los pro-fesionales y técnicos de la salud, con un único método de validación e iden-tifi cación de los riesgos asociados con los medicamentos comercializados. Brinda información detallada sobre el trabajo de farmacovigilancia, así como actualización de lo que se presenta en el mundo en materia de seguridad de medicamentos y productos sanitarios.-

Sin embargo, aún no existe un sistema para que la población notifi que de forma directa la sospecha de RAM, por lo que siempre habrá un subregistro para los casos en los que los pacientes no acuden a consulta por una RAM, o las informan al médico, pero estos no las notifi can al centro de farmacovigilancia.

Con sus más de 50 años de historia, la farmacovigilancia sigue siendo una disciplina científi ca y clínica muy dinámica, resulta imprescindible para afrontar los problemas que pueda plantear un arsenal medicamentoso que no deja de crecer en variedad y potencia, pues todo fármaco encierra un inevitable y a veces impredecible potencial dañino. Por ello es tan necesario que, en cuanto surjan efectos adversos o toxicidad (sobre todo si aún no están descritos), se notifi que y analice el episodio y se comunique de forma adecuada su importancia a un público que sepa cómo interpretar la información.

En todos los medicamentos, los benefi cios vienen a compensar la posibi-lidad de efectos perjudiciales. Es posible minimizar estos velando por su uso racional seguro, efi caz y de calidad y procurar que a la hora de tomar decisiones terapéuticas se tengan en cuenta las expectativas y preocupaciones del pacien-te. Cumplir esos objetivos equivale a servir a la salud pública y promover la confi anza de los pacientes en los medicamentos que están utilizando, confi anza que puede hacerse extensiva a los servicios de salud en general; lograr que se anticipen y gestionen los riesgos asociados al uso de fármacos; proporcionar a las autoridades la información necesaria para corregir las recomendaciones sobre el uso de los medicamentos; mejorar la comunicación entre los profesionales de la salud y el gran público; formar a los profesionales de la salud para que entiendan la efi cacia y los riesgos de los medicamentos que prescriben. Tal es el importante cometido de la farmacovigilancia.

GENERALIDADES 31

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Racionalidad en el uso de los medicamentos

El incremento del número de medicamentos existente se asocia con un uso irracional de estos, lo que constituye un problema para los gobiernos y la población. En los países en desarrollo, en el primer nivel de atención menos del 40 % de los pacientes en el sector público y el 30 % de los pacientes en el sector privado, son tratados de acuerdo con las directrices de tratamiento están-dar. En el caso particular de Europa, algunos países están usando tres veces la cantidad de antibióticos por habitante, en comparación con otros con perfi les de enfermedad similar.

Por otra parte, mientras que solo el 70% de los casos de neumonía recibe los antibióticos apropiados, la mitad de todas las infecciones virales agudas del tracto respiratorio superior y los casos de diarrea viral reciben antibióticos de forma inadecuada.

Las consecuencias perjudiciales del uso irracional de medicamentos incluyen su consumo innecesario, eventos adversos, con rapidez creciente resistencia a los antimicrobianos que causan morbilidad y mortalidad y cuestan, adicionalmente, miles de millones de dólares por año. Las intervenciones efi caces para mejorar la utilización de los medicamentos tienen por lo general múltiples facetas. Estas incluyen, en primer lugar, el diseño de políticas y normas y procedimientos para su regulación, introducción, comercialización; educación de proveedores y consumidores.

En el caso de las intervenciones basadas en materiales impresos, por sí solas, tienen poco efecto. Para ser efi caces, deben ir acompañados por recuerdos, alcance educativo y la retroalimentación. Menos de la mitad de los países ponen en práctica los paquetes de políticas básicas necesarias para garantizar un uso adecuado del medicamento, tales como: el monitoreo regular de uso, la actua-lización periódica de las guías clínicas y los comités y disponen a su vez de un centro de información sobre medicamentos para los prescriptores y la terapéutica en la mayoría de sus hospitales. La segunda Conferencia Internacional sobre la Mejora del Uso de Medicamentos en 2004 y Mundial de la Salud WHA60.

Resolución de la Asamblea en 2007, reconoció la difi cultad de promover el uso racional de los medicamentos en los sistemas de salud fragmentados.

Se recomienda desde entonces un enfoque de salud con el establecimiento de programas nacionales para promover el uso racional de los medicamentos, lo cual requeriría una inversión mayor a la que los gobiernos y los donantes han dado hasta ahora.

El uso de los medicamentos es racional (apropiado, correcto) cuando los pacientes reciben los medicamentos adecuados, en dosis que satisfagan sus necesidades individuales, por un período y al menor costo posible para ellos y la comunidad. El uso irracional (inadecuado, inapropiado, incorrecto) de los medicamentos es cuando uno o más de estas condiciones no se cumplen.

GENERALIDADES 33

A nivel mundial, se estima que más de la mitad de los medicamentos se prescriben, dispensan o venden de forma inadecuada. Por otra parte, se consi-dera que la mitad de todos los pacientes no toman sus medicamentos según lo prescrito o dispensado.

El uso irracional puede adoptar muchas formas diferentes, por ejemplo, la polifarmacia, el uso excesivo de antibióticos e inyecciones, si no se prescriben de acuerdo con las directrices clínicas y la inadecuada automedicación. Sin embargo, a pesar del problema mundial del uso inapropiado, pocos países están monitoreando el uso de medicamentos o la adopción de medidas sufi cientes para corregirlo en caso necesario. Hay muy poca información, por ejemplo, sobre el uso de medicamentos para enfermedades crónicas o en el uso de medicamentos de venta libre conocidos como OTC por sus siglas en ingles (over-the-counter).

La vigilancia en la utilización de los medicamentos es esencial para asegu-rar que su utilización adecuada. Es primordial disponer de datos fi ables sobre cómo los medicamentos se utilizan con el fi n de: evaluar la accesibilidad, calidad y costo-efectividad de la atención; seguimiento de las tendencias en el consumo; proporcionar un punto de referencia para la comparación con países similares, las regiones, las instalaciones; comparar el uso de medicamentos contra las directrices basadas en la evidencia; aumentar el conocimiento de los interesados sobre el uso de medicamentos e identifi car las áreas problemáticas para desarrollar estrategias específi cas de intervención.

En muchos países desarrollados, el uso de medicamentos se controla, a menudo a través de datos del seguro y registros médicos. Los datos generados de esta manera son efi caces para mejorar el uso a través de la retroalimentación de los prescriptores y los responsables políticos. Por su parte, en los países en desarrollo, los registros médicos y datos de los seguros son a menudo ausentes y la vigilancia de uso que no se realiza ni las intervenciones para mejorar el uso aplicado de forma generalizada. Hay varios métodos bien establecidos, que se pueden utilizar para evaluar el uso de medicamentos. Métodos globales, como la Clasifi cación Anatómica Terapéutica (ATC)/dosis diaria defi nida (DDD), el cual se puede utilizar para comparar el consumo entre las instituciones, regiones y países.

Sin embargo, los juicios sobre la conveniencia de utilizar solo pueden hacerse indirectamente, ya sea por comparación con el consumo de otros lu-gares, los datos de morbilidad o adherencia o ambos a las guías basadas en la evidencia. La evaluación rápida de las recetas, utilizando los métodos estándar e indicadores, puede resultar útil para identifi car los problemas generales de la prescripción y la calidad de la atención. Los indicadores OMS/INRUD (Red Internacional para el Uso Racional de los Medicamentos) se pueden utilizar para identifi car a la prescripción general y problemas de calidad de la atención en centros de atención primaria.

En la OMS/AIEPI (Atención Integrada a las Enfermedades Prevalentes) los indicadores pueden ser utilizados para evaluar la calidad del tratamiento en

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niños. Medicamentos usados en la evaluación enfocada a través del examen de los expedientes médicos y las recetas, y la vinculación de diagnóstico hasta el tratamiento, se puede utilizar para identifi car problemas de uso de los medica-mentos en profundidad, especialmente en los hospitales. La metodología ATC/DDD ha sido usada ampliamente en los países desarrollados, mientras que la OMS / INRUD y la OMS / metodologías de AIEPI se han utilizado mucho más en los países en desarrollo y en transición.

La OMS, por su parte, creó una base de datos de los estudios sobre el uso de medicamentos en atención primaria en los países en desarrollo y en transición. La base de datos se compone de forma sistemática con información extraída sobre el uso de medicamentos medidos en estos estudios, además de detalles sobre la confi guración y metodología del estudio extraído de artículos e informes publicados o producidos durante el período 1990-2000.

El proceso de dispensación ejerce una gran infl uencia en cómo se utilizan medicamentos. Los datos de la base de datos de la OMS muestran que cerca del 80 por ciento de todos los medicamentos prescritos se dispensan, pero a menudo por personal no cualifi cado. La base de datos muestra además que, en promedio, el tiempo de explicación de la dosifi cación es de un minuto, solo la mitad de los pacientes se les dice cómo tomar sus medicamentos, alrededor de un tercio de los pacientes no saben cómo tomar sus medicamentos de inmediato a la salida de la instalación, y que el 20-50 por ciento de los medicamentos dispensados no están etiquetados. En tales circunstancias no es sorprendente que la adherencia del paciente a los medicamentos sea defi ciente.

El problema del uso irracional de los antibióticos también es muy común en los países ricos y desarrollados. Los antibióticos se emplean mal y son más utilizados en países ricos y desarrollados con una amplia variación en los tipos y el volumen, este varía ampliamente entre las distintas regiones europeas, con las tasas más altas en los países del este y el sur y la menor en los del norte y el oeste. Hay una clara correlación entre el uso de antibiótico ambulatorio y los neumococos resistentes a la penicilina, haciendo notar la importancia de las políticas restrictivas de la prescripción de antibióticos.

Un aspecto importante del uso racional, es si los pacientes se adhieren a su tratamiento. Muchos estudios muestran que los pacientes a menudo no son sistemáticos en el seguimiento de la prescripción (adherencia terapéutica). En lo que respecta a los antibióticos, un estudio de pacientes en 11 países de todo el mundo mostró que el 22,3 por ciento de los pacientes que recibieron medi-cación con antibióticos para las infecciones agudas de la comunidad admitió no haber terminado la terapia. Sin embargo, las tasas de adherencia varían ampliamente entre países. El problema de la falta de adherencia es relevante para los problemas agudos, pero más aún, para las enfermedades crónicas. Debido al creciente número de pacientes que sufren de enfermedades como la diabetes, enfermedades cardiovasculares, problemas de salud mental, epilepsia

GENERALIDADES 35

y enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), la adherencia a la medi-cación se está convirtiendo en un asunto cada vez más importante. Sabaté por su parte, emprendió una visión general de cumplimiento de varias condiciones médicas y llegó a la conclusión de que es un problema complejo afectado por factores en diferentes niveles: factores sociales y económicos, relacionados con la terapia, factores relacionados con el paciente y los factores, relacionadas con el sistema de salud. Sabaté estima que la adhesión a tratamientos a largo plazo en la población general es alrededor de 50 por ciento, pero menor en los países en desarrollo que en la sociedad occidental.

La base de datos de la OMS de estudios sobre el uso de medicamentos en atención primaria en los países en desarrollo también contiene información sobre 386 intervenciones realizadas en 313 estudios. Solo 121 intervenciones (de 81 estudios) fueron evaluadas de manera adecuada (usando al azar ensayo clínico controlado, pre-post con un control o de series de tiempo el diseño del estudio), por su impacto en el uso de medicamentos.

La mayoría de las intervenciones eran educativas por naturaleza. Se en-contró que las intervenciones de múltiples facetas, que implican componentes educativo y de gestión, fueron más efectivas a aquellas que utilizan solo una estrategia. Las intervenciones caracterizan al proveedor y la educación de los consumidores, una mayor supervisión de la salud de los trabajadores y las estrategias del grupo de procesos educativos (por ejemplo, de autocontrol y de revisión por pares) fueron particularmente efi caces.

La conferencia de 2004 encontró que aunque se realizan muchas interven-ciones exitosas, el progreso mundial permanece confi nado principalmente a proyectos de demostración y que muy pocos proyectos a gran escala nacionales que podría lograr un impacto de salud pública se habían puesto en práctica. Tres recomendaciones principales fueron: la primera, que los países deben poner en práctica programas nacionales de medicamentos para coordinar las interven-ciones a largo plazo en varios niveles del sistema de salud para mejorar el uso de medicamentos en los sectores público y privado.

La segunda se refi ere a que el éxito de las intervenciones multifacéticas debe ampliarse a nivel nacional de forma sostenible. Así, con sistemas de monitoreo que incorporan el uso de indicadores válidos para controlar el impacto a largo plazo. Por último, que las intervenciones deben abordar el uso de medicamen-tos en la comunidad, con especial atención en la educación de los niños en las escuelas y educación de los proveedores en las farmacias, la regulación de las actividades de la medicina de promoción y participación de la sociedad civil, tales como representantes de la comunidad y los organismos profesionales.13

También se recomiendan las intervenciones encaminadas a la mejora de la adherencia del paciente a la medicación, y la educación pública.

Como ya hemos dicho, los medicamentos constituyen un importante deter-minante de la salud de los ciudadanos, aunque solo sea porque de ellos depende

36 INVESTIGACIÓN SOBRE CONSUMO DE MEDICAMENTOS. EXPERIENCIA CUBANA

en buena medida la capacidad que hoy tiene la medicina de interrumpir o modi-fi car el curso natural de las enfermedades, de prevenirlas o, en cualquier caso, de hacer su peso más liviano. Pero, el uso inadecuado de los medicamentos se puede convertir en un auténtico peligro para la salud de las personas.

La expansión del mercado farmacéutico tiene profundas consecuencias en la vida y en la salud de las personas. Por un lado, el descubrimiento de nuevas drogas facilita progresos signifi cativos en el tratamiento de muchas enfermeda-des; por otro lado, la transformación de los medicamentos en mercancía común dentro del mercado de consumo, provoca su demanda estimulada artifi cial e intensivamente a través de la publicidad.

Ante esta situación, resulta imprescindible atender los mensajes sanita-rios, las recomendaciones del médico en la consulta y los mensajes que los farmacéuticos envían a la población. Además, no menos importante, es que padres y madres refl exionen sobre su responsabilidad ante la cuestión de los medicamentos. Su responsabilidad educativa ante los hijos exige saber actuar ante unos productos farmacéuticos.

GENERALIDADES 37

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CAPÍTULO II

PROPUESTAS METODOLÓGICAS PARA EL ABORDAJE DE LA INVESTIGACIÓN RELACIONADA CON EL CONSUMO DE MEDICAMENTOS

La mercadotecnia social como herramienta para alcanzar el uso racional de medicamentos

Para alcanzar un uso racional de los medicamentos los autores recomiendan utilizar la mercadotecnia social como he-rramienta. Esta puede defi nirse como una fi losofía de actuación que orienta la actividad de toda organización. Se basa en que esta, debe satisfacer las necesidades y deseos del consumidor, lo cual a la vez, constituye su razón de ser, y todas las decisio-nes de la entidad se han de tomar pensando en el consumidor.

Para alcanzar tal propósito se lleva a cabo un proceso de mercadotecnia, se refi ere a las actividades, estrategias y planes, e incluye la segmentación del mercado, selección del mercado meta y la mezcla de mercadotecnia para lograr su posiciona-miento. Se considera necesario, para poder tener conocimiento del mercado, disponer de un sistema de información de merca-dotecnia. La investigación de mercado será la que suministrará la información requerida para la elaboración del proyecto de la estrategia de mercadotecnia del servicio de salud que se desea iniciar o modifi car.

Si partimos de una investigación realizada con base en la objetividad y el diseño científi cos, con la concurrencia de las disciplinas requeridas, el enfoque multidisciplinario, tanto en

PROPUESTAS METODOLÓGICAS PARA EL ABORDAJE DE LA INVESTIGACIÓN..... 39

su concepción como interpretación, tendremos una alta probabilidad de un resultado exitoso.

De esta forma, realmente la investigación de mercados y el enfoque de mercadotecnia social devienen en una herramienta indispensable del gerente de salud para satisfacer las necesidades de la población, garantiza la mejor utilización de los medicamentos y tiene como resultado mejores indicadores en la situación de salud.

La mercadotecnia social, entendida como la aplicación de los principios de la mercadotecnia a programas sociales es una estrategia apropiada para el planeamiento y ejecución de intervenciones que tienen el propósito de propiciar o modifi car conductas relacionadas con la salud,1 en este caso nos referimos al consumo de medicamentos. Pretende el cambio de conducta con la interven-ción, estos cambios se soportan con conocimientos, sentimientos, actitudes y percepciones de los consumidores y proporcionan los recursos para producir y mantener el cambio.

La mercadotecnia social incluye el diseño, puesta en práctica y control de programas orientados a aumentar la aceptabilidad de una idea o práctica social en uno o más grupos de adoptantes objetivo (uso adecuado de los medicamen-tos por los productores, prescriptores, dispensadores y la población). Utiliza conceptos de segmentación de mercados y de investigación de consumidores.1

El objetivo es el cambio de una idea o conducta adversa (uso inadecuado y automedicación) o la adopción de nuevas ideas o conductas; por consiguiente, las ideas y conductas constituyen el producto que se va a promover.

En el caso de los medicamentos como objeto tangible, vemos su corres-pondencia con la creencia y la práctica relacionada como la automedicación, consumir de manera adecuada los medicamentos y disminuir los riesgos por su consumo innecesario.

La mercadotecnia social apunta a uno o más grupos de adoptantes objetivo, por lo que se requiere conocer las características fundamentales de cada uno de ellos, sus creencias, actitudes y valores, para lo que es necesario estudiar: características sociodemográfi cas y de conducta, así como el perfi l psicológico. Con base en esta información objetiva y científi camente obtenida, se agrupa la población en grupos homogéneos, proceso que se denomina segmentación del mercado. Para lograr tal propósito se diseñan investigaciones.

El proceso de gestión de mercadotecnia social consiste en analizar el entorno de la mercadotecnia, investigar la población de adoptantes objetivo, defi nir el problema o la oportunidad del programa, diseñar las estrategias, planifi car los programas de combinaciones de mercadotecnia social y organizar, poner en práctica, controlar y evaluar el programa en ejecución.

La primera etapa de gestión de mercadotecnia se refi ere al análisis del entorno; ello permite obtener elementos fundamentales para defi nir la estrategia, como por ejemplo, el alcance. Es imprescindible investigar el grupo de adoptantes

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objetivo, ya que se requiere conocer sus necesidades. La segmentación es pre-cisamente la que permite defi nir con claridad qué hacer y cómo hacerlo con cada segmento en particular.

Cuando se encuentra la respuesta certera a los satisfactores, es justamente cuando se logra el posicionamiento del programa. Todo ello ocurre en la se-gunda etapa. La tercera etapa es la de defi nir objetivos específi cos, medibles y alcanzables, y basado en ello, diseñar la estrategia y el plan de acción para la consecución de los objetivos. Los objetivos también son denominados metas y es importante considerar la factibilidad de su materialización.1 En el análisis de la posibilidad de la obtención de los objetivos, un punto esencial lo constituye la distribución del presupuesto, entre los diferentes instrumentos alternativos de mercadotecnia que la organización utilizará para alcanzar sus objetivos en el segmento o segmentos de adoptantes objetivos. Estas herramientas son co-nocidas como las cuatro p y son las siguientes: – Producto: es la oferta realizada a los adoptantes objetivo. – Precio: son los costes que los adoptantes objetivo han de soportar. – Portador: medios por los que el producto social es entregado a los adoptantes objetivo.

– Promoción: aquellos medios por los que el producto social se promueve entre los adoptantes objetivo.

Los especialistas han sugerido la incorporación de otras tres p, especialmente para el análisis de la prestación de servicios. – Personal: los que venden y entregan el producto social a los adoptantes objetivo.

– Presentación: elementos visibles, sensitivos, en la presentación de la oferta, con los que los adoptantes objetivo adquieren o usan el producto social.

– Proceso: fases a través de las cuales los adoptantes objetivo llegan a adquirir el producto social.

Los puntos de distribución para la mercadotecnia social de una idea son los medios de comunicación y distribución.

Después que la estrategia es diseñada, se procede a la planifi cación de los programas de mercadotecnia social.

Por ejemplo, un programa puede comprender diversas acciones, tales como: – Elección de la agencia publicitaria o del grupo de especialistas en la materia. – Diseño y presentación de los anuncios para los distintos medios que se vayan a utilizar: carteles, vallas, spots radiales y televisivos, etc.

– Selección de los medios adecuados: radio, televisión y otros para comuni-cación selectiva y personal.

– Cronograma de ejecución.

PROPUESTAS METODOLÓGICAS PARA EL ABORDAJE DE LA INVESTIGACIÓN..... 41

En el proceso de gestión la etapa fi nal es la de organizar los recursos, poner en marcha los programas de alternativas de mercadotecnia, controlar la actuación de los programas y evaluar los resultados de la puesta en práctica. La evaluación es fundamental, por lo que resulta tan necesario la información objetiva que permita medir el impacto social.

Para medir el impacto se hace necesario tomar nuevamente el tema de la importancia de la investigación como base de la mercadotecnia social. Es a partir de ella que se conocen las características de los adoptantes objetivo, se diseña, planifi ca, organiza y controla el programa y fi nalmente se miden sus resultados, se conoce el impacto a partir de la comparación de la situación inicial con la actual, se valora si los objetivos y metas fueron alcanzados y se rediseña el programa para su perfeccionamiento.

Como en todo proceso de dirección, la información científi ca argumentada constituirá un elemento de gran valor para la acertada toma de decisiones, en cada una de las etapas por las que transita el proceso de gestión.

Toda causa social tiene un objetivo, lograr cambios en las personas, en sus conocimientos, actitudes, conductas y valores. Solamente el enunciarlo, nos caracteriza la magnitud y alcance que ello implica.

Para elaborar una estrategia de mercadotecnia social hay que tomar deci-siones técnicas y decisiones de mercadotecnia. Las decisiones técnicas están estrechamente relacionadas con los aspectos eminentemente gerenciales, tales como: costo, efectividad, efi ciencia, efi cacia, entre otros. Hay que tomar estas decisiones porque representan la interrelación entre el producto, idea o servi-cio y cómo hacerlo atractivo o aceptable para el consumo, para que los grupos meta lo adquieran.

Decisiones de mercadotecnia

Decisión 1: el producto.Hay que comenzar por valorar todas las alternativas en que el producto o

servicio puede presentarse y consumirse, tomando en consideración diferentes elementos, tales como: disponibilidad, costo, hábitos de consumo, efectividad en el tiempo, de acuerdo con la premura que se requiere para resolver el problema y la rapidez con que actúa.

Cada país tiene una situación particular que debe estudiarse y conocerse. También resultan importantes las diferencias entre zonas geográfi cas, asenta-miento poblacional, grupos etarios, entre otros, por la presencia de elementos culturales y sociales que condicionan hábitos y costumbres específi cas en cada uno de ellos.

Si nos referimos al tema de los medicamentos, el elemento cultural resulta imprescindible en la defi nición de la estrategia, si se tiene en cuenta que la cultura de automedicación y la tradición de consumo de medicamentos varía de una región a otra.

42 INVESTIGACIÓN SOBRE CONSUMO DE MEDICAMENTOS. EXPERIENCIA CUBANA

Cuando la decisión del producto está relacionada con la salud se debe con-siderar que el producto que se promueva no devenga posteriormente en la pre-sencia de otro problema de salud. En la decisión del producto hay que diseñar la presentación, y considerar la frecuencia de consumo o dosis en que el programa defi ne el consumo del producto. Además de considerar las características físicas del producto, tales como color y signifi cación cultural que tiene. El atractivo del envase promueve la aceptación del producto, para ello es importante que las instrucciones resulten claras, precisas y estén en lugar visible.

Decisión 2: el mercado.En este momento de la toma de decisiones hay que considerar dos aspectos:

– Conocimiento de la distribución del problema, su magnitud y alcance. – Costo y expectativas de efectividad de la intervención, esto es, cómo se expresa la relación costo-benefi cio.

La decisión de mercado hay que tomarla sobre la base de los resultados de investigaciones existentes o realizadas, pues sin un claro conocimiento de ello no se puede posteriormente defi nir la estrategia de mercado.

Defi nida correctamente la magnitud y alcance, la relación costo-benefi cio podrá analizarse sobre una base científi ca y de hecho se optimizará y permitirá defi nir además, el posible impacto en función de las estrategias que se adopten.

En los programas de marketing social que tienen que ver con conductas de salud, está comprobada su pobre efectividad, si no se involucran a los trabaja-dores de la salud, líderes de opinión, entre otros.

Decisión 3: la estrategia.La elaboración de la estrategia es el punto medular del programa de marke-

ting social, pues a partir de ella se defi nirá el plan de acción que se va a seguir, y obviamente, condiciona los resultados. La elaboración de la estrategia implica previamente haber defi nido de forma clara el producto y su mercado. Ellos constituyen la base sobre la cual se sustenta la estrategia.

En este punto se debe defi nir: – Presencia del sector público y privado, verticalidad o integridad. – Tiempo de duración del proyecto. – Adoptantes objetivo. – Técnicas que se van a emplear. – Mezcla de mercadotecnia.

Decisión 4: estrategia de comunicación. La estrategia de marketing social está basada en la comunicación, diseño y

pruebas de mensaje, etc. La investigación debe proporcionar la comprensión de la cultura, actitudes, economía, resistencia y logística para obtener la conducta deseada y el resultado de la combinación de programas de acción y mensajes.

Los mensajes deben ser interesantes, comprensibles, motivadores, con posibilidad de aplicación práctica, creativos, que permitan crear la imagen que se pretende alcanzar.

PROPUESTAS METODOLÓGICAS PARA EL ABORDAJE DE LA INVESTIGACIÓN..... 43

La selección de los medios también se hace de acuerdo con los resultados de la investigación, al conocer los hábitos de la audiencia.

Técnicas que se van a emplear

Para proyectar las estrategias se requiere hacer uso de diversos métodos y técnicas, en dependencia de ello se consideran como fundamentales las siguien-tes: tecnológica, económica, político-legal, educativa y marketing social. Toda estrategia, empleada por sí sola, puede ser efectiva en determinadas condiciones y ante situaciones específi cas; pero no podemos pensar en una fórmula única ni en una receta mágica, cada caso requiere su estudio y análisis particular y sobre esa base proyectar la más adecuada.

Entre las acciones que se realizarán en todo el programa, se encuentran las siguientes: – Hacer política mediante conferencias, exhibiciones, fi lmaciones, folletos, así

como revistas, periódicos, radio y televisión. – Trabajar con los profesionales de la salud por medio de seminarios, talleres, cursos de actualización, proyectos educativos multimedios, series monográ-fi cas, sociedades científi cas y el estudio curricular.

– Ejecutar proyectos con maestros para llegar, a través de ellos, a los estudiantes y las familias.

– Programas escolares para jóvenes. – Utilización de centros para que las personas puedan solicitar la información que deseen (ofi cinas, teléfonos, carro móvil, etc.).

– Eventos y conferencias internacionales para movilizar la opinión pública mundial.

El programa de marketing social requiere una dirección que se encargue de lo concerniente al tiempo, dinero, necesidad de recursos humanos y fi nancie-ros, los que serán balanceados en función de defi nir e instrumentar un efectivo programa, especialmente de actividades de comunicación en salud.

Investigación y programas de marketing social

Al plantearnos en el punto anterior la información que se requiere para di-señar adecuadamente la estrategia de marketing social, se pone de manifi esto la importancia de la investigación científi ca antes y durante este proceso, así como el control y evaluación que permitirán conocer si se logra el impacto deseado.

Medio ambiente de la mercadotecnia social

Análisis del entorno

Kotler defi ne el entorno de la mercadotecnia social, como el “conjunto de fuerzas externas a la campaña de cambio social, que impactan en la capacidad

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de esta para desarrollar y mantener una infl uencia con éxito sobre sus adop-tantes objetivo”. Considera seis fuerzas: demográfi cas, económicas, físicas, tecnológicas, políticas, legales y socioculturales.

La información relativa a las fuentes de cambio y las causas de tales cambios son necesarias para predecir los cambios y anticiparlos, para poder ir haciendo adaptaciones a tiempo y adecuadas a lo largo del ciclo de vida del programa.

El estudio y análisis del entorno permiten conocer los problemas y oportu-nidades ya existentes, y explorar los posibles cambios futuros, cambiar y ajustar las estrategias previstas en un momento dado.

Los principales aspectos con respecto a la confi guración de los cambios futuros en el entorno del marketing social son los siguientes: amplitud del margen de control, que permite conocer si es posible infl uir anticipadamente en los cambios; la probabilidad de la ocurrencia, lugar, magnitud e intensidad del impacto y cambios a los que debe asignarse mayor atención, entre otros.

La exploración del entorno requiere de determinada información y su corres-pondiente análisis, para lo que se realizan investigaciones, fundamentalmente encuestas de opinión a los líderes formales e informales, análisis de contenido de los medios, encuestas de opinión pública y análisis de las tendencias legislativas. La complejidad y magnitud del estudio que se realice depende del grado de conocimiento que se tenga acerca del entorno, del presupuesto disponible, etc.

Para el análisis de los datos del entorno, se utilizan principalmente tres métodos: construcción de escenarios, análisis de las debilidades, amenazas, fortalezas, oportunidades, matriz DAFO y el método de identifi cación y análisis de problemas. Con la utilización de ellos ha habido una experiencia positiva, pero obviamente pueden emplearse otros que al investigador le puedan resultar interesantes y que tenga experiencia en su uso.

El marketing es un proceso social que garantiza el desarrollo de progra-mas; de ahí que resulte necesario aplicar cuidadosamente todo lo concerniente a la teoría, que de manera breve hemos señalado. No obstante, es importante tener en cuenta lo difícil que resulta su aplicación consecuente para lograr los resultados deseados.

Por tal razón, los estudiosos del tema tienen que considerarlo como ciencia y arte. Como ciencia, la mercadotecnia ofrece el instrumental para poder pro-yectar el cambio social y como arte, requiere ser cuidadosamente moldeado en un programa que permita llegar a los objetivos propuestos.

PROPUESTAS METODOLÓGICAS PARA EL ABORDAJE DE LA INVESTIGACIÓN..... 45

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46 INVESTIGACIÓN SOBRE CONSUMO DE MEDICAMENTOS. EXPERIENCIA CUBANA

La investigación de mercado

Como elemento necesario para implementar una estrategia de cambio social se hizo mención al manejo de información confi able, para ello se recomendó la realización de investigación de mercado. Esta se gestó en la investigación social y constituye la recopilación sistemática y objetiva, cuyo análisis permite la valoración de aspectos fundamentales y específi cos de la mercadotecnia para posibilitar a la gerencia la toma de decisiones con una base objetiva, centrada en la satisfacción del cliente.

Se considera un método analítico crucial que posibilita la gestión con información vital estratégica y táctica para la toma de decisiones. Reporta benefi cios para la institución porque elimina riesgos en la toma de decisiones. Abarca cuatro áreas fundamentales: investigación de productos, consumidores, ventas y promoción.

No puede considerarse la investigación de mercado como un fi n, sino como un medio para alcanzar un fi n; esto es, perfeccionar la toma de decisiones relacio-nadas con el producto o servicio, su precio, canal de distribución y promoción.

La investigación de mercados es una forma de investigación aplicada, con un propósito pragmático, con una orientación netamente científi ca, por su rigor y disciplina, pero no es una investigación de laboratorio, ya que no puede estar separada de la realidad.

La investigación de mercados se apropia de metodología y técnicas de inves-tigación con aplicación en diversos campos, mediante la adaptación creativa. De la estadística toma la teoría de muestreo; de la economía, el análisis descriptivo de estructuras y tendencias; de la sociología, psicología y antropología, los conceptos de comportamiento humano y la conducta del consumidor.

Se centra en el estudio de la estructura social, comportamiento de grupos y tendencias sociales e infl uencias culturales que infl uyen en la conducta del consumidor.

La investigación de mercados es el elemento fundamental para elaborar la estrategia de marketing y, por ende, un instrumento importante para la toma de decisiones en la función de análisis, como etapa inicial del proceso de marketing, que a la vez posibilita la consecución de las siguientes etapas de planeación y control.

La información que se obtiene en la investigación de mercados reduce el elemento de riesgo de las decisiones administrativas, por lo que requiere ser actual, sencilla y oportuna. En estos tiempos, donde el cambio es un proceso cotidiano, es fundamental el control regular de las tendencias, pues permite reducir el riesgo de pronósticos incorrectos.

Un banco de datos, actualizado regularmente, resulta esencial para la toma de decisiones de mercado, pues posibilita defi nir, además, cuando es necesario obtener información táctica y estratégica, así como los niveles aceptables de riesgo que se asume al adoptar una determinada estrategia de marketing.

PROPUESTAS METODOLÓGICAS PARA EL ABORDAJE DE LA INVESTIGACIÓN..... 47

Este banco de datos constituye lo que algunos teóricos del marketing deno-minan “información inteligente”, pues es aquella que se obtiene en el quehacer cotidiano del investigador o de los funcionarios, pero que se convierte de hecho en información secundaria de gran utilidad en el proceso de toma de decisiones.

La investigación de mercados incluye cuatro tipos de investigación

– Investigación de productos o servicios, que se refi ere al diseño, desarrollo y prueba de nuevos productos o servicios, su progreso y pronóstico. La naturaleza intangible de los servicios, los diferencia de forma intrínseca de los productos físicos, pero en la investigación se estudian aplicando iguales métodos y similares técnicas.

– Investigación del consumidor, que abarca los aspectos relacionados con el comportamiento del consumidor, el estudio de las infl uencias sociales, eco-nómicas, culturales y psicológicas que afectan las decisiones de compra. Se utilizan tanto técnicas cuantitativas como cualitativas. Acercarse a las ciencias del comportamiento es un paso necesario si queremos elaborar una estrategia de marketing, porque mediante el uso de las técnicas de mercadotecnia, se satisfacen las necesidades psicológicas de las personas, actitudes, persona-lidad, percepción, son las categorías fundamentales a analizar.

– Investigación de venta, que consiste en el análisis profundo acerca de las ventas y su comparación en el tiempo y con la competencia.

– Investigación de promoción, el examen y evaluación de la efectividad de los distintos métodos y técnicas utilizados en la promoción de los productos y servicios.

Como técnicas básicas en la investigación de mercados se utilizan los pa-neles, auditorías, controles y encuestas.

La prueba piloto de un programa o campaña de mercadotecnia constituye un elemento muy importante que se debe incluir como parte de la investiga-ción de mercados, pues permite evaluar en la práctica el comportamiento del consumidor y compararlo con el pronóstico realizado con base en encuestas y otras técnicas empleadas.

Las diferencias encontradas permiten realizar los ajustes requeridos, y aunque no garantiza el éxito, indudablemente reduce los riesgos del fracaso, pues verifi can patrones globales de demanda en áreas específi cas elegidas para representar diferentes grupos socioeconómicos, cobertura de los medios y facilidad de distribución.

El desarrollo alcanzado por la informática posibilita en la actualidad realizar pruebas piloto por simulación computadorizada; pero recordamos que siempre resulta más confi able cuando se realiza en el propio escenario social.

La investigación de mercados también es utilizada para obtener información para la proyección de programas y campañas de marketing social, obviamente

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con un espectro mucho más amplio para profundizar en los aspectos motiva-cionales, actitudes, elementos culturales y económicos, que permiten desde el diseño del producto social, hasta trazar la estrategia y plan de acción.

La investigación de mercados de servicios de salud se realiza con iguales métodos y técnicas, se pone énfasis en la necesidad de optimizar la calidad de la información que se obtiene. La investigación de mercados de servicios de salud posibilita el conocimiento de las características individuales del usuario de los mismos, lo que permite un mayor acercamiento entre la institución de salud, los profesionales que en ella laboran y los pacientes benefi ciarios del servicio.

La utilización de la investigación de mercados y la aplicación del método científi co al estudio de las relaciones entre la población y el sistema de atención de la salud, son una búsqueda sistemática de información y nuevo conocimiento sobre las necesidades de la población y la mejor manera que la sociedad tiene de responder a esas necesidades con equidad, calidad, efi ciencia y participación.

Es también una actividad académica esencialmente independiente y autojus-tifi cante, para la búsqueda de conocimientos y puesta en práctica de acciones. Es una función de servicio diseñada para resolver los problemas operacionales de la planifi cación, diseño y evaluación de los sistemas de servicios de salud. Es la producción de conocimientos que contribuyan a mejorar las actividades de salud.

La investigación de mercados de servicios de salud permite en general: – Conocer qué forma de estructura (número, tipo de recursos, forma de or-ganización) y de proceso (actividades, consultas, etc.) se relacionan con el mejor resultado.

– Otorgar a los gerentes de salud de todos los niveles la información relevante necesaria para resolver problemas de la organización y administración de recursos, para lograr de ellos sistemas equitativos, efi cientes y con calidad.

La segmentación del mercado de servicios de salud, a partir de criterios socioeconómicos, culturales, geográfi cos, permite explorar la demanda macro o total y subdividirla sobre la base de los sectores signifi cativos por sus caracterís-ticas distintivas. La segmentación del estilo de vida es un punto muy importante, ya que pone en evidencia las formas de comportamiento de grupos sociales en relación con las conductas de salud y, por consiguiente, posibilita información para proyectar los servicios de promoción y atención con una base científi ca.

A esa información hay que añadirle la epidemiológica, y del análisis integral de ambas puede llegarse a la toma de decisiones para proyectar la estrategia de mercadotecnia con un menor riesgo y, por tanto, una mayor probabilidad de diseñar servicios que satisfagan las necesidades sentidas de la población y las de mejorar la situación de salud, al realizar un adecuado trabajo de promoción, diagnóstico precoz y tratamiento oportuno.

Como en otros servicios, los consumidores difi eren en sus gustos, necesida-des, preferencias, motivaciones, actitudes, estilos de vida y estructura familiar, entre otros. Pero también es necesario analizar cómo se comportan la morbilidad

PROPUESTAS METODOLÓGICAS PARA EL ABORDAJE DE LA INVESTIGACIÓN..... 49

y mortalidad atribuibles a determinados factores de riesgo, las condiciones de vida y el estado de salud de la población.

Un aspecto importante que se debe considerar es el relacionado con el marco teórico para la investigación de mercados de servicios de salud, el cual consideramos se encuentra en la teoría de sistemas y el enfoque epidemiológico, de ahí que hablemos del “enfoque sistémico epidemiológico” como integración de ambas ciencias.

El enfoque en sistema posibilita analizar todo servicio de salud compuesto de los elementos siguientes: – Medio ambiente. – Estructura. – Proceso. – Resultado. – Impacto.

Las estrategias epidemiológicas abarcan una variedad de métodos asociados: – Descriptivo. – Analítico (retrospectivo, prospectivo y corte transversal). – Experimental.

El enfoque epidemiológico es un instrumento indispensable en la actividad de gerencia de los servicios de salud y, como tal, debe estar integrado a todo estudio de mercado de los servicios de salud.

Un tema ampliamente debatido es el relacionado con quiénes son los en-cargados de realizar la investigación de mercados de servicios de salud, pues si bien es válida la necesidad del enfoque interdisciplinario, referente a espe-cialidades como la psicología, sociología, economía y estadística, también se hace necesaria la participación de profesionales de la salud, tanto epidemiólogos como salubristas y los especialistas de los diferentes servicios de que se trate.

Es importante, por consiguiente, considerar la formación de recursos hu-manos para enfrentar la investigación de mercados de servicios de salud; pues en gran medida determina su desarrollo. Los autores recomiendan: – Utilizar personas que ya tienen especialización en una de las ciencias so-ciales: sociología, economía, geografía y psicología. Se valora el interés al respecto y se le plantea la aplicación de su disciplina a la investigación de mercados de servicios de salud. Se adiestra en problemáticas de salud a investigadores. Como ventaja tiene, que aunque trabajen en la esfera de la salud, conservan una cierta identidad con su profesión, superior al vínculo con la esfera de la salud.

– Utilizar personal con formación y práctica en servicios de salud: médicos, enfermeras y personal auxiliar. Se prepara profesionalmente al investigador. Estos tienen una mayor identifi cación, porque su identidad profesional es en la esfera de la salud.

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Estos profesionales pueden capacitarse mediante modalidades tales como: diplomados, maestrías o cursos cortos. Puede considerarse que, en general, hay acuerdo en que el equipo de investigación debe tener varias disciplinas y hay que defi nir claramente cuáles son los estándares que debe conocer.

En la formación de recursos humanos, hay que considerar el incluir for-mación básica en epidemiología, ciencias del comportamiento, teoría de la comunicación y estadística aplicada. Esto es, que se reciba información sobre métodos científi cos y el cuerpo de conocimientos básicos para abordar el objeto de estudio y las situaciones problema.

Es importante también, que quien asuma la realización de la investigación de mercados de servicios de salud no debe ser juez y parte, que debe estar ale-jado de la prestación de servicios para poder asumir, de manera más objetiva, el análisis y valoración de los resultados.

PROPUESTAS METODOLÓGICAS PARA EL ABORDAJE DE LA INVESTIGACIÓN..... 51

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52 INVESTIGACIÓN SOBRE CONSUMO DE MEDICAMENTOS. EXPERIENCIA CUBANA

La validación de instrumento en investigacióndel mercado consumidor de medicamentos

Durante el proceso de investigación resulta de vital importancia la calidad de la fuente de información. Para lograrlo, el investigador debe garantizar su contrucción adecuada y su posterior validación, de manera que no se cometan sesgos.

La calidad de una medición se mide en función de dos atributos fundamen-tales: exactitud y precisión.

Exactitud: la exactitud se refi ere al grado en que el valor de la medición obtenida se acerca al verdadero valor de esta medida. Los errores que afectan la exactitud de una medida son de tipo sistemático. Una medida se considera exacta si su valor es exactamente igual al verdadero valor que estamos intere-sados en conocer, lo cual ocurre en ausencia de error sistemático.

Precisión: se relaciona con el error aleatorio. Mientras mayor sea el error aleatorio menor será la precisión de la medida obtenida y viceversa. En la medida en que el número de sujetos estudiado sea mayor, menor será el error aleatorio y mayor la precisión de la medición. Si se pudiera estudiar a toda la población entonces no se estaría en presencia de este tipo de error.

Cuando se selecciona una muestra de sujetos para un estudio las estima-ciones están sujetas a un error aleatorio. Sin embargo, hay que considerar otro error no relacionado con el trabajo con muestras, que es el error sistemático.

El error aleatorio es el error que se produce al estudiar solo a una parte del universo bajo estudio y no a todos los individuos de la población. En la práctica no es posible conocer exactamente la magnitud del error aleatorio pero podemos estimarla utilizando las técnicas que aporta la inferencia estadística.

El error sistemático es un error no aleatorio, que no depende del tamaño de la muestra. Dentro de los errores sistemáticos deben distinguirse 3 tipos fundamentales:

Error de selección: la medición se hace sobre una muestra de sujetos cuyas características difi eran de las de los individuos que componen la población y por tanto se obtiene un resultado distorsionado de la realidad.

Error de confusión: es el error que se produce cuando los resultados de un estudio se hayan distorsionados por la infl uencia de otros factores ajenos a la situación que se estudia y los cuales no han sido controlados adecuadamen-te por el investigador. A estos factores se les llama habitualmente factores de confusión y se asocian tanto a la exposición como al efecto. Este error es típico de los estudios analíticos en los que se pretende identifi car asociación entre el evento y la exposición a determinado factor.

Los errores de confusión pueden controlarse tanto a la hora del diseño del estudio (criterios de inclusión, estratifi cación, pareamiento) como a la hora de realizar el análisis estadístico de la información obtenida (análisis multivariado y posestratifi cación).

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Error de información: es el error que se produce durante la etapa de recogida de la información. Se produce por fallas en la medición que pueden relacionarse con algunas de los siguientes fuentes de error.

– Errores del observador: cuando el individuo que realiza la medición no ejecuta el proceder correctamente. Este error tiende a reducirse mientras menor sea el número de observadores que participan en el estudio, así como con el entrenamiento de dicho personal.

– Errores del instrumento: cuando existen imperfecciones del instrumento con que se realiza la medición. Para controlar este tipo de error es aconsejable realizar la medición, de ser posible, utilizando el mismo instrumento además de garantizar el perfecto estado técnico de este.

– Selección inadecuada del instrumento para medir: la selección del ins-trumento a utilizar para realizar la medición debe estar en relación con la naturaleza y complejidad del objeto de estudio, de forma que la medida resultante refl eje correctamente lo que interesa medir de dicho fenómeno.

– Condiciones en que ocurre la observación: si las condiciones en las cua-les se encuentra el observador no son idóneas para la tarea, esto repercute negativamente en la calidad de la medición realizada.

– Variaciones propias del objeto de estudio: independientemente de las va-riaciones interindividuales, existen variaciones del fenómeno que se miden en el propio sujeto, y deben ser tenidas en cuenta por el investigador. Estas variaciones intrasujeto pueden ser una fuente de error.

A continuación se presentan los detalles de una metodologia para la cons-trucción de instrumentos de medición y con posterioridad recomendaciones para realizar el proceso de validación con el propósito de disminuir la probabilidad de cometer error de información.

Para la construcción del instrumento puede utilizarse la siguiente meto-dología: – Defi nición y caracterización del objeto de estudio. – Selección de los indicadores. – Defi nición de la escala de medición de los indicadores. – Construcción de los ítems. – Defi nición de la forma evaluativa del test.

La defi nición y caracterización permite obtener la información necesaria para la construcción y validación del instrumento. Para que una variable sea considerada indicador debe ser representativas de lo indicado, atender a com-ponentes esenciales del problema, poder discriminatorio y su factibilidad.

Para medir el indicador deben preferirse las escalas cuantitativas y cuali-tativas ordinales que aportan información sobre la dirección e intensidad de los cambios en el indicador. La adecuada construcción de los items permite obtener información de calidad en relación con los propósitos del instrumento.

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La forma evaluativa del test puede ser cuantitativa o cualitativa y debe re-presentar la dirección e intensidad que se la atribuye a los indicadores escalados.

Para la construcción del instrumento debe utilizarse un diseño metodoló-gico que se relacione con las particularidades de la situación que pretende ser estudiada, y permite la obtención de un test que sea capaz de medir de forma correcta el evento de interés.

Un instrumento de medición es una tecnología producida por el hombre que permite medir de forma directa o indirecta los diferentes elementos que caracterizan el comportamiento de un evento en particular.

Constituyen ejemplos de instrumentos, tanto los que proporcionan una me-dición directa del evento (esfi gmamanómetro), como los que proporcionan una medición indirecta, (cuestionario destinado a medir la actitud de la población respecto al hábito de consumo de medicamentos).

Consecuentemente existe una gran diversidad de instrumentos de medición. Otra forma de clasifi carlos referida en la literatura es aquella que los divide en:

Objetivos: son aquellos donde en la medición no interviene la subjetividad del investigador o del sujeto objeto de la medición. Por ejemplo la pesa, el termómetro, una técnica de laboratorio.

Subjetivos: en la medición media la subjetividad del investigador o del sujeto objeto de la medición. Por ejemplo en los cuestionarios de opinión.

Mixtos: son instrumentos complejos de utilización frecuente en salud, don-de se incluyen elementos que se obtienen mediante otros instrumentos, tanto subjetivos como objetivos. Por ejemplo, un instrumento que pretende medir el riesgo de cardiopatía isquémica comprende la determinación del nivel de colesterol, tensión arterial, entre otros, pero además requiere de la aplicación de un cuestionario mediante el que se obtiene la actitud de los sujetos respecto al hábito de fumar, la dieta, el ejercicio, y otros factores.

Etapas de construcción del instrumento

El diseño y construcción de un instrumento de medición no es un proceso anárquico. Debe defi nirse una metodología que se ajuste a la situación objeto de estudio para obtener un producto con la calidad requerida.

Dentro de la metodología por la cual se construyen los diferentes instru-mentos pueden distinguirse las siguientes etapas:

Defi nición y caracterización del objeto de estudio: el propósito de estudiar el comportamiento de determinado evento exige por parte de los investigadores su completo conocimiento. Es una premisa de todo proceso investigativo, al que no es ajeno la construcción de instrumentos, la correcta defi nición y caracterización del objeto de estudio.

La defi nición del problema de investigación debe hacerse de forma clara y precisa. Hay que defi nir qué es lo que se pretende estudiar ya que de lo contrario puede desviarse la atención hacia factores que no se relacionen directamente con el objeto de interés o hacia componentes de este que no pretendemos estudiar.

PROPUESTAS METODOLÓGICAS PARA EL ABORDAJE DE LA INVESTIGACIÓN..... 55

En ocasiones no interesa estudiar un evento en su totalidad, sino solamente una parte de él, que constituye el objeto de estudio.

La caracterización del objeto de estudio debe atender diferentes aspectos como la historia del evento, esto es debido a la necesidad de investigar la evolución del evento desde su descubrimiento hasta el momento actual. Otro elemento es los antecedentes investigativos, hay que consultar si han existi-do investigaciones previas y evaluar sus resultados en relación con el diseño metodológico utilizado. Las características del evento para conocer como se manifi esta el problema, cuáles son sus causas, los factores infl uyentes en su comportamiento, las soluciones propuestas también son elementos a tener em cuenta para caracterizar el objeto de estudio

Es difícil construir un instrumento si no existe experiencia de trabajo en la situación estudiada, además de antecedentes de otros instrumentos construidos. Hay que conocer si existen otros instrumentos que miden la situación de interés, cuáles son sus ventajas y desventajas así como la metodología que se utilizó para su construcción y validación. Esto permite determinar cuáles han sido los diseños que han aportado los mejores resultados y permite la comparación.

Para lograr lo anteriormente planteado el investigador puede auxiliarse de la revisión bibliográfi ca, en su experiencia personal, y en la consulta a otros investigadores con experiencia de trabajo en el tema.

Con la información obtenida debe realizarse un análisis del problema que permita determinar las partes esenciales que lo componen. Esto implica defi nir las dimensiones del evento.

Los eventos relacionados con la salud son en su mayoría multifacéticos y multicausales lo que exige la construcción de instrumentos multidimensionales para su medición. La defi nición correcta de todas sus dimensiones contribuye a la mejor selección y operacionalización de los indicadores, así como a la defi nición de la forma evaluativa del test.

Selección de los indicadores

El comportamiento del evento que pretende ser estudiado puede carac-terizarse defi niendo diferentes variables. Sin embargo, es posible que todas las variables relacionadas con el evento no sean incluidas en el instrumento, puesto que no aportan información relevante o no es factible la obtención de la información. Por tanto, del conjunto de variables es preciso seleccionar las que mejor se correspondan con los propósitos de la investigación. Es preciso la defi nición de los indicadores para medir la situación.

El concepto de indicador se deriva del latín indicio que signifi ca lo que refl eja, lo que indica. Por tanto una variable es seleccionada como indicador porque al medir esta variable obtendremos un refl ejo del comportamiento del objeto de estudio. En la construcción de instrumentos se consideran indicadores

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las variables del objeto de estudio que aportan información importante sobre el problema y para las cuales es factible su medición.

Se recomienda que todo indicador debe cumplir las siguientes propiedades:Deben ser representativas de lo indicado: Como hemos expuesto el indicador

debe relacionarse con el evento que interesa medir.Debe aportar información relevante: en ocasiones existen varias variables

que aportan la misma información sobre lo que interesa medir y su inclusión duplica la información distorsionando los resultados. Debe seleccionarse de estas la que mejor refl eje la situación. Por ejemplo el diámetro bicipital, el diá-metro abdominal, el peso, son indicadoras del estado nutricional, sin embargo, incluirlas todas duplicaría la información. Es preciso seleccionar la más idónea acorde con los propósitos del estudio o de lo contrario defi nir un criterio con base a estas variables.

Poder discriminatorio: si la medición de una variable no permite deter-minar diferencias en el comportamiento del evento entre los individuos que componen la población objeto de estudio, no tiene justifi cación su inclusión en el instrumento. El poder discriminatorio depende de la medida en que la variable es sensible a los cambios en el comportamiento del evento.

Factibilidad: cuando la variable cumple los requisitos anteriores es oportuno evaluar su factibilidad. La factibilidad atiende a la posibilidad de obtener la información requerida para la medición de la variable. Puede que una variable aporte información esencial y permita discriminar entre los individuos, pero no es factible la obtención de la información, ya sea por no existir los recursos o por la negativa de los individuos a contestar.

La selección de los indicadores es responsabilidad del investigador: para ello puede apoyarse en su experiencia, puede complementarse con la opinión de otros investigadores considerados expertos. La opinión de expertos puede ser consultada de forma independiente mediante la entrevista personal, la en-cuesta, o utilizarse una técnica de consenso como el grupo nominal. La técnica del grupo nominal tiene la ventaja de que se obtiene la opinión individual de sus participantes después de realizada la discusión en colectivo.

Definición de la escala de medición de los indicadores

Después de seleccionados los indicadores debe determinarse la escala de medición a utilizar. La elección del tipo de escala depende del nivel de infor-mación que estemos interesados en obtener. Las escalas cuantitativas son las que más contribuyen a la discriminación. Frecuentemente las variables no pueden ser medidas mediante una escala de razón o intervalo y se utilizan las escalas ordinales.

Las escalas ordinales, como las cuantitativas, consideran diferencias de dirección e intensidad en el comportamiento de las variables, pero las ordinales no permiten cuantifi car exactamente esta diferencia.

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Las escalas cualitativas nominales no permiten determinar diferencias en la variable en cuanto a intensidad. Los sujetos solamente son clasifi cados en determinada categoría, por lo que la designación de un código numérico a cada categoría únicamente distingue los individuos por la forma que exhiben de la característica.

La confección de la escala tiene sus particularidades en dependencia del tipo de escala elegida. En las escalas cuantitativas de intervalo o razón, la dis-tancia entre una unidad y la siguiente es la misma y es posible el procesamiento numérico de la información. Si esto se ajusta a los propósitos del estudio esta es la escala que debe preferirse.

La transformación de una escala cuantitativa en cualitativa puede realizarse según criterio del investigador o determinarse mediante el procesamiento esta-dístico de información obtenida de la medición de la variable en una muestra de sujetos. Para concretar esta última alternativa puede utilizarse la distribución de frecuencias o la construcción de límites de variación.

Construcción de los ítems

El item es la pregunta que se presenta al sujeto para obtener la información con respecto a la variable de interés. Por tanto el item responde a un indicador previamente escalado.

Existen diferentes tipos de preguntas:Preguntas generales: son las que encuestan datos generales como sexo,

ocupación, estado civil.Preguntas de contenido: se refi eren a un determinado tema. Por ejemplo

actitud ante el hábito de fumar, adherencia al tratamiento, consumo de medi-camento.

Preguntas de comprobación: son preguntas que pretenden determinar la consistencia o veracidad de las respuestas del sujeto. Consiste en incluir en el cuestionario diferentes preguntas sobre el mismo tema variando la forma en que se pregunta.

Preguntas de fi ltro: son aquellas que determinan que se contesten o no otras preguntas del cuestionario.

Las preguntas pueden ser abiertas, cerradas o mixtas.Preguntas abiertas: no defi nen las categorías de respuesta. El sujeto emite

libremente su respuesta. Mientras que las cerradas defi nen las categorías de respuesta.

Preguntas cerradas: el sujeto no emite libremente su opinión. Pueden ser de selección única o de selección múltiple.

Preguntas mixtas: defi nen las categorías de respuesta, pero permiten que el sujeto emita libremente su criterio.

Las preguntas cerradas se utilizan cuando se conocen las posibles categorías de respuesta. Si existe duda sobre la sufi ciencia de las categorías representadas, se defi ne la categoría otras, puede incluso señalarse cuáles son las otras cate-

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gorías que considera. Las preguntas cerradas son más fáciles de codifi car por el investigador y de contestar por el respondiente. Por otra parte las preguntas cerradas pueden contribuir a defi nir mejor las respuestas del sujeto. Generalmen-te los resultados que se obtienen con respuestas cerradas son más consistentes que cuando se incluyen respuestas abiertas en el cuestionario.

Las preguntas abiertas permiten obtener los criterios del sujeto, sin em-bargo, dependen del dominio del lenguaje y el nivel intelectual y cultural de estos. Requieren de más tiempo de contestación y trabajo por el respondiente. Las preguntas abiertas permiten determinar el criterio del sujeto cuando no se conocen las categorías de respuesta previamente. Con la información obtenida se hace necesaria su codifi cación al defi nir las categorías más frecuentemente encontradas.

Las preguntas deben ser claras y comprensibles, incluir las palabras que sean necesarias sin ser repetitivos, confusos o ambiguos. No debe sacrifi carse claridad por concisión. No deben incomodar al respondiente. No deben inducir respuestas.

El lenguaje debe adaptarse a las características del respondiente. Cuando el nivel intelectual y cultural del sujeto es bajo pueden incluso utilizarse re-presentaciones gráfi cas que se relacionen con las categorías de respuesta. Esta forma resulta ser amena y de más fácil realización por el encuestado.

De la adecuada confección de los items depende la calidad de la información que se obtendrá con el instrumento.

Definición de la forma evaluativa del test

Con los indicadores escalados debe decidirse la forma en que se evaluarán los resultados del test. Existen dos posibilidades de evaluación:

Evaluar el test de forma cuantitativa.Evaluar el test de forma cualitativa.A continuación se presentan las formas de evaluar los resultados.Evaluación del test de forma cuantitativa: consiste en asignar una puntuación

en relación con los resultados obtenidos. Esto implica defi nir la califi cación que se asignará a cada indicador que se incluye en el instrumento.

Inicialmente debe defi nirse la califi cación total del instrumento, existen dos posibilidades.

En la medida en que el resultado representa una situación más favorable del evento estudiado, la califi cación se incrementa. Por ejemplo, una califi cación superior de una evaluación docente representa una mejor actuación del evaluado.

El incremento de la puntuación refl eja un resultado menos favorable. Por ejemplo, en un instrumento que mide el riesgo de bajo peso al nacer, una califi cación superior signifi ca un incremento del riesgo de obtener un nacimiento bajo peso, lo que constituye un resultado desfavorable.

Debe defi nirse el rango que se desea obtener con la califi cación total. Es decir el mínimo y máximo valor entre los que oscilará la puntuación. La califi cación

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puede oscilar de valores negativos a positivos o puede defi nirse el mínimo en 0 y el máximo un valor positivo. Los rangos muy estrechos difi cultan la inter-pretación de los resultados por la proximidad de un valor a otro. A la defi nición de la puntuación total le sigue la califi cación de cada item.

Para la defi nición de la califi cación de cada item pueden utilizarse las si-guientes alternativas metodológicas: – Sobre la base del criterio de los investigadores o expertos. – Sobre la base del análisis estadístico. – Combinando ambos métodos. – Evaluación según criterio de los investigadores o expertos.

La escala evaluativa puede decidirse sobre la base de la consideración de la experiencia de los investigadores en el tema, se complementan con las con-sideraciones de los expertos.

Para la consulta de los expertos pueden utilizarse diferentes técnicas cua-litativas similares a la selección de los indicadores. En este caso el propósito cambia, puesto que no se pretende decidir qué indicadores se incluirán en el test, sino el peso que debe atribuírsele a cada indicador sobre la base de su criterio.

Definición sobre la base del análisis estadístico

Esta variante requiere el estudio de la infl uencia de las variables incluidas en el instrumento sobre el evento que interesa medir.1 Por tanto, es necesario realizar un estudio analítico que se ajuste a la situación.

Estimando la infl uencia de cada variable sobre el evento de interés puede decidirse la dirección e intensidad de la evaluación del item correspondiente en dependencia de la asociación estadística. Como técnica de análisis estadístico puede utilizarse el análisis multivariante o bivariante.

Evaluación de forma cualitativa: el resultado fi nal se clasifi ca en escala cualitativa. Por ejemplo: favorable, medianamente favorable, desfavorable. La evaluación del resultado de forma cualitativa requiere de establecer criterios y reglas de evaluación que pueden resultar de compleja interpretación.

De forma análoga al caso de la evaluación cuantitativa puede optarse por asignar a cada item el mismo peso o defi nir pesos diferentes entre los items. La regla de evaluación puede complicarse tanto como se pretenda, pero esto difi culta su interpretación.

Elección de la forma evaluativa del test

La elección de la forma en que se califi cará el resultado debe ajustarse a la situación que pretende ser estudiada y las características del instrumento. La

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evaluación en escala cuantitativa, de ser posible, debe preferirse, ya que esta refl eja la diferencia entre sujetos, pero además la intensidad de la diferencia que permite operaciones numéricas y un análisis estadístico más completo.

Con posterioridad a la construcción rigurosa del instrumento de medición, el test con que se cuenta no puede considerarse una forma defi nitiva del instru-mento. Todavía no se puede tener seguridad de que está apta para ser aplicada en gran escala a la población. Se hace necesario someterlo a un proceso de validación que permita determinar si los resultados que se obtendrán con su aplicación realmente responden a lo que se espera de él. Por tanto, se cuenta con una forma preliminar del test, que es susceptible de ser modifi cada en una forma fi nal, gracias a los resultados obtenidos durante el proceso de validación.

La validación consiste en la evaluación del test mediante su aplicación a un número reducido de sujetos. Esta evaluación se hace en función de las propiedades o requerimientos que debe cumplir un test para considerarse un instrumento válido para abordar el evento de salud que pretendemos estudiar.

Los atributos, requerimientos o propiedades que debe reunir un test para ser considerado como válido son:

Confi abilidad: se entiende la capacidad que tiene el instrumento de arrojar siempre los mismos resultados cada vez que se aplica a la misma unidad de observación.

Como puede apreciarse la defi nición de confi abilidad hace referencia a la repetibilidad de la medición y a la consistencia de los resultados obtenidos. Cuando un instrumento es aplicado en más de una ocasión a una misma unidad de observación y se obtienen los mismos resultados, se dice que el instrumento es confi able. Por ejemplo, si al estudiar la confi abilidad de una técnica para la determinación de un metabolito de un medicamento en sangre, una misma muestra es sometida a dos lecturas diferentes y ambos registros señalan los mismos niveles del metabolito, entonces podríamos decir que la técnica en cuestión es potencialmente confi able. Si por el contrario, la primera lectura es diferente de la segunda, esto nos haría dudar de la calidad de los resultados que pueden obtenerse con la aplicación de esta técnica, pues existen fl uctuaciones entre una medición y otra que no se deben realmente a variaciones reales, sino que son fl uctuaciones aleatorias que refl ejan la inconsistencia instrumental de la técnica en cuestión.

A diferencia de la confi abilidad de la medición, la confi abilidad instrumental no se refi ere a la variabilidad intersujeto presente en el error aleatorio, sino a la variabilidad intrasujeto relacionada con una inconsistencia instrumental. En este caso el error muestral únicamente refl eja la precisión de los resultados del proceso de validación sobre la base de la muestra seleccionada, no la incon-sistencia instrumental.

La confi abilidad puede ser explorada de diferentes formas. Las principales técnicas recomendadas para su evaluación son las siguientes:

Técnica de la repetición del test (test-retest): como su nombre indica esta técnica consiste en aplicar el mismo test en dos ocasiones a la misma unidad

PROPUESTAS METODOLÓGICAS PARA EL ABORDAJE DE LA INVESTIGACIÓN..... 61

de observación y analizar el grado de correspondencia entre los resultados de las dos aplicaciones. Para ello se selecciona una muestra de sujetos a la que se aplicará el mismo test en dos ocasiones diferentes. La realización de esta técnica implica una serie de precauciones que deben ser consideradas por el investigador para garantizar que las diferencias que aparezcan entre los resultados de una aplicación y otra del test refl ejen realmente difi cultades intrínsecas en la capa-cidad de este para medir la situación que pretendemos estudiar y no se deban a la infl uencia de otros factores que constituyen otras posibles fuentes de error.

Aplicación de una forma paralela del test. Esta técnica consiste en la aplicación de dos variantes equivalentes del test a las mismas unidades de observación. De esta forma los resultados obtenidos con una y otra forma del test pueden correlacionarse de la misma forma en que se procedió para el caso de la repetición del test. La aplicación de las dos variantes puede realizarse en una misma sesión si el test no es muy largo o en dos ocasiones diferentes. La ventaja de esta técnica es que tiende a reducir el efecto de memoria que puede aparecer en el caso da la repetición de este. Sin embargo, la técnica requiere la construcción de dos formas equivalentes del, que no siempre es posible y constituye la principal limitación de su utilización. Ante toda situación el investigador debe determinar si las dos formas construidas del test realmente son equivalentes. Si existen dudas, lo mejor es decidir por otra técnica para evaluar la confi abilidad.

Análisis de la consistencia interna: es una evaluación del grado de homo-geneidad del test que solamente requiere una única aplicación. Por tanto, tiene como ventaja con respecto a las otras técnicas, que los resultados no dependen de un cambio en las condiciones de aplicación del test o variación temporal de la característica. Existen dos modalidades para el análisis de consistencia interna, estas son:

Partición del test en dos mitades: esta técnica consiste en dividir el test en dos mitades y correlacionar los resultados obtenidos en cada una de estas. Como puede apreciarse, solamente se requiere una única aplicación del test.

Análisis de homogeneidad de los items. Supone que el test puede dividirse en tantas partes como items lo conforman evaluando el grado de homogeneidad de estos mediante la técnica del análisis de la varianza.

La elección de la técnica para el estudio de la confi abilidad depende de las características particulares del instrumento y el evento que pretende ser estu-diado. De todas las técnicas la que realmente explora la confi abilidad intrínseca del test es la técnica del test-retest.

El análisis de consistencia no debe emplearse como única medida de la confi abilidad de un test sino además realizar la evaluación de la confi abilidad, de forma complementaria a la repetición del test o la aplicación del test paralelo.

Existen diferentes factores que afectan la confi abilidad del test. El conocimiento de estos es de gran importancia, pues de aquí se derivan las mo-difi caciones que pueden realizarse con la forma preliminar de la prueba para incrementar la confi abilidad del instrumento.

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Dentro de los principales factores se encuentran:El grado de homogeneidad: como se ha mencionado los test homogéneos

tienden a exhibir una confi abilidad más elevada. Esto debe ser tenido en cuenta por el investigador al evaluar la confi abilidad de test heterogéneos.

La longitud del test: mientras más items componen un test, más elevada debe ser la confi abilidad. Por tanto, en ocasiones, cuando la confi abilidad re-sulta baja puede considerarse la inclusión de nuevos items en el cuestionario y entonces proceder nuevamente a la evaluación de la confi abilidad.

El grado de objetividad: en ocasiones la falta de confi abilidad de un test reside en la poca objetividad de los items; lo que refl eja difi cultades en la construcción de ellos. Para ello debemos revisar la forma del test y realizar las correcciones pertinentes. Por lo general los test conformados por preguntas ce-rradas y objetivas resultan más confi ables. En los que se estudian características subjetivas de los sujetos de forma abierta, no estandarizada, la confi abilidad resulta menor.

El tiempo de que se dispone para completar el test: el tiempo es inver-samente proporcional a la confi abilidad. Esto es particularmente evidente en los test de conocimientos y de opinión. Por tanto, siempre que la velocidad no sea una de las características que interesa medir debemos conceder al sujeto estudiado todo el tiempo que le sea necesario para que este complete correcta-mente el cuestionario aplicado.

El tiempo entre una aplicación y otra del test: mientras mayor es el inter-valo de tiempo que media entre las dos aplicaciones del test, menor tiende a ser la confi abilidad del test. En este caso ya hemos comentado que esto no se debe a una defi ciencia intrínseca del test, sino a modifi cación del evento estudiado.

Validez

La validez es la capacidad del test para medir lo que realmente pretende medir. Es decir, los resultados que aporta el instrumento debe refl ejar el com-portamiento real de la situación que se pretende estudiar.

En ocasiones los resultados obtenidos se hallan distorsionados por defi -ciencias en la construcción del instrumento, ya sea porque este no explora el fenómeno en todas sus dimensiones, o porque los items no han sido diseñados correctamente, o la escala utilizada no contribuye a la discriminación de los resultados, entre otros factores. Por tanto, es una necesidad que el instrumento sea probado con respecto a la validez de sus resultados antes de proceder a su aplicación en gran escala.

Al abordar la validez deben distinguirse los siguientes componentes: – Validez de apariencia. – La validez de apariencia es la que, con frecuencia, primero se explora al eva-luar el test. Consiste en determinar si los items que componen el instrumento

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han sido correctamente construidos. De forma práctica, se refi ere a examinar si las preguntas han sido bien construidas, si no inducen respuestas por parte del sujeto, entre otros elementos. Es un proceder inadmisible que el grupo de investigadores responsable de la construcción del instrumento sea el mismo que proceda a su evaluación. Esta siempre debe ser realizada por personal ajeno a la investigación.

– Para su exploración debe someterse el cuestionario construido a la conside-ración de varios expertos, de cuyas recomendaciones dependerán las modi-fi caciones a realizar sobre el instrumento. Para esta evaluación usualmente se procede mediante la entrevista o encuesta a expertos, aunque existen otras técnicas de consenso como el grupo nominal que pueden ser utilizadas.

– Validez de contenido. – La validación de este componente consiste en evaluar si el conjunto de indi-cadores que conforman la forma preliminar del test recorren todo el dominio de características de la situación que se pretende estudiar.

– La mayoría de los eventos relacionados con la salud, son complejos, multi-facéticos y multicausales, por lo que su estudio debe abordar sufi cientemente las diferentes dimensiones que los componen. De lo contrario no tendremos una idea de su conjunto, sino de una parte de este.

– Para conducir la evaluación de este componente, debe procederse mediante la consulta a expertos y seguir alguna de las técnicas mencionadas en el acápite anterior. El número de expertos a consultar depende de la consideración de los investigadores. Cuanto mayor sea el número de expertos consultados (dentro de un límite, para que los datos no sean redundantes), más rica, diversa y heterogénea será la información con que se va a trabajar; el mínimo ideal de la muestra es entre 15 y 20 componentes, sin embargo, otros refi eren usar entre 3 y 5.

– La validación de contenido debe contemplar: – Si el conjunto de items recorren todo el dominio del evento estudiado, si exploran sufi cientemente todas sus dimensiones o faltan items.

– Si está justifi cada la inclusión del item en el cuestionario. Se considera justi-fi cada la inclusión de un item en el cuestionario cuando responde a elementos esenciales del objeto de estudio. Si este aporta información superfl ua o duplica la información obtenida con otro item debe eliminarse. Es decir si todos los items deben ser incluidos o sobran items.

Con el objetivo de estandarizar los criterios de evaluación que serán presen-tados a los expertos, varios autores utilizan como guía los criterios de Moriyama. Estos criterios hacen referencia a los elementos siguientes:

Razonable y comprensible: si se comprende la inclusión del item en re-lación con la categoría que se pretende medir. Por tanto, debemos determinar si se justifi ca la inclusión del item en el instrumento o si este puede eliminarse porque no existe ninguna relación entre lo que el test explora y la situación que se pretende medir.

64 INVESTIGACIÓN SOBRE CONSUMO DE MEDICAMENTOS. EXPERIENCIA CUBANA

Sensible a variaciones: si el item es capaz de discriminar entre diferentes grados del comportamiento de la característica estudiada.

Con suposiciones básicas justifi cables e intuitivamente razonables: Si se justifi ca la inclusión del item en la prueba. Por tanto debemos determinar si el item aporta alguna información adicional o simplemente, lo que hace es redundar en la información que otros items aportan más efi cientemente.

Con componentes claramente defi nidos: si el item se expresa claramente. Derivable de datos factibles de obtener: Si a partir de las respuestas del item

se puede obtener información. Como puede apreciarse se incluyen criterios que hacen referencia a elemen-

tos relacionados con lo expuesto para la validez de apariencia. La distinción que existe entre estos dos tipos de validez es meramente formal, lo que debe-mos concientizar es que debe explorarse tanto el contenido que abordan los items como la forma en que han sido construidos. Si para explorar la validez de apariencia y validez de contenido se utiliza la consulta a expertos, resulta razonable explorarlas simultáneamente.

La evaluación de la validez de contenido es de obligada inclusión en el proceso de validación del test. – Validez de criterio.

Esta modalidad de evaluación de la validez consiste en comparar los re-sultados obtenidos con la aplicación de la forma preliminar del test con los que proporcione un criterio de referencia diferente del instrumento construido.

Existen diferentes formas de realizar la validación de criterio:Para esto puede seleccionarse un grupo de sujetos a los que ya se le haya

aplicado el criterio de referencia y comparar estos resultados ya obtenidos con los que se obtendrán al aplicar en estos el instrumento evaluado. Cuando los resultados de referencia se obtuvieron hace un tiempo prolongado, obviamen-te la situación estudiada puede haberse modifi cado. En este caso estaríamos midiendo la característica transformada y obviamente los resultados diferirán; lo cual no puede atribuirse a la falta de validez del instrumento evaluado. Este tipo de validez suele denominarse validez retrospectiva.

Puede seleccionarse una muestra de sujetos a la que se les aplicará el crite-rio de referencia y la prueba evaluada de forma paralela durante el período de evaluación. De esta forma los dos resultados se obtendrían prácticamente de forma simultánea y no se afectarían por la variación temporal de la característica estudiada. Este caso se denomina validez concurrente.

Puede que para obtener el criterio de referencia sea necesario esperar de-terminado intervalo de tiempo. En esta situación se selecciona una muestra de sujetos a la que se aplica la forma preliminar del test. Esta muestra es seguida durante el período que se considere necesario antes de obtener los resultados de referencia. Esto prolonga y encarece el proceso de validación, además de las posibles pérdidas de seguimiento que pueden producirse introduciendo sesgos al proceso que pueden afectar los resultados. Este tipo de validez se denomina validez prospectiva o predictiva.

PROPUESTAS METODOLÓGICAS PARA EL ABORDAJE DE LA INVESTIGACIÓN..... 65

– Validez de constructor.Se relaciona con el signifi cado que puede atribuírsele a la interpretación de

los resultados proporcionados por el test. Al evaluar la validez de constructo se determina si realmente el resultado puede interpretarse en el sentido que teóricamente se supone.

El conjunto de items que componen el cuestionario puede subdividirse en subconjuntos que responden a determinadas dimensiones del fenómeno. De esta forma todos los items contribuyen a la íntegra caracterización del objeto de estudio pero a cada subconjunto puede atribuírsele un signifi cado diferente en relación con la dimensión del evento a que corresponden. Los subconjuntos mencionados se denominan constructos.

El estudio de este tipo de validez exige un análisis lógico y de contenido de los elementos que componen el test. Sin embargo, a diferencia de la validez de contenido, este análisis está sustentado en el análisis de datos que son obte-nidos empíricamente mediante la aplicación del test a una muestra de sujetos.

Mediante la validación de constructo se contrasta el supuesto teórico que existe sobre el signifi cado de cada constructo con el comportamiento estadístico de los items en resultados obtenidos con la administración del instrumento a una muestra de sujetos. Esto equivale a determinar sobre la base de los resul-tados estadísticos si los items que corresponden a determinado constructo se correlacionan mejor entre sí que con el resto de los que componen el test. La validación se considera satisfactoria en la medida que los resultados obtenidos de la forma señalada coinciden con el supuesto teórico existente.

La técnica estadística más frecuentemente utilizada para evaluar este tipo de validez es el análisis factorial. Sin embargo, el análisis factorial no es la única alternativa para evaluar la validez de constructo. Pueden utilizarse otras técnicas como la correlación entre el constructo y un criterio de referencia. Para ello se hace necesario que exista un criterio de comparación para cada constructo. Si alguno de los constructos no exhibe una correlación elevada con el criterio de referencia, esto indica que debe realizarse la evaluación de cada item que lo compone. De esta evaluación puede resultar que sea necesaria la modifi cación de algún item o la eliminación de otros cuya inclusión distorsiona los resultados.

Relación entre confiabilidad y validez

En la mayoría de las ocasiones se explora inicialmente la confi abilidad y posteriormente la validez. Esto puede inducirnos a concluir que la confi abilidad es un atributo más importante que la validez. Tal razonamiento es erróneo. Lo que sucede es que si un instrumento no es confi able difícilmente será válido pues no existe consistencia en sus resultados. Resulta difícil confi ar en un resultado que meramente por imprecisión instrumental pudo ser otro muy diferente.1-3

Por otra parte, si un instrumento es confi able, esto incrementa las posi-bilidades de que sea válido; pero de ninguna forma garantiza que la medida suministrada refl eje el verdadero comportamiento de la situación.

66 INVESTIGACIÓN SOBRE CONSUMO DE MEDICAMENTOS. EXPERIENCIA CUBANA

Por tanto, la consistencia de los resultados se considera como premisa para poder estudiar su validez. Sin embargo, el hecho de que sea confi able no implica necesariamente que sea válido.

Así al evaluar la confi abilidad y la validez de un test resaltan las siguientes posibilidades:

El instrumento es confi able y válido: si la confi abilidad y la validez del instrumento cumplen con los requerimientos exigidos, recomendaremos su aplicación.

El instrumento es confi able pero no es válido: en este caso no recomenda-remos su aplicación. Debe revisarse el test, realizar las correcciones necesarias y someterlo nuevamente al proceso de validación.

Por lo general cuando la confi abilidad es elevada la validez también lo es. Así, al adicionar items para prolongar el test se incrementan, tanto la validez como la confi abilidad. Sin embargo, algunos factores infl uyen de forma opuesta sobre la validez y la confi abilidad. Este es el caso de los test muy heterogéneos, que pueden tener elevada validez y escasa confi abilidad.

Capacidad discriminativa

Es la capacidad del test para identifi car cambios en la característica estudiada o diferencias de intensidad en la manifestación de esta en las diferentes unidades de observación. Si el test no discrimina, no detecta estas diferencias, no es útil. Para la evaluación de la confi abilidad se recomendaba la aplicación repetida del test a las mismas unidades de observación previendo que no existieran variacio-nes de la característica estudiada, ni de las condiciones de aplicación del test.

Lo que se requiere para evaluar la capacidad discriminativa es exactamente lo contrario. Para ello se aplica el test en condiciones diferentes, con variacio-nes experimentales controladas, para determinar si el instrumento es capaz de detectar esas variaciones. Por tanto, lo que se pretende es que los resultados obtenidos de la aplicación del test en poblaciones diferentes, sean diferentes, y exista fundamentación lógica para esa conducta del instrumento.

Para evaluar la capacidad discriminativa pueden utilizarse los siguientes diseños: – Aplicar el instrumento a dos muestras de sujetos con diferencia conocida en el estado de la característica estudiada.

– Aplicar el instrumento a una muestra de sujetos, seguirlos sujetos durante un tiempo determinado y repetir la aplicación del test. En este caso se requiere la evaluación del cambio de la característica mediante un criterio externo al test evaluado.

La comparación de los resultados puede realizarse mediante la prueba de comparación de medias para variables cuantitativas. Para variables cualitativas las pruebas de comparación de proporciones o 2 pueden utilizarse. Según sea el caso debemos tener en cuenta si las muestras a comparar son pareadas o independientes.

PROPUESTAS METODOLÓGICAS PARA EL ABORDAJE DE LA INVESTIGACIÓN..... 67

Cuando las muestras seleccionadas para la validación de instrumentos están conformadas por una limitada cantidad de sujetos (< 30 sujetos) debe elegirse la prueba no paramétrica correspondiente.

Utilidad, factibilidad y eficiencia

Después de evaluado el resto de las propiedades es preciso considerar si el test construido es útil, factible y efi ciente.

La utilidad se refi ere a que los resultados que se obtengan aporten co-nocimientos importantes sobre la situación estudiada, permitan determinar conductas y planifi car acciones que solucionen problemas. Si de su aplicación no se derivara un benefi cio justifi cable no debemos recomendar su aplicación.

La factibilidad se relaciona con la posibilidad de obtener la información requerida por el test. Puede que permita obtener resultados confi ables y válidos, pero la información que requiere sea poco factible de obtener.

La efi ciencia compara los resultados obtenidos con los costos de la aplica-ción. Generalmente los costos y la validez de los resultados son proporciona-les. Sin embargo, se hace necesario reducir los costos al máximo sin que esto implique un deterioro inaceptable de los resultados que se obtendrán. Puede evaluarse la efi ciencia al comparar los costos del test con los instrumentos existentes para medir la situación de interés, utilizando para ello el diseño analítico correspondiente.

Para la selección de la muestra para la validación, hay que tener en cuenta que cuando la población no es muy numerosa puede estudiarse totalmente. En esta situación si la validación resulta ser satisfactoria los resultados obtenidos para la validación pueden utilizarse para describir el evento estudiado. Sin em-bargo, esto implica que a todos los elementos de la población se les administre el test en dos ocasiones o dos formas similares y además, es necesario utilizar un criterio de referencia, cuando es posible, para la validación de criterio. Por tanto, se incrementan los costos del proceso de validación. Si esto no es factible puede decidirse seleccionar una muestra de sujetos para la validación.

Por otra parte, resulta ilógico estudiar toda la población de referencia sin que exista seguridad de que los resultados del test son válidos para la medición del evento estudiado.

Ya sea porque la población es muy numerosa o por alguna de las razones comentadas anteriormente, casi de forma invariable se seleccionan muestras para la validación del test, pero la validación incluye la evaluación de diferentes elementos dentro de los que se encuentra la validez y la confi abilidad, por lo que existen las siguientes alternativas: – Seleccionar una muestra para el estudio de la confi abilidad y otra diferente

para la validez de criterio. – Seleccionar una única muestra para el estudio de la confi abilidad y de la

validez.

68 INVESTIGACIÓN SOBRE CONSUMO DE MEDICAMENTOS. EXPERIENCIA CUBANA

Seleccionar dos muestras de sujetos implica que los resultados de la con-fi abilidad no puedan ser comparados con los de la validez, pues los sujetos incluidos en estas muestras pueden exhibir características diferentes que infl uyen sobre el resultado. Supongamos que en la validación de un test cuyos resultados dependen del nivel cultural de los sujetos se incluyeron para la evaluación de la confi abilidad sujetos con mejor nivel cultural que en la muestra para la validez de criterio. Por tanto la validez del test puede resultar inferior a la confi abili-dad no por motivos inherentes al test sino por diferencia de los sujetos en las muestras seleccionadas.

Lo más idóneo resulta estudiar la confi abilidad y la validez con una única muestra. En este caso los resultados obtenidos de la confi abilidad y validez son comparables y se disminuyen los recursos y el tiempo requeridos para la validación.

El otro elemento que en relación con el diseño muestral es la determinación de la cantidad de sujetos a incluir en la muestra. Supongamos que se desea deter-minar la confi abilidad al comparar los resultados medidos en escala cuantitativa entre dos aplicaciones del test. Se espera que el coefi ciente de correlación lineal de Pearson sea de 0,94 pero se desea tener una confi anza del 95 % en que su verdadero valor será superior a 0,90. Esto equivale a construir un intervalo de confi anza cuyo límite inferior sea superior a 0,90 ya que de lo contrario existe la posibilidad de que con la confi abilidad dada, el verdadero valor del coefi -ciente de correlación sea inferior a 0,90 y no se considere confi able el test. La cantidad de sujetos para estimar un coefi ciente con tal precisión se determina mediante la fórmula,

donde: Z es el valor de la normal correspondiente al nivel de confi abilidad defi nido

r es el valor estimado de coefi ciente de correlación

es el límite inferior

La estimación de la cantidad de sujetos requerida para la validación de estas propiedades del test puede realizarse de la forma siguiente: – Determinar la cantidad de sujetos para la evaluación de la confi abilidad. – Determinar la cantidad de sujetos requerida para la evaluación de la validez de criterio.

2

2

11

11ln2

1

r

rn Z

PROPUESTAS METODOLÓGICAS PARA EL ABORDAJE DE LA INVESTIGACIÓN..... 69

– Defi nir como tamaño de muestra el valor estimado que resulte superior.

Si el tamaño de muestra para la confi abilidad resulta ser superior al de la validez, este será sufi ciente para estimar tanto la confi abilidad como la validez con la precisión que se pretende obtener.

En general podemos plantear que la validación consiste en la evaluación del test en función de sus propiedades para determinar si reúne los requisitos indispensables para medir la situación de interés.

Las propiedades del test que deben ser consideradas son: confi abilidad, validez, capacidad de discriminación y utilidad, factibilidad y efi ciencia.

La confi abilidad de un test está dada por la consistencia de sus resultados. Para evaluar la confi abilidad debe utilizarse la comparación de los resultados de la administración del test en dos ocasiones (test-retest) o la comparación entre los resultados del test y un test equivalente test paralelo.

El análisis de consistencia interna mide la homogeneidad del test y debe utilizarse como complemento del estudio de la confi abilidad, pero no como única forma de evaluación de esta.

La validez está dada por la medida en que el test mide lo que pretende medir. Se distinguen diferentes elementos relacionados con la validez: de apariencia, de contenido, de criterio y de constructor.

La validez de apariencia y de contenido siempre deben ser evaluadas. La de criterio es el argumento más veraz de la validez pero depende de la disponi-bilidad de un criterio de referencia que en ocasiones no existe. Un test que no es confi able difícilmente resulte ser válido.

La evaluación de la confi abilidad y validez del test debe ser complementada con la evaluación de la capacidad de discriminación, utilidad, factibilidad y efi ciencia. La evaluación de la confi abilidad y validez del test debe realizarse utilizando la misma muestra de sujetos y para su selección debe preferirse un diseño muestral probabilístico.

70 INVESTIGACIÓN SOBRE CONSUMO DE MEDICAMENTOS. EXPERIENCIA CUBANA

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CAPÍTULO III

PRINCIPALES RESULTADOS DE INVESTIGACIONES RELACIONADAS CON EL TEMA EN EL CONTEXTO CUBANO

Estrategia para lograr un uso racional de los medicamentos en Cuba

Las actividades de mercadeo dirigidas a prescriptores, dis-Las actividades de mercadeo dirigidas a prescriptores, dis-pensadores y consumidores pueden contribuir al uso irracional, pensadores y consumidores pueden contribuir al uso irracional, que, aunque en nuestro país no es un fenómeno desarrollado, sí que, aunque en nuestro país no es un fenómeno desarrollado, sí puede estar sufriendo infl uencias por las donaciones recibidas puede estar sufriendo infl uencias por las donaciones recibidas en los últimos años. Por otra parte, la falta de lectura crítica en los últimos años. Por otra parte, la falta de lectura crítica por parte de los prescriptores de las publicaciones engañosas, por parte de los prescriptores de las publicaciones engañosas, y la globalización de internet dentro de la red de salud, tam-y la globalización de internet dentro de la red de salud, tam-bién contribuyen al uso irracional de medicamentos, pues se bién contribuyen al uso irracional de medicamentos, pues se desarrollan campañas orientadas al cambio de medicamentos, desarrollan campañas orientadas al cambio de medicamentos, alegaciones falsas y promoción comercial disfrazada de pruebas alegaciones falsas y promoción comercial disfrazada de pruebas clínicas.clínicas.1-2)1-2) La automedicación, tanto en países industrializados La automedicación, tanto en países industrializados como los que están en vías de desarrollo, es la reacción más como los que están en vías de desarrollo, es la reacción más común, y se puede manifestar por el uso de la medicina natural, común, y se puede manifestar por el uso de la medicina natural, el almacenamiento (guardar medicamentos sobrantes), el uso re-el almacenamiento (guardar medicamentos sobrantes), el uso re-petido de medicamentos bajo prescripción, y la compra directa petido de medicamentos bajo prescripción, y la compra directa de medicamentos que deberían dispensarse por receta médica.de medicamentos que deberían dispensarse por receta médica.

El uso racional de los medicamentos requiere de un grupo El uso racional de los medicamentos requiere de un grupo de acciones en el orden de la comunicación, la educación y la de acciones en el orden de la comunicación, la educación y la

70 INVESTIGACIÓN SOBRE CONSUMO DE MEDICAMENTOS. EXPERIENCIA CUBANA

información, con el objetivo de alcanzar actitudes y conductas acordes con la información, con el objetivo de alcanzar actitudes y conductas acordes con la problemática del signifi cado de los medicamentos en la sociedad contemporánea, problemática del signifi cado de los medicamentos en la sociedad contemporánea, y en función de los eslabones que intervienen en la cadena del medicamento.y en función de los eslabones que intervienen en la cadena del medicamento.33

Esto solo logrará su éxito por la intervención de un programa de mercado-Esto solo logrará su éxito por la intervención de un programa de mercado-tecnia social donde se vincule la movilización social y el trabajo comunitario. tecnia social donde se vincule la movilización social y el trabajo comunitario. Teniendo en cuenta que la ciencia del comportamiento, el mercadeo y la plani-Teniendo en cuenta que la ciencia del comportamiento, el mercadeo y la plani-fi cación han existido desde hace muchos años, pero no la aplicación integrada fi cación han existido desde hace muchos años, pero no la aplicación integrada y coordinada de los principios y las contribuciones de los tres componentes en y coordinada de los principios y las contribuciones de los tres componentes en una estrategia de mercadotecnia con un enfoque social aplicable a los cambios una estrategia de mercadotecnia con un enfoque social aplicable a los cambios de comportamiento en salud.de comportamiento en salud.44

Se trata de una estrategia para cambiar la conducta, que combina los mejores Se trata de una estrategia para cambiar la conducta, que combina los mejores elementos de los planteamientos tradicionales de cambio social, los estudios del elementos de los planteamientos tradicionales de cambio social, los estudios del consumidor, con una planifi cación integrada y un marco de acción, que utiliza consumidor, con una planifi cación integrada y un marco de acción, que utiliza además, los avances en la tecnología de las comunicaciones.además, los avances en la tecnología de las comunicaciones.55

En tal sentido resulta necesario informar a la población sobre los benefi cios En tal sentido resulta necesario informar a la población sobre los benefi cios y riesgos de los medicamentos y el uso de la medicina natural y tradicional, y riesgos de los medicamentos y el uso de la medicina natural y tradicional, elevar el nivel de actualización de los prescriptores y dispensadores sobre el elevar el nivel de actualización de los prescriptores y dispensadores sobre el uso de los grupos farmacológicos más usados en la atención primaria y secun-uso de los grupos farmacológicos más usados en la atención primaria y secun-daria, así como crear un instrumento legal para proteger al consumidor, son los daria, así como crear un instrumento legal para proteger al consumidor, son los propósitos de esta estrategia. Todas estas acciones dirigidas en los diferentes propósitos de esta estrategia. Todas estas acciones dirigidas en los diferentes eslabones de la cadena del medicamento.eslabones de la cadena del medicamento.

Las actividades a desarrollar están orientadas a: Las actividades a desarrollar están orientadas a: – Dispensadores. – Prescriptores. – Población en general y con factores de riesgo, como son los niños, las emba-razadas, las madres de niños menores de 5 años y los ancianos.

La estrategia a seguir para dar cumplimiento a los objetivos está estructurada La estrategia a seguir para dar cumplimiento a los objetivos está estructurada en tres elementos fundamentales:en tres elementos fundamentales:1. Información, educación y comunicación a la población.2. Medidas legales sobre productores, dispensadores y distribuidores que

permitan la protección al consumidor.3. Investigaciones a corto, mediano y largo plazo, para poder evaluar el im-

pacto del programa, así como también detectar sus imperfecciones y poder solucionarlas.

Para poder materializar los objetivos y dar cumplimiento a la estrategia Para poder materializar los objetivos y dar cumplimiento a la estrategia propuesta, se realizará una mezcla de las fuerzas politicolegales (Programa Na-propuesta, se realizará una mezcla de las fuerzas politicolegales (Programa Na-cional de Medicamentos PNM).), tecnologías (Red de Farmacoepidemiología) cional de Medicamentos PNM).), tecnologías (Red de Farmacoepidemiología) y asistenciales (Atención Primaria y Secundaria de Salud).y asistenciales (Atención Primaria y Secundaria de Salud).I. Componente de información, educación y comunicación (IEC).

– Campaña por los medios de comunicación social.

PRINCIPALES RESULTADOS DE INVESTIGACIONES 71

– Trabajo educativo directo mediante programas específi cos. – Trabajo educativo-preventivo en el sistema nacional de salud. – Formación básica y reciclaje de los trabajos de salud.

II. Componente legal. – Establecimiento de regulaciones y prohibiciones mediante un documento legal único (PNM).

– Control de la toxicidad de los medicamentos (farmacovigilancia).III. Componente de evaluación y perfeccionamiento.

– Estudios de utilización de medicamentos y ensayos clínicos controlados (EUM y ECC).

– Estudios cuantitativos y cualitativos. – Actualización informativa de los especialistas.

Instrumentación

a) Campaña de comunicación social. Esta campaña persigue proporcionar a la población los conocimientos necesarios que le permita hacer un uso sano de los medicamentos mediante actitudes de información, comunicación y educación, que a su vez le propicie aptitudes y conductas favorables para transitar desde el cumplimiento e identifi cación, hasta el conocimiento e internalización de la idea o práctica.

La campaña tiene un alcance nacional y permanente en tiempo. El producto social es una idea (disminuir el consumo irracional de los medicamentos), y una práctica (lograr calidad en la prescripción médica facultativa). El lema central es: “Solo el que Ud. necesite”, y junto al logotipo, estará presente en todos los mensajes. Su objetivo es contribuir a que la población haga un uso racional de los medicamentos, cumpla con las indicaciones del mé-dico y conozca del peligro de la automedicación, así como, los riesgos de reacciones adversas de los medicamentos.

Entre las actividades a desarrollar podemos citar: Publicidad exterior: carteles murales en farmacias, policlínicos y consul-

torios. Impresos menores: plegables y folletos. Audiovisuales: radio, televisión con entrevistas, programas de salud, spots,

conferencias, talleres y seminarios. Realización de barriodebates y audiencias sanitarias. Los canales de transmisión de los mensajes serán los medios de comunica-

ción social, cara a cara con el personal de salud y los líderes formales y no formales de la comunidad. Se realizarán transmisiones en grupos con las organizaciones de masa y profesionales docentes de la red de farmacoepi-demiología y farmacias.

El valor de esta intervención está dado por el precio que representa su cumplimiento, pues se logran eliminar los riesgos que pudieran derivarse del uso irracional de los medicamentos, el valor social que representa una

72 INVESTIGACIÓN SOBRE CONSUMO DE MEDICAMENTOS. EXPERIENCIA CUBANA

población libre de enfermedades y reacciones producidas por medicamen-tos; y por otra parte, se incluye el “precio a pagar” de los prescriptores y consumidores, por el cambio de sus hábitos de prescripción y consumo.

b) Para la instrumentación de las estrategias de IEC a los trabajadores de salud, se crea un punto focal en cada provincia del país, constituido por el Grupo Provincial de Farmacoepidemiología, cuyas tareas fundamentales serán las de desarrollar investigaciones cualitativas y cuantitativas para identifi car la presencia de automedicación y errores de la prescripción, velar por el cumplimiento de los objetivos y las propuestas de la campaña de comuni-cación social, y recepcionar los reportes de sospechas de RAM realizadas por la población. Además, se encargará de preparar a los prescriptores con información terapéutica actualizada a través de talleres, seminarios, con-ferencias y diplomados.

Por otra parte la dirección de medicamentos del MINSAP se encargará de la edición de boletines para los prescriptores, la realización de teleconferencias mensuales, la consulta terapéutica y el desarrollo y puesta en marcha del sistema automatizado de reporte de RAM en el país.

II. Para alcanzar resultados notables se requiere crear un instrumento legal, pues el componente educativo por sí solo no provoca cambios comportamentales. Su efectividad se logra cuando se mezclan los componentes educativos y legales; por tal motivo, es necesario crear un instrumento para que actúe como soporte del trabajo para proteger al consumidor de los efectos adversos de los medicamentos usados irracionalmente, la regulación de la producción de medicamentos nuevos y la protección al consumidor de los errores de la prescripción. Este instrumento es el Nuevo Programa de Medicamentos.

III. Al igual que el componente educativo y legal, la evaluación cobra gran im-portancia para la puesta en marcha del programa, ya que las investigaciones permiten el perfeccionamiento de las acciones y conocer su pertinencia, sufi ciencia, efi cacia y efi ciencia; proporciona la información requerida para evaluar la ejecución y el impacto de las acciones, y perfecciona el programa, su estrategia y plan de acción.

Para la realización de la evaluación, control e impacto del programa se Para la realización de la evaluación, control e impacto del programa se realizarán cortes de los resultados de las investigaciones con grupos focales y realizarán cortes de los resultados de las investigaciones con grupos focales y EUM, para conocer lo alcanzado en la población y en los profesionales de la EUM, para conocer lo alcanzado en la población y en los profesionales de la salud, pues dicho programa tiene un carácter permanente en el tiempo.salud, pues dicho programa tiene un carácter permanente en el tiempo.

PRINCIPALES RESULTADOS DE INVESTIGACIONES 73

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74 INVESTIGACIÓN SOBRE CONSUMO DE MEDICAMENTOS. EXPERIENCIA CUBANA

Consumo de medicamento en urbes seleccionadas de Cuba

Una ciudad es un área urbana con alta densidad de población, en la que Una ciudad es un área urbana con alta densidad de población, en la que predominan fundamentalmente la industria y los servicios. Se diferencia de otras predominan fundamentalmente la industria y los servicios. Se diferencia de otras entidades urbanas por diversos criterios, entre los que se incluyen población, entidades urbanas por diversos criterios, entre los que se incluyen población, densidad poblacional o estatuto legal, aunque su distinción varía entre países. La densidad poblacional o estatuto legal, aunque su distinción varía entre países. La población de una ciudad puede variar entre unas pocas centenas de habitantes población de una ciudad puede variar entre unas pocas centenas de habitantes hasta una decena de millones de habitantes.hasta una decena de millones de habitantes.1 1 Por su parte el Manual de la Real Por su parte el Manual de la Real Lengua Española al referirse a urbe la defi ne como “ciudad, especialmente la Lengua Española al referirse a urbe la defi ne como “ciudad, especialmente la que es grande y tiene un gran número de habitantes”.que es grande y tiene un gran número de habitantes”.22 En el caso que no ocupa En el caso que no ocupa se consideró urbe a toda ciudad de más de 100 000 habitantes.se consideró urbe a toda ciudad de más de 100 000 habitantes.

Los seres humanos han incorporado el consumo de fármacos desde etapas Los seres humanos han incorporado el consumo de fármacos desde etapas tempranas de su vida, entendido este, según los autores, como un fenómeno tempranas de su vida, entendido este, según los autores, como un fenómeno complejo, multifactorial, que involucra al medicamento como tecnología sanita-complejo, multifactorial, que involucra al medicamento como tecnología sanita-ria, al sistema de salud responsable de realizar una oferta adecuada de ellos y la ria, al sistema de salud responsable de realizar una oferta adecuada de ellos y la respuesta conductual del consumidor como consecuencia de la interacción con respuesta conductual del consumidor como consecuencia de la interacción con el prescriptor y dispensador, al tener como sustento sus conocimientos, actitudes el prescriptor y dispensador, al tener como sustento sus conocimientos, actitudes y prácticas. Esto y prácticas. Esto conlleva a establecer patrones, defi nido como el conjunto de a establecer patrones, defi nido como el conjunto de elementos que caracterizan el consumo de medicamentos de la población, en elementos que caracterizan el consumo de medicamentos de la población, en un contexto dado y que puede ser tomado como referente, base para el estudio un contexto dado y que puede ser tomado como referente, base para el estudio y la planifi cación, así como para establecer perfi les, tendencias en la utilización y la planifi cación, así como para establecer perfi les, tendencias en la utilización y costos de los tratamientos en diferentes horizontes temporales que permitan y costos de los tratamientos en diferentes horizontes temporales que permitan evaluar y perfeccionar las políticas y programas trazados.evaluar y perfeccionar las políticas y programas trazados.

Para su estudio se debe considerar el análisis de las categorías siguientes: Para su estudio se debe considerar el análisis de las categorías siguientes: de la persona: edad, sexo, nivel educativo, estrato socioeconómico y cultural; de la persona: edad, sexo, nivel educativo, estrato socioeconómico y cultural; del medicamento: medicamentos consumidos, forma farmacéutica, dosis, fre-del medicamento: medicamentos consumidos, forma farmacéutica, dosis, fre-cuencia de consumo, duración de tratamiento, tipo de medicamento, indicación, cuencia de consumo, duración de tratamiento, tipo de medicamento, indicación, consecuencias del consumo, fuente de obtención; de las creencias, actitudes y consecuencias del consumo, fuente de obtención; de las creencias, actitudes y prácticas: persona que recomendó el tratamiento, razón para acudir a personas prácticas: persona que recomendó el tratamiento, razón para acudir a personas distintas al médico, satisfacción con la prescripción e información, cumpli-distintas al médico, satisfacción con la prescripción e información, cumpli-miento, control del medicamento; del prescriptor y dispensador: conocimiento, miento, control del medicamento; del prescriptor y dispensador: conocimiento, años de graduado, especialidad, nivel de atención, hábitos de prescripción y años de graduado, especialidad, nivel de atención, hábitos de prescripción y dispensación y del sistema de salud: calidad del cuadro básico de medicamentos dispensación y del sistema de salud: calidad del cuadro básico de medicamentos que oferta. que oferta.

Los conocimientos, actitudes y prácticas de la población ante el consumo Los conocimientos, actitudes y prácticas de la población ante el consumo de medicamentos expresarán en mayor o menor medida el grado de cumpli-de medicamentos expresarán en mayor o menor medida el grado de cumpli-miento terapéutico de esta, lo que desde la perspectiva de la práctica médica se miento terapéutico de esta, lo que desde la perspectiva de la práctica médica se conoce como el cumplimiento por parte del paciente de las recomendaciones conoce como el cumplimiento por parte del paciente de las recomendaciones terapéuticas realizadas por el prescriptor.terapéuticas realizadas por el prescriptor.

La participación de los medicamentos (tecnología sanitaria) en este consumo La participación de los medicamentos (tecnología sanitaria) en este consumo se traduce como los efectos de estos en términos benefi ciosos o perjudiciales, se traduce como los efectos de estos en términos benefi ciosos o perjudiciales, vistos los últimos como las reacciones adversas que aparecen como consecuen-vistos los últimos como las reacciones adversas que aparecen como consecuen-

PRINCIPALES RESULTADOS DE INVESTIGACIONES 75

cia de su consumo. A juicio de los autores, en la medida que este es mayor, cia de su consumo. A juicio de los autores, en la medida que este es mayor, aumenta la probabilidad de ocurrencia de reacciones adversas e interacciones aumenta la probabilidad de ocurrencia de reacciones adversas e interacciones medicamentosas. A esto se le suma el efecto del origen de la prescripción, pues medicamentosas. A esto se le suma el efecto del origen de la prescripción, pues cuando el consumo es por autoprescripción el riesgo aumenta. cuando el consumo es por autoprescripción el riesgo aumenta.

La consecuencia de la interacción mostrará en mayor o menor medida las La consecuencia de la interacción mostrará en mayor o menor medida las prácticas de consumo de medicamentos que realiza la población. Nos estamos prácticas de consumo de medicamentos que realiza la población. Nos estamos refi riendo al comportamiento de esta ante el cumplimiento terapéutico y la refi riendo al comportamiento de esta ante el cumplimiento terapéutico y la autoprescripción y la automedicación.autoprescripción y la automedicación.

Es por eso que se considera el consumo de medicamentos por parte de la Es por eso que se considera el consumo de medicamentos por parte de la población, como la medida real de la exposición de esta a los fármacos. El pro-población, como la medida real de la exposición de esta a los fármacos. El pro-blema de acceso a los medicamentos hace que diferentes sectores de la sociedad blema de acceso a los medicamentos hace que diferentes sectores de la sociedad tengan diferentes consumos y exposiciones a los medicamentos, para la salud tengan diferentes consumos y exposiciones a los medicamentos, para la salud pública es importante poder caracterizar estas diferencias en la búsqueda de pública es importante poder caracterizar estas diferencias en la búsqueda de soluciones a los problemas que representan. soluciones a los problemas que representan.

La caracterización de estas y las variaciones que se producen como con-La caracterización de estas y las variaciones que se producen como con-secuencia del fenómeno del consumo deben ser analizadas en función de los secuencia del fenómeno del consumo deben ser analizadas en función de los factores que pueden modifi car dicho consumo.factores que pueden modifi car dicho consumo.

Enfrentar esta sEnfrentar esta situación implica conocer la magnitud del problema, identifi -ituación implica conocer la magnitud del problema, identifi -car los factores determinantes, así como diseñar y evaluar intervenciones para car los factores determinantes, así como diseñar y evaluar intervenciones para mejorarla. Los medicamentos constituyen la tecnología sanitaria más utilizada mejorarla. Los medicamentos constituyen la tecnología sanitaria más utilizada en la prevención, el diagnóstico y el tratamiento de enfermedades tanto en el en la prevención, el diagnóstico y el tratamiento de enfermedades tanto en el ámbito hospitalario como en atención primaria. Su utilización es algo cotidia-ámbito hospitalario como en atención primaria. Su utilización es algo cotidia-no en la población, se espera de su empleo racional relevante benefi cios.no en la población, se espera de su empleo racional relevante benefi cios.33 Sin Sin embargo, el incremento del número de fármacos disponibles, unido al creciente embargo, el incremento del número de fármacos disponibles, unido al creciente hábito de buscar la prescripción de medicamentos, incluso por males menores, hábito de buscar la prescripción de medicamentos, incluso por males menores, ha tenido el efecto indeseable de hacer que estos no siempre se utilicen de la ha tenido el efecto indeseable de hacer que estos no siempre se utilicen de la manera más apropiada. Su utilización para resolver un problema de salud puede manera más apropiada. Su utilización para resolver un problema de salud puede provocar efectos indeseables o secundarios.provocar efectos indeseables o secundarios.44

El problema al que se expone la sociedad con el consumo de medicamentos El problema al que se expone la sociedad con el consumo de medicamentos es complejo. Además de las políticas que se trazan en torno a estos, el acceso, la es complejo. Además de las políticas que se trazan en torno a estos, el acceso, la calidad y su seguridad es necesario tener en cuenta los factores que infl uyen de calidad y su seguridad es necesario tener en cuenta los factores que infl uyen de manera negativa en los eslabones de la cadena por la que transitan. En Cuba, la manera negativa en los eslabones de la cadena por la que transitan. En Cuba, la política de medicamentos implementada, permite controlar la calidad y propicia política de medicamentos implementada, permite controlar la calidad y propicia la accesibilidad de los medicamentos que se producen, prescriben y dispensan la accesibilidad de los medicamentos que se producen, prescriben y dispensan en el país, con el único propósito de hacer un uso racional de estos y elevar la en el país, con el único propósito de hacer un uso racional de estos y elevar la calidad de vida de la población. calidad de vida de la población.

Sin embargo, no siempre se hace un uso racional de los medicamentos. Sin embargo, no siempre se hace un uso racional de los medicamentos. Son múltiples los factores que infl uyen en tal resultado, estos transitan desde Son múltiples los factores que infl uyen en tal resultado, estos transitan desde una producción que no logra satisfacer todas las necesidades en volúmenes y una producción que no logra satisfacer todas las necesidades en volúmenes y distribución hasta formulaciones farmacéuticas que no cubren las demandas y distribución hasta formulaciones farmacéuticas que no cubren las demandas y en ocasiones no se corresponden con el esquema de prescripción propiciando en ocasiones no se corresponden con el esquema de prescripción propiciando el almacenamiento del producto sobrante por la población. el almacenamiento del producto sobrante por la población.

76 INVESTIGACIÓN SOBRE CONSUMO DE MEDICAMENTOS. EXPERIENCIA CUBANA

El consumo por automedicación es una práctica que se observa en más El consumo por automedicación es una práctica que se observa en más de la tercera parte de la población cubana y el incumplimiento terapéutico es de la tercera parte de la población cubana y el incumplimiento terapéutico es reportado en 50 por ciento de los pacientes a los que se les indica algún trata-reportado en 50 por ciento de los pacientes a los que se les indica algún trata-miento farmacológico.miento farmacológico.55

Queda mucho que aprender en el tema de la provisión de servicios sanitarios Queda mucho que aprender en el tema de la provisión de servicios sanitarios en los contextos urbanos, y existe la necesidad de desarrollar una metodología en los contextos urbanos, y existe la necesidad de desarrollar una metodología coherente para tratar los problemas de salud de los hogares y las comunidades coherente para tratar los problemas de salud de los hogares y las comunidades de la ciudad. La salud no debe considerarse como un tema aislado de los graves de la ciudad. La salud no debe considerarse como un tema aislado de los graves problemas socioeconómicos que afectan a las poblaciones urbanas. El medio problemas socioeconómicos que afectan a las poblaciones urbanas. El medio urbano es más complejo que el rural. En este, el número de actores es muy urbano es más complejo que el rural. En este, el número de actores es muy superior y la coordinación entre ellos y la puesta en marcha de proyectos con-superior y la coordinación entre ellos y la puesta en marcha de proyectos con-juntos pueden resultar muy complejos. Los problemas, entre otros, sanitarios, juntos pueden resultar muy complejos. Los problemas, entre otros, sanitarios, que afectan a las ciudades de hoy, ponen de relieve el hecho de que estas son que afectan a las ciudades de hoy, ponen de relieve el hecho de que estas son el centro del crecimiento demográfi co más acelerado que se haya registrado en el centro del crecimiento demográfi co más acelerado que se haya registrado en la historia de la humanidad. la historia de la humanidad.

Ninguno de los estudios y de las informaciones documentadas que se poseen Ninguno de los estudios y de las informaciones documentadas que se poseen han analizado al consumo, en términos cuantitativos y cualitativos, utilizando han analizado al consumo, en términos cuantitativos y cualitativos, utilizando a la población como fuente de información, a pesar de ser este el eslabón de la a la población como fuente de información, a pesar de ser este el eslabón de la cadena, donde se pone de manifi esto inconsistencias que propician un consumo cadena, donde se pone de manifi esto inconsistencias que propician un consumo no racional de los medicamentos. Derivado de lo anterior, el consumo no racional no racional de los medicamentos. Derivado de lo anterior, el consumo no racional representa para la salud pública un gasto adicional por concepto de ingresos por representa para la salud pública un gasto adicional por concepto de ingresos por reacciones adversas, ausencias laborales y escolares, también repercute en la reacciones adversas, ausencias laborales y escolares, también repercute en la morbilidad y mortalidad, además de infl uir en la imagen y prestigio que tienen morbilidad y mortalidad, además de infl uir en la imagen y prestigio que tienen no solo en Cuba, sino también a nivel internacional los servicios de salud.no solo en Cuba, sino también a nivel internacional los servicios de salud.

Por otra parte, si bien se dispone de investigaciones científi cas que carac-Por otra parte, si bien se dispone de investigaciones científi cas que carac-terizan el consumo de medicamentos en la población adulta de Cuba sobre la terizan el consumo de medicamentos en la población adulta de Cuba sobre la base de las particularidades socioculturales y demográfi cas de los consumido-base de las particularidades socioculturales y demográfi cas de los consumido-res, nunca se ha realizado estudios referidos a los elementos distintivos de la res, nunca se ha realizado estudios referidos a los elementos distintivos de la población urbana.población urbana.

Aún queda mucho que aprender en el tema de la provisión de servicios Aún queda mucho que aprender en el tema de la provisión de servicios sanitarios en los contextos urbanos, y existe la necesidad de desarrollar una sanitarios en los contextos urbanos, y existe la necesidad de desarrollar una metodología coherente para tratar los problemas de salud de los hogares y las metodología coherente para tratar los problemas de salud de los hogares y las comunidades de la ciudad. La salud no debe considerarse como un tema ais-comunidades de la ciudad. La salud no debe considerarse como un tema ais-lado de los graves problemas socioeconómicos que afectan a las poblaciones lado de los graves problemas socioeconómicos que afectan a las poblaciones urbanas. El medio urbano es más complicado. En este el número de actores es urbanas. El medio urbano es más complicado. En este el número de actores es muy superior y la coordinación entre ellos y la puesta en marcha de proyectos muy superior y la coordinación entre ellos y la puesta en marcha de proyectos conjuntos pueden resultar muy complejos. Los problemas, entre otros sanitarios, conjuntos pueden resultar muy complejos. Los problemas, entre otros sanitarios, que afectan a las ciudades de hoy, ponen de relieve el hecho de que estas son que afectan a las ciudades de hoy, ponen de relieve el hecho de que estas son el centro del crecimiento demográfi co más acelerado que se haya registrado el centro del crecimiento demográfi co más acelerado que se haya registrado en la historia.en la historia.

Teniendo como premisa que la zona de residencia es un factor que infl uye Teniendo como premisa que la zona de residencia es un factor que infl uye en el consumo de medicamentos,en el consumo de medicamentos,66 los autores consideran que conocer el com- los autores consideran que conocer el com-

PRINCIPALES RESULTADOS DE INVESTIGACIONES 77

portamiento de este resulta útil como sustrato para el diseño e implementación portamiento de este resulta útil como sustrato para el diseño e implementación de estrategias sobre la base de las particularidades de la población urbana. En de estrategias sobre la base de las particularidades de la población urbana. En tal sentido se hace necesario caracterizar el consumo de medicamentos en la tal sentido se hace necesario caracterizar el consumo de medicamentos en la población adulta residente en las urbes de Cuba.población adulta residente en las urbes de Cuba.

Método

Esta investigación clasifi ca como estudio descriptivo de corte transversal, Esta investigación clasifi ca como estudio descriptivo de corte transversal, toma como referente para esta clasifi cación lo planteado por Silva (2000),toma como referente para esta clasifi cación lo planteado por Silva (2000),77 Hernández Sampieri (2006)Hernández Sampieri (2006)88 y Jenicek (1996). y Jenicek (1996).99 Como universo del estudio Como universo del estudio se consideró la totalidad de la población adulta, de 15 años y más, 5 510 052 se consideró la totalidad de la población adulta, de 15 años y más, 5 510 052 habitantes, que se estimaba residía en las urbes de Cuba de más de 100 000 habitantes, que se estimaba residía en las urbes de Cuba de más de 100 000 habitantes a 30 de junio de 2007.habitantes a 30 de junio de 2007.1010 Se decidió estudiar una muestra de tamaño Se decidió estudiar una muestra de tamaño 1 055 h abitantes distribuidas en la totalidad de las urbes del p aís que cumplían 1 055 h abitantes distribuidas en la totalidad de las urbes del p aís que cumplían la condición antedicha (16 urbes). Se consideró una proporción esperada de la condición antedicha (16 urbes). Se consideró una proporción esperada de consumo de medicamento de 50 por ciento. Este valor se fi jó a partir de los consumo de medicamento de 50 por ciento. Este valor se fi jó a partir de los resultados obtenidos en un realizado en el país para ca racterizar el consumoresultados obtenidos en un realizado en el país para ca racterizar el consumo1111 y una confi abilidad de 95 por cientoy una confi abilidad de 95 por ciento.. La muestra se distribuyó en cuatro grupo La muestra se distribuyó en cuatro grupo estratifi cados bajo el criterio del número de habitantes:estratifi cados bajo el criterio del número de habitantes:

Tipo I: urbes de más de 1 000 000 de habitantes (La Habana).Tipo I: urbes de más de 1 000 000 de habitantes (La Habana).Tipo II: urbes entre 500 001 y 1 000 000 de habitantes (Santiago de Cuba).Tipo II: urbes entre 500 001 y 1 000 000 de habitantes (Santiago de Cuba).Tipo III: urbes entre 300 001 y 500 000 de habitantes (Camagüey y Holguín).Tipo III: urbes entre 300 001 y 500 000 de habitantes (Camagüey y Holguín).Tipo IV: urbes entre 100 000 y 300 000 habitantes (Guantánamo, Santa Tipo IV: urbes entre 100 000 y 300 000 habitantes (Guantánamo, Santa

Clara, Las Tunas, Bayamo, Manzanillo, Pinar del Río, Cienfuegos, Matanzas, Clara, Las Tunas, Bayamo, Manzanillo, Pinar del Río, Cienfuegos, Matanzas, Ciego de Ávila, Sancti Spíritus, Palma Soriano, Cárdenas).Ciego de Ávila, Sancti Spíritus, Palma Soriano, Cárdenas).

Con posterioridad se seleccionaron los sujetos a integrar la muestra por el Con posterioridad se seleccionaron los sujetos a integrar la muestra por el método de rutas aleatorias.método de rutas aleatorias.1212 La cantidad de encuestados dentro de cada grupo La cantidad de encuestados dentro de cada grupo estuvo en consonancia con el peso relativo de estos, -por edad y sexo- sobre el estuvo en consonancia con el peso relativo de estos, -por edad y sexo- sobre el tamaño de muestra global. tamaño de muestra global.

Se estudiaron variables demográfi cas (edad, sexo, ocupación, escolaridad) Se estudiaron variables demográfi cas (edad, sexo, ocupación, escolaridad) y relacionadas con el consumo (número de medicamentos consumidos, grupo y relacionadas con el consumo (número de medicamentos consumidos, grupo farmacológico, origen de la prescripción). Para la recogida de la información se farmacológico, origen de la prescripción). Para la recogida de la información se utilizó el cuestionario, “Consumo de medicamentos“, el cual fue validado por utilizó el cuestionario, “Consumo de medicamentos“, el cual fue validado por los autores en investigaciones anteriores. Previa aplicación del instrumento se los autores en investigaciones anteriores. Previa aplicación del instrumento se realizó un taller metodológico impartido por los investigadores a los encuesta-realizó un taller metodológico impartido por los investigadores a los encuesta-dores con el propósito de entrenarlos en el llenado del cuestionario y se prestó dores con el propósito de entrenarlos en el llenado del cuestionario y se prestó especial atención a las dudas que pudieran aparecer en el auditorio, tanto de especial atención a las dudas que pudieran aparecer en el auditorio, tanto de forma individual como colectiva. forma individual como colectiva.

Después de tres sesiones de entrenamiento, se seleccionaron y certifi caron Después de tres sesiones de entrenamiento, se seleccionaron y certifi caron 16 entrevistadores y dos como supervisores. Los supervisores revisaron cada 16 entrevistadores y dos como supervisores. Los supervisores revisaron cada uno de los cuestionarios antes de que se introdujeran en la base de datos y com-uno de los cuestionarios antes de que se introdujeran en la base de datos y com-probaron periódicamente y de manera aleatoria simple, el 10 por ciento de todas probaron periódicamente y de manera aleatoria simple, el 10 por ciento de todas

78 INVESTIGACIÓN SOBRE CONSUMO DE MEDICAMENTOS. EXPERIENCIA CUBANA

estas y en caso de detectar discrepancias las solucionaron antes de introducir el estas y en caso de detectar discrepancias las solucionaron antes de introducir el dato primario. La aplicación fue realizada mediante una entrevista cara a cara. dato primario. La aplicación fue realizada mediante una entrevista cara a cara.

Desde el punto de vista ético esta investigación respeta los postulados de Desde el punto de vista ético esta investigación respeta los postulados de la ética que aparecen en la Declaración de Helsinki. Su objetivo esencial es la ética que aparecen en la Declaración de Helsinki. Su objetivo esencial es científi co, sin afectaciones del medio ambiente, ni riesgos predecibles.científi co, sin afectaciones del medio ambiente, ni riesgos predecibles.1313 Para Para realizar la encuesta, se le informó al entrevistado de los objetivos perseguidos realizar la encuesta, se le informó al entrevistado de los objetivos perseguidos con la investigación y se le solicitó su consentimiento para participar en ella. con la investigación y se le solicitó su consentimiento para participar en ella. La información obtenida no se empleó para otros fi nes fuera del marco de la La información obtenida no se empleó para otros fi nes fuera del marco de la investigación. Los datos primarios se manejaron con discreción para la inves-investigación. Los datos primarios se manejaron con discreción para la inves-tigación y en una etapa posterior para su publicación.tigación y en una etapa posterior para su publicación.

Resultados

La tabla 1, muestra la distribución de los consumidores de medicamentos La tabla 1, muestra la distribución de los consumidores de medicamentos según grupo de edades. Como puede apreciarse el mayor porcentaje en todas según grupo de edades. Como puede apreciarse el mayor porcentaje en todas las urbes, con independencia del tipo, son mayores de 60 años de edad con las urbes, con independencia del tipo, son mayores de 60 años de edad con 31,3 %, 29,4 %, 29,8 % y 34,4 % respectivamente. Mientras que los porcen-31,3 %, 29,4 %, 29,8 % y 34,4 % respectivamente. Mientras que los porcen-tajes menores se encuentran para el caso de las urbes tipo I (2,1 %), II (2,9 %) tajes menores se encuentran para el caso de las urbes tipo I (2,1 %), II (2,9 %) y IV (1,6 %) en el grupo de 20-24 años y para las urbes tipo III en el grupo de y IV (1,6 %) en el grupo de 20-24 años y para las urbes tipo III en el grupo de 25-30 años con 0,0%.25-30 años con 0,0%.

Tabla 1. Consumo de medicamentos según grupo etario y tipo de urbe.

Grupos Etarios Tipo de urbes(años) Tipo I (n=335) Tipo II (n=34) Tipo III (n=47) Tipo IV (n=128) Porcentaje Porcentaje Porcentaje Porcentaje

15-19 3,9 8,8 10,6 4,720-24 2,1 2,9 4,3 1,625-29 5,4 8,8 0,0 6,330-39 20,9 17,6 14,9 13,340-49 17,0 17,6 12,8 21,950-59 19,4 14,7 27,7 18,060 y más 31,3 29,4 29,8 34,4

De manera general, el porcentaje de consumidores aumenta con la edad y De manera general, el porcentaje de consumidores aumenta con la edad y el comportamiento de esta variable es muy similar en todos los tipos de urbes. el comportamiento de esta variable es muy similar en todos los tipos de urbes.

En cuanto al sexo, se observó poca variación entre grupos. Para la urbe En cuanto al sexo, se observó poca variación entre grupos. Para la urbe tipo III el predominio de consumidores correspondió al sexo masculino con tipo III el predominio de consumidores correspondió al sexo masculino con 51,1 %, mientras que para el resto de estas fueron las féminas las mayores 51,1 %, mientras que para el resto de estas fueron las féminas las mayores consumidoras. Tabla 2.consumidoras. Tabla 2.

PRINCIPALES RESULTADOS DE INVESTIGACIONES 79

Tabla 2. Consumo de medicamentos según sexo y tipo de urbe.

Sexos Tipo de urbe Femenino Masculino Total Porcentaje Porcentaje

Tipo I 60,3 39,7 335Tipo II 58,8 41,2 34Tipo III 48,9 51,1 47Tipo IV 57,8 42,2 128

S

i

Tabla 3. Consumo de medicamentos según ocupación y tipo de urbe

Tipo de urbesOcupación Tipo I(n=335) Tipo II (n=34) Tipo III (n=47) Tipo IV (n=128) Porcentaje Porcentaje Porcentaje Porcentaje

Trabajador estatal 42,1 32,4 36,2 46,9Cuentapropista 4,8 8,8 8,5 5,5Estudiante 3,3 17,6 10,6 5,5Ama de casa 17,9 17,6 12,8 12,5Jubilado 27,2 17,6 27,7 28,1Sin vínculo laboral 4,8 5,9 4,3 1,6

Otra de las variables exploradas en el estudio fue la ocupación. Su distribu-Otra de las variables exploradas en el estudio fue la ocupación. Su distribu-ción aparece en la tabla 3. En ella encontramos que los trabajadores fueron el ción aparece en la tabla 3. En ella encontramos que los trabajadores fueron el grupo más nutrido donde se ubicaron alrededor de un tercio de los consumidores grupo más nutrido donde se ubicaron alrededor de un tercio de los consumidores incluidos en cada una de las urbes (tipo I-42,1, tipo II 32,4, tipo III 36.2 y tipo incluidos en cada una de las urbes (tipo I-42,1, tipo II 32,4, tipo III 36.2 y tipo IV 46,9). El segundo lugar en frecuencia correspondió a los jubilados, grupo IV 46,9). El segundo lugar en frecuencia correspondió a los jubilados, grupo donde se ubicó el 27,2% de los consumidores de las urbes tipo I, 17,, % en las donde se ubicó el 27,2% de los consumidores de las urbes tipo I, 17,, % en las tipo II, 27,7 y 28,1 % en las tipo III y IV respectivamente.tipo II, 27,7 y 28,1 % en las tipo III y IV respectivamente.

El pre universitario fue el nivel escolar de mayor porcentaje de consumo de El pre universitario fue el nivel escolar de mayor porcentaje de consumo de medicamentos, identifi cado en el estudio con independencia del tipo de urbe, fue medicamentos, identifi cado en el estudio con independencia del tipo de urbe, fue de 44,2, 38,2, 31,9 y 35,9 % para las urbes tipo I, II, III y IV respectivamente. de 44,2, 38,2, 31,9 y 35,9 % para las urbes tipo I, II, III y IV respectivamente. En la tabla 4 se observa que la escolaridad primaria sin terminar y terminada En la tabla 4 se observa que la escolaridad primaria sin terminar y terminada fueron las de menor porcentaje de distribución del consumo. En el tipo II, estos fueron las de menor porcentaje de distribución del consumo. En el tipo II, estos porcentajes fueron 0,0 %. porcentajes fueron 0,0 %.

El número de medicamentos consumidos se observa en la tabla 5. Consumir El número de medicamentos consumidos se observa en la tabla 5. Consumir entre 1-3 medicamentos fue el porcentaje mayor para cada tipo de urbe con entre 1-3 medicamentos fue el porcentaje mayor para cada tipo de urbe con frecuencias superiores al 80 %, mientras que más de siete medicamentos fue frecuencias superiores al 80 %, mientras que más de siete medicamentos fue el número de estos de menor frecuencia de consumo.el número de estos de menor frecuencia de consumo.

80 INVESTIGACIÓN SOBRE CONSUMO DE MEDICAMENTOS. EXPERIENCIA CUBANA

Tabla 5. Consumo de medicamentos según número de medicamentos consumidos y tipo de urbe

Número de Tipo de urbesmedicamentos Tipo I (n=335) Tipo II (n=34) Tipo III (n=47) Tipo IV (n=128) Porcentaje Porcentaje Porcentaje Porcentaje

1-3 81,8 97,0 95,7 82,04-6 17,0 3,0 4,3 18,07 y más 1,2 0,0 0,0 0,0Promedio 2,2 1,6 1,8 2,3

Tabla 4. Consumo de medicamentos según escolaridad y tipo de urbe

Tipo de urbes Tipo I (n=355) Tipo II (n=34) Tipo III (n=47) Tipo IV (n=128)Escolaridad Porcentaje Porcentaje Porcentaje Porcentaje

Primaria sin terminar 2,4 0,0 10,6 1,6Primaria 10,1 0,0 21,3 13,3Secundaria 26,9 35,3 27,7 30,5Preuniversitario 44,2 38,2 31,9 35,9Universitario 16.,4 26,5 8,5 18,8

El promedio de consumo de mayor número de fármacos fue para las urbes El promedio de consumo de mayor número de fármacos fue para las urbes ubicadas en el tipo IV (2,6 %) y el menor para el tipo II (1,6 %).ubicadas en el tipo IV (2,6 %) y el menor para el tipo II (1,6 %).

Como se aprecia en la tabla 6, los grupos farmacológicos de mayor consumo Como se aprecia en la tabla 6, los grupos farmacológicos de mayor consumo son muy similares en todos los tipos de urbes, solo aparece la excepción de los son muy similares en todos los tipos de urbes, solo aparece la excepción de los antihistamínicos ubicados en el tercer lugar dentro de los más consumidos en antihistamínicos ubicados en el tercer lugar dentro de los más consumidos en las urbes tipo II. De igual manera los porcentajes de consumidores por grupo las urbes tipo II. De igual manera los porcentajes de consumidores por grupo farmacológico en todas las urbes tampoco difi eren mucho, así encontramos farmacológico en todas las urbes tampoco difi eren mucho, así encontramos que los antihipertensivos son consumidos por alrededor de la tercera parte de que los antihipertensivos son consumidos por alrededor de la tercera parte de los incluidos en las urbes tipo I, II y IV con un 31,6 %, 35,3 % y un 36,7 % los incluidos en las urbes tipo I, II y IV con un 31,6 %, 35,3 % y un 36,7 % respectivamente. En las urbes tipo III este porcentaje fue más elevado alcan-respectivamente. En las urbes tipo III este porcentaje fue más elevado alcan-zando el 51,1 % del total de consumidores dentro de ese grupo. Los antiinfl a-zando el 51,1 % del total de consumidores dentro de ese grupo. Los antiinfl a-matorios no esteroideos ocuparon el segundo lugar en frecuencia en todas las matorios no esteroideos ocuparon el segundo lugar en frecuencia en todas las urbes, excepto en las tipo I donde ocuparon el primer lugar, sin embargo, los urbes, excepto en las tipo I donde ocuparon el primer lugar, sin embargo, los valores porcentuales no mostraron mucha variación de un tipo de urbe a otra, valores porcentuales no mostraron mucha variación de un tipo de urbe a otra, así encontramos que para las tipo I el por ciento de consumidores que refi rió así encontramos que para las tipo I el por ciento de consumidores que refi rió consumir algún AINEs fue de 33,1 %, mientras que para las urbes tipo III y tipo consumir algún AINEs fue de 33,1 %, mientras que para las urbes tipo III y tipo IV fue de 36,2 y 35,2 respectivamente, el por ciento más bajo fue encontrado IV fue de 36,2 y 35,2 respectivamente, el por ciento más bajo fue encontrado en las urbes tipo II (20,6 %). El tercer lugar en frecuencia lo ocuparon los psi-en las urbes tipo II (20,6 %). El tercer lugar en frecuencia lo ocuparon los psi-cofármacos, salvo la excepción, ya mencionada anteriormente para las urbes cofármacos, salvo la excepción, ya mencionada anteriormente para las urbes tipo II, donde este lugar fue ocupado por los antihistamínicos.tipo II, donde este lugar fue ocupado por los antihistamínicos.

PRINCIPALES RESULTADOS DE INVESTIGACIONES 81

Tabla 7. Consumo de medicamentos según origen de la prescripción. Urbes de Cuba. 2007 Tipo de urbesUso de medicamentos Tipo I (n=355) Tipo II (n=34) Tipo III (n=47) Tipo IV (n=128) Porcentaje Porcentaje Porcentaje Porcentaje

Con prescripción médica 99,4 79,4 97,9 85,2Sin prescripción médica 0,6 20,6 2,1 14,8

Tabla 6. Consumo de medicamentos según grupo farmacológico

Grupos farmacológicos No. % Grupos farmacológicos No. %Urbes tipo I Urbes tipo III

Antiinfl amatorios no esteroideos 111 33.1 Antihipertensivos 24 51,1Antihipertensivos 106 31.6 Antiinfl amatorios no 17 36,2 esteroideosPsicofármacos 79 23.6 Psicofármacos 10 21,3

Urbes tipo II Urbes tipo IV

Antihipertensivos 12 35.3 Antihipertensivos 47 36,7Antiinfl amatorios no esteroideos 7 20.6 Antiinfl amatorios no 45 35,2 esteroideosAntihistamínicos 6 17.6 Psicofármacos 32 25,0

El consumo de medicamentos con prescripción médica fue el porcentaje El consumo de medicamentos con prescripción médica fue el porcentaje mayor encontrado en el estudio para todos los tipos de urbes. En la tabla 7 se mayor encontrado en el estudio para todos los tipos de urbes. En la tabla 7 se observa que el mayor porcentaje correspondió a la urbe tipo I (99,4 %) y el observa que el mayor porcentaje correspondió a la urbe tipo I (99,4 %) y el menor a la tipo II (79,4 %).menor a la tipo II (79,4 %).

Discusión

Las variables de consumo estudiadas no varían entre los tipos de urbe es-Las variables de consumo estudiadas no varían entre los tipos de urbe es-tratifi cados. Son escasos los trabajos con datos paralelos de consumo en varias tratifi cados. Son escasos los trabajos con datos paralelos de consumo en varias áreas de una misma estructura geográfi ca.áreas de una misma estructura geográfi ca.1414 En cuanto a la edad se observa un En cuanto a la edad se observa un aumento del consumo con la edad, con independencia del tipo de urbe analiza-aumento del consumo con la edad, con independencia del tipo de urbe analiza-da. Estos resultados pudieran explicarse debido a que con la edad aumenta el da. Estos resultados pudieran explicarse debido a que con la edad aumenta el número de enfermedades de curso crónico, que conducen a la polifarmacia,número de enfermedades de curso crónico, que conducen a la polifarmacia,1515 tal es el caso de la HTA, la cardiopatía isquémica y la diabetes mellitus. La tal es el caso de la HTA, la cardiopatía isquémica y la diabetes mellitus. La terapéutica empleada para el control y mantenimiento de estas enfermedades terapéutica empleada para el control y mantenimiento de estas enfermedades coinciden con los grupos farmacológicos identifi cados como más consumidos. coinciden con los grupos farmacológicos identifi cados como más consumidos.

82 INVESTIGACIÓN SOBRE CONSUMO DE MEDICAMENTOS. EXPERIENCIA CUBANA

El consumo de medicamentos en un estudio en México a población mayor El consumo de medicamentos en un estudio en México a población mayor de 60 años fue el doble de veces mayor en las zonas urbanas que en las rurales.de 60 años fue el doble de veces mayor en las zonas urbanas que en las rurales.16 16

En un estudio realizado en Valladolid el consumo es ligeramente inferior al En un estudio realizado en Valladolid el consumo es ligeramente inferior al encontrado en esta investigación.encontrado en esta investigación.1717 Es necesario mencionar que en la literatura Es necesario mencionar que en la literatura nacional e internacional revisada hay pocos estudios que estratifi quen el con-nacional e internacional revisada hay pocos estudios que estratifi quen el con-sumo según la localización geográfi ca.sumo según la localización geográfi ca.

Lo elevado de esta cifra pudiera explicarse también, por la amplia diver-Lo elevado de esta cifra pudiera explicarse también, por la amplia diver-sidad de fármacos disponibles en el mercado y lo extendido de su utilización. sidad de fármacos disponibles en el mercado y lo extendido de su utilización. Su uso se ha generalizado, tanto por la comunidad de prescriptores como por Su uso se ha generalizado, tanto por la comunidad de prescriptores como por la población, fueron empleados para el tratamiento de enfermedades así como la población, fueron empleados para el tratamiento de enfermedades así como para el alivio sintomático, e incluso para la prevención de enfermedades o para el alivio sintomático, e incluso para la prevención de enfermedades o conservación de la salud.conservación de la salud.

Otros factores, como los culturales, inciden en el incremento del uso de Otros factores, como los culturales, inciden en el incremento del uso de fármacos; la cultura del consumo parece hacer obligatoria la existencia de un fármacos; la cultura del consumo parece hacer obligatoria la existencia de un producto para cada necesidad, y también para cada situación patológica. producto para cada necesidad, y también para cada situación patológica.

En cuanto al sexo también se encontró un aumento del consumo de medica-En cuanto al sexo también se encontró un aumento del consumo de medica-mentos para las féminas, con independencia del estrato asignado. No obstante, mentos para las féminas, con independencia del estrato asignado. No obstante, el análisis del consumo con enfoque de género se hace necesario si se tiene en el análisis del consumo con enfoque de género se hace necesario si se tiene en cuenta que las féminas, por tradición, han ido más al médico que los hombres, cuenta que las féminas, por tradición, han ido más al médico que los hombres, quizá porque antes no trabajaban y no estaban atadas a compromisos laborales; quizá porque antes no trabajaban y no estaban atadas a compromisos laborales; mientras que para el hombre pedir permiso era más complicado. Esto también mientras que para el hombre pedir permiso era más complicado. Esto también puede ser debido a que tienen mayor esperanza de vida que el hombre y en la puede ser debido a que tienen mayor esperanza de vida que el hombre y en la medida que aumenta la edad es cuando se consumen más fármacos. medida que aumenta la edad es cuando se consumen más fármacos.

En la determinación de la salud, tanto del componente social como del bio-En la determinación de la salud, tanto del componente social como del bio-lógico, el debate en torno a la sobremorbilidad femenina y la masculina, refl eja lógico, el debate en torno a la sobremorbilidad femenina y la masculina, refl eja que persisten tensiones entre quienes priorizan a uno sobre otro y viceversa. que persisten tensiones entre quienes priorizan a uno sobre otro y viceversa. La idea del mayor “malestar de las mujeres” ha tenido explicaciones desde lo La idea del mayor “malestar de las mujeres” ha tenido explicaciones desde lo biológico y más reciente desde su determinación social.biológico y más reciente desde su determinación social.1818 Una explicación podría Una explicación podría ser que las mujeres son más dadas a manifestar o expresar su malestar que los ser que las mujeres son más dadas a manifestar o expresar su malestar que los hombres o, que las condiciones materiales de vida y sus funciones (materno, hombres o, que las condiciones materiales de vida y sus funciones (materno, doméstico, sexual y otros) conllevan a una mayor morbilidad asociada. Los doméstico, sexual y otros) conllevan a una mayor morbilidad asociada. Los problemas que presentan los hombres en su perfi l epidemiológico, de igual problemas que presentan los hombres en su perfi l epidemiológico, de igual forma han sido vinculados a las relaciones de género, sobre todo a aquellos que forma han sido vinculados a las relaciones de género, sobre todo a aquellos que representan los estereotipos de masculinidad: represión de emociones, temor a representan los estereotipos de masculinidad: represión de emociones, temor a ser visto como débil y agresividad.ser visto como débil y agresividad.1919

Estas cifras, a juicio de los autores, podrían representar diferencias epi-Estas cifras, a juicio de los autores, podrían representar diferencias epi-demiológicas entre hombres y mujeres, pero también podrían ser explicadas demiológicas entre hombres y mujeres, pero también podrían ser explicadas por roles sociales fi jos, por diferencias entre los géneros en su percepción del por roles sociales fi jos, por diferencias entre los géneros en su percepción del bienestar y la salud, en su propensión a la consulta profesional, o por diferen-bienestar y la salud, en su propensión a la consulta profesional, o por diferen-cias en el patrón de prescripción de algunos profesionales. Por lo tanto, se hace cias en el patrón de prescripción de algunos profesionales. Por lo tanto, se hace necesario acometer el consumo de medicamentos, desde esta perspectiva, en el necesario acometer el consumo de medicamentos, desde esta perspectiva, en el contexto cubano teniendo en cuenta las diferencias entre géneros descritas en contexto cubano teniendo en cuenta las diferencias entre géneros descritas en

PRINCIPALES RESULTADOS DE INVESTIGACIONES 83

esteeste estudio. De esta forma se puede contribuir a mayores logros en su esfera y estudio. De esta forma se puede contribuir a mayores logros en su esfera y al diseño de intervenciones en salud pública adecuadas para la satisfacción de al diseño de intervenciones en salud pública adecuadas para la satisfacción de los requerimientos de hombres y mujeres con equidad de género.los requerimientos de hombres y mujeres con equidad de género.

Para comprender en profundidad las repercusiones de las diferencias en el Para comprender en profundidad las repercusiones de las diferencias en el género sobre la accesibilidad y el uso de medicinas e introducir una perspectiva género sobre la accesibilidad y el uso de medicinas e introducir una perspectiva en consecuencia en las políticas de salud, se necesitan estudios sociales y datos en consecuencia en las políticas de salud, se necesitan estudios sociales y datos estadísticos. Estos últimos aportarán la evidencia de tales diferencias, en tanto estadísticos. Estos últimos aportarán la evidencia de tales diferencias, en tanto que los estudios sociales brindarán una explicación de ellas, lo que asistirá a que los estudios sociales brindarán una explicación de ellas, lo que asistirá a quienes desarrollan las políticas sanitarias en su comprensión de las desigualda-quienes desarrollan las políticas sanitarias en su comprensión de las desigualda-des y en la adopción de medidas para asegurar un acceso ecuánime para todos. des y en la adopción de medidas para asegurar un acceso ecuánime para todos.

La necesidad de asumir un enfoque de género en el tratamiento de los pro-La necesidad de asumir un enfoque de género en el tratamiento de los pro-blemas de salud es tratar de visualizar las múltiples formas en las que las blemas de salud es tratar de visualizar las múltiples formas en las que las construcciones de género producen situaciones de iniquidad que afectan la construcciones de género producen situaciones de iniquidad que afectan la salud, y de analizar las normas culturales que “naturalizan” dichas diferencias, salud, y de analizar las normas culturales que “naturalizan” dichas diferencias, haciéndolas parecer inmodifi cables. haciéndolas parecer inmodifi cables.

Con resultados similares, en un estudio realizado en Cataluña se muestra el Con resultados similares, en un estudio realizado en Cataluña se muestra el perfi l de consumo de medicamentos prescritos superior en mujeres.perfi l de consumo de medicamentos prescritos superior en mujeres.2020

De manera similar a los resultados alcanzados en este estudio, la distribución De manera similar a los resultados alcanzados en este estudio, la distribución del consumo de medicamentos según sexo, reportada en estudios desarrollados del consumo de medicamentos según sexo, reportada en estudios desarrollados en Noruega y Alemania las féminas resultaron ser las más consumidoras. en Noruega y Alemania las féminas resultaron ser las más consumidoras. (21)(21) Por el contrario, resultados inferiores se encontraron en un estudio realizado Por el contrario, resultados inferiores se encontraron en un estudio realizado en Suecia con mu jeres entre 35-65 años de edad donde menos de la mitad de en Suecia con mu jeres entre 35-65 años de edad donde menos de la mitad de las féminas se catalogaron como consumidoras de medicamentos, no obstante, las féminas se catalogaron como consumidoras de medicamentos, no obstante, puede considerarse que la especifi cidad del rango de edades puede haber infl uido puede considerarse que la especifi cidad del rango de edades puede haber infl uido en lo discordante de este resultado.en lo discordante de este resultado.22 22

En el campo de la salud el desafío radica en demostrar y estudiar cómo el En el campo de la salud el desafío radica en demostrar y estudiar cómo el género infl uye en el proceso salud-enfermedad-atención. Las formas en que género infl uye en el proceso salud-enfermedad-atención. Las formas en que mujeres y hombres buscan los servicios de atención de la salud difi eren debido mujeres y hombres buscan los servicios de atención de la salud difi eren debido a las funciones, oportunidades y expectativas propias de cada género. a las funciones, oportunidades y expectativas propias de cada género.

Las mujeres españolas superan a los hombres en el consumo de fármacos Las mujeres españolas superan a los hombres en el consumo de fármacos (con prescripción médica) y en la automedicación para solucionar ciertos ma-(con prescripción médica) y en la automedicación para solucionar ciertos ma-lestares frecuentes en edades comprendidas entre 45 y 64 años. El porcentaje de lestares frecuentes en edades comprendidas entre 45 y 64 años. El porcentaje de mujeres maduras que consumen fármacos es cada vez más elevado y alto entre mujeres maduras que consumen fármacos es cada vez más elevado y alto entre las amas de casa que entre las mujeres que salen a trabajar fuera.las amas de casa que entre las mujeres que salen a trabajar fuera.2323

El hecho de que los trabajadores fueran la ocupación donde se ubicó el El hecho de que los trabajadores fueran la ocupación donde se ubicó el mayor número de consumidores es un resultado no esperado. Esto es debido a mayor número de consumidores es un resultado no esperado. Esto es debido a que por lo general, en las urbes las personas trabajan fuera de su hogar y evitan que por lo general, en las urbes las personas trabajan fuera de su hogar y evitan o posponen el consumo de medicamentos pues le interfi ere con los horarios de o posponen el consumo de medicamentos pues le interfi ere con los horarios de trabajo, le produce síntomas que difi cultan su desempeño o carecen de tiempo trabajo, le produce síntomas que difi cultan su desempeño o carecen de tiempo para asistir al médico.para asistir al médico.

Una investigación realizada en PerúUna investigación realizada en Perú2424 encontró diferencias en cuanto al encontró diferencias en cuanto al consumo y la ocupación, peconsumo y la ocupación, pero en función de estratos socioeconómicos y no de ro en función de estratos socioeconómicos y no de densidad poblacional como es el caso de este trabajo. densidad poblacional como es el caso de este trabajo.

84 INVESTIGACIÓN SOBRE CONSUMO DE MEDICAMENTOS. EXPERIENCIA CUBANA

En la literatura no hay consenso en cuanto al nivel escolar y el consumo En la literatura no hay consenso en cuanto al nivel escolar y el consumo de medicamentos. En un estudio realizado en España, el nivel educativo no de medicamentos. En un estudio realizado en España, el nivel educativo no infl uyó en la toma de medicamentos.infl uyó en la toma de medicamentos.2525 En un estudio realizado en México, la En un estudio realizado en México, la escolaridad infl uyó similar a esta investigación. Las personas con mayor grado escolaridad infl uyó similar a esta investigación. Las personas con mayor grado de educación formal y con actividades de tipo profesional consumieron más. de educación formal y con actividades de tipo profesional consumieron más. (26)(26) A diferencia de este, en una investigación realizada en Brasil el consumo A diferencia de este, en una investigación realizada en Brasil el consumo de medicamentos aumentaba a medida que descendía el nivel escolar.de medicamentos aumentaba a medida que descendía el nivel escolar.2727 Por Por su parte, en otro estudio similar realizado en Perú no se encontró diferencias su parte, en otro estudio similar realizado en Perú no se encontró diferencias signifi cativas del consumo de medicamentos con el sexo, la edad, el grado de signifi cativas del consumo de medicamentos con el sexo, la edad, el grado de instrucción y la ocupación.instrucción y la ocupación.28 28

La media de medicamentos consumidos por cada paciente, con indepen-La media de medicamentos consumidos por cada paciente, con indepen-dencia del estrato asignado descendió a la mitad al compararla con una investi-dencia del estrato asignado descendió a la mitad al compararla con una investi-gación realizada por los autores en el país, dos años antes, donde este valor era gación realizada por los autores en el país, dos años antes, donde este valor era superior.superior.2929 Este resultado constituye un elemento que merece análisis aparte, Este resultado constituye un elemento que merece análisis aparte, si se toma en cuenta que la polifarmacia aporta un riesgo adicional a los con-si se toma en cuenta que la polifarmacia aporta un riesgo adicional a los con-sumid ores. Esta afi rmación tiene como soporte los efectos de las interacciones sumid ores. Esta afi rmación tiene como soporte los efectos de las interacciones medicamentosas y el incremento de las reacciones adversas que esta práctica medicamentosas y el incremento de las reacciones adversas que esta práctica puede ocasionar. puede ocasionar.

Los grupos terapéuticos más consumidos en la población estudiada se ajustan Los grupos terapéuticos más consumidos en la población estudiada se ajustan al perfi l de motivos de prescripción más frecuentes, de ahí que los antihiperten-al perfi l de motivos de prescripción más frecuentes, de ahí que los antihiperten-sivos ocupen el primer lugar, resultado este esperado si se tiene en cuenta la alta sivos ocupen el primer lugar, resultado este esperado si se tiene en cuenta la alta prevalencia de hipertensión arterial en nuestra población y como consecuencia prevalencia de hipertensión arterial en nuestra población y como consecuencia la necesidad de consumir medicamentos para su control.la necesidad de consumir medicamentos para su control.3030

Coincidimos con otros autores,Coincidimos con otros autores,31,3231,32 que la hipertensión arterial es la enfer- que la hipertensión arterial es la enfer-medad prevalente en la tercera edad, más allá del entorno socio-económico medad prevalente en la tercera edad, más allá del entorno socio-económico y la localización geográfi ca de la población, elementos estos que explican el y la localización geográfi ca de la población, elementos estos que explican el alto consumo de medicamento para esta enfermedad identifi cado en el estudio.alto consumo de medicamento para esta enfermedad identifi cado en el estudio.

En la práctica clínica se observa que entre los padecimientos que con más En la práctica clínica se observa que entre los padecimientos que con más frecuencia son motivos de consulta y por ende propician consumo de medica-frecuencia son motivos de consulta y por ende propician consumo de medica-mentos, se encuentran las enfermedades que cursan con dolor, lo que justifi ca mentos, se encuentran las enfermedades que cursan con dolor, lo que justifi ca que el grupo donde se incluyen los medicamentos empleados para aliviar el que el grupo donde se incluyen los medicamentos empleados para aliviar el dolor ocupen el segundo lugar en frecuencia.dolor ocupen el segundo lugar en frecuencia.3333 De igual forma la ansiedad, la De igual forma la ansiedad, la depresión y los trastornos del sueño constituyen con mucha frecuencia causa depresión y los trastornos del sueño constituyen con mucha frecuencia causa de consulta con un profesional de la salud.de consulta con un profesional de la salud.

El estrés de la vida cotidiana ha traído un incremento de estos padecimientos El estrés de la vida cotidiana ha traído un incremento de estos padecimientos que aparecen formando parte de las manifestaciones sintomáticas de estados que aparecen formando parte de las manifestaciones sintomáticas de estados generales que pueden o no acompañar cuadros psiquiátricos. Se calcula que generales que pueden o no acompañar cuadros psiquiátricos. Se calcula que en Colombia la incidencia de estos trastornos oscila entre el 15-20 % de la en Colombia la incidencia de estos trastornos oscila entre el 15-20 % de la población.población.34,35 34,35

Todo esto determina que el campo de las aplicaciones clínicas de los psico-Todo esto determina que el campo de las aplicaciones clínicas de los psico-fármacos haya aumentado notablemente en los últimos años, lo que explica que fármacos haya aumentado notablemente en los últimos años, lo que explica que este grupo farmacológico se encuentre entre los más consumidos en el estudio.este grupo farmacológico se encuentre entre los más consumidos en el estudio.

PRINCIPALES RESULTADOS DE INVESTIGACIONES 85

Los resultados de esta investigación coinciden con un estudio realizado por Los resultados de esta investigación coinciden con un estudio realizado por Carrasco-Garrido en España quien encontró que los fármacos más consumidos, Carrasco-Garrido en España quien encontró que los fármacos más consumidos, según la clasifi cación ATC según la clasifi cación ATC 3636 fueron: medicamentos para el aparato cardiovascu- fueron: medicamentos para el aparato cardiovascu-lar, para el sistema nervioso y para el aparato locomotor. lar, para el sistema nervioso y para el aparato locomotor. 3737 Un estudio realizado Un estudio realizado en diversos centros de salud de ese mismo país, mostró que los antiinfl amatorios en diversos centros de salud de ese mismo país, mostró que los antiinfl amatorios no esteroideos (AINEs) son los más prescritos en mujeres mayores de 40 años, no esteroideos (AINEs) son los más prescritos en mujeres mayores de 40 años, los antihipertensivos cuando se consideraron las prescripciones sin diferencias los antihipertensivos cuando se consideraron las prescripciones sin diferencias de sexo o edad y medicamentos para enfermedades del sistema nervioso central de sexo o edad y medicamentos para enfermedades del sistema nervioso central en mujeres mayores de 40 años y la población en general.en mujeres mayores de 40 años y la población en general.3838

De igual manera Álvarez Hurtado y Vázquez García encuentran en su inves-De igual manera Álvarez Hurtado y Vázquez García encuentran en su inves-tigación que los grupos terapéuticos más habituales entre la población española tigación que los grupos terapéuticos más habituales entre la población española consumidora de fármacos son: analgésicos, psicofármacos, antihipertensivos y consumidora de fármacos son: analgésicos, psicofármacos, antihipertensivos y antiinfl amatoriosantiinfl amatorios2323 En un estudio realizado en Portugal también se observó un En un estudio realizado en Portugal también se observó un alto consumo de psicofármacos.alto consumo de psicofármacos.3939

Es meritorio destacar que con independencia del tipo de urbe, el consumo Es meritorio destacar que con independencia del tipo de urbe, el consumo de medicamentos por prescripción médica fue el porcentaje mayor encontrado de medicamentos por prescripción médica fue el porcentaje mayor encontrado en el estudio. Esto constituye un dato alentador si se tiene en cuenta los peligros en el estudio. Esto constituye un dato alentador si se tiene en cuenta los peligros asociados a la automedicacióasociados a la automedicación. En este sentido, aunque la OMS establece una n. En este sentido, aunque la OMS establece una diferencia respecto a la automedicación responsable, en el estudio no se tuvo en diferencia respecto a la automedicación responsable, en el estudio no se tuvo en cuenta, pues se conoce que la autoprescripción conlleva múltiples problemas, cuenta, pues se conoce que la autoprescripción conlleva múltiples problemas, incluso la muerte. Al enmascarar la enfermedad y ocultar ciertos síntomas pue-incluso la muerte. Al enmascarar la enfermedad y ocultar ciertos síntomas pue-den prolongarla o agravarla, o bien generar dependencia psíquica o física, esta den prolongarla o agravarla, o bien generar dependencia psíquica o física, esta contradicción es lo que hace que dicha práctica, muy cuestionada, ha llegado contradicción es lo que hace que dicha práctica, muy cuestionada, ha llegado a tener tanto seguidores como detractores.a tener tanto seguidores como detractores.4040

Los defensores de la automedicación le confi eren ciertas ventajas dentro Los defensores de la automedicación le confi eren ciertas ventajas dentro de las que podría mencionarse: conseguir una menor demanda de asistencia de las que podría mencionarse: conseguir una menor demanda de asistencia médica por dolencias menores que no la requieren, evitar la sobresaturación médica por dolencias menores que no la requieren, evitar la sobresaturación de los servicios médicos y reducir el tiempo de visitas médicas y de los costos de los servicios médicos y reducir el tiempo de visitas médicas y de los costos del sistema sanitario.del sistema sanitario.41,4241,42 Todo esto puede ser importante, si se tiene en cuenta Todo esto puede ser importante, si se tiene en cuenta que lo recursos son limitados, además de ganar en rapidez, fácil accesibilidad que lo recursos son limitados, además de ganar en rapidez, fácil accesibilidad y disponibilidad del tratamiento medicamentoso.y disponibilidad del tratamiento medicamentoso.43 43

Los riesgos derivados del consumo por autoprescripción irracional llevada Los riesgos derivados del consumo por autoprescripción irracional llevada a cabo por razones sociales, económicas y culturales, muchas veces más que a cabo por razones sociales, económicas y culturales, muchas veces más que satisfacer las necesidades de salud del individuo las empeoran o agravan. Esto satisfacer las necesidades de salud del individuo las empeoran o agravan. Esto es debido a que se pueden presentar disímiles problemas tales como, elección es debido a que se pueden presentar disímiles problemas tales como, elección incorrecta del medicamento por autodiagnóstico equivocado, uso y administra-incorrecta del medicamento por autodiagnóstico equivocado, uso y administra-ción incorrecto, riesgo de abuso y deción incorrecto, riesgo de abuso y dependencia, uso de asociaciones peligrosas pendencia, uso de asociaciones peligrosas en grupos de riesgo, aparición de reacciones adversas y demora en busca de en grupos de riesgo, aparición de reacciones adversas y demora en busca de asistencia médica apropiada.asistencia médica apropiada.

A estos se le suma que a pesar del bajo porcentaje obtenido por este com-A estos se le suma que a pesar del bajo porcentaje obtenido por este com-portamiento, un alto número de la población encuestada admitió realizaría esta portamiento, un alto número de la población encuestada admitió realizaría esta práctica para diferentes padecimientos, lo que evidencia el peligro potencial práctica para diferentes padecimientos, lo que evidencia el peligro potencial

86 INVESTIGACIÓN SOBRE CONSUMO DE MEDICAMENTOS. EXPERIENCIA CUBANA

que esta conducta representa. Es criterio de las autoras que una explicación a que esta conducta representa. Es criterio de las autoras que una explicación a la diferencia encontrada entre la población que admite automedicarse y la que la diferencia encontrada entre la población que admite automedicarse y la que refi ere podría hacerlo es la infl uencia que tiene la campaña de comunicación refi ere podría hacerlo es la infl uencia que tiene la campaña de comunicación social que se realiza en el país y de forma específi ca con el programa televisivo social que se realiza en el país y de forma específi ca con el programa televisivo “La dosis exacta”. Esto es debido a que siempre concluye diciendo que no se “La dosis exacta”. Esto es debido a que siempre concluye diciendo que no se automedique, comentario este que puede haber llevado a que las personas al automedique, comentario este que puede haber llevado a que las personas al menos saben que no es bueno hacerlo y por consiguiente responden en presente menos saben que no es bueno hacerlo y por consiguiente responden en presente en la encuesta que no lo hacen; sin embargo, sí reconocen que lo harían.en la encuesta que no lo hacen; sin embargo, sí reconocen que lo harían.

La proporción de personas que reconoció automedicarse en el momento de La proporción de personas que reconoció automedicarse en el momento de la aplicación de la encuesta fue muy baja en comparación con lo encontrado en la aplicación de la encuesta fue muy baja en comparación con lo encontrado en la literatura internacional revisada.la literatura internacional revisada.44,4544,45 La ausencia de estudios cubanos similares La ausencia de estudios cubanos similares impide hacer un análisis similar a este valor del consumo. En Canarias, España, impide hacer un análisis similar a este valor del consumo. En Canarias, España, 4646 las tres cuartas partes de los medicamentos consumidos fueron prescritos por las tres cuartas partes de los medicamentos consumidos fueron prescritos por el médico; existe un consumo por autoprescripción ligeramente superior al de el médico; existe un consumo por autoprescripción ligeramente superior al de esta investigación. Otro estudio realizado sobre automedicación en la población esta investigación. Otro estudio realizado sobre automedicación en la población universitaria española observó que la práctica de la automedicación es elevada universitaria española observó que la práctica de la automedicación es elevada y que el sexo femenino y los hábitos de información están asociados a este y que el sexo femenino y los hábitos de información están asociados a este comportamiento.comportamiento.4747

No obstante, aunque este pudiera clasifi carse de bajo, los autores consideran No obstante, aunque este pudiera clasifi carse de bajo, los autores consideran necesario resaltar que lo más importante no es el valor en sí, sino las conse-necesario resaltar que lo más importante no es el valor en sí, sino las conse-cuencias que esta práctica representa para la población y para la salud pública.cuencias que esta práctica representa para la población y para la salud pública.

El comportamiento de la población consumidora de medicamentos de ma-El comportamiento de la población consumidora de medicamentos de ma-nera similar para cada tipo de urbe pudiera estar dado por la igualdad de acceso, nera similar para cada tipo de urbe pudiera estar dado por la igualdad de acceso, equidad y seguridad de los fármacos que circulan en el país con independencia equidad y seguridad de los fármacos que circulan en el país con independencia del tipo de urbe.del tipo de urbe.

Derivado del estudio se puede concluir que las prácticas de consumo de Derivado del estudio se puede concluir que las prácticas de consumo de medicamentos identifi cadas en esta población sugiere la necesidad de diseñar un medicamentos identifi cadas en esta población sugiere la necesidad de diseñar un programa de promoción para el uso racional de estos en el país, teniendo como programa de promoción para el uso racional de estos en el país, teniendo como sustrato un predominio del sexo femenino, los trabajadores y el alto nivel esco-sustrato un predominio del sexo femenino, los trabajadores y el alto nivel esco-lar, además de un incremento de este con la edad y tendencia a la polifarmacia. lar, además de un incremento de este con la edad y tendencia a la polifarmacia. El mayor consumo de medicamentos usados para el tratamiento de afecciones El mayor consumo de medicamentos usados para el tratamiento de afecciones cardiovasculares, analgesia e infl amación y psicofármacos con independencia cardiovasculares, analgesia e infl amación y psicofármacos con independencia del origen de la prescripción, corresponde con las entidades para las cuales del origen de la prescripción, corresponde con las entidades para las cuales fueron prescriptas y guarda relación con el cuadro epidemiológico del país.fueron prescriptas y guarda relación con el cuadro epidemiológico del país.

PRINCIPALES RESULTADOS DE INVESTIGACIONES 87

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90 INVESTIGACIÓN SOBRE CONSUMO DE MEDICAMENTOS. EXPERIENCIA CUBANA

Papel de la población como notifi cadora de reacciones adversas

En la práctica clínica existen varios factores que pueden difi cultar la detec-En la práctica clínica existen varios factores que pueden difi cultar la detec-ción de las RAM. Por un lado, el efecto adverso puede ocurrir muy inusualmente ción de las RAM. Por un lado, el efecto adverso puede ocurrir muy inusualmente a pesar de que el fármaco se utilice con frecuencia, por lo que la relación entre a pesar de que el fármaco se utilice con frecuencia, por lo que la relación entre ambos puede pasar inadvertida, y por otro lado, las reacciones adversas pueden ambos puede pasar inadvertida, y por otro lado, las reacciones adversas pueden afectar a cualquier órgano o sistema, por lo que la aparición de otros signos afectar a cualquier órgano o sistema, por lo que la aparición de otros signos y síntomas pueden ser considerados manifestaciones de la enfermedad que se y síntomas pueden ser considerados manifestaciones de la enfermedad que se está tratando, o síntomas de un nuevo padecimiento.está tratando, o síntomas de un nuevo padecimiento.11

Este es el motivo de establecer sistemas de farmacovigilancia posteriores Este es el motivo de establecer sistemas de farmacovigilancia posteriores a la autorización de la comercialización de medicamentos, para poder defi nir a la autorización de la comercialización de medicamentos, para poder defi nir el perfi l de seguridad de estos, cuando se utiliza ampliamente en la población.el perfi l de seguridad de estos, cuando se utiliza ampliamente en la población.22

El término farmacovigilancia abarca el conjunto de actividades y métodos El término farmacovigilancia abarca el conjunto de actividades y métodos que tienen por objeto fi nal estudiar, identifi car, valorar, notifi car, cuantifi car que tienen por objeto fi nal estudiar, identifi car, valorar, notifi car, cuantifi car y prevenir todo aquello que pueda sobrevenir en forma contraproducente por y prevenir todo aquello que pueda sobrevenir en forma contraproducente por la distribución, prescripción, uso o almacenaje no adecuado de los medi-la distribución, prescripción, uso o almacenaje no adecuado de los medi-camentos,camentos,33 todo ello con el objetivo de prevenir las reacciones adversas a los todo ello con el objetivo de prevenir las reacciones adversas a los medicamentos y alertar, informar e implementar medidas que protejan a la medicamentos y alertar, informar e implementar medidas que protejan a la población sobre los efectos del uso de los tratamientos farmacológicos en la población sobre los efectos del uso de los tratamientos farmacológicos en la práctica médica.práctica médica.4,54,5

Dentro de los objetivos principales de los sistemas de farmacovigilancia Dentro de los objetivos principales de los sistemas de farmacovigilancia están la detección de reacciones adversas a medicamentos. Existen diferentes están la detección de reacciones adversas a medicamentos. Existen diferentes formas de notifi cación de la sospecha de RAM, entre ellas: el de notifi cación formas de notifi cación de la sospecha de RAM, entre ellas: el de notifi cación espontánea, la vigilancia intensiva y el reporte directo de la población entre espontánea, la vigilancia intensiva y el reporte directo de la población entre otros.otros.4,54,5 Para los dos primeros casos es el personal de salud previamente entrena- Para los dos primeros casos es el personal de salud previamente entrena-do la principal fuente de información, condición esta que le otorga mayor con-do la principal fuente de información, condición esta que le otorga mayor con-fi abilidad con respecto a los reportes realizados directamente por la población. fi abilidad con respecto a los reportes realizados directamente por la población.

La contribución potencial de los informes de RAM comunicados por La contribución potencial de los informes de RAM comunicados por pacientes se discute, tanto en términos de su composición cualitativa como pacientes se discute, tanto en términos de su composición cualitativa como cuantitativa. La cuestión crucial es si uno de los informes del paciente aumen-cuantitativa. La cuestión crucial es si uno de los informes del paciente aumen-tará el número y la calidad de los informes presentados y/o conducirá a una tará el número y la calidad de los informes presentados y/o conducirá a una detección más oportuna de las señales de posibles reacciones adversas, lo que detección más oportuna de las señales de posibles reacciones adversas, lo que contribuiría a una mejoría de los métodos existentes de vigilancia de seguridad contribuiría a una mejoría de los métodos existentes de vigilancia de seguridad de los medicamentos.de los medicamentos.6 6

Algunos países como Dinamarca, Reino Unido, Australia, Estados Unidos, Algunos países como Dinamarca, Reino Unido, Australia, Estados Unidos, Suecia, Países Bajos, etc, aceptan notifi caciones de RAM, realizadas directa-Suecia, Países Bajos, etc, aceptan notifi caciones de RAM, realizadas directa-mente por los usuarios de medicamentos, en el mismo formulario de notifi cación mente por los usuarios de medicamentos, en el mismo formulario de notifi cación espontánea utilizado por los médicos. espontánea utilizado por los médicos.

En Cuba, con el objetivo de vigilar la seguridad de los medicamentos, una En Cuba, con el objetivo de vigilar la seguridad de los medicamentos, una vez comercializados, se creó la Unidad Coordinadora Nacional de Farmaco-vez comercializados, se creó la Unidad Coordinadora Nacional de Farmaco-vigilancia (UCNFV),vigilancia (UCNFV),7 7 cuya fuente principal de información son los reportes cuya fuente principal de información son los reportes

PRINCIPALES RESULTADOS DE INVESTIGACIONES 91

espontáneos provenientes de médicos y de espontáneos provenientes de médicos y de otros profesionales de la salud otros profesionales de la salud (farmacéuticos y enfermeros).(farmacéuticos y enfermeros).8 8

Sin embargo, aún no existe un sistema para que la población notifi que de Sin embargo, aún no existe un sistema para que la población notifi que de forma directa la sospecha de RAM, por lo que siempre habrá un subrregistro forma directa la sospecha de RAM, por lo que siempre habrá un subrregistro para los casos en los que los pacientes no acuden a consulta por una RAM, o las para los casos en los que los pacientes no acuden a consulta por una RAM, o las informan al médico pero estos no las notifi can al centro de farmacovigilancia. informan al médico pero estos no las notifi can al centro de farmacovigilancia.

Ante estas limitaciones consideramos oportuno realizar este estudio que tie-Ante estas limitaciones consideramos oportuno realizar este estudio que tie-ne como objetivo describir, desde la perspectiva del consumidor, las reacciones ne como objetivo describir, desde la perspectiva del consumidor, las reacciones adversas producidas por medicamentos. Esta investigación puede constituir el adversas producidas por medicamentos. Esta investigación puede constituir el primer acercamiento a un sistema de reporte de sospechas de evento adverso primer acercamiento a un sistema de reporte de sospechas de evento adverso reportado directamente por la población.reportado directamente por la población.

Método

Se realizó un estudio observacional descriptivo de corte transversal para Se realizó un estudio observacional descriptivo de corte transversal para describir las reacciones adversas referidas por la población cubana mayor de describir las reacciones adversas referidas por la población cubana mayor de 15 años en el primer semestre de 2007.15 años en el primer semestre de 2007.

La muestra calculada fue 1055 sujetos. Para su cálculo se utilizó el paquete La muestra calculada fue 1055 sujetos. Para su cálculo se utilizó el paquete estadístico EPIDAT versión 3.0, para ello se consideró una p = 50 % y una estadístico EPIDAT versión 3.0, para ello se consideró una p = 50 % y una confi abilidad del 95 %.confi abilidad del 95 %.

Se consideró un efecto de diseño (deff) de 1,5, por el que se multiplicó el Se consideró un efecto de diseño (deff) de 1,5, por el que se multiplicó el valor de n. No se estimó caída muestral, puesto que el método de selección del valor de n. No se estimó caída muestral, puesto que el método de selección del encuestado permitió seleccionar otro en caso de que algún individuo no diera encuestado permitió seleccionar otro en caso de que algún individuo no diera su consentimiento a participar en el estudio.su consentimiento a participar en el estudio.

Los encuestados fueron seleccionados mediante un muestreo estratifi cado Los encuestados fueron seleccionados mediante un muestreo estratifi cado aleatorio con fi jación proporcional al tamaño del estrato poblacional (edad y aleatorio con fi jación proporcional al tamaño del estrato poblacional (edad y sexo) de cada municipio cabecera del país, con excepción de Ciudad de La sexo) de cada municipio cabecera del país, con excepción de Ciudad de La Habana, donde se incluyeron todos los municipios.Habana, donde se incluyeron todos los municipios.

Se empleó el sistema de rutas aleatorias para la fi jación del punto de partida Se empleó el sistema de rutas aleatorias para la fi jación del punto de partida y el recorrido a seguir por el encuestador para seleccionar los sujetos a encues-y el recorrido a seguir por el encuestador para seleccionar los sujetos a encues-tar, que no excedió de 1 en cada vivienda, ni de 5 en cada una de las cuadras.tar, que no excedió de 1 en cada vivienda, ni de 5 en cada una de las cuadras.9 9

La recogida de datos se realizó mediante la aplicación de un cuestionario La recogida de datos se realizó mediante la aplicación de un cuestionario elaborado por un grupo de 10 especialistas constituido por sociólogos, psicó-elaborado por un grupo de 10 especialistas constituido por sociólogos, psicó-logos y farmacoepidemiólogos que laboran en el tema desarrollado. Estel fue logos y farmacoepidemiólogos que laboran en el tema desarrollado. Estel fue validado previo su aplicación mediante un pilotaje, en una población similar validado previo su aplicación mediante un pilotaje, en una población similar no incluida en el estudio. El cuestionario fue aplicado mediante una entrevista no incluida en el estudio. El cuestionario fue aplicado mediante una entrevista cara a cara por los farmacoepidemiólogos (médicos o farmacéuticos o ambos).cara a cara por los farmacoepidemiólogos (médicos o farmacéuticos o ambos).

Las variables incluidas fueron presencia de reacción adversa a los medica-Las variables incluidas fueron presencia de reacción adversa a los medica-mentos, fármaco responsable de la RAM, órganos afectados y severidad de ella. mentos, fármaco responsable de la RAM, órganos afectados y severidad de ella.

La presencia de RAM se defi nió como el reporte, en algún momento de La presencia de RAM se defi nió como el reporte, en algún momento de la vida, de una sospecha de algún signo, síntoma, o evento adverso diferente al la vida, de una sospecha de algún signo, síntoma, o evento adverso diferente al que motivó el consumo del fármaco. que motivó el consumo del fármaco.

El fármaco responsable de la RAM se agrupó por grupo farmacológico El fármaco responsable de la RAM se agrupó por grupo farmacológico según el Formulario Nacional de Medicamentos.según el Formulario Nacional de Medicamentos.10 10

92 INVESTIGACIÓN SOBRE CONSUMO DE MEDICAMENTOS. EXPERIENCIA CUBANA

Los órganos afectados se agruparon por aparatos según la clasifi cación de Los órganos afectados se agruparon por aparatos según la clasifi cación de enfermedades empleadas por el centro internacional de monitoreo de reacciones enfermedades empleadas por el centro internacional de monitoreo de reacciones adversas de Uppsala Monitoring Center.adversas de Uppsala Monitoring Center.1111

Las sospechas fueron clasifi cadas en leves y en moderadas-severas. Para ello Las sospechas fueron clasifi cadas en leves y en moderadas-severas. Para ello se diseñó un instrumento, basado en las recomendaciones de Claudio Naranjo,12 se diseñó un instrumento, basado en las recomendaciones de Claudio Naranjo,12 en el que se tuvo en cuenta si fue necesaria una visita al médico por la reacción, en el que se tuvo en cuenta si fue necesaria una visita al médico por la reacción, si requirió tratamiento por esta, si el médico le sugirió reposo o si causó baja si requirió tratamiento por esta, si el médico le sugirió reposo o si causó baja laboral o si requirió ingreso en una institución de salud. Tanto el instrumento laboral o si requirió ingreso en una institución de salud. Tanto el instrumento como la evaluación de severidad de las sospechas de RAM fueron realizadas por como la evaluación de severidad de las sospechas de RAM fueron realizadas por los propios investigadores (farmacólogos, farmacéuticos, estadístico, médico los propios investigadores (farmacólogos, farmacéuticos, estadístico, médico general integral con entrenamiento en farmacoepidemiología). general integral con entrenamiento en farmacoepidemiología).

Los datos se presentan en números absolutos y porcentajes. Se realizó la Los datos se presentan en números absolutos y porcentajes. Se realizó la prueba de Ji2 para establecer asociación estadística entre la presencia de RAM, prueba de Ji2 para establecer asociación estadística entre la presencia de RAM, la edad y el sexo.la edad y el sexo.

La investigación respeta los postulados de la ética. Su objetivo esencial es La investigación respeta los postulados de la ética. Su objetivo esencial es puramente científi co, sin afectaciones del medio ambiente, ni riesgos predeci-puramente científi co, sin afectaciones del medio ambiente, ni riesgos predeci-bles.bles.1313 Para realizar la encuesta, se le informó al entrevistado de los objetivos Para realizar la encuesta, se le informó al entrevistado de los objetivos perseguidos con la investigación y se le solicitó su consentimiento para parti-perseguidos con la investigación y se le solicitó su consentimiento para parti-cipar en ella.cipar en ella.

Resultados

Del total de encuestados, solo 238 (22,6 %) refi rió haber tenido sospecha Del total de encuestados, solo 238 (22,6 %) refi rió haber tenido sospecha de reacción adversa a medicamento.de reacción adversa a medicamento.

De estos, el 56,7 % (135) eran mayores o iguales a 40 años, relación que De estos, el 56,7 % (135) eran mayores o iguales a 40 años, relación que fue estadísticamente signifi cativa con respecto a los menores de 40 (Ji=4,728 y fue estadísticamente signifi cativa con respecto a los menores de 40 (Ji=4,728 y p=0,03). La población mayor de 60 años ocupó el 15 % dentro de los mayores p=0,03). La población mayor de 60 años ocupó el 15 % dentro de los mayores de 40 años y el 27 % de la población total encuestada. de 40 años y el 27 % de la población total encuestada.

En el estrato de los que refirieron RAM predominaron las mujeres con En el estrato de los que refirieron RAM predominaron las mujeres con el 60,1 % (143) sobre los hombres, asociación que también fue signifi cativa el 60,1 % (143) sobre los hombres, asociación que también fue signifi cativa (Ji= 7,06 y p= 0,008) (tablas 1y 2). (Ji= 7,06 y p= 0,008) (tablas 1y 2).

Tabla 1. Distribución de encuestados según refi eren haber padecido reacción adversa a medicamentos según sexo. Cuba, 2007

Presencia de RAM Sí No Total Sexo No % No % No % Signifi cación

Mujeres 143 60,1 411 50,3 554 52,6 Ji = 7,06 Hombres 95 39,9 406 49,7 500 47,4

Total 238 100 817 100 1055 100 P=0,008

PRINCIPALES RESULTADOS DE INVESTIGACIONES 93

Tabla 3. Distribución de reacciones adversas referidas por la población según grupo farmaco-lógico.Cuba, 2007

Medicamentos No. % (n=265)

Antimicrobianos 112 42,3Antiinfl amatorios no esteroideos 48 18,1Cardiovasculares 33 12,5Psicofármacos 23 8,7Antiasmáticos 15 5,7Para trastornos gastrointestinales 8 3,0Esteroides y hormonas 5 1,9Antimigrañosos 5 1,9Otros 16 6,0

Tabla 2. Distribución de encuestados según refi eren haber padecido reacción adversa a medica-mentos según edad. Cuba, 2007

Presencia de RAM Sí No Total Edad No % No % No % Signifi cación

< 40 años 103 43,3 419 51,3 522 49,5 Ji = 4,728 ≥ 40 años 135 56,7 398 48,7 533 50,5

Total 238 100 817 100 1055 100 P=0,03

Fue notifi cado un total de 265 eventos adversos. La distribución de estos Fue notifi cado un total de 265 eventos adversos. La distribución de estos eventos, según el grupo farmacológico que lo produjo, se muestra en la tabla 3. eventos, según el grupo farmacológico que lo produjo, se muestra en la tabla 3.

Dentro de los “Antimicrobianos”, él mayor número de reportes fue por Dentro de los “Antimicrobianos”, él mayor número de reportes fue por penicilina (61,6 %); en los “Analgésicos, antipiréticos y antiinfl amatorios no penicilina (61,6 %); en los “Analgésicos, antipiréticos y antiinfl amatorios no esteroideos (AINEs)” los fármacos causantes de sospechas de RAM se distribu-esteroideos (AINEs)” los fármacos causantes de sospechas de RAM se distribu-yeron de manera similar entre ácido acetilsalicílico, ibuprofeno, indometacina, yeron de manera similar entre ácido acetilsalicílico, ibuprofeno, indometacina, duralgina y piroxicam (16,6 %); los inhibidores de la enzima convertidota de duralgina y piroxicam (16,6 %); los inhibidores de la enzima convertidota de angiotensina (IECAS, 45,5 %) predominaron como causantes de RAM en el angiotensina (IECAS, 45,5 %) predominaron como causantes de RAM en el grupo clasifi cado como “Cardiovasculares”. Dentro de los “Psicofármacos” grupo clasifi cado como “Cardiovasculares”. Dentro de los “Psicofármacos” predominó la amitriptilina (26,1 %), la teofi lina (40,0 %) y el salbutamol predominó la amitriptilina (26,1 %), la teofi lina (40,0 %) y el salbutamol (33,3 %) dentro de los “Antiasmáticos”, la metoclopramida (75,0 %) dentro (33,3 %) dentro de los “Antiasmáticos”, la metoclopramida (75,0 %) dentro de los agrupados como “Gastrointestinales”, la prednisona (60,0 %) dentro de de los agrupados como “Gastrointestinales”, la prednisona (60,0 %) dentro de las “Esteroides y Hormonas” y en los Antimigrañosos la ergofeína (100,0 %). las “Esteroides y Hormonas” y en los Antimigrañosos la ergofeína (100,0 %).

De manera similar, los porcentajes de eventos, según el órgano afectado, De manera similar, los porcentajes de eventos, según el órgano afectado, pueden observarse en la tabla 4. La “piel” fue afectada en mayor frecuencia pueden observarse en la tabla 4. La “piel” fue afectada en mayor frecuencia por eritema (16,4 %) y edema angioneurótico (6,4 %); dentro de los eventos por eritema (16,4 %) y edema angioneurótico (6,4 %); dentro de los eventos relacionados con el “sistema nervioso central” los más frecuentes fueron pér-relacionados con el “sistema nervioso central” los más frecuentes fueron pér-

94 INVESTIGACIÓN SOBRE CONSUMO DE MEDICAMENTOS. EXPERIENCIA CUBANA

dida del conocimiento (14,5 %), alteración nerviosa (10,9 %) y somnolencia (9,1 %); el dida del conocimiento (14,5 %), alteración nerviosa (10,9 %) y somnolencia (9,1 %); el decaimiento (31,1 %,) fue el más reportado dentro de los eventos que clasifi ca-decaimiento (31,1 %,) fue el más reportado dentro de los eventos que clasifi ca-ron en “estado general”, seguido de crisis vagal o lipotimia (6,7 %); náuseas y ron en “estado general”, seguido de crisis vagal o lipotimia (6,7 %); náuseas y vómitos (51,2 %) y epigastralgias (39,0 %) en “sistema digestivo; ”dentro del vómitos (51,2 %) y epigastralgias (39,0 %) en “sistema digestivo; ”dentro del “sistema cardiovacular” taquicardia (46,7 %) y bradicardia (23,3 %) fueron los “sistema cardiovacular” taquicardia (46,7 %) y bradicardia (23,3 %) fueron los más frecuentes; tos (68,0 %) y disnea (28,0 %) del “sistema respiratorio” y hubo más frecuentes; tos (68,0 %) y disnea (28,0 %) del “sistema respiratorio” y hubo tres reportes de secreción uretral, evento relacionado con el “sistema urinario”.tres reportes de secreción uretral, evento relacionado con el “sistema urinario”.

Tabla 4. Distribución de reacciones adversas a medicamentos referidas por la población según órgano afectado. Cuba. 2007

Aparatos No. % (n=309)

Piel 110 35,6Sistema nervioso central 55 17,8Estado general 45 14,6Digestivo 41 13,3Cardiovasculares 30 9,7Respiratorio 25 8,1Genitourinario 3 1,0

Fueron clasificados como leves en el 91,2 % (239) de los reportes Fueron clasificados como leves en el 91,2 % (239) de los reportes y el 9,8 % (26) como moderados-severos. La distribución de los eventos y el 9,8 % (26) como moderados-severos. La distribución de los eventos moderados-severos puede observarse en la tabla 5. moderados-severos puede observarse en la tabla 5.

Tabla 5. Distribución de reacciones adversas moderadas y severas por medicamento, según referencia de la población encuestada. Cuba, 2007 RAM Medicamento No Total

Edema angioneurótico Antimicrobianos 6 AINEs 3 Meclizina 1 10Pérdida del conocimiento Antimicrobianos 2

Vacuna antialérgica 1 Epinefrina 1 Dipirona 1 Aminofi lina 1 Diazepam 1 Papaver 1 8 Crisis vagal Furosemida 1 2 Penicilina 1 Shok anafi láctico Penicilina 1 2 Dipirona 1 Extrapiramidalismo Imipramina 1 1Lengua tropelosa Indometacina 1 1Dolor precordial Captopril 1 1Cianosis Penicilina 1 1

PRINCIPALES RESULTADOS DE INVESTIGACIONES 95

Discusión

Casi un cuarto de la población encuestada refi rió haber padecido algún Casi un cuarto de la población encuestada refi rió haber padecido algún evento adverso. Este porcentaje puede considerarse bajo si se tiene en cuenta evento adverso. Este porcentaje puede considerarse bajo si se tiene en cuenta el alto potencial de eventos adversos asociados al consumo de medicamentos el alto potencial de eventos adversos asociados al consumo de medicamentos y los resultados de un estudio realizado en el año 2005, en el que se mostró y los resultados de un estudio realizado en el año 2005, en el que se mostró que el 68,0 % de la población cubana consumió, al menos un medicamento, que el 68,0 % de la población cubana consumió, al menos un medicamento, durante toda su vida.durante toda su vida.1414

Pudo infl uir en el bajo reporte de sospecha de RAM el olvido de algún Pudo infl uir en el bajo reporte de sospecha de RAM el olvido de algún episodio relacionado con medicamentos, téngase en cuenta que la información episodio relacionado con medicamentos, téngase en cuenta que la información solicitada es retrospectiva y el dato pudiera estar sesgado por el desconocimiento solicitada es retrospectiva y el dato pudiera estar sesgado por el desconocimiento de la posibilidad de aparición del evento, la capacidad de la persona para sos-de la posibilidad de aparición del evento, la capacidad de la persona para sos-pechar asociación del evento con el medicamento, la severidad del evento, el pechar asociación del evento con el medicamento, la severidad del evento, el tiempo de latencia, la edad del encuestado y el contexto en el que se produce este. tiempo de latencia, la edad del encuestado y el contexto en el que se produce este.

Otro factor a considerar en el bajo reporte, es el desconocimiento, por parte Otro factor a considerar en el bajo reporte, es el desconocimiento, por parte del paciente, de los eventos adversos que puede producir el medicamento aún del paciente, de los eventos adversos que puede producir el medicamento aún cuando se trata de una prescripción racionada. En tales casos los eventos pudie-cuando se trata de una prescripción racionada. En tales casos los eventos pudie-ran ser interpretados como síntomas o signos clínicos de la propia enfermedad ran ser interpretados como síntomas o signos clínicos de la propia enfermedad y no como la consecuencia de la exposición al fármaco. y no como la consecuencia de la exposición al fármaco.

En un estudio realizado en el que se describe la información que le brinda En un estudio realizado en el que se describe la información que le brinda el médico al paciente durante el acto de prescripción, en un área de salud del el médico al paciente durante el acto de prescripción, en un área de salud del país, llamó la atención que las reacciones adversas que puede ocasionar el país, llamó la atención que las reacciones adversas que puede ocasionar el medicamento prescrito prácticamente no son informadas.medicamento prescrito prácticamente no son informadas.1515 Supuestamente los Supuestamente los efectos adversos de un medicamento aparecen refl ejados en el prospecto, pero efectos adversos de un medicamento aparecen refl ejados en el prospecto, pero en muchas ocasiones, o el medicamento carece del prospecto, o este está escrito en muchas ocasiones, o el medicamento carece del prospecto, o este está escrito en un lenguaje que no es el más adecuado para la comprensión del paciente. en un lenguaje que no es el más adecuado para la comprensión del paciente.

En cuanto a la edad, según lo referido por la población, el reporte de eventos En cuanto a la edad, según lo referido por la población, el reporte de eventos fue signifi cativamente más frecuente en los mayores de 40 años. Con el aumento fue signifi cativamente más frecuente en los mayores de 40 años. Con el aumento de la edad aparecen en la población múltiples enfermedades de curso crónico de la edad aparecen en la población múltiples enfermedades de curso crónico que condicionan el consumo de un número mayor de fármacos. De hecho, el que condicionan el consumo de un número mayor de fármacos. De hecho, el 85 por ciento de los mayores de 65 años consume algún medicamento el 85 por ciento de los mayores de 65 años consume algún medicamento el 30 por ciento de los medicamentos (como media 3-4), ocupa la tercera parte 30 por ciento de los medicamentos (como media 3-4), ocupa la tercera parte de las camas hospitalarias y representa las tres cuartas partes de las consultas de las camas hospitalarias y representa las tres cuartas partes de las consultas ambulatorias.ambulatorias.1616

La mayor frecuencia de reacciones adversas en el anciano puede condicionar La mayor frecuencia de reacciones adversas en el anciano puede condicionar la utilización de un alto número de medicamentos que provocan interacciones la utilización de un alto número de medicamentos que provocan interacciones y favorecen el incumplimiento, a la que se añaden cambios fi siológicos que y favorecen el incumplimiento, a la que se añaden cambios fi siológicos que generan modifi caciones de la farmacocinética que tienden a aumentar los generan modifi caciones de la farmacocinética que tienden a aumentar los niveles séricos y una menor capacidad de compensación de los efectos farma-niveles séricos y una menor capacidad de compensación de los efectos farma-cológicos.cológicos.17,1817,18

Estudios de farmacovigilancia en hospitales han establecido una relación Estudios de farmacovigilancia en hospitales han establecido una relación lineal entre edad y frecuencia de reacciones adversas a medicamentos, las que lineal entre edad y frecuencia de reacciones adversas a medicamentos, las que son 3 por ciento en personas entre 20 y 29 años y aumenta a 25 por ciento en son 3 por ciento en personas entre 20 y 29 años y aumenta a 25 por ciento en

96 INVESTIGACIÓN SOBRE CONSUMO DE MEDICAMENTOS. EXPERIENCIA CUBANA

adultos mayores de 80 años.adultos mayores de 80 años.1919 En un pesquisaje activo, realizado en un hos- En un pesquisaje activo, realizado en un hos-pital clínico quirúrgico de Cuba por Rego y col, con el objetivo de identifi car pital clínico quirúrgico de Cuba por Rego y col, con el objetivo de identifi car los ingresos hospitalarios susceptibles de ser reacciones adversas a medi-los ingresos hospitalarios susceptibles de ser reacciones adversas a medi-camentos, se encontró que el 66,7 por ciento de los casos eran mayores de camentos, se encontró que el 66,7 por ciento de los casos eran mayores de 60 años de edad.60 años de edad.11

En lo que se refi ere al sexo, los hallazgos de esta investigación coinciden En lo que se refi ere al sexo, los hallazgos de esta investigación coinciden con el reporte publicado por la UCNFV,con el reporte publicado por la UCNFV,20 20 donde el sexo femenino fue el más donde el sexo femenino fue el más relacionado con sospechas de efectos adversos. De igual forma, una caracteri-relacionado con sospechas de efectos adversos. De igual forma, una caracteri-zación de las reacciones adversas a medicamentos identifi cadas en los Servicios zación de las reacciones adversas a medicamentos identifi cadas en los Servicios de Emergencia en Corrientes, Argentina,de Emergencia en Corrientes, Argentina,1616 mostró que se identifi có un mayor mostró que se identifi có un mayor número de RAM en las mujeres con respecto a los hombres. Por el contrario número de RAM en las mujeres con respecto a los hombres. Por el contrario en el estudio realizado por Rego y collen el estudio realizado por Rego y coll11 no se encontraron diferencias signi- no se encontraron diferencias signi-fi cativas en cuanto al sexo.fi cativas en cuanto al sexo.

Las mujeres acuden a los servicios de salud con más frecuencia que los Las mujeres acuden a los servicios de salud con más frecuencia que los hombres y en consecuencia, consumen fármacos en mayor proporción que los hombres y en consecuencia, consumen fármacos en mayor proporción que los hombres, bien por una mayor probabilidad de detección y diagnóstico o por hombres, bien por una mayor probabilidad de detección y diagnóstico o por una mayor prescripción inducida por las propias mujeres,una mayor prescripción inducida por las propias mujeres,2121 estas pudieran ser estas pudieran ser algunas de las razones por las que, en las mujeres, hubo un mayor número de algunas de las razones por las que, en las mujeres, hubo un mayor número de reportes de sospechas de RAM que en los hombres. reportes de sospechas de RAM que en los hombres.

La distribución de las sospechas de RAM, referidas por la población segúnLa distribución de las sospechas de RAM, referidas por la población según grupo farmacológico, fue similar a la reportada por la UCNFVgrupo farmacológico, fue similar a la reportada por la UCNFV2020 y a lo encontra- y a lo encontra-do en el pesquisaje activo de RAM de Rego y col,do en el pesquisaje activo de RAM de Rego y col,11 en los cuales medicamentos en los cuales medicamentos agrupados como antimicrobianos, AINEs, antihipertensivos y psicofármacos, agrupados como antimicrobianos, AINEs, antihipertensivos y psicofármacos, resultaron los responsables de la mayoría de los eventos reportados. resultaron los responsables de la mayoría de los eventos reportados.

RReportes realizados por los propios pacientes en otros países como Dina-eportes realizados por los propios pacientes en otros países como Dina-marca, Suecia y Australia, también ubican a los AINEs y los psicofármacos marca, Suecia y Australia, también ubican a los AINEs y los psicofármacos como los grupos de mayor causa de RAM.como los grupos de mayor causa de RAM.

Este comportamiento era de esperarse si se tiene en cuenta que las enfer-Este comportamiento era de esperarse si se tiene en cuenta que las enfer-medades infecciosas y las que cursan con dolor son motivos frecuentes de medades infecciosas y las que cursan con dolor son motivos frecuentes de consulta en la población cubana y que los antimicrobianos y los AINEs son los consulta en la población cubana y que los antimicrobianos y los AINEs son los grupos de fármacos de mayor prescripción, según muestran estudios realizados grupos de fármacos de mayor prescripción, según muestran estudios realizados en algunas áreas de salud de Ciudad de La Habana en los años 1997en algunas áreas de salud de Ciudad de La Habana en los años 19972222 y 2005. y 2005.1515

Otro estudio realizado con la fi nalidad de caracterizar el consumo de Otro estudio realizado con la fi nalidad de caracterizar el consumo de medicamentos en la población cubana en el año 2005, mostró que los grupos medicamentos en la población cubana en el año 2005, mostró que los grupos farmacológicos más utilizados, en el momento en que se realizó la entrevista, farmacológicos más utilizados, en el momento en que se realizó la entrevista, fueron los analgésicos y los antiinfl amatorios no esteroideos (AINEs) con el fueron los analgésicos y los antiinfl amatorios no esteroideos (AINEs) con el 48,8 por ciento del total, seguido de los medicamentos para el sistema cardio-48,8 por ciento del total, seguido de los medicamentos para el sistema cardio-vascular (20,7 %) vascular (20,7 %) ──más frecuentes los antihipertensivosmás frecuentes los antihipertensivos── y los psicofármacos y los psicofármacos fue el tercer grupo de fármacos más prescripto (15,8 %).fue el tercer grupo de fármacos más prescripto (15,8 %).14 14

La hipertensión arterial tiene una alta prevalencia en la población cubana, La hipertensión arterial tiene una alta prevalencia en la población cubana, (23) lo que condiciona un alto consumo de hipotensores (dentro de este grupo (23) lo que condiciona un alto consumo de hipotensores (dentro de este grupo IECAs y clortalidona), medicamentos de primera línea en el control de esta IECAs y clortalidona), medicamentos de primera línea en el control de esta

PRINCIPALES RESULTADOS DE INVESTIGACIONES 97

entidad, quizás sea esta la razón por la que los reportes de eventos adversos a entidad, quizás sea esta la razón por la que los reportes de eventos adversos a estos medicamentos estén entre los de mayor porcentaje en la muestra estudiada. estos medicamentos estén entre los de mayor porcentaje en la muestra estudiada. De igual forma la ansiedad, la depresión y los trastornos del sueño constituyen De igual forma la ansiedad, la depresión y los trastornos del sueño constituyen con mucha frecuencia causa de consulta con un profesional de la salud.con mucha frecuencia causa de consulta con un profesional de la salud.2424

Los aparatos más afectados, según las sospechas de RAM referidas, fueron Los aparatos más afectados, según las sospechas de RAM referidas, fueron la piel, el sistema nervioso central y el sistema digestivo, coincidiendo con las la piel, el sistema nervioso central y el sistema digestivo, coincidiendo con las estadísticas reportadas por la UNCFV del país.estadísticas reportadas por la UNCFV del país.2020 Por otra parte, si se tiene en Por otra parte, si se tiene en cuenta el patrón de RAM descrito para los grupos farmacológicos reportados, cuenta el patrón de RAM descrito para los grupos farmacológicos reportados, puede suponerse que sean estos órganos donde mayormente pueden presen-puede suponerse que sean estos órganos donde mayormente pueden presen-tarse reacciones adversas, tal es el caso de los antimicrobianos en la piel, los tarse reacciones adversas, tal es el caso de los antimicrobianos en la piel, los psicofármacos en el sistema nervioso central, los AINEs en el sistema digestivo psicofármacos en el sistema nervioso central, los AINEs en el sistema digestivo y los antihipertensivos en el aparato cardiovascular. y los antihipertensivos en el aparato cardiovascular.

En un estudio publicado por la revista colombiana de reumatología las ma-En un estudio publicado por la revista colombiana de reumatología las ma-nifestaciones cutáneas fueron la segunda causa (20 % de los casos) de toxicidad nifestaciones cutáneas fueron la segunda causa (20 % de los casos) de toxicidad por AINES, luego de los efectos gastrointestinales (39 %).por AINES, luego de los efectos gastrointestinales (39 %).2525

Eventos inherentes al aparato digestivo, como náuseas, vómitos y epigas-Eventos inherentes al aparato digestivo, como náuseas, vómitos y epigas-tralgias, fueron reportados con mucha frecuencia por la población encuestada tralgias, fueron reportados con mucha frecuencia por la población encuestada y generalmente asociados a AINEs. La acción farmacológica de los AINEs, y generalmente asociados a AINEs. La acción farmacológica de los AINEs, bloqueo de la síntesis del factor de protección de la mucosa gástrica (prostaglan-bloqueo de la síntesis del factor de protección de la mucosa gástrica (prostaglan-dinas), y el alto consumo de estos fármacos en la población cubana,dinas), y el alto consumo de estos fármacos en la población cubana,1414 pudiera pudiera justifi car la presencia de estos eventos adversos en la población estudiadajustifi car la presencia de estos eventos adversos en la población estudiada. .

De manera similar al patrón de sospechas de RAM que muestra la UCNFVDe manera similar al patrón de sospechas de RAM que muestra la UCNFV20 20

(reportes realizados por profesionales de la salud), en este estudio la mayoría (reportes realizados por profesionales de la salud), en este estudio la mayoría de las sospechas de eventos adversos resultó leve debido a que en su mayoría de las sospechas de eventos adversos resultó leve debido a que en su mayoría el paciente no consideró necesaria una visita al médico y en el caso del que el paciente no consideró necesaria una visita al médico y en el caso del que acudió no requirió tratamiento por esta. En cuanto a las reacciones severas, acudió no requirió tratamiento por esta. En cuanto a las reacciones severas, estas fueron producidas fundamentalmente por antimicrobianos, por ejemplo, estas fueron producidas fundamentalmente por antimicrobianos, por ejemplo, el edema angioneurótico se asoció a kanamicina y teraciclina y la pérdida del el edema angioneurótico se asoció a kanamicina y teraciclina y la pérdida del conocimiento se reportó para penicilina y ácido nalidíxico.conocimiento se reportó para penicilina y ácido nalidíxico.

Por todo lo anterior puede confi rmarse que la importancia de la presentación Por todo lo anterior puede confi rmarse que la importancia de la presentación de informes en los pacientes no solo contribuye a “la generación de señales”, de informes en los pacientes no solo contribuye a “la generación de señales”, sino que también proporciona datos sobre los cambios adversos en la calidad sino que también proporciona datos sobre los cambios adversos en la calidad de vida de la población.de vida de la población.2626

Resulta oportuno considerar que la notifi cación de sospechas de RAM reali-Resulta oportuno considerar que la notifi cación de sospechas de RAM reali-zada por los pacientes no debe ser subestimada, a pesar del sesgo de olvido que zada por los pacientes no debe ser subestimada, a pesar del sesgo de olvido que pudiera estar presente en los encuestados, especialmente por ser provenientes de pudiera estar presente en los encuestados, especialmente por ser provenientes de usuarios de medicamentos que tienen algún conocimiento sobre medicamentos. usuarios de medicamentos que tienen algún conocimiento sobre medicamentos.

El conocimiento sobre el medicamento no solo propiciará que el paciente El conocimiento sobre el medicamento no solo propiciará que el paciente identifi que en qué caso está frente a una reacción adversa, también propiciará identifi que en qué caso está frente a una reacción adversa, también propiciará que el paciente se adhiera mejor a su tratamiento, alcance un mejor resultado que el paciente se adhiera mejor a su tratamiento, alcance un mejor resultado en la recuperación de su salud y evite errores al momento de medicarse, por lo en la recuperación de su salud y evite errores al momento de medicarse, por lo que se hace imprescindible lograr una adecuada prescripción en la que, además que se hace imprescindible lograr una adecuada prescripción en la que, además

98 INVESTIGACIÓN SOBRE CONSUMO DE MEDICAMENTOS. EXPERIENCIA CUBANA

del régimen posológico, se le brinde al paciente información relacionada con del régimen posológico, se le brinde al paciente información relacionada con la acción del fármaco, las precauciones y las reacciones adversas, las interac-la acción del fármaco, las precauciones y las reacciones adversas, las interac-ciones con otros medicamentos u otras sustancias de frecuente ingestión por ciones con otros medicamentos u otras sustancias de frecuente ingestión por la población. la población.

Le corresponde a los sistemas de salud y a la industria farmacéutica, en Le corresponde a los sistemas de salud y a la industria farmacéutica, en conjunto con los medios de difusión y los organismos de masas, lograr una conjunto con los medios de difusión y los organismos de masas, lograr una población informada sobre los efectos, tanto benefi ciosos como indeseables, población informada sobre los efectos, tanto benefi ciosos como indeseables, de los medicamentos.de los medicamentos.

Finalmente puede plantearse que, el patrón de sospechas de RAM, reporta-Finalmente puede plantearse que, el patrón de sospechas de RAM, reporta-das por la población cubana, tiene características similares al de la UNCFV, el das por la población cubana, tiene características similares al de la UNCFV, el cual se nutre de las notifi caciones espontáneas de los profesionales del sistema cual se nutre de las notifi caciones espontáneas de los profesionales del sistema nacional de salud. La ocurrencia frecuente de reacciones adversas producidas nacional de salud. La ocurrencia frecuente de reacciones adversas producidas por medicamentos referida por la población, fue a predominio de la forma leve, por medicamentos referida por la población, fue a predominio de la forma leve, en casi la mitad de los encuestados, en el sexo femenino y en los de 40 años y en casi la mitad de los encuestados, en el sexo femenino y en los de 40 años y más de edad. La coincidencia de este reporte con los realizados por los pres-más de edad. La coincidencia de este reporte con los realizados por los pres-criptores evidencia la capacidad del estudio para reportar reacciones adversas criptores evidencia la capacidad del estudio para reportar reacciones adversas producidas por medicamentos desde la perspectiva del consumidor, aspecto no producidas por medicamentos desde la perspectiva del consumidor, aspecto no explorado con anterioridad en el contexto cubano.explorado con anterioridad en el contexto cubano.

PRINCIPALES RESULTADOS DE INVESTIGACIONES 99

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PRINCIPALES RESULTADOS DE INVESTIGACIONES 101

El mercado farmacéutico consumidor de medicamentos en Cuba

MercMercado, en economía, es cualquier conjunto de transacciones o acuerdos ado, en economía, es cualquier conjunto de transacciones o acuerdos de negocios entre comde negocios entre compradores y vendedores. En contraposición con una simple pradores y vendedores. En contraposición con una simple venta, el mercado implica el comercio formal y regulado, donde existe cierta venta, el mercado implica el comercio formal y regulado, donde existe cierta competencia entre los participantes. El mercado es, también, el ambiente social competencia entre los participantes. El mercado es, también, el ambiente social (o virtual) que propicia las condiciones para el intercambio. En otras palabras, (o virtual) que propicia las condiciones para el intercambio. En otras palabras, debe interpretarse como la institución u organización social a través de la cual debe interpretarse como la institución u organización social a través de la cual los ofertantes (productores y vendedores) y demandantes (consumidores o los ofertantes (productores y vendedores) y demandantes (consumidores o compradores) de un determinado bien o servicio, entran en estrecha relación compradores) de un determinado bien o servicio, entran en estrecha relación comercial a fi n de realizar abundantes transacciones comerciales. comercial a fi n de realizar abundantes transacciones comerciales.

Desde el punto de vista del marketing, el mercado está formado por todos Desde el punto de vista del marketing, el mercado está formado por todos los consumidores o compradores actuales y potenciales de un determinado los consumidores o compradores actuales y potenciales de un determinado producto. El proceso de medición es un aspecto fundamental en la investigación producto. El proceso de medición es un aspecto fundamental en la investigación de mercados. La medición de los fenómenos de mercado es esencial para el de mercados. La medición de los fenómenos de mercado es esencial para el proceso de suministrar información signifi cativa para la toma de decisiones. proceso de suministrar información signifi cativa para la toma de decisiones. Los aspectos que son medidos comúnmente son: el potencial del mercado Los aspectos que son medidos comúnmente son: el potencial del mercado para un nuevo producto, los compradores de grupos según las características para un nuevo producto, los compradores de grupos según las características demográfi cas o psicográfi cas, las actitudes, percepciones o preferencias de los demográfi cas o psicográfi cas, las actitudes, percepciones o preferencias de los compradores hacia una nueva marca, o determinar la efectividad de una nueva compradores hacia una nueva marca, o determinar la efectividad de una nueva campaña publicitaria. Para muchos proyectos de investigación, el error de campaña publicitaria. Para muchos proyectos de investigación, el error de medición puede ser considerablemente mayor que el error muestral. El hecho medición puede ser considerablemente mayor que el error muestral. El hecho de tener una comprensión clara del problema de medición y la forma de con-de tener una comprensión clara del problema de medición y la forma de con-trolar este error es un aspecto importante en el diseño de un proyecto efi caz de trolar este error es un aspecto importante en el diseño de un proyecto efi caz de investigación de mercados. La tarea de seleccionar y diseñar las técnicas de investigación de mercados. La tarea de seleccionar y diseñar las técnicas de medición es responsabilidad del especialista de investigación. Sin embargo, con medición es responsabilidad del especialista de investigación. Sin embargo, con frecuencia la persona que toma decisiones debe aprobar las técnicas de medición frecuencia la persona que toma decisiones debe aprobar las técnicas de medición recomendadas y necesita estar segura de que estas técnicas sean efi caces en el recomendadas y necesita estar segura de que estas técnicas sean efi caces en el control del error de medición. El tamaño de un mercado, desde este punto de control del error de medición. El tamaño de un mercado, desde este punto de vista, guarda una estrecha relación con el número de compradores que deberían vista, guarda una estrecha relación con el número de compradores que deberían existir para una determinada oferta. Todos los integrantes del mercado deberían existir para una determinada oferta. Todos los integrantes del mercado deberían reunir tres características: deseo, renta y posibilidad de acceder al producto.reunir tres características: deseo, renta y posibilidad de acceder al producto.

En el caso del mercado farmacéutico, además de su impacto en la salud, En el caso del mercado farmacéutico, además de su impacto en la salud, la importancia económica y fi nanciera es enorme. En varios países latinoa-la importancia económica y fi nanciera es enorme. En varios países latinoa-mericanos, los gastos anuales en medicamentos equivalen a más de un 20 % mericanos, los gastos anuales en medicamentos equivalen a más de un 20 % de todos los gastos en salud realizados por el sector público, por los agentes de todos los gastos en salud realizados por el sector público, por los agentes privados y por las familias. Las ganancias anuales de las empresas productoras privados y por las familias. Las ganancias anuales de las empresas productoras y comercializadoras de medicamentos en muchos países de la región se estiman y comercializadoras de medicamentos en muchos países de la región se estiman superiores al 1 por ciento del Producto Interno Bruto (PIB) y llegan a ser tan superiores al 1 por ciento del Producto Interno Bruto (PIB) y llegan a ser tan grandes como el défi cit del sector salud y mayores que los recortes realizados grandes como el défi cit del sector salud y mayores que los recortes realizados a los gastos en salud y a las remuneraciones de personal para conjugar tales a los gastos en salud y a las remuneraciones de personal para conjugar tales défi cit sectoriales.défi cit sectoriales.11

102 INVESTIGACIÓN SOBRE CONSUMO DE MEDICAMENTOS. EXPERIENCIA CUBANA

A esto se le suma la tendencia a la imperA esto se le suma la tendencia a la imperfección, es decir, no garantizan por fección, es decir, no garantizan por sí mismos acceso a los medicamentos para todos los que los necesitan, de modo sí mismos acceso a los medicamentos para todos los que los necesitan, de modo que no son equitativos ni efi cientes. Las principales fallas de los mercados de que no son equitativos ni efi cientes. Las principales fallas de los mercados de medicamentos son la profusión de comportamientos comerciales que limitan o medicamentos son la profusión de comportamientos comerciales que limitan o impiden la competencia. La más usual en los países subdesarrollados es el uso impiden la competencia. La más usual en los países subdesarrollados es el uso de un nombre comercial patentado por cada laboratorio, que presenta el medi-de un nombre comercial patentado por cada laboratorio, que presenta el medi-camento como un bien único y oculta las posibilidades de sustituirlo por otros. camento como un bien único y oculta las posibilidades de sustituirlo por otros. Al no haber conocimiento de los equivalentes y sustitutos, los medicamentos Al no haber conocimiento de los equivalentes y sustitutos, los medicamentos no compiten entre sí y no se garantiza al usuario la posibilidad de adquirir el no compiten entre sí y no se garantiza al usuario la posibilidad de adquirir el de menor precio. Otros límites a la competencia provienen de la protección de de menor precio. Otros límites a la competencia provienen de la protección de patentes, la lealtad a ciertas marcas y la segmentación del mercado en subcla-patentes, la lealtad a ciertas marcas y la segmentación del mercado en subcla-ses terapéuticas. Todas estas condiciones refuerzan el poder de mercado de las ses terapéuticas. Todas estas condiciones refuerzan el poder de mercado de las multinacionales farmacéuticas bajo condiciones monopolísticas.multinacionales farmacéuticas bajo condiciones monopolísticas.

La asimetría de información, que nace del hecho de que los usuarios La asimetría de información, que nace del hecho de que los usuarios tienen poco conocimiento sobre las ventajas, peligros y equivalencias de los tienen poco conocimiento sobre las ventajas, peligros y equivalencias de los medicamentos que deben adquirir, de modo que deben confi ar en el saber de medicamentos que deben adquirir, de modo que deben confi ar en el saber de un tercero (el médico o el dependiente de la farmacia), quien a su vez posee un tercero (el médico o el dependiente de la farmacia), quien a su vez posee menos información que el productor es otra falla de este mercado. Además de menos información que el productor es otra falla de este mercado. Además de la capacidad que tiene la oferta para determinar la demanda de medicamen-la capacidad que tiene la oferta para determinar la demanda de medicamen-tos. Muchas estrategias de mercadeo de los productores y distribuidores de tos. Muchas estrategias de mercadeo de los productores y distribuidores de medicamentos (como la entrega de estímulos y benefi cios a los médicos y las medicamentos (como la entrega de estímulos y benefi cios a los médicos y las farmacias) tienen el propósito de promover el uso de medicamentos y tecnolo-farmacias) tienen el propósito de promover el uso de medicamentos y tecnolo-gías de salud que no son necesariamente los más apropiados, los más efi caces gías de salud que no son necesariamente los más apropiados, los más efi caces ni los más costo-efectivos, al aprovechar la urgencia asociada a la enfermedad ni los más costo-efectivos, al aprovechar la urgencia asociada a la enfermedad y la desinformación que el usuario tiene sobre las posibilidades de sustitución.y la desinformación que el usuario tiene sobre las posibilidades de sustitución.

Por último, el desequilibrio en el poder de mercado, debido a la presencia Por último, el desequilibrio en el poder de mercado, debido a la presencia de uno o muy pocos oferentes de un medicamento (monopolio u oligopolio), de uno o muy pocos oferentes de un medicamento (monopolio u oligopolio), frente a muchos compradores dispersos, de manera que los precios usualmente frente a muchos compradores dispersos, de manera que los precios usualmente no refl ejan los costos de producción, sino el poder de la oferta (los productores no refl ejan los costos de producción, sino el poder de la oferta (los productores y las cadenas de distribución). Este poder incrementa las utilidades e induce y las cadenas de distribución). Este poder incrementa las utilidades e induce un nivel general de precios altos.un nivel general de precios altos.

En consecuencia, ordinariamente son mercados en los que no se ejerce la En consecuencia, ordinariamente son mercados en los que no se ejerce la “soberanía del consumidor”, pues este no sabe cuál es su mejor opción y tiene “soberanía del consumidor”, pues este no sabe cuál es su mejor opción y tiene que decidir bajo presión. La soberanía del consumidor es una condición esencial que decidir bajo presión. La soberanía del consumidor es una condición esencial para que el mercado opere como un instrumento adecuado de distribución que para que el mercado opere como un instrumento adecuado de distribución que pueda satisfacer las necesidades de los individuos y de la sociedad.pueda satisfacer las necesidades de los individuos y de la sociedad.

Desde el punto de vista del proceso de consumo, la asimetría de informa-Desde el punto de vista del proceso de consumo, la asimetría de informa-ción es crítica, pues quien consume en muchas ocasiones no es quien decide. ción es crítica, pues quien consume en muchas ocasiones no es quien decide. Elemento este que agrava la asimetría, pues el consumo de medicamentos es Elemento este que agrava la asimetría, pues el consumo de medicamentos es a juicio de los autores un fenómeno complejo, multifactorial, que involucra al a juicio de los autores un fenómeno complejo, multifactorial, que involucra al medicamento como tecnología sanitaria, al sistema de salud responsable de medicamento como tecnología sanitaria, al sistema de salud responsable de realizar una oferta adecuada de estos y la respuesta conductual delrealizar una oferta adecuada de estos y la respuesta conductual del consumidor consumidor como consecuencia de la interacción con el prescriptor y dispecomo consecuencia de la interacción con el prescriptor y dispensador teniendo nsador teniendo como sustento sus conocimientos, actitudes y prácticascomo sustento sus conocimientos, actitudes y prácticas.2.2

PRINCIPALES RESULTADOS DE INVESTIGACIONES 103

En tal sentido es necesario desarrollar investigaciones que proporcionen En tal sentido es necesario desarrollar investigaciones que proporcionen información vital, estratégica y táctica para la toma de decisiones de manera información vital, estratégica y táctica para la toma de decisiones de manera que ofrezca elementos científi cos para la elaboración de estrategias con enfoque que ofrezca elementos científi cos para la elaboración de estrategias con enfoque de mercadotecnia. Además de aportar conocimientos valiosos acerca del com-de mercadotecnia. Además de aportar conocimientos valiosos acerca del com-portamiento del consumidor, que permiten segmentar al mercado y establecer portamiento del consumidor, que permiten segmentar al mercado y establecer sus patrones de consumo.sus patrones de consumo.

Estos últimos defi nidos por los autores, como el conjunto de elementos que Estos últimos defi nidos por los autores, como el conjunto de elementos que caracterizan el consumo de medicamentos de la población, en un contexto dado caracterizan el consumo de medicamentos de la población, en un contexto dado y que puede ser tomado como referente, base para el estudio y la planifi cación, y que puede ser tomado como referente, base para el estudio y la planifi cación, así como para establecer perfi les, tendencias en la utilización y costos de los así como para establecer perfi les, tendencias en la utilización y costos de los tratamientos en diferentes horizontes temporales que permitan evaluar y per-tratamientos en diferentes horizontes temporales que permitan evaluar y per-feccionar las políticas y programas trazados. Para su estudio se debe considerar feccionar las políticas y programas trazados. Para su estudio se debe considerar el análisis de las categorías siguientes: el análisis de las categorías siguientes:

De la persona: edad, sexo, nivel educativo, extracto socioeconómico y De la persona: edad, sexo, nivel educativo, extracto socioeconómico y cultural.cultural.

Del medicamento: medicamentos consumidos, forma farmacéutica, dosis, Del medicamento: medicamentos consumidos, forma farmacéutica, dosis, frecuencia de consumo, duración de tratamiento, tipo de medicamento, indica-frecuencia de consumo, duración de tratamiento, tipo de medicamento, indica-ción, consecuencias del consumo, fuente de obtención.ción, consecuencias del consumo, fuente de obtención.

De las creencias, actitudes y prácticas: persona que recomendó el trata-De las creencias, actitudes y prácticas: persona que recomendó el trata-miento, razón para acudir a personas distintas al médico, satisfacción con la miento, razón para acudir a personas distintas al médico, satisfacción con la prescripción e información, cumplimiento, control del medicamento.prescripción e información, cumplimiento, control del medicamento.

Del prescriptor y dispensador: conocimiento, años de graduado, especiali-Del prescriptor y dispensador: conocimiento, años de graduado, especiali-dad, nivel de atención, hábitos de prescripción y dispensación.dad, nivel de atención, hábitos de prescripción y dispensación.

Del sistema de salud: calidad del cuadro básico de medicamentos que oferta. Del sistema de salud: calidad del cuadro básico de medicamentos que oferta. La mayoría de las imperfecciones y fallas del mercado que acaban de La mayoría de las imperfecciones y fallas del mercado que acaban de

mencionarse pueden ser superadas. Para ello son necesarias medidas regula-mencionarse pueden ser superadas. Para ello son necesarias medidas regula-doras gubernamentales sustentadas en investigaciones de mercado que aportan doras gubernamentales sustentadas en investigaciones de mercado que aportan la evidencia necesaria para diseñar las intervenciones. Con este propósito se la evidencia necesaria para diseñar las intervenciones. Con este propósito se desarrolla este trabajo que permite segmentar la población consumidora de desarrolla este trabajo que permite segmentar la población consumidora de medicamentos en Cuba y establecer sus patrones de consumo.medicamentos en Cuba y establecer sus patrones de consumo.

Método

Se trata de una investigación de mercado para segmentación el mismo. Se Se trata de una investigación de mercado para segmentación el mismo. Se llevó a cabo a través de un proceso que constó de 3 etapas: estudio, análisis y llevó a cabo a través de un proceso que constó de 3 etapas: estudio, análisis y preparación de patrones.preparación de patrones.

Para la recogida de la información concerniente a la primera etapa se diseñó Para la recogida de la información concerniente a la primera etapa se diseñó un cuestionario ¨ Consumo de medicamento¨, que fue validado por experos y un cuestionario ¨ Consumo de medicamento¨, que fue validado por experos y por un estudio piloto. La validación de contenido realizada por los expertos tuvo por un estudio piloto. La validación de contenido realizada por los expertos tuvo en consideración los atributos de Moriyama modifi cado por Bayarreen consideración los atributos de Moriyama modifi cado por Bayarreaa teniendo teniendo en cuenta los siguientes criterios:en cuenta los siguientes criterios:33

a El criterio razonable y comprensible fue modifi cado a comprensible por ser la categoría explorada

104 INVESTIGACIÓN SOBRE CONSUMO DE MEDICAMENTOS. EXPERIENCIA CUBANA

Comprensible: comprensión de los diferentes ítems que se evalúan en Comprensible: comprensión de los diferentes ítems que se evalúan en relación con el tema. relación con el tema.

Sensible a variaciones en el fenómeno que se mide: si del instrumento Sensible a variaciones en el fenómeno que se mide: si del instrumento puede derivarse la caracterización del consumo y de las reacciones adversas puede derivarse la caracterización del consumo y de las reacciones adversas producidas por medicamentos. producidas por medicamentos.

Con suposiciones básicas justifi cables e intuitivamente razonables: si se Con suposiciones básicas justifi cables e intuitivamente razonables: si se justifi ca la presencia de cada uno de los ítems que se incluyen en el instrumento.justifi ca la presencia de cada uno de los ítems que se incluyen en el instrumento.

Con componentes claramente defi nidos: si cada ítem se defi ne de forma Con componentes claramente defi nidos: si cada ítem se defi ne de forma clara, precisa.clara, precisa.

Derivable de datos factibles de obtener: si es posible caracterizar el consumo Derivable de datos factibles de obtener: si es posible caracterizar el consumo de medicamentos a partir de las respuestas dadas ante el instrumento.de medicamentos a partir de las respuestas dadas ante el instrumento.

Los expertos evaluaron el cumplimiento de cada uno de estos principios Los expertos evaluaron el cumplimiento de cada uno de estos principios según la escala ordinal: mucho, poco, nada. Se tomó en cuenta las valoraciones según la escala ordinal: mucho, poco, nada. Se tomó en cuenta las valoraciones que realizaron, a partir de ellas se hicieron las modifi caciones correspondientes que realizaron, a partir de ellas se hicieron las modifi caciones correspondientes y se eliminaron aquellos ítems que fueron considerados por más del 75% dentro y se eliminaron aquellos ítems que fueron considerados por más del 75% dentro de las categorías poco o nada.de las categorías poco o nada.

A continuación se realizó un estudio piloto que permitió, además de validar A continuación se realizó un estudio piloto que permitió, además de validar el cuestionario, en tanto nivel de lectura y comprensión, estimar el porcentaje el cuestionario, en tanto nivel de lectura y comprensión, estimar el porcentaje de consumo de medicamentos esperado en el país, que sirvió de base para el de consumo de medicamentos esperado en el país, que sirvió de base para el cálculo del tamaño muestral. Previa aplicación de los instrumentos se realizó cálculo del tamaño muestral. Previa aplicación de los instrumentos se realizó un taller metodológico impartido por la investigadora principal a los encues-un taller metodológico impartido por la investigadora principal a los encues-tadores con el propósito de aclarar incertidumbres relacionadas con conceptos tadores con el propósito de aclarar incertidumbres relacionadas con conceptos y contenidos de la temática, así como un entrenamiento en el llenado de los y contenidos de la temática, así como un entrenamiento en el llenado de los cuestionarios y se prestó especial atención a las dudas que pudieran aparecer cuestionarios y se prestó especial atención a las dudas que pudieran aparecer en el auditorio tanto de forma individual como colectiva. en el auditorio tanto de forma individual como colectiva.

Después de tres sesiones de entrenamiento, se seleccionaron y certifi caron Después de tres sesiones de entrenamiento, se seleccionaron y certifi caron 14 personas como entrevistadores y dos como supervisores que formaron el 14 personas como entrevistadores y dos como supervisores que formaron el equipo de trabajo. Los supervisores revisaron cada uno de los cuestionarios antes equipo de trabajo. Los supervisores revisaron cada uno de los cuestionarios antes de que se introdujeran en la base de datos y comprobaron periódicamente y de de que se introdujeran en la base de datos y comprobaron periódicamente y de manera aleatoria simple, el 10 por ciento de todas estas y en caso de detectar manera aleatoria simple, el 10 por ciento de todas estas y en caso de detectar discrepancias las solucionaron antes de introducir el dato primario. Las dis-discrepancias las solucionaron antes de introducir el dato primario. Las dis-crepancias mínimas -inferior al 2,5 por ciento de los reexaminados- detectadas crepancias mínimas -inferior al 2,5 por ciento de los reexaminados- detectadas avalan la calidad de la aplicación de las entrevistas realizadas.avalan la calidad de la aplicación de las entrevistas realizadas.

Posteriormente mediante la etapa de análisis se interpretan los datos para Posteriormente mediante la etapa de análisis se interpretan los datos para eliminar las variables y agrupar o construir el segmento con los consumidores eliminar las variables y agrupar o construir el segmento con los consumidores que comparten un requerimiento en particular y lo que los distingue de los de-que comparten un requerimiento en particular y lo que los distingue de los de-más segmentos del mercado con necesidades diferentes. Por último se obtuvo más segmentos del mercado con necesidades diferentes. Por último se obtuvo el patrón de consumo de cada grupo en función de las variables incluidas. Se el patrón de consumo de cada grupo en función de las variables incluidas. Se nombró cada segmento con base a su característica dominante. nombró cada segmento con base a su característica dominante.

La información recolectada se vació en una base de datos creada en el La información recolectada se vació en una base de datos creada en el sistema Statistical Package for Social Sciences (SPSS) versión 11,5. Una vez sistema Statistical Package for Social Sciences (SPSS) versión 11,5. Una vez completada la entrada de datos y verifi cada su calidad, se completada la entrada de datos y verifi cada su calidad, se calcularon medidas calcularon medidas de resumen.de resumen.

PRINCIPALES RESULTADOS DE INVESTIGACIONES 105

Desde el punto de vista ético esta investigación respeta los postulados de Desde el punto de vista ético esta investigación respeta los postulados de la ética que aparecen en la Declaración de Helsinki. (4) Su objetivo esencial la ética que aparecen en la Declaración de Helsinki. (4) Su objetivo esencial es científi co, sin afectaciones del medio ambiente, ni riesgos predecibles. Para es científi co, sin afectaciones del medio ambiente, ni riesgos predecibles. Para realizar la encuesta, se le informó al entrevistado de los objetivos perseguidos realizar la encuesta, se le informó al entrevistado de los objetivos perseguidos con la investigación y se le solicitó su consentimiento para participar en ella.con la investigación y se le solicitó su consentimiento para participar en ella.

Resultados y discusión

Se realizó una segmentación del mercado consumidor de medicamentos en Se realizó una segmentación del mercado consumidor de medicamentos en Cuba teniendo en cuenta diferentes variables (Fig. 1).Cuba teniendo en cuenta diferentes variables (Fig. 1).

Fig. Fig. Mercado consumidor de medicamentos en Cuba según variables de la Mercado consumidor de medicamentos en Cuba según variables de la segmentación.segmentación.

Las variables identifi cadas coinciden con lo recomendado por la literatura.Las variables identifi cadas coinciden con lo recomendado por la literatura.5,65,6 En una investigación realizada en México, en la zona de Tlalnepantla sobre En una investigación realizada en México, en la zona de Tlalnepantla sobre consumidores de medicamentos, se reportó una segmentación muy similar consumidores de medicamentos, se reportó una segmentación muy similar para las variables demográfi cas. En este estudio no se utilizaron las variables para las variables demográfi cas. En este estudio no se utilizaron las variables de comportamiento.de comportamiento.

El análisis del consumo de medicamentos por la población adulta cubana El análisis del consumo de medicamentos por la población adulta cubana permite dibujar los grandes rasgos epidemiológicos del uso de los medicamentos permite dibujar los grandes rasgos epidemiológicos del uso de los medicamentos al establecer características comunes para algunos de estos grupos a partir de al establecer características comunes para algunos de estos grupos a partir de las prácticas identifi cadas y segmentarla en varios niveles. las prácticas identifi cadas y segmentarla en varios niveles.

El primero, con un perfi l de consumo alto y con un fuerte crecimiento del El primero, con un perfi l de consumo alto y con un fuerte crecimiento del mismo con la edad, en especial a partir de los 65 años y mayor consumo en mismo con la edad, en especial a partir de los 65 años y mayor consumo en las mujeres, que engloba los grupos antihipertensivos, antinfl amatorios no las mujeres, que engloba los grupos antihipertensivos, antinfl amatorios no esteroideos y psicofármacos.esteroideos y psicofármacos.

El segundo tipo, caracterizado también por un aumento del consumo con la El segundo tipo, caracterizado también por un aumento del consumo con la edad, con un claro predominio del consumo de las mujeres, los jubilados, las edad, con un claro predominio del consumo de las mujeres, los jubilados, las amas de casa y las personas con nivel escolar primaria sin terminar y terminada. amas de casa y las personas con nivel escolar primaria sin terminar y terminada.

Un tercer tipo que engloba a los consumidores por automedicación que Un tercer tipo que engloba a los consumidores por automedicación que incluye los fármacos pertenecientes al grupo farmacológico AINES -dipirona, incluye los fármacos pertenecientes al grupo farmacológico AINES -dipirona,

106 INVESTIGACIÓN SOBRE CONSUMO DE MEDICAMENTOS. EXPERIENCIA CUBANA

ibuprofeno y ácido acetil salicílico-, psicofármacos –meprobamato- y vitaminas ibuprofeno y ácido acetil salicílico-, psicofármacos –meprobamato- y vitaminas en general. en general.

El cuarto tipo comprende el perfi l de notifi cación de reacciones adversas El cuarto tipo comprende el perfi l de notifi cación de reacciones adversas producidas en los consumidores con predominio del sexo femenino e incre-producidas en los consumidores con predominio del sexo femenino e incre-mento con la edad fundamentalmente personas con 40 años y más, con especial mento con la edad fundamentalmente personas con 40 años y más, con especial atención en los antimicrobianos (penicilinas), los analgésicos, los antipiréticos, atención en los antimicrobianos (penicilinas), los analgésicos, los antipiréticos, los antinfl amatotrios (ácido acetil salicílico) y los antihipertensivos (inhibidores los antinfl amatotrios (ácido acetil salicílico) y los antihipertensivos (inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina). de la enzima convertidora de angiotensina).

Por último el caracterizado por un cumplimiento de la terapéutica anti-Por último el caracterizado por un cumplimiento de la terapéutica anti-hipertensiva alto con infl uencia del tiempo de evolución de la enfermedad e hipertensiva alto con infl uencia del tiempo de evolución de la enfermedad e incremento en los mayores de 50 años, en los fármacos cuya prescripción se incremento en los mayores de 50 años, en los fármacos cuya prescripción se caracteriza por esquemas sencillos con infl uencia del olvido y la ocurrencia de caracteriza por esquemas sencillos con infl uencia del olvido y la ocurrencia de reacciones adversas como causas del abandono de la terapéutica farmacológica.reacciones adversas como causas del abandono de la terapéutica farmacológica.

En la literatura existen pocas referencias de estudios que segmenten a la po-En la literatura existen pocas referencias de estudios que segmenten a la po-blación consumidora de medicamentos teniendo en cuenta variables de mercado. blación consumidora de medicamentos teniendo en cuenta variables de mercado. En una segmentación realizada en Perú que utilizó técnicas inductivas también En una segmentación realizada en Perú que utilizó técnicas inductivas también se dividió a los consumidores en cuatro grupos y se incluyeron variables demo-se dividió a los consumidores en cuatro grupos y se incluyeron variables demo-gráfi cas, socioeconómicas y conductuales, tal y como se realizó en este trabajo. gráfi cas, socioeconómicas y conductuales, tal y como se realizó en este trabajo.

A pesar de la envergadura del problema, hasta el momento resultaba A pesar de la envergadura del problema, hasta el momento resultaba escasa la información y el conocimiento disponibles sobre la utilización de escasa la información y el conocimiento disponibles sobre la utilización de medicamentos por subgrupos de población, ya que gran parte de los estudios medicamentos por subgrupos de población, ya que gran parte de los estudios previos se encaminaron al análisis del gasto y la sociología de la prescripción, previos se encaminaron al análisis del gasto y la sociología de la prescripción, y analizaban de forma indirecta el consumo de medicamentos a partir de las y analizaban de forma indirecta el consumo de medicamentos a partir de las unidaunidades de venta y las prescripciones, en el ámbito de la atención primaria.des de venta y las prescripciones, en el ámbito de la atención primaria.77

Nos encontramos ahora, ante un patrón de consumo de medicamentos que Nos encontramos ahora, ante un patrón de consumo de medicamentos que brinda una visión de los parámetros sociodemográfi cos, conductuales y otras brinda una visión de los parámetros sociodemográfi cos, conductuales y otras variables fundamentales del consumidor, que permite elaborar estrategias basa-variables fundamentales del consumidor, que permite elaborar estrategias basa-das en esos perfi les para optimizar el benefi cio potencial del arsenal terapéutico das en esos perfi les para optimizar el benefi cio potencial del arsenal terapéutico disponible. disponible.

De manera que además de los esfuerzos encaminados a aplicar terapéuti-De manera que además de los esfuerzos encaminados a aplicar terapéuti-cas basadas en la evidencia científi ca, la profundización en el conocimiento cas basadas en la evidencia científi ca, la profundización en el conocimiento del patrón epidemiológico y de las necesidades de la población, así como la del patrón epidemiológico y de las necesidades de la población, así como la formación continuada del médico y la información objetiva a los ciudadanos, formación continuada del médico y la información objetiva a los ciudadanos, serían otras vías complementarias a seguir por el MINSAP para alcanzar en el serían otras vías complementarias a seguir por el MINSAP para alcanzar en el futuro un uso adecuado de los medicamentos en el país.futuro un uso adecuado de los medicamentos en el país.

A juicio de los autores, las prácticas de consumo encontradas pueden ser A juicio de los autores, las prácticas de consumo encontradas pueden ser incorporadas en el perfeccionamiento de la estrategia cubana para el uso ra-incorporadas en el perfeccionamiento de la estrategia cubana para el uso ra-cional de los medicamentos. Este proceso debe tener en cuenta el patrón de cional de los medicamentos. Este proceso debe tener en cuenta el patrón de consumo y los problemas fundamentales identifi cados. Así, por ejemplo, se consumo y los problemas fundamentales identifi cados. Así, por ejemplo, se debe de trabajar con las mujeres en tanto son el sexo más consumidor, menos debe de trabajar con las mujeres en tanto son el sexo más consumidor, menos adherido al tratamiento y que mayor número de RAM reportó. De igual forma adherido al tratamiento y que mayor número de RAM reportó. De igual forma las personas de 60 y más años constituyen otro grupo importante debido a su las personas de 60 y más años constituyen otro grupo importante debido a su

PRINCIPALES RESULTADOS DE INVESTIGACIONES 107

consumo elevado de medicamentos como práctica.consumo elevado de medicamentos como práctica.Por otra parte, deja claro los aspectos en los que se debe ahondar en futuros Por otra parte, deja claro los aspectos en los que se debe ahondar en futuros

estudios tales como continuar con el desarrollo de proyectos que profundicen estudios tales como continuar con el desarrollo de proyectos que profundicen en el uso adecuado de los medicamento en consonancia con estos resultados y en el uso adecuado de los medicamento en consonancia con estos resultados y aborden la modifi cación y evaluación de los programas existentes para lograr aborden la modifi cación y evaluación de los programas existentes para lograr una mejora continua en el uso de los mismos. una mejora continua en el uso de los mismos.

Además, se deben realizar estudios analíticos que permitan identifi car Además, se deben realizar estudios analíticos que permitan identifi car factores que condicionan u obstaculizan el consumo de medicamentos carac-factores que condicionan u obstaculizan el consumo de medicamentos carac-terizado en la población adulta cubana e identifi car las variaciones en el patrón terizado en la población adulta cubana e identifi car las variaciones en el patrón de consumo en un periodo determinado. También permite que se desarrollen de consumo en un periodo determinado. También permite que se desarrollen proyectos de intervención encaminados a modifi car el patrón de consumo con proyectos de intervención encaminados a modifi car el patrón de consumo con vistas a contribuir a un uso racional de los medicamentos.vistas a contribuir a un uso racional de los medicamentos.

Este patrón identifi cado permite disminuir la imperfección del mercado Este patrón identifi cado permite disminuir la imperfección del mercado farmacéutico, brinda visión de parámetros sociodemográfi cos y otras variables farmacéutico, brinda visión de parámetros sociodemográfi cos y otras variables fundamentales del consumidor y permite elaborar estrategias de mercadotecnia fundamentales del consumidor y permite elaborar estrategias de mercadotecnia social basadas en esos perfi les para optimizar el benefi cio potencial del arsenal social basadas en esos perfi les para optimizar el benefi cio potencial del arsenal terapéutico disponible. terapéutico disponible.

108 INVESTIGACIÓN SOBRE CONSUMO DE MEDICAMENTOS. EXPERIENCIA CUBANA

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PRINCIPALES RESULTADOS DE INVESTIGACIONES 109

Validación de instrumentos para caracterizar el consumo de medicamento

El consumo de medicamentos, eslabón fi nal de su cadena, puede ser abor-El consumo de medicamentos, eslabón fi nal de su cadena, puede ser abor-dado desde diferentes perspectivas, las cuales dependen de las aplicaciones del dado desde diferentes perspectivas, las cuales dependen de las aplicaciones del análisis que se realiza. Así por ejemplo, la cuantifi cación del mismo se puede análisis que se realiza. Así por ejemplo, la cuantifi cación del mismo se puede expresar en términos de gastos o de número de unidades consumidas. Estos expresar en términos de gastos o de número de unidades consumidas. Estos parámetros son útiles para algunas aplicaciones, sobre todo administrativas y parámetros son útiles para algunas aplicaciones, sobre todo administrativas y de políticas sanitarias; sin embargo, para realizar una aproximación epidemio-de políticas sanitarias; sin embargo, para realizar una aproximación epidemio-lógica es necesario realizar un análisis del consumo con enfoque cualitativo, o lógica es necesario realizar un análisis del consumo con enfoque cualitativo, o lo que es lo mismo, que aborde las características socioculturales, demográfi -lo que es lo mismo, que aborde las características socioculturales, demográfi -cas y conductuales de los consumidores, las razones y tipología, así como las cas y conductuales de los consumidores, las razones y tipología, así como las consecuencias del consumo de los mismos.consecuencias del consumo de los mismos.

Para modifi car la mentalidad de la población respecto al consumo de los Para modifi car la mentalidad de la población respecto al consumo de los medicamentos, se hace necesario implantar un método concertado, que tome medicamentos, se hace necesario implantar un método concertado, que tome en consideración sus características históricas, culturales y estructurales que en consideración sus características históricas, culturales y estructurales que favorecen el uso no racional de estos productos. Este planteamiento tiene mayor favorecen el uso no racional de estos productos. Este planteamiento tiene mayor validez si se tiene en cuenta que al analizar la literatura no existe un consenso validez si se tiene en cuenta que al analizar la literatura no existe un consenso en cuanto al término consumo, cuestión que puede conducir a la confusión entre en cuanto al término consumo, cuestión que puede conducir a la confusión entre profesionales, investigadores y pacientes.profesionales, investigadores y pacientes.

Por otra parte, la diversidad de términos trae aparejada a la confusión la Por otra parte, la diversidad de términos trae aparejada a la confusión la incomprensión. No es poco frecuente observar, incluso entre profesionales de la incomprensión. No es poco frecuente observar, incluso entre profesionales de la salud, expresiones de duda o desconocimiento al escuchar el término consumo salud, expresiones de duda o desconocimiento al escuchar el término consumo de medicamentos, lo que conduce a cuestionar acerca del sistema de acciones de medicamentos, lo que conduce a cuestionar acerca del sistema de acciones que se están realizando por sus pacientes, incluso confundiendo este con el que se están realizando por sus pacientes, incluso confundiendo este con el consumo de drogas.consumo de drogas.

En tal sentido, se impone realizar una revisión del término consumo de En tal sentido, se impone realizar una revisión del término consumo de medicamentos de manera que permita al lector una mayor comprensión de los medicamentos de manera que permita al lector una mayor comprensión de los elementos que infl uyen en este comportamiento. Para ello se realiza un análisis elementos que infl uyen en este comportamiento. Para ello se realiza un análisis de los diferentes términos reportados en la literatura y se propone una posición de los diferentes términos reportados en la literatura y se propone una posición conceptual que puede ser utilizada para encaminar la actividad de investigación conceptual que puede ser utilizada para encaminar la actividad de investigación en este campo.en este campo.

Según el Diccionario de la Real Academia de la Lengua Española, consumo Según el Diccionario de la Real Academia de la Lengua Española, consumo (del latín: cosumere que signifi ca gastar o destruir) es la acción y efecto de con-(del latín: cosumere que signifi ca gastar o destruir) es la acción y efecto de con-sumir o gastar, bien sean productos, y otros géneros de vida efímera, o bienes sumir o gastar, bien sean productos, y otros géneros de vida efímera, o bienes y servicios. Entendiendo consumir como el hecho de utilizar estos productos y y servicios. Entendiendo consumir como el hecho de utilizar estos productos y servicios para satisfacer necesidades primarias y secundarias.servicios para satisfacer necesidades primarias y secundarias.

En términos económicos se entiende por consumo la etapa fi nal del proceso En términos económicos se entiende por consumo la etapa fi nal del proceso económico, en especial del productivo, defi nida como el momento en que un económico, en especial del productivo, defi nida como el momento en que un bien o servicio produce alguna utilidad al sujeto consumidor. En este sentido bien o servicio produce alguna utilidad al sujeto consumidor. En este sentido hay bienes y servicios que de forma directa se destruyen en el acto del consumo, hay bienes y servicios que de forma directa se destruyen en el acto del consumo, mientras que con otros lo que sucede es que su consumo consiste en su trans-mientras que con otros lo que sucede es que su consumo consiste en su trans-formación en otro tipo de bienes o servicios diferentes.formación en otro tipo de bienes o servicios diferentes.11 Para el antropólogo Para el antropólogo

110 INVESTIGACIÓN SOBRE CONSUMO DE MEDICAMENTOS. EXPERIENCIA CUBANA

García-Canclini el consumo es el conjunto de procesos socioculturales en los García-Canclini el consumo es el conjunto de procesos socioculturales en los que se realizan la apropiación y los usos de los productos.que se realizan la apropiación y los usos de los productos.22 Para el sociólogo Para el sociólogo Jeremy Rifkin el fomento del consumo se produjo en los años 20 del pasado siglo Jeremy Rifkin el fomento del consumo se produjo en los años 20 del pasado siglo en Estados Unidos para aliviar la sobreproducción -motivada por un aumento en Estados Unidos para aliviar la sobreproducción -motivada por un aumento de la productividad y una disminución de la demanda por la existencia de un de la productividad y una disminución de la demanda por la existencia de un alto número de desempleados debido a los cambios tecnológicos- que encontró alto número de desempleados debido a los cambios tecnológicos- que encontró en el marketing (mercadotecnia y publicidad) la herramienta para incrementar en el marketing (mercadotecnia y publicidad) la herramienta para incrementar y controlar el consumo.y controlar el consumo.3 3 Por su parte Priego H. propone un concepto de símil Por su parte Priego H. propone un concepto de símil entre consumo y utilización de los servicios sanitarios, y lo defi ne como “la entre consumo y utilización de los servicios sanitarios, y lo defi ne como “la interfase de un proceso dinámico y complejo que pone en contacto a los actores, interfase de un proceso dinámico y complejo que pone en contacto a los actores, la población y el personal de salud, con el propósito de satisfacer una condición la población y el personal de salud, con el propósito de satisfacer una condición de salud determinada”.de salud determinada”.44

A esta variedad de vocablos se le suma que en la literatura científi ca es-A esta variedad de vocablos se le suma que en la literatura científi ca es-pecífi ca, el consumo se emplea de forma indistinta con los términos uso o pecífi ca, el consumo se emplea de forma indistinta con los términos uso o utilización. En tal sentido la autora defi ne ¨consumo de medicamentos¨, como utilización. En tal sentido la autora defi ne ¨consumo de medicamentos¨, como un fenómeno complejo, multifactorial, que involucra al medicamento como tec-un fenómeno complejo, multifactorial, que involucra al medicamento como tec-nología sanitaria, al sistema de salud responsable de realizar una oferta adecuada nología sanitaria, al sistema de salud responsable de realizar una oferta adecuada de los mismos y la respuesta conductual del consumidor como consecuencia de los mismos y la respuesta conductual del consumidor como consecuencia de la interacción con el prescriptor y dispensador teniendo como sustento sus de la interacción con el prescriptor y dispensador teniendo como sustento sus conocimientos, actitudes y prácticas.conocimientos, actitudes y prácticas.

Para llegar a esta defi nición se tuvo en cuenta los enunciados anteriores, el Para llegar a esta defi nición se tuvo en cuenta los enunciados anteriores, el elemento práctico de la integración del consumo con los demás eslabones que elemento práctico de la integración del consumo con los demás eslabones que conforman la cadena del medicamento y el sistema sanitario. conforman la cadena del medicamento y el sistema sanitario.

Los conocimientos, actitudes y prácticas de la población ante el consumo Los conocimientos, actitudes y prácticas de la población ante el consumo de medicamentos expresarán en mayor o menor medida el grado de cumpli-de medicamentos expresarán en mayor o menor medida el grado de cumpli-miento terapéutico de esta, lo que desde la perspectiva de la práctica médica se miento terapéutico de esta, lo que desde la perspectiva de la práctica médica se conoce como el cumplimiento por parte del paciente de las recomendaciones conoce como el cumplimiento por parte del paciente de las recomendaciones terapéuticas realizadas por el prescriptor.terapéuticas realizadas por el prescriptor.

La participación de los medicamentos (tecnología sanitaria) en este con-La participación de los medicamentos (tecnología sanitaria) en este con-sumo se traduce como los efectos de los mismos en términos benefi ciosos o sumo se traduce como los efectos de los mismos en términos benefi ciosos o perjudiciales, vistos los últimos como las reacciones adversas que aparecen perjudiciales, vistos los últimos como las reacciones adversas que aparecen como consecuencia de su consumo. A juicio de los autores, en la medida que como consecuencia de su consumo. A juicio de los autores, en la medida que este es mayor, aumenta la probabilidad de ocurrencia de reacciones adversas este es mayor, aumenta la probabilidad de ocurrencia de reacciones adversas e interacciones medicamentosas. A esto se le suma el efecto del origen de la e interacciones medicamentosas. A esto se le suma el efecto del origen de la prescripción, pues cuando el consumo es por autoprescripción el riesgo aumenta.prescripción, pues cuando el consumo es por autoprescripción el riesgo aumenta.

La consecuencia de la interacción mostrará en mayor o menor medida las La consecuencia de la interacción mostrará en mayor o menor medida las prácticas de consumo de medicamentos que realiza la población. Nos estamos prácticas de consumo de medicamentos que realiza la población. Nos estamos refi riendo al comportamiento de esta ante el cumplimiento terapéutico y la refi riendo al comportamiento de esta ante el cumplimiento terapéutico y la autoprescripción y la automedicación. A esto se le suman las consecuencias autoprescripción y la automedicación. A esto se le suman las consecuencias derivadas de este, visto en términos negativos como las reacciones adversas. derivadas de este, visto en términos negativos como las reacciones adversas. Entendidas estas como cualquier respuesta a un medicamento que sea nociva Entendidas estas como cualquier respuesta a un medicamento que sea nociva y no intencionada, y que tenga lugar a dosis que se apliquen en el ser humano y no intencionada, y que tenga lugar a dosis que se apliquen en el ser humano

PRINCIPALES RESULTADOS DE INVESTIGACIONES 111

para la profi laxis, el diagnóstico o el tratamiento de enfermedades, o para la para la profi laxis, el diagnóstico o el tratamiento de enfermedades, o para la restauración, corrección o modifi cación de funciones fi siológicas.restauración, corrección o modifi cación de funciones fi siológicas.55

En la práctica clínica existen varios factores que pueden difi cultar la detec-En la práctica clínica existen varios factores que pueden difi cultar la detec-ción de las reacciones adversas producidas por medicamentos. Por un lado, el ción de las reacciones adversas producidas por medicamentos. Por un lado, el efecto adverso puede ocurrir de manera muy inusual a pesar de que el fármaco efecto adverso puede ocurrir de manera muy inusual a pesar de que el fármaco se utilice con frecuencia, por lo que la relación entre ambos puede pasar in-se utilice con frecuencia, por lo que la relación entre ambos puede pasar in-advertida, y por otro lado, las reacciones adversas pueden afectar a cualquier advertida, y por otro lado, las reacciones adversas pueden afectar a cualquier órgano o sistema, por lo que la aparición de otros signos y síntomas pueden ser órgano o sistema, por lo que la aparición de otros signos y síntomas pueden ser considerados manifestaciones de la enfermedad que se está tratando, o síntomas considerados manifestaciones de la enfermedad que se está tratando, o síntomas de un nuevo padecimiento.de un nuevo padecimiento.66 Esto exige un cambio de rumbo en la forma de Esto exige un cambio de rumbo en la forma de ejercer vigilancia sobre el consumo de los fármacos, un funcionamiento más ejercer vigilancia sobre el consumo de los fármacos, un funcionamiento más ligado a las modalidades de uso de los medicamentos que se están imponiendo ligado a las modalidades de uso de los medicamentos que se están imponiendo en la sociedad, y por ende más capaz de responder a esas nuevas tendencias.en la sociedad, y por ende más capaz de responder a esas nuevas tendencias.

Este es el motivo de establecer sistemas de farmacovigilancia posteriores Este es el motivo de establecer sistemas de farmacovigilancia posteriores a la autorización de la comercialización de medicamentos, para poder defi nir a la autorización de la comercialización de medicamentos, para poder defi nir el perfi l de seguridad de éstos, cuando su utilización en la población es amplia. el perfi l de seguridad de éstos, cuando su utilización en la población es amplia.

Es por ello que se considera el consumo de medicamentos por parte de la Es por ello que se considera el consumo de medicamentos por parte de la población, como la medida real de la exposición de esta a los fármacos. Las población, como la medida real de la exposición de esta a los fármacos. Las disímiles formas de acceso a los medicamentos hacen que los sectores y grupos disímiles formas de acceso a los medicamentos hacen que los sectores y grupos de la sociedad tengan diferentes consumos y exposiciones a los medicamentos. de la sociedad tengan diferentes consumos y exposiciones a los medicamentos. Para la salud pública es importante poder caracterizar las diferencias econó-Para la salud pública es importante poder caracterizar las diferencias econó-micas, sociales y culturales en la búsqueda de soluciones a los problemas que micas, sociales y culturales en la búsqueda de soluciones a los problemas que representan. representan.

Después de una amplia revisión bibliográfi ca se confi rmó que no se cuenta Después de una amplia revisión bibliográfi ca se confi rmó que no se cuenta con un instrumento que se ajuste a la concepción acerca del consumo de me-con un instrumento que se ajuste a la concepción acerca del consumo de me-dicamentos que querían expresar los autores. Se reconoció que el reporte del dicamentos que querían expresar los autores. Se reconoció que el reporte del paciente resulta ser más confi able y ajustado, que la información dada por los paciente resulta ser más confi able y ajustado, que la información dada por los propios médicos y familiares.propios médicos y familiares.77 La necesidad de validar el cuestionario elaborado, La necesidad de validar el cuestionario elaborado, para ofrecerlo a la comunidad científi ca y recomendar su uso, fue satisfecha, para ofrecerlo a la comunidad científi ca y recomendar su uso, fue satisfecha, a través de una validación de contenido por criterio de expertos y el análisis a través de una validación de contenido por criterio de expertos y el análisis de la validez interna. Las propiedades del test que deben ser consideradas son: de la validez interna. Las propiedades del test que deben ser consideradas son: confi abilidad, validez, capacidad de discriminación y utilidad, factibilidad y confi abilidad, validez, capacidad de discriminación y utilidad, factibilidad y efi ciencia. efi ciencia.

La confi abilidad de un test está dada por la consistencia de sus resultados. La confi abilidad de un test está dada por la consistencia de sus resultados. Para evaluar la confi abilidad debe utilizarse la comparación de los resultados Para evaluar la confi abilidad debe utilizarse la comparación de los resultados de la administración del test en dos ocasiones (test- de la administración del test en dos ocasiones (test- retestretest) o la comparación ) o la comparación entre los resultados del entre los resultados del test test y un test equivalente test paralelo. El análisis de y un test equivalente test paralelo. El análisis de consistencia interna mide la homogeneidad del tconsistencia interna mide la homogeneidad del test est y debe utilizarse como y debe utilizarse como complemento del estudio de la confi abilidad pero no como única forma de complemento del estudio de la confi abilidad pero no como única forma de evaluación de esta. La validez está dada por la medida en que el test mide lo evaluación de esta. La validez está dada por la medida en que el test mide lo que pretende medir. Se distinguen diferentes elementos relacionados con la que pretende medir. Se distinguen diferentes elementos relacionados con la validez: de apariencia, de contenido, de critério y de constructo.validez: de apariencia, de contenido, de critério y de constructo.88

112 INVESTIGACIÓN SOBRE CONSUMO DE MEDICAMENTOS. EXPERIENCIA CUBANA

La validez de apariencia y de contenido siempre debe ser evaluada. La de La validez de apariencia y de contenido siempre debe ser evaluada. La de criterio es el argumento más veraz de la validez pero depende de la disponibi-criterio es el argumento más veraz de la validez pero depende de la disponibi-lidad de un criterio de referencia que en ocasiones no existe. Un test que no es lidad de un criterio de referencia que en ocasiones no existe. Un test que no es confi able difícilmente resulte ser válido.confi able difícilmente resulte ser válido.

La evaluación de la confi abilidad y validez del test debe ser complementada La evaluación de la confi abilidad y validez del test debe ser complementada con la evaluación de la capacidad de discriminación, utilidad, factibilidad y con la evaluación de la capacidad de discriminación, utilidad, factibilidad y efi ciencia. La evaluación de la confi abilidad y validez del test debe realizarse efi ciencia. La evaluación de la confi abilidad y validez del test debe realizarse utilizando la misma muestra de sujetos y para su selección debe preferirse un utilizando la misma muestra de sujetos y para su selección debe preferirse un diseño muestral probabilístico.diseño muestral probabilístico.99

A diferencia de la confi abilidad de la medición, la confi abilidad instrumental A diferencia de la confi abilidad de la medición, la confi abilidad instrumental no se refi ere a la variabilidad intersujeto presente en el error aleatorio sino a no se refi ere a la variabilidad intersujeto presente en el error aleatorio sino a la variabilidad intrasujeto relacionada con una inconsistencia instrumental. En la variabilidad intrasujeto relacionada con una inconsistencia instrumental. En este caso el error muestral únicamente refl eja la precisión de los resultados del este caso el error muestral únicamente refl eja la precisión de los resultados del proceso de validación en base a la muestra seleccionada, no la inconsistencia proceso de validación en base a la muestra seleccionada, no la inconsistencia instrumental. instrumental.

La validación de contenido se refi ere al grado en que la prueba que se está La validación de contenido se refi ere al grado en que la prueba que se está usando, representa y es capaz de expresar la característica que se investiga; usando, representa y es capaz de expresar la característica que se investiga; con esta se determina si el instrumento incluye todos los aspectos del concep-con esta se determina si el instrumento incluye todos los aspectos del concep-to estudiado. Esta alternativa de validez concierne al grado de rigor con que to estudiado. Esta alternativa de validez concierne al grado de rigor con que el instrumento contempla el entorno teórico en el que se inscribe la categoría el instrumento contempla el entorno teórico en el que se inscribe la categoría sintetizada. sintetizada.

El presente artículo tiene como propósito el mostrar el proceso de validación El presente artículo tiene como propósito el mostrar el proceso de validación de construcción y contenido del cuestionario ¨Consumo de medicamentos¨ de de construcción y contenido del cuestionario ¨Consumo de medicamentos¨ de manera que la información derivada de su aplicación proporcione evidencia manera que la información derivada de su aplicación proporcione evidencia confi able para la toma de decisiones en salud.confi able para la toma de decisiones en salud.

Método

Construcción del cuestionario

Se conformó la estructura del cuestionario y su contenido, las dimensiones Se conformó la estructura del cuestionario y su contenido, las dimensiones y logística de la recogida de datos. Se organizó la composición de los ítems, y logística de la recogida de datos. Se organizó la composición de los ítems, número y disposición. Ambos cuestionarios representan varias dimensiones dado número y disposición. Ambos cuestionarios representan varias dimensiones dado lo complejo del fenómeno. Están estructurados en dos bloques, el primero de lo complejo del fenómeno. Están estructurados en dos bloques, el primero de datos generales de los sujetos y el segundo de las interrogantes que dan salida datos generales de los sujetos y el segundo de las interrogantes que dan salida a las variables exploradas.a las variables exploradas.

Se confeccionaron los ítems en forma de ocho afi rmaciones para el cues-Se confeccionaron los ítems en forma de ocho afi rmaciones para el cues-tionario de “Consumo de medicamentos” y tres en el de “Eventos adversos” tionario de “Consumo de medicamentos” y tres en el de “Eventos adversos” que recorren las categorías que se considera conforman la defi nición operacio-que recorren las categorías que se considera conforman la defi nición operacio-nal de consumo de medicamentos. Se le da la opción de respuesta, marcando nal de consumo de medicamentos. Se le da la opción de respuesta, marcando con una X la respuesta que considera ejecuta lo planteado. Los cuestionarios con una X la respuesta que considera ejecuta lo planteado. Los cuestionarios recoge además, datos generales del paciente (nombre, edad, sexo, ocupación recoge además, datos generales del paciente (nombre, edad, sexo, ocupación y escolaridad). y escolaridad).

PRINCIPALES RESULTADOS DE INVESTIGACIONES 113

Proceso de validación de contenido

Se utilizó la metodología propuesta por Moriyama (10) para evaluar la Se utilizó la metodología propuesta por Moriyama (10) para evaluar la calidad de su construcción y la correspondencia de los items con la defi nición calidad de su construcción y la correspondencia de los items con la defi nición operacional y las categorías que la componen. operacional y las categorías que la componen.

La estructura y formulación de las preguntas del cuestionario fue sometido La estructura y formulación de las preguntas del cuestionario fue sometido a un proceso de validación de contenido por criterio de expertos. El criterio de a un proceso de validación de contenido por criterio de expertos. El criterio de los expertos se utilizó para evaluar la correspondencia de los ítems en relación los expertos se utilizó para evaluar la correspondencia de los ítems en relación con la defi nición operacional y las categorías propuestas y para evaluar el cues-con la defi nición operacional y las categorías propuestas y para evaluar el cues-tionario de acuerdo a las cinco propiedades básicas formuladas por Moriyama. tionario de acuerdo a las cinco propiedades básicas formuladas por Moriyama.

La respuesta de los expertos, valoración que ellos realizaron sobre las La respuesta de los expertos, valoración que ellos realizaron sobre las referidas propiedades, se recogió a través de una escala ordinal que incluyó: referidas propiedades, se recogió a través de una escala ordinal que incluyó: Mucho, Poco y Nada. Mucho, Poco y Nada.

Los cuestionarios de validación fueron sometidos, antes de su aplicación con Los cuestionarios de validación fueron sometidos, antes de su aplicación con el objetivo de validación, a un proceso de pilotaje a 30 personas. Fue aplicado el objetivo de validación, a un proceso de pilotaje a 30 personas. Fue aplicado a siete investigadores considerados como expertos, cuyas sugerencias permi-a siete investigadores considerados como expertos, cuyas sugerencias permi-tieron su corrección quedando así confeccionado el cuestionario de validación tieron su corrección quedando así confeccionado el cuestionario de validación defi nitivo. defi nitivo.

También se realizó se realizó un estudio piloto en un grupo de 120 pacientes También se realizó se realizó un estudio piloto en un grupo de 120 pacientes mayores de 15 años de edad, que desearan colaborar con la investigación, resi-mayores de 15 años de edad, que desearan colaborar con la investigación, resi-dentes en el Municipio Playa y pertenecientes a las áreas de salud que atiende dentes en el Municipio Playa y pertenecientes a las áreas de salud que atiende el Policlínico 5 de Septiembre y 26 de Julio, para comprobar la comprensión el Policlínico 5 de Septiembre y 26 de Julio, para comprobar la comprensión de las preguntas y el funcionamiento del instrumento. de las preguntas y el funcionamiento del instrumento.

La selección de los jueces expertos, se realizó teniendo en consideración su La selección de los jueces expertos, se realizó teniendo en consideración su experiencia profesional e investigativa y estuvo a cargo de un grupo formado experiencia profesional e investigativa y estuvo a cargo de un grupo formado por siete expertos. La caracterización de los jueces expertos es como sigue por siete expertos. La caracterización de los jueces expertos es como sigue sociólogos (2), psicólogos (2) y farmacoepidemiólogos (3) con experiencia en sociólogos (2), psicólogos (2) y farmacoepidemiólogos (3) con experiencia en el tema de más de cinco años y vinculados a la red de farmacoepidemiología. el tema de más de cinco años y vinculados a la red de farmacoepidemiología.

Evaluación de la consistencia interna

Se realizó un análisis de fi abilidad mediante la prueba Alfa de Cronbach. Se Se realizó un análisis de fi abilidad mediante la prueba Alfa de Cronbach. Se consideró que aquellos ítems con correlaciones negativas con el test o positivas, consideró que aquellos ítems con correlaciones negativas con el test o positivas, pero por debajo de 0,40 serían eliminados.pero por debajo de 0,40 serían eliminados.

Resultados

Los resultados se presentan en dos secciones. La primera contiene los Los resultados se presentan en dos secciones. La primera contiene los resultados del análisis de la consistencia interna, la segunda la validación de resultados del análisis de la consistencia interna, la segunda la validación de contenido según las propiedades básicas de un instrumento y la correspondencia contenido según las propiedades básicas de un instrumento y la correspondencia de los ítems con las categorías propuestas y la defi nición operacional. de los ítems con las categorías propuestas y la defi nición operacional.

Validación de contenido

Valoración de los ítems según propiedades básicas de un instrumento for-Valoración de los ítems según propiedades básicas de un instrumento for-muladas por Moriyama muladas por Moriyama

114 INVESTIGACIÓN SOBRE CONSUMO DE MEDICAMENTOS. EXPERIENCIA CUBANA

Los resultados de la valoración realizada por los expertos se recogen en la Los resultados de la valoración realizada por los expertos se recogen en la tabla 1. Se consideró que el ítem es Bueno cuando al menos el 70 por ciento tabla 1. Se consideró que el ítem es Bueno cuando al menos el 70 por ciento de los expertos lo evaluó en la categoría Mucho. de los expertos lo evaluó en la categoría Mucho.

A continuación se presentan los resultados obtenidos para cada categoría: A continuación se presentan los resultados obtenidos para cada categoría: Razonable: todos los ítems alcanzaron altas puntuaciones. Razonable: todos los ítems alcanzaron altas puntuaciones. Discrimina variaciones: todos los ítems alcanzaron puntuaciones mayores Discrimina variaciones: todos los ítems alcanzaron puntuaciones mayores

a 70 por ciento. a 70 por ciento. Justifi cable: todos los ítems alcanzaron puntuaciones mayores a 70 por Justifi cable: todos los ítems alcanzaron puntuaciones mayores a 70 por

ciento. ciento. Claramente defi nido: todos los ítems alcanzaron altas puntuaciones. Claramente defi nido: todos los ítems alcanzaron altas puntuaciones. Datos factibles de obtener: todos los ítems alcanzaron puntuaciones mayores Datos factibles de obtener: todos los ítems alcanzaron puntuaciones mayores

a 70 por ciento.a 70 por ciento.Como se observa en la tabla 2, los resultados permiten considerar que la Como se observa en la tabla 2, los resultados permiten considerar que la

formulación de los ítems, es razonable, se encuentran claramente defi nidos y formulación de los ítems, es razonable, se encuentran claramente defi nidos y se justifi ca su presencia en el cuestionario. Es importante señalar que aunque, se justifi ca su presencia en el cuestionario. Es importante señalar que aunque, las opiniones emitidas por los jueces fueron superiores a un 70 las opiniones emitidas por los jueces fueron superiores a un 70 por cientopor ciento, las , las respuestas dadas por estos a la última pregunta del cuestionario de validación respuestas dadas por estos a la última pregunta del cuestionario de validación fueron muy importantes. En la misma se solicitó a los expertos Otras Sugeren-fueron muy importantes. En la misma se solicitó a los expertos Otras Sugeren-cias, esto permitió modifi car el uso de términos y mejorar la formulación de cias, esto permitió modifi car el uso de términos y mejorar la formulación de algunos ítems, lo que contribuyó al logro de mayor claridad en su redacción. algunos ítems, lo que contribuyó al logro de mayor claridad en su redacción.

Valoración de la correspondencia de los ítems en relación con la defi nición Valoración de la correspondencia de los ítems en relación con la defi nición operacional y las categorías propuestas. operacional y las categorías propuestas.

Tabla 1. Distribución de expertos que evaluaron los ítems en la categoría de mucho según criterios de Moriyama

Criterios de Moriyama Claramente Datos factibles Razonable Discrimina Justifi cable defi nido de obtener Items No. % No. % No. % No. % No. %

1 7 100 6 85,7 6 85,7 6 85,7 6 85,72 6 85,7 6 85,7 7 100 6 85,7 6 85,73 7 1,00 5 71,4 6 85,7 5 71,4 7 1004 7 1,00 7 100 6 85,7 7 100 5 71,45 6 85,7 6 85,7 5 71,4 6 85,7 6 85,76 5 71,4 6 85,7 7 100 6 85,7 5 71,47 6 85,7 7 100 6 85,7 7 100 6 85,78 7 100 6 85,7 7 100 6 85,7 7 1009 7 100 6 85,7 7 100 6 85,7 7 10010 6 85,7 5 71,4 6 85,7 5 71,4 6 85,711 6 85,7 6 85,7 5 71,4 6 85,7 6 85,7

PRINCIPALES RESULTADOS DE INVESTIGACIONES 115

Tabla 2. Distribución de expertos según categoría asignada a cada items

Items Prácticas de consumo Eventos adversos producidos Cumplimiento de medicamento por el consumo de medicamentos terapéutico

1 1,2,3,4,5,6,7 2 1,2,3,4,5,6,7 3 1,2,3,4,5,6,7 4 1,2,3,4, 6,7 55 1,2,3,4,5,6,7 6 1,2,4, 6,7 3, 57 1,2,3,4,5,6,78 1,3,4,5,6 7 29 1,3,4,5,6 7 210 1,2,3,4,5,6,7 11 1,2,3,4,5,6,7

Las respuestas brindadas por todos los expertos al cuestionario de valida-Las respuestas brindadas por todos los expertos al cuestionario de valida-ción, aportó que las categorías propuestas para ser incluidas en la construcción ción, aportó que las categorías propuestas para ser incluidas en la construcción del instrumento (prácticas de consumo de medicamento, eventos adversos del instrumento (prácticas de consumo de medicamento, eventos adversos producidos por el consumo de medicamentos y cumplimiento terapéutico) eran producidos por el consumo de medicamentos y cumplimiento terapéutico) eran apropiadas, es decir, no realizaron propuestas de modifi caciones, ni consideraron apropiadas, es decir, no realizaron propuestas de modifi caciones, ni consideraron pertinente excluir alguna. pertinente excluir alguna.

Muy útil resultó la valoración de la correspondencia entre las categorías y Muy útil resultó la valoración de la correspondencia entre las categorías y los ítems redactados para su medición, pues permitió realizar un ajuste en la los ítems redactados para su medición, pues permitió realizar un ajuste en la propuesta defi nitiva de aquellas que conformarían la defi nición operacional del propuesta defi nitiva de aquellas que conformarían la defi nición operacional del consumo de medicamento. consumo de medicamento.

Como se observa en la tabla 2, ningún experto incluyó ítems en dos cate-Como se observa en la tabla 2, ningún experto incluyó ítems en dos cate-gorías o más categoría. Esto indica que las mismas fueron consideradas exclu-gorías o más categoría. Esto indica que las mismas fueron consideradas exclu-yentes. Las categorías que recorren la defi nición operacional del consumo de yentes. Las categorías que recorren la defi nición operacional del consumo de medicamentos que se propone quedaron reformuladas y defi nidas a partir del medicamentos que se propone quedaron reformuladas y defi nidas a partir del proceso de validación de contenido de la siguiente manera: proceso de validación de contenido de la siguiente manera:

– Practicas de consumo de medicamento (PCM): – Eventos adversos producidos por el consumo de medicamento (EA): – Cumplimiento terapéutico (CT):

Los ítems con las categorías propuestas, resultantes del proceso de valida-Los ítems con las categorías propuestas, resultantes del proceso de valida-ción fueron: ción fueron:

PCM: ítems 1,2,3,4,6,8,9 PCM: ítems 1,2,3,4,6,8,9 EA: ítems 5,10,11EA: ítems 5,10,11CT: ítems 7CT: ítems 7Validación de la consistencia internaValidación de la consistencia internaSe obtuvo un alfa de Cronbach superior a 0.50 para todos los items explora-Se obtuvo un alfa de Cronbach superior a 0.50 para todos los items explora-

dos; por lo que ninguno de los items fue eliminado. Estos resultados demuestran dos; por lo que ninguno de los items fue eliminado. Estos resultados demuestran la homogeneidad interna del cuestionario aportada por la contribución que cada la homogeneidad interna del cuestionario aportada por la contribución que cada ítem en particular hace a la misma. Tabla 3ítem en particular hace a la misma. Tabla 3

116 INVESTIGACIÓN SOBRE CONSUMO DE MEDICAMENTOS. EXPERIENCIA CUBANA

Tabla 3. Resultado del alfa de Cronbach si el item es eliminado

Items alfa de Cronbach

1 0,68 2 0,67 3 0,53 4 0,88 5 0,83 6 0,70 7 0,74 8 0,77 9 0,5910 0,6211 0,75

Discusión

Los cuestionarios que se proponen, suplen en alguna medida la carencia Los cuestionarios que se proponen, suplen en alguna medida la carencia existente en el ámbito investigativo cubano de instrumentos razonables, que existente en el ámbito investigativo cubano de instrumentos razonables, que permitan evaluar de manera rápida y sencilla el consumo de medicamento y permitan evaluar de manera rápida y sencilla el consumo de medicamento y encaminar la ejecución de investigaciones en este tema. encaminar la ejecución de investigaciones en este tema.

Además, permiten ofrecer al personal médico de asistencia una herramienta Además, permiten ofrecer al personal médico de asistencia una herramienta metodológica, para evaluar el consumo de medicamentos más allá del manejo metodológica, para evaluar el consumo de medicamentos más allá del manejo empírico de datos que se obtiene por la simple observación de la conducta empírico de datos que se obtiene por la simple observación de la conducta del paciente, la cual muchas veces está sesgada por la subjetividad natural del del paciente, la cual muchas veces está sesgada por la subjetividad natural del profesional o el poco conocimiento sobre este. profesional o el poco conocimiento sobre este.

La validez de contenido que los instrumentos tienen constituye un impor-La validez de contenido que los instrumentos tienen constituye un impor-tante indicador de su valor; además, permite realizar una valoración crítica del tante indicador de su valor; además, permite realizar una valoración crítica del constructo teórico del que se parte y las categorías que se proponen, las cuales constructo teórico del que se parte y las categorías que se proponen, las cuales expresan un modo específi co de conceptualizar el fenómeno del consumo de expresan un modo específi co de conceptualizar el fenómeno del consumo de medicamentos.medicamentos.9 9

Partiendo de la defi nición de consumo, la correspondencia de los ítems Partiendo de la defi nición de consumo, la correspondencia de los ítems en relación con la defi nición operacional y las categorías propuestas aluden a en relación con la defi nición operacional y las categorías propuestas aluden a dimensiones teóricas que responden a características esenciales del consumo de dimensiones teóricas que responden a características esenciales del consumo de medicamentos: las prácticas de consumo de medicamento, los eventos adversos medicamentos: las prácticas de consumo de medicamento, los eventos adversos producidos por el consumo de medicamento y el cumplimiento terapéutico.producidos por el consumo de medicamento y el cumplimiento terapéutico.

Entendida la primera como la acción y realización de una actividad de Entendida la primera como la acción y realización de una actividad de forma continuada (consumo de medicamento). Para su caracterización se tuvo forma continuada (consumo de medicamento). Para su caracterización se tuvo en cuenta a la población que realiza dicha acción- (distribución por grupo de en cuenta a la población que realiza dicha acción- (distribución por grupo de edades, sexo, ocupación, escolaridad) y la acción en sí, el consumo (consumo edades, sexo, ocupación, escolaridad) y la acción en sí, el consumo (consumo de medicamento y origen, grupo farmacológico, padecimientos para los cuales de medicamento y origen, grupo farmacológico, padecimientos para los cuales se automedicaría, cumplimiento terapéutico, recepción, fuente y criterio de se automedicaría, cumplimiento terapéutico, recepción, fuente y criterio de calidad de la información recibida).calidad de la información recibida).

PRINCIPALES RESULTADOS DE INVESTIGACIONES 117

Por su parte la categoría evento adverso es considerada cualquier reacción Por su parte la categoría evento adverso es considerada cualquier reacción nociva no intencionada que aparece a dosis normalmente usadas en el ser nociva no intencionada que aparece a dosis normalmente usadas en el ser humano.humano.1111

Mientras que el cumplimiento de la terapéutica farmacológica se consideró Mientras que el cumplimiento de la terapéutica farmacológica se consideró como conducta compleja, que se desarrolla en la interacción del enfermo y los como conducta compleja, que se desarrolla en la interacción del enfermo y los agentes de salud y donde los eslabones de la cadena del medicamento pueden agentes de salud y donde los eslabones de la cadena del medicamento pueden actuar para mejorar el mismo. actuar para mejorar el mismo.

Los cuestionarios fueron aplicados a muestras de la población consumido-Los cuestionarios fueron aplicados a muestras de la población consumido-ra de medicamentos; los datos derivados de esta aplicación y análisis fueron ra de medicamentos; los datos derivados de esta aplicación y análisis fueron publicados.publicados.

Por último, se puede decir que están disponibles dos instrumentos que Por último, se puede decir que están disponibles dos instrumentos que permiten caracterizar el consumo de medicamentos desde la perspectiva del permiten caracterizar el consumo de medicamentos desde la perspectiva del consumidor con condiciones adecuadas y criterios válidos que justifi can su uso consumidor con condiciones adecuadas y criterios válidos que justifi can su uso y aplicación en el terreno investigativo y la práctica médica. y aplicación en el terreno investigativo y la práctica médica.

118 INVESTIGACIÓN SOBRE CONSUMO DE MEDICAMENTOS. EXPERIENCIA CUBANA

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