Dra. Elena De MatteoAnatomía Patológica

Hospital de Niños Dr. Ricardo Gutiérrez

5º Congreso Argentino de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátricas13, 14, 15 y 16 de Agosto de 2014

Sesión : “ Cuidando al niño con enfermedad hepática”.Viernes 15 de agosto: 11.20 a 12.20 hs . Salón Monet.

Esteatosis macrovacuolar en ≥ 5% de hepatocitos

en ausencia de consumo significativo de alcohol,

drogas y otras hepatopatías con depósito graso.

Enfermedad hepática crónica más frecuente .

3ra Indicación de trasplante.

30% población adulta general y 2/3 de la población obesa tienen NAFLD

9,6% población pediátrica general y 50% de la obesa

15-20% progresa a la cirrosis

4-22% de los hepatocarcinomas son 2º a NASH

Esteatosis ( > 5%)

Inflamación

Fibrosis

Cirrosis

Prog

resi

ón te

mpo

ral

NASH

Insulino resistencia

↑ ácidos grasos

Esteatosis

Stress oxidativo

Liberación de citoquinas por hepatocitos y células de Kupffer

NASHFirst Hit Second Hit

FISIOPATOLOGÍA

↑ glucosa y de ácidos grasos

libres

Stress oxidativo

Productos de peroxidaciónlipídica

Esteatosis ≠ NASH

Diagnóstico de certeza

Biopsia hepática

Confirma o descarta diagnóstico de NASHDescarta otras patologías

Permite evaluar Grado de actividad y estadio de Fibrosis

Evaluar potencial de progresión

Permite identificar actividad necroinflamatoria y fibrosis en pacientes con transaminasas normales

Liver biopsy remains the standard against which noninvasive (serologic and imaging) methods.

By histologic evaluation, one is able to distinguish between NASH, a lesion with progressive potential, and no NASH, lesions without potential to progres.

As in other chronic liver diseases, biopsy size is important. A biopsy, at least 1.6 cm in length with 1.2-1.8 mm diameter, containing approximately 10 portal tracts is considered adequate. Even then an adequate liver biopsy represents approximately 1:50.000 of the organ.

Esteatosis mayor al 5%

Inflamación

Balonización

Fibrosis

Kleiner D, Brunt E. Hepatology 2005: 41:1313-1321

Permite identificar y definir las categorías de“No NASH ” o “NASH definido”

Score de actividad 1 y 2 : No NASH

Score de actividad 3 y 4 : Casos Borderline

Score de actividad 5 ó > : NASH definido

Tipo 1 Tipo 2

Adulto Pediátrico

Esteatosis + +Degeneración balonizante + + +/-

Fibrosis perisinusoidal + + +/-Inflamación portal +/- + +

Fibrosis portal +/- + +

La histopatología de la enfermedad grasa no alcohólica en pediatría tiene características propias y diferentes a las de los adultos.

La mitad de los diagnósticos pediátricos caen en la categoría borderline.

Hace falta un sistema de graduación reproducible para interpretar la biopsia hepática en niños.

•Pediatric non alcoholic fatty liver disease: old and new concepts on development, progression, metabolic insight and potential treatment targets. V. Giorgio*, F. Prono, F. Graziano and V. Nobili .Giorgio et al. BMC Pediatrics 2013, 13:40

•Development and validation of a new histological score for pediatric non-alcoholic fatty liver diseaseN. Alkhouri , R.De Vito, A.Alisi, L.Yerian, R.Lopez, A.Feldstein, V. Nobili-

Journal of Hepatology 2012 vol. 57 : 1312–1318

Department of Pediatric Gastroenterology, Cleveland Clinic, Cleveland, United States; Quantitative Health Sciences, Cleveland Clinic, Cleveland, United States;Liver Unit,‘‘Bambino Gesù’’ Children’s Hospital and Research Institute, Rome, Italy; Department of Pediatric Gastroenterology, Rady Children’s Hospital, University of California San Diego, San Diego, United States

Esteatosis : 0 - 3 Inflamación lobular: 0 - 3 Balonización: 0 - 2 Inflamación portal: 0 - 2

Sus resultados demostraron que:Aplicando el PNHS hay alto nivel de concordancia entre la categorización clínica de casos de NAFLD y el diagnóstico patológico.

La Balonización es causada por el daño oxidativo del

citoesqueletoFilamentos intermedios:

Citoqueratinas 8/ 18

Lackner; J Hepatol 2008

Adultos

Niños

68.4% de las biopsias pediátricas mostró fibrosis a predominio portal y 28,9% patrón “adulto”.

Citokeratina 7 + :

La fibrosis portal se asoció con reacción ductular y expansión de células progenitoras.

CONCLUSIONES:

• El típico patrón de fibrosis portal en niños parece No estar relacionado a los marcadorestradicionales de actividad y daño hepatocelular como inflamación lobular y balonización.

• Los mecanismos de fibrogénesis clásicos no aplicarían a los NASH pediátricos.• La fibrosis portal en niños se asocia con aumento del Nº de HPC y el grado de DR, mientras quela fibrosis centrolobular se asocia con la actividad inflamatoria, sugiriendo dos mecanismosdiferentes de fibrogénesis.

Población: 30 niños con NASH no tratado:Aumento del Nº de HPC y de hepatocitos intermedios

HEPATOLOGY 2012;56:2142-2153)

Conclusión: La activación de HPC participa de la respuesta al stress oxidativo hepático en NAFLD pediátrico y correlacionacon la fibrosis y la progresión a NASH.

La Microscopía electrónica de biopsias de niños con NASH muestran anomalías mitocondriales en los hepatocitos :Polimorfismos y MegamitocondriasPérdida de cristales mitocondrialesPresencia de inclusiones lineales ,cristalinas ,electron densasen la matriz .

• Hepatocitos de citoplasma espumoso resultantes de la proliferación del retículo endosplásmico liso y acumulaciónde glucógeno.

• Espacio de Disse dilatado y con presencia de células estelaresasí como fibras de colágeno neoformadas.

Evaluación de 1022 biopsias

10% de los casos presentan esteatosis microvacuolar. Se halló correlación estadísticamente significativa con:

* longitud de la biopsia

Se halló fuerte asociación con:

* esteatosis macrovacuolar más severa* > balonización* fibrosis avanzada ( 3 y 4)* presencia de cuerpos de Mallory-Denk* presencia de megamitocondrias

Hospital de Niños Dr. Ricardo Gutiérrez

Estudio retrospectivo observacional

n: 55 pacientes con PBH con + de 10 espacios Porta y diagnóstico de NASH

(score > 5)

n: 55 (34 varones- 61,8%)

Edad a la 1º consulta x: 10 años 5m (r: 6a – 18a)

Motivo de inicio de estudios:

Obesidad: 24 pac. (43,6%)

↑ ALT: 16 pac. (29%)

Hepatomegalia: 2 pac.

Dolor abdominal: 13 pac. (23,6)

Historia familiar de Sindrome metabólico : 45 /55 ( 81%)

CD3

CD8

La mayoría de los pacientes presentó esteatosissevera ( > 66%), de tipo mixto ( macro y micro).

Predominio de fibrosis en puentes P-P (E 3).

Todos tuvieron inflamación portal de grado variable, con alto Nº de linfocitos CD8.

Mayoría de formas mixtas ( Lavine )

1. Estrés oxidativo

Disfunción mitocondrial

ROS

Peroxidación lipídica

Citocromo C

Caspasa-3 activaCQ-18 clivada (M30)Fas/FasL

2. InflamaciónTNF-αAdiponectinasPCR IL-6CCL2

3. Apoptosis

4. FibrogénesisTGF-ßÁcido hialurónicoLamininaComponentes de matriz extracelular

Severidad de la fibrosis

Biopsia hepática

Marcadores directos

Marcadores indirectos

Métodos basados en imágenes

Perfil proteómico

Paneles combinados

PIIINPColágeno IV A. HialurónicoMPM y TIMPTGF-β1

ASTALTAARAPRI

Fib-4FormsFibrotest

HepascoreSHASTAFibrometer

TC RMNUltrasonografíaFibroScan

Único que método que localiza y

cuantifica todos los grados

Measuring cytokeratin-18 (CK18) fragment levels in the blood, a marker of hepatocyte apoptosis, is a reliable test to diagnose NASH in adult patients.

Preliminary data in children suggest the utility of serum CK18 as a non-invasive marker for NASH.

The risk of having NASH on liver biopsy increased with increased CK18 levels ( P < 0.001).

CK18 levels correlated with the main histological features of NASH and fibrosis stage.

M 30 Caspasa 3 activada

La citoqueratina 18 clivada (M30) se asoció con la fibrosis leve(P = .02) y con el grado de inflamación (P = .07).No se asoció con la esteatosis.

n:25

Niños:12

Adultos: 25

Grado Histológico Fibrosis

Niños :M30 – M65 – TIMP1Aumentados en casos NASH con respecto a los controles

No se asociaron a severidad del daño histológico

Adultos : M30 y M65No se asociaron al grado de esteatosis ni de inflamación.

Se asociaron al estadio de Fibrosis ( p= 0,0043 y p= 0,0001)TIMP1 No se asoció a nada.

Niños con historia familiar de NAFLD

Riesgo NAFLD aún en ausencia de obesidad y ALT ↑

La relación entre genética y medio ambiente contribuyen a

la expresión fenotípica.

Problema Clínico

Problema de Salud PúblicaNAFLD

PREVENCION

Es probable que el hígado graso en los niños (comienzo temprano) posea un

componente genético más marcado en relación al adulto ( comienzo tardío)..