Dra. Escribano Gimeno

S. Neumología. Hospital Universitario Rey Juan Carlos de Móstoles.

Varón 67 años

Diagnóstico de asma con 35 años.Exfumador con IA 17 paAL. jubilado, trabajó en construcción de encargado y comercial. No contacto con amianto.

Alergia a AAS, Pirazolonas, indometacina, ac. Mefamico y fenacetina.

Antecedente de cardiopatía isquémica, bocio multinodular con componente endotorácico :Tiroidectomiatotal en diciembre de 2013--> hipotiroidismo postquirúrgico.

Deficit de IgM : niveles 20 (50-300)

Contacto con pájaros. Pruebas cutáneas negativas. IgE a hongos negativo. IgE a plumas negativo.

Hernia de hiato, en seguimiento por Digestivo por metaplasia en esófago.

ORL: Antecedentes de poliposis (Qx), perforación septal, anosmia.

No antecedentes psiquiátricos.

IMC: Talla: 174.00 Cms, 71 kg (3 años antes 94 kg)

Año previo múltiples ingresos por infección respiratoria.

Aislamiento de Pseudomona Aeruginosa en 2 ocasiones tras ciclo de ciprofloxacino por lo que se inició

Promixin.

- Salmeterol/fluticasona accuhaller 50 / 500 1 inh cada 12 horas- Fluticasona accuhaller 500 :1 inh cada 12 horas, en caso de empeoramiento.- Tiotropio respimat 2 inhalaciones cada 24 horas- Salbutamol a demanda- Promixin - Tratamiento crónico con corticoides orales 6-12 mg al día desde hace años.

• ACT 13• HAD: ANSIEDAD 3 DEPRESION 3• MINIAQLQ 5.73• NIJMEGEN 10• TAI : 50

SINTOMATOLOGIA:

Disnea grado 1, al andar rápido o subir cuestas. Empeora por la tarde y noche.

Opresión torácica.

Tos diaria. Expectoración diaria verdosa crónica. No pitos.

Salbutamol lo usa 4 veces al día.

Feno 30 ppb

TAC torácico:

Patrón en árbol en brote con opacidades parcheadas en vidrio deslustrado en LSD y LM en probable relación con patología inflamatoria/ infecciosa intercurrente. Atelectasias subsegmentarias en língula y LM.No hay derrame pleural ni pericárdico.Hernia de hiato. No adenopatias

Broncoscopia:

• Biopsia carina: fragmentos de mucosa revestidos por epitelio sin alteraciones con ligera fibrosis e infiltrado inflamatorio crónico focal. No se observan signos de malignidad en el material remitido

• Citologia BAL: Fondo seroso en el que se observan moderado número de leucocitos polimorfonuclearesneutrófilos en un porcentaje del 45%, acompañados de macrófagos con restos antracóticos en el interior de su citoplasma en un porcentaje del 45% correspondiendo al 10% restante a celularidad epitelial cilíndrica ciliada sin signos de atipia.

No se observan rasgos citológicos de malignidad en el material remitido.

Ionotest normalMantoux negativo Autoinmunidad negativo. Serología VIH y hepatitis negativo.

Ultima micro: BAS Y BAL, PCR tbc negativo. Cultivos negativos.

Algoritmo diagnóstico

-

Diagnóstico. GEMA4.3. Madrid: Luzán 5; 2018. p. 37‐65.

Feno 50 ppb

MAYOR FENO : 58.4 ppbMEJOR FEV1 2340

Gravedad según tratamiento

Diagnóstico. GEMA4.3. Madrid: Luzán 5; 2018. p. 37‐65.

Clasificación del control del asma en adultos

Diagnóstico. GEMA4.3. Madrid: Luzán 5; 2018. p. 37‐65.

ASMA GRAVE NO CONTROLADA

Se define como aquella enfermedad asmática que persiste mal controlada pese a recibir tratamiento con una combinación de GCI/LABA, a dosis elevadas en el último año, o bien GC orales durante la menos 6 meses del mismo periodo. La falta de control se objetiva por cualquiera de las siguientes caracteristicas:

• ACT < 20 o ACQ > 15

• ≥ 2 exacerbaciones graves o haber recibido ≥ 2 ciclos de GC orales en el año previo

• ≥ 1 hospitalización por exacerbación grave en el año previo

• Limitación crónica del flujo aéreo (relación FEV1/FVC<70% o FEV1<80% tras BD), pero que revierte tras ciclo de corticoide oral.

Clasificación del Asma Grave No Controlada

GEMA4.3.

ASMA DIFICIL DE TRATAR

Baja adhesión terapéutica

Mala técnica de inhalación

Comorbilidades

Exposición a desencadenantes

ASMA REFRACTARIA AL

TRATAMIENTO

Fenotipos clínico-inflamatiros

de asma grave

Asma corticorresistente y

asma corticodependiente

-Cuando se encuentra bien de su enfermedad, deja de tomar sus inhaladores-Toma menos inhalaciones de las que su médico le prescribió- Salmeterol/flutic solo lo hace por la mañana, usa fluticasona de rescate con el salbutamol, realiza errores críticos

Item 1-5 24Incumplimiento

errático

Item 6-10 24Incumplimiento

deliberado

Item 11-12 2Incumplimiento

inconsciente

COMORBILIDADES Y AGRAVANTESDeficit de IgM : niveles 20 (50-300). Se consulta a hematología/inmunología y un deficit de IgMaislado no requiere de tratamiento específico. La disminución de este anticuerpo no justifica una clínica infecciosa en vía respiratoria. Este anticuerpo da poca protección a nivel de la mucosa .

RGE: derivado a Digestivo, cambian omeprazol por esomeprazol con mejoría sintomática. Gastroscopia cada 3 años.

Poliposis nasal: derivado a ORL: Fb: ambas fosas permeables, no pólipos, senos bien abiertos, muy buen aspecto, cavum libre.

Tratamiento crónico con corticoides: Estudio que confirmar insuficiencia suprarrenal por Endocrino. Inician hidroaltesona.

Cierta mejoría de la situación basal, con menos uso de salbutamol. Persiste expectoración verdosa diaria abundante.

Un ingreso por neumonía y una bronquitis con aislamiento de Streptococcus pyogenes en esputo.

3 esputos posteriores con flora saprofita orofaríngea y micobacterias negativas

Se suspende tratamiento con promixin tras dos años. Tratamiento con fluticasona/formoterol 250/10: 2 cada 12h, tiotropio, montelukast, salbutamol, hidroaltesona, fluticasona 500 mcg al día.

Mejoría funcional:

TAI :50 + 2 ACT: 17FEV1 210 cc

Confirmar de forma objetiva ASMA

Identificar factores externos (adhesión terapéutica,

comorbilidades/agravantes, desencadenantes)

Establecer el fenotipo de asma grave

Proponer un tratamiento específico

Evaluación diagnóstica y terapéutica del AGNC

-IgE 54.6 (normal inferior a 120). No sensibilizaciones.-FeNO máximo 58 ppb.-Eosinofilia habitual 200, histórica 400 cel.

- Broncoscopia: BAS: Se observa un fondo de detritus celular y un intenso componente inflamatorio de tipo agudo. Staph. Aureus en BAS.

- IMC 23

Fenotipo

INGRESO HOSPITALARIO:

-Disnea, fiebre, expectoración verdosa.

-Cultivo esputos FSH

-TAC tórax antes del ingreso. Se compara con estudio previo. Signos de broncopatía y discretos infiltrados

pulmonares bilaterales, más destacados en ambos lóbulos inferiores con resolución de las imágenes nodulares

visibles en previo y aparición de otras, hallazgos que sugieren origen inflamatorio-infeccioso.

-Al alta se inicia azitromicina 250 mg lunes, miércoles y viernes.

Mejoría clínica. No nueva crisis. Se encuentra mejor. No disnea. No precisa inh de rescate.Sin expectoración, no fiebre

ACT 24 (previo 17)TAI 50+1+2

470 de FEV1

Vía aérea central permeable. Engrosamiento difuso bilateral de las paredes bronquiales de ambos pulmones como signo sugestivo de broncopatía inflamatoria no específica.

Atelectasias subsegmentariaslaminares de distribución aleatoria bilateral, no identificando alteraciones obstructivas.

Resolución completa de infiltrados distribución parcheada bilateral. No se identifican otras alteraciones significativas en parénquima pulmonar.

MACROLIDOS EN EL ASMA

• Desde un punto de vista clínico, el Task Force Report ERS/ATS Guidelines on Severe Asthma(2013), la GEMA o la normativa de asma grave no controlada, entre otras guías, recomiendan el tratamiento con macrólidos a aquellos pacientes con asma grave no controlada con un fenotipo inflamatorio neutrofílico o con resistencia a los corticoesteroides. En definitiva, algunos estudios recomiendan la utilización de macrólidos en el fenotipo de asma grave neutrofílica (Opinión de experto).

• La recomendación elaborada en relación con estos tratamientos es que:

––Si bien no existe una evidencia robusta que avale la eficacia de los macrólidos en asma grave, se podría considerar su empleo en el tratamiento del AGNC neutrofílica (Opinión de experto).

• En 2013 se hace un metanalisis de todos los ensayos clínicos que había contratamiento de 3 semanas o mas con macrólidos.Lo mas frecuente azitromicina y claritromicina.

Duraciones de tratamiento variadas, pequeñas.

Objetivos principales con frecuencia eran relacionados con la funciónpulmonar.

Aunque se vio mejoría en PEF, síntomas y calidad de vida, ehiperreactividad bronquial (aunque no del FEV1), lo cierto es que lapotencia estadística era baja.

Macrolides for the treatment of asthma.Reiter et al. Allergy 68 (2013).

• En 2015 se realiza una revisión de la Cochrane de “Macrólidos en el asma crónico” que incluye 23 estudiosNumero de exacerbaciones que requieren corticoides orales

Escalas de síntomas

Control del asma

AQLQ

Uso de medicación de rescate

FEV1

Hiperreactividad bronquial

Posible efecto en asmáticos no-eosinofílicos.

Kew KM et al. Macrolides for chronic asthma. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015

AZISAST AMAZES

DOSIS DE AZITROMICINA 250 mg/dia 3xsem 500 mg/dia 3xsem

DURACION 6 meses (26 sem) 12 meses (48 sem)

Número de pacientes 109 420

Exacerbaciones año previo ≥ 2 1

Exacerbadores frecuentes 88% 33%

ACQ 1,55 1,55

Fenotipo Eosinofilia (200/L) Esputo inducido 3%(o eosinofilia 300/L)

Eficacia terapéutica En fenotipo no-eosinofilico En fenotipo eosinofílico y no eosinofilico

Tolerancia Buena Buena (diarrea)

• Disminución de exacerbaciones:• Demostrado en exacerbadores, perfil no-eosinofilico en estudio AZISAST.

• Demostrado en eosinofílico y no eosinofílico en estudio AMAZES.

Independiente de tos, expectoración, aislamientos en esputo, historia previa de exacerbaciones frecuentes (>2) y dosis de corticoides

• Disminución infecciones respiratorias• Demostrado en exacerbadores, perfil no-eosinofilico en estudio AZISAST.

• Demostrado en eosinofílico y no eosinofílico en estudio AMAZES.

• Mejoría en calidad de vida• En estudio AZISAST no se demostró una mejoría significativa respecto la puntuación

basal.

• Aumento de la puntuación de AQLQ en todos los dominios en AMAZES

• Mejoría en el control del asma (ACQ): estudiado como objetivo secundario en AZISAST y no demostrado

• Mejoria funcional ( FEV1, PEF ) : estudiado como objetivo secundario en AZISAST y no demostrado

Efectos adversos

• Colonización oro faríngea por estreptococo resistente a macrólidos (87% frente 35% en el estudio AZISAST)

• Perdida de audición

• Prolongación QT (aumento riesgo cardiovascular en pacientes de riesgo en tratamientos de 5 días de azitro)

• Diarrea (el efecto adverso mas frecuente en el estudio AMAZES)

• Toxicidad hepática

• Inducción de Churg Strauss en asma eosinofilico.

ines.escribano@hospitalreyjuancarlos.es