Dra Lydia Salvador

Grupo de NeuroanestesiaServicio de Anestesiología, Reanimación y Tratamiento del Servicio de Anestesiología, Reanimación y Tratamiento del

Dolor. Dolor. Consorcio Hospital General Universitario de Valencia.Consorcio Hospital General Universitario de Valencia.

Posiciones quirúrgicas, neuronavegación, estereotaxia,“awake craniotomy”, técnicas endoscópicas…..

Craneotomía supratentorialCirugia de fosa posteriorProcedimientos transesfenoidalesHemorragia subaracnoidea (aneurismas)Malformaciones arteriovenosasCirugía cerebral funcional …

Procedimientos neuroquirúrgicosProcedimientos neuroquirúrgicos

Guía de actuación“común”

Realistas

Consensuados

Difundidos

Protocolos en Neuroanestesia:

www.medical.philips.com/main/products/patient_monitoring/products/oleh/oleh_demo.htlm

Sección Neuroanestesia de la ESA(Proyecto “OLEH”)

Patología cerebralAgresión quirúrgica

Neuroanestesia

Hirsh N. Neuroanesthesia: State of the art. Anaesthesia, 2001 .

PPCOxigenaciónPROTECCIÓN CEREBRALPROTECCIÓN CEREBRAL

Buenas condiciones quirúrgicasBuenas condiciones quirúrgicas

Evitar / tratar el““Insulto Secundario”Insulto Secundario”

Neuroanestesia

-Técnica anestésica-Fármacos-Manejo hemodinámico-….Manejo “agresivo”

Cráneo cerradoControl de PICMantener TAM (FSC)

Cráneo abierto

Evitar lesión cerebral (manipulación)

Objetivos durante la intervención

Estado neurológico

Valorar lesión: TC / RM

-Focalidad, pares craneales…-Signos de hipertensión craneal

PIC

Volumen intracraneal

¿Ansiolíticos? Valorar

Medicación habitual¡OJO! Anticonvulsivantes

Pomada EMLA*

Profilaxis antitrombótica *

Problemas específicos:

-Hipersecreción (Cushing,

hipertiroidismo…)

-Panhipopituitarismo

-Alteraciones endocrinas (SIADH,

diabetes insípida)

¿”ESTADO” HORMONAL?

Nemergut et al. Airway management in Pituitary disease. J Neurol Anesthesiol, 2006.

Tumores hipofisarios

Situaciones especiales

AcromegaliaAcromegalia

Intubación con FBC

Técnicas con “paciente despierto” (“awake craniotomy”, estereotaxia…)

Valorar Personalidad /Colaboración

Información detalladaSchubert A et . Anesthesia for Minimally Invasive Cranial Surgery . J Neurol

Anesthesiol, 2006.

Medicación “a punto”

-Hipotensores (urapidil / labetalol /esmolol)-Efedrina / fenilefrina-Lidocaína 2%

Preinducción

-Tiopental-Agentes hiperosmolares (manitol 20%/ClNa 7,5%)-Concentrados de hematíes solicitados

¡Evitar sorpresas!Preparación del paciente

Ansiolítico + Suplementos O2

Canalización de arteria “despierto”

Inducción: Propofol + opiáceo + relajante NM)

Control de la respuesta a la IOT

Evitar tos (Hipnosis/ BNM profundos)

Lidocaína 2% (1,5 mg/Kg preIOT)

Carrero E et al. Prevention of sympathoadrenal response to intubation in neurosurgical patients with encefalics tumours: urapidil versus lidocaine.. Eur J Anaesth 1998

Si signos de HIC: TIVA

Propofol / Sevoflurano + Remifentanilo

Sneyd et al. Comparison of propofol/remifentanil and sevoflurane/remifentanil for Maintenance of anesthesia for elective intracranial surgery. Br J Anaesth 2005.

Mantenimiento

¡OJO! tto. crónico con anticomiciales

Jellish WS et al.. Recovery from mivacurium-induced neuromuscular blockadeIs not affected by anticonvulsivan therapy. J Neurosurg Anesth, 1996.

Relajante NMMivacurio Cis-atracurio (?)

Fármacos anestésicos

Cirugía con paciente despierto :

-“Awake craniotomy”-Cirugía funcional (Parkinson)-Biopsia estereotáctica

Confort, analgesiaInmovilidad, colaboraciónFacilitar valoración NRL Control de vía aérea

Sedación (propofol+RMF)AINEsAntieméticosAnticonvulsivantes

M.A.C.

ECG, PI, SatO2, ETCO2 , SNGPVC: Drum / Yugular interna (2 luces)

DiuresisBIS (??) TOFTemperatura

Monitorización BásicaAMPLIA E INVASIVA

Mínimos

Fábregas N, Gomar C. Monitoring in neuroanesthesia.: Update of clinical usefulness. Eur J Anaesth, 2001.

Boztug N et al. Does using the Bispectral Index (BIS) during craniotomy affect the quality of recovery? J Neurol Anesthesiol, 2006.

-Neuroendoscopia

-Biopsia estereotáctica /neuronavegador

-Cirugía endoscópica transesfenoidal

-Cirugía funcional: Estimulación subtalámica

Cirugía mínimamente invasiva (CMI)

C irugía

M ínima

I nvasión

I ncisiónMismos riesgos,

misma monitorización

Sistema neumáticocompresión-descompresión *

Goldhaber SZ et al. Low rate of venous thromboembolism after craniotomy for brian tumor using multimodality prophylaxis. Chest, 2005.

Profilaxis tromboembolismo

+

Monitorización Específica (1)Cirugía neurovascular (aneurismas, MAVs)

Fábregas N, Gomar C. Monitoring in neuroanesthesia.: Update of clinical usefulness. Eur J Anaesth, 2001.

Saturación O2 venosa del golfo de la yugular

Saturación regional O2 cerebral

¿¿Alteración “crítica” del FSC ??

Posiciones especiales

“Parkbench” “Concorde”Sedestación

Monitorización Específica (2)

Sedestación: Cirugía de fosa posterior

Riesgos

Inestabilidad hemodinámicaDisfunción pontobulbarAlteración de PPC

Transductor de presión: a nivel de CAEAncianos: Swan-Ganz (NICO®, DTE)

EMBOLISMO AEREO

Doppler precordial*

Otras: neuroendoscopias, cirugía transesfenoidal

NeuroendoscopiasMonitorización Específica (3)

-Procedimiento “mínimamente invasivo”

-Instrumentación a través del sistema ventricular

Fibrobroncospio rígidoTrépano

Tumores cerebrales

Quistes cerebrales

Otros (hematomas, válvulas…)

IndicacionesArnold-Chiari

Tumoresventriculares

Hidrocefalia no comunicante

Neuroendoscopias

Ventriculostomía del 3º ventrículo

-Biopsia o resección de tumores

-Fenestración, quistocisternotomía

-Septostomia, foraminotomía

-Otros

Técnicas quirúrgicas

Líquido de irrigación

Bomba de infusiónintermitente

Cámara

Canal de trabajo Canal de irrigación

Procedimiento

Conexión

Transductor de presión

En neuroendoscopias:Medición de la “PIN”

Fábregas N et al. Anesthetic management of Surgical Neuroendoscopies. J Neurosurg Anesth, 2000

Requerimientos anestésicos

¡OJO

! Est

ímulos n

ociceptiv

os

Durante la intervención (1)

Control “activo y estricto” de cifras tensionales

Evitar variaciones>20% TAS >100 / <160 mmHg

Basali A. Relation between perioperative hypertension and intracranial haemorrhage after craniotomy. Anesthesiology, 2000.

Ziai WC et al.. Neurologic intensive care resource after brain tumor surgery. Crit Care Med, 2003

Durante la intervención (2)

Manejo hemodinámico

Durante la intervención (3)

Control de la ventilación

Matta B et al. A critique of intraoperative use of jugular venous bulb catheters during neurosurgical procedures. Anesth Analg 1994.

-Normocapmia /hipocapnia ligera (pCO2=32-35 mmHg)

-Mantener pO2>100 mmHg

Gasometría arterial de contol

-Presiones de insuflación “justas” (Paw < 30 mmHg)

¿¿PEEP ??“SI, gracias” (+ 5 cmH2O)

Mantener normovolemia

Brendo et al. Supratentorial tumors. 54th Annual Refresher Course Lectures. ASA, 2003

Soluciones isoosmolares

Hirsh N. Neuroanesthesia: State of the art. Anaesthesia, 2001 .

Durante la intervención (4)

Fluidoterapia

CristaloidesS. FisiológicoRinger

Coloides AlmidonesAlbúmina

Soluciones glucosadasSoluciones hipoosmolares

Glucosa en isquemia cerebral:Peor pronóstico neurológico

Cerebro “relajado“

Bendo AA Supratentorial tumors. 54th Annual Refresher Course Lectures. ASA, 2003

Durante la intervención (5)Tras apertura de cráneo

“Separador químico”

Maniobras anestésicas

Disminuir manipulación: menor edema

Chequear posición de cuello (?)Estado ventilatorio y hemodinámico Profundidad de hipnosis / relajación muscular

Agentes hiperosmolares: Manitol 20% / ClNa 7,5% Hiperventilar (pCO2=27-30 mmHg)Suspender agentes inhalatorios: TIVABolus de tiopental (2-3 mg/Kg)Drenaje LCR (si posible)

Ogden AT et al. Hyperosmolar agents in neurosurgical practice: :The evolving role of hypertonic saline.

Neurosurgery, 2005.

Manejo del “Tight Brain”

¡OJO! c

on la hTA (m

anitol, t

iopental)

*Durante la intervención (6)

Pauta de insulina rápida SC “agresiva”Glicemia <120 mg/dl

Mantener Hb>10 g/l o Hcto.>30%

Evitar hipotermia / HIPERTERMIA

Continuar / iniciar Dexametasona i.v. (16-24mg/24 h)

En cirugía transesfenoidal: *Hidrocortisona, 100 mg/8 h

Van den Berghe G et al. Insulin therapy protects the central nervous system of intensive care patients, Neurology, 2005.

Fin de la intervención

Bruder N et al. Recovery from anesthesia and postoperative extubation of neurosurgical patients: A review. J Neurosurg Anesthesiol, 1999. Bruder N et al. Cerebral hyperemia during recovery from general anesthesia in neurosurgical patients. Anesth Analg, 2002.

De elección: Despertar en quirófano

Fin de la intervención

Prevención / tto. picos tensionales (TAS>160 mmHg)

Prevención naúseas/vómitos: ondansetrón, 4-8 mg

Control del dolor: paracetamol + AINE

Mantener paciente semiincorporado (15 º)

Evitar hipoxia / hipoventilación: Ex-IOT muy controlada

Preparación para el “despertar”:

Fin de la intervención

TC craneal urgente

Sedación + reIOTConvulsiones al despertar

Incidencias

Aparición nuevo déficit NRLRetraso del despertar

Despertar “despacio” en UCI si:

-Hipotermia (Tº central < 35.5ºC)-Cirugía prolongada (> 6 horas)-Cirugía extensa (tumores muy grandes, MAVs)-Lesión de pares IX-XII-Preoperatorio: depresión nivel de consciencia-Coagulopatía

“Swelling” cerebral Hemorragia intraoperatoria

Sedación 24 h + control TC *

Complicaciones quirúrgicas:

Complicaciones HMDC / respiratorias

+ Control d

e PIC *

Control postoperatorio

Morbilidad 10%Mortalidad 2,1%

Ziai WC et al. Neurologic intensive care resource use after brain tumor surgery. Crit Care Med, 2003.

Unidad de Cuidados Especiales >12-24 h

Cirugía cerebral:

Hipofisectomía transesfenoidal endoscópica

Ventriculostomía por neuroendoscopia

Cirugía funcional (Parkinson, distonías)

Biopsia esteretáctica / neuronavegador

Tumores cerebrales pequeños y periféricos (no edema)

“Overnight Intensive Recovery”

Aps C. Surgical critical care: the Overnight Intensive Recovery (OIR) concept.. Br J Anaesth, 2004.

URPA “preparada”Equipamiento adecuadoDisponibilidad de personal Personal de enfermería entrenadoAnestesiólogo responsable

Cirugía de fosa posterior

Tumores cerebrales grandes o pequeños con edema

Neuroendoscopias con exéresis de tumores/quistes

Craneotomías con paciente despierto

Aneurismas /MAVs

Cirugía de odontoides o Arnold-Chiari

Vigilancia en Unidad de Cuidados Críticos