Dra. Rocío Merino SanzUGC ANGIOLGIA Y CIRUGIA VASCULARH.U. VIRGEN DE LA VICTORIA DE MALAGA

MANEJO DE LA INFECCION NECROSANTE DE PIEL Y PARTES BLANDAS E INFECCION GRAVE DEL PIE DIABETICO. FASCITIS NECROTIZANTE

COMPLICADAS / NO COMPLICADAS

Clasificación acuñada 1998 por la FDA en su guía dirigida a la industria implicada en el desarrollo de antibióticos. (1)

La infecciones complicadas incluían entidades dispares que iban desde las ulceras profundas por decúbito hasta la infecciones en el pie diabético

2010 FDA hizo una revisión de la guía, excluyendo muchos diagnósticos (mordeduras, decúbitos, infección de prótesis, infección de catéter, pie diabético, fascitis necrotizante, mionecrosis y ectima gangrenoso (2)

INFECCIONES DE PIEL Y PARTES BLANDAS

(1)Guidance for Industry: Uncomplicated and complicated Skin and Skin Structure Infections- Developing Antimicrobial Drugs for Treatment. http://www.fda.gov/ohrms/dockts/98fr/2566dft.pdf

(2) http://www.fda.gov/downloads/Drugs/GuidanceComplianceRegulatoryInformation/Guidances/ucm071185.pdf

CARACTERISTICAS:

• CALOR• RUBOR• INDURACIÓN• DOLOR• EDEMA

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

• GOTA• FLEBITIS SUPERFICIAL• TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA• DERMATITIS DE CONTACTO• CARCINOMA ERISIPELOIDE• REACCIONES CUTÁNEAS A FARMACOS• REACCION DE CUERPO EXTRAÑO• PIE DE CHARCOT AGUDO

DIAGNOSTICO CLINICO

• EXPOSICIONES :• Mordeduras de animales, picaduras de insectos.• Exposición a agua de mar o agua dulce• Consumo de drogas i.v.

• HERIDAS:• Con frecuencia hay escoriaciones previas o heridas previas

•RESPUESTA DEL HUESPED DISMINUIDA• Insuficiencia renal• Cirrosis • Diabetes

• CIRUGIA PREVIA:• Lesión de linfáticos durante la cirugía

predispone a edema e infección

INDAGAR EN LA HISTORIA

CREPITACIÓN: Clostridio

FLUCTUACIÓN : Absceso

NECROSIS: Picadura de araña, serpiente o Sc A

BULLAS: Vibrio Vulnificus, Sc Neumonie

PURPURA: Angicoagulantes o CID

SIGNOS SISTÉMICOS: fiebre, hipotensión o taquicardia

LINFANGITIS: extensión de la infección

PROFUNDIDAD DE LA INFECCION

EXPLORACION

INFECCIONES NO COMPLICADAS: (Impétigo, foliculitis, forúnculo)

Gérmenes más frecuentes Staph aureus o estreptococcus piógenes

TRATAMIENTO: (guía terapéutica antimicrobiana)

Mupirocina al 2%Amoxicilina 500 mg/4-6 horasClindamicina

TRATAMIENTO

• PIE DIABETICO

• FASCITIS NECROTIZANTE

ENTIDADES ESPECIALES

PIE DIABETICO

NEUROPATIA

ULCERACION

ISQUEMIA

INFECCION

AMPUTACION

EVOLUCION DEL PIE DIABETICO

Fisiopatología de la ulceración por presión plantar

• ULCERA PREVIA O AMPUTACIONES PREVIAS•NEUROPATÍA•TRAUMATISMO•ALTERACIONES BIOMECÁNICAS•ARTERIOPATIA PERIFERICA•ESTATUS SOCIOECONOMICO DEL PACIENTE•DIABETES DE MÁS DE 10 AÑOS DE EVOLUCION•MAL CONTROL DE GLUCEMIA•RETINOPATIA Y/O NEFROPATÍA DIABETICA•EDAD AVANZADA

FACTORES DE RIESGO ULCERA

Prompers L, Schaper N, Apelqvist J, et al.Prediction of outcome in individuals with diabetic foot ulcers: focus on between individuals with and without peripheral vascular disease. TheEuroDiale study. Diabetologia 2008; 51:747–755.

El estudio Eurodiale nos muestra que hasta el 57% de los pacientes con diabetes en los que aparecía una nueva ulcera tenía algún grado de arteriopatía periférica asociado.

TRATAMIENTO DE LA ISQUEMIA

¿QUÉ SE NECESITA?Diabetic Rapid Response Acute Foot Team (1)

(1) Ryan H. Fitzgerald et col. www.eplasty.com may 2009

1. Realizar una adecuada valoración vascular y realizar revascularización si fuera necesario.

2. Realizar valoración apropiada de la herida y clasificarla adecuadamente según el grado de infección e isquemia

3. Realizar desbridamiento adecuado4. Realizar valoración neurológica.5. Iniciar y modificar el tratamiento antibiótico cuando sea

necesario6. Realizar un control postoperatorio para reducir el riesgo de

reulceración e infección 7. Utilizar técnicas de cultivo adecuadas

• HISTORIA CLINICA:

– Existencia de comorbilidad (arteriopatia periferica, cardiopatía, insuficiencia renal)

– Antecedentes de amputaciones previas– Tiempo de evolución de su diabetes– Situación neurológica– Entorno psicosocial (conocimiento de su

enfermedad cumplimiento de tratamiento, etc.)

VALORACION EN URGENCIAS

• EXPLORACION

– VASCULAR: palpación de pulsos

– NEUROLOGICA: • MONOFILAMENTO (1)

• NEUROPAD

– INFECCIÓN(1) S.R. Kravitz Adv Skin Wound Care 2007;20:227-37

VALORACION EN URGENCIAS

INFECCION

¿POR QUÉ?

ATENCION AGERMENES

ULCERA NEUROPATICA

ULCERA NEUROISQUEMICA

INFECCION

ULCERA

• PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:– Hemograma y fórmula leucocitaria*

– Glucosa, Urea, Creatinina gasometría– Hemoglobina glicosilada (6.5-7)– Proteina C reactiva (1)*

– Hemocultivos si fiebre o infección severa– Pruebas de imagen• Rx en dos proyecciones• RMN

(1) Mauri Lepantalo Diabetes Metab Res Rev 2000; 16 (Suppl 1): S27±S32.

VALORACION EN URGENCIAS

GERMEN A TRATAR

ANTIBIOTICO DE BUENA DISPONIBILIDAD

ANTIBIOTICO BACTERICIDA

NEFROTOXICIDAD

CONSIDERACIONES

FACTORES DE RIESGO DE SARM•Colonización o infección previa por SARM•Prevalencia de SARM local > 10%•Dos o más de los siguientes:• Ingreso hospitalario en el último año• Procedencia de un centro sociosanitario con

endemia de SARM• Tratamiento con quinolona en los últimos 6 meses• Paciente > 65 años• Paciente en programa de diálisis

INFECCION POR SARM

FACTORES DE RIESGO ASOCIADO A INFECCION POR ENTEROBACTERIAS PRODUCTORA DE BLEE•Edad > 65 años•Sexo mujer•Hospitalización en el último año•Infección urinaria recurrente•Uso previo de quinolonas•Diabetes

ENTEROBACTERIAS PRODUCTORAS DE BLEE

AMOXICILINA/CLAVULÁNICO

ALTERNATIVA

ALERGIA A BETALACTAMICOS: LEVOFLOXACINO (INSUFICIENCIA RENAL) MOXIFLOXACINO CLINDAMICINA SOSPECHA SARM: LINEZOLID (BACTERIOSTATICO, INSUFICIENCIA RENAL) COTRIMOXAZOL

INFECCION LEVE O LEVE-MODERADA

ERTAPENEM 1GR/24 H I.V.

SOSPECHA DE SARM ASOCIAR: LINEZOLID (BACTERIOSTATICO, INSUF. RENAL) 600MG/12H DAPTOMICINA: BACTERICIDA NO INSUF RENAL 4-6MG/KG/24

VANCOMICINA (INSUFICIENCIA RENAL)

ALTERNATIVAS:

1) ALERGIA A BETALACTAMICOS: FLUOROQUINOLONA + METRONIDAZOL2) SOSPECHA DE BLEE : IMIPENEM O MEROPENEM3) SOSPECHA DE PSEUDOMONA AERUGINOSA: PIPERACILINA-TAZOBACTAM

4) SOSPECHA DE SARM: ASOCIAR: LINEZOLID/DAPTO/VANCO:

INFECCION MODERADA-GRAVE

IMIPENEM O CARBAPENEM O PIPERACILINA TAZOBACTAM ASOCIADO SIEMPRE A COBERTURA DE SARM (DAPTO/LINEZOLID/GLUCOPEPTIDO)

ALERGIA A BETALACTAMICOS: TIGECICLINA + FLUOROQUINOLONA O AMIKACINA

INFECCION GRAVE

CULTIVO

• LAVAR HERIDA CON SUERO FISIOLOGICO• TOMAR MUESTRA PARA CULTIVO• FONDO DE LA LESION• BIOPSIA• RASPADO• ASPIRACION• TORUNDA

¿Cuándo?

• INFECCIONES LEVES: No es necesario salvo mala evolución

• INFECCIONES MODERADAS Y GRAVES: ANTES DE INICIAR TTO AB

PACIENTE INGRESADO

INFECCION GRAVE

SIN ISQUEMIA

DESBRIDAMIENTO

CON ISQUEMIA

1º DESBRIDAMIENTO

2º REVASCULARIZACION

INFECCION MODERADA +

ISQUEMIA CRITICA

REVASCULARIZACION

2-5 días

Concepto introducido por Dr. Jones 1871 durante la guerra de secesión GANGRENA HOSPITALARIA

Incidencia entre 500-1500 casos/año en USA (1)

Mortalidad 25% (2)

(1) D,A. Anaya .Clinical Infectious Diseaes. 2007 Vol 44 (5) 705-10(2) T. Shimizu. Internal Medicine 2010 Vol 49 (12) 1551-7

FASCITIS NECROTIZANTE

TIPO I• La más frecuentes >80%• Polimicrobianas :• Aerobios : Streptococos, Staphilococos, enterococos

(gram +)• Anaerobios: Bacteroides• Aerobios/anaerobios facultativos

TIPO II• 10-15%• Monomicrobianas: Streptococo A beta hemolitico o Staph aureus

TIPO III:• 5%• Bacterias productoras de gas: Clostridio perfringens

CLASIFICACION DE INFECCIONES NECROTIZANTES

Hipoxia:• Quemados• Enfermedad arterial periférica

HUESPED:

Alteración de la inmunidad: • Tratamiento con corticoides• Cáncer• Diabetes• Malnutrición• Obesidad• ADVP

PATOGENIA

GERMENES:• Streptococo: capsula, proteinaM, Proteina F, Streptolisina O, Hialuronidasa, Streptokinasa y la exotoxinas pirogénicas

•Staphylococo: Leucocidina Panton-Valentine, alfa hemolisina, fenol-solubles modulinas

• Clostridium: toxinas Alfa, theta, y kappa.

MECANISMO DE PRODUCCIÓN:La amplia destrucción tisular y la gangrena es el resultado de trombosis vascular con liberación sistémica de toxinas .La liberación masiva de citokinas contribuye al fallo multiorgánico y a la alta mortalidad

PATOGENIA

DIAGNOSTICO DE SOSPECHA:Antecedentes predisponentes:• Trauma moderado• Picaduras de insectos,• Reacciones a drogas.• Inyecciones de drogas de abuso• Abscesos perineales• cirugia previa (colon o cesárea)

HALLAZGOS CLINICOS• Eritema, edema o sensibilidad similar al de una infección leve (celulitis o erisipela)• Dolor desproporcionado al aspecto de la lesión

CARACTERISTICAS CLINICAS

Mickaël Tobalem, M.D.Ilker Uçkay, M.D.University Hospitals of Geneva

n engl j med 369;23 nejm.org december 5, 2013

FIEBRE: 40%TAQUICARDIA (>100LPM): 60%ERITEMA: 80%INDURACION : 66%SENSIBILIDAD 54%FLUCTUACIÓN: 35%NECROSIS CUTÁNEA 23%AMPOLLAS: 11% (1)

(1)BW Frazee . Journal of Emergency Medicine 2008 34(2) 139-46

OTROS SIGNOS CLINICOS

LABORATORIO:• Leucocitosis > 14000• Sodio < 135• BUN > 15• Trombocitopenia• Hipocalcemia• Hipoproteinemia• Hipoalbuminemia• Hiperglucemia• Hb> 10• Hipocolesterolemia• Cre > 2mg• Lactato elevado

PRUEBAS DIAGNOSTICAS

C.H . Wong the LRINEC(Laboratory Risk Indicator for Necrotizing Fasciitis) scoreCritical Care Medicine 2004 32 (7) 1535-41

PRUEBAS DE IMAGEN

TAC:• Presencia de gas que diseca los planos de la fascia• Engrosamiento asimétrico de la fascia

SENSIBILIDAD 100%ESPECIFICIDAD 81%VALOR PREDICITIVO POSITIVO 76%VALOR PREDICTIVO NEGATIVO 100%

OTRAS PRUEBAS DE IMAGEN

EXPLORACION DEL AREA AFECTADA:• TEJIDO NECRÓTICO• Ausencia de sangrado• Trombosis de vasos locales• Drenaje en “agua de pescado”• Ausencia de contracción muscular• “Finger test” positivo

CULTIVOS: Tomar muestras en el momento de hacer la exploración del area afectada o durante el desbridamiento

OTRAS EXPLORACIONES

DA Anaya. Surgical infections 2009 10 (6) 517-22

PRONOSTICO

1.RESUCITACION CON FLUIDOS2.TRATAMIENTO ANTIBIOTICO3.DESBRIDAMIENTO QUIRURGICO4.CUIDADO DE LA HERIDA5.NUTRICION6.OTRAS ESTRATEGIAS (cámara hiperbárica,

inmunoglubulinas)

TRATAMIENTO

PIPERAZILINA-TAZOBACTAM ó MEROPENEM

+

LINEZOLID ó CLINDAMICINA ó DAPTOMICINA

ALERGIA A BETALACTAMICOS TIGECICLINA

(1) Guia de terapeútica antimicrobiana

TRATAMIENTO ANTIBIOTICO (1)

(2) MISHRA. International Journal of Inflamation 2013 http://dx.doi.org/10.1155/2013/609628

TIPO IPIPERACILINA-TAZOBACTAM + CLINDAMICINA+ CIPROFLOXACINO

TIPO IIPENICILINA + CLINDAMICINALINEZOLID ó VANCOMICINA EN ALERGICOS A BETA LACTAMICOS

TIPO IIIPENICILINA + CLINDAMICINADOXICICLINA EN INFECCIONES POR VIBRIO O AEROMONAS

TRATAMIENTO ANTIBIOTICO (2)

EL PACIENTE DEBE RECONOCER LOS SIGNOS DE ALARMA EN UNA HERIDA CRONICA PARA DEMANDAR ASISTENCIA TEMPRANA

CONCLUSIONES

RECONOCER LA GRAVEDAD DE CADA CASO PARA TRATARLO EN EL NIVEL ASISTENCIAL MAS ADECUADO

PERSONAL SANITARIO CAPAZ DE VALORAR EL GRADO DE INFECCION Y DETECTAR LA PRESENCIA DE ISQUEMIA QUE PUEDA ENSOMBRECER EL PRONOSTICO

CONCLUSIONES

EN INFECCIONES GRAVES LA TERAPIA DEBE REALIZARSE DE FORMA INMEDIATA Y AGRESIVA PORQUE DE ELLO DEPENDE EL PRONOSTICO DEL PACIENTE

CONCLUSIONES

GRACIAS POR SU ATENCION