Dra Sandra J. Moreno Lozano Pediatra UIS Neumóloga ... · Episodios recurrentes de sibilancias, ... FENOTIPOS DE SIBILANTES. OBESIDAD –MENARQUIA TEMPRANA 10 Paediatric Respiratory

Dra Sandra J. Moreno Lozano

Pediatra UIS

Neumóloga pediatra - Universidad El Bosque

Neumóloga pediatra –Clínica San Luis

1

DEFINICIÓN

Alteración inflamatoria cronica de la vía aérea.

Episodios recurrentes de sibilancias,

disnea, opresión en el pecho y tos.

Funcional: obstrucción variable reversible al flujo de aire.

2 Guinasthma.org 2016

EPIDEMIOLOGÍA

COLOMBIA:

10.4% sufre de Asma:

23.4 % 1 a 4 años

12,4 % 5 a 11 años

11.5% 12 a 18 años

Prevalencia mundial 2 al 20%

Mortalidad 250.000 muertes al año

3Asociación Colombiana Neumología Pediátrica – Min. Protección social 2014.

4 Datos ISAAC 2010

ASMA DE DIFÍCIL CONTROL

Pacientes que a pesar de estar recibiendo dosis elevadas de corticoides inhalados (Budesonida > 800 µg/día o Fluticasona >

400-500 µg/día) + otros controladores

Síntomas que interfieren en su calidad de vida

Frecuente uso de corticoides sistémicos

Frecuentes consultas a urgencias

5 Am J Respir Crit Care Med 2000; 162: 2342

Sinónimos:

Asma refractaria

Asma resistente al tratamiento

Asma resistente a glucocorticoides

Asma corticodependiente

6

ASMA DE DIFÍCIL CONTROL

Am J Respir Crit Care Med 2000; 162: 2342

EVALUACIÓN

Diagnóstico de asma

Evaluación de tratamiento: Adherencia

Técnica

Medio ambiente

Comorbilidades

7 Pediatric Pulmonol 2009; 44: 743-748

MANEJO DEL ASMA BASADO EN CONTROL

8 Guinasthma.org 2016

Development, of wheezing disorders and asthma in Preschool childrenF Martínez. Pediatrics 2002; 109 362-67

FENOTIPOS DE SIBILANTES

OBESIDAD – MENARQUIA TEMPRANA

10 Paediatric Respiratory Reviews 18 (2016) 85-89

Mayores 11 años

11 años

11

Sensibilización atópica

Exposición alérgenos

Infección respiratoria

Hospitalización por sibilancias graves

Episodic Viral Wheeze and Multiple Trigger Wheeze in preschool children: Paediatr. Respir. Rev. (2011)

FACTORES ASOCIADOS CON FALLA EN EL MANEJO DE URGENCIAS:NIÑOS CON ASMA MODERADA A SEVERA

En niños con asma moderadaa severa la detección viral, pero no la edad:

Falla en el manejo de síntomasindependiente de la severidad de la exacerbación.

12Lancet Respir Med 2016 Jul 20.

European Respiratory Society / American Thoracic Society Task Force:

Asma refractaria

Incompleta respuesta al tratamiento de comorbilidades.

Intensidad de los síntomas

Magnitud de limitación al flujo aéreo

Naturaleza de la exacerbación

13

ASMA SEVERA

Guinasthma.org 2016

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Fibrosis quística

Tuberculosis

Malformaciones congénitas

Cuerpo extraño

Disquinesia ciliar primaria

Inmunodeficiencias

Secuelas por displasia broncopulmonar

14

Paediatric Respiratory Reviews 13 (2012) 106-111

TUMORES

N engl j med 363;1, 2010

Pseudotumor inflamatorio

ÍNDICE PREDICTOR DE ASMA (API)Castro-Rodríguez et al.

Am J Resp Crite Care Med. 162: 1403-6, 2000.

Más de 3 episodios de sibilancias

Criterios mayores: Criterios menores:

Primeros 3 años

API (-) E 97%API (+) VPP 77%API (-) VPN 69%

Eosinofilia≥ 4%

No

ASMA FATAL

Episodios de asma que comprometen la vida del niño.

Episodios previos de asma casi fatal

Hospitalización durante el año previo

IOT/ Ventilación mecánica

17


FACTORES DE RIESGO

Uso incrementado de agonistas beta

Manejo medico de baja calidad - falta de plan de manejo escrito

Bajo nivel socioeconómico

Uso de drogas ilícitas - problemas psicosociales

Enfermedad psiquiátrica

Dificultad para percibir los síntomas de asma

18


MANEJO DE COMORBILIDADES

Patología rinosinusal

Reflujo gastroesofágico

Enfermedad cardiovascular

Enfermedad pulmonar obstructiva crónica

Obesidad

Enfermedad psiquiátrica

19


20

FISIOPATOLOGÍA

INFLAMACIÓN Y EDEMA

BRONCOESPASMO

MAYOR PRODUCIÓN DE MOCO

OBSTRUCCIÓN

AUMENTO DE RESISTENCIA DE LA VA.

AUMENTO DEL TRABAJO

RESPIRATORIO.

21

22

ASMA SEVERA

• Inflamación

• Remodelamiento

Lancet 2006; 368: 780-93

23

ASMA SEVERA

Lancet 2006; 368: 780-93

RESISTENCIA A LOS GLUCOCORTICOIDES

24 Acta méd costarric Vol 55 (4), octubre-diciembre 2013

EVALUACIÓN COMPLEMENTARIA

FUNCIÓN PULMONAR

FENO ESPUTO INDUCIDO FIBROBRONCOSCOPIA

PRUEBAS DE ALERGIA

25 Paediatric Respiratory Reviews (2004) 5; 199-206

ESPIROMETRÍA

BIOMARCADORES DE ASMA EN NIÑOS

30 Paediatric Respiratory Reviews 16 (2015) 205-212

FeNO:- Sibilantes atópicos:Utilidad en preescolares

- Respuesta a corticoides

CLASIFICACIÓN

Guías GINA 2017

Clasificación según niveles de severidad:

se recomienda para iniciar el tratamiento.

Clasificación según niveles de control: seguimiento y ajuste de la medicación.

Guinasthma.org 2016

NIVELES DE CONTROL DE ASMA

MANEJO DEL ASMA

Aumentar

Guinasthma.org 2016

NIVELES DE TRATAMIENTO

Guinasthma.org 2016

Los CI son el tratamiento mas efectivo en la mayoría de los pacientes.

Los CI reducen la mortalidad y los eventos adversos causados por la enfermedad.

Los CI son seguros para el tratamiento del asma pediátrica.

Las dosis que controlan la enfermedad en la mayoría de los pacientes, no evidencian efectos adversos a largo plazo.

La mayor parte de los efectos sistémicos hallados en estudios de corto plazo, no tienen relevancia clínica a largo plazo.

USO DE CORTICOIDES INHALADOS EN NIÑOS

Guinasthma.org 2016

IDM SIN Y CON ESPACIADOR

Lancet p 235-8 2006

Paediatric Respiratory Reviews 10 (2009) 214–219

EVIDENCIA MEDICAMENTOS CONTROLADORES

Fluticasona: significativo aumento en la proporción de días libres de síntomas, durante el periodo de dos años de tratamiento activo.

Suspensión: desaperece la diferencia en días libres de síntomas.

FLUTICASONA VS PLACEBO



• Cambios en el VEF1 y en el score de control de síntomas: favorece pacientes no fumadores.

• Fumadores activos: altera la eficacia de dos semanas de tratamiento con esteroides orales.

FLUTICASONA VS PLACEBO


Disminución de exacerbaciones en un 20%, a favor de los corticoides inhalados.

Corticoides: mejoría en la función pulmonar, score de síntomas y menor medicación de rescate.

Montelukast: 7% mayor riesgo de hospitalizaciones.



Una muy pequeña, pero estadísticamente significativa diferencia de grupo (0.20cm/año), en el crecimiento lineal en un periodo de 12 meses:

Menor velocidad de crecimiento en el grupo con dosis altas de esteroides.


Clinical Therapeutics/Volume 30, Theme Issue, 2008


• Mejores resultados en pacientes con Asma leve.

• Asma desencadenada por virus: mono desencadenante.

El asma en una enfermedad inflamatoria de las vías aéreas.

En las formas leves los Antileucotrienos determinan un adecuadocontrol de los síntomas y podrían prevenir la remodelación.

La terapia combinada (CI + BDAP y/o MK) permite que niños conasma no controlada estén la mayor parte de los días y las nocheslibres de síntomas y sin requerir medicación de rescate.

MANEJO GLOBAL DEL ASMA

Guinasthma.org 2016


No se observaron eventos adversos fatales, en niños con Asma tratados conB2 agonistas de acción prolongada de manera regular.


N Engl J Med 2010;362:975-85.

Combinación B2 acción prolongada + Esteroide: mejor respuesta.

Días libres de síntomas y exacerbaciones.

ESTUDIO BADGER

N Engl J Med 2010;362:975-85.

© Global Initiative for Asthma

GINA Global Strategy for Asthma

Management and Prevention

2017 GINA Report, Global Strategy for Asthma Management and Prevention

Global Initiative for Asthma (GINA)

GINA 2017

Frecuencia de medidas de función pulmonar:

- Al diagnóstico o inicio del tratamiento; después de 3 a 6 meses de tratamiento controlador para evaluar el mejor VEF1 y periodicamente.

Periodicamente:

- Mayoría de adultos, cada 1 a 2 años.

- Más frecuente en pacientes de alto riesgo.

- Niños basado en severidad y curso clínico.

Trayectoria de la función pulmonar:

- Niños en riesgo de declinación acelerada de la función pulmonar en la vidaadulta [McGeachie, NEJMed 2016].

MEDIDAS DE FUNCIÓN PULMONAR

Diagnóstico de Asma:

No descarta asma

Evaluación de riesgo futuro:- Elevado FENO en pacientes alérgicos, es factor predictor independiente de exacerbaciones [Zeiger JACI 2011]

Medida simple: interpretado con precaución.

Tratamiento controlador:- FENO no recomendado para decidir contra el uso de corticoides inhalados.

- GINA recomienda el tratamiento con bajas dosis de corticoides inhaladospara la mayoría de pacientes con asma, aún esos con infrecuentes síntomas, para reducir riesgo de exacerbaciones.

FRACCIÓN DE OXIDO NITRICO EXHALADO (FENO)

Cambios en el paso 5 de manejo:

Anti-IL5: Reslizumab (IV) sumado a Mepolizumab (SC) para ≥18 years

Step-down de dosis bajas de ICS: Sumar un Antileucotrieno

Insuficiente evidencia para dejar ICS a necesidad con SABA

Efectos secundarios de los corticoides orales: disturbios del sueño,

incremento del apetito, reflujo, cambios de ánimo.

Vitamina D: no suficiente evidencia.

Enfermedad sinusal crónica: corticoides nasales mejoran los síntomas

sinosales, pero no resultados del Asma.

TRATAMIENTO – CAMBIOS EN EL 2017


PASOS PARA CONTROLAR SÍNTOMAS Y REDUCIR RIESGOS

Symptoms

Exacerbations

Side-effects

Patient satisfaction

Lung function

Other

controller

options

RELIEVER

REMEMBER TO...

• Provide guided self-management education (self-monitoring + written action plan + regular review)

• Treat modifiable risk factors and comorbidities, e.g. smoking, obesity, anxiety

• Advise about non-pharmacological therapies and strategies, e.g. physical activity, weight loss, avoidance of sensitizers where appropriate

• Consider stepping up if … uncontrolled symptoms, exacerbations or risks, but check diagnosis, inhaler technique and adherence first

• Consider adding SLIT in adult HDM-sensitive patients with allergic rhinitis who have exacerbations despite ICS treatment, provided FEV1 is >70% predicted

• Consider stepping down if … symptoms controlled for 3 months + low risk for exacerbations. Ceasing ICS is not advised.

STEP 1 STEP 2STEP 3

STEP 4

STEP 5

Low dose ICS

Consider low dose ICS

Leukotriene receptor antagonists (LTRA)Low dose theophylline*

Med/high dose ICSLow dose ICS+LTRA

(or + theoph*)

As-needed short-acting beta2-agonist (SABA) As-needed SABA or low dose ICS/formoterol#

Low dose

ICS/LABA**

Med/high

ICS/LABA

Diagnosis

Symptom control & risk factors(including lung function)

Inhaler technique & adherence

Patient preference

Asthma medications

Non-pharmacological strategies

Treat modifiable risk factors

PREFERRED CONTROLLER

CHOICE

Add tiotropium*

High dose ICS + LTRA (or + theoph*)

Add low dose OCS

Refer for add-on treatment

e.g. tiotropium,*

anti-IgE, anti-IL5*


RECOMENDACIONES

RECORDAR...

SLIT: sublingual immunotherapy

• Guías de educación en Automanejo

• Factores de riesgo modificables y comorbilidades

• Advertir sobre terapias no farmacológicas

• Escalonamiento: síntomas no controlados, exacerbaciones o riesgos, chequear diagnóstico, técnica inhalatoria y adherencia.

• Adicionar SLIT en adultos sensibles con rinitis alérgica, con exacerbacionesa pesar de tratamiento con corticoides inhalados, con FEV1 de 70%.

• Considerar bajar dosis: síntomas controlados por 3 meses + bajo riesgo de exacerbaciones. No se recomienda suspender.

Tratamiento controlador en niños ≤5 años:

Relativos beneficios y riesgos.

Efectos de los ICS sobre velocidad de crecimiento son vistos en niños prepuberes

en los primeros 1-2 años de tratamiento, este no es progresivo o acumulativo

[Kelly 2012, Loke 2015].

El único estudio que evaluo resultados a largo plazo en el crecimiento, mostró

una diferencia de solo 0.7% en la talla adulta [Kelly 2012, Loke 2015].

Asma pobremente controlada por si misma, afecta la talla adulta [Pedersen 2001].

CORTICOIDES INHALADOS Y CRECIMIENTO EN NIÑOS

60

BIOLÓGICOS

Omalizumab: Terapia Anti IgE en Asma Alérgica. Reducción significativa de corticoides inhalados y medicación de rescate.

Golimizumab: anticuerpo monoclonal contra el TNF-a.

No mostro mejoría en tasas de exacerbaciones, pacientes con asma grave.

Daclizumab: anticuerpo monoclonal humanizado dirigido contra la cadena de interleucina 2 Ra. Mejor función pulmonar y redujo tasa de exacerbaciones

Mepolizumab: Ac monoclonal dirigido contra la interleucina 5 (factor de citoquinas y crecimiento eosinofílico potente.


TERAPIA ANTI IG E

62 Lancet 2006; 368: 780-93

63 N Engla J Med 364;11 2011

ESTUDIO ICATA

64 N Engla J Med 364;11 2011

Reducción significativa:0.48 días / 2 semanas.

ESTUDIO PROSE

Aleatorizado, doble ciego, doble control placebo, multicéntrico.

8 instituciones

Comparar:

Omalizumab vs Placebo

Omalizumab con un corticoide inhalado (Fluticasona < 1000 mcg/día)

Prevenir exacerbaciones en el otoño

65 J Allergy Clin Immunol, Vol 136, N 6.,2015

66

FASE DE PRESELECCIÓN

4 – 9 Meses

Terapia estándar para estabilizar la enfermedad

FASE DE INTERVENCIÓN

Omalizumab, aumento dosis de corticoides inhalados o Placebo

4 – 6 semanas:

Previas al inicio de la temporada escolar y 90 días después

ESTUDIO PROSE

J Allergy Clin Immunol, Vol 136, N 6.,2015

67 J Allergy Clin Immunol, Vol 136, N 6, 2015

Disminución en el número de exacerbaciones.

J Allergy Clin Immunol, Vol 136, N 6. 201568

Relación infección por Rinovirus – concentración de IFN α - IgE

69N Engl J Med 371; 13 2014

70N Engl J Med 371; 13 2014

71N Engl J Med 371; 13 2014

OTROS MANEJOS

Antibióticos Macrólidos: Antineutrofílico.

Propiedades antivirales: regula IFN β e IFN α.

IFN β inhalado.

Inhibidores virales: Ac contra receptor ICAM1.

Palivizumab: disminuye sibilancias el primer año de vida.

Termoplastia.

72Paediatric Respiratory Reviews 16 (2015) 167-173

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Dra Sandra J. Moreno Lozano Pediatra UIS Neumóloga ... · Episodios recurrentes de sibilancias, ... FENOTIPOS DE SIBILANTES. OBESIDAD –MENARQUIA TEMPRANA 10 Paediatric Respiratory