Dre Spre Cien Nacido

Junio 2006

GUA CLNICA

Sndrome de Dificultad Respiratoriaen el Recin Nacido

2Citar como:

MINISTERIO DE SALUD.Gua Clnica Sndrome de Dificultad Respiratoria en el Recin Nacido. MINSAL 2006.

Todos los derechos reservados. Este material puede ser reproducido para fines de capacitacin.Prohibida su venta.

ISBN

Colaboradores:

Los siguientes profesionales aportaron directa o indirectamente a la elaboracin de esta Gua. El Ministerio de Salud reconoce que algunas de las recomendaciones o la forma en que han sido presentadas pueden ser objeto de discusin, y que stas no representan necesariamente la posicin de cada uno de los inte-

grantes de la lista.

Dr. Aldo Bancalari MolinaHospital de Concepcin

Dr. Carlos Becerra FloresMinisterio de Salud

Dra. Agustina GonzlezHospital San Jos

Dr. lvaro Gonzlez MorandHospital Clnico Universidad Catlica

Dr. Javier Kattan SaidHospital Clnico Universidad Catlica

Dra. Patricia Mena NaningHospital Stero del Ro

Dra. Mnica Morgues NudmanHospital San Jos

Dr. Germn Mhlhausen MuozHospital San Jos

Dr. Jos M. Novoa PizarroHospital Padre Hurtado

Dra. Vernica Pea NovoaHospital San Borja Arriarn

Dr. Antonio Ros DerpichHospital Dr.Luis TisnDr. Freddie RyberttHospital Barros Luco

Dr. Hugo Salvo FuentesHospital Dr. Luis Tisn

Dra. Margarita Samam MartnHospital San Juan de DiosDra. Paulina Toso Milos

Hospital Clnico Universidad CatlicaDr. Guillermo Vivanco Giesen

Hospital Flix Bulnes

Revisin de Evidencias:

Dr. Andrs Romn NavarroUFRO

Dr. Pedro Lorca OsorioUFRO

Coordinacin:

Dra. Mara Dolores Toh TormDivisin de Prevencin y Control de Enfermedades [email protected]

Glosario de trminos 4

Metodologa 5

Antecedentes 6

Definiciones 7

Manejo Enfermedad Membrana Hialina (EMH) 8

Manejo Bronconeumona (BRN) 14

Manejo Sndrome de Aspiracin Meconial (SAM) 17

Manejo Hipertensin Pulmonar Persistente (HTPP) 19

Manejo Hernia Diafragmtica Congnita (HDC) 23

Anexo 1: Niveles de Evidencia 27

Anexo 2: Resumen de las Revisiones de Evidencias 28

Anexo 3: Resumen de las Recomendaciones 33

Anexo 4: Referencias 33

Flujograma EMH: 42

Flujograma BRN: 43

Flujograma SAM 44

Flujograma HTTP 45

Flujograma HDC 46

Protocolo Nacional Manejo de Surfactante 47

Protocolo Nacional Manejo Indometacina 49

ndice

Sndrome de Dificultad Respiratoria en el Recin NacidoGUA CLNICA

MINISTERIO DE SALUD 2006

Lista de abreviaturasALPAR o NP Alimentacin ParenteralATN Ambiente trmico neutralCC Cardiopata CongnitaCPAP Presin Positiva Continua de la Va AreaBRN BronconeumoniaDAP Ductus Arterioso PersistenteECMO Oxigenacin por membrana Membrana ExtracorpreaEG Edad GestacionalEMH Enfermedad de Membrana HialinaHDC Hernia Diafragmtica CongnitaHTPP Hipertensin Pulmonar Persistente IO ndice de OxigenacinLA Lquido AmniticoNOi xido Ntrico InhalatorioOR Odds RatioPEEP Presin positiva al final de la espiracinPMVA Presin media va areaPO2 Presin arterial de oxgenoppm Partes por millnRN Recin nacidoRNPT Recin nacido pretrminoRNT Recin nacido de trminoSAM Sndrome de Aspiracin MeconialSDR Sndrome de Dificultad RespiratoriaVM Ventilacin MecnicaVAFO Ventilacn de Alta Frecuencia Ambulatoria



Metodologa

Esta Gua ha sido elaborada en conjunto con los especialistas de la Universidad de La Frontera, quienes realizaron una revisin sistemtica de la literatura para el Sndrome de Dificultad Respiratoria del Recin Nacido, la que junto con las opiniones de los especialistas y de acuerdo a las Normas Tcnicas existen-tes en el Minsal, pasarn a cumplir lo dispuesto en la Ley 19.966 del 2004, que establece el Rgimen General de Garantas en Salud.

Las siguientes, son recomendaciones basadas en la bsqueda sistemtica de evidencia, y de buenas prcticas clnicas para apoyar la labor del equipo mdico encargado del cuidado neonatal, con el objetivo de responder las siguientes preguntas:

- Causas del Sndrome de Dificultad Respiratoria del RN

- Manejo del Sndrome de Dificultad Respiratoria del RN

- Criterios para establecer un diagnstico precoz (clnico y radiolgico) y: definir la severidad, la con-ducta teraputica inicial, los criterios de derivacin y el manejo especializado del Sndrome de Dificul-tad Respiratoria del RN

En cada patologa se realiz una revisin general del tema, tomando como base fuentes primarias y secundarias de informacin entre 1995 y 2005.

Se realiz una bsqueda de Guas Clnicas de SDR y se encontr slo una:del Royal Collage of Paedia-trics and Child Health.

Las recomendaciones se han elaborado de acuerdo con el mejor nivel de evidencia encontrado, en rela-cin con la pregunta realizada (Anexo 2).

Para validar los estudios y las guas de prctica clnica se utilizaron las guas de evaluacin crtica de la literatura biomdica publicadas, provenientes de la Universidad de Mc. Master.

Para establecer los niveles de evidencia y el grado de recomendacin de las diferentes intervenciones evaluadas, se ha utilizado la metodologa basada en la propuesta del Centro de Medicina Basada en la Evidencia de Oxford (Anexo 1).

Sndrome de Dificultad Respiratoria del Recin Nacido (SDR)



6

Antecedentes

En Chile, la mortalidad infantil en las ltimas dcadas muestra una tendencia sistemtica al descenso. En 1950, de 136 por mil nacidos vivos; el ao 1970 de 79 por mil nacidos vivos; y el ao 2003 solo 7,8 de cada mil nacidos vivos fallecen el primer ao de vida.

En la dcada de los setenta, la mortalidad neonatal corresponda al 50% de la mortalidad infantil, lo que motiv un proyecto de desarrollo de las Unidades de Neonatologa entre los aos 1978 y 1980, con mejoras de equipamiento tecnolgico y recursos humanos, creacin de las Unidades de Cuidado Intensivo Neonatal y de Alto Riesgo obsttrico. Gracias a esto, se disminuy el bajo peso de naci-miento (



1. Definicin del problema

El Sndrome de Dificultad Respiratoria (SDR), es un cuadro que se presenta en el recin nacido y est caracterizado por taquipnea, cianosis, quejido, retraccin subcostal y grados variables de compromiso de la oxigenacin. Habitualmente se inicia en las primeras horas de vida y tiene varias posibles etiologas.

2. Patologas asociadas Dentro de las patologas con mayor prevalencia y severidad destacan:

1. Enfermedad de Membrana Hialina (EMH)2. Bronconeumona (BRN)3. Sndrome de Aspiracin de Meconio (SAM)4. Hipertensin Pulmonar Persistente (HTPP)5. Hernia Diafragmtica Congnita (HDC)

3. Objetivos

Disminuir la morbimortalidad neonatal por Sndrome de Dificultad Respiratoria y contribuir a mejorar la calidad de vida de los nios que egresan de las Unidades de Neonatologa

Poblacin de Riesgo

Recin Nacidos prematuros, en especial < 34 sem (EMH)RN hijos de madres con corioamnionitis y/o RPM prolongada (BRN)RN con antecedente de meconio en lquido amnitico (SAM)RN con Hernia Diafragmtica Congnita (HDC)RN con Hipertensin Pulmonar Primaria o Secundaria a otra causa de Sndrome de dificultad respirato-ria. (HTPP)

Criterios para evaluar severidad del SDR

Relacin arterioalveolar de O2. = A-a O2 = 760 x FiO2 (pCO2+pO2+47)

Slo til con pCO2 normal (35 - 45)EMH a O2 < 0.20 conexin a ventilacin mecnica

ndice de oxigenacin: IO = PMVA x FiO2 (%) / pO2 post-ductal.

Clculo de PMVA= (PIM xTi) + (PEEP x Te)

Ti + Te



Criterios de derivacin

Traslado de la madre segn protocolo de manejo de parto prematuro, dentro de la Red Asistencial. Todo RN menor de 1.500 grs., debera nacer en un centro perinatal especializado; si lo anterior no es posible, una vez estabilizado se debe derivar al centro de mayor complejidad definido por la Red Asistencial, segn el nivel de resolucin local por peso de nacimiento, edad gestacional y existencia de patologa quirrgica.

4. Manejo segn patologa

4. 1 Enfermedad de Membrana Hialina (EMH)

La mayor incidencia de la EMH, se observa a menor edad gestacional, bajo las 34 semanas de EG al-canza una incidencia de 40% y de 60% en los de menos de 29 semanas, disminuyendo prcticamente a 0% en mayores de 39 semanas.

Etiologa

SDR originado por insuficiente cantidad de surfactante pulmonar, ya sea por dficit de produccin o por una inactivacin.

Prevencin

Prevencin de parto prematuro Uso de tocolticos, antibiticos y corticoides prenatales (*)

Recomendacin Nivel Grado

Toda embarazada, en riesgo de parto prematuro, entre las 24 y 34 semanas de EG, debe recibir corticoides antenatales en ausencia de corioamnionitis. (R1). 1a A

Recomendacin Nivel GradoLa dosis nica de corticosteroides antenatales consiste en 12 mg IM de betameta-sona cada 24 horas por dos dosis o cuatro dosis de 6 mg de dexametasona cada 12 horas (R1).

1a A

Recomendacin Nivel GradoEl uso de dosis repetidas de corticosteroides en aquellas embarazadas que no han tenido an el parto despus de siete das no ha demostrado beneficios sobre la dosis nica (R2).

1a A

Recomendacin Nivel GradoSe recomienda el uso de la terapia antenatal con corticosteroides en embarazos de pretrmino con rotura prematura de membranas a las 24 a 32 semanas de gesta-cin en la ausencia de sntomas clnicos de corioamnionitis (R1).

1a A

La administracin de surfactante profilctico reduce la incidencia de neumotrax, enfisema intersticial pulmonar y mortalidad cuando se compara con la administra-cin de surfactante una vez establecida la enfermedad de membrana hialina (no es uso precoz) (R4).

1a A



(*) Existe clara evidencia que el corticoide prenatal reduce el riesgo de SDR :OR 0,35 (95% IC 0,26-0,45); los mayores beneficios se observan cuando el intervalo de tiempo entre el tratamiento y el parto es entre las 48 horas y los 7 das (Recomendacin: A). Los corticoides no tienen efecto sobre la incidencia de Enfermedad Pulmonar Crnica, pero s sobre la hemorragia intraventricular.Todas las mujeres entre 24 y 34 semanas de gestacin con sntomas de parto prematuro son candidatas a la administracin de corticoides antenatal. (Recomendacin: A)

Diagnstico

Se basa principalmente en la clnica de SDR en que destaca el quejido, Rx de trax que va desde discre-ta opacidad hasta un aspecto retculo nodular uniforme, con imagen de vidrio esmerilado, broncograma areo, disminucin del volumen pulmonar y falla respiratoria diagnosticada con gases arteriales.

Manejo General: (ante sospecha)

Reanimacin segn criterios de la Academia Americana de Pediatra. Hospitalizacin en UCI Neonatal. Ambiente trmico neutral. Monitorizacin Cardiorrespiratoria continua, saturacin de pulso y medicin de presin arterial Oxigenoterapia para mantener saturacin 88-93% segn pauta. Aporte de solucin glucosada, segn peso de nacimiento. Considere aporte de aminocidos el segun-

do da de vida en el menor de 1.000 g. y ALPAR en el menor de 1.500 g, si no puede iniciar alimenta-cin enteral precoz.

Mantener equilibrio hemodinmico, evitar cambios bruscos de presin arterial y/o volemia por el ries-go de HIV.

Exmenes iniciales (tomados dentro de las primeras 2 horas): Rx. trax, gases, glicemia o dextro. Ante sospecha de infeccin, hemograma y hemocultivo.

Infeccin connatal: a veces es muy difcil diferenciar clnicamente una EMH y la bronconeumona especialmente estreptoccica, incluso pueden combinarse. Reevale la presencia de infeccin segn exmenes y evolucin.

En caso de parto inminente, y no se cuenta con UCI, traslado del prematuro una vez estabilizado.

Manejo respiratorio

a) Uso de Surfactante: - Requiere Intubacin oro traqueal - Dosis a usar: 100mgl/ Kg/dosis.

- RN pretrmino menor de 28 semanas:

Uso de esquema de rescate precoz: (antes de las 2 hrs. de vida) a todo aquel RN < de 1.500grs. que presente dificultad respiratoria y requiera oxgeno> 30%. Puede usarse en forma profilctica en el menor de 800 gr. y/o28 semanas siempre que se cuente con personal experimentado, con un sistema seguro de ventilacin manual que incluya manmetro para me-dir la presin de ventilacin y se asegure una ventilacin simtrica.



0

- RN pretrmino mayor de 28 semanas entre 1000 - 1500g: Ante sospecha clnica de SDR y requerimiento de oxgeno > 40%.Una vez hecho el diagnstico, idealmente antes de las 2 horas de vida, y en cualquier caso, antes de las 24 horas de vida.

-RN pretrmino mayor de 28 semanas y > 1500g: ante sospecha clnica de SDR, y si tiene un a/A O2< 0.25 estando en CPAP.

Tratamiento precoz (Recomendacin: A):

Esta es la alternativa ideal dentro del manejo de la membrana hialina, apenas establecido el diagnstico en el menor de 1.500 gramos, idealmente antes de las 2 horas de vida. En el mayor de 1.500 g. se debe evaluar respuesta inicial al CPAP.

Este tratamiento ha demostrado ser el ideal para el manejo de la membrana hialina por su relacin costo-efectividad.

El pas cuenta con un programa nacional de Surfactante desde 1998 y considerando la experiencia acu-mulada, es recomendable el uso de Surfactante como tratamiento Precoz, ms que el uso profilctico; esta ltima alternativa aumenta los riesgos de monointubacin y de ruptura alveolar al realizar el proce-dimiento en sala de atencin inmediata y por personal no entrenado.

Tratamiento profilctico:

Los estudios en seres humanos que comparan uso profilctico y de rescate precoz muestran una menor incidencia de escapes areos y una discreta menor mortalidad con el uso profilctico en menores de 30 semanas. Sin embargo, ms del 50% de los nios > de 28 semanas no desarrollan EMH, en especial si sus madres han recibido corticoides prenatales, y por otra parte cuando se usa en sala de partos por personal no bien entrenado puede aumentar los riesgos de monointubacin y ruptura alveolar. Por esto mismo no recomendamos el uso profilctico salvo que se pueda garantizar una administracin segura de ste.

Criterios de retratamiento con surfactante

Pacientes que persistan con requerimientos altos de Oxgeno y/o Ventilacin Mecnica debe conside-rarse retratarlos, para ello deben evaluarse al menos cada 6 horas despus de la primera dosis.

Se retratar con una dosis, si estando en VM, requiere PMVA >7 y FiO2 > 0.3 con una radiologa compatible con EMH.

Slo considerar uso excepcional de tercera dosis si:

PMVA >7 y relacin a/A O2 < 0.25 y Rx. compatible con EMH, en ausencia de patologa intercurrente (Ductus, atelectasia etc.),



Recomendacin Nivel GradoLa administracin de surfactante profilctico reduce la incidencia de neumotrax, en-fisema intersticial pulmonar y mortalidad cuando se compara con la administracin de surfactante una vez establecida la enfermedad de membrana hialina (no es uso precoz) (R4).

1a A

Se recomienda la administracin precoz de surfactante pulmonar a recin nacidos prematuros con SDR (R4).

1a A

En recin nacido pretrminos, con peso mayor de 1.500 gr, con enfermedad de mem-brana hialina, el uso de CPAP disminuye la falla respiratoria y mortalidad. (R5).

1a A

No hay evidencias del beneficio de la modalidad ventilatoria sincronizado en el trata-miento de la enfermedad de membrana hilaina. (R6).

1a A

La ventilacin mecnica convencional, en la enfermedad de membrana hialina, debe considerar CPAP nasal al extubar (R7).

1a A

b) Manejo Ventilatorio

El objetivo de la ventilacin mecnica es lograr una oxigenacin y ventilacin adecuadas, evitando el trauma por presin, volumen y oxgeno en aquellos pacientes con falla respiratoria grave.Aquellos RN de peso menor o igual a 800 g. y/o 28 semanas idealmente se conectaran a VM para recibir Surfactante de rescate precoz o en su defecto debern ser trasladados a la brevedad a un centro espe-cializado para tratamiento.

Todo recin nacido que cursa con sndrome de dificultad respiratoria conectado a CPAP profilctico, que no logra saturaciones de O2 > 90%, pO2 >50 con FiO2 40% para saturar>88% y tener pO2 >50. o si presenta pCO2 >60 con pH 7,25



2

Se recomiendan los siguientes parmetros iniciales de IMV: PIM 15-20 cm H2O (lo suficiente para mover el trax) PEEP 5 cm H2O (lo suficiente para reclutar alvolos) TIM 0,3-0,4 seg. (Constante de tiempo corta en EMH) FR 30-60 x min. (Suficiente para lograr ventilacin deseada)

Si fracasa la ventilacin mecnica (IO > de 20) o ante la presencia de enfisema intersticial, considerar uso de ventilacin de alta frecuencia.

Manejo Ventilatorio post surfactante:

La mecnica pulmonar mejora rpidamente post surfactante, por lo que se debe vigilar y monitorizar permanentemente al paciente para disminuir el PIM en la medida que mejore la excursin torxica y la saturacin.

Disminuir FiO2 para mantener saturacin entre 88 95%.

No disminuir PEEP, salvo que exista evidencia radiolgica de sobredistensin alveolar.

Mantener FR 40 y disminuir una vez que el PIM sea 16 y pCO2 sea < 45.

Extubacin: cuando el esfuerzo respiratorio sea espontneo y adecuado, gases en rango aceptable y parmetros ventilatorios mnimos: PIM



Monitoreo de tratamiento respiratorio:

1) Monitoreo contnuo cardiorrespiratorio con saturacin de pulso, observacin de aparicin de apneas.2) Instalacin de lnea arterial (de preferencia catter de arteria umbilical) para toma confiable de gases

y monitorizacin continua de presin arterial invasiva en caso necesario.3) Gases arteriales seriados4) Radiografa de Trax

Sospecha de Ductus Arterioso Persistente (DAP)

La incidencia general de Ductus es inversamente proporcional a la edad gestacional.En RN de < de 1.500 g. es de 25-40%Entre 1.000-1.500 g es de 21%En < de 1.000 g. aumenta a 42- 60%. Esta incidencia es an mayor en aquellos nios que cursan con EMH, alcanzando cifras mayores al 75% en menores de 1.000g.

La introduccin de Surfactante exgeno ha modificado la incidencia y momento de aparicin del DAP, ya que su efecto de disminuir la resistencia vascular pulmonar conduce a una presentacin clnica ms precoz del shunt de izquierda a derecha, especialmente en el RN ms prematuro. El inicio del DAP sin-tomtico se manifiesta entre el 2 y 3 da de vida.

La hemorragia pulmonar est asociada a un shunt ductal significativo, especialmente en pretrminos de menos de 30 semanas.

Debe considerarse que la eficiencia del cierre farmacolgico del Ductus vara entre el 60-80%, siendo menor a menor edad gestacional. El uso precoz se asocia a mayor tasa de cierre permanente.

Indometacina profilctica: La Indometacina profilctica en menores de 1.500g., ha demostrado disminuir la severidad de HIC y el cierre quirrgico, pero no tiene efecto sobre mortalidad ni sobre el pronstico neurolgico a largo plazo (Evidencia: A). Existen algunas publicaciones que refieren un aumento de las perforaciones gstricas en relacin a su uso. Por ello recomendamos su uso slo en el grupo de mayor riesgo: < 28 sem con mem-brana hialina severa, antes de las 15 hrs. de vida y conectado a SIMV o IMV.

Dosis: 0,2-0.1-0,1 mg/k/dosis cada 24 horas por 3 dosis, a pasar al menos en 30 minutos. No usar Indometacina profilctica en RNPEG severo con Doppler alterado y oligoanuria o NU > 30 (11).

Indometacina teraputica:

Realizar bsqueda de Ductus a partir del segundo da de vida, con Ecocardiografa.

En todo RN sintomtico (soplo subclavicular, deterioro respiratorio, acidosis metablica o respiratoria, Precordio hiperactivo, taquicardia, presiones arteriales diferenciales > 25 mm Hg, mala tolerancia oral, apneas frecuentes, hemorragia pulmonar, Rx con congestin pulmonar, etc.) o con repercusin hemodi-



nmica del Ductus, realizar tratamiento con Indometacina a dosis segn esquema cada 12 horas, previo control de exmenes: hematocrito, recuento de plaquetas, nitrgeno ureico, creatinina y pruebas de coagulacin. Post 3 dosis, realizar ecocardiograma de control.

Si persiste Ductus permeable, dar 2 curso. Si despus del 2 curso an hay evidencia ecogrficas de DAP, se deber realizar cierre quirrgico (Evidencia Grado A).

RecomendacinNo se recomienda el uso de indometacina profilctica intravenosa para la prevencin de la mortalidad y morbilidad en recin nacidos prematuros.(R17)

1a A

Se recomienda el uso de Indometacina teraputica para el tratamiento del ductus en prematuros.(R16)

1a A

Cierre quirrgico: se realizar en caso de Ductus sintomtico con contraindicacin de cierre farmaco-lgico.

Dosis Indometacina (mg/Kg./dosis): cada 12 horas ev. Lento, al menos en 30 minutos

Edad 1 dosis 1 2 37 das 0,2 0,25 0,25

4.2. Bronconeumona (BRN)

Definicin:

Cuadro pulmonar infeccioso ocurrido como complicacin de infecciones Connatales o que se desarrolla como infeccin nosocomial.

Etiologa:

Cada Unidad de Neonatologa tiene su propia realidad epidemiolgica que se debe conocer, para indicar el tratamiento adecuado.

a. Inicio precoz:

Son de tipo connatal y los principales agentes bacterianos son: Streptococo Grupo B E. Coli Listeria Monocytogenes Otras enterobacterias



b. Inicio tardo:

Los sntomas que aparecen generalmente despus de las 48- 72 horas de hospitalizacin pueden ser atribuibles a infecciones por grmenes nosocomiales.

Sospecha diagnstica: - Antecedentes clnicos:

Antecedentes maternos: (infeccin materna o rotura prematura de membranas, lquido amnitico de mal olor, corioamnionitis).

RN con dificultad respiratoria que se agrava progresivamente con polipnea, quejido, cianosis, re-traccin progresiva, apneas.

Pacientes sometidos a procedimientos (post-quirrgicos, multipuncionados, nutricin parenteral, ventilacin mecnica).

Pacientes con cuadro sptico asociado. Pacientes en ventilacin mecnica que se agrava.

Exmenes de laboratorio:

Rx de trax compatible (infiltrado pulmonar, condensacin, etc.). Hemograma (leucocitos, leucopenia, desviacin a izquierda, etc.). Protena C reactiva positiva. Presencia de Hemocultivos positivos.

Manejo general (ante sospecha):

Medidas generales en UCI Neonatal. Exmenes iniciales: Rx de trax, GSA, hemograma o perfil hematolgico, protena C reactiva,

hemocultivos. Oxigenoterapia por Hood, apoyo ventilatorio segn grado de dificultad respiratoria. Antibiticos.

Confirmacin diagnstica:

RN con clnica de dificultad respiratoria. Rx.de trax con imgenes de relleno alveolar por ms de 36 48 horas. Estudio con hemograma o perfil hematolgico y/o protena C reactiva compatible con infeccin.

Manejo:

Medidas generales: Aporte hidroelectroltico segn peso y edad. Mantener presin arterial normal o discretamente supranormal para disminuir riesgo de hiperten-

sin pulmonar asegurando adecuada volemia y contractilidad. Manejar pH entre 7,35- 7,40 con pCO2 entre 40-50 mm Hg. y cercano a 7,45 en caso de sospecha

de asociacin con hipertensin pulmonar.



6

Antibiticos:

- Esquema de amplio espectro dependiendo de la epidemiologa de la Unidad, por va endove-nosa como primera lnea en general se usa Ampicilina y Gentamicina o Amikacina.

- Para infecciones tardas o nosocomiales adecuar el esquema a realidad local.

- Cubrir especialmente Estafilococo epidermidis y Estafilococo aureus, ms un antibitico con espectro adecuado para Gram negativos, iniciar tratamiento con Cloxacilina y un aminoglic-sido o Cefotaxima.

- En unidades con franco predominio de Estafilococo aureus multiresistentes, se debe iniciar tratamiento con Vancomicina. La infeccin por Estafilococo epidermidis (coagulasa negativo multiresistente) da tiempo para modificar el esquema antibitico una vez identificado el grr-men.

- Lo ms importante es cubrir desde el comienzo los Gram negativos segn sensibilidad local, ya que estos grmenes cursan con rpido compromiso multisistmico.

- La duracin del tratamiento antibitico se recomienda por 7 das en infecciones evidentes, sin germen demostrado. No hay estudios que demuestren que alargar el tratamiento sea ms beneficioso en la erradicacin bacteriana.

- En caso de bronconeumona asociada a sepsis, con bacteremia demostrada (hemocultivos positivos), se tratar con monoterapia antibitica especfica por 10 a 14 das y por 14 a 21 das si el germen tambin se asla de LCR.

Manejo de catteres:

- Si Hemocultivos son positivos a hongos y en caso de colonizacin de catter por Gram. nega-tivos, se deben retirar catteres.

- En RN con hemocultivos positivos a Estafilococo coagulasa negativo puede mantenerse el catter in situ, administrando los antibiticos a travs de l y reevaluar al paciente en 48 horas con seguimiento clnico estricto y control con hemograma y PCR y repetir hemocultivos. Si persiste sintomtico, o con exmenes alterados o hemocultivos an positivos, se debe retirar catter. En caso de EBSA retirar catter.

Manejo respiratorio:

1. Aporte de oxgeno, inicialmente por Hood.

2. Conexin precoz a ventilacin mecnica si evolucin clnica es rpidamente progresiva: FiO2 mayor de 0,50 para mantener PaO2 > 60 mm Hg. y/o saturacin entre 90-95%. Presencia de retencin de CO2 que condicione acidosis respiratoria (pH < 7,25). Presencia de hipertensin pulmonar (HTPP). Asociado a shock sptico.



Estrategia ventilatoria:

FiO2: Necesaria para adecuada oxigenacin. Considerar edad gestacional y postnatal. PIM: siempre usar el necesario para lograr adecuada excursin respiratoria sin sobredistender el

pulmn. En control radiolgico obtener 8 espacios intercostales. PEEP: 4 6 cm H2O. TIM: 0,40- 0,50 seg. FR: 40 - 60 por minutos o ms en hipoxemia severa. En BRN connatal en neonato de trmino, primeras 24 a 48 hrs: Mantener gasometra con PaO2 70

- 90 mm Hg. o saturacin Hb 94 - 96% y pCO2 entre 35 - 45 mm Hg., para manejo preventivo de HTPP. En horas posteriores mantener saturacin entre 90-95 % y PaCO2 entre 40 - 50 mm Hg.

Mantener siempre condicin hemodinmica ptima. El manejo del shock es vital. En prematuro se puede aceptar hipercapnia permisiva y oxemia de 50-60 mm Hg. En caso de RNPT con falla respiratoria grave con radiografa con velamiento difuso y sospecha

de EMH, se debe administrar surfactante. En caso de dificultad para obtener adecuada oxigenacin con ventilacin mecnica convencional,

debe manejarse como hipertensin pulmonar grave (ver gua HRPP).

Retiro:

Paciente estable. Priorizar disminucin de barotrauma y/o volutrauma. Disminuir Presin media de la va area

y FiO2. Alternar con disminucin de FR segn saturometra, gases y auscultacin de murmullo pulmonar.

4.3 Sndrome de Aspiracin Meconial (SAM)

Definicin:

- Cuadro de dificultad respiratoria secundario a la aspiracin de meconio en la va area, ocurrido an-tes o durante el nacimiento. La eliminacin de meconio por el feto es consecuencia de un fenmeno hipxico intrauterino. Habitualmente ocurre en neonatos de trmino o post - trmino. El meconio pro-duce reaccin inflamatoria en el tejido pulmonar con zonas de condensacin y obstruccin o bloqueo de la va area provocando atelectasia o ms frecuentemente escape areo.

Incidencia:

- Alrededor del 10% de los partos se complican con la presencia de meconio en el lquido amnitico y se estima que el sndrome de dificultad respiratoria secundario a la aspiracin de meconio tiene una incidencia promedio de 0,11% del total de nacidos vivos, por lo que se espera alrededor de 275 casos por ao a nivel nacional, 30 a 50% de ellos requieren ventilacin mecnica.

Prevencin:

- Adecuado control de embarazo y manejo del feto de alto riesgo. Pesquisa precoz y resolucin opor-tuna.



- Frente a la presencia de lquido amnitico con meconio, aspirar boca, nariz y faringe posterior des-pus de la salida de la cabeza, pero antes de la salida de los hombros.

- Aspiracin endotraqueal, en presencia de liquido amnitico con meconio, solo si el recin nacido no est vigoroso (respiracin insuficiente, frecuencia cardiaco < 100 por minuto y tono muscular dismi-nuido) (Evidencia: A).

Recomendacin Nivel GradoSe recomienda solo intubar y aspirar la traquea en recin nacidos no vi-gorosos (R13).

1a A

Diagnstico: antecedente de lquido amnitico con meconio, clnica de SDR, Rx. de Trax alterada.

Manejo general:

- Hospitalizacin en UCI de Neonatologa - Medidas generales, especialmente proporcionar ambiente trmico neutral (ATN).- Exmenes de laboratorio iniciales: Gases en sangre arterial seriados Radiografa de trax Hemograma Hemocultivos si se sospecha infeccin Exmenes generales: glicemia, Calcemia, electrolitos plasmticos y funcin renal Segn evolucin: Ecocardiografa - Se recomienda cateterizacin de arteria umbilical en pacientes con requerimientos FiO2 0,4 o en

ventilacin mecnica para medicin de Ph y gases arteriales; la acidosis metablica debe ser corregi-da precozmente.

- Monitorizacin de presin arterial idealmente invasiva en pacientes conectados a ventilacin mecni-ca, estos pacientes pueden requerir uso de expansores de volumen y drogas vasoactivas (Dopamina y/o Dobutamina)

- Alimentacin enteral con estabilidad hemodinmica y respiratoria, si esto no puede cumplirse entre el tercer y quinto da, debe iniciarse nutricin Parenteral.

Manejo respiratorio:

- Oxigenoterapia: iniciar rpidamente aportes altos de oxgeno, en Halo para lograr saturacin 95-97% u oxemia 70-90 mm Hg, evitar hipoxemia que puede contribuir a producir hipertensin pulmonar.

- La ventilacin mecnica es controversial, est indicada si el RN cursa con deterioro clnico rpida-mente progresivo, con pH < 7,25 y pCO2 mayor de 60 mm Hg o si no se logra mantener pO2 50 mm Hg o Saturacin > 87% con FiO2 de 0,7-0,8 o ms.

Los parmetros ventilatorios deben tener como objetivo obtener gases con: pH 7,3-7,4, pCO2 entre 40 y 50 mm Hg.

Estrategia inicial de ventilacin mecnica: evidencia grado D

a. Frecuencia respiratoria relativamente rpida 40-60 rpm



b. PEEP bajo a moderado 4-5 cm. de H2O; disminuir en aquellos pacientes con hiperinsuflacin pulmo-nar.

c. Tiempos inspiratorios de 0,3 a 0,4 segundos para prevenir atrapamiento areo.d. PIM, el ms bajo posiblee. Idealmente ventilacin mecnica sincronizada.

- En aquellos pacientes RNT demasiado activos en ventilacin mecnica, se debe considerar la sedoa-nalgesia (Fentanyl) y relajacin muscular con Pancuronium o Vecuronium.

- Por la frecuente asociacin con infeccin connatal, se debe considerar el uso de antibiticos de am-plio espectro y de primera lnea, si no se comprueba infeccin, suspender.

- En recin nacidos con SAM, la administracin de Surfactante no ha demostrado disminuir la inciden-cia de complicaciones ni la mortalidad (Recomendacin A ).

- En los casos en que se considere fracasada la ventilacin mecnica convencional (Saturacin menor a 88%, PaO2 menor de 50, con IO: 20), se debe recurrir al uso de ventilacin de alta frecuencia, si IO:25, VAFO asociada a xido Ntrico inhalado si existen signos de hipertensin pulmonar (ver guas correspondientes).

Complicaciones agudas e intercurrencias:

- Escape areo: ocurre en 10 a 20 % de los casos de SAM, ms frecuente en aquellos conectados a ventilacin mecnica. Debe tenerse un alto ndice de sospecha de esta complicacin y un equipo de drenaje pleural rpidamente disponible.

- Hipertensin pulmonar: si hipoxemia es moderada a severa debe realizarse Ecocardiografa para eva-luar en que grado el shunt de derecha a izquierda contribuye a la hipoxemia (ver gua respectiva)

Recomendacin Nivel GradoLa administracin de surfactante pulmonar en el SAM severo, no disminuye la morbimortalidad (R12).

1a A

4.4. Hipertensin pulmonar persistente (HTPP)/ Falla respiratoria severa

Definicin:

El Sndrome de hipertensin pulmonar persistente (HTPP) es una entidad clnica del RN caracterizada por hipoxemia acentuada y cianosis generalizada, debido a la existencia de un cortocircuito de derecha a izquierda a travs del foramen oval y/o del Ductus arterioso que condicionan un insuficiente flujo sangu-neo pulmonar por persistencia de presiones de arteria pulmonar anormalmente elevadas, en un corazn estructuralmente normal. Puede presentarse en forma primaria o secundariamente puede complicar la evolucin de SDR, en especial: Sndrome de Aspiracin de Meconio (SAM), Bronconeumona, Membra-na Hialina y Hernia Diafragmtica), su incidencia es aproximadamente 1 por cada 500 nacidos vivos.

Diagnstico:

Historia:

Frecuentemente se ve en un RN de trmino o postmaduro.



20

Antecedentes de sufrimiento fetal agudo, hipoxia perinatal con o sin aspiracin de meconio. Evidencias de infeccin Antecedentes de uso prenatal de antiprostaglandnicos (Indometacina, aspirina, ibuprofeno u otros) Diagnstico prenatal de malformaciones (HDC)

Examen fsico: Labilidad frente a estmulos con cianosis difcil de recuperar.

Exmenes: Rx de trax: imgenes caractersticas de su patologa de base.En HTPP primaria se observa hipoperfusin pulmonar, con pulmn hiperlcido.Gasometra: O2 a la post-ductal, con PaO2 post-ductal < 100 mm Hg. sugiere HTPP.

Ecocardiografa: permite confirmar diagnstico y realizar diagnstico diferencial con cardiopata con-gnita estructural.

Prevencin:

Adecuado control del embarazo y manejo del feto de alto riesgo Monitoreo continuo del partoPesquisa precoz de sufrimiento fetal y resolucin oportunaManejo oportuno de otras causas de SDR

Recomendacin Nivel GradoSe recomienda solo intubar y aspirar la traquea en recin nacidos no vigorosos (R13).

1a A

Manejo general (ante sospecha dentro de 2 horas):

Hospitalizacin en UCI Medidas generales, es fundamental manejo en ATN Se sugiere cateterismo arterial y venoso umbilical Oxigenoterapia en Hood con FiO2 hasta 0,7. Si la dificultad respiratoria aumenta, requiriendo ms de

0,7 de FiO2, para saturar sobre 90, conectar a V Mecnica.

Exmenes de Laboratorio: Rx de trax, GSA, Hemograma, HemocultivoSugieren HPP: hipoxemia severa en GSA (que revelan PaO2 menor de 100 mmHg con FiO2 de 1,0.) yuna diferencia entre PaO2 pre y postductal mayor de 20 mmHg. La ausencia de estas no descarta el diagnstico de HPP.

Confirmacin diagnstica (antes de 12 h):

Ecocardiografa bidimensional Doppler, antes de las 12 horas. Si no se dispone de ecocardigrafo, el pa-ciente debe ser trasladado a un centro especializado, antes de las 12 horas de la sospecha diagnstica luego de su estabilizacin.



2

Tratamiento:

1 Etapa: corregir y/o evitar factores que alteran el balance entre Resistencia Vascular Pulmonar/ Resis-tencia Vascular Sistmica (RVP/RVS):

Correccin de la hipoxia e hipercarbia alveolar:

Administracin de O2 para mantener la PaO2 sobre 70 - 80 mm Hg. Ventilacin mecnica con los siguientes parmetros ventilatorios:

- FiO2: para saturar >94 - 97%.- PIM: mnimo necesario para lograr adecuada excursin torcica.Confirmar con Rx. de trax. No sobredistender.- PEEP: 4 6 cm. de agua. Adecuar segn volumen pulmonar y/o patologa de base.- FR.: necesaria para pCO2 entre 35- 45 mm Hg. o la necesaria. Para obtener saturacin mayores a 90%.Generalmente 40 60 por minuto.- TIM: depende de patologa de base, en general partir con 0,4-0,5 seg. En casos que se usen fre-

cuencias altas > a 60 por minuto, considerar usar tiempos inspiratorios menores (0.3 0.4) para evitar atrapamiento areo.

Corregir y/o evitar acidosis:

Mantener un pH normal > 7,35 (7,40-7,45) administrando precozmente bicarbonato de sodio, en bolos de 1-2 meq./Kg.

Corregir o evitar la hipotensin sistmica:

Es fundamental elevar presin arterial sistmica por sobre aquella estimada para arteria pulmonar en la ecocardiografa.

Si no se cuenta con esta medicin se debe considerar conceptualmente que siempre frente al diagnsti-co de HTPP, la presin arterial sistmica est baja o muy cercana a la presin de la arteria pulmonar.

Elevar la presin arterial sistmica hasta niveles de presin sistlica de 60 a 80 mm Hg. Y 50 a 60 mm Hg. de presin arterial media, expandir volemia y apoyo inotrpico que mantenga un adecuado gasto cardiaco si es necesario.- Drogas vasoactivas:- Dopamina, Dobutamina dosis de 10 a 20 Ug/k/ min., eventual uso de Adrenalina- Monitoreo hemodinmico y de saturacin.

Evitar dolor y sobre estimulacin

- Sedacin y analgesia

Evaluacin de gravedad:

** Si el IO es mayor de 20, en 2 GSA separados por 30 minutos, despus de haber cumplido con etapas



22

anteriores del tratamiento, derivar a un centro que disponga de Ventilacin de Alta Frecuencia Oscilatoria (VAFO) y de xido ntrico inhalatorio para el tratamiento de las Etapas siguientes.

2 Etapa: Medidas que disminuyan la RVP y Optimizar Ventilacin slo en Unidades de Cuidado Intensivo Terciarias de Referencia

- Ventilacin de Alta Frecuencia (VAFO). En HTPP 2. En casos de enfermedades difusas del parnquima pulmonar (BNM, SDR, SAM) con IO >20,

y/o que requieren PIM > 30 para ventilar/oxigenar adecuadamente y/o con escape areo, usar VAFO.

Parmetros iniciales en VAFO: FiO2: necesaria para saturar 92 95% PMVA: 2 cmH2O superior a la utilizada en ventilacin convencional Delta P o amplitud: la necesaria FR: 10 Hz. (600 ciclos por minuto) I: E: 1:2Es fundamental contar con lnea arterialDentro de 30 minutos, tomar GSA y Radiografa de trax para ajustar parmetros.La Rx de control debe mostrar 7 a 8 espacios intercostales sin sobredistender.

- xido Ntrico Inhalatorio (NOi).

Recomendado en RN con HPP severa (IO >25), confirmada con ecocardiografa (Recomendacin grado A). Siempre en ventilacin mecnica con uso de NOi Vent. En RN con enfermedades difusas del parnquima pulmonar (HTPP 2) Con IO > 25 se requiere usar en conjunto VAFO y NOi. (Evidencia Grado A) Partir con 20 ppm hasta conseguir mejora en saturacin, previa toma de metahemoglobinemia. Si luego de 30 min. de iniciado con 20 ppm la saturacin no mejora, en algunos casos excepcionales se podra au-mentar la dosis. Una vez conseguida la mejora en saturacin (>92%) y oxemia en GSA, dentro de rangos normales, mantener esa dosis por 4 a 6 horas, posteriormente disminuir de a 5 ppm cada 30 min. si el pa-ciente se mantiene estable, hasta llegar a 5-10 ppm, dosis que se mantendr por las prximas 12-24 hrs.A las 24 hrs. de administracin de NOi, tomar metahemoglobinemia y gases de control. Si paciente con-tina mejorando disminuir parmetros de Ventilacin mecnica. Los pacientes con falla ventricular izquierda grave no se benefician de NOi. Aquellos pacientes que no responden luego de 20-30 min., disminuir NOi y considerar otras medidas extremas como por ejemplo: alcalinizacin

Alcalinizacin:

En situaciones extremas solamente alcanza pH en la sangre cercanos a 7,55-7,6, la alcalinizacin produ-ce vasodilatacin pulmonar. Esto tiene importantes efectos adversos por lo que no se recomienda usarlo rutinariamente en estos pacientes a no ser que hayan fallado las medidas instauradas previamente y/o no se disponga de VAFO y/o xido Ntrico. En estos casos puede ayudarnos para estabilizar al paciente, mientras se traslada a un centro donde se les pueda ofrecer estas terapias. En caso necesario administrar infusin continua de bicarbonato en dosis de 0,2 a 0,5mEq/Kg./h, monito-rizar en forma precoz y estrechamente pH, pCO2, electrolitos, calcemia.



2

Si se opta por hiperventilar, intentar hacerlo en ventilacin de alta frecuencia para minimizar el volutrau-ma pulmonar. Evitar llegar a PCO2 < 25, ya que se asocian a intensa vasocontriccin cerebral.

Recomendacin Nivel GradoLos nios nacidos de trmino o cercanos al trmino con falla respiratoria hipoxmi-ca, que no responden a la terapia habitual, se benefician del uso de xido ntrico inhalado excluyendo a los recin nacidos con hernia diafragmtica (R14).

1a A

En aquellos casos severos de recin nacidos que persistan a pesar de medidas anteriores con IO: > 35-40 evaluar la posibilidad de medidas extraordinarias de rescate (ECMO), en pacientes que han tenido una respuesta baja al xido Ntrico y/o VAFO que persistan con un ndice de oxigenacin > 25 en dos gases arteriales, separados por 30 minutos despus de 72 hrs. Con estas terapias (VAFO + ONi), consi-derar posibilidad de derivacin a centro que disponga de dicho recurso.

Recomendacin Nivel GradoLos nios nacidos de trmino o cercanos al trmino con Hipertensin Pulmonar Se-vera con compromiso de parnquima pulmonar, la respuesta a la HFOV ms NO es mejor que la respuesta a HFOV sola o a NO con ventilacin convencional (R18).

1b A

4.5. Hernia Diafragmtica Congnita (HDC)

Definicin:

Defecto embrionario en que falla el cierre del canal pleuroperitoneal entre la semana 8 y 10 de gesta-cin

Incidencia de 1 en 3.000 RN vivos Un 90% de HDC son izquierdas Un 95% tipo Bochdalek (posterolateral), 5% tipo Morgagni (anterior) Un 40% de los RN con HDC presentan otras malformaciones asociadas La sobrevida en distintos centros va desde un 40% a un 80% Morbimortalidad dada por hipoplasia pulmonar e hipertensin pulmonar (HTPP)

Etiologa:

La aparicin de HTPP en HDC puede ser explicada por una vasculatura pulmonar estructuralmente alte-rada. Asociado a que los pulmones de RN con HDC poseen disminucin de xido ntrico sintetasa y un aumento de endotelina-1 y su receptor ET-A lo que contribuiran a una falla en la disminucin normal de la resistencia pulmonar al nacer.

Diagnstico prenatal y factores pronsticos

HDC se puede diagnosticar por ecografa prenatal cuando se encuentren vsceras abdominales en el trax: estmago, asas intestinales, rin, hgado y bazo. Frecuentemente asociado a desviacin del mediastino.

En caso de HDC derecha, el diagnstico antenatal es ms difcil debido a que el hgado y el pulmn



2

fetal presentan similares caractersticas ecognicas. Se sospecha al hallar una imagen sugerente de vescula biliar en el trax.

El 70% se asocia con polihidroamnios. Las HDC diagnosticadas antes de las 25 semanas de gestacin y/o que contienen hgado, condicio-

nan generalmente un peor pronstico. Otro factor pronstico utilizado es el ndice ecogrfico LHR (Lung to head ratio / relacin pulmn cabe-

za), medido entre las 22 y 27 semanas de gestacin. Valores de LHR bajos indican mayor hipoplasia pulmonar y peor sobrevida (valores < 1).

Adems, la presencia de malformaciones o sndromes asociados condiciona una baja sobrevida.

Cuadro clnico:

Depende del grado de hipoplasia pulmonar e HPPN. Sus manifestaciones clnicas van desde insufi-ciencia respiratoria severa al nacer, hasta el hallazgo casual en radiografas de trax a edades mayo-res (HDC anteriores, tipo Morgagni).

En general, se manifiesta como SDR con abdomen excavado, insuficiencia respiratoria en grado va-riable, disminucin, asimetra o ausencia de murmullo vesicular, desplazamiento del latido cardiaco, auscultacin de ruidos hidroareos en trax, ausencia de excursin respiratoria del hemitrax com-prometido.

El diagnstico se confirma con una radiografa de trax que muestra aire en asas intestinales y est-mago en trax, o velamiento difuso de un hemitrax (frecuente en intubacin precoz), con frecuente desplazamiento del mediastino. El diagnstico del contenido herniario se puede precisar con una ecografa abdominal.

Manejo mdico

Parto: cuando existe el diagnstico prenatal de HDC, la madre debe derivarse a un centro de alta complejidad, que cuente con cirujano infantil, ventilacin convencional, de alta frecuencia y ONi en el centro o en la red de derivacin, como cardilogo infantil y Ecocardiografa.

Idealmente completar las 40 sem. de gestacin.

Posparto inmediato.1. Intubacin endotraqueal, evitando la ventilacin con mascarilla y bolsa, la cual puede distender el

estmago e intestino, empeorando la funcin pulmonar. Sedacin precoz.2. Sonda nasogstrica doble lumen a aspiracin continua suave.3. Lnea arterial umbilical o radial derecha para monitoreo hemodinmica y de gases arteriales. Cat-

ter venoso umbilical para apoyo hemodinmica con drogas vasoactivas (dopamima, dobutamina, epinefrina).

4. Evaluacin hemodinmica y cardiaca precoz para evaluar posible cardiopata congnita asociada, funcin miocrdica y grado de HTPP. Monitoreo de saturacin arterial pre y posductal.

5. Poner en alerta a cirujanos infantiles.6. NPT si no puede iniciar alimentacin enteral.



2

Ventilacin mecnica. Mnimo barovolutrauma.

1. En lo posible, permitir ventilacin espontnea usando ventilacin sincronizada.2. Frecuencia respiratorias altas con presiones bajas de ventilacin, PIM < 25 cm. H2O y TI cortos. 3. PEEP bajos de 2-3 cm H2O.4. Definir hipoxemia por saturacin PaO2 preductal.5. Correccin lenta de hipoxemia e hipercarbia en primeras horas de vida.6. Tolerar PaCO2 alta, 45 a 65 mm Hg, pH 7,30 a 7,45, PaO2 preductal 50 a 80 mm Hg.7. Bicarbonato en bolos segn estado cido-base. 8. Sedacin (fentanyl en infusin), evitar parlisis.9. Presiones bajas (PIM y PEEP) posterior a ciruga.

Ventilacin de alta frecuencia oscilatoria (VAFO). En casos graves que no responden al soporte ha-bitual (IO > 20, PIM > 25), se debe utilizar VAFO para mantener oxigenacin adecuada y disminuir volutrauma.

xido Ntrico Inhalatorio (ONi). En pacientes que no mejoran su oxigenacin en VAFO, pese a los pasos anteriores (IO > 25) o que presenten una HDC con HTPP y un componente reactivo, se debe realizar una prueba con ONi. Si no responde en 2 horas suspender ONi lentamente.

Recomendacin Nivel GradoLos nios nacidos de trmino o cercanos al trmino con falla respiratoria hipoxmica, que no responden a la terapia habitual, se benefician del uso de xido ntrico inhalado excluyendo a los recin nacidos con hernia dia-fragmtica (R14).

1a A

Correccin quirrgica:Se debe considerar una vez estabilizado el paciente desde el punto de vista hemodinmica y respiratorio, en espera de una disminucin significativa de la resistencia vascular pulmonar. No antes de 12 horas de vida, generalmente entre el da 2 y 6 de vida.No existe evidencia del beneficio de la reparacin quirrgica precoz en relacin con la tarda.

Recomendacin Nivel GradoNo existe evidencia del beneficio de la reparacin quirrgica precoz o tarda de la Hernia Diafragmtica Congnita (R15).

1a A

La ciruga se realiza por va abdominal y sus etapas son: confirmacin diagnstica, reducir todo el con-tenido visceral del trax, observacin directa del pulmn, identificar los bordes del diafragma y cerrar el defecto (frenorrafia directa, uso de malla sinttica, flap muscular). No utilizar drenaje pleural en el post-operatorio. Es normal imagen de aire a tensin en hemitrax correspondiente a la HDC. Este aire se reabsorbe espontneamente.



26

Recomendaciones de tratamientos y exmenes

Prenatal:

1. Ecografa obsttrica por equipo entrenado para definir anatoma, posicin heptica e ndice pronsti-co LHR.

2. Ecocardiografa fetal para descartar asociacin con cardiopata congnita y presencia de hipoplasia de cavidades cardiacas.

3. Uso de un curso de corticoides prenatales (Betametasona) ante la sospecha de parto prematuro antes de las 34 semanas.

Parto y primer da:

1. La va del parto, depender de las condiciones obsttricas. Idealmente pasadas las 40 semanas y sobre 3.000 g de peso estimado.

2. Estar preparado para intubar inmediatamente. No dar ventilacin positiva con mascarilla. Recordar que la carina est en posicin ms proximal de lo habitual. Sedacin con fentanyl o morfina ev. Evitar paralizacin.

3. Instalar ventilacin mecnica convencional. Tener disponible y preparada VAFO. 4. Instalacin de sonda gstrica doble lumen a aspiracin suave. Recordar mantener estmago y asas

intestinales sin aire.5. Cateterizacin umbilical con catter umbilical arterial un lumen 3,5 Fr o lnea arterial radial derecha y

catter umbilical venoso. Monitoreo P.A. invasiva. Saturacin pre y postductal,.6. Controlar gas arterial a los 20 minutos de nacer y cada 3-4 horas primer da de vida hasta lograr pH

7.3-7.45, C02 45-65 mm Hg, Saturacin preductal 85-95%, PO2 preductal 50-80 mm Hg. Luego tomar gases arteriales cada 6-8 horas durante las primeras 48 horas.

7. Radiografa de trax AP y lateral, para confirmar diagnstico, evaluar aire en estmago y asas intesti-nales. Descartar la presencia de un neumotrax o neumomediastino. Evaluar posicin de TET, sonda gstrica y catteres umbilicales.

8. Control de calcemia en las primeras 6 horas, luego cada 24 horas hasta lograr estabilidad. Control Na, K a las 12-18 horas de vida, luego cada 12 horas hasta lograr estabilidad. Partir infusin de glucosa precoz al nacer. Control Hemoglucotest a las 2 horas y luego cada 6-8 horas hasta estabilizar glucosa.

9. Ecocardiografa realizada por cardilogo infantil antes de las 12 horas de vida. Evaluar grado HTPP, descartar anomalas cardacas y definir necesidad de apoyo vasoactivo (Dopamina, Dobutamina).



2

Grado** derecomendacin

Nivel de Evidencia Estudios sobre los que se basa

A 1a Revisin Sistemtica de ensayos randomizados [sin heteroge-neidad: sin variaciones relevantes en la direccin y magnitud de los resultados entre los estudios individuales]

1b Ensayo randomizado individual con intervalo de confianzaB 2a Revisin Sistemtica de Estudios de cohortes

2b Estudio de cohortes individual (Incluidos ensayos randomiza-dos de baja calidad, ej., con menos de 80% de seguimiento)

3a Revisin Sistemtica de estudios de casos y controles3b Estudio de casos y controles individual

C 4 Series de casos (y estudios de cohortes o casos y controles de baja calidad)

D 5 Opinin de expertos sin evaluacin crtica explcita, o basada en la fisiologa, en investigacin de laboratorio, o en principios fisiopatolgicos.

ANEXO 1:Niveles de Evidencia

(Adaptado de: Levels of Evidence and Grades of Recommendations; NHS R&D Centre for Evidence-Based Medicine. Chris Ball, Dave Sackett, Bob Phillips, Brian Haynes, Sharon Straus)

** Interpretacin de los Grados de Recomendacin*: A: Existe buena evidencia para apoyar la recomendacin B: Existe alguna evidencia para apoyar la recomendacin C: Existe escasa evidencia para apoyar la recomendacin D: No existe suficiente evidencia para apoyar la recomendacin



2

ANEXO 2:Resumen de Revisin de Evidencias en SDR del RN:

Tecnologa EfectividadEvidencia

Recomenda-cin

Magnitud efecto Efectos adversos

Observaciones

Corticoides antenatal en dosis nica

Efectiva

Evidencia 1

Recomenda-cin: A

Disminucin de EMH (OR 0.53)IC 95% 0.44- 0.63 Disminucin de mortalidad neona-tal (OR 0.60)IC 95% 0.48-0.75 Disminucin de HIV (OR 0.48)IC 95%

Segura

Grupo de interven-cin: Embarazadas con amenaza de parto prematuro de 24 a 34 semanas de EG

Resultados vlidos para Betametasona y Dexametasona

Corticoides antenatal en dosis repeti-das

Inefectiva

Evidencia 1

Recomenda-cin: A

Sin modificacin de efecto

Segura

El efecto es com-parativo con la dosis nica de corticoides antanatal

Corticoides en embarazos con rotura prematura de membranas

Efectiva

Evidencia 1

Recomenda-cin: A

Efectos similares a embarazos sin rotura prematura de membranas Sin repercu-

sin sobre infecciones perinatales

Grupo de interven-cin: Embarazadas con amenaza de parto prematuro y rotura prematura de mem-branas de 24 a 34 semanas de EG Efecto para dosis nica de Dexa o Beta-metasona

Surfactante profilctico

vs.

Uso selectivo (no precoz)

Efectiva

Evidencia 1

Recomenda-cin: A

Disminucin de Neumotrax OR 0.62 IC 95%( 0.42-0.89) NNT: 50 Disminucin de mortalidad neo-natal OR 0.61 IC 95% (0.48-0.77) NNT 25

Segura

Prematuros < 32 sem. Sin estratifica-cin por tramos de peso.



2


Recomenda-cin


Observaciones

Adminisracin de Surfac-tante precoz prematuros con SDR

Efectiva

Evidencia 1

Recomenda-cin: A

Disminucin de neumotrax (OR 0.70) IC 95% 0.59-0.82 Disminucin de enfisema insterti-cial (OR 0.63) IC 95% 0.43-0.93 Disminucin Enfermedad Pul-monar Crnica(OR 0.7) IC 95% 0.55-0.88 Disminucin de mortalidad neona-tal (OR 0.87) IC 95% 0.77-0.99

Segura

Intervencin en gru-po seleccionado de prematuros con SDR

Surfactante de rescate

Efectiva

Evidencia 1

Recomenda-cin: A

Disminucin neu-motrax, enfisema insterticial, DAP y displasia bronco-pulmonar Disminucin de Mortalidad neona-tal (RR 0.73)

Segura

Prematuros con EMH instalada en ventilacin mecnica

CPAP nasal en SDR en prematuros

EfectivaEvidencia 1Recomenda-cin: A

Disminucin de ventilacin me-cnica o muerte (RR 0,70) IC 95% 0.55-0.88NNT:5 Disminucin de Mortalidad neona-tal (RR 0.52) IC 95% 0.32-0.87 NNT:7 Disminucin de mortalidad en RN>1500grs (RR 0.24) IC 95% 0.07-0.84



0


Recomenda-cin


Observaciones

CPAP nasal al extubar

Efectiva

Evidencia 1

Recomenda-cin: A

Disminuye el fra-caso (necesidad de ventilacin mec-nica) RR:0.62) IC 95% 0.49-0.77

Segura

Intervencin en prematuros con EMH que utilizan CPAP nasal al retiro de la ventilacin mecnica. RN




Recomenda-cin


Observaciones

Surfactante pulmonar exgeno en el SAM severo

Inefectiva

Evidencia 1

Recomenda-cin : A

No disminuye la mortalidad (RR 1.85) IC 95% 0.36-9.4

Segura

Disminuye la nece-sidad de ECMO RR 0.48 IC 95% 0.27-0.84 NNT 6 Solo 2 estudios con distintos criterios de ingreso y dosis distin-tas de Surfactante.

Intubacin y Aspiracin traqueal en RN vigorosos con lquido amnitico con meconio

infectiva

Evidencia 1

Recomenda-cin : A

Sin beneficio

Aumenta riesgo de complicacio-nes

1.

Oxifo ntrico inhalado en RN de trmi-no con falla respiratoria

*Efectiva

**Inefec-tiva

Evidencia 1Recomenda-cin : A

*Disminuye la ne-cesidad de ECMO o muerte RR 0.66 IC 95% 0.57-0.78 **No disminuye la mortalidad (RR 0.91) IC 95% 0.6-1.37

Segura

Se puede homologar ECMO a mortalidad si no se dispone de esta tecnologa



2


Recomenda-cin


Observaciones

Indometacina profilctica intravenosa para la pre-vencin de la mortalidad y la morbilidad en recin na-cidos prema-turos

EfectivaEvidencia 1Recomenda-cin A

Disminuye la HIV RR 0.88 IC 95% (0.8-0.98) NNT 25 Disminuye DAP sintomtico RR 0.44 IC 95% (0.38-0.5) NNT 4 Disminuye ligadura quirrgica del DAP RR 0.51 IC 95% (0.38-0.5) NNT 17

Se ha des-crito como compli-caciones asociadas: oliguria RR 1.9 IC 95% 1.45-2.27), Perforacin intestinal y ECN, sin significacin estadstica

No es efectiva en disminuir la mortalidad RR 0.82 IC95%(0.65-1.03) No es efectiva en prevencin del retraso neurolgico severo RR 1.02 IC95% (0.9-1.15) Intervenciones en RN sin randomizacin por Peso o EG (



Recomendacin Nivel GradoToda embarazada, en riesgo de parto prematuro, entre las 24 y 34 semanas de EG, debe recibir corticoides antenatales en ausencia de corioamnionitis (R1).

1a A

Recomendacin Nivel GradoLa dosis nica de corticosteroides antenatales consiste en 12 mg IM de beta-metasona cada 24 horas por dos dosis o cuatro dosis de 6 mg de dexametaso-na cada 12 horas (R1).

1a A

Recomendacin Nivel GradoEl uso de dosis repetidas de corticosteroides en aquellas embarazadas que no han tenido an el parto despus de siete das no ha demostrado beneficios sobre la dosis nica (R2).

1a A

Recomendacin Nivel GradoSe recomienda el uso de la terapia antenatal con corticosteroides en embara-zos de pretrmino con rotura prematura de membranas a las 24 a 32 semanas de gestacin en la ausencia de sntomas clnicos de corioamnionitis (R1).

1a A

Recomendacin Nivel GradoLa administracin de surfactante profilctico reduce la incidencia de neumot-rax, enfisema intersticial pulmonar y mortalidad cuando se compara con la ad-ministracin de surfactante una vez establecida la enfermedad de membrana hialina (R3).

1a A

Recomendacin Nivel GradoSe recomienda la administracin precoz de surfactante pulmonar a recin na-cidos prematuros con SDR (R4).

1a A

Recomendacin Nivel GradoSe recomienda la administracin de surfactante pulmonar a recin nacidos con enfermedad de membrana hialina instalada (R5).

1a A

Recomendacin Nivel GradoEn recin nacido pretrmino, con peso mayor de 1500 gr, con enfermedad de membrana hialina, el uso de CPAP disminuye la falla respiratoria y mortalidad (R6).

1a A

Recomendacin Nivel GradoEn recin nacido pretrmino, con peso menor de 1500 gr, el uso de CPAP nasal profilctico no disminuye la falla respiratoria ni mortalidad (R7).

1a A

Recomendacin Nivel GradoNo hay evidencias del beneficio de la modalidad ventilatoria sincronizado en el tratamiento de la enfermedad de membrana hialina (R8).

1a A

Recomendacin Nivel GradoLa ventilacin mecnica convencional, en la enfermedad de membrana hialina, debe considerar CPAP nasal al extubar (R9).

1a A

ANEXO 3:Resumen de Recomendaciones segn nivel de Evidencia



Recomendacin Nivel GradoLa administracin de surfactante en el prematuro de alto riesgo de enfermedad de membrana hialina, debe ser precoz, seguida de una ventilacin mecnica breve, para extubar rpidamente a CPAP nasal (R10).

1a A

Recomendacin Nivel GradoNo se recomienda el uso electivo de ventilacin de alta frecuencia en prematu-ros con enfermedad de membrana hialina (R11).

1a A

Recomendacin Nivel GradoNo se recomienda el uso de ventilacin de alta frecuencia en el tratamiento de prematuros con enfermedad de membrana hialina (R12).

1a A

Recomendacin Nivel GradoNo se recomienda el uso xido ntrico inhalado en el tratamiento de prematuros con enfermedad de membrana hialina (R13).

1a A

Recomendacin Nivel GradoNo se recomienda el uso de furosemida en el recin nacido con taquipnea transitoria (R14).

1a A

Recomendacin Nivel GradoLa administracin de surfactante pulmonar en el SAM severo, disminuye el riesgo de uso de ECMO (R15).

1a A

Recomendacin Nivel GradoNo se recomienda el uso de esteroides en el tratamiento del recin nacido con SAM (R16).

1a A

Recomendacin Nivel GradoSe recomienda solo intubar y aspirar la traquea en recin nacidos no vigorosos (R17).

1a A

Recomendacin Nivel GradoLos nios nacidos de trmino o cercanos al trmino con falla respiratoria hi-poxmica, que no responden a la terapia habitual, se benefician del uso de xido ntrico inhalado excluyendo a los recin nacidos con hernia diafragmtica (R18).

1a A

Recomendacin Nivel GradoNo existe evidencia del beneficio de la reparacin quirrgica pecoz o tarda de la Hernia Diafragmtica Congnita (R19).

1a A



EMH menor de 1000 g.

Osiris. Early versus delayed neonatal administration of synthetic surfactant. Lancet 1992;340:1363-9.1 Stevens TP, Blennow M, Soll RF. Early surfactant administration with brief ventilation vs. selective

surfactant and continued mechanical ventilation for preterm infants with or at risk for respiratory dis-tress syndrome. Cochrane Database Syst Rev. 2004 ;(3).

2 Early versus delayed neonatal administration of a synthetic surfactant--the judgment of OSIRIS. The OSIRIS Collaborative Group (open study of infants at high risk of or with respiratory insufficiency) the role of surfactant. Lancet. 1992 Dec 5; 340(8832):1363-9.

3 Mondello, P Gancia, G P Salvioli, M Orzalesi and F Mosca, F Sandri, G Ancora, A Lanzoni, P Taglia-bue, M Colnaghi, M L Ventura, M Rinaldi, I. Prophylactic nasal continuous positive airways pressure in newborns of 2831 weeks gestation: multicentre randomised controlled clinical trial. Arch. Dis. Child. Fetal Neonatal Ed. 2004;89;394-398.

4 Henrik Verder, MD; Per Albertsen, MD; Finn Ebbesen, MD; Gorm Greisen, MD; Bengt Robertson, MD; Aksel Bertelsen, PhD; Lone Agertoft, MD; Birgitte Djernes, MD; Erling Nathan, MD; and Jes Reinholdt, MD. Nasal Continuous Positive Airway Pressure and Early Surfactant Therapy for Respi-ratory Distress Syndrome in Newborns of Less Than 30 Weeks Gestation. Pediatrics 1999;103;24-24e.

5 Mariani G, Cifuentes J, Carlo WA. Randomized trial of permissive hypercapnia in preterm infants. Pediatrics. 1999 Nov;104(5 Pt 1):1082-8.

6 Thome UH, Carlo WA. Permissive hypercapnia.Semin Neonatol. 2002 Oct;7(5):409-19. Review.7 Henderson-Smart DJ, Davis PG . Prophylactic methylxanthines for extubation in preterm infants.

Cochrane Database Syst Rev. 2003;(1). Review.8 Henderson-Smart DJ, Steer PA. Methylxanthine treatment for apnea in preterm infants. Cochrane

Database Syst Rev. 2001;(3). Review.9 Davis PG, Henderson-Smart DJ. Nasal continuous positive airways pressure immediately after extu-

bation for preventing morbidity in preterm infants. Cochrane Database Syst Rev. 2003;(2). Review.10 Ment LR, Oh W, Ehrenkranz RA, Philip AG, Vohr B, Allan W, Duncan CC, Scott DT, Taylor KJ, Katz

KH, et al. Low-dose indomethacin and prevention of intraventricular hemorrhage: a multicenter ran-domized trial. Pediatrics. 1994 Apr;93(4):543-50.

11 Schmidt B, Davis P, Moddemann D, Ohlsson A, Roberts RS, Saigal S, Solimano A, Vincer M, Wright LL; Trial of Indomethacin Prophylaxis in Preterms Investigators. Long-term effects of indomethacin prophylaxis in extremely-low-birth-weight infants. N Engl J Med. 2001 Jun 28;344(26):1966-72.

12 Cooke L, Steer P, Woodgate P. Indomethacin for asymptomatic patent ductus arteriosus in preterm infants. Cochrane Database Syst Rev. 2003;(2).

13 Kempley ST, Gamsu HR. Randomised trial of umbilical arterial catheter position: Doppler ultrasound findings.Arch Dis Child. 1992 Jul;67 (7 SpecNo):855-9.

14 Seri I. Circulatory support of the sick preterm infant.Semin Neonatol. 2001 Feb;6(1):85-95. Review.15 Rivera AJ, Bell EF, Bier DM:Effect of intravenous amino acids on protein metabolism of preterm in-

fants during the first three days of life. Pediatr Res 1993; 33: 106-11.16 Van Goudoever JB, Sulkers EJ, Timmerman M, et al: Amino acid solutions for premature neonates

during the first week of life: the role of N-acetyl-L-cysteine and N-acetyl-L-tyrosine. JPEN J Parenter Enteral Nutr 1994; 18: 404-8.

ANEXO 4:Referencias



6

17 Thureen PJ, Melara D, Fennessey PV, Hay WWJ: Effect of low versus high intravenous amino acid intake on very low birth weight infants in the early neonatal period. Pediatr Res 2003; 53: 24-32.

18 Llanos M, Adolfo, Mena N, Patricia and Uauy D, Ricardo Tendencias actuales en la nutricin del re-cin nacido prematuro. Rev. chil. pediatr., Mar 2004, vol.75, no.2, p.107-1.

19 Tyson Je, Wright LL, Oh W, Kennedt KA, Mele L, Ehrenkranz RA, Stoll BJ, Lemos JA, Stevenson DK, Bauer CR, Korones SB, Fanaroff AA. Vitamin A supplementation for extremely-low-birth-weight infants. National Institute of Child Health and Human Development Neonatal Research Network. N Engl J Med. 1999 Jun 24;340(25):1962-8.

EMH en RN de 1.000-1.500 g.

1 Mondello, P Gancia, G P Salvioli, M Orzalesi and F Mosca, F Sandri, G Ancora, A Lanzoni, P Taglia-bue, M Colnaghi, M L Ventura, M Rinaldi, I. Prophylactic nasal continuous positive airways pressure in newborns of 2831 weeks gestation: multicentre randomised controlled clinical trial. Arch. Dis. Child. Fetal Neonatal Ed. 2004;89;394-398.

2 Henrik Verder, MD; Per Albertsen, MD; Finn Ebbesen, MD; Gorm Greisen, MD; Bengt Robertson, MD; Aksel Bertelsen, PhD; Lone Agertoft, MD; Birgitte Djernes, MD; Erling Nathan, MD; and Jes Reinholdt, MD. Nasal Continuous Positive Airway Pressure and Early Surfactant Therapy for Respi-ratory Distress Syndrome in Newborns of Less Than 30 Weeks Gestation. Pediatrics 1999;103;24-24e.

3 Stevens TP, Blennow M, Soll RF. Early surfactant administration with brief ventilation vs selective sur-factant and continued mechanical ventilation for preterm infants with or at risk for respiratory distress syndrome. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue Art. No.: CD003063.pub2. DOI: 10.1002/14651858.CD003063.pub2.

4 WA Carlo, LS Prince, EB St John, N Ambalavanan. Care of very low birth weight infants with respira-tory distress syndrome: an evidence based review. Minerva Pediatr 2004;56:373-80.

5 G Mariani, J Cifuentes and WA Carlo. Randomized Trial of Permissive Hypercapnia in Preterm In-fants. Pediatrics1999;104;1082-1088.

6 Hall R. Indications for Surfactant TherapyThe aAPO2 Coming of Age. Pediatrics 1999;103 (2):a25.

7 Dunn PM: Arch Dis Child 1966;41:69.

EMH en RN mayor de 1.500 g.

1 Liley H., Stark A. Enf de membrana hialina. En Cloherty J.: Manual de cuidados neonatales. Ed. Masson. 3 ed. 1999, 371-380.

2 Hassen T., Corbet A. Enf de membrana hialina. En Taeusch W., Ballard R. Tratado de Neonatologa de Avery. 7 ed. Ed. Harcourt. 2000. 602-613.

3 Verder H., Albertsen P., Ebbesen F., et al. Nasal Continuous Positive Airway Pressure and Early Sur-factant Therapy for Respiratory Distress Syndrome in Newborns of Less Than 30 Weeks Gestation. Pediatrics 1999 103: e24.

4 Verder H, Robertson B, Greisen G, Surfactant therapy and nasal continuous positive airway pressure for newborns with respiratory distress syndrome. N Engl J Med. 1994; 331:1051-1055.

5. Khalaf MN., Brodsky N., Hurley J., and Bhandari V.. A Prospective Randomized, Controlled Trial Comparing Synchronized Nasal Intermittent Positive Pressure Ventilation Versus Nasal Continuous Positive Airway Pressure as Modes of Extubation. Pediatrics 2001 108: 13-17.



6. METANALISIS : Soll RF, Blanco F, Natural surfactant extract versus synthetic surfactant for neonatal respiratory distress syndrome, Cochrane Neonatal Reviews.

7. METANALISIS : Soll RF, Morley CJ , Prophylactic versus selective use of surfactant in preventing morbidity and mortality in preterm infants, Cochrane Neonatal Reviews.

8. METANALISIS: Yost CC, Soll RF, Early versus delayed selective surfactant treatment for neonatal respiratory distress syndrome Cochrane Neonatal Reviews.

9. METANALISIS : Soll RF, Multiple versus single dose natural surfactant extract for severe neonatal respiratory distress syndrome, Cochrane Neonatal Reviews.

10. METANALISIS: Davis PG, Henderson-Smart DJ, Nasal continuous positive airways pressure imme-diately after extubation for preventing morbidity in preterm infants, Cochrane Neonatal Reviews.

Bronconeumona

1. Thome UH, Carlo WA. Permissive hypercapnia. Semin Neonatol. 2002 Oct;7(5):409-19.2. Varughese M, Patole S, Shama A, Whitehall J. Permissive hypercapnia in neonates: the case of the

good, the bad, and the ugly. Pediatr Pulmonol. 2002 Jan;33(1):56-64.3. Apisarnthanarak A, Holzmann-Pazgal G, Hamvas A, Olsen MA, Fraser VJ. Ventilator-associated

pneumonia in extremely preterm neonates in a neonatal intensive care unit: characteristics, risk fac-tors, and outcomes. Pediatrics. 2003 Dec;112(6 Pt 1):1283-9.

4. Hassen T., Corbet A. Neumonas neonatales. En Taeusch W., Ballard R. Tratado de Neonatologa de Avery. 7 ed. Ed. Harcourt. 2000. 648-660.

5. Burchett S. Neumonia. En Cloherty J.: Manual de cuidados neonatales. Ed. Masson. 3 ed. 1999, 371-380.

6. Miller M., Fanaroff A. Respiratory disorders in preterm and term infants. En Neonatal-Perinatal Medi-cine. Diseases of the fetus and infant. Ed. Mosby. 7Ed. 2002.1025-1049.

7. Stoll B, Hansen, N. Late-Onset sepsis in very low birth weight neonates: the experience of a NICHD Neonatal Research Network. Pediatrics 110; 2003. 285-291.

8. Rubin L, Sanchez P. Evaluation and treatment of neonates with suspected late-onset sepsis. Pedia-trics 110; 2003. e42.

9. Kilbride H, et al. Evaluation and development of potentially better practices to prevent neonatal noso-comial bacteremia. Pediatrics, 2003. 111 (4): e519-e533.

10. Mtitimila El, Cooke RW. Antibiotic regimens for suspected early neonatal sepsis. Cochrane Database Syst Rev. 2004 Oct 18;(4):CD004495. Review. http://www.nich.nih.gov/cochraneneonatal/multimila/MTITIMILA.HTM.

11. Gordon A, Jeffery H. Antibiotic regimens for suspected late onset sepsis in newborn infants. Cochra-ne Database Syst Rev. 2005 jul 20;(3):CD004501. http://www.nich.nih.gov/cochraneneonatal/Gor-don/GORDON.HTM

12. Henderson-Smart DJ, WILKINSON a, Raynes-Greenow CH. Mechanical ventilation for newborn infants with respiratory failure due to pulmonary disease.

http://www.nich.nih.gov/cochraneneonatal/Dhs11/DHS.HTM

Sndrome Aspirativo de Meconio

1. Pierce J, Gaudier FL, Sanchez- Ramos L: intrapartum amnioinfusion for meconium-stained fluid: Meta-analysis of prospective clinical trials. Obstet Gynecol 95:1051, 2000.



2. Spong CY: amnioinfusion: Indications and controversies. Contemp Obstet Gynecol 42: 138, 1997. 3. Meydanli MM, Dilbaz B et al: Risk factors for meconium aspiration syndrome in infants born through

thick meconium. Int J Gynecol Obstet 72:9, 2001.4. Wiswell TE. Meconium in the delivery room trial group: delivery room management of apparently

vigorous meconium-stained neonate: results of the multicenter collaborative trial. Pediatrics. 2000; 105: 1-7.

5. Kattwinkel J, Texto de reanimacin neonatal, cuarta edicin. Dallas: American Academy of Pediatrics and American Hear t Association, 2003.

6. Lee J, Stark A. Meconium Aspiration. En Cloherty J.: Manual of Neonatal Care. Ed. Lippincott Willia-ms and Wilkins 5 ed. 2004, 402 - 406.

7. Spitzer A. Intensive Care of the Fetus and Neonate, Second Edition. Ed Elsevier Mosby 2005.8. Goldsmith J, Karotkin E: Assisted Ventilation of the Neonate. Fourth edition. Ed Saunders 2003.9. Findlay RD, Teusch H, Walther F: Surfactant replacement therapy for meconium syndrome. Pedia-

trics 97:48,1996.10. Lotze A, Mitchell B,Bulas D,et al: Multicenterstudy of surfactant use in the term infants with severe

respiratory failure. J Pediatr 132:40, 199811. Soll R. Surfactant for meconium aspiration syndrome in full term infants. Cochrane Database Syst

Rev 2000; Review.

Hipertensin Pulmonar Persistente 1. Walsh M.,Stork E. Hipertensin pulmonar persistente del recin nacido. Clinics of Perinatology. Vol

28 N3, 2001.2. Walsh-Sukys MC., Tyson JE, Wright LL.: Persistent pulmonary hypertension of the newborn: Practice

variation and outcomes. Pediatrics 2000; 105:14-20.3. AAP. Committee on Fetus and Newborn: Use of inhaled nitric oxide. Pediatrics 2000; 106: 344.4. Neonatal Inhaled Nitric Oxide Group (NINOS). Inhaled nitric oxide in ful term and nearly full-term

infants with hypoxic respiratory failure. N Engl J Med 1997; 336: 597-604.5. Clark RH, Kueser TJ, Walker MW, et al. Low-dose nitric oxide therapy for persistent pulmonary hy-

pertension of the newborn. Clinical Inhaled Nitric Oxide Group. N Engl J Med 2000; 342: 469-474.6. Kinsella JP, Truog WE, Walsh WF, et al. Randomized, multicenter trial of inhaled nitric oxide and

high frequency oscillatory ventilation in severe persistent pulmonary hypertension of the newborn. J Pediatr 1997; 131: 55-62.

7. Lotze A, Mitchell BR, Bulas DI et al. Multicenter study of surfactant (beractant) use in the treatment of term infants with severe respiratory failure. J Pediatr 1998; 132: 40-47.

8. Konduri GG. New approaches for persistent pulmonary hypertension of newborn. Clin Perinatol 2004; 31: 591-611.

9. UK, C.E.T.G. UK collaborative randomized trial of neonatal extracorporeal membrane oxygenation. Lancet 1996; 348: 75-82.

10. BennettC, Johnson A, Field D, Elbourne D. UK collaborative randomized trial of neonatal extracorpo-real membrane oxygenation: follow-up to age 4 years. Lancet 2001; 357: 1094-1096.

11. Cochrane NOi y ECMO



Hernia Diafragmtica Congnita:

1. Cacciari, A., G. Ruggeri, M. Mordenti, et al. (2001). High-frequency oscillatory ventilation versus con-ventional mechanical ventilation in congenital diaphragmatic hernia. Eur J Pediatr Surg 11(1): 3-7.

2. Davis, P. J., R. K. Firmin, B. Manktelow, et al. (2004). Long-term outcome following extracorporeal membrane oxygenation for congenital diaphragmatic hernia: the UK experience. J Pediatr 144(3): 309-15.

3. Guarino, N., T. Oue, H. Shima and P. Puri (2000). Antenatal dexamethasone enhances surfactant protein synthesis in the hypoplastic lung of nitrofen-induced diaphragmatic hernia in rats. J Pediatr Surg 35(10): 1468-73.

4. Kay, S., J. M. Laberge, H. Flageole, et al. (2001). Use of antenatal steroids to counteract the nega-tive effects of tracheal occlusion in the fetal lamb model. Pediatr Res 50(4): 495-501.

5. NINOS (1997). Inhaled nitric oxide and hypoxic respiratory failure in infants with congenital diaphrag-matic hernia. The Neonatal Inhaled Nitric Oxide Study Group (NINOS). Pediatrics 99(6): 838-45.

6. Okoye, B. O., P. D. Losty, M. J. Fisher, et al. (1998). Effect of dexamethasone on endothelial nitric oxide synthase in experimental congenital diaphragmatic hernia. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 78(3): F204-8.

7. Oue, T., H. Shima, N. Guarino and P. Puri (2000a). Antenatal dexamethasone administration increa-ses fetal lung DNA synthesis and RNA and protein content in nitrofen-induced congenital diaphrag-matic hernia in rats. Pediatr Res 48(6): 789-93.

8. Oue, T., H. Shima, Y. Taira and P. Puri (2000b). Administration of antenatal glucocorticoids upregu-lates peptide growth factor gene expression in nitrofen-induced congenital diaphragmatic hernia in rats. J Pediatr Surg 35(1): 109-12.

9. Van Meurs, K. (2004). Is surfactant therapy beneficial in the treatment of the term newborn infant with congenital diaphragmatic hernia? J Pediatr 145(3): 312-6.

10. Wung, J. T., L. S. James, E. Kilchevsky and E. James (1985). Management of infants with severe respiratory failure and persistence of the fetal circulation, without hyperventilation. Pediatrics 76(4): 488-94.

11. Wung, J. T., R. Sahni, S. T. Moffitt, et al. (1995). Congenital diaphragmatic hernia: survival treated with very delayed surgery, spontaneous respiration, and no chest tube. J Pediatr Surg 30(3): 406-9.

Revisiones sistemticas de la literatura

R1. Crowley P.Corticoides con fines profilcticos para el parto prematuro. La Biblioteca Cochrane Plus, 2006 Nmero 1.

R2.Crowther CA, Harding J.Dosis repetidas de corticoides prenatales administradas a mujeres con riesgo de parto prematuro para la prevencin de enfermedades respiratorias neonatales. (Revisin Cochrane traducida) La Biblioteca Cochrane Plus, 2006 Nmero 1.

R3. Soll RF,Morley CJ.Uso profilctico versus selectivo de surfactante en la prevencin de morbilidad y mortalidad en lactantes prematuros. La Biblioteca Cochrane Plus, 2006. Nmero 1.



0

R4. Yost CC, Soll RF. Tratamiento con agente tensioactivo temprano versus tardo para el sndrome de dificultad respiratoria neonatal. La Biblioteca Cochrane Plus, 2006, Nmero 1.

R5. Revisin sobre efectividad del uso de CPAP en recin nacidos pretrmino. Ho JJ, Subramaniam P, Henderson-Smart DJ, Davis PG.Presin de distensin continua de las vas respiratorias para el Sndrome de Dificultad Respiratoria en Recin Nacidos Prematuros. La Biblioteca Cochrane Plus, 2006, Nmero 1.

R6. Revisin sobre efectividad de ventilacin con modalidad SIMV en la enfermedad de membrana hia-lina.Greenough A, Milner AD, Dimitriu G. Ventilacin mecnica sincronizada para la asistencia respiratoria en recin nacidos. La Biblioteca Cochrane Plus, 2005, Nmero 3.

R7. Revisin sobre surfactante+ventilacin+CPAP al extubarDavis PG, Henderson-Smart DJ. Presin positiva nasal continua en las vas respiratorias inmediatamen-te despus de la extubacin para prevenir la morbilidad en Recin Nacidos. La Biblioteca Cochrane Plus, 2006, Nmero 1.

R8. Revisin sobre ventilacin mecnica convencional y CPAP nasal en el recin nacido con enfermedad de membrana hialina.Stevens TP, Blennow M, Soll RF. Administracin temprana de surfactante con asistencia respiratoria breve versus agente surfactante selectivo y asistencia respiratoria mecnica continua para los recin nacidos prematuros con o en riesgo de Sndrome de Dificultad Respiratoria. La Biblioteca Cochrane Plus, 2006, Nmero 1.

R9. Revisin sobre uso de ventilacin de alta frecuencia electiva en el tratamiento de la enfermedad de membrana hialina.Henderson-Smart DJ, Bhuta T, Cools F, Offringa M. Ventilacin Oscilatoria de alta frecuencia electiva versus ventilacin convencional para la disfuncin pulmonar aguda en los neonatos prematuros. La Bi-blioteca Cochrane Plus, 2006, Nmero 1.

R10. Revisin sobre uso de ventilacin de alta frecuencia en el tratamiento de prematuros con enferme-dad de membrana hialina.Bhuta T, Henderson-Smart DJ, Ventilacin de alta frecuencia de rescate versus ventilacin convencional para la insuficiencia respiratoria en prematuros. La Biblioteca Cochrane Plus, 2006, Nmero 1.

R11. Revisin sobre uso de xido ntrico inhalado en el prematuro con insuficiencia respiratoriaBarrington KJ, Finer NN. Oxido Ntrico Inhalado para la insuficiencia respiratoria en recin nacidos pre-maturos. La Biblioteca Cochrane Plus, 2006, Nmero 1.

R12. Revisin sobre uso de surfactante en Sndrome de Aspiracin Meconial severo. Soll RF, Dargaville P. Surfactante para el Sndrome de Aspiracin de Meconio en nios de trmino. La Biblioteca Cochrane Plus, 2006, Nmero 1.



R13. Revisin sobre Intubacin y aspiracin en recin nacidos vigorosos con lquido amnitico con me-conioHalliday HL, Sweet D. Intubacin endotraqueal para la prevencin de la morbimortalidad en recin naci-dos de trmino. La Biblioteca Cochrane Plus, 2006, Nmero 1.

R14. Revisin sobre uso de xido ntrico inhalado en insuficiencia respiratoria en recin nacidos de tr-mino con y sin hernia diafragmtica.Finner NN, Barrington KJ. Oxido ntrico para la insuficiencia respiratoria en recin nacidos de trmino o casi de trmino. La Biblioteca Cochrane plus, 2006, Nmero 1.

R15. Revisin sobre momento de la ciruga de hernia diafragmtica congnita. Moyer V, Moya F, Tibboel R, Losty P, Nagaya M, Lally KP. Correccin quirrgica tarda versus temprana para la hernia diafragmtica congnita en recin nacidos. La Biblioteca Cochrane Plus, 2006, Nmero 1.

R16. Indometacina y Ductus asintomtico.Cooke L, Steer P, Woodgate P. Indometacina para el conducto arterioso permeable asintomtico en pre-maturos. La Biblioteca Cochrrane Plus, 2005, Nmero 3.

R17 Indometacina ProfilcticaFowlie PW, Davis PG. Indometacina profilctica intravenosa para la prevencin de la mortalidad y la morbilidad en neonatos prematuros. La Biblioteca Cochrane Plus, 2006, Nmero 1.

R18. Estudio Randomizado, Multicntrico, de xido Ntrico Inhalado y Ventilacin de Alta Frecuencia Oscilatoria en Hipertensin Pulmonar Persistente del Recin Nacido.Kinsella JP, Truog WE, Walsh WF, Goldberg RN., Bancalari E, Mayock DE, Reeding GJ, De Lemos RA, Sardesai S, Mc Curnin DC, Moreland SG, Cutter GR, Abman SH . Mosby-Year Book Inc.1997. Vol 131 (1), Julio 1997, 55-62.



2



6



Programa Nacional de Manejo de SurfactanteProtocolo de Administracin

Criterios de inclusin

- RN con diagnstico clnico o radiolgico de enfermedad de membrana hialina (EMH) - RN con edad gestacional > 24 semanas

Criterios de exclusin

- RN con malformacin congnita incompatible con la vida

Norma de administracin

- Uso como esquema de rescate precoz

- Dosis a usar: 100 mg/Kg./dosis

- Primera dosis: Una vez hecho el diagnstico de EMH- En RN > de 1000 g., con requerimientos de O2 30% - En RN < de 1000 g. con sntomas de EMH administrar lo ms precozmente posible, idealmente antes

de las dos horas de vida

- Segunda dosis: seis a ocho horas despus de la primera, siempre que:- El diagnstico de EMH este confirmado con radiografa y contine en ventilacin mecnica con FiO2

> a 30% y presin media de la va area (PMVA) 7 cms.- Considerar adelantar dosis en caso de membrana hialina severa con insuficienterespuesta a primera dosis.- Medicin de saturometra permanente, por oxmetro de pulso. Mantener saturacin entre 88 y 93%, PO2 entre 50 y 70 mmHg y PCO2 entre 45 y 60 mmHg con

Ph >7,20.- Control radiolgico.

Tcnica de administracin

- En ventilacin mecnica- Tubo endotraqueal en posicin correcta.- xpansin torcica adecuada.- Cabeza en la lnea media. - Monitorizacin de signos vitales, saturacin de O2.- Administrar surfactante sin interrumpir ventilacin mecnica, en alcuotas repetidas, en un plazo mxi-

mo de 10 minutos.



Control y seguimiento

- Control seriado de gases idealmente por catter arterial.- Manejo ventilatorio segn evolucin, para lograr una oxigenacin y ventilacin adecuadas, evitando

el trauma por presin, volumen y oxgeno.- Los cambios de las variables ventilatorias deben ser hechos en forma gradual y progresiva. Reducir

primero PIM, segundo FiO2 y tercero frecuencia respiratoria, mantener PEEP.- En lo posible, no realizar aspiracin endotraqueal dentro de las 2 horas despus de administrado el

surfactante.

Llenar formulario de registro uso de surfactante y enviar informacin solicitada peridicamente al MINSAL.



Programa Nacional de Manejo de Indometacina Protocolo de Administracin

Criterios de inclusin, cualquiera de las siguientes condiciones RN menor de semanas 35 sem con Dg. Ecocardigrafico de Ductus Arterioso Persistente (DAP) he-

modinamicamente significativo. RN menor de 35 sem con Dg. Clnico de Ductus Arterioso Persistente (DAP). Intentar completar es-

tudio con ecocardiografa. Hemorragia Pulmonar en prematuro con EMH durante la primera semana, an sin ecocardiografa.

Bsqueda ecocardiogrfica del ductus

En todo RN menor a 33 semanas, conectado a ventilacin mecnica por Enfermedad de Membrana Hialina con FiO2 mayor a 30%; a partir de las 48 horas de vida, diariamente, hasta los 4 das de vida, o posteriormente si hay deterioro ventilatorio.

RN con soplo sugerente de DAP. RN con clnica de DAP.

Contraindicaciones relativas al uso de Indometacina

BUN 30mg/dl Creatinina srica >1,6 mg/dl Diuresis 1 ml/Kg./h. en ltimas 8 horas Recuento de plaquetas < 60.000 (si es necesario usarla, transfundir plaquetas) Enterocolitis necrotizante Hemorragia gastrointestinal

Norma de administracin

Dosis a utilizar para uso teraputico: Indometacina (mg/Kg./dosis): cada 12 hrs ev. Edad 1 dosis 1 2 37 das 0,2 0,25 0,25



0

Monitorizacin previo a administracin

Creatinina o Nitrgeno Ureico Recuento de plaquetas

Tcnica de administracin

Debe ser endovenosa lenta al menos en 30 minutos (por bomba de infusin). Es necesario administrar tres dosis, aunque los sntomas desaparezcan durante el curso del trata-

miento. Si las condiciones clnicas impiden completar el tratamiento al menos se deben administrar dos dosis.

Se suspender alimentacin enteral durante el tratamiento y hasta 12 horas despus de la ltima dosis del frmaco.

Proteger solucin de la luz. Realizar ecocardiografa de control despus de la ltima dosis. Si persiste Ductus Arterioso clnico y se confirma por ecocardiografa, se deber dar una segunda

cura despus de 48 horas de la ltima dosis. Si despus de la segunda cura persiste el DAP confirmado por ecocardiografa, deber plantearse la

posibilidad del cierre quirrgico. S

Documents

Dre Spre Cien Nacido