Casa de unos amigos y aki

Toxicologa EspecialJos Edgar Aguilar Cruz Juan Gilberto Cabrera MolinaEste trabajo, siendo un resumen del apartado de toxicologa Especial del Libro de Gisbert Calabuig de Medicina Legal y Toxicologa; en este, buscamos plantear una idea en base a la Criminalstica para poder as tomarlo como base para nuestros trabajos posteriores, tomando los datos actuales de nuestro pas, planteando una idea ms actual y mas en acuerdo con nuestra sociedad.

Colegio Libre de Estudios Universitarios Toxicologa Forense Q.B. Judith Lucas Tern 7 H

04/01/2010

CONTENIDO SUSTANCIAS IRRITANTES Y CUSTICAS: LQUIDOS, SLIDOS, GASES Y VAPORES CUSTICOS LQUIDOS Y SLIDOS CUSTICOS CIDOS CUSTICOS ALCALINOS G ASES Y V APORES IRRITANTES Y CUSTICOS TXICOS VOLTILES ALCOHOL ETLICO INTOXICACIN CIANHDRICA MONXIDO DE CARBONO METALES PESADOS INTOXICACIN POR PLOMO INTOXICACIN POR ARSNICO INTOXICACIN POR MERCURIO INTOXICACIONES POR PLAGUICIDAS INSECTICIDAS ORGANOCLORADOS INSECTICIDAS ORGANOFOSFORADOS DROGAS DE ABUSO OPIO Y DERIVADOS HERONA COCANA ANFETAMINAS DROGAS DE DISEO. DERIVADOS DE LA CANNABIS ALUCINGENOS FENCICLIDINA LSD ALUCINGENOS COMO DROGAS DE ABUSO T ABACO DROGAS Y DELINCUENCIA BIBLIOGRAFA

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Custicos Lquidos Y SlidosEtiologa Fue tes de intoxicacinLas sustancias habitual

nt comprometi as en estas intoxicaciones son:

1. lcalis. Aunque se emplean en la industria, su venta indiscriminada para uso domstico los convierte en los productos ms peli rosos, los principales son: a. Leja concentrada: es una disolucin de cloro en agua con hidrxido sdico, obtenindose una disolucin de un pH 13, altamente custico, a lo que se une la accin oxidante del hipoclorito que con el pH cido del estmago forma cido hipocloroso. b. Amoniacales: son soluciones de amonaco, cuyo pH asciende a 12 cuando se disocia el amonaco. c. Sosas: su presentacin habitual es en granulados slidos de carbonato sdico; al disolverse en agua o en la saliva por hidrlisis generan una sal dbil y una base fuerte, que puede llegar a u pH 12 al formarse n iones hidroxilo. d. Jabn sosa: es hidrxido sdico al disolverse puede llegar a pH 14. muy caustico. e. Desatascadores y desncrustadores de hornos. Su presentacin es granular y variada, pero su composicin suele ajustarse a hidrxido sdico, hidrxido potsico y partculas metlicas de aluminio y cinc;al disolverse, la solucin altamente alcalina (pH 14) ataca a los metales con gran desprendimiento de hidrgeno y calor, ya que la reaccines muy exotrmica.

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. ido . Los cidos clsicos ntrico, sulf rico, clor drico, fluor drico, etc. se usan sobre todo en industrias y laboratorios. Los productos cidos de uso dom stico son: a. Salfumn comercial: es una soluci n de cido clor drico, con un p 0 y ue desprende apores a temperatura ambiente, su olor es fuertemente irritante. b. cido ac tico comercial: tiene un p - . y efecto irritan te, pero no llega a cauteri ar. c. Limpiadores de inodoros: suelen contener un componente de cloro, un espumante y sales de cido fuerte y base d bil Las sales se idroli an al disol erse y el p de la disoluci n es muy cido , se libera Cl acti o en gran cantidad y C con efer escencia. Algunas de las sustancias mencionadas, como los preparados para desatascar tuberas o con los jabones en escamas, o detergentes, son de naturale a s lida , sin embargo, su acci n irritante o cu stica la ejercen al disol erse en agua o en la sali a, si ingresan por a oral, por lo ue podemos agruparlos para su estudio con los l uidos . Al margen de los productos mencionados estudiamos a u bre emente el erbicida llamado para uat Gramoxone muy difundido en el medio rural y agrcola, el cual lesiona por contacto la piel y mucosas con serias causticaciones, aun ue en las sucesi as fases teng a un mecanismo de acci n sist mico.

Dosis txicasLos Factores ue inter ienen en su peligrosidad son: . Naturaleza del acido. El p es un determinante de la acci n corrosi a, ue ocurre a alores de p por debajo de . Pero este factor est a su e condicionado por la concentraci n, la molaridad y la afinidad con los idroxiliones. Estas condiciones tienen una proporcionalidad directa con la capacidad de corrosi n. . Cantidad ingerida. Vol menes mayores aumentan la ona afectada de la mucosa digesti a, pero, adems, predisponen a los mitos, ue uel en a exponer el tejido gastrointestinal a un nue o ata ue por el custico. . Tiempo de contacto. En a uellas onas del tubo digesti o en ue se retrasa el paso de lo ingerido, aumenta el dao corrosi o. Por otra parte, los incrementos en iscosidad y en el peso especfico reducen el tiempo de contacto con el es fago, pero aumentan la permanencia del t xico en el est mago, con el consiguiente incremento en el dao stico. . Contenido gstrico. La presencia de l uidos diluye el custico, con lo ue disminuye su concentraci n. Asimismo, a mayor olumen de contenido gstricoConcentraci n molar, es el n mero de moles de soluto por cada litro de disoluci n. Por ejemplo, si se disuel en 0,5 moles de soluto en 000 mL de disoluci n, se tiene una concentraci n de ese soluto de 0,5 M 0,5 molar . Para preparar una disoluci n de esta concentraci n abitualmente se disuel e primero el soluto en un olumen menor, por ejemplo 00 mL, y se traslada esa disoluci n a un matra aforado, para despu s enrasarlo con ms disol ente asta los 000 mL. Es el m todo ms com n de expresar la concentraci n en umica, sobre todo cuando se trabaja con reacciones umicas y relaciones este uiom tricas. Sin embargo, este proceso tiene el incon eniente de ue el olumen cambia con la temperatura. Se representa tambi n como: M = n / V, en donde "n" son los moles de soluto y "V" es el olumen de la disoluci n expresado en litros.

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la mucosa resulta protegida y los efectos corrosivos son ms difusos y superficiales. . Es as ilric . Dificulta el vaciamiento gstrico, con lo que se prolonga el tiempo de accin del txico.

Modos de producirse la intoxicacinEl mecanismo intencional u homicida es excepcional ya que su olor y fuerte sabor os l delata. La literatura mdico legal recoge algn caso de muerte del recin nacido por este procedimiento, o de obligar a beber el custico a una persona en estado de embriaguez o bajo amenaza, etc. on ms frecuencia se ha descrito su utilizacin ocasional para producir lesiones sobre piel y mucosas de zonas visibles con la finalidad de desfigurar estticamente el rostro arrojando elproducto sobre la persona, habitualmente una mujer ( abla 1), o en zona genital de ni as con la intencin de anular su futura vida sexual, sobre todo en culturas queesclavizan a la mujer.

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La paquistan Asociacin de ujeres Progresistas ha documentado desde 1994 mas de 78 casos de mujeres quemadas o atacadas con cido en el area deIslamabad. Los atacantes suelen ser novios, maridos, pretendientes rechazados e incluso familiares. Solo un 2% de estos casos se saldo con una condena a los agresores. La siguiente galera, de Emilio orenatti, pone caras al problema.

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Tabla

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Estos productos se utilizan como medio suicida, sobre todo en el medio rural, y en funcin de su fcil accesibilidad, y en mujeres que padecen psicopatologa grave del tipo depresin mayor; stos son los casos habitualmente mortales, ya que la intencionalidad lleva a la ingestin de una cantidad importante en un solo rago, con t suficiente efecto necrotizante como para producir la muerte de forma inmediata o por las complicaciones posteriores. El mecanismo accidental es, con mucha diferencia, el ms frecuente; las vctimas se acumulan en las edades extremas de la vida, los ni os que se sienten atrados por los vistosos envases; y en los adultos mayores, en los que el problema surge por las confusiones, al envasarse estos productos en botellas no rotuladas o pertenecientes primitivamente a bebidas o refrescos; otro mecanismo accidental domstico est en su uso cuando no se tienen las suficientes precauciones, el salfumn esparcido sobre el suelo para su limpie el amonaco sobre la cocina an za, caliente, etc. dan lugar a un intenso desprendimiento de gases que se aspiran, con la consiguiente irritacin de mucosas y vas areas. ambin son importantes los accidentes en el personal que maneja lcalis y cidos e los laboratorios, y en n concreto se han producido algunos accidentes en unidades hospitalarias de esterilizacin por escape de xido d etileno, que ha actuado como gas irritante. Los e accidentes ms peligrosos por ten un carcter colectivo son los ocurri os a nivel er d industrial, en la fabricacin de estos productos, su transporte o su manejo. uando se trata de lquidos o slidos la va habitual de entrada es la digestiva, localizndose all las lesiones.

Custicos cidosSu mecanismo de accin es de ndole qumica, ya que el hidrgeno produce la lisis de las protenas y el cloro se une a los metales de los tejidos produciendo sales Otro . mecanismo lesivo es la coagulacin de las protenas por el calor que se desprende en las reacciones exotrmicas a que est s productos dan lugar. odo ello conduce a la o necrosis3 celular seca con gran penetracin tisular, que puede llegar hasta la capa muscular; el cido en su contacto y transformacin de los tejidos experimenta un fenmeno de agotamiento, de forma que las lesiones son proporcionales a su pH y a la cantidad del producto. Sin embargo, cuando un producto cido est en cantidad suficiente como para llegar al estmago, al encontrar en el mismo un pH cido se refuerza su actividad pudiendo originar lesiones en esfago inferior, cardias, cavidad gstrica, e incluso en intestino; esto no es habitual con los lcalis, puesto que se neutralizan en el estmago. Si los cidos llegan al estmago, ste se afecta en todos los casos, mientras que el esfago queda libre de lesiones en el 1 % de los casos y el duodeno en el 2 %. uando se trata de ingestin de productos concentrados laDel griego: . (Pronunciacin aproximada: nekrs. Significado: muerte) es la muerte patolgica de un conjunto de clulas o de cualquier tejido del organismo, provocada por un agente nocivo que causa una lesin tan grave que no se puede reparar o curar. Por ejemplo, el aporte insuficiente de sangre al tejido o isquemia, un traumatismo, la exposicin a la radiacin ionizante, la accin de sustancias qumicas o txicos, una infeccin, o el desarrollo de una enfermedad autoinmune o de otro tipo. Una vez que se ha producido y desarrollado, la necrosis es irreversible. Es una de las dos expresiones morfolgicas reconocidas de muerte celular dentro de un tejido vivo.3

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mortalidad es muy alta, supera el 5 %, y sucede por los efectos inmedi atos y en las primeras 0 oras. Las uemaduras umicas acidas producen unas escaras caractersticas formadas por el tejido necrosado. Las cuales limitan la penetraci n del custico en los tejidos subyacentes; son negras u oscurecidas , duras, secas y con forma. Por el contrario , las escaras de los lcalis son blan uecinas, blandas y untuosas, y mal definidas, esto se debe a ue los lcalis ejercen un mecanismo de acci n umica oxidante, y sus lesiones se originan por la disoluci n de las protenas y la saponificaci n de las grasas, por ello siguen actuando acia la continuidad tisular debido a la naturale a alcalina del albuminat o alcalino formado. La actuaci n custica se desarrolla en tres fases: . Fose inflamatoria aguda. Dura a das. La trombosis ascular y la necrosis celular alcan an su mximo a las . tiempo en ue se produce la destrucci n del epitelio de la s ubmucosa y de la capa muscular de las mucosas digesti as. La mucosa necrosada se elimi na acia el tercer o cuarto da , dando lugar a una lcera. . Fase de granulaci n latente. La formaci n del tejido fibroso cicatri al se inicia a mediados de la primera semana y un tejido de granulaci n jo en cubre el rea en ue se elimin la mucosa necrosada. El colgeno 5 empie a a sustituir el tejido de granulaci n acia el final de la primera semana. La probabilidad de ue se produ can perforaciones alcan a su mximo en este perodo, ue se prolonga durante semanas desde el comien o del cuadro. . Fase de cicatrizaci n. En esta fase pueden producirse estenosis 6 por la formaci n de un exceso de tejido cicatri al en la submucosa y en la capa muscular. El tejido fibroso denso se inicia acia las o semanas y la elocidad de progresi n es muy ariable. El tratamiento debo dirigirse a reducir el alcance de esta complicaci n.

Sintom to o

Desde el momento de la ingesti n se inician atroces dolores cuyo punto de partida son las distintas mucosas afectadas. Siguen los mitos, iniciando alimenticios y despu s emorrgicos , si bien su color es pardo por la transformaci n de la emoglobina en ematina acida. En ocasiones, aun ue en perodos ms a an ados, los mitos contienen porciones de la mucosa digesti a esfacelada, ue llegan a asumir la forma de largos colgajos. Los mitos, los eructos y los intentos de degluci n desencadenan dolores ta les ue el sujeto llega a colapsarse . ay enfriamiento de las extremidades y pulso frecuente,

Formaci n de cogulos en los a sos sanguneos Mol cula proteica ue forma fibras, las fibras colgenas. Estas se encuentran en todos los animales pluricelulares. Son secretadas por las c lulas del tejido conjunti o como los fibroblastos, as como por otros tipos celulares. Es el componente ms abundante de la piel y de los uesos, cubriendo un 5% de la masa total de protenas en los mamferos. 6 En medicina, estenosis o estegnosis del gr. , "contrado" es un t rmino utili ado para denotar la estrec e o el estrec amiento patol gico de la lu de un orificio o conducto, tanto de origen ad uirido como cong nito. Colapso. Postraci n de fuer as itales en forma repentina.

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8 dbil e irregular, y pueden producirse convulsiones, lipotimias y aun un colapso cardaco mortal.

Si el custico alcanza la laringe, bien durante la deglucin o bien con los vmitos, se produce un edema de glotis (Ilustracin 3), as como del tejido celular que rodea la epiglotis, que amenaza con la asfixia. La obstruccin de las vas areas altas por el edema da lugar a taquipnea9, disnea1 , estridor inspiratorio11 y cianosis12. La aspiracin del custico y del tejido de necrosis produce una neumonitis grave13. Pero, en cualquier caso, la mayor parle de los cidos minerales son irritantes respiratorios y producen grados variables de Il traci traqueobronquitis y, a fuertes concentraciones, un sndrome de distrs respiratorio (14). En esta fase de la intoxicacin puede ocurrir tambin la perforacin gstrica y, excepcionalmente, esofgica, a partir de una escara perforacin cuyo momento de , producirse se marca clnicamente por un aumento brutal de los dolores y por la cesacin de los vmitos. Segn la localizacin de la perforacin se producen ciertas 14 complicaciones: si ocurre en el esfago, mediastinitis y enfisema mediastnico1 y 1 subcutneo; si se produce en el estmago, peritonitis y presencia de aire en la cavidad peritoneal, en especial de localizacin subdiafragmtica.

eneralmente se trata de un desmayo o desvanecimiento pasajero. Es la prdida de consciencia breve, superficial y transitoria debida a una disminucin brusca del flujo sanguneo cerebral. Puede estar causada por fatiga, hambre, emocin repentina, lugar poco ventilado, calor, etc. La piel de la cara se vuelve plida y, generalmente, la vctima nota que se desmaya. odo desvanecimiento o desmayo conlleva, como respuesta del mecanismo autnomo de defensa, a una cada; con ello, el encfalo, pretende asegurar su aporte de sangre, favoreciendo el riego, ante la posible disminucin de la presin sangunea. 9 onsiste en un aumento de la frecuencia respiratoria por encima de los valores normales. Se considera normal en adultos en reposo una frecuencia respiratoria de entre 1 y 2 ventilaciones por minuto, mientras que en ni os suele ser mayor (alrededor de 4 ), dnde ventilacin se entiende como el complejo inspiracin -espiracin. 1 Es una experiencia subjetiva de malestar ocasionado por la respiracin que engloba sensaciones cualitativas distintas que varan en intensidad. Esta experiencia se origina a partir de interacciones entre factores fisiolgicos, psicolgicos, sociales y ambientales mltiples, que pueden a su vez inducir respuesta fisiolgicas comportamientos secundarios 11 Se caracteriza por un aumento del ruido" inspiratorio a nivel de la laringe, debido a la Aduccin de las uerdas Vocales. 12 Es la coloracin azulada de la piel, mucosas y lechos ungueales, usualmente debida a la existencia de por lo menos, g. de hemoglobina reducida en la sangre circulante o de pigmentos hemoglobnicos anmalos ( metahemoglobina o sulfohemoglobina) en los hemates o glbulos rojos. 13 Es una inflamacin de los pulmones o dificultad respiratoria causada por la inhalacin de vapores qumicos o por aspirar (inhalar o ahogarse) cido gstrico del estmago, vaselina lquida, gasolina u otros qumicos dainos. 14 Es la hinchazn e irritacin (inflamacin) del rea entre los pulmones (mediastino). Esta rea contiene el corazn, los vasos sanguneos, la trquea, el esfago, la glndula del timo, los ganglios linfticos y los tejidos conectivos. 1 Presencia de aire en el espacio entre los pulmones en medio del trax (mediastino). 1 Es la inflamacin aguda o crnica del peritoneo, la membrana serosa que recubre parte de la cavidad abdominal y las vsceras all contenidas.

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Otra peligrosa complicacin es la corrosin de un vaso importante, capaz de desencadenar una copiosa hemorragia, que puede ser mortal. uando se han vencido estos peligros, surgen otros nuevos por la persistencia de los efectos custicos en tramos intestinales sucesivos. Se origin as diarreas lquidas, mezcladas con sangre an y a veces, con fragmentos de mucosa intestinal. En este momento existe una an ria u refleja, que, unida a la deshidratacin y a las alteraciones humorales (acidosis, hemolisis, hiponatremia17), hace entrar al intoxicado en coma, en el que puede fallecer por un fallo cardaco. Si el sujeto sobrevive, tienen lugar modificaciones reaccinales de las escaras: 1. Una reaccin inflamatoria perilesional puede conducir a la eliminacin de los tejidos esfacelados, con produccin de amplias lceras y aun de perforaciones. 2. Se producen tambin infecciones secundarias de las escaras, que supuran persistentemente, uando tiene lugar la cicatrizacin, hay una acusada tendencia a la retraccin 3. cicatrizal con subsiguiente estenosis, localizada en el esfago o en el estmago; su localizacin ms frecuente est en la proximidad de orificio l cardial y, ms a menudo, del pilrico, ya que el paso de txico se reali za siguiendo la curvatura menor sin mezclarse con el contenido gstri o. El , c proceso retrctil posee una gran repercusin en el pronstico, ya que las graves estenosis digestivas llegan a imposibilitar por completo el paso de los alimentos, pudiendo producir la muerte por inanicin si no se corrigen quirrgicamente. omo manifestaciones clnicas que se deben tener en cuenta y sintetizando lo anterior tenemos: el shock18, ya que la alteracin hemodinmica suele estar presente habitual niente, e inicialmente es de carcter hipovolmico. a menudo se correlaciona con insuficiencia renal, La acidosis metablica, en relacin con las lesiones y el carcter del txico. Hemolisis y anemia, que aparecen en los cuadros graves y son, por tanto, indicadores de gravedad.19 omo complicaciones secundarias hay que mencionar las dispepsias , vmitos, 2 enteralgia , estreimiento, etc., que a menudo obligan tambin a recurrir la ciruga .

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Anato a patolgicaEl examen exterior del cadver revela las huellas del cido en la boca y parte inferior de la cara. onsisten en escaras en forma de placas y rayas, que parten de las

Se define como una concentracin de sodio en sangr por debajo de 13 mmol/l. Se e considera un trastorno fisiolgicamente significativo cuando indica un estado de hipo osmolaridad y una tendencia del agua a ir desde el espacio vascular al intracelular. 18 Es una grave condicin mdica en la que la perfusindel tejido fino es insuficiente para cubrir la demanda de oxgeno y nutrientes. 19 omprende todo trastorno de la secrecin, motilidad o sensibilidad gstricas que perturben la digestin; designa cualquier alteracin funcional asociada alaparato digestivo. 2 Dolor intestinal agudo.

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comisuras bucales y alcanzan el mentn y parte inferior del maxilar( abla 1). En lo cavidad bucal se aprecia tumefaccin21 y escaras mucosas formando placas. En las visceras digestivas se encuentran las lesiones ms caractersticas Su aspecto . y profundidad varan con relacin a la cantidad y concentracin del custico. ambin es variable el cuadro lesional de acuerdo con la sobrevivencia del intoxicado. La mayor intensidad la alcanza el estmago. Se trata, siempre, de escaras de forma irregular, discretamente endurecidas, que engruesan las paredes, las cuales se ven opacas. En las fases inciales suele haber un edema considerable; ms adelante se produce el desprendimiento de la escara, con lo que el fondo aparece denudado y hemorrgico; en momentos avanzados el proceso cicatrizal conduce a las estenosis viscerales. En los casos ms frecuentes, esto es, cuando la muerte tuvo lugar precozmente, el estmago aparece retrado hasta alcanzar el tamao de un puo; sus paredes se aprecian gruesas y Il traci espesadas, y la red vascular se dibuja claramente en forma rayas inyectadas y negruzcas, en cuyo interior la sangre est negra, solidificada y quebradiza; la hemoglobina est transformada en hematina acida (Ilustracin 4). Abierta la vscera, se ve en sus partes declives un lquido negro, color poso de caf, en el que hay colgajos epiteliales de distinto tamao y, a menudo, cogulos de sangre. La superficie interna forma numerosos pliegues, de color amarillento negruzco, y tambin aqu se dibuja claramente la red vascular. En zonas aisladas se ven escaras grisceas y opacas. La mucosa gstrica, en su totalidad o slo en el fondo y regin pilrca, est uando la muy friable22, por lo que se desprende fcilmente al ser trotada. concentracin del cido es considerable, las lesiones invaden las dems tnicas de las visceras y determinan una perforacin, que, al reconocer extoriormente el estmago, apenas es visible, pero que se hace muy aparente, una vez abierto. omo la accin custica de los cidos sigue ejercindose an despus de la muerte. las perforaciones del estmago, y aun de ot os segmentos digestivos, pueden haber r tenido lugar post mortem, caso en que el orificio de perforacin carece de signos de reaccin vital. El lquido custico se derrama entonces a la cavidad y acta sobre las visceras abdominales (bazo, hgado, rion), a las que cauteriza en su superficie , donde se aprecia un color blanco gris una consistencia seca y un aspecto como, , cocido, sin fenmenos reaccinales peritonticos. Las perforaciones vitales del estmago o intestinos dan lugar a la lesin del peritoneo y dems visceras abdominales. El peritoneo aparece turbio y revestido de sangre coagulada, mientras que en la superficie de los dems rganos hay escaras localizadas sobre un fondo inflamatorio evidente.

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Inflamacin o hinchazn. Propiedad de ser fcilmente desmenuzable

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Cuando el intoxicado sobre i e alg n tiempo a la into xicaci n, puedo aber lesiones de nefritis y asta se an sealado adiposis iscerales y musculares. Las estenosis y retracciones cicatri ales solamente se obser an en los caso s de prolongadas super i encias.

Caractersticas diferenciales de les escaras acidas1. Escaras acidas y escaras alcalinas. Las escaras acidas, atendiendo al mecanismo umico por el ue act an tienen el siguiente aspecto macrosc pico: ennegrecidas, duras , secas y con forma irregular. Por el contrario, las escaras de los lcalis, son bl an uecinas, blandas, untuosas y mal definidas, y con capacidad penetrante, lo ue conlle a cierto grado de peligrosidad de las lesiones. Las escaras seg n algunos cidos especficos. Las escaras producidas por los distintos cidos presentan ciertas diferen cias ue permiten ordinariamente su distinci n, aun dentro de unos caracteres comunes; escaras secas, duras y opacas.

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Investigacin toxicolgicaCarece de sentido en esta i ntoxicaci n. Tan s lo es posible en los mitos, o en el contenido gstrico en los c asos de muerte muy rpida, comprobar la fuerte reacci n acida y reconocer el ani n correspondiente al cido. Transcurrido alg n tiempo, el cido a sido neutrali ado y no existe la posibilidad da identificarlo.

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Evacuante Neutrali ante Sintomtico

Custicos AlcalinosFisiopatologaComo ocurre con los cidos, las propiedades custicas de las bases estn relacionadas con diversos parmetros Dosis txicas . Cuando los factores anteriores son suficientes, los lcalis atacan los tejidos a los ue corroen, al mismo tiempo ue se combinan con las alb minas, formando combinaciones parcialmente solu bles en el agua y, sobre todo, saponifican las grasas. Esta acci n corrosiva a sido denominada necrosis de licuefacci n y conduce a la formaci n de escaras muy caractersticas: blandos, untuosas y transl cidas . Estas escaras carecen del efecto protector ue tenan las de los cidos, por lo ue sus efectos se extienden considerablemente en profundidad, lesionando diferentes capas de los rganos afectados, al mismo tiempo ue extienden la trombosis vascular y la necrosis . A

Inflamaci n del ri n. Es una reacci n umica entre un cido graso o un lpido saponificable, portador de residuos de cidos grasos y una base o lcali, en la ue se obtiene como principal producto la sal de dic o cido y de dic a base. Estos compuestos tienen la particularidad de ser anfipticos, es decir tienen una parte polar y otra apolar o no polar , con lo cual pueden interactuar con sustancias de propiedades dispares. Por ejemplo, los jabones son sales de cidos grasos y metales alcalinos ue se obtienen mediante este proceso.

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consecuencia de ello, las secuelas (estenosis cicatrizales) suelen s r de mayor e gravedad que con los cidos.

SintomatologaPuede superponerse a la debida a los custicos ci os. omo en stos, evoluciona en d tres fases, que responden a las mismas denomina ciones; 1. 2. 3. ase inflamatoria aguda (los primeros 3 das), -4 ase de granulacin latente (4-14 das). ase de cicatrizacin (desde varias semanas a aos).

La primera fase corresponde a los efectos corrosivos del lcali sobre las mucosas digestivas con las que se pone en contacto. Inmediatamente despus de la ingestin, el paciente experimenta agudos dolores y sensacin de quemadura. Los labios y la lengua estn blanquecinos y edematosos, y la aparece orofaringe2 fuertemente eritematosa y en su superficie se distinguen ulceraciones2 ms o menos extensas. Siguen casi en seguida los vmitos, cuyo contenido es fuertemente alcalino, de color pardo amarillento por la presencia de sangre, en la que la Il traci hemoglobina se ha transformado en hematina alcalina; a menudo estos vmitos arrastran fragmentos de mucosa esofgica o gstrica. La deglucin se hace difcil y dolorosa, lo que viene aun agravado por la abundante salivacn que i tiene el enfermo y que se ve obligado a dejar fluir por la boca. En esta fase suele producirse la muerte si la cantidad y concentracin del custico son elevadas. En unas ocasiones interviene el edema de glotis(Ilustracin 3), por haber alcanzado el lcali la larin ge. s frecuente es que se instaure un estado de shock con sudores fros, descenso progresivo de la temperatura, pulso dbil e irregular, mal estado general y postracin extrema, que conduce al colapso circulatorio. Si el sujeto sobrevive, aparecen los sntomas propios de la segunda fase. Se caracteriza por la evolucin de las escaras custicas, en la que amenazan dos peligros; la perforacin con las consiguientes complicaciones de vecindadPorcin bucal de la faringe o garganta, es una regin anatmica que yace en la porcin ms posterior de la boca, desde el paladar blando hasta el hueso hioides e incluye el tercio posterior de la lengua. En su cara anterior, la orofaringe limita con la cavidad bucal por medio de los pilares palatinos anteriores y posteriores y a cada lado con lasamgdalas palatinas. 2 Es toda lesin abierta de la piel o membrana mucosa con forma crateriforme (con forma de un crter, al perderse parte del tejido) y con escasa o nula tendencia a la cicatrizacin espontnea.2

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(mediastinitis y peritonitis) y las infecciones, primero locales y despus generalizadas. Se observan diarreas, a menudo sanguinolentas, y hemorragias gastrointestinales. Puede observante tambin la obstruccin de as vas areas superiores cuando ha l habido aspiracin del lcali. inalmente, la tercera fase de esta intoxicacin corresponde al perodo cicatrizal, con la produccin de estrecheces, que, como se ha sealado son ms intensas y , extensas que las debidas a la cauterizacin por cidos, debido a la mayor capacidad de difusin de los lcalis. Puede afirmarse que todo individuo que ha ingerido un custico alcalino en solucin bastante concentrada para producir vivos dolores fatalmente sufrir estrechez de esfago y, posiblemente, de estmago. Estas atresias27 son muy precoces y, de ordinario, tan densas y completas que oc asionan la muerte por inanicin28.

Anatoma patolgicaLas lesiones que se encuentran en los cadveres de los sujetos que han sufrido una intoxicacin custica por lcalis son similares a las debidas a los cidos, con ciertas diferencias muy significativas. Pero el aspecto de tales lesiones difiere segn el momento en que se haya producido la muerto. Si ocurri durante la primera fase, predominan, con todos sus caracteres especficos, las lesiones corrosivas de las mucosas digestivas; en la segunda fase se observan lesiones consecutivas a la perforacin de las escaras y complicaciones infecciosas (tan en el caso de los cidos to Il traci como en el de los lcalis, se h an encontrado focos bronconeumnicos debidos a regurgitacin y aspiracin del lquido gstrico custico); en los casos tardos, el cadver aparece enfla quecido como resultado de la inanicin, y se demuestran en la autopsia las lesiones atresicas. La descripcin que ha dado Vib de las lesiones halladas en los casos de muerte ert inmediata es inmejorable: La boca y Ia laringe estn salpicadas de manchas de color blanco sucio constituidas por el epitelio n ecrosado, que a menudo se desprende en 29 colgajos; la mucosa, en todo su contorno, est tumefacta y ofrece los signos de una inflamacin que puede extenderse a toda la cavidad bucal. Las mismas esiones, slo l que ms acentuadas en su tercio inferior, presenta el esfago. El estmago est contrado generalmente; la mucosa y submucosa, muy engrosadas, forman voluminosos pliegues; la mucosa aparece reblandecida, como gelatinosa, de un rojo moreno, con escaras blandas y negruzcas en las regione sobre las que el custico s estuvo en contado por ms tiempo. En otras regiones, especialmente en el pice de los pliegues, puede comprobarse la transparencia y untuosidad de los tejidos. En el estomag se encuentra casi siempre una cantidad de mucus claro. La perforacin de este rgano no es frecuente, tan slo cuando el veneno ha sido ingeridoen gran cantidad y muy concentrado; se produce, ms generalmente,post mortem. En ciertos casos, el custico, sin perforar el estmago, trasuda a travs de sus par des y va a e cauterizar la superficie de los rganos vecinos, que presentan entonces, de manera

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Es la falta de perforacin la presencia de oclusin de un o rificio o conducto normal del cuerpo humano. Podemos llamar atresia tambin al proceso de degeneracin o muerte programada (apoptosis) propia de las clulas en cualquier fase de la foliculognesis. 28 onsecuencia de la prolongada insuficiencia dealimentacin. Se caracteriza por prdida extrema de peso, disminucin de la tasa metablica y debilidad extrema. 29 Dicho de una parte del cuerpo humano, que tiene hinchazn.

27

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muy visible, la tumefaccin, el reblandecimiento y la transparencia caractersticos de la accin de los lcalis. La cauterizacin puede observarse, tambin, sobre la mucosa del intestino delgado, seguida, despus, de inflamacin. La cauterizacin, a medida que se aleja del estmago, es cada vez menos marcada: luego desaparece, en tanto que la inflamacin se propaga a may distancia. A partir de cierto grado de dilucin, la or potasa y la sosa dejan de ser custicas, aunque anpersiste una accin irritante. uando el sujeto ha tenido una larga supervivencia las lesiones ofrecen otros , caracteres; las escaras se han desprendido, quedando ulceraciones, a veces sangrantes, ms rara vez perforadas, con la reaccin peritoneal consiguiente. Por ltimo, las muertes tardas se caracterizan, desde el punto de vista lesional, por la caquexia3 extrema del sujeto y las estenosis cicatrizales, por lo general muy profundas y cuya localizacin suele recaer en el esfago, sobre todo en las proximidades del cardias.

TratamientoEl tratamiento de las intoxicaciones por custicos alcalinos se superponeexactamente al ya descrito para los custicos cidos (Trata iento). Debe recordarse la contraindicacin absoluta de la administracin de vomitivos y que el lavado gstrico slo es til cuando se realiza dentro de la primera hora despus de la ingestin. La dilucin del txico debe realizarse en todo caso con agua o leche, que, por su elevado contenido en protenas y grasas, se combina con los lcalis singenerar reacciones exotrmicas.

Gases y Vapores Irritantes y CusticosLas sustancias que penetran por va respiratoria en forma de gases, vapores o pequeas partculas, son muy numerosas . En relacin con sus propiedades qumicas, pueden producir una accin irritante de diferente gravedad. La irritacin es una reaccin que se produce en la piel y en las mucosas externas y de las vas respiratorias en la que se asocian alteraciones en el reparto de los humores31 y en la estructura del tejido. En sntesis, Il traci se produce: vasodilatacin, con el correspondiente enrojecimiento, congestin y edema, acompandose todo ello de extravasacin de diferentes componentes hemticos y de secrecin, elementos que seEstado de extrema desnutricin producido por enfermedades consuntivas, como la tuberculosis, las supuraciones, el cncer, etc. 31 Antiguamente, cada uno de los lquidos de un organismo vivo.3

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acumulan en la ona afectada. La compresi n de los file tes nerviosos aporta el sntoma del dolor. Estos signos constituyen en su conjunto un impedimento para el paso del aire cuando su acumulo se produce en vas de escaso calibre, y ser ms grave cuando la acci n irritante sea ms intensa y ms duradera, alcan ando incluso el grado de causticaci n y necrosis* Cuando la sustancia umica ejerce su acci n a niveles ms profundos se afectan las vas respiratorias bajas dando manifestaciones clnicas muy gr aves: 1. Sndrome de distr s respiratorio del adulto SDRA : na forma de edema pulmonar no idrosttico ue representa la va final com n de respuesta d e los pulmones a la lesi n alveolar difusa aguda po r una amplia variedad de causas . . Dao alveolar difuso. Designa una secuencia patol gica ue sigue a la lesi n pulmonar aguda causada, entre otros, por agentes t xicos , tanto end genos como ex genos. La sucesi n patol gica suele ser la producci n del dao alveolar difuso desencadena un proceso caracteri ado por:y y

ue

Fase I. Etapa exudativa aguda con edema inflamatorio intersticial con ensanc amiento del tabi ue y edema in tracelular de los neumocitos tipo I . Fase II Etapa reparadora con proliferaci n de neumocitos tipo I I . La evoluci n puede ser acia la curaci n con aclaramie nto del exudado y restituci n celular o acia una fibrosis pulmonar progresiva con nefastas consecuencias.

La gravedad de las les iones depende, fundamentalmente, de; 1. . La locali aci n de la acci n irritante. La intensidad de esta acci n.

En estos factores interviene la naturale a umica d e la sustancia y su solubilidad. Cuando las sustancias son muy solubles afectan a las mucosas externas y a las vas respiratorias altas, con manifestaciones de con juntivitis 5, lagrimeo, rinitis 6, faringitis y laringitis. Cuando su solubilidad es intermedia afectan a todo el rbol respiratorio produciendo bron uitis y bronco neumonas, y cuando son poco sol ubles afectan alQue ocupa las endiduras o espacios, por lo com n pe ueos, ue media entre dos cuerpos o entre dos partes de un mismo cuerpo. recubren el 5% de la superficie Alveolar, poseen escaso citoplasma y este es de caracterstica fina, lo ue permite la difusi n gaseosa. Entre los tipo I ay uniones ocluyentes o tig t junctions lo ue ayuda a evitar la difusi n de li uido desde la sangre y los estaciones intercelulares acia la lu alveolar. Recubren el 5 % de la superficie alveolar pero son ms abundantes ue los tipo I y poseen mayor cantidad de organelas y son ms desarrollados. Estos pueden sufrir mitosis y regenerar los neumocitos tipo I y contienen una caractersticas de extrema importancia y es la ue ace ue estas C lulas resalten mas, y esta caracterstica son los Cuerpos Laminares ue no son mas ue estructuras formadas de bicapas lpidica alrededor del centro dando el aspecto de cebolla y los cuales son los precursores del surfactante pulmonar. Estos cuerpos laminares son la caractersticas morfol gica primordial de los Neumocitos tipo II, poseen de a . m de dimetro constituyendo as el 18%- % del citoplasma celular. 5 Inflamaci n de la membrana mucosa muy fina ue tapi a interiormente los prpados se extiende a la parte anterior del globo del ojo, reduci ndose al pasar sobre la c rnea a una tenue capa epitelial. 6 Inflamaci n de la mucosa de las fosas nasales.

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alveolo y par n uima pulmonar produciendo e dema, neumonitis dao alveolar y fibrosis* tros factores ue influyen en su toxicidad son: 1. . . .

5.

Concentraci n, A altas concentraciones pueden p roducir edema pulmonar. Propiedades umicas especficas. Exposiciones repetidas pueden originar tolerancia especfica o cru ada y pueden producir reacciones agudas. Fen menos de interacci n. En ocasiones el gas irritante se absorb e junto a partculas inertes como el carb n, presentes en el ambiento de trabajo, lo cual facilita la adsorci n de ste y unas mayores concentraciones en las onas de absorci n. Los umos constituyen tambi n un elemento en el ue interaccionan varios de sus componentes. tros factores de ndole anat mica, fisiol gica y gen tica, el trabajo en reposo o en esfuer o, deficiencia s en imticas, etc. pueden influir imponiendo diferencias do sensibilidad individual.

Los productos umicos ue abitualmente estn implicados en estas lesiones son: 1. Gases irritantes. Su mecanismo de acci n es la irrita ci n-inflamaci ncausticaci n por contacto. Se clasifican en: a. Irritantes primarios, cuando ejercen esencialmente una acci n local. b. Irritantes secundarios, cuando a la acci n irritante local se une una acci n general o sist mica. . Vapores ue se desprenden de sustancias l uidas o incluso s li das, ue deben su acci n irritante a su naturale a oxidante, acida o alcalina. . Sustancias voltiles cuya naturale a umica les confiere una acci n irritante de vas respiratorias o en algunos c asos sensibili ante con una respuesta broncoconstrictora. Entr e ellas estn numerosos metales y sus compuestos , idrocarburos y sus derivados, etc.

Etiologa Intoxicaciones ProfesionalesRiesgo ue supone para los trabajadores la fabricaci n , manipulaci n, transporte , etc. En estos casos los cuadros pueden producirse como intoxicaciones agudas por absorciones accidentales en casos de escapes, roturas de dep sitos , envasado y almacenamiento, etc., o como intoxicaciones cr nicas por absorci n de bajas cantidades de sustancia, pero continuadas en el tiempo.

Intoxicaciones domsticasEn este medio son muy numerosos los productos utili ados para la limpie a, como desengrasantes, desatascadores , etc. ue tienen intensa acci n irritante, La intoxicaci n afecta , generalmente, al ama de casa o a los nios, y se produc e como un caso agudo de escape gaseoso ue irrita los ojos, la piel o las mucosas y ue no suele revestir gravedad pero s produce intensa alarma. Los productos implicados con msTejido constituido por c lulas de forma aproximadamente esf rica o c bica y con espacios de separaci n. 8 Pulmona

8

emorrgicas,

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frecuencia son el amonaco, el salf mn, las mezclas de leja con algn cid fuerte, u o etc.

Into icaciones colectivasSon muy frecuentes y se producen a partir de escapes industriales o de accidentes en la manipulacin o por accidentes de trfico de los vehculos que los transportan, ya que la naturaleza gaseosa de estos produc facilita la formacin de nubes txicas de tos fcil difusin.

Txicos VoltilesAlcohol EtlicoEn xico, ms de 32 millones de aos de edad personas entre los 12 y consumen bebidas alcohlicas. 19.1 millones son hombres y 13.3 son mujeres. En xico, de acuerdo con datos del gobierno federal (Secretara de Salud y onsejo acional ontra las Adicciones), prcticamente ocho de cada diez hombres Il traci (79%) y cinco de cada diez mujeres ( 3%) han consumido alcohol alguna vez en su vida. En el pas hay ms de 32 millones de aos de edad que son bebedores. Son 19.1 millones de personas entre 12 y hombres y 13.3 millones de mujeres. Pero el problema no es se, es ste: tres de cada diez hombres (31%) y % de las mujeres beben cantidades excesivas (mnimo cinco copas en cada ocasin). Son ms de 14 millones de personas (14.2 millones) que beben alcohol "bajo patrones que ponen en riesgo su salud y la de terceros". De esa cifra, ms de tres millones de mexicanos beben excesivamente al menos una vez por semana. Y lo ms grave: otros 3.3 millones de mexicanos presentan "dependencia severa" del alcohol. Del total de adictos, ms de milln y medio requieren no slo "tratamiento ambulatorio" (por ejemplo, juntas de Alcohlicos Annimos), sino "tratamiento residencial" (internamientos en clnicas para desintoxicacin y rehabilitacin), ya que su adiccin de "alto grado" les provoca una enorme "disfuncin social".

Il

traci

1

Atenderlos representara para el Estado mexicano s lo tres de cada die personas alco licas recibe trata miento externo o interno un costo de mil 00 millones de pesos anuales. Es decir, cien millones de pesos mensuales, . millones de pesos al da. Este problema de salud p blica tiene severas consecuencias econ micas y sanitarias: no de cada die pesos ue gasta el sector salud en el pas se destina a tratar padecimientos asociados con el abuso del alco ol, como cirrosis eptica, lesiones por accidentes en ve culos, dependencia, y omicidios. % lo an ec o Cuatro de cada die personas ue an intentado suicidarse % la bajo el influjo del alco ol. En siete de cada die suicidios consumados vctima estaba intoxicada con alco ol. La principal causa de violencia contra las mujeres es el exceso del co nsumo de alco ol: en seis de cada die casos de mujeres Ilustraci n 11 violentadas, su pareja, l, o ambos, estaban alco oli ados. En cinco de cada die omicidios la vctima estaba alco oli ada. no de cada die mexicanos afirma tener problemas laborales debido a su consumo de alco ol. De ec o, en 10% de los fallecimientos por accidentes de trabajo el afectado aba ingerido alco ol. La primera causa en M xico de los llamados Das Vividos con Discapacidad DALY'S, siglas en ingl s , de acuerdo con la MS, es el abuso del alco ol 6. % de los casos . Le siguen la ipertensi n arterial y el taba uismo. En M xico se reporta cada ao un promedio de 00 mil accidentes de trnsito rgani aci n Panamericana de la Salud, PS , mil 5 cada da, 5 cada ora, al menos uno cada 1.8 minutos. Seis de cada die accidentes de trnsito mortales 60% estn relacionados con el abuso del alco ol: las vctimas tenan altos ndices del l uido en la sangre. 5 % de estos percances ocurrieron jueves, viernes y sbado. Los accidentes, ue an crecido 600% en 15 aos, representan la cuarta causa de muerte nacional: 6 mil personas muertas al ao, 8 al da, cuatro cada ora, una cada 15 minutos. Por cada muerto, ms de dos personas adicionales uedan discapacitadas MS : 0 mil al ao, 6 por da, die cada ora, uno cada .5 minutos. 5% de los accidentes de trnsito con lesiones graves tambi n es ocasionado por el exceso de alco ol. % de los lesionados tarda asta un ao en volver a trabajar. En nueve de cada die accidentes donde est n involucradas personas alco oli adas, ay alg n tipo de dao fsico para los afectados: piloto, copiloto, pasajeros, o terceros, tales como conductores de otros ve culos y peatones Instituto Nacional de Salud P blica . -Las p rdidas por c o ues represen tan asta % del Producto Interno Bruto. -El costo ospitalario para atender a las vctimas de estos 00 mil c o ues anuales es de seis mil 600 millones de pesos al ao, 18 millones de peso cada da, 5 mil pesos por ora. 5% en la va p blica sin contar los Cuatro de cada die accidentes ve iculares tienen relaci n con personas bajo el influjo del alco ol.

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Una de cada cinco personas (21%) que ingresa a los servicios de urgencia en el pas tiene alcohol en la sangre, prcticamente el doble que en Est ados Unidos (11%). Entre los que llegaron a los nosocomios por traumatismos y lesiones, el 27% de los hombres y el 4% de las mujeres tenan alcohol en la sangre.

omo ejemplo, en el Distrito ederal, de acuerdo con el Servicio dico orense, 848 personas murieron en 2 bajo "intoxicacin etlica". ueron dos pers onas al da, una cada 12 horas. P r q m ri ron?

En primer lugar, por accidentes de trnsito (32.7%). En segundo, por homicidio (rias, asaltos, venganzas, 23.2%). En cuarto lugar, por suicidio (13.7%). En el tercer lugar hubo 1 muertes "naturales" (18. %) donde las personas estaban bajo efectos de "intoxicacin etlica u otras sustancias". Es decir, se presume que murieron... de una borrachera o de un pasn. rece personas al mes murieron as. res cada semana.

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El alcohol etlico o etanol es un lquido aromtico y combustible que procede de la fermentacin de sustancias azucaradas, del almidn y de la celulosa. onstituye el elemento activo (unido, a veces, a otros principios tambin txicos) de las bebidas espirituosas o alcohlicas. El alcohol etlico puede dar lugar a: La intoxicacin comn es el resultado de la ingestin de bebidas alcohlicas en cantidad variable, bien de forma espordica o bien de forma habitual; puede dar lugar a accidentes txicos agudos, en el primer caso, o crnicos, en el segundo.

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tracin

Las intoxicaciones agudas presentan formas leves, habitualmente conocidas como ebriedad o embriaguez, de escaso inters clnico, pero con una extraordinaria importancia criminalstica y mdico-legal. Las formas graves de la intoxicacin alcohlica aguda son excepcionales, si bien en algunos casos pueden co stituir n directamente la causa de la muerte. Las intoxicaciones crnicas poseen una gran resonancia clnica y psiquitrica, dando 39 origen a sntomas somticos de gran trascendencia (gastritis, dispepsias , miocarditis, cirrosis4 , etc.), as como a cuadros psquicos de variada entidad (delrium trmens41, alucinosis alcohlica42, celotipia43, demencia44, etc.). Su estudio encuentra un lugar ms apropiado en la Patologa mdica y en la Psiquiatra, respectivamente. La intoxicacin profesional es debida a la inhalacin de vapores de alcohol en ambientes de trabajo (refineras, bodegas y fbricas de sombreros de fieltro, de seda artificial y de plvora). Los cuadros clnicos, superponibles a los de intoxicacin comn, pueden ser asimismo agudos, en general de eve entidad, o crnicos, de l mayor trascendencia clnica y social.

Importancia Mdico-Legal de la Embriaguez La embriaguez, o conjunto de fenmenos psquicos y somticos de la intoxicacin aguda, posee una extraordinaria importancia sociolgica, criminolgica y mdico-legal.La trascendencia social del alcoholismo, en sus diversas manifestaciones, est demostrada por mltiples estadsticas que sealan sus repercusiones econmicas, profesionales, Il tracin familiares y de toda ndole. Sin embargo, intervienen aqu intereses de amplios sectores na cionales que impiden adop tar medidas prohibitivas de su consumo. Est comprobado que los llamados das criminales, corresponden precisamente a los das de intemperancia en el c onsumo de bebidas alcohlicas. D modo paralelo, e aquellas regiones de un pas, aquellas ciudades o aquellos distritos de una poblacin, en que el consumo de alcohol es mayor, poseen igualmente un mayor ndice de criminalidad.

Enfermedad crnica caracterizada por la digestin laboriosa e imperfecta. Enfermedad caracterizada por una lesin que se desenvuelve en las vsceras,especialmente en el hgado, y consiste en la induracin de los elementos conjuntivos y atrofia de los dems. 41 Delirio caracterizado por una gran agitacin y alucinaciones, que sufren los alcohlicos crnicos. 42 Es una percepcin de un objeto o fenmeno qu no est presente en el momento de la e vivencia, debido al exceso en el consumo de alcohol. En este tipo de alteracin, los pacientes se percatan de la irrealidad de la situacin que experimentan. Las causas ms comunes de estos sntomas estn relacionadas con la supresin brusca del alcohol en los bebedores excesivos, generalmente dependientes del alcohol. 43 (Del lat. zelotyp a, y este del gr. , de , celoso). Pasin de los celos. 44 Deterioro progresivo e irreversible de las facultades men tales que causa graves trastornos de conducta.4

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Pero, sin duda, la mayor importancia desde el punto de vista numrico,as como por la gravedad de las consecuencias, corresponde al papel del alcohol en los llamados delitos de circulacin o accidentes de trfico. El gran nmero de stos y la responsabilidad que incumbe en su produccin al alcoholi smo, tanto del conductor como de la vctima, han obligado en todos los pases a dictar medidas legislativas especiales, tendentes a su profilaxis y represin. Desde el punto de vista estrictamente mdico-legal la importancia de la embriaguez surge de la especial resonancia jurdica que este estado tiene, motivada por la variada y completa legislacin que abarca los distintos campos del Derecho,

Fuentes De La Intoxicacin Alcohlica Las fuentes de la intoxicacin alcohlica estn constituidas por las bebidas espirituosas o alcohlicas que, segn su grado de concen tracin en alcohol, se dividen en tres grupos:1) Bebidas dbilmente alcohlicas. El porcentaje de alcohol oscila entre el 1 y el 8 %. Resultan de la fermentacin de jugos vegetales que contienen almidones o azcares poco fermentables: cerveza y sidra. 2) Bebidas medianamente alcohlicas. El grado de alcohol oscila entre el 1 y el 2 %, Proceden de la fermentacin d los mostos de uva, cuyo alto e contenido en glucosa les hace fermentar f cilmente, Segn la tcnica de la vinificacin y el tiempo de fermentacin y de envejecimiento, residan tipos distintos de vinos, con graduacin etlica diferente, desde la de los v inos ordinarios de mesa (1 -12) hasta la de los vinos generosos (je rez, oporto, vermut, mlaga), que oscila entre 1 y 2 . . 3) Bebidas fuertemente alcohlicas En la obtencin de estas bebidas se suceden dos fases, una primera de fermentacin, seguida de una destilacin del producto de la fermentacin, con lo que se enriquece considerablemente la concentracin alcohlica. Se parte d jugos vegetales e muy diversos obtenindose as: coac, ans, ron, whisky, vodka, aguardientes, cremas, etc. El grado alcohlico alcanza hasta el 4 -50 %. Aunque los distintos tipos de bebidas puedan contener otros elementos responsable s de sus caracteres organolpticos, en condiciones ordinarias la embriaguez se debe de modo exclusivo al alcohol etlico.

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El alcohol engendra de modo especfico determinados delitos, cuya frecuencia experimenta unos incrementos acusados en los das de consumo alcohlico. Entre estos delitos merecen mencionarse: las rias y altercados, las alteraciones del o rden pblico, las lesiones y los homicidios, los insultos, la rebelin y la desobediencia. Lugar destacado merecen los delitos sexuales, en cuya gnesis tiene el alcohol un papel desencadenante, demostrado tanto casustica como estadsticamente.

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Dosis Toxicas Las dosis txicas del alcohol etlico son variables con las circunstancias individuales y, ms especialmente, con el acostumbramiento del sujeto, o obstante, la experimentacin y la clnica permiten conocer los valores medios de su toxicidad, aun cuando slo sea a ttulo de orientacin.La ingestin de 1,20 o 1,50 g de alcohol por kilogramo de peso produce embriaguez en las tres cuartas partes de los sujetos. Superadas estas cifras la embriaguez es la , regla, pero si la cantidad ingerida llega a 5 g/kg de peso, la intoxicacin puede ser -6 mortal. Precisando ms diremos que la ingestin de 0,75 g de alcohol absoluto por kilogramo de peso induce trastornos de la conducta, cuando se trata de funciones delicadas; cantidades de 1,50 a 2,35 g de alcohol por kilogramo de peso provocan un cierto grado de embriaguez, sobre todo e los individuos no acostumbrado dosis n s; superiores a 2,35 g/kg de peso provocan fenmenos de ebriedad en todos los sujetos. Los dosis mortales son siempre superiores a 4 g/kg de peso, excepto en las nios que poseen una mayor sensibilidad. eniendo en cuenta la concentracin alcohlica de las distintas bebidas, puede calcularse la cantidad de stas que corresponde a los datos expuestos :

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Fisiopatologa Metabolismo del alcohol etlico Absorcin 1. Va digestiva. La mayora de las intoxicaciones por el alcoho se producen por l esta va. El alcohol se absorbe en un 20-30 % en el estmago y el resto, en el intestino delgado (duodeno principalmente). odo el alcohol que se ingiere es absorbido, no encontrndose nada del mismo en las heces. 45 El mecanismo de absorcin se realiza por difusin pasiva , siguiendo la ley de ick46.

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onsiste en el paso de una sustancia a travs de la membrana biolgica en funcin del gradiente de concentracin; es decir, pasando de la zona de mayor concentracin a la de

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tracin

El alco ol pasa a la sangre a travs de la porta y desde a u por el cora n derec o se incorpora a la circulaci n general Todo el alco ol ingerido pasa a la sangro entre 0 y 60 min despus de la ingesti n; aun ue en algunas oras. circunstancias puede retrasarse asta un mximo de Los factores ue condicionan la velocidad do absorci n son de dos rdenes : los ue modifican la evacuaci n gstrica y los ue modifican la velocidad de difusi n, en funci n de la ley de Fick:Ecuaci n 1

Donde S es la superficie d e absorci n disponible; C 1 la concentraci n de alco ol en el aparato digestivo; C , la concentraci n en la sangre, y d. el grosor o la densidad do la membrana. La constante K influye poco en este caso. Modificadores de la evacuaci n gstrica; y Los procesos ue aceleran la evacuaci n gstrica favorecen la absorci n: pueden citarse finir ellos, las gastrectomas , ciertas gastritis, dispepsias iperestnicas , etc. y Cuando el est mago est vaco, la absorci n os mayor, al aumentar la superficie de mucosa gstrica disponible; por el cont rario, la presencia de alimentos en e l est mago, en especial de protenas, retrasa la absorci n. y El grado alco lico y, por tanto, la concentraci n de alco ol favorecen la absorci n: las bebidas fuertemente alco licas s e absorben con mayor rapide ue las dbiles: ello puede ser modificado cuando las bebidas muy alco licas producen un espasmo del ploro y retrasan la evacuaci n gstrica. La mxima velocidad de difusi n se alcan a con bebidas ue tienen alrededor del 0 % d e alco ol. y Tambin influye el gro sor de la membrana: la velocidad es inversamente proporcional al grosor de la membrana. As, una gastritis ipertr fica 8 puede retrasar la absorci n , mientras ue una atrofia de la mucosa la facilitar.

menor concentraci n. La velocidad de difusi n de una sustancia a travs de una membrana viene determinada por la Ley de Fick. 6 La velocidad de difusi n es directamente proporcional a una constante K , a la superficie de absorci n A y al gradiente de concentraci n C1-C , e inversamente proporcional al grosor de la membrana d . La constante de difusi n "K", depende a su ve de varios factores: y Tamao o peso molecular. y Forma. y Grado de ioni aci n. y Liposolubilidad. Extirpaci n total o parcial del estomago. 8 Aumento del tamao de un rgano cuando se debe al aumento correlativo en el tamao de las clulas ue lo forman; de esta manera el rgano ipertrofiado tiene clulas mayores, y no nuevas. Disminuci n en el tamao o n mero, o en ambas cosas a la ve , de uno o varios tejidos de los ue forman un rgano, con la consiguiente minoraci n del volumen, peso y actividad funcional, a causa de escase o retardo en el proceso nutritivo.

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inalmente, influye tambin al modo de ingerir la be bida. La misma cantidad de alcohol ingerida en una sola vez producir unaalcoholemia mayor que si se ingiera en varias libaciones separadas entresi en el tiempo, Va pulmonar. El alcohol puede penetrar fcilmente por va pulmonar y atravesar la membrana alveolo-capilar por difusin. Esta va tiene inters en exposiciones profesionales (bodegueros, perfumistas, etc.) y, ms recientemente, en drogadictos, Va cutnea. ericamente el alcohol puede penetrar po esta va, se trata, sin r embargo, de una posibildad excepcional; podra tener inters en casos de i friegas de alcohol en extensas superficies en los nios.

y

Distribucin Una vez que el alcohol es distribuido por todo el organismo, se establece un proceso de difusin hstica que vendr regulado por dos fa ctores: la concentracin de agua y la de alcohol con respecto a la sangre. El proceso de reparto se realiza a velocidades muy distintas y no siempre la concentracin de alcohol responde a la que tericamente le debera corresponder en funcin de su rqueza en agua. Este hecho es de sumo i inters mdico-legal cuando se analiza el alcohol en distintos fluidos e incluso en el mismo fluido (caso de la sangre, segn que sta sea arterial o venosa), La concentracin de alcohol en esta fase de distribucin depender de la fase en que se encuentre el proceso:1. Absorcin: Depender, como se ha visto, de muchos factores y, entre ellos, de modo principal, el nmero de libaciones. En el supuesto de una nica libacin a estmago vaco, a los 60 min todo el alcohol ha pasado a la sangre. La pendiente de la recta ser ms o menos empinada en funcin de la v elocidad de difusin. Equilibrio de difusin. Una vez que el alcohol llega a la sangre, difund a los e tejidos en funcin de la riqueza en agua d los lquidos extra e intracelulares. e Llega un momento en que se produce un punto de equilibrio, que puede ser un vrtice o una meseta. Ser un vrtice cuando el alcohol que pase de la sangre a los tejidos sufra inmediatamente el proceso de catabolismo. La perdida de alcohol en los tejidos se repone con une nueva situacin de equilibrio con la sangre y una cada de la concentracin de alcohol en sta. El resultado es una curva descendente cuya pendiente depender de la velocidad del catabolismo hstico. Ser una meseta cuando la fase de absorcin no se ha concluido y la cantidad de alcohol que llega del tubo digestivo se equilibra con la que difunde a los tejidos, es decir, se metaboliza la misma cantidad que se absorbe. Este hecho es ms terico que real, Eliminacin, El 95 % del alcohol se metaboliza por oxidacin y un 5 % s e elimina sin modificar por distintos rganos y aparatos.

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La curva de alcoholemia que aparece en la Ilustracin 16, sintetiza los procesos indicados, lleno un gran inters mdi o-legal, porque representa la e c volucin de la

concentracin del alcohol en la sangre en el perodo de tiempo qu sigue a la e ingestin, hasta su catabolizacin50 total.

En funcin del equilibrio de difusin que se alcanza entre la sangre y los tejidos es posible conocer la concentracin del alcohol en sangre en un tiempo cero despus de establecido el equilibrio de una dosis nica de alcohol, lo que puedo calcu larse segn la frmula:

En la cual es la concentracin de alcohol en sangre; A, la dosis de alcohol ingerida; p. el peso del sujeto, y r, un coeficiente de reparto que relaciona la concentracin de alcohol en los tejidos y la alcoholemia ( abla 2) Segn Widmark, este coeficiente sera de 0.68 0,085 para el varn y de 0,55 0,055 para la mujer. Sangre erebro orazn sculo Hgado edia de los tejidos corporales 1 0.847 0.61 0.54 0.38 0,67

(gr. kata, "hacia abajo") es la parte del metabolismo que consiste en la transformacin de biomolculas complejas en molculas sencillas y en el almacenamiento de la energa qumica desprendida en forma de enlaces de fosfato y de molculas de A P, mediante la destr ccin u de las molculas que contienen gran cantidad de energa en los enlaces covalentes que la forman, en reacciones qumicas exotrmicas. El catabolismo es el proceso inverso del anabolismo.

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Tabla

Ecuacin

Il

tracin

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Excrecin Eliminacin pulmonarEsta va de excrecin, posible gracias a la volatil idad del alcohol, sigue un proceso inverso al de la absorcin. omo mecanismo de eliminacin tiene escaso inters, pues slo un 2-3 % del alcohol ingerido se elimina por es va. Pero desde ta el punto de vista analtico y judicial es de gran importancia, pues los mtodos de anlisis incruentos se basan en este Ilustracin principio: determinacin del alcohol presente en el aire espirado. Se ha calculado que el alcohol presente en 2. 00 ml de aire espirado 0 equivale al que hay en 1 ml desangre arterial.

Eliminacin por la saliva El alcohol se elimina por la saliva, aunque la cantidad excretada por esta va es nfima; con todo, dado el volumen de secrecin salival, tiene el mismo inters analtico qu la e orina. La concentracin en saliva es ligeramente superior a la de la sangre, 1 ,10. Eliminacin por la leche El alcohol se elimina asimismo por esta secrecin, lo que debe ser tenido en cuenta por las madres lactantes. Catabolismo del alcohol Del 90 al 95 % del alcohol presente en el organismo se meta boliza por un proceso de oxidacin. Esta oxidacin es uniforme paro c ada individuo y no se ve modificada por el trabajo muscular, la temperatura ambiente ni la concentracin del alcohol prsen en te ese momento en los tejidos.Ello ha permitido calcular un coeficiente de etil-oxidacin ( ) que expresa la cantidad de alcohol oxidado por minuto y kilogramo de peso. Este coeficiente es individual y puede variar de unos sujetos a otros hasta en un 20 %, pero, como trmino medio y para uso estadstico, se puede admitir con Widmark que el varn metaboliza 0,0025 g/kg/rnin, lo que supone 150 mg/l/h ( 0,00056). En la mujer este valor es de 0.0026 g/kg/min ( 0.00037). En los alcohlicos crnicos la eliminacin es ms rpida, pudiendo alcanzar hasta 270 mg/l/h, con rangos segn lotier entre 160 y 430 mg/I/h. La fructosa, la glicina y la alanina pueden aumentar ese cociente de oxidacin al favorecer Ios mecanismos de oxidorreduccin mitocondrial. El catabolismo exudativo del alcohol se puede realizar por varias rutas metablicas, conduciendo todas a la produ ccin de acetaldehdo; esto es metabolizado a acetato, que es integrado en diversas vas metablicas, segn el siguiente esquema.

Eliminacin urinaria El alcohol difunde a travs del glomrulo y no sufre proceso de reabsorcin tubular. La concentracin de alcohol en la orina depender de la alcoholemia, pero sta cambia continuamente y la de la orina no lo hace; la correlacin alcoholemia/alcoholuria no es de 1, sino inferior. Ilustracin

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Mecanismo de accin El alcohol es uno de los agentes t xicos que acta por mecanismos mixtos. Entre ellos se pueden destacar los siguientes:1. Alteracin de la composicin y fluidez de la membrana.El alcohol tiene un efecto bifsico: primero aumenta la fluidez de la membrana al incrementa la r 51 concentracin de fosfoglicridos , para elevar despus la rigidez de la misma al acrecentar la concentracin de colesterol. Por otra parte, el alcohol altera los receptores de membrana e inhibe la A P-asa52. eneracin de hipoxia. El metabolismo del alcohol exige un aumento del aporte de O2, lo que acenta la hipoxia que se produce normalmente en la zona centrolobulillar heptica. AI mismo tiempo se produce un engrosamiento de los hepatocitos por un doble mecanismo: depsito de grasas y de protenas, El resultado es que, por un problema de continente/contenido, los sinusoides se ven estrangulados y la vascularizacin, dificultada, con lo que

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En los organismos vivos tiene funcin estructural puesto queson uno de los principales componentes de las bicapas de las membranas celulares y subcelulares. 52 Subconjunto de enzimas que son capaces de producir la hidrlisis del adenosn trifosfato (A P) en adenosn difosfato (ADP) y un in de fsforo (in fosfato) libre. Esta reaccin es exergnica ya que libera energa. Esta energa resultante es utilizada en la mayora de los casos para poder llevar a cabo otra reaccin qumica que se acopla a la reaccin descrita. El proceso que efecta una A Pasa sobre una molcula de A P es llamado tambin desfosforilacin.

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3.

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se agrava la hipoxia. El resultado es un incremento en el dao del hepatocito, cerrndose el circulo patolgico. Deficiencia de metabolitos esenciales o inhibicin de enzimas. Ya han sido 53 expuestos los derivados de la alteracin del cociente ADH + H+ y del ciclo 54 de Krebs . eneracin de intermedios reactivos: a) A travs del acetaldehdo. Los valores de acetaldehdo oscilan aumentados en los alcohlicos, probablemente por inhibicin de ALDH. lo que tiene graves consecuencias para la clula. b) A travs de la fraccin que se metaboliza en el sistema microsomal.

Clnica de la embriaguez Prescindiremos de los efectos clnicos de a lcohol sobre la digestin, circulacin, respiracin etc. para limitarnos a sus efectos sobre el sistema nervioso central, a los que pertenecen las repercusiones en la conducta.Las manifestaciones clnicas aparecen en un orden secuencia!, como resultadode la impregnacin sucesiva de los centros nerviosos. En primer lugar, se produce la depresin de los centros ms superiores de la vida psquica, esto es, los centros que regulan la conducta, el juicio y la autocrtica, Afecta despus, progresivamente, los centros do un origen evolutivo ms primitivo, hasta alcanzar los centros motores medulares, y termina, finalmente, afectando los centros vitales protuberanciales. Desde un punto de vista ms mdico-legal que clnico, podemos distinguir cuatro fases en la evolucin de la embriaguez: 1. Esta primera fase es, sobre todo, un estado de excitacin y euforia que induce a imprudencias, favorecidas por un notable grado de indiferencia frente a los resultados de las propias acciones, lo que implica una prdida del autocontrol. La articulacin de la palabra, las emociones y las actitudes estn menos afectadas. Es imp ortante constatar la existencia de un enternecimiento en la respuesta a los estmulos sensoriales o, como se tiende hoy a decir, que el sujeto no dispone de sus reacciones de manejo de la situacin. Se suman, adems, alteraciones visuales de gran trascendencia, tales como lo interferencia en la visin binocular que dificulta la percepcin conecta de las distancias y velocidades , as como el defecto de acomodar la visin a los cambios de luz, por lo que deja un momento de ceguera cuando el ojo pasa de un estmulo luminoso intenso a una relativa oscuridad (fenmeno d deslumbramiento). Por todo ello, en esta e fase so acenta considerablemente el riesgo de los accidentes de circulacin y ,La ADH deshidrogenasa, ADH:ubiquinona oxidorreductasa (EC 1.6.5.3) o complejo I es un gran complejo multienzimtico que cataliza la transferencia de electrones del ADH al + , coenzima en la cadena respiratoria.( dinucletido de nicotinamida adenina abreviada AD en su forma oxidada y ADH en su forma reducida) 54 El ciclo de Krebs (tambin llamado ciclo del cido ctrico o ciclo de los cidos tricarboxlicos ) es una ruta metablica, es decir, una sucesin de reacciones qumicas, que forma parte de la respiracin celular en todas las clulas aerobicas. En organismos aerbicos, el ciclo de Krebs es parte de la va catablica que realiza la oxidacin de glcidos, cidos grasos y aminocidos hasta producir CO2, liberando energa en forma utilizable (poder reductor y P).

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ello aun cuando el sujeto no est embriagado en el sentido habitual de la palabra. 2. Esta segunda fase se caracteriza por anularse la accin inhibitoria de los centros superiores como consecuencia de lo cual se produce una alteracin de la conducta de los individuos, que en esta fase obedecen a los dictados de sus emociones y deseos inconscientes, Hay una liberacin de impulsos primitivos y se producen trastornos de la afectividad, en el sentido de la irritabilidad y de la excitabilidad, y en Ilustracin un primer plano, una exaltacin del erotismo. Segn la personalidad subyacente, el sujeto se vuelve malhumorado grun, irritable, excitable, , pendenciero o sooliento, La autocrtica est abolida y la agresividad es muchas veces manifiesta. El tiempo de reaccin est claramente alargado y se aprecia una cierta falta de garbo y una incoordinacin de los movimientos ms finos y diestros, lo que se exterioriza en ligeras alteraciones de la palabra y de los movimientos ms finos de los dedos. Es la fas de los delitos contra las e personas incluidos los atentados contra el pudor. 3. En esta fase se hacen notorios los sntomas Ilustracin narcticos: las funciones sensitivas y motoras estn profundamente afectadas. Las percepciones sensoriales se ven muy disminuidas y alteradas; la marcha est considerablemente interferida. lo que hace tambalearse al sujeto y provoca su cada; la 55 palabra se hace gruesa y farfullante . Hay somnolencia que se convierte a menudo, en , profundo sopor56. Segn el grado de afectacin se pueden producir en esta fase diversos tipos de infracciones, si bien predominan, sobre todo en los casos ms avanzados, los escndalos, la desobediencia , en general, los y abandonos de las obligaciones. 4. Se trata de un estado en el que la narcosis alcanza la totalidad del sistema nervioso, entrando el sujeto en coma con la respiracin estertorosa, lo que , indica la iniciacin de la parlisis del centro respiratorio. S la evolucin va a ser favorable, el coma se transforma poco a poco en un sueo profundo del quo so recupera espontneamente el sujeto en 8 a 10 h. Al despertar existen irritacin gastrointestinal y usualmente nuseas, vmitos y violentas cefaloas.55 56

Pronunciacin confusa, lenta o atropellada Condicin en la que una persona parece estar durmiendo. Existen dos tipos: y superficial, si al estimularlo despierta, pero no se logra que llegue ala lucidez y acta desorientado (como si estuviera obnubilado), respondiendo escuetamente preguntas simples. Al dejarlo tranquilo, la persona vuelve a dormirse. y profundo, si es necesario aplicar estmulos dolorosos para lograr que abra los ojos o mueva las extremidades (respuesta de defensa).

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Si el coma se prolonga ms de 10 h, el pronstico se hace sombrfo y puede terminar con la vida del intoxicado.

Alcohol y Accidentes de TrficoLos accidentes de trnsito representan el 9 lugar en la carga de enfermedad en el mundo, con 1.26 millones de muertes y 50 millones de lesionados anuales. Bajo la tendencia actual, este factor pasar al 3er. lugar para 2020 (aumento de 65%, actualmente con un costo del 1.5% del P B en pases de ingreso medio). undial de la De acuerdo con la Organizacin Salud (Reporte undial de la O S en 2004, con motivo del Da undial de la Salud), la conduccin de vehculos cuando hay presencia de alcohol en el organismo, es sealada como una de las 5 principales causas de accidentes, con decesos y lesiones resultantes. El intento de controlar este tipo de conducta por medio de sanciones en leyes o reglamentos, se debe al claro efecto del alcohol sobre el organismo Ilustracin del conductor, que altera sus aptitudes de manejo. En ciertos pases de Amrica esta combinacin es considerada un delito porque puede tener consecuencias mortales (uso d instrumento letal que constituye el vehculo). el Anualmente fallecen en xico aproximadamente 17,000 personas como consecuencia de lesiones generadas en accidentes de trfico (representan la cuarta causa de muerte de personas en edad productiva y laprimera causa de mortalidad en jvenes). La experiencia nacional e internacional identifica como uno de los principales factores de riesgo en la ocurrencia de accidentes de vehculos de trfico de motor la conduccin bajo los efectos de alcohol. Se estimaque hasta en un 60% de lo casos de accidentes con vctimas mortales estuvo presente la ingesta de alcohol o frmacos previamente. Los estudios ms recientes indican, que por cada muerte ocurrida en accidentes de trfico, en xico hay otros 45 individuos q ue requieren de hospitalizacin por lesiones diversas de gravedad, muchas veces con secuelas de discapacidad temporal o permanente. En nuestro pas, los ingresos a salas de urgencia por accidentes con niveles positivos de alcohol en sangre son ms elevados que en Estados Unidos, a pesar de que se bebe menos. Los pacientes de urgencias traumticas tienen alrededor de cuatro veces ms probabilidades de presentar niveles elevados de alcohol en la sangre y alrededor de 2.5 ms probabilidades de reportar consumo de alcohol seis horas antes. Adems de los accidentes de trnsito, hay un elevado porcentaje de ingresos hospitalarios por secuelas del abuso de alcohol y se presenta un alto porcentaje de casos de asociacin del consumo de alcohol con actos de violencia. Dado el impacto psicolgico, econmico y social que generan este tipo de accidentes, es indudable la urgencia de establecer medidas efectivas que, sustentadas en

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evidencia cientfica, permitan contrarrestar el problema de salud pblica que representan.

Diagnstico Mdico-legal de la Embriaguez Para responder a las diversas exigencias judiciales respecto a la embriaguez,el perito debe establecer no slo la naturaleza del cuadro clnico y su profundidad sino tambin , su origen. Dispone para ello de mtodos clnicos y bioqumicos. Mtodos clnicos Varias dificultades se oponen al diagnstico clnico de la embriaguez. Ante todo, no existe ningn sntoma aislado que sea pecu liar del alcohol. Por otra parte, la resistencia individual frente al txico es muy va riable, por lo que el juicio, en cada caso concreto, debo ser prudente y nunca generalizador.Segn la British edical Association, a los efectos mdico -legales debo considerarse embriagada la persona que se encuentra bajo la influencia del alcohol engrado (al que haya llegado a perder el control de sus facultades, de modo que resulte incapaz de ejecutar con acierto su ocupacin habitual. Para establecer dicha influencia deben , aplicarse pruebas clnicas que determinen los siguientes puntos: 1. 2. 3. Si la persona de referencia ha consumido alcohol recientemente. Si la misma est bajo la influencia del alcohol en tal grado que haya perdido el control de sus facultades. Si este estado puede ser debido, total o parcialmente, a una condicin patolgica que origine sntomas an-lugos o similares a los de la intoxicacin alcohlica.

3

Pruebas de consumo reciente de alcohol La nica prueba prctica a este respecto es el olor a lquidos alcohlicosen el aliento y g en las materias vomitadas en su caso. iene, sin embar o, las siguientes salvedades;1. El olor que exhalan los alcohlicos no dependo del et nol, sino de los otros a componentes de las bebidas y de los me tabolitos de oxidacin del alcohol etlico. La intensidad del olor variara mucho con la naturaleza del lquido consumido, as como con el tiempo transcurrido desde la ingestin. Algunas sustancias pueden desfigurar atenuar o intensificar tal olor , Por ltimo, dicha percepcin dependa de la sensibilidad olfatoria de quien lo explora.

2. 3. 4.

Pruebas de la prdida de control de las facultades 1. Lengua seca, saburral57 o, alternativamente, salivacin excesiva. 2. Conducta general: irregularidades tales como insolencia, lenguaje injurioso, locuacidad, excitacin o indiferencia. 3. Estado de los vestidos: especialmente el desorden y suciedad de los mismos, en contraste con las costumbres y estado social del examinado. 4. Apariencia de la conjuntiva: irritacin y su fusin conjuntiva.57

Lengua recubierta de una capa de color blanco

5.

6. 7.

8. 9. 10.

Estado de las pupilas y su reactividad: las pupilas pueden variar desde la ms extrema dilatacin a la mxima contraccin; pueden aparecer isocricas58 o anisocricas59; en cambio, es excepcional que se mantengan normales. Cuando se ha ingerido alcohol en cantidad txica, est ausente el reflejo pupilar a la luz ordinaria, pero es capaz de contraerse la pupila ante una luz muy fuerte. permaneciendo contrada un tiempo anormalmente largo. Es frecuente la presencia de nistagmos60. Carcter de la palabra: voz vacilante y ronca con la articulacin dificultada. emoria: prdida o confusin de la memoria, especialmente de os l hechos recientes, interesando sobre todo la apreciacin del tiempo, que es lo ms afectado. orma do andar, girar sobro s mismo, sentarse y levantarle, o recoger un lpiz o monedas del suelo. emblor, as como errores de la coordinacin y orientacin. Caracteres de la respiracin y, especialmente, presencia de hipo.

Estados patolgicos capaces de simular una intoxicacin alcohlica Son muchos los procesos que pueden remedar una intoxicacin alcohlica, dado que la accin aguda del alcohol sobre el sist ma nervioso central no os especfica; otros e agentes: microbianos, txicos, mecnicos y aun psquicos, pueden producir los mismos efectos bifsicos sobre el cerebro: aparente excitacin y luego inhibicin. As puede suceder con procesos febriles, metablic s. txicos, traumticos y algunas o enfermedades psquicas.El diagnstico deber hacerse a travs de una anamnesis minuciosa, la exploracin fsica completa de los principales sistemas orgnicos, con las pruebas funcionales pertinentes, y los exmenes complementarios de laboratorio.

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Mtodos bioqumicos Mtodos incruentos Tienen por objeto eliminar las objeciones que se han planteado a la extraccin de la muestra de sangre y la imposibilidad de obtenerla si no s cuenta con el e consentimiento del sujeto. Estos mtodos recaen en la orina la saliva y el aire , espirado.La determinacin del alcohol en al aire espirado se basa en los siguientes principios A . partir de 15 min despus de haber ingerido una bebida alcohlica, la concentracin de alcohol en el aire espirado refleja la concentracin alcohlica de la sangre circulante a travs de los pulmones. Dos litros de aire alveolar, con una concentracin de a nhdrido58 59

Cuando ambas presentan el mismo tamao. Cuando tienen tamao diferentes 60 ovimiento involuntario e incontrolable de los ojos. El movimiento puede ser horizontal, vertical, rotatorio, oblicuo o una combinacin de estos.El nistagmo est asociado a un mal funcionamiento en las reas cerebrales que se encargan de controlar el movimiento, pero no se comprende muy bien la naturaleza exacta de estas anomalas.Los pacientes con nistagmo a menudo ponen la cabeza en una posicin no normal para mejorar su visin, anulando lo ms posible el efecto que produce el movimiento de los ojos.

carbnico igual a 190 mg. contienen exactamente la misma cantidad de alcohol que 1 ml de sangre. Se determina la cantidad de alcohol que existe en un volumen medido de aire (o que corresponde a una cantidad determinada de anhdrido carbnico), con lo cual se puede calcular la concentracin alcohlica de la sangre.

Mtodos cruentos El anlisis recae sobre la sangre. Segn la cantidad necesara de sta se distinguen i macromtodos (10 ml), semi-micromtodos (2 ml) y micromtodos (dcimas de mililitro). Somos partidarios de los semi-micromtodos, ya que con cantidades relativamente pequeas de sangre se obtienen resultados d gran precisin. eEn cualquier caso, para la extraccin de la sangre, la desinfeccin se har siempre con lquidos no alcohlicos. En cuanto al envasado se har en frascos adecuados al volumen de la muestra; para que no haya cmara de aire, se le aadirn unos cristales de fluoruro sdico como anticoagulante, y se conservar en frigorfico si se retrasa algo el envo.

Mtodo de Truhaut-Boudne Basado en la reduccin de un reactivo nitrocrmico por el alcohol destilado de la sangre; la reduccin tiene lugar en fro, lo que permite que se desarrolle d manera e uniforme. Mtodo espectrofotomtrico Difiere del anterior, en lo esencial, en q la determinacin cuantitativa se hace por ue colorimetra, con la ayuda de un espectro fotmetro. Mtodo de la NAD-ADH Este mtodo enzimtico, basado en el siguiente principio: el ferm ento especfico alcohol-deshidrogenasa (Al)H) acta como catalizador en una reaccin de transporte de H, durante la cual el alcohol etlico se transforma por deshidrogenacin en aldehdo actico, mientras se hidrogena simultneamente un aceptor especfico, el DP (di fosfopiridi-nucletido). Terminada la reaccin, se puede medir fotomtricamente Ia cantidad de forma hidrogenada del aceptor especfico, gracias a su fuerte poder absorbente de la luz de 340 y 385 nm El mtodo es de ejecucin delicada, a pesar de . haberse comercializado en kits con todos los reactivos necesarios para la determinacin. Cromatografa gaseosa La rapidez, especificidad y sencillez de la tcnica cromatografa de particin en fase gaseoso justifican que este mtodo se haya impuesto en la dosificacin de! alcohol etlico en sangre.Consiste en volatilizar el alcohol en el espacio libre de un vial, y la aguja del cromatgrafo lo pincha y lo inyecta de modo automtico.

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Valoracin Mdico-Legal de la Alcoholemia Aunque existe una correlacin entre niveles de alcohol en cerebro y sntomas clnicos, a la hora de tener una expresin en forma de conducta puede admitir grandes variantes, sobre todo en unas tasas de alcoholemia comprendidas entre 0,6 y 2

g/1.000 mi, dependiendo de los acostumbramiento, patologa previa, etc.

individuos:

susceptibilidad,

grado

de

El perito debe informar al juez de que a partir de ciertas cifras de alcoholemia, independientemente de las individualidades, la conduccin se hace sumamente peligrosa; este nivel debo establecerse en 1 g/1.000 m Pero para cifras menores, o l. en ausencia de datos bioqumicos, la exploracin clnica y psicotcnica realizada por facultativos puede ser suficiente y/o necesaria para establecer esa situacin de conducir bajo Ia influencia del alcohol. El otro nivel de discusin debe establecerse para defnir la embriaguez plena como i causa eximente de responsabilidad criminal. Podramos fijar este nivel, sin riesgo de cometer graves errores, en 2 g/1.000 ml. Con esta cifra hay una grave perturbacin de las funciones psquicas, pero como medida complementara siempre debera ir i acompaada de una exploracin clnica. A modo meramente indicativo se puede decir que: 1. Con 1 g/1.000 ml, el 10 % de la poblacin presenta sntomas y signos clnicos de embriaguez. 2. Con 1,2 g/1.000 ml. los presenta el 20 % de la poblacin. 3. Con 1,5 g/l .000 ml, los presenta el 50 % de la poblacin. 4. Con 1,75 g/1.000 ml, los presenta el 75 % de la poblacin. 5. Con 2 g/1.000 ml, los presentan el 100 % de la poblacin* 6. Con cifras de alcoholemia de 4 g/1.000 m el coma txico es constante, l. 7. Cifras superiores a 5 g/1.000 ml justifican el diagnstico de muerte por embriaguez aguda.

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Problemas mdico-legales de la intoxicacin alcohlica Los problemas mdico-legales que la intoxicacin alcohlica puede plantear son d e varios rdenes, aunque siempre importantes, en funcin de nuestro ordenamiento jurdico en el que el alcohol tiene un tratamiento variado, como se ha visto. He aqu los ms frecuentes; El diagnstico de la intoxicacin alcohlica en el cadver 1. luido que hay que analizar y lugar de la toma. Como se ha expuesto reiteradamente, en el proceso metablico del alcohol hay tres fases que se pueden expresar grficamente en una curva denominada de alcoholemia: ase de absorcin, que dura de 30-60 min y que estar concluida a) con toda certeza a las 3 h. b) ase de equilibrio, en la que se alcanza la mxima concentracin de alcohol en sangre. ormalmente este momento es instantneo, aunque puede ser una meseta cuando absorcin -difusin y metabolismo-eliminacin estn en equilibrio ase descendente o do desintoxicacin, que desde Widma se rk c) entendi que era una lnea recia y uniforme, lo que permitira realizar clculos retrospectiv os. Una vez alcanzada la fase de equilibrio, las concentraciones de alcohol en sangre y en los tejidos dependern de sus concentraciones en agua, pero tambin de la riqueza en enzimas catalizadoras. De ah que la concentracin

de alcohol en hgado son menor de lo que tericamente le corresponde en 61 funcin de su contenido en agua dada su riqueza en ADH . En el sujeto vivo se puede saber con mayor o menor exactitud en qu fase de la curva nos encontramos; generalmente. En el cadver no ocurre esto. En la mesa de autopsianos encontramos con un cadver que pudo morir cuando an estaba en el perodo de absorcin con lo , que las cifras de alcohol en la sangre no reflejaran las de otras estructuras; es ms, como ya hemos visto, muchas veces ni siquiera hay homogeneidad en el aparato vascular. En ausencia de sangre, cuando las concentraciones son menores de 0.50 g %, el lquido cefalorraqudeo y el humor vtreo pueden ser igualmente tiles para calcular la alcoholemia, de acuerdo con la frmula antes expuesta. El humor vtreo tiene importantes ventajas: es fcil de obtener, sufre una menor contaminacin bacteriana y el alcohol os bastante estable y tiene una excelente correlacin con la sangre (r 0.93) y un cociente humorvtreo/sangre de 1,19. Cuando la concentracin de alcohol en el estmago es mayor de 0,50 g%, ser mejor utilizar la bilis que igualmente es fcil de extraer y tiene una correlacin de 0,96 con un cociente bilis/sangre de 0,96.Para un clculo terico de 1. Anderson y Prouty (1988) han estudiado la distrib ucin del alcohol en corazn y vena femoral en 59 cadveres: el cociente medio alcohol en corazn/alcohol femoral fue de 0.96 con rangos de 0,78 a 1,10. 2. uerte por intoxicacin alcohlica. En la experiencia de cualquier toxiclogo se pueden encontrar casos particulares de gran tolerancia al alcohol frente a otros de gran sensibilidad: personas que con alcohle mias de 3.5 g/1.000 mi entran por su pie en el hospital o pueden conducir un vehculo, mientras que otras con alcoholemias bajas (inferiores a 1, g/l.OOO mi) presentan una embriaguez 2 clnica franca, En nuestro medio la muerte por sobredosis de alcohol es un fenmeno muy poco frecuente, excepto que se aadan otras circunstancias que favorezcan la muerte. Durante los inviernos es frecuente que se pr duzca la muerte de los o alcohlicos crnicos, abandonados y vagabundos. En ellos se encuentran mltiples alteraciones orgnicas debidas al alcohol. Cuando el patlogo forense toma la sangre del cadver, ignora la dinmica del suceso. Puedo ocurrir que el in dividuo en vida tuviese una dosis letal (por encima de 4 g/1.000 mi), pero con una sobrevivencia en coma de varias horas la alcoholemia podra bajar a cifras no letales. En estos casos, la concentracin del alcohol en el humor vtreo ser mayor, reflejando la mxima concentracin de alcohol en el cerebro, cifra sta de la que depende la muerte.

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Variaciones post mortem del alcohol 1. Difusin pasiva. Est suficientemente probado que el alcohol puede difundir pasivamente post mortem desde el estmago y el intestino a los rganos y tejidos circundantes. 2. Alteracin post mortem. La alcoholemia real del individuo, es decir, aquella que refleja la cantidad de alcohol absorbido, puede sufrir diversos procesos que conducen a una alteracin de la concentracin y, por ta nto, a un error en el61

Hormona anti diurtica

anlisis. Se pueden presentar dos situaciones: prdida de alco ol y ganancia de alco ol. a Prdida do alco ol. La prdida puede tener un mecanismo fsico: la evaporaci n. Se produce cuando el almacenamiento no es correcto y se deja un espacio libre entre el nivel de la sangre en el tubo y el tap n. Tambin se puede perder por oxidaci n microbiana, tanto aerobia como anaerobia, aun ue es mayor en el primer caso. Por todo ello, en los viales ue contienen el alco ol para su remisi n al lab oratorio no se debe dejar ninguna cmara de aire y aadir un in ibidor microbiano. b Ganancia da alco ol. El alco ol produ