7/28/2019 Du Formulario Inscripcion Copa Urbana 2013
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Descenso Urbano (DU)FORMULARIO DE INSCRIPCIN
Quito,____________2013DATOS CORREDOR O CORREDORA
APELLIDOS COMPLETOS:NOMBRES COMPLETOS:
FECHA DE NACIMIENTO:
EDAD: SEXO: CATEGORA: CDULA:
TIPO DE SANGRE: ALERGIAS:EN CASO DE EMERGENCIAS CONTACTARSE
CON
NOMBRE REPRESENTANTE CELULAR:E-MAIL: TELFONO:DIRECCIN:
EN CASO DE ACCIDENTE GRAVE TRASLADAR PREFERENTEMENTEA (NOMBRE
HOSPITAL / CLNICA / CASA DE SALUD):
PAGO INSCRIPCINTALLA DE BUSO VALOR PAGADO: $
NOTA DE DESCARGO DE RESPONSABILIDADQuito, .... 2013
Yo,.. representante legal de... participante de la carrera
deDescenso Urbano, EXENCIN TOTAL DE RESPONSABILIDAD, INDEMNIZACIN Y
RENUNCIA Confirmo que he ledo y firmado de maneravoluntaria la
presente renuncia y acepto asumir todos los riesgos por perdidas o
daos materiales (colectivamente prdidas materiales),enfermedades,
lesiones fsicas o muerte (colectivamente lesiones) que pudiere
sufrir debido a mi participacin en el evento deportivodenominado
Copa Urbana Cantua 2013 (la competencia). Declaro bajo juramento
que no padezco afecciones fsicas adquiridas ocongnitas, ni lesiones
que pudieran ocasionar trastornos en mi salud o condiciones de
vida, como consecuencia de participar en la presentacompetencia.
Asimismo, declaro bajo juramento que antes de realizar la
competencia me he realizado un chequeo mdico y me encuentro
encondiciones fsicas optimas para participar en la misma, como as
tambin asumo todos los riesgos asociados con la participacin en
lapresente competencia (cadas, contacto con otros participantes,
consecuencias del clima, trnsito vehicular, condiciones del camino
y/ocualquier clase de riesgo que pudiera ocasionar). Tomo
conocimiento y acepto voluntariamente que, ni CiclPolis, ni las
marcas auspiciantes,ni los lugares por donde pasa la competencia
y/o sus empresas colaterales, controladas o vinculadas toman a su
cargo ni se responsabilizanpor ningn tipo de indemnizacin, reclamo,
costo, dao y/o perjuicio reclamado, incluyendo y no limitado a,
daos por accidentes, daosmateriales, fsicos o psquicos o morales,
lucro cesante, causados a mi persona o a mis derechos habientes,
con motivo y en ocasin de lacompetencia en la que participar.
Habiendo ledo esta declaracin y conociendo estos hechos, delibero a
CiclPolis, a las marcasauspiciantes, a los lugares por donde pasa
la competencia y/o sus empresas controladas o vinculadas y sus
representantes, autoridades,directores y/o accionistas de todo y
cualquier reclamo o responsabilidad de cualquier tipo que surja de
mi participacin en este evento aunqueesta responsabilidad pueda
surgir por negligencia o culposidad de parte de las personas
nombradas en esta declaracin, as como decualquier extravi, robo y/o
hurto que pudiera sufrir. Como as tambin manifiesto que no sern
responsables por incendios, cortocircuitos,robos, hurtos, caso
fortuito, cualquier fuera la causa que lo origine, dao en mi salud
proveniente de rias o peleas de terceros, daos en misalid
provenientes de afecciones fsicas o no, que puedan acontecer con
anterioridad, durante el trascurso o con posterioridad a la
finalizacinde la competencia. La presente declaracin tendr el
alcance permitido por la Ley de La Republica del Ecuador a cuya
jurisdiccin me someto.Adicionalmente declaro que acepto todo
tratamiento que la parte mdica considere necesario administrarme
durante la competencia. Doy miconsentimiento informado para mi
movilizacin en caso de accidente de que yo no pudiera hacerlo.
Asimismo, autorizo a los organizadores dela competencia y sponsor a
utilizar, reproducir, distribuir y/o publicar fotografas, pelculas,
videos, grabaciones y/o cualquier otro medio deregistro de mi
persona tomadas con motivo y en ocasin de la presente competencia,
son compensacin econmica alguna a favor delparticipante de la
presente competencia. Certifico que he ledo y comprendido la
presente exencin, que acepto todos los trminos ycondiciones
establecidos en la misma y en el Reglamento de la competencia, por
lo que me atengo a la autoridad del Jurado y la Directivaquienes
podrn aplicar el reglamento en todo lo relacionado con la
competencia.
Firma:_________________________________________ Nmero de cdula:
_____________________
*Adjuntar copia de la cdula del representante en caso de menor
de edad.
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PARA CORREDOR O CORREDORA
Nombre y Apellido____________________________________
Categora________________ Pago___________
Nombre de la persona de
CiclPolis__________________________________________
