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EMBARAZO ECTÓPICO
DEFINICIÓN
Embarazo ectópico Se produce cuando el ovulo fertilizado se implanta en un tejido distinto al endometrio.
Del griego ektopos –fuera de lugar.
CLASIFICACIÓN 95% de los embarazos ectópicos se implanta en los
distintos segmentos de las trompas de Falopio.
La mayor parte corresponde a implantaciones ampollares (90%).
El 5% restante se implanta en: Ovario Cavidad peritoneal Cuello uterino
*cicatrices de las cesareas
FACTORES DE RIESGO
Lesión tubaria previa
Embarazo ectópico previo
10% que exista otro
La infecundidad
Fecundación in vitro
Técnicas de reproducción
asistida
Infección tubaria previa y otras ETS
Tabaquismo
Adherencias peritubarias por salpingitis, infecciones
puerperales o posaborto, apendicitis o endometriosis
FACTOR DE RIESGO RIESGO RELATIVO
Embarazo ectópico previo 3-13
Cirugía correctiva de trompas 4
Ligadura de trompas 9
DIU 1-4.2
Patología Tubárica demostrada 3.8-21
Infecundidad 2.5-3
Tecnología de reproducción asistida 2-8
Infección genital previaChlamydiaSalpingitis
2-42
1.5-6.2
Tabaquismo 1.7-4
Aborto previo 0.6-3
Parejas sexuales múltiples 1.6-3.5
Cesárea previa 1-2.1
ANTICONCEPCIÓN FALLIDA
El numero relativo de embarazos ectópicos aumenta.
Salpingoclasia Dispositivos intrauterinos Anticoncepción de urgencia con estrógenos en dosis
altas Mini píldoras de progestágenos
EMBARAZO TUBARIO Embarazo que se produce
en la trompa de Falopio: mas a menudo está localizado en la región ampular de la trompa.
Embarazo ItsmicoEmbarazo intersticial 2%
Embarazo tuboabdominal Tuboovarico En el ligamento ancho
ROTURA TUBARIA Los productos de la concepción
que se encuentran creciendo en invadiendo en ocasiones rompen la salpinge en algún punto.
Cuando se produce rotura tubaria en las primeras semanas, el embarazo suele situarse en el istmo.
La rotura casi siempre es espontanea o despues del coito o exploracion bimanual.
Signos de hipovolemia
ABORTO TUBARIO
Depende del sitio de implantación
El aborto es frecuente en los embarazos ampollares.
Con la hemorragia, se deteriora aun mas la unión de la placenta y las membranas con la pared tubaria.
Cuando la separación placentaria es completa, los productos de la concepción salen a través de la fimbria hacia la cavidad peritoneal.
Hematosalpinge
Embarazo abdominal• se debe a un aborto tubario o rotura
intraperitoneal, menos a menudo a rotura uterina con implantación subsecuente dentro del abdomen.
•Tumor encapsulado o Litopedion (si permanece durante años)
Embarazo en el ligamento Ancho•implantación del cigoto en el
mesosalpinge, esta se rompe en la porción que no se encuentra cubierta por peritoneo.
IMPLANTACION CORNUAL: se produce en la porción superior y lateral de la cavidad uterina
EMBARAZO INTERTICIAL: es aquel que se implanta dentro de la porción intramural proximal de la salpinge.
Se rompen hasta las 14 y 16 semanas, con hemorragia abundante.
Tx: reseccion cornual por laparoscopia
EMBARAZO ECTÓPICO MULTIFETAL
Embarazo heterotopico: Embarazo uterino que
coexiste con un segundo embarazo en una
ubicación extrauterina
ES MAS PROBABLE EN LAS SIGUIENTES CIRCUNSTANCIAS :
•Concepción por medio de técnicas de reproducción asistida
•Concentración persistente de hormona hCG después de una dilatación y legrado por aborto inducido o espontaneo
•Fondo uterino mas grande que las fechas menstruales
•Varios cuerpos lúteos
•Ausencia de hemorragia vaginal en presencia de sintomas de embarazo ectópico
•Datos ecograficos de embarazo uterino y extrauterino
EMBARAZO TUBARIO MULTIFETAL.
Embarazos gemelares en los que ambos embriones se encuentran en la misma salpinge o uno en cada salpinge.
CUADRO CLÍNICORetraso menstrual variable
Hemorragia leve o manchado vaginal
Al romperse:Dolor intenso en los cuadrantres inferiores del abdomenY en la pelvis que se describe como agudo, lancinante
desgarranteAlteraciones vasomotoras, vertigo-sincope
Hipersensibilidad a la palpacion abdominalA la exploracion pelvica bimanual, al mover el cuello uterino
genera dolor intensoSx de irritación diafragmatica: Hemorragia intraperitoneal
SÍNTOMAS Y SIGNOS
Dolor: pélvico y abdominal (95%) sx GI, mareo o aturdimiento
Hemorragia anormal: 80% amenorrea
Hipersensibilidad abdominal y pélvica.
Cambios uterinos
Signos Vitales
DIAGNOSTICO DE EMBARAZO ECTOPICODIAGNOSTICO DE EMBARAZO ECTOPICO
Pruebas de Laboratorio
hCG-β
• Establecer la presencia de embarazo con rapidez ELISA: 10 a 20mIU/ml
Progesterona sérica
• [ ] mayor de 25ng/ml se excluye la posibilidad de embarazo ectopico Una [ ] menor de 5ng/ml sugiere embarazo IU con feto muerto o EE
Hemograma
• 50% presenta leucocitosis hasta 30,000/μl
• Novedosos:• VEGF• Antigeno
carcinoembrionario
• Cinasa de creatinina
• Fibronectina fetal• Espectometria de
masa proteomica
ECOGRAFIA
Indispensable
Ubicación y tamaño
Embarazo uterino no suele reconocerse en la USG abdominal sino hasta las cinco o seis semanas o 28 días despues de la fecha de la ovulacion.
CULDOCENTECIS Tecnica diagnostica para
el embarazo ectopico.Su finalidad es identificar
la presencia de sangre no coagulada.
DIAGNOSTICO MULTIMODAL
Ecografía transvaginal
Concentración serica de hCG- β tanto la concentración inicial como el patron de
incremento o descensos ulteriores
Concentración sérica de progesterona
Legrado uterino
Laparoscopia y en ocasiones laparotomía.
TRATAMIENTO QUIRURGICOTRATAMIENTO QUIRURGICO El método quirúrgico preferido para el embarazo
ectopico es la laparoscopia
A menos que la mujer se encuentre inestable en terminos hemodinamicos.
La cirugia tubaria se considera conservadora cuando se acompaña de rescate tubario.
Salpingostomia: extraer embarazos menos de 2cm de longitud y se ubica en tercio distal de la trompa de Falopio.
Salpingotomia: se cierra con material absorbible
Salpingectomia: reseccion tubarica
PERSISTENCIA DEL TROFOBLASTO
Factores que aumentan el riesgo
Cuando no se extrae el trofoblasto completo, el resultado es un embarazo ectópico persistente.
Se identifica al observar una concentración persistente o ascendente de hCG.
1. Embarazos pequeños, <2cm
2. Tx oportuno, antes de los 42 dias despues de la FUM.
3. [ ] sérica de la hCG-β > 3,ooo mIU/ml
4. Implantación medial al sitio de salpingostomia
METOTREXATO: ANTAGONISTA DEL ACIDO FOLICO
Contraindicaciones:• hemorragia intraabdominal,• embarazo intrauterino, lactancia, inmunodeficiencia,
alcoholismo, nefrnefropatías, hepatopatías.• Discrasias sanguineas y ulcera péptica
Efectos adversos• Problemas hepaticos, estomatitis• Gastroenteritis • Neutropenia grave• Neumonitis medicamentosa transitoria
FACTORES QUE PRONOSTICAN ÉXITO:
1. Concentracion serica inicial hCG
2. Tamaño del embarazo ectopico
3. Actividad cardiaca fetal
RÉGIMEN: Dosis unica: metotrexato, 50 mg/m2 IM Vigilancia: Medir concentracion de hCG-B los dias 4 y 7 Si la diferencia >15% repetir c/sem hasta que sea
indetectable. Si la diferencia es <15% entre los dias 4 y 7, repetir
la dosis de metotrexato y empezar un dia 1 nuevo En caso de que exista act. Cardiaca el dia 7, repetir
la dosis metotrexato un nuevo dia 1 Tx Qx cuando la hCG-b no desciende o la FCF
persiste despues de 3 dias con metotrexato
DOS DOSIS: Metotrexato, 50mg/m2 IM dias 0 y 4
Dosis variable (hasta 4 dosis): Metrotexato, 1mg/kg IM dias 1, 3,5, 7 Leucovorin, 0.1mg/kg IM dias 2,4, 6,8
Metotrexato, 50mg/m2 IM dias 0 y 4
Dosis variable (hasta 4 dosis): Metrotexato, 1mg/kg IM dias 1, 3,5, 7 Leucovorin, 0.1mg/kg IM dias 2,4, 6,8
TRATAMIENTO EXPECTANTE1. Solo embarazo ectopico tubario
2. Concentracion seriada de hCG-B en descenso
3. Diametro de la tumoracion menor de 3.5 cm
4. Ausencia de datos de hemorragia intraabdominal o rotura por medio de ecografia transvaginal
EMBARAZO ABDOMINAL
Es la implantación en la cavidad peritoneal de un embarazo tubario,
ovarico o intraligamentario.
Los embarazos abdominales son
secundarios a la rotura de la salpinge o a un
aborto.
DIAGNOSTICO Asintomatico
Dolor abdominal, nauseas y vomitos
Hemorragia
Movimientos fetales reducidos o ausentes.
Incremento de la fetoproteina serica materna.
ECOGRAFIA: Oligohidramnios frecuente pero inespecifico, cabeza fetal adyacente a vejiga materna.
TRATAMIENTO Algunos autores recomiendan esperar a que el feto
sea viable vigilando la px dentro del hospital si el embarazo se diagnostica despues de las 24SG.
Otros opinan que se debe interrumpir el embarazo en el momento del Dx.
Antes de las 24 SG rara vez esta justificado el tx conservador
Los objetivos quirurgicos de un embarazo abdominal comprenden:
Dar a luz al feto
Valorar de forma minuciosa la implantación placentaria sin provocar una hemorragia.
La extracción de la placenta genera la aparición de una hemorragia abundante.
Lo ideal es evitar la exploración innecesaria de los órganos circundantes.
EMBARAZO OVÁRICOEmbarazo ectópico que se implanta dentro de la corteza ovarica, es raro.
Los factores de riesgo tradiciones son similares a la del embarazo tubarico
el uso de DIU es especialmente frecuente
En cuanto al Dx los hallazgos son similares a los de un embarazo tubarico. 33% hemorragia abundante
Tratamiento: quirúrgico
EMBARAZO CERVICAL Su frecuencia ha incrementado por el uso de
técnicas de reproducción asistida.
Cerca del 90% de los pacientes presentan hemorragia vaginal indolora.
Solo 25% refiere dolor abdominal con la hemorragia
DIAGNOSTICO
1. Exploración con espejo vaginal
2. Palpación
3. Ecografía transvaginal
4. Los hallazgos comprenden útero vacio y gestación en el canal cervical
TRATAMIENTO
Cerclaje Legrado y taponamiento
Metrotexato Embolizacion arterial
EMBARAZO DE LA CICATRIZ DE LA CESAREA
El tamaño de estos embarazo es variable y es similar a la placenta increta con sus tendencias a causar una hemorragia profusa.
Cuadro clinico: Varia con la edad gestación que puede ser de 5
a 6 semanas hasta el segundo trimestre de embarazo.
Dolor y hemorragia
DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO
Ecografia de rutina
El Tx depende de la EG y comprende:o Metrotexato
o Legrado
o Resección histeroscopica
o Reseccion con la conservacion del utero por laparotomia