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Las drogas antiepilépticasAutor: Juan Ochoa G., MD Profesor Asociado de Neurología, Director del Laboratorio de EEG / Epilepsia Unidad de Seguimiento, Departamento de Neurología, Instituto de Neurociencias de la Universidad de Florida en Jacksonville Coautor (s): Willise Riche, Coordinador del Programa de Epilepsia MD, Departamento de Neurología, Hospital Shands, Educador, Departamento de Neurología de la Universidad de Phoenix en Jacksonville Colaborador de la Información y Divulgación

Actualización: 02 de diciembre 2010

Introducción

El tratamiento moderno de las crisis se inició en 1850 con la introducción de los bromuros, basado en la teoría de que la epilepsia fue causada por un deseo sexual excesivo. En 1910, el fenobarbital, que luego fue utilizado para inducir el sueño, se encontró que la actividad anticonvulsivante y se convirtió en la droga de elección para muchos años. Un número de medicamentos similares al fenobarbital se han desarrollado, incluyendo la primidona. Houston Merrit y Tracy Putnam introdujo modelos animales para la detección de múltiples compuestos de la actividad antiepiléptica, publicado en el Diario de la Asociación Médica Americana en 1938. En 1940, la fenitoína (PHT) resultó ser un fármaco eficaz para el tratamiento de la epilepsia, y desde entonces se ha convertido en una droga de primera línea los principales antiepilépticos (FAE) en el tratamiento de crisis parciales y secundariamente generalizadas.

En 1968, la carbamazepina (CBZ) se aprobó inicialmente para el tratamiento de la neuralgia del trigémino, más tarde, en 1974, fue aprobado para las crisis parciales. Etosuximida se ha utilizado desde 1958 como un fármaco de primera elección para el tratamiento de las crisis de ausencia sin crisis generalizadas tónico-clónicas. El valproato fue autorizado en Europa en 1960 y en los Estados Unidos en 1978, y ahora está ampliamente disponible en todo el mundo. Se convirtió en la droga de elección en epilepsias generalizadas y primaria a mediados de 1990 fue aprobado para el tratamiento de crisis parciales. Estos anticonvulsivantes fueron los pilares del tratamiento de convulsiones hasta la década de 1990, cuando los nuevos fármacos antiepilépticos con una buena eficacia, menos efectos tóxicos, mejor tolerabilidad, y no hay necesidad de un control de nivel en sangre se han desarrollado. La DEA se han aprobado nuevas en los Estados Unidos como terapia complementaria solamente, con la

excepción de topiramato y oxcarbazepina, lamotrigina está aprobado para su conversión a la monoterapia.

Para obtener información sobre los decomisos y epilepsia, consulte el artículo de eMedicine convulsiones y la epilepsia, Información general y clasificación .

El tratamiento de la epilepsia

Entender el mecanismo de acción y farmacocinética de los antiepilépticos es importante en la práctica clínica, para que puedan ser utilizados con eficacia, sobre todo en múltiples regímenes (ver imagen abajo).

Perlas del consumo de drogas antiepilépticas y de gestión.

Muchas estructuras y procesos implicados en el desarrollo de un embargo, incluyendo las neuronas, canales iónicos, receptores, las células gliales, y las sinapsis inhibitorias y excitadoras. La FAE están diseñados para modificar estos procesos para favorecer la inhibición sobre la excitación con el fin de detener o prevenir las convulsiones (ver imagen abajo).

El objetivo dinámico de control de las convulsiones en el tratamiento de la epilepsia es lograr el equilibrio entre los factores que influyen en el potencial postsináptico excitador (PPSE) y los que la influencia potencial inhibitorio postsináptico (IPSP).

La DEA se pueden agrupar según su principal mecanismo de acción, aunque muchos de ellos tienen varias acciones y otros mecanismos

de acción desconocido. Los principales grupos incluyen los bloqueadores de los canales de sodio, inhibidores de la corriente de calcio, los potenciadores del ácido gamma-aminobutírico (GABA), bloqueadores de glutamato, inhibidores de la anhidrasa carbónica, hormonas y fármacos con mecanismos de acción desconocido (ver imagen abajo).

Los medicamentos antiepilépticos pueden ser agrupadas según su principal mecanismo de acción. Algunos medicamentos antiepilépticos de trabajo, actuando sobre una combinación de canales y / o algún mecanismo de acción desconocido.

Las corrientes de sodio / canales

El disparo de un potencial de acción por un axón se logra a través de los canales de sodio. Cada canal de sodio de forma dinámica existe en tres estados, que son los siguientes:

• Un estado de reposo durante el cual el canal permite el paso de sodio en la célula

• Un estado activo en el que el canal permite una mayor entrada de sodio en la célula

• Un estado inactivo en el que el canal no permitir el paso de sodio en la célula

Durante un potencial de acción, estos canales existen en el estado activo y permitir la entrada de iones de sodio.Una vez que la activación o estímulo se termina, un porcentaje de estos canales de sodio se inactiva por un período de tiempo conocido como el período refractario. Con el estímulo constante o el disparo rápido, muchos de estos canales existen en el estado inactivo, lo que hace el axón incapaces de propagar el potencial de acción.FAE que se dirigen a estos canales de sodio impedir el regreso de estos canales para el estado activo mediante la estabilización de la forma inactiva de estos canales. De este modo, disparo repetitivo de los axones se impide (ver imagen abajo).

Algunos medicamentos antiepilépticos estabilizar la configuración inactiva del sodio (Na +) del canal de cocción, evitando de alta frecuencia neuronal.

Canales de calcio

Los canales de calcio existe en tres formas conocidas en el cerebro humano: L, N y T. Estos canales son pequeños y se inactivan rápidamente. El influjo de las corrientes de calcio en el estado de reposo produce una despolarización parcial de la membrana, lo que facilita el desarrollo de un potencial de acción rápida después de la despolarización de la célula. Funcionan como el "marcapasos" de la actividad normal del cerebro rítmica. Esto es cierto especialmente del tálamo. canales T de calcio han sido conocidos por jugar un papel en el 3 por vertidos segundo punta-onda de la crisis de ausencia. FAE que inhiben estos canales T de calcio son particularmente útiles para el control de las crisis de ausencia (ver imagen abajo).

de calcio de baja tensión (Ca2 +) corrientes (tipo T) son responsables de la espiga rítmica tálamo-cortical y los patrones de onda de las crisis de ausencia generalizadas. Algunos medicamentos antiepilépticos bloqueo de estos canales, la inhibición de la despolarización lenta básicos necesarios para generar ráfagas punta-onda.

Receptores GABA-A / canales

Cuando el GABA se une a un receptor de GABA-A, el paso de cloruro, un ion con carga negativa, en la célula se facilita a través

de los canales de cloruro. Esta afluencia de los aumentos de cloruro de la negatividad de la célula (es decir, un potencial de membrana en reposo más negativo). Esto hace que la célula tiene una mayor dificultad para alcanzar el potencial de acción. GABA se produce por la descarboxilación del glutamato mediada por la enzima decarboxilasa del ácido glutámico (GAD). Algunos medicamentos pueden actuar como moduladores de esta enzima, la mejora de la producción de GABA y glutamato abajo de la regulación.

Algunos medicamentos antiepilépticos funcionar como un agonista de este modo de conductancia del cloro mediante el bloqueo de la recaptación de GABA (es decir, tiagabina) o mediante la inhibición de su metabolismo mediado por GABA transaminasa (es decir, vigabatrina), resultando en una mayor acumulación de GABA en los receptores postsinápticos (véase imagen de abajo).

El GABA-A media de los receptores de cloruro (Cl-) afluencia, lo que lleva a la hiperpolarización de la célula y la inhibición. Los medicamentos antiepilépticos pueden actuar para mejorar la afluencia de Cl-o disminuir el metabolismo del GABA.

Los receptores de glutamato

El glutamato se unen los receptores de glutamato, un neurotransmisor excitatorio de aminoácidos. Al glutamato vinculante, los receptores de facilitar el flujo de los iones sodio y calcio en la célula, mientras que el flujo de iones de potasio de la célula, dando lugar a la excitación. El receptor de glutamato tiene 5 puntos de unión posibles causas y las respuestas diferentes dependiendo del sitio estimulado o bloqueado. Estos sitios son los amino-3-hidroxi-5-metilisoxazol-4-ácido propiónico alfa (AMPA) del sitio, el sitio de kainato, la N-metil-D-aspartato (NMDA) del sitio, el sitio de glicina, y el sitio metabotrópicos que tiene 7 subunidades (GluR 1-7). FAE que modifican estos receptores son antagónicas a glutamato (ver las imágenes a continuación).

El glutamato, el principal neurotransmisor excitador en el SNC, se une a los receptores múltiples que difieren en los cursos de tiempo de activación e inactivación, la cinética de la desensibilización, la conductancia, y la permeabilidad de iones. Los tres subtipos de receptores de glutamato principales son la N-metil-D-aspartato (NMDA), metabotrópicos, y no-NMDA (alfa-amino-3-hidroxi-5-metilisoxazol-4-ácido propiónico [AMPA] y los receptores de kainato).Los fármacos antiepilépticos conocidos por poseer este mecanismo de acción se enumeran.

Representación esquemática de la N-metil-D-aspartato (NMDA).

Las hormonas sexuales

La progesterona es un anticonvulsivante natural que actúa por el aumento de la conductancia de cloruro de los receptores GABA-A y atenúa la respuesta excitatoria del glutamato. Asimismo, se modifica el ARN mensajero para el TAG y las subunidades del receptor GABA-A. Por otro lado, actúa como un estrógeno proconvulsivante mediante la reducción de la conductancia de cloruro y actuando como un agonista de los receptores de NMDA en la región CA1 del hipocampo.

Inhibición de la anhidrasa carbónica

La inhibición de la enzima anhidrasa carbónica aumenta la concentración intracelular de iones de hidrógeno y disminuye el pH. El cambio de iones de potasio en el compartimiento extracelular para amortiguar el estado ácido-base. Este hecho da lugar a una hiperpolarización y un aumento en el umbral de las convulsiones de las células.La acetazolamida se ha utilizado como terapia adyuvante en convulsiones refractarias con el patrón catamenial (es decir, el agrupamiento en torno a incautación período menstrual). Topiramato y la zonisamida también son inhibidores débiles de esta enzima, sin embargo, esto no se cree que es un mecanismo importante para su eficacia anticonvulsivos.

Proteína 2A de las vesículas sinápticas vinculante

SV2A doquier se expresan en el cerebro, pero su función no se ha definido con claridad. SV2A parecen ser importantes para la

disponibilidad de neurotransmisor dependiente de calcio vesículas listo para liberar su contenido. 1 La falta de resultados SV2A en el potencial de acción dependiente de la neurotransmisión disminuido, mientras que el potencial independiente de la neurotransmisión de acción sigue siendo normal. 2 , 3 El papel de la epilepsia se confirma por el hallazgo de SV2A ratones knock-out en desarrollo fenotipo convulsión fuerte un par de semanas después del nacimiento. 2 , 3 La actividad anticonvulsivante de ligandos SV2A se correlaciona con su afinidad en la toma propensos ratones-audiogénico. 4 , 5 levetiracetam se une la SV2A.

Bloqueadores de canales de sodio

bloqueador del canal de sodio mecanismo

bloqueo de los canales del sodio es el más común y el mecanismo más bien caracterizados de los antiepilépticos actualmente disponibles. FAE que se dirigen a estos canales de sodio impedir el regreso de los canales para el estado activo mediante la estabilización de la forma inactiva. De este modo, disparo repetitivo de los axones se previene. El bloqueo presináptica y postsináptica de los canales de sodio de los axones de las causas de estabilización de las membranas neuronales, bloquea e impide la potenciación postetánica, limita el desarrollo de la actividad convulsiva máxima, y reduce la propagación de las crisis.

Carbamazepina

CBZ es una importante primera línea AED para crisis parciales y crisis generalizadas tónico-clónicas. Es un compuesto tricíclicos e inicialmente se utilizó principalmente para el tratamiento de la neuralgia del trigémino, pero su valor en el tratamiento de la epilepsia fue descubierto por casualidad. El principal modo de acción de la CBZ es bloquear los canales de sodio durante la rápida, disparo repetitivo neuronal sostenida y para evitar la potenciación postetánica. Se ha aprobado en los Estados Unidos para el tratamiento de la epilepsia desde 1974. Sin embargo, se ha utilizado para la epilepsia desde 1968.

Farmacocinética

CBZ es una sustancia cristalina que es insoluble en agua, lo que limita la ruta a la administración oral. Debido a que es una sustancia inestable, se debe tener cuidado para protegerlo de las condiciones calurosas y húmedas, que reducen su biodisponibilidad en un 50%. Aproximadamente el 75-85% de la droga es a las proteínas plasmáticas, y tiene una fracción libre de 20 a 24% de la concentración plasmática total. El líquido cefalorraquídeo (LCR) se extiende a los niveles entre 17% y 31%. Se metaboliza extensamente en el hígado e induce su propio metabolismo. La vía metabólica principal es epoxidación de CBZ 10,11-epóxido y la hidrólisis de CBZ 10,11 -trans-dihidrodiol.

Debido a CBZ induce su propio metabolismo, causando un aumento en el aclaramiento y una disminución en los niveles, disminuye el suero de vida media en un 50% durante las primeras semanas de tratamiento. Los rangos de vida media de eliminación 5-26 horas después del tratamiento repetido en voluntarios sanos y en pacientes con epilepsia. En los niños, los rangos de vida media de 3-32 horas. Su inducción de la actividad del sistema citocromo P-450 también aumenta el metabolismo de otros fármacos antiepilépticos. Los niveles máximos de la droga están presentes en la sangre durante 4-8 horas. Las formulaciones que están disponibles incluyen la suspensión, jarabe, comprimidos (100 mg, 200 mg, 400 mg), tabletas masticables (100 mg, 200 mg), cápsulas de liberación prolongada (Tegretol XR, 100 mg, 200 mg, 400 mg), Carbatrol ( 200 mg, 300 mg) y supositorios rectales.

Antiepilépticos efecto y el uso clínico

CBZ es uno de los fármacos antiepilépticos más utilizados en el mundo. Es muy eficaz para las crisis de inicio parcial, incluyendo las crisis parciales criptogénicas y sintomáticas. También ha demostrado una buena eficacia en el tratamiento de crisis generalizadas tónico-clónicas. El fármaco es muy eficaz y bien tolerado. Las principales desventajas de esta droga son transitorios efectos adversos relacionados con la dosis al iniciar el tratamiento y eventual toxicidad.

Los efectos secundarios y toxicidad

CBZ puede producir efectos adversos relacionados con la dosis, que incluyen mareos, diplopía, náuseas, ataxia y visión borrosa. Raros efectos adversos idiosincrásicos incluyen anemia aplásica, agranulocitosis, trombocitopenia y síndrome de Stevens-Johnson. elevación asintomática de las enzimas hepáticas se observa comúnmente durante el curso del tratamiento en el 5-10% de los pacientes. En raras ocasiones, graves efectos hepatotóxicos puede ocurrir.

Interacciones medicamentosas

Varios medicamentos, como antibióticos macrólidos (eritromicina y claritromicina), cloranfenicol isoniazida, antagonistas del calcio, cimetidina y propoxifeno (retirada del mercado de EE.UU.), inhiben la enzima citocromo hepático P-4503A4 (CYP3A4), que es responsable de la metabólico desglose de CBZ, aumentando así sus niveles. Fenobarbital, fenitoína, felbamato, primidona y también reducir sus niveles a través del CYP3A4. Los síntomas tóxicos o convulsiones avance puede ocurrir si la dosis de CBZ no está ajustado. El zumo de pomelo y hierba de San Juan son inductores de CYP3A4 y puede disminuir los niveles de CBZ.

CBZ induce el metabolismo de los antidepresivos tricíclicos, los contraceptivos orales, ciclosporina A, y la warfarina. Cualquier droga

que es metabolizada por la enzima CYP3A4 hepática se han reducido los niveles desde CBZ induce esta enzima.

Resumen

CBZ sigue siendo uno de los fármacos antiepilépticos más utilizados. Las preparaciones de liberación prolongada, Tegretol XR (Novartis) y Carbatrol (Comarca), se toleran mejor que las preparaciones de liberación inmediata.

Fenitoína

Desde su introducción en 1938, PHT ha sido una importante primera línea DEA en el tratamiento de crisis parciales y generalizadas secundarias en los Estados Unidos. Bloquea los movimientos de los iones a través de los canales de sodio durante la propagación del potencial de acción, y por lo tanto bloquea e impide la potenciación postetánica, limita el desarrollo de la actividad convulsiva máxima, y reduce la propagación de las crisis. También se muestra un efecto inhibidor en los canales de calcio y el secuestro de los iones de calcio en las terminales nerviosas, lo que inhibe la neurotransmisión dependientes de voltaje en el nivel de la sinapsis. Un efecto antiepiléptico también se ve en la calmodulina y otros sistemas de mensajería secundaria, cuyos mecanismos no están claros. El perfil de efectos adversos (por ejemplo, hiperplasia, gingival y engrosamiento de los rasgos faciales en las mujeres) hace que su uso menos deseable que CBZ en algunos pacientes.

Farmacocinética

HTP es un polvo cristalino soluble en lípidos que es un ácido débil y tiene un pKa en el rango de 8,3-9,2, por lo que es soluble en soluciones alcalinas. Por lo general, se administra a los pacientes como una sal de sodio. No se absorbe en el estómago debido al bajo pH de los jugos gástricos, pero se absorbe más lentamente en el intestino delgado, los jugos de las cuales tienen un pH más alto. Los alimentos y las enfermedades del intestino delgado alterar la absorción de HTP. La biodisponibilidad oral es aproximadamente del 95%, y el nivel máximo después de la administración oral se alcanza en aproximadamente 4-12 horas. Se trata de 70 a 95% a las proteínas plasmáticas y el volumen de distribución es de 0,5 a 0,8 l / kg. La relación cerebro-plasma es entre 1 y 2.

HTP es metabolizado en el hígado por la arteria hepática P-450 sistema de oxidasa mixta y sigue una cinética de orden cero. Una serie de metabolitos secundarios se forman, ninguno de los cuales están activos (es decir, no tienen ninguna propiedad antiepilépticos). La excreción es a través de los riñones. La semivida de eliminación es 7 a 42 horas. El medicamento está disponible en forma de cápsulas (25 mg, 50 mg, 100 mg, 200 mg), tabletas masticables (50 mg), suspensión (30 mg / 5 ml,

125 mg / 5 ml), y la inyección (250 mg / 5 ml ). frecuencia de administración es de 1-2 veces al día.

Antiepilépticos efecto y el uso clínico

HTP es una de las más utilizadas de primera línea o tratamientos complementarios para las convulsiones parciales y generalizadas, el síndrome de Lennox-Gastaut, estado epiléptico, y los síndromes epilépticos infantiles. No está indicado para mioclonías y crisis de ausencia. Este medicamento es muy efectivo y económico para el paciente, sin embargo, la tolerabilidad de la droga se encuentra aún en disputa.

Los efectos adversos y toxicidad

Una desventaja de este medicamento es que causa SNC y los efectos sistémicos adversos. El uso a largo plazo de la HTP se ha asociado con la osteoporosis, por lo que se debe utilizar con precaución en las poblaciones susceptibles y revisión de rutina se debe realizar para detectar la enfermedad temprano. efectos sobre el SNC se producen especialmente en el cerebelo y el sistema vestibular, causando la ataxia y nistagmo. No es un depresor del SNC generalizada, sin embargo, cierto grado de somnolencia y letargo está presente, sin progresar a la hipnosis. discrasias náuseas y vómitos, erupción cutánea, la sangre, dolores de cabeza, la vitamina K y deficiencias de ácido fólico, pérdida de la libido, disfunción hormonal, y la hipoplasia de médula ósea se encuentran entre los efectos adversos más comunes. Cuando se administra durante el embarazo, PHT, al igual que otros fármacos antiepilépticos, puede causar paladar hendido, labio leporino, cardiopatías congénitas, se desaceleró la tasa de crecimiento, y la deficiencia mental en los hijos.

Interacciones medicamentosas

Entre todos los AED, PHT tiene uno de los perfiles de interacción más problemáticos de drogas. Las dos razones principales son su gran unión a proteínas plasmáticas (> 90%) la naturaleza y su uso de los P-450 enzimas en el metabolismo. CBZ y fenobarbital tienen efectos variables e impredecibles (por ejemplo, aumento o disminución) en los niveles de ALT, ya que tanto inducir y competir por las enzimas hepáticas. El valproato aumenta los niveles de ALT por HTP desplazar de su lugar de unión a proteínas y la inhibición de su metabolismo.

Otros fármacos que aumentan significativamente los niveles de ALT son isoniazida, cimetidina, cloranfenicol, dicumarol, y sulfonamidas. Los medicamentos que disminuyen los niveles de ALT se vigabatrina y la amiodarona.HTP en sí es un potente inductor de las enzimas hepáticas y los niveles de otras drogas altera. Reduce los niveles de CBZ, etosuximida, felbamato, tiagabina primidona, y fenobarbital. Inhibe la warfarina dicumarol, y los corticosteroides, los factores de coagulación y la inmunosupresión debe ser monitoreado y la dosis ajustada en

consecuencia. Otros fármacos cuyos niveles se reducen en un PHT y requieren seguimiento y ajuste son la furosemida, ciclosporina, ácido fólico, y el prazicuantel. los niveles de cloranfenicol y quinidina se elevan por HTP.

Resumen

Epileptólogos, en general, tratar de evitar la prescripción de HTP debido a la pobre perfil de efectos secundarios. A pesar de la difícil farmacocinética y los efectos adversos, este medicamento se utiliza ampliamente. La administración una vez al día, una buena eficacia, muchos años de experiencia, la posibilidad de controlar los niveles plasmáticos, y la disponibilidad de una preparación parenteral lo hacen apto para su uso por el médico de atención primaria.

Fosfenitoína

inyección de fosfenitoína de sodio es un profármaco destinados a la administración parenteral. Su metabolito activo es de HTP. Es más seguro y mejor tolerado que PHT y puede administrarse tres veces más rápido que por vía intravenosa (IV) HTP.

Farmacocinética

Cuando se administra por infusión intravenosa, la concentración plasmática máxima fosfenitoína se logra al final de la infusión. Fosfenitoína es completamente biodisponible siguientes intramuscular (IM) de la administración. La concentración máxima se produce a los 30 minutos después de la administración. La vida media es de 15 minutos, y la droga se presume que es metabolizado completamente por las fosfatasas de HTP. Fosfenitoína no se excreta en la orina.

Antiepilépticos efecto y el uso clínico

El efecto antiepiléptico de fosfenitoína es atribuible a HTP. Evidentemente, es mejor tolerada que la HTP. Un estudio controlado, doble ciego comparó la tolerancia a la infusión de fosfenitoína en PE 150 mg / min y PHT 50 mg / min. la intolerancia local se informó en el 9% de los pacientes después de la carga fosfenitoína, 21% había interrumpido la infusión, y el tiempo de infusión fue de 13 minutos. Los pacientes que recibieron HTP, por otra parte, informó de un 90% intolerancia local, el 67% había interrumpido la infusión, y el tiempo de infusión promedio de 44 minutos. Fosfenitoína está indicado para el tratamiento del estado epiléptico y para la administración parenteral a corto plazo cuando otras vías no están disponibles o inapropiado.

Los efectos adversos y toxicidad

La depresión cardiovascular y puede producir hipotensión, pero en menor medida que con HTP. Estos efectos adversos generalmente están

relacionados con la velocidad de infusión. Más lenta de infusión se recomienda en pacientes susceptibles. ardor, picazón y / o parestesias, principalmente en el área de la ingle, se han asociado con la infusión rápida. El dolor puede ser mejorado mediante la reducción de la velocidad de infusión o la suspensión temporal. Hepática o hematopoyético reacciones adversas, como las que se observan con HTP, también pueden ocurrir.

Resumen

Fosfenitoína es una mejor preparación IV de HTP, principalmente a causa de tolerabilidad y seguridad. También puede permitir más rápido logro de los niveles séricos de ALT terapéutica. Sin embargo, fosfenitoína es mucho más caro que el PHT.

Oxcarbazepina

Oxcarbacepina (OXC) es un análogo de la recientemente desarrollada de CBZ. OXC se desarrolló en un intento de aferrarse a los beneficios de la CBZ, evitando su autoinducción y las propiedades de interacción farmacológica.Licenciado en más de 50 países, incluyendo Estados Unidos, OXC ahora se considera una de las terapias de primera línea en algunos países. OXC no produce el metabolito epóxido, que es en gran parte responsable de los efectos adversos reportados con CBZ. Al igual que CBZ, OXC bloques del canal de sodio neuronal durante el fuego sostenido repetitivos rápidos.

Farmacocinética

OXC es absorbida casi en su totalidad en la administración oral y puede tomarse con alimentos. Se metaboliza en el metabolito activo de 10 monohydroxy (MHD), [b, f] 10,11-dihidro-10-hidroxi-5H-dibenzo azepina-5-carboxamida.TMS es el compuesto activo que es responsable de los efectos farmacológicos de OXC. El volumen de distribución es 0,3-0,8 l / kg. La unión a proteínas es de 38%. Se cruza fácilmente la barrera hematoencefálica. El metabolismo se lleva a cabo en el hígado, sin epóxido se forma, lo que representa la mejor tolerabilidad de este fármaco que de CBZ. Induce un citocromo P-450 enzimas, incluyendo CYP3A4, CYP3A5 y CYP2C19, pero otras enzimas del citocromo parecen ser afectados. La excreción es a través de los riñones, los niveles máximos se alcanzan en 4 horas. La vida media es de 8-10 horas.

Interacciones medicamentosas

OXC interactúa con los anticonceptivos orales, lo que reduce su eficacia. No aumenta el metabolismo de la warfarina, cimetidina, eritromicina, el verapamilo o dextropropoxifeno.

Antiepilépticos efectos y el uso clínico

OXC es aprobado para la monoterapia o terapia adyuvante en crisis parciales y generalizadas secundarias. Cuatro ensayos aleatorios, doble

ciego de este agente como monoterapia demostró eficacia superior a la de placebo en pacientes con epilepsia refractaria y en los candidatos para la cirugía de la epilepsia. OXC es mejor tolerado y tiene menos interacciones medicamentosas que CBZ. Los estudios retrospectivos han reportado empeoramiento de las convulsiones en la oxcarbazepina en menores de epilepsias generalizadas idiopáticas. La sustitución de CBZ se pueden hacer abruptamente con una relación de OXC a CBZ de 300:200. formulaciones disponibles son comprimidos (150 mg, 300 mg, 600 mg), y la frecuencia de administración recomendada es dos veces al día. La dosis inicial en niños es de 10 mg / kg / día, ajustando la dosis hasta un máximo de 30 mg / kg. En los adultos, la dosis es de 600 mg / d, hasta un máximo de 2400 mg / d.

Los efectos adversos y toxicidad

Somnolencia, dolor de cabeza, mareos, erupción cutánea, hiponatremia, aumento de peso, trastornos gastrointestinales, y la alopecia son los efectos adversos comunicados más frecuentemente. La erupción alérgica es similar a la causada por CBZ. efectos adversos relacionados con la dosis incluyen dolor de cabeza, fatiga, mareos y ataxia. La hiponatremia es leve y se puede corregir mediante la restricción de líquidos. La hiponatremia es rara en niños menores de 17 años, pero ocurre en el 2,5% de los adultos y el 7,4% de los ancianos.reacciones idiosincrásicas parecen ser menos comunes que con CBZ.

Resumen

Algunos pacientes requieren dosis bajas de partida (300 mg / d) y una titulación más lenta para una mejor tolerabilidad. Los estudios de comparación de la tolerancia entre los de liberación lenta CBZ y OXC no están disponibles. OXC es un fármaco eficaz para las crisis parciales, pero puede agravar las crisis mioclónicas o ausencia.

La lamotrigina

Lamotrigina (LTG) es un compuesto triazina que está químicamente relacionada a cualquiera de los otros fármacos antiepilépticos. Fue desarrollado como un agente antifolato basado en la teoría de que el mecanismo de algunos medicamentos antiepilépticos se relaciona con su propiedad antifolato. Fue aprobado en los Estados Unidos en 1994. Su principal mecanismo de acción es el bloqueo de la conductancia del canal del sodio dependientes de voltaje. Se ha encontrado para inhibir la despolarización de la membrana presináptica glutaminérgica, por lo tanto inhibiendo la liberación de glutamato. Tiene un efecto antifolato débil que no está relacionada con su eficacia anticonvulsivos.

Farmacocinética

En la administración oral, el Teniente General tiene una biodisponibilidad próxima al 100%, alcanzando niveles máximos a las

03.01 horas y alcanzar un volumen de distribución de 0.9-1.3 l / kg. Su solubilidad es pobre en etanol y agua, por lo que no está disponible en forma parenteral. La unión a proteínas es de 55% y la vida media de eliminación es 24-41 horas. Se metaboliza por el hígado y se excreta por vía renal. Se produce la autoinducción en dosis más altas y no tiene metabolitos activos.

Interacciones medicamentosas

los niveles de LTG aumentar con el uso concomitante de valproato a 70 horas. No induce ni inhibe las enzimas hepáticas, por lo que no afecta el metabolismo de los fármacos liposolubles, como la warfarina y anticonceptivos orales. Por el contrario, los fármacos que inducen enzimas hepáticas puede reducir la vida media de LTG de 23 horas a 14-16 horas. los niveles de LTG debe ser ajustada en consecuencia.

Antiepilépticos efecto y el uso clínico

LTGs efecto significativo en las incautaciones en comparación con el placebo se demostró en 9 de 10 ensayos controlados con placebo en los que LTG se administró como tratamiento adicional. LTG dio lugar a una reducción del 17-59% de las incautaciones, con la mayoría de los ensayos muestran un 25-30% de reducción media de las incautaciones. Es eficaz en el inicio parcial y en segundo lugar las convulsiones tónico-clónicas generalizadas, convulsiones generalizadas primarias (es decir, crisis de ausencia y primaria convulsiones tónico-clónicas generalizadas), convulsiones atípicas ausencia, tónico / convulsiones atónicas, y el síndrome de Lennox-Gastaut.A veces es eficaz para las crisis mioclónicas, pero puede causar el empeoramiento de las crisis mioclónicas en algunos pacientes con epilepsia mioclónica juvenil o la epilepsia mioclónica de la infancia. En la actualidad está aprobado en los Estados Unidos para el tratamiento adyuvante de inicio parcial y convulsiones tónico-clónicas secundariamente generalizadas, cruce a la monoterapia, y el síndrome de Lennox-Gastaut.

El régimen de dosis y la pauta de valoración depende de la administración simultánea de otros fármacos antiepilépticos, la tasa de titulación es más lento con la DEA-que inhibe la enzima, como el valproato que con la enzima que inhibe la DEA como PHT y CBZ. paquetes preestablecidos están disponibles con las dosis recomendadas de LTG, con y sin valproato. En los niños el valproato, la dosis inicial de LTG es de 0,15 mg / kg, con incrementos cada 1-2 semanas hasta un máximo de 5.1 mg / kg. En pacientes que toman inductores de la enzima concomitantes, la dosis inicial es de 0,6 mg / kg, hasta un máximo de 5.15 mg / kg. Está disponible en comprimidos (25 mg, 50 mg, 100 mg, 150 mg y 200 mg) y comprimidos masticables (5 mg, 25 mg y 100 mg), se administra dos veces al día.

Los efectos adversos y toxicidad

A diferencia de la mayoría de medicamentos antiepilépticos, LTG produce pocos efectos secundarios del SNC. El sarpullido es la principal preocupación asociada con esta droga. Se presenta en el 5% de los pacientes y se asocia con la titulación rápida. Erupción grave (más común en niños que toman valproato) pueden desarrollar y llevar al síndrome de Stevens-Johnson, que puede ser fatal, pero esto es raro (0,1%). Otras reacciones adversas comunes son dolor de cabeza, discrasias sanguíneas, ataxia, diplopía, trastornos gastrointestinales, psicosis, temblor, reacciones de hipersensibilidad, somnolencia y el insomnio.

La lamotrigina es el único AED con más de 500 exposiciones embarazo documentado. El Organismo Internacional de lamotrigina Registro de embarazos actualización reportado 414 exposiciones monoterapia, dando un riesgo de 2,9% (12 de 414, 95% intervalo de confianza [IC], 1,6-5,1%). América del Norte AED Registro de embarazos no encontró riesgo global de malformaciones mayores (2,3%, RR = 1,4 [1,4-10,0]) en 684 lactantes expuestos a lamotrigina en monoterapia, pero un aumento del riesgo de hendiduras orofaciales (7.3 de 1000). Por el contrario, el EUROCAT registros anomalía congénita, que cubren más de un cuarto de los nacimientos en Europa, no encontró un mayor riesgo de hendiduras orofaciales para 40 niños expuestos a lamotrigina en monoterapia (OR: 0.67, IC 95%: 0,82 a 1,72). 6

Resumen

LTG es un fármaco muy eficaz y bien tolerado. La terapia combinada con valproato aumenta el efecto antiepiléptico; sin embargo, también aumenta las probabilidades de desarrollar reacciones alérgicas de la piel.Muy titulación lenta es importante para una mejor tolerabilidad. El excelente perfil de efectos secundarios y la falta de toxicidad del SNC importantes que esta droga una de las opciones preferidas en el tratamiento de pacientes de edad avanzada. La incidencia reportada de baja de malformaciones congénitas cuando se expone a las pacientes embarazadas hacen de este un medicamento de los tratamientos preferidos durante el embarazo.

La zonisamida

La zonisamida (ZNS) se sintetizó como benzisoxazólico en 1974. No está químicamente relacionada a cualquiera de los otros fármacos antiepilépticos. Se trata de una pequeña estructura de anillos asociados a los antibióticos de sulfonamida con solubilidad dependiente del pH en el agua. Aunque ZNS fue aprobado por los EE.UU. Food and Drug Administration (FDA) en marzo de 2000 para la indicación de las crisis parciales en pacientes mayores de 12 años como tratamiento adyuvante a otros fármacos antiepilépticos, se ha aprobado y estudiado en el Japón por más de 10 años. El principal mecanismo de acción de la ZNS es la reducción de disparar repetidas neuronal mediante el bloqueo de los canales de sodio y prevenir la liberación de

neurotransmisores. También ejerce influencia sobre los canales de calcio tipo T y previene la entrada de calcio. ZNS también muestra efectos neuroprotectores a través de captación de radicales libres.

Farmacocinética

ZNS se absorbe rápida y completamente cuando se administra por vía oral, alcanzando niveles máximos en 2-4 horas. Tiene una vida media relativamente larga duración de 60 horas. Tiene una alta afinidad para unirse a los glóbulos rojos y una capacidad de 40% de proteína de unión, que exhiben una dosis lineal / concentración plasmática con dosis de 100-400 mg. Parcialmente metabolizada por el hígado (70%), utiliza el citocromo P-450, seguida por glucuronización. A pesar de que utiliza el citocromo P-450, no es un inductor del sistema. Metabolitos de esta droga no son biológicamente activos, y el 35% del fármaco se excreta sin cambios por la orina.

Antiepilépticos efecto y el uso clínico

ZNS se ha aprobado para la terapia adyuvante para pacientes con crisis parciales que tengan 12 años o más. Se prefiere clínicamente debido a la facilidad de la tolerancia del paciente, el grado de reducción de las crisis, la vida media larga, y la falta de interacciones medicamentosas con otros fármacos antiepilépticos. ZNS proporciona dosis-dependiente, eficaz y generalmente bien tolerada terapia adyuvante en pacientes con crisis parciales. Los estudios retrospectivos han demostrado que la ZNS es un tratamiento muy eficaz para los mioclonos, especialmente en la epilepsia mioclónica juvenil. En una serie pequeña de las mujeres en edad fértil, abortos espontáneos y anomalías congénitas en fetos humanos se ha informado a un ritmo del 7%, que es dos veces mayor que la tasa en la población general (3.2%). Sin embargo, muchas de estas mujeres fueron tratadas con politerapia.

Los efectos adversos y toxicidad

Las reacciones adversas más comúnmente notificadas a ZNS son mareos, anorexia, cefalea, ataxia, confusión, alteraciones del habla, lentitud mental, irritabilidad, temblores y aumento de peso. titulación gradual del fármaco parece reducir las manifestaciones de reacciones adversas. Somnolencia y la fatiga se han reportado con frecuencia. ZNS se asocia con cálculos renales en el 1,5% de los pacientes, por lo tanto, el riesgo en pacientes con antecedentes de litiasis renal debe ser sopesado contra los beneficios terapéuticos de la medicación.Oligohidrosis ha sido reportado en niños, principalmente debido al efecto de la anhidrasa carbónica. reacciones idiosincrásicas piel (por ejemplo, síndrome de Stevens-Johnson, necrólisis epidérmica tóxica) se han reportado en Japón a un ritmo de 46 por cada millón de pacientes-año de exposición. Este medicamento no debe usarse en pacientes que son alérgicos a las sulfonamidas.

Interacciones medicamentosas

PHT, CBZ, fenobarbital y ácido valproico disminuir la vida media de 63 horas a 27-46 horas, lo que reduce los niveles de la ZNS, sin embargo, ZNS no afecta los niveles de estas drogas.

Resumen

ZNS es una buena alternativa para los pacientes con problemas de cumplimiento, debido a su larga vida media, sino que puede ser utilizado una vez al día, sin fluctuaciones significativas de los niveles sanguíneos. Además, no tiene los problemas cosméticos y farmacocinéticas de la HTP. Su mecanismo de acción, la inhibición de las corrientes talámico T-calcio, puede hacer que sea eficaz en la epilepsia de ausencia y la epilepsia mioclónica juvenil.

Agonistas del receptor GABA

agonista de los receptores GABA mecanismo

Un ataque refleja un desequilibrio entre la actividad excitatorios e inhibitorios en el cerebro, con un incremento de la excitación sobre la inhibición. El neurotransmisor inhibidor más importante en el cerebro es GABA. Para un resumen de la DEA con efectos sobre el GABA, que se muestra a continuación.

GABA las drogas y sus sitios conocidos de la acción.

GABA tiene 2 tipos de receptores GABA-A y GABA-B. Cuando los receptores GABA-A se estimula, los canales de cloruro abierta para permitir el flujo de iones negativos (es decir, el cloruro) en la hiperpolarización de las neuronas y provocar, mover el potencial de membrana más lejos del umbral de la célula-combustión. El receptor GABA-B está vinculado a un canal de potasio.

El sistema GABA se puede mejorar mediante la unión directa a los receptores GABA-A, mediante el bloqueo de la captación presináptica de GABA, al inhibir el metabolismo del GABA por el GABA transaminasa, y por el aumento de la síntesis de GABA (ver más abajo).

Representación esquemática de la N-metil-D-aspartato (NMDA).

Los receptores GABA-A tiene varios sitios de unión para las benzodiazepinas, los barbitúricos y otras sustancias, tales como picrotoxins, bicuculina y neuroesteroides. Estos medicamentos se unen a los receptores diferentes de ejercer su acción, pero las implicaciones clínicas de cada sitio receptor no se entienden bien.

Las benzodiazepinas más utilizadas para el tratamiento de la epilepsia son lorazepam, diazepam, clonazepam y clobazam. Los 2 primeros fármacos se utilizan principalmente para el tratamiento de emergencia de las crisis debido a su rápido inicio de acción, la disponibilidad de las formas IV y fuertes efectos anticonvulsivos. Su uso para el tratamiento a largo plazo es limitada, debido al desarrollo de la tolerancia.

Los dos barbitúricos en su mayoría de uso común en el tratamiento de la epilepsia son fenobarbital y primidona.Se unen a un sitio de barbitúricos-unión del receptor benzodiazepina afectar a la duración de la apertura del canal de cloruro. Se han utilizado ampliamente en todo el mundo. Ellos son los anticonvulsivantes muy potente, pero tienen efectos adversos importantes que limitan su uso. Con el desarrollo de nuevos medicamentos, los barbitúricos ahora se utilizan como fármacos de segunda línea para el tratamiento de las crisis crónicas.

Clobazam

Esta benzodiazepina tiene una sustitución de 1,5 en vez de los 1,4-benzodiazepina. Este cambio se traduce en una reducción del 80% en su actividad ansiolítica y una disminución de 10 veces en sus efectos sedantes. Se ha autorizado en Europa desde 1975, pero no está disponible en los Estados Unidos. Además de su acción agonista de los receptores GABA-A, clobazam puede afectar la conductancia sensibles al voltaje de iones de calcio y la función de los canales de sodio.

Farmacocinética

Clobazam es relativamente insoluble en agua, por lo tanto, ninguna preparación IV o IM están disponibles. Su biodisponibilidad oral es de aproximadamente 90%. Es hora de las concentraciones plasmáticas máximas (T max)es de 1-4 horas. tasa de absorción se reduce cuando se toma con las comidas, pero la absorción total no se ve afectada. unión a proteínas plasmáticas de clobazam es aproximadamente el 83% la proporción de la obligación de droga libre independiente de la concentración clobazam. Muy bajos niveles de proteínas plasmáticas se asocian con incrementos en el independiente (es decir, libre) fracción, por ejemplo, en la enfermedad renal o hepática. El cerebro y las concentraciones de la saliva son proporcionales a la fracción libre. Existe una buena correlación entre los niveles de dosis y de plasma, importantes variaciones interindividuales existe.

Clobazam se metaboliza por oxidación en el hígado a norclobazam (N-desmethylclobazam). Este metabolito tiene una vida media muy larga duración (es decir, 50 h), pero tiene una baja afinidad por los receptores

de las benzodiazepinas, y su efecto antiepiléptico no está claro. La vida media de eliminación es por lo general en el rango de 10-50 horas. Norclobazam se conjuga en el hígado y se excreta en la bilis como glucuronato y en la orina en forma de sulfato. El nivel plasmático clobazam es 20 a 350 ng / ml. niveles Norclobazam normalmente son 10 veces más altos que los niveles de clobazam a dosis clínicas habituales.

Interacciones medicamentosas

No se observaron interacciones clínicas significativas son reportados. interacciones menores son comunes.

Antiepilépticos efecto y el uso clínico

Clobazam es un potente anticonvulsivo para la epilepsia parcial. N doble ciego, controlados se ha informado, pero las pruebas realizadas demostraron un beneficio notable. En un estudio, la reducción media de las crisis fue de 50% en más de 50% de los pacientes. Estos pacientes tenían epilepsia parcial y estaban tomando otros fármacos antiepilépticos. En un estudio canadiense en los niños tratados con el fármaco, la monoterapia con clobazam resultó ser tan eficaz como la CBZ o PHT.

El principal problema clínico de este fármaco es el desarrollo de la tolerancia, la tolerancia sedación es más evidente que la tolerancia antiepilépticos. No hay una clara correlación entre los niveles plasmáticos y control de las crisis se ha encontrado. No hay medidas han sido efectivas en contra del desarrollo de la tolerancia. El efecto ansiolítico (leve) puede ser beneficioso para algunos pacientes. Es eficaz en una amplia gama de las epilepsias y se debe considerar como tratamiento adyuvante. Puede ser utilizado en pacientes con síndrome de Lennox-Gastaut o crisis generalizadas primaria o secundaria. Clobazam se administra por vía oral a una dosis de 10-20 mg / d, tomada en la noche o dos veces al día. N preparados parenterales disponibles.

Los efectos adversos y toxicidad

En esencia, los efectos adversos son similares a los de otras benzodiazepinas. El efecto más común es la sedación. Otros efectos adversos incluyen mareos, ataxia, visión borrosa, diplopía, irritabilidad, depresión, fatiga muscular y debilidad. Las reacciones idiosincrásicas son muy raros y no hay reacciones fatales se han reportado hasta el momento.

Resumen

Clobazam es útil en el tratamiento intermitente (por ejemplo, la epilepsia catamenial) y como profilaxis de algunas situaciones, tales como viajes, fiestas y otras ocasiones.

El clonazepam

El clonazepam, benzodiazepinas 1,4-sustituidos, es una de las benzodiazepinas utilizó por primera vez para la epilepsia. El clonazepam tiene mayor afinidad por el GABA-A-sitio del receptor que el diazepam y se une a los receptores GABA-A que no se unen con otras benzodiazepinas. Puede haber alguna acción en la conductancia del canal del sodio.

Farmacocinética

El clonazepam tiene una biodisponibilidad oral del 80%. T max es de 1-4 horas, pero podría demorarse hasta 8 horas. unión a proteínas plasmáticas es del 86% con un volumen de distribución de 1.5 hasta 4.4 l / kg. Es altamente soluble en lípidos y puede cruzar la barrera sangre-cerebro rápidamente. Los niveles plasmáticos y efectos antiepilépticos no están correlacionados. El clonazepam es acetilada en el hígado, por lo tanto, la tasa metabólica depende de la función acetilador genética. Los metabolitos de clonazepam no tienen relevancia clínica.Los rangos de vida media de eliminación 20 a 80 horas, y tiene un despacho muy baja (aproximadamente 100 ml / min en adultos). Menos del 0,5% se excreta en la orina.

Interacciones medicamentosas

El clonazepam niveles son disminuidos por la coadministración de fármacos inductores de enzimas. No se observaron interacciones clínicas significativas han sido reportados.

Antiepilépticos efecto y el uso clínico

El clonazepam es una potente DEA y el fármaco de elección para las crisis mioclónicas y mioclonías subcorticales. También es eficaz para convulsiones generalizadas y, en menor medida, en las epilepsias parciales. Rara vez se utiliza como tratamiento adyuvante de la epilepsia refractaria, debido a su efecto sedante y la tolerancia, que son similares a los de otras benzodiazepinas. Es muy eficaz en el tratamiento de emergencia del estado epiléptico, como el diazepam, y pueden ser administrados por vía intravenosa o rectal. La retirada de clonazepam puede inducir un estado epiléptico o exacerbación de las convulsiones. retirada psiquiátricos también pueden ocurrir, que se manifiesta como insomnio, ansiedad, psicosis, y el temblor. El clonazepam es disponible en 0,5 mg, 1 mg y 2 mg comprimidos, y como una solución IV. dosis inicial habitual es de 0,25 a 4 mg / día una o dos veces al día. titulación lenta se recomienda.

Los efectos adversos y toxicidad

El efecto adverso importante es la sedación, incluso a dosis bajas. Los niños pueden tolerar este medicamento mucho mejor que los adultos, por lo tanto, los pediatras se utiliza con más frecuencia. El clonazepam tiene los efectos adversos típicos de las benzodiacepinas (por ejemplo, la

ataxia, hiperactividad, inquietud, irritabilidad, depresión depresión, enfermedades cardiovasculares o respiratorias). Los niños y los bebés pueden tener hipersalivación. En ocasiones, las convulsiones tónico puede agravarse. Las reacciones idiosincrásicas son raras e incluyen leucopenia marcada.

Resumen

El clonazepam se usa para todo tipo de mioclono, y es útil en pacientes con trastorno de ansiedad concomitante.

Fenobarbital

Este es el más comúnmente prescritos AED del siglo 20. Se trata de un anticonvulsivo muy potente con un amplio espectro de acción. En la actualidad, su uso está limitado por sus efectos adversos. Se trata de un ácido libre, relativamente insoluble en agua. La sal de sodio es soluble en agua, pero inestable en solución. Tiene una acción directa sobre los receptores GABA-A al unirse al sitio de unión a los barbitúricos que prolonga la duración de la apertura del canal de cloruro. También reduce la conductancia de sodio y potasio y la entrada de calcio y deprime la excitabilidad de glutamato.

Farmacocinética

Fenobarbital (PHB) es un inductor potente de las enzimas microsomales hepáticas. Tiene una biodisponibilidad oral o IM de 80-100% en adultos. Tiempo al pico del nivel plasmático es de 1-3 horas, pero puede ser retrasado después de la administración oral en pacientes con pobre motilidad gastrointestinal. Los niveles séricos máximos después de la inyección IM se alcanzan en 4 horas. El etanol aumenta la velocidad de absorción de PHB. Se absorbe principalmente en el intestino delgado. unión a proteínas plasmáticas es de 40-60%. La concentración en la leche materna es de aproximadamente 40% de la concentración sérica. El volumen de rangos de distribución de 0.42-0.75 L / kg. Cambio en el pH causas de cambio de la droga entre los compartimientos, por lo tanto, la acidosis aumenta la concentración de PHB en el compartimiento de los tejidos.

Después de la administración IV, PHB se distribuye rápidamente a los órganos altamente vasculares, excepto el cerebro, y luego se distribuye de manera uniforme. Después de 6-12 minutos, se penetra en el cerebro, pero la penetración en el cerebro es mucho más rápido durante el estado epiléptico debido a aumento del flujo sanguíneo y la acidosis.

PHB tiene una vida media muy larga-vida de eliminación (es decir, 75 a 120 h); en los lactantes, la vida media es mucho más largo, hasta 400 horas. En las personas mayores de 6 meses, la vida media cae a 20-75 horas. PHB se metaboliza en el hígado. El principal metabolito es p-hydroxyphenobarbital, que se excreta como conjugado

glucurónido. PHB ha reabsorción extensa urinaria, que se ve reforzada por la acidificación de la orina.

Interacciones medicamentosas

El metabolismo de PHB es inhibida por HTP, el valproato, felbamato, y dextropropoxifeno. Los inductores enzimáticos como la rifampicina, disminuyen los niveles de PHB. Debido a la potente inducción de las enzimas hepáticas, PHB aumenta el metabolismo de los estrógenos, esteroides, warfarina, CBZ, diazepam, clonazepam y valproato. Su efecto sobre HTP es impredecible.

Antiepilépticos efecto y el uso clínico

En un estudio multicéntrico, doble ciego, PHB resultó ser tan eficaz como PHT y CBZ en el tratamiento de crisis parciales y secundariamente generalizadas. La Administración de Veteranos (VA) estudio cooperativo, sin embargo, comparando PHB, primidona, PHT y CBZ, mostró una retención significativamente menor en pacientes tratados con PHB o primidona a pesar de su eficacia similar, debido a la pobre tolerabilidad. No hubo diferencia estadística reportada entre PHT y CBZ. PHB es eficaz en una amplia variedad de ataques y es actualmente el más barato AED. Aunque la eficacia de PHB no se cuestiona, es un fármaco de segunda línea debido a sus efectos adversos como la sedación y la disminución cognitiva.

PHB está disponible en tabletas de 15 mg, 30 mg, 50 mg, 60 mg y 100 mg; elixires (15 mg / ml), y las inyecciones (200 mg / ml). dosis inicial habitual es de 30-60 mg una vez al día. La dosis puede ser ajustada hasta 240 mg / d. titulación lenta es mejor tolerado. Los niveles terapéuticos de sangre son 15-40 mg / L. La dependencia física y convulsiones por abstinencia se producen con el uso a largo plazo. Por lo tanto, la retirada muy lenta durante varias semanas o meses se recomienda.

Los efectos adversos y toxicidad

Los efectos adversos más importantes son las alteraciones cognitivas y del comportamiento. Los niños son más propensos que los adultos a exponer los cambios de comportamiento (es decir, hipercinesia paradójica). La sedación es importante, sobre todo al inicio de la terapia, y por lo general disminuye. enlentecimiento psicomotor, falta de concentración, depresión, irritabilidad, ataxia, disminución de la libido y otros efectos. El uso a largo plazo de PHB puede estar asociada con engrosamiento de los rasgos faciales, la osteomalacia, y contracturas de Dupuytren. La deficiencia de folato, anemia megaloblástica, y la reacción de la piel idiosincrásicos son raros. Los suplementos vitamínicos está justificada. La hepatitis se ha informado secundaria a un proceso inmune.

Resumen

PHB sigue siendo un fármaco de primera línea para el tratamiento del estado epiléptico. Sin embargo, debido a su perfil de efectos adversos, es un agente de segunda línea en el tratamiento de comienzo parcial y las crisis tónico-clónicas secundariamente generalizadas. En los países en desarrollo, se utiliza ampliamente debido a su bajo costo.

Primidona

Este fármaco se metaboliza a PHB y phenylethylmalonamide (PEMA). La principal acción es a través de los derivados de PHB. El efecto clínico real de primidona o PEMA es desconocido y controvertido.

Farmacocinética

Primidona se absorbe por vía oral. La biodisponibilidad es cercana al 100%, con un nivel máximo después de 3 horas. unión a proteínas plasmáticas es sólo el 25%. La semivida de eliminación es 5.18 horas, pero el de su derivado PHB es 75 a 120 horas. Primidona se metaboliza por el sistema de la citocromo oxidasa, por lo que se ve afectada por inductores enzimáticos, como PHB sí mismo. Los niveles de primidona rara vez son útiles para vigilar la eficacia y la escala de 5 a 12 mg / L. nivel de PHB es el mismo que el nivel cuando se administra directamente PHB (15-40 mg / L).

Antiepilépticos efecto y el uso clínico

Primidona tiene las mismas indicaciones que PHB. Está disponible en comprimidos de 50 mg y 250 mg y la suspensión de 250 mg / 5 ml, 250 mg de primidona es equivalente a 60 mg de PHB. La dosis terapéutica media oscila entre 500-1500 mg.

Los efectos adversos y toxicidad

Los principales efectos adversos son sedación intensa, mareos y náuseas al inicio del tratamiento, lo más probable secundaria a la administración de las drogas de los padres. Estos efectos suelen desaparecer después de 1 semana de tratamiento. Muy bajas dosis se recomienda en el inicio del tratamiento. Otros efectos son los mismos que los de PHB.

Resumen

Primidona puede ser utilizado para las convulsiones inicialmente parciales y secundariamente generalizadas. Sin embargo, es un agente de segunda línea debido a su perfil de efectos secundarios, que es similar a la de PHB. Ha sido de gran utilidad en el tratamiento del temblor esencial en dosis bajas.

Inhibidores de la recaptación de GABA

inhibidor de la recaptación de GABA mecanismo

Por lo menos 4 compuestos específicos GABA-transporte de ayuda en la recaptación de GABA, los cuales llevan GABA en el espacio sináptico en las neuronas y células gliales, donde es metabolizado. ácido Nipecotic y tiagabina son inhibidores de los transportadores, lo que hace que la inhibición de mayor cantidad de GABA disponible en la hendidura sináptica. GABA prolonga inhibitoria potenciales postsinápticos (PIPS).

Tiagabina

Tiagabina (TGB) es un derivado del ácido inhibidor de la recaptación de GABA nipecotic. Actúa mediante la inhibición del transportador de GABA-1 (GAT-1). Este efecto inhibidor es reversible. TGB es liposoluble y por lo tanto es capaz de atravesar la barrera sangre-cerebro. Fue introducido en la práctica clínica en 1998. Las mediciones en modelos humanos y experimentales han confirmado que aumentar las concentraciones extracelulares de GABA tras la administración de TGB. Los estudios han mostrado poco o ningún efecto en otros sistemas de receptores.

Farmacocinética

La biodisponibilidad oral de la droga es aproximadamente del 96%. El momento de máxima concentración es de aproximadamente 1 hora después de la ingesta oral. Un segundo pico de la concentración plasmática de TGB se ve 12 horas después de la ingestión, probablemente causado por la circulación enterohepática. Los alimentos disminuyen la absorción de 2 - o 3 veces, sin embargo, la cantidad total absorbida no se modifica por la administración de alimentos. El volumen de distribución es de 1 l / kg, y el fármaco se une ampliamente (es decir, el 96%) a las proteínas del plasma humano. Se metaboliza extensamente en el hígado por el P-450. Ninguno de los metabolitos TGB tiene acción antiepiléptica, y menos del 3% del fármaco aparece inalterado en la orina.

La vida media plasmática de TGB se ha encontrado a la gama de 4,5 a 8,1 horas en voluntarios sanos, y esto se reduce a 3.8 a 4.9 horas en pacientes con epilepsia que son co-medicados con fármacos inductores de enzimas.La liquidación de TGB es mayor en los niños. La eliminación del fármaco se reduce en pacientes con insuficiencia hepática leve a moderadamente grave.

Interacciones medicamentosas

TGB causa una pequeña disminución en el valproato. No tiene efectos significativos sobre las concentraciones plasmáticas de progesterona, estradiol, hormona folículo estimulante, o la hormona luteinizante.

Hepáticas inducidas por fármacos aumentan la liquidación de TGB en dos tercios. TGB concentraciones de plasma no son afectados por ácido valproico, cimetidina o eritromicina.

Antiepilépticos efecto y el uso clínico

TGB se ha estudiado como terapia adyuvante en cinco doble ciego, controlados con placebo, que demostró su eficacia. Está disponible para su uso como segunda línea de terapia complementaria en pacientes con crisis parciales o secundariamente generalizadas refractarias al tratamiento.

Además de los cinco estudios ya mencionados, TGB ha sido objeto de una serie de otros ensayos clínicos diseñados para demostrar la eficacia, de los cuales 3 ensayos (uno abierto y 2 doble ciego) en monoterapia y 6 estudios abiertos a largo plazo. En un meta-análisis comparando estos resultados con los controlados con placebo, aleatorizados de otras drogas, no se encontraron diferencias significativas en la eficacia se demostraron entre TGB, la gabapentina, el Teniente General, el topiramato, vigabatrina o ZNS. En los estudios de extensión a largo plazo, 772 pacientes fueron tratados con TGB (<80 mg / d), con una reducción en la frecuencia de convulsiones en un 50% o más en un 30-40% de los pacientes tratados durante 3-6 meses. Este efecto se mantuvo durante 12 meses en pacientes con crisis parciales, pero no en los pacientes con crisis secundariamente generalizadas. El fármaco está disponible para su uso como segunda línea de terapia complementaria en pacientes con crisis parciales secundariamente generalizadas o que son refractarios al tratamiento.

En los Estados Unidos, la dosis recomendada es de 4 mg / d con una valoración de 4-8 mg / día cada semana, y la dosis de mantenimiento habitual es de 32-56 mg / d. En Europa, la dosis recomendada es de 15 mg / día seguido cada semana por los aumentos graduales de 5-15 mg hasta un máximo de 15-30 mg / d. En los pacientes con inductores enzimáticos concomitantes, la dosis puede incrementarse gradualmente a 45 mg / d.

Los efectos adversos y toxicidad

Los efectos adversos más problemáticos incluyen mareos, astenia, nerviosismo, temblor, depresión, y labilidad emocional. La diarrea también fue significativamente más frecuente entre los pacientes tratados con TGB que los pacientes tratados con placebo. Otros efectos adversos incluyen somnolencia, dolores de cabeza, pensamientos anormales, dolor abdominal, faringitis, ataxia, confusión, psicosis, y erupción cutánea. No hubo cambios en los parámetros hematológicos y bioquímicos se informó. Graves efectos adversos idiosincrásicos se registraron como comúnmente en los pacientes tratados con placebo como en los de TGB.

Algunos ensayos clínicos han reportado la aparición de estado epiléptico convulsivo y no convulsivo con TGB. En la experiencia del autor, un caso de estado no convulsivo fue provocado por una sobredosis

accidental. La terapia TGB debe utilizarse con precaución en pacientes con antecedentes de estado de mal epiléptico.

TGB está contraindicado en pacientes con insuficiencia hepática grave, embarazo y lactancia.

Resumen

El uso de TGB se limita a la terapia adyuvante en la epilepsia parcial refractaria. No debe utilizarse en epilepsia de ausencia o en epilepsias parciales con la onda alza generalizada, ya que puede empeorar el control de las convulsiones o provocar un estado epiléptico.

GABA transaminasa inhibidor

GABA transaminasa mecanismo inhibidor de la

GABA es metabolizado por transaminación en el compartimiento extracelular de GABA-transaminasa (GABA-T).La inhibición de este proceso enzimático conduce a un aumento en la concentración extracelular de GABA.Vigabatrina (VGB), inhibidor de la enzima GABA-T.

Vigabatrina

En la década de 1970, el GABA fue reconocido como un importante neurotransmisor inhibitorio en el SNC.Favorecer la balanza hacia el sistema GABA era un objetivo importante de la investigación de drogas, y pronto VGB fue desarrollado. El medicamento fue autorizado en todo el mundo, excepto en los Estados Unidos debido a su toxicidad. Es un análogo estructural de GABA cerca, la unión irreversible con el sitio activo de GABA-T. Nueva síntesis enzimas de 4-6 días para normalizar la actividad enzimática. En los estudios in vivo en seres humanos y animales han demostrado que VGB aumenta significativamente las concentraciones extracelulares de GABA en el cerebro. VGB no tiene ninguna acción conocida.

Farmacocinética

VGB es altamente soluble en agua, pero sólo ligeramente soluble en etanol. Se absorbe rápidamente tras la ingestión oral, con una biodisponibilidad oral del 100%. Tiempo para alcanzar la concentración máxima es de aproximadamente 2 horas, y el volumen de distribución de la droga es de 0,8 l / kg. Alrededor del 10% de la concentración plasmática se encuentra en el LCR. Sólo una pequeña fracción atraviesa la placenta. VGB se excreta en la orina (hasta un 95%) con una vida media de 4-7 horas. En pacientes de edad avanzada, el aclaramiento se reduce y la mitad de la doble vida puede. VGB no induce la actividad de las enzimas hepáticas.La correlación entre los niveles plasmáticos y el efecto clínico es pobre.

Interacciones medicamentosas

VGB puede reducir la concentración plasmática de ALT en un 25%. Esto probablemente está mediado por la disminución de la absorción, sin embargo, el mecanismo exacto se desconoce. No hay otras interacciones farmacocinéticas o farmacodinámicas están presentes.

Antiepilépticos efecto y el uso clínico

VGB se ha estudiado de forma exhaustiva en 9 ensayos controlados a doble ciego. Estos ensayos informaron que el 40-50% de los pacientes con crisis parciales refractarias tuvieron una reducción en la frecuencia de las convulsiones de más del 50%, y hasta el 10% de los pacientes se hizo sin crisis. Muchos de los pacientes continuaron el medicamento después de la terminación del juicio. La dosis de VGB osciló entre 1000-4000 mg / d.Es menos eficaz contra las convulsiones tónico-clónicas generalizadas sobre todo y también puede empeorar las crisis mioclónicas o crisis generalizadas ausencia. Al igual que TGB, VGB se ha reportado que causa la condición de ausencia. Los pacientes con mioclonías o síndrome de Lennox-Gastaut no responden bien a VGB.En ensayos controlados con placebo en pacientes con epilepsia refractaria, el 20% de los niños y el 5% de los adultos mostraron un aumento de las incautaciones. VGB es muy eficaz en el tratamiento de espasmos infantiles, por lo que es la droga de elección para esta indicación en muchos países.

La dosis inicial habitual para adultos es de 500 mg dos veces al día, y se incrementa en 250 a 500 mg cada 1-2 semanas hasta una dosis máxima de 4000 mg / d. En los niños, 40 mg / kg / día es la dosis inicial habitual, con dosis de mantenimiento de 80-100 mg / kg.

Los efectos adversos y toxicidad

El efecto adverso más frecuente es la somnolencia. Otros efectos adversos importantes son los síntomas neuropsiquiátricos, como la depresión (5%), agitación (7%), confusión y, raramente, psicosis. efectos adversos menores, por lo general al inicio del tratamiento, incluyen dolor de cabeza, fatiga, mareos, aumento de peso, temblor, visión doble, y visión anormal. VGB tiene poco efecto sobre la función cognitiva.

VGB causas vacuolización intramielínico generalizada en todo el cerebro de ratas y perros, sin embargo, los estudios en primates y seres humanos no han demostrado cambios. La droga también se ve afectada la retina en algunas especies de roedores, y estudios recientes en humanos mostraron cambios en el campo visual, caracterizada por la constricción nasal y luego la constricción, con la preservación de la visión central. En una serie de alteraciones del campo visual se encuentra en más del 50% de los casos. El mecanismo de este efecto es desconocido y los factores de riesgo no son claras. En algunos casos, esto parece ser irreversible.

hipersensibilidad aguda o idiosincrásicas efectos adversos inmunológicos son extremadamente raros.

Resumen

VGB es una droga muy potente. Es útil en los espasmos infantiles, sobre todo en pacientes con esclerosis tuberosa. Desafortunadamente, debido a la toxicidad de esta droga, su uso está restringido. No ha sido aprobado por los EE.UU. Food and Drug Administration (FDA) por sus efectos visuales adversos.

FAE Con un mecanismo de GABA Potencial de Acción

AED mecanismo

La enzima GAD convierte el glutamato en GABA. En la actualidad, el valproato y gabapentina se sabe que tienen algunos efectos de esta enzima para favorecer la síntesis de GABA, además de otros posibles mecanismos de acción. El valproato también bloquea el canal de sodio neuronal durante el rápido disparo repetitivo sostenido. La gabapentina tiene una débil inhibición competitiva de la enzima GABA-T. Al igual que con otros fármacos antiepilépticos, si estos mecanismos de acción son los únicos responsables de la eficacia de estos fármacos anticonvulsivos no está claro.

Gabapentina

La gabapentina (GBP) fue desarrollado para tener una estructura similar a la del GABA, sin embargo, la evidencia experimental que demuestra que GBP, de hecho, poca o ninguna acción sobre el receptor GABA. Es altamente soluble en agua. Aumenta la enzima GAD, pero lo hace débilmente. Se une con los 2 subunidad alfa delta de los canales de calcio en la neocorteza cerebral, hipocampo, y la médula espinal, este mecanismo de acción puede ser importante para su eficacia en el dolor.

En este momento, el mecanismo exacto por el cual GBP aumenta la concentración intracelular de GABA se desconoce. En estudios de espectroscopia por RM in vivo han demostrado que la GBP aumenta los niveles cerebrales de GABA y de sus metabolitos y homocarnosine pirrolidinona. También puede reducir las monoaminas y afectan a la liberación de serotonina.

GBP es un inhibidor competitivo de la enzima transferasa de cadena ramificada de aminoácidos, que metaboliza los aminoácidos de cadena ramificada (L-leucina, isoleucina-l, y L-valina) al glutamato. A través de este mecanismo, GBP puede reducir los niveles de glutamato del cerebro.

Farmacocinética

GBP tiene una biodisponibilidad inferior al 60%, la biodisponibilidad se ve afectada principalmente por la absorción variable, que depende de un transportador de ácido L-aminoácidos. La absorción puede verse afectada en algunas situaciones clínicas en las que el transporte activo generalmente se ve comprometida. Además, las dosis únicas de GBP más de 1200 mg de disminuir la biodisponibilidad del 35%. Una vez absorbido, el fármaco atraviesa fácilmente la barrera hematoencefálica y alcanza un plasma a razón LCR de aproximadamente 1:10. Los niveles séricos máximos se alcanzan en 2-4 horas de la administración oral. El volumen de distribución en adultos es de 0,64-1,04 l / kg en el estado estacionario.

GBP no se une a proteínas plasmáticas y no se metaboliza. No induce las enzimas hepáticas. Se elimina en su totalidad en una forma inalterada. El aclaramiento renal de 120-130 ml / min se correlaciona linealmente con el aclaramiento de creatinina. La vida media de eliminación del fármaco es 9.5 horas. niveles de estado estacionario se alcanzan en pocos días, y la vida media no cambia con la administración crónica, ni es influenciado por las medicaciones concomitantes. Hay pocos datos sobre la correlación entre los niveles séricos y la eficacia son reportados. En los pacientes con trastornos renales, la dosis debe ajustarse según el aclaramiento de creatinina, que se elimina durante la hemodiálisis.

Interacciones medicamentosas

GBP no tiene interacciones farmacocinéticas. Sin embargo, los antiácidos pueden reducir la biodisponibilidad de libras esterlinas.

Antiepilépticos efecto y el uso clínico

Varios ensayos abiertos y doble ciego se han realizado con libras esterlinas. En los Estados Unidos, los pacientes fueron aleatorizados para recibir 600 mg, 1,200 mg o 1,800 mg de libras esterlinas o un placebo. El porcentaje de pacientes que tuvieron una reducción de las convulsiones del 50% o más fue de 18 a 26% en libras esterlinas y un 8% con placebo. Un gran estudio multicéntrico llevado a cabo en el Reino Unido los pacientes aleatorizados para recibir tratamiento adicional, ya sea con GBP 1,200 mg o placebo y mostraron una reducción de las crisis parciales del 50% o más en el 28% de los pacientes tratados con GBP y el 9,8% de los pacientes placebo.

Un estudio doble ciego en niños con epilepsia parcial mostraron tasas de respuesta del 17% en libras esterlinas y un 7% con placebo, mientras que en otros de doble ciego, controlados con placebo, GBP no tuvo ningún efecto en las crisis de ausencia la infancia. Estos ensayos se realizaron a una dosis relativamente baja, y una mejor respuesta se obtuvo en los ensayos con una dosis más alta, sin embargo, los últimos estudios no fueron doble ciego. En la práctica clínica, las dosis más altas se usan con frecuencia. GBP es útil en el tratamiento de

convulsiones tónico-clónicas parciales y generalizadas en segundo lugar, pero no es eficaz en mioclonías y en la mayoría de los trastornos de convulsión generalizada. La droga parece tener sólo una modesta eficacia, especialmente en dosis más bajas.

GBP está disponible en cápsulas de 100 mg, 300 mg, 400 mg y 600 mg y tabletas de 800 mg. valoración rápida es bien tolerado en algunos pacientes, pero generalmente la droga se valora a intervalos semanales hasta un máximo de 3600-4800 mg / d.

Su falta de interacción con otros medicamentos, la falta de unión a proteínas plasmáticas, y la excreción renal hacer GBP particularmente útil en pacientes con enfermedad renal o hepática y en pacientes tratados con regímenes de medicamentos complejos. Los pacientes con migraña o dolor neuropático coexistente puede beneficiarse de este fármaco.

Los efectos adversos y toxicidad

GBP es relativamente bien tolerado, aunque tiene algunos efectos adversos, especialmente en dosis altas, pero éstas suelen ser relativamente de menor importancia. No hay importantes efectos adversos graves idiosincrásicas o sistémicas han sido reportados. La incidencia de la erupción es de 0,5% y de la neutropenia, el 0,2%. cambios en el EEG y / o angina de pecho se encuentra en 0,05%. No hay casos de hepatotoxicidad se han registrado.

En los primeros estudios doble ciego, el 44% de los pacientes reportaron efectos adversos con 900 mg de libras esterlinas. Efectos adversos similares se registraron en los estudios posteriores con 1200 mg. En un estudio realizado en EE.UU. de los pacientes que tomaron 1800 mg / d, la somnolencia fue grabado en el 36% de los pacientes, mareos en el 24%, ataxia en el 26%, nistagmo en 17%, dolor de cabeza en el 9%, el temblor en el 15%, la fatiga en el 11% , diplopía en un 11%, la rinitis en el 11%, y las náuseas o vómitos en el 6%. La mayoría de estos efectos fueron leves.

La pregabalina

La pregabalina es un análogo del neurotransmisor GABA y tiene efectos analgésicos, anticonvulsivos y ansiolíticos. A pesar de ser un análogo del GABA, pregabalina está inactivo en los receptores GABA incluyendoGABA, benzodiazepinas, PDD, y GABA B radioligando sitios de unión. 7 Ni pregabalina ni gabapentina alterado la concentración de GABA en los tejidos cerebrales 8 o inhibe el transporte de GABA in vitro. La pregabalina se une con alta afinidad tanto a la alfa 2-1 delta y alfa 2 delta-2 subtipos. 9 gabapentina y la pregabalina unión a la proteína2 alfa delta se proponen para mediar los efectos funcionales de estas moléculas tienen en las corrientes de calcio en las neuronas activadas y en estimula la liberación de neurotransmisores. 10 El efecto

es una versión reducida de neurotransmisores excitatorios y neuromoduladores peptídicos con hiperexcitabilidad de la membrana, que se postula para mediar en el, ansiolítico, anticonvulsivante y efecto analgésico. 11

La pregabalina es activa en varios modelos animales de epilepsia. En la prueba de electrochoques de alta intensidad, la pregabalina inhibe las convulsiones tónico extensores en las ratas y los ataques de baja intensidad de electroshock en ratones. En el DBA / 2 modelo de ratón audiogénico y clónicas, pregabalina prevenir las convulsiones tónico extensor de pentilentetrazol en ratones. En un modelo de rata encendido de las crisis parciales, pregabalina impedido estadios 4-5 ataques de comportamiento. Sin embargo, la pregabalina no fue eficaz en los modelos de crisis de ausencia. 12

Farmacocinética

La pregabalina se absorbe bien tras la administración oral. Tras la administración oral en ayunas, la concentración plasmática máxima es de 1,5 horas, sin embargo, la tasa de absorción de pregabalina disminuye cuando se administra con alimentos, dando lugar a una disminución en la C max de aproximadamente un 25-30% y un aumento de la T max de aproximadamente 3 horas. La biodisponibilidad oral es del 90% y es independiente de la dosis y la presencia de alimentos. El estado estable se alcanza dentro de las 24-48 horas.

La pregabalina no se une a las proteínas plasmáticas. El volumen aparente de distribución tras la administración oral es de aproximadamente 0,5 l / kg. La pregabalina atraviesa la barrera sangre-cerebro en los animales y se ha demostrado que atraviesa la placenta en ratas y está presente en la leche de ratas lactantes.

Tras la administración oral, aproximadamente el 90% se recupera en la orina en forma de pregabalina sin cambios. Sólo alrededor del 0,9% se encuentra en la orina como el derivado N-metilado.

La pregabalina se elimina principalmente por excreción renal con una semivida de eliminación media de 6,3 horas en pacientes con función renal normal. eliminación de pregabalina es casi proporcional al aclaramiento de creatinina (CrCl). reducción de la dosis en pacientes con insuficiencia renal es necesario. La pregabalina se elimina del plasma eficaz mediante hemodiálisis (50% después de 4 horas de hemodiálisis).

Interacciones medicamentosas

La pregabalina no tiene interacciones farmacocinéticas.

Antiepilépticos efecto y el uso clínico

La pregabalina se ha utilizado en Europa desde 2004 y fue aprobado en los EE.UU. como terapia adyuvante para las crisis parciales en pacientes mayores de 18 años. Eficacia como tratamiento complementario para la epilepsia parcial se ha demostrado en cuatro ensayos más importantes. 13 , 14 , 15 , 16

Los pacientes que recibieron pregabalina fueron significativamente más probabilidades de lograr una reducción del 50% o más en la frecuencia de las crisis (RR 3.56, IC del 95%, 2,60-4,87). Los análisis de subgrupos para evaluar el efecto de las dosis individuales de 50 mg de pregabalina no fue efectiva. 17

La pregabalina es la falta de interacción con otros medicamentos, la falta de unión a proteínas plasmáticas, y la excreción renal lo hacen especialmente útil en pacientes con enfermedad renal o hepática y en pacientes tratados con regímenes de medicamentos complejos. Los pacientes con coexistencia de migraña o el dolor neuropático se pueden beneficiar de este fármaco.

Los efectos adversos y toxicidad

La pregabalina es relativamente bien tolerado, aunque tiene algunos efectos adversos, especialmente en dosis altas. No hay importantes efectos adversos graves idiosincrásicas o sistémicas han sido reportados.

Los efectos secundarios más comunes de pregabalina son mareos y somnolencia. Otros efectos secundarios importantes son sequedad de boca, edema, visión borrosa, aumento de peso y dificultad para concentrarse. La pregabalina se ha asociado raramente con angioedema (hinchazón de la cara, la lengua, los labios y las encías, la garganta y la laringe).

Resumen

La pregabalina es una versión más potente de la gabapentina con una mejor biodisponibilidad y perfil similar de efectos secundarios. Se ha demostrado eficacia como tratamiento complementario para las crisis de inicio parcial.Tiene la ventaja de ser fácilmente removido por hemodiálisis en los pacientes renales en contraste con gabapentina. Ansiolíticos y propiedades analgésicas pueden ser útiles en el tratamiento de pacientes con comorbilidades.

Valproato

El valproato (VPA) es el fármaco de elección para las epilepsias generalizadas primarias, y también está aprobado para el tratamiento de crisis parciales. Fue descubierto por accidente, sintetizó por primera vez en 1882, sus propiedades antiepilépticas fueron reconocidos cuando se utiliza como disolvente para la detección experimental de nuevos

compuestos antiepilépticos. Se licencia en Europa en la década de 1960, cuando su uso se hizo extensivo. Se ha utilizado en diferentes formas, incluso divalproex sódico, magnesio o calcio, o valpromida. Estas formas no difieren significativamente.

El mecanismo de acción es incierto. APV mejora la función del GABA, pero este efecto se observa sólo en altas concentraciones. Se puede aumentar la síntesis de GABA mediante la estimulación de TAG. También se produce la modulación selectiva de las corrientes de sodio dependientes de voltaje durante sostenida, disparo rápido, neuronales repetitivas.

Farmacocinética

APV es una simple molécula, de forma similar a los ácidos grasos endógenos. Es levemente soluble en agua y muy solubles en disolventes orgánicos. La sal de sodio es muy soluble en agua, mientras que las sales de calcio y magnesio son insolubles. VPA se absorbe rápida y completamente casi, con una biodisponibilidad próxima al 100%. La concentración plasmática máxima tras la administración oral se alcanza en 13 minutos a 2 horas. La forma de ácido tarda más tiempo en alcanzar la concentración plasmática máxima (03.04 h), y divalproex sódico alcanza concentraciones plasmáticas máximas ligeramente más rápido. El divalproex sódico con cubierta entérica alcanza la concentración máxima en aproximadamente 3-8 horas. El espolvorear picos en forma de 4 horas.

VPA es de 85-95% a las proteínas plasmáticas. Unión a proteínas disminuye en los niveles superiores (es decir,> 100 mg / ml), en las enfermedades renales y hepáticas, y durante el embarazo. Algunas drogas (por ejemplo, la aspirina, fenilbutazona) desplazar a VPA, pero otros fármacos antiepilépticos no. Total de los niveles séricos de VPA afectar la unión a proteínas de manera que en las concentraciones séricas de menos de 75 mcg / ml, la fracción libre rangos 7-9%. En las concentraciones séricas de 100 mc / ml, la fracción libre aumenta a 15%. El volumen de distribución es de 0.1-0.4 l / kg. VPA llega al cerebro por un proceso de transporte activo que es saturable. Se metaboliza en el hígado (96%), principalmente por la beta-oxidación y glucuronidación. Menos del 4% se excreta sin cambios en la orina. Algunos metabolitos pueden ser responsables de efectos adversos, en particular, el metabolito 4-eno que pueden causar toxicidad hepática. La vida media plasmática es de 16 horas.Cuando se utiliza con fármacos antiepilépticos inductores de enzimas, la vida media se reduce a 9 horas.

Una forma IV de la VPA (Depacon, productos farmacéuticos Abbott) está disponible. Es bien tolerado, con sólo el 2% de los pacientes suspender el tratamiento debido a efectos adversos, y no tiene efecto significativo sobre el sistema cardiovascular. La biodisponibilidad es similar a la de la preparación oral. El máximo de T después de VPA IV se encuentra al final

de la infusión de una hora, y por lo tanto el fármaco debe ser administrado cada 6 horas.

Interacciones medicamentosas

APV es un potente inhibidor de la oxidación y la glucuronidación. Aumenta los niveles plasmáticos de las fracciones libres de la HTP, PHB, epóxido de CBZ, y LTG. Se reduce el nivel de HTP total. Los niveles de VPA son disminuidos por fármacos inductores de enzimas y se incrementan en un felbamato y clobazam.

Antiepilépticos efecto y el uso clínico

APV es un AED potente, eficaz contra una amplia gama de tipos de crisis. Es el fármaco de elección en la epilepsia generalizada idiopática. Abrir y estudios comparativos han demostrado excelentes tasas de control en pacientes con diagnóstico reciente de crisis de ausencia típicas. Es el fármaco de elección para la epilepsia mioclónica juvenil y se puede utilizar en otro tipo de mioclono. Además, se trata de un medicamento de primera línea en la epilepsia fotosensible y el síndrome de Lennox-Gastaut. Es una segunda opción en el tratamiento de los espasmos infantiles. En la epilepsia focal, APV ha demostrado ser tan eficaz como otros agentes de primera línea. APV es uno de los fármacos antiepilépticos más utilizados en todo el mundo.

La dosis inicial habitual es de 250 mg / día con una dosis de mantenimiento de 500 a 1.500 mg / d. En opinión del autor, 3 veces al día la administración se tolera mejor, pero la dosis dos veces al día es habitual. titulación rápida por lo general es bien tolerado. En los niños, la dosis habitual es de 20 mg / kg / día y la dosis de mantenimiento es de 40 mg / kg. Los niveles séricos tiene poca correlación con el efecto clínico y tiene importantes fluctuaciones diarias. IV VPA debe administrarse como una infusión de 60 minutos con una tasa no superior a 20 mg / min. Se presenta en 125 mg, 250 mg y 500 mg comprimidos de liberación prolongada, 125 mg y 250 mg cápsulas para espolvorear, 500 mg, comprimidos de liberación prolongada, 250 mg / 5 ml de jarabe, y la preparación parenteral para la inyección IV.

En exposición en el útero

Meador et al encontraron que la exposición in útero al valproato en comparación con otros agentes antiepilépticos se asocia con un menor coeficiente intelectual en los niños. El estudio se llevó a cabo más de 5 años en 25 centros de epilepsia en los Estados Unidos y el Reino Unido. El diseño fue un estudio prospectivo, observacional, cohorte de mujeres embarazadas con epilepsia que tomaban un único agente (carbamazepina, lamotrigina, fenitoína, valproato). El estudio de cohorte evaluó los resultados del desarrollo neurológico de los niños que fueron expuestos en el útero a varios fármacos antiepilépticos. El análisis intermedio planificado a cabo cuando los niños tenían 3 años de edad que se encuentran un mayor riesgo de la función cognitiva en

comparación con otros fármacos antiepilépticos frecuentemente utilizados y esta asociación fue dosis dependiente. Los investigadores concluyeron que el valproato no debe utilizarse como una línea de primer agente en mujeres en edad fértil. 18

Los efectos adversos y toxicidad

A pesar de APV se ha utilizado durante muchos años, grandes estudios controlados y ciegos para determinar la frecuencia de efectos adversos no se han realizado. Basado en la experiencia clínica, los efectos adversos relacionados con la dosis incluyen náuseas, vómitos (sobre todo al inicio del tratamiento y mejorar la administración de preparados con cubierta entérica), temblor, sedación, confusión o irritabilidad, y aumento de peso. Los efectos metabólicos de la interferencia en el metabolismo mitocondrial incluyen hypocarnitinemia, hiperglicinemia y hiperamonemia. sedación severa o coma, incluso puede resultar de hiperamonemia, por lo general con pruebas de función hepática normales. Los pacientes con un defecto enzimático subyacente ciclo de la urea puede llegar a ser de encefalopatía hiperamonemia aguda, que puede ser fatal en ocasiones.

La pérdida de cabello rizado o de pelo puede ocurrir, que en los pacientes que el autor ha mejorado cuando los pacientes utilizan champú para bebé y un suplemento multivitamínico. APV tiene efectos adversos endocrinos, incluida la resistencia a la insulina y el cambio en los niveles de hormonas sexuales que causan los ciclos anovulatorios, amenorrea y síndrome de ovario poliquístico. la supresión de la médula ósea con neutropenia y erupciones alérgicas son poco frecuentes. La pancreatitis aguda es poco común pero potencialmente fatal y generalmente revierte tras la retirada de VPA.

El más grave efecto adverso es la hepatotoxicidad idiosincrásica. Esto se observa principalmente en pacientes menores de 2 años y con politerapia.

Resumen

APV es un muy potente DEA, pero debido a su perfil de efectos adversos, está siendo sustituido por los nuevos fármacos antiepilépticos. El nuevo preparado de liberación prolongada puede disminuir los efectos adversos relacionados con la dosis y puede ser mejor tolerado. Puede ser útil en pacientes con migraña concomitante.Insuficiencia hepática de VPA es extremadamente rara en la edad adulta. VPA se debe utilizar con precaución en mujeres en edad reproductiva. La inhibición de la leña en modelos de laboratorio sugiere un uso potencial como un agente profiláctico para las convulsiones, sin embargo, no hay estudios clínicos apoyan esta hipótesis. IV VPA es útil en los pacientes cuando la administración oral no es posible y que los rápidos de carga IV es necesario.También es útil en pacientes con mal control de las convulsiones repetitivas que requieren una rápida carga

IV. A diferencia de HTP o PHB, IV APV no se asocia con alteraciones hemodinámicas.

Bloqueadores de glutamato

El glutamato mecanismo bloqueador

El glutamato y el aspartato son la mayoría de los dos importantes neurotransmisores excitatorios en el cerebro. El sistema glutamato es un sistema complejo con los receptores macromoleculares con diferentes sitios de unión (es decir, AMPA, kainato, NMDA, glicina, sitio metabotrópicos). El AMPA y los sitios de kainato abrir un canal a través del receptor, permitiendo de sodio y pequeñas cantidades de calcio para entrar. El sitio de NMDA se abre un canal que permite que grandes cantidades de calcio para entrar junto con los iones de sodio. Este canal está bloqueado por el magnesio en el estado de reposo.

El sitio de glicina facilita la apertura del canal del receptor NMDA. Metabotrópicos El sitio está regulado por reacciones complejas y su respuesta está mediada por segundos mensajeros. los antagonistas de NMDA tienen un uso limitado debido a que producen psicosis y alucinaciones. Además de estos efectos adversos, el aprendizaje y la memoria puede verse afectada por el bloqueo de estos receptores, ya que los receptores NMDA están asociados con los procesos de aprendizaje y la potenciación a largo plazo (ver imagen abajo).

Representación esquemática de la N-metil-D-aspartato (NMDA).

Felbamato

Felbamato es un anticonvulsivo potente, muy eficaz contra múltiples tipos de crisis. Desafortunadamente, después de la aparición de la anemia aplásica e insuficiencia hepática, la aprobación para el uso general fue retirada. Ahora está disponible en los Estados Unidos sólo para un uso muy limitado, principalmente por los neurólogos en pacientes en los que beneficio potencial supere el riesgo. Bloquea los receptores NMDA y los canales de calcio dependientes de voltaje y también modula la conductancia del canal del sodio, pero no tiene efecto sobre los receptores GABA.

Además de su actividad frente a las convulsiones, felbamato ha demostrado tener un efecto neuroprotector en modelos de lesiones

hipóxico-isquémica. Wallis y Panizzon informó neuroprotección después del tratamiento con felbamato en el hipocampo de ratas modelo de división después de la exposición hipóxica. 19 Wasterlain et al también demostrado el efecto neuroprotector de felbamato después de la ligadura bilateral de la carótida en crías de rata con una ventana de oportunidad para la neuroprotección de 1-4 horas después de la ligadura. 20

Farmacocinética

Tras la administración oral, felbamato se absorbe bien, con un tiempo hasta alcanzar la concentración plasmática de 1-4 horas después de la dosis. Se distribuye rápidamente por todo el cuerpo, incluyendo el cerebro. la penetración de la barrera hematoencefálica mediada por lípidos de felbamato es similar a la de la PHT y PHB. Se trata de un 20-25% a las proteínas plasmáticas (principalmente a la albúmina). El hígado, por hidroxilación y conjugación, metaboliza ampliamente felbamato. Los principales metabolitos identificados de felbamato son p-hidroxi-felbamato, 2-hidroxi-felbamato, un monocarbonatos, y un ácido 3-carbamoil oxi-2-fenilpropiónico.Aproximadamente el 40-49% de las dosis de felbamato se recupera en la orina como el compuesto original. La vida media de eliminación de rangos de felbamato 13 a 30 horas cuando se administra como monoterapia.

Los inductores de enzimas concomitante disminuir la vida media de 13-14 horas, y la concentración de felbamato es significativamente más alto de lo esperado en la presencia de VPA. Felbamato también aumenta los niveles de ALT y reduce los niveles de CBZ con incrementos en los niveles de CBZ-epóxido.

Antiepilépticos efecto y el uso clínico

Debido a sus efectos tóxicos potencialmente fatales, el uso de felbamato se limita a pacientes con epilepsia severa parcial o síndrome de Lennox-Gastaut que no responden a otros medicamentos. Este uso es limitado debido al riesgo pequeño pero definitivo de la anemia aplásica e insuficiencia hepática. Los rangos terapéuticos reportaron niveles séricos de 30 a 100 mg / L. La dosis inicial de 1200 mg / día en dosis de 3 o 4 y dividido, con titulación de 600 mg / semana hasta un máximo de 2.400-3.600 mg / día, se recomienda. La reducción de la dosis de fármacos antiepilépticos concomitantes pueden eliminar los efectos más adversos. En niños, la dosis inicial recomendada es de 15 mg / kg / d, con incrementos semanales de hasta 45 mg / kg / día. Una vez más, FAE concomitantes debe reducirse en un 20% o más al inicio del tratamiento y reducir aún más sobre la base de los síntomas y los niveles de la sangre. Felbamato está disponible de 400 mg y 600 mg y 600 mg / 5 ml de suspensión.

Los efectos adversos y toxicidad

Felbamato por lo general es bien tolerado. Efectos adversos comunes son el insomnio, pérdida de peso, náuseas, disminución del apetito, mareos, fatiga, ataxia y letargo. Múltiples fármacos se asocia con el aumento de efectos adversos. Los ensayos clínicos han demostrado que aproximadamente el 12% de los pacientes suspender el fármaco debido a efectos adversos. insuficiencia hepática grave se ha reportado en 14 de 110.000 pacientes tratados. Además de politerapia, ningún factor de riesgo se ha encontrado. La mayoría de las muertes ocurrieron dentro de los 6 meses después del inicio de la terapia.

Resumen

El uso de felbamato se limita a pacientes con epilepsia refractaria grave o síndrome de Lennox-Gastaut.

El topiramato

El topiramato es un anticonvulsivante muy potente. Es estructuralmente diferente de otros fármacos antiepilépticos. Se deriva de la D-fructosa y en un principio se desarrolló como un fármaco contra la diabetes. En modelos animales, se encontró que tienen potentes efectos antiepilépticos. El topiramato tiene múltiples mecanismos de acción. Ejerce un efecto inhibitorio sobre la conductancia de sodio, disminuyendo la duración de las explosiones espontáneas y la frecuencia de potenciales de acción generados, mejora GABA por mecanismos desconocidos, inhibe el subtipo de receptores de glutamato AMPA, y es un inhibidor débil de la anhidrasa carbónica.

Farmacocinética

El topiramato se absorbe rápidamente tras la administración oral y tiene una biodisponibilidad próxima al 100%.Cuando se administra en dosis regulares, los retrasos de alimentos, pero no afecta el grado de absorción. El tiempo de los niveles máximos de la sangre es de aproximadamente 2 horas. El volumen de rangos de distribución de 0.6 a 1.0 L / kg. unión a proteínas plasmáticas es de aproximadamente 15%. Sólo el 15% del topiramato se metaboliza en el hígado por el P-450 sistema de enzimas microsomales. Ninguno de los metabolitos tiene acción antiepiléptica, y la mayoría de la droga (es decir, el 85%) se excreta en la orina. Sin embargo, el metabolismo es mucho más extensa en los pacientes en politerapia, presumiblemente como resultado de la inducción enzimática. En pacientes con insuficiencia renal, las dosis pueden necesitar ser reducida. Los rangos de vida media de eliminación 18 a 23 horas y es independiente de la dosis en el rango clínico normal. En los entornos experimentales, ninguna tolerancia al topiramato se ha registrado.

Interacciones medicamentosas

Fármacos inductores de enzimas, tales como ALT o CBZ, disminución de las concentraciones de suero de topiramato en aproximadamente un

50%. El topiramato en general no afecta a las concentraciones en estado estacionario de las otras drogas que figuran en politerapia, aunque los niveles de ALT pueden subir de vez en cuando. El topiramato reduce los niveles de estradiol de etilo en un 30% y puede inactivar la píldora anticonceptiva de baja dosis. Puede causar una leve reducción en los niveles de digoxina.

Antiepilépticos efecto y el uso clínico

El topiramato tiene un efecto antiepiléptico marcados, como se demuestra en seis doble ciego, de grupos paralelos, controlado con placebo, ensayos complementarios y en una variedad de estudios abiertos. Hasta el 5% de los pacientes libres de crisis se convirtió en algunos ensayos, el 44% tuvo una reducción en la frecuencia de las convulsiones de más del 50% (comparado con el 12% de los pacientes tratados con placebo), y un 21% de reducción en la frecuencia de las crisis de más de 75 %. Meta-análisis de estudios controlados con placebo, de grupo paralelo de topiramato y la DEA otros nuevos ha mostrado mayores efectos de topiramato que cualquiera de las otras drogas en comparación con el placebo. También ha sido eficaz en epilepsias generalizadas resistentes a los medicamentos como terapia adyuvante, incluyendo la epilepsia mioclónica juvenil, ausencia y crisis generalizadas tónico-clónicas, y el síndrome de Lennox-Gastaut. En los Estados Unidos, que actualmente está aprobado para (1) de inicio parcial y en segundo lugar las crisis generalizadas tónico-clónicas, (2) primaria convulsiones tónico-clónicas generalizadas, y (3) de Lennox Gastaut.

El topiramato está disponible en 25 mg, 50 mg, 100 mg y tabletas de 200 mg y de 15 mg y 25 mg rociar formulaciones. Una forma parenteral no está disponible. Se debe comenzar con una dosis baja y ajustar lentamente para evitar efectos adversos. dosis inicial recomendada es de 25 mg / d, lo que se aumenta en incrementos semanales o quincenales de 25 a 50 mg. La dosis de mantenimiento es de 200-600 mg / día en 2 dosis divididas. En los niños, la dosis inicial habitual es de 0,5-1 mg / kg / día con incrementos de 0.5 a 1 mg / kg / día cada 2 semanas. En los ensayos clínicos, las dosis pediátricas en el rango de 9-11 mg / kg / d de control produce convulsiones óptima.

Los efectos adversos y toxicidad

Los efectos adversos más frecuentes del topiramato incluyen ataxia, alteración de la concentración, confusión, mareos, fatiga, parestesias en las extremidades, somnolencia, alteraciones de la memoria, depresión, agitación, y la lentitud del habla. Si el medicamento se continúa, desaparecen muchos efectos adversos a las pocas semanas.

Los efectos adversos más comunes en los niños son somnolencia, anorexia, fatiga y nerviosismo. La droga causa pérdida de peso en muchos pacientes, a veces más de 10 kg, un efecto que puede llevar a la

SUE. La pérdida de peso parece estar relacionado con la supresión del apetito. A medida que el fármaco es un inhibidor de la anhidrasa carbónica, también tiene una propensión a causar cálculos renales, por lo tanto, los pacientes deben ser alentados a beber líquidos en abundancia.

No hay reacciones idiosincrásicas graves o reacciones alérgicas se han reportado, sin embargo, en la experiencia del autor, varios casos de prurito se han producido, siempre se asocia con antecedentes de erupción alérgica a otros medicamentos. No hepatotoxicidad, toxicidad hematológica, toxicidad gastrointestinal grave, o cardiotoxicidad han sido documentados. Recientemente, la miopía aguda con glaucoma de ángulo cerrado ha sido reportado como un evento raro adversos asociados con topiramato.

Resumen

La mayoría de los médicos están de acuerdo que el topiramato es un AED muy eficaz. Los efectos cognitivos adversos ocurren con mayor frecuencia a dosis más altas y con una tasa de titulación rápida. Estos efectos adversos cognitivos se pueden reducir mediante el uso de una tasa de titulación lenta de 25 mg cada semana hasta 200 mg / d que se llegó. Posteriormente, la dosis puede aumentarse en incrementos semanales de 25-50 mg / día hasta una dosis objetivo de 400-600 mg / d. En la experiencia del autor, muy titulación lenta, a veces con incrementos de 25 mg / día cada dos semanas, ha mejorado la tolerabilidad en pacientes sensibles. Los pacientes obesos con epilepsia pueden beneficiarse de este fármaco debido a su pérdida de peso que inducen efectos. El topiramato también está indicado como agente profiláctico en pacientes con migrañas.

FAE con otros mecanismos de acción

Levetiracetam

Levetiracetam (LEV) es un piracetam (pirrolidona S-enantiómero) derivados. Se desarrolló en la década de 1980 para mejorar las funciones cognitivas y de ansiolisis. Se trata de un AED único en que no es eficaz en los modelos clásicos de decomiso que la pantalla de compuestos de potencial para la eficacia anticonvulsivos como electroshock máximo y pentilentetrazol en ratas y ratones. Durante las evaluaciones preclínicas, fue encontrado para ser eficaz en varios modelos de convulsiones, incluyendo convulsiones tónico clónicas y audiogénico en ratones, convulsiones tónico en la prueba máxima de electroshock las convulsiones en los ratones, y las convulsiones tónico inducidos en roedores por chemoconvulsants.

Curiosamente, LEV inhibe el desarrollo de la amígdala pentilentetrazol inducida leña en ratones, una situación en la que otras drogas como el PHT y CBZ están inactivos. El mecanismo de acción puede estar relacionado con un sitio de unión específica del cerebro estéreo-

selectiva, la proteína 2A de las vesículas sinápticas (SV2A). El SV2A parecen ser importantes para la disponibilidad de calcio dependientes de neurotransmisores vesículas listo para liberar su contenido. 1 La falta de resultados en SV2A potencial de acción dependiente de la neurotransmisión disminuido, mientras que el potencial de acción independiente de la neurotransmisión sigue siendo normal. 2 , 3Por otra parte, reduce bicuculina-hiperexcitabilidad inducida en ratas CA3 las neuronas del hipocampo, lo que sugiere un mecanismo no GABAérgicas. LEV inhibe la liberación de Ca 2 + de la sensible reducción de las tiendas IP3 sin Ca 2 + de almacenamiento, lo que podría explicar algunos de los antiepilépticos propiedades de LEV.

Farmacocinética

LEV se absorbe rápidamente tras la administración oral, con una biodisponibilidad oral de aproximadamente 100%. La concentración máxima se alcanza aproximadamente 0,6-1,3 horas después de la ingestión y la velocidad de absorción es más lenta por los alimentos. Que no se une a las proteínas plasmáticas. El volumen de distribución es de aproximadamente 0,5-0,7 l / kg. Es mínimamente metabolizado (aproximadamente 27%), principalmente por la hidrólisis del grupo acetamida. No se trata de las enzimas del citocromo P-450. La relevancia clínica de los metabolitos es probable que sea insignificante.

Aproximadamente el 66% se excreta sin cambios en la orina. LEV se borra 48 horas después de la administración oral por filtración glomerular con la reabsorción tubular parcial. Aunque su vida media de eliminación es sólo 6-8 horas, la mitad de su farmacodinámica de la vida es probable que sea más largo. En pacientes con insuficiencia renal, la vida media puede aumentar hasta 24 horas. El fármaco se elimina durante la hemodiálisis. LEV atraviesa la placenta y las concentraciones fetales son similares a los niveles maternos.

Interacciones medicamentosas

No se conocen interacciones significativas con otros medicamentos han sido identificados. Levetiracetam no inhibe las isoenzimas CYP450, la epóxido hidrolasa, glucuronidación o UDP.

Antiepilépticos efecto y el uso clínico

LEV es un AED potente. Un estudio multicéntrico, doble ciego, de respuesta seleccionada evaluar LEV en monoterapia en pacientes con epilepsia parcial refractaria mostraron una reducción de 73,8% de frecuencia de las convulsiones en el 59,2% de los pacientes, y el 18% del grupo de monoterapia permanecido libres de crisis. Los estudios han demostrado que la tolerabilidad LEV es muy bien tolerado. En el modelo de EEG, este fármaco produjo un descenso en el número de descargas epileptiformes frecuentes en la mayoría de los pacientes. Un estudio de etiqueta abierta informó de que seis de los 9 pacientes con

epilepsia mioclónica juvenil refractaria a VPA y / o libres de crisis LTG se convirtió en el LEV.

Estos resultados sugieren que la LEV puede tener un efecto significativo en las epilepsias generalizadas. En marzo de 2007 fue aprobado por la FDA como tratamiento adyuvante para la primaria de convulsiones tónico-clónicas generalizadas en adultos y niños de 6 años en adelante.

Adultos dosis

La dosis inicial para adultos es de 500 mg dos veces al día, con incrementos semanales de 500 a 1000 mg / día a 3000 mg, si es necesario. Una tasa de ajuste más lento de 250 mg dos veces al día, con la consiguiente aumento de la dosis semanal de 500 mg se tolera mejor.

Dosis pediátrica

convulsiones tónico-clónicas:

<6 años: No se ha establecido

6-15 años: 10 mg / kg PO BID; puede aumentar la dosis diaria por 20-mg/kg q2wk incrementos, sin exceder los 30 mg / kg bid

≥ 16 años: igual que en adultos

crisis de inicio parcial:

<4 años: No se ha establecido

4-15 años: 20 mg / kg / día PO dividido oferta, puede aumentar en 20 mg / kg / d q2wk incrementos, a no superar los 60 mg / kg / d; utilizar la solución oral si £ 20 kg de peso

≥ 16 años: igual que en adultos

Convulsiones mioclónicas:

<12 años: No se ha establecido

≥ 12 años: igual que en adultos

El medicamento es mejor darle dos veces al día. LEV está disponible en tabletas de 250 mg, 500 mg, 750 mg y 1000 mg. Intravenosa y soluciones orales están también disponibles.

Los efectos adversos y toxicidad

LEV es bien tolerado. Los efectos adversos más importantes son somnolencia, astenia y mareos. Un número de pacientes la infección, por lo general relacionados con el tracto respiratorio superior, sin embargo, ninguno de estos pacientes suspendieron el fármaco, y no se asoció con cambios en el recuento de glóbulos blancos. En la fase II y

los estudios de extensión abierta que representa la exposición a LEV de aproximadamente 2.258 pacientes-año, se informaron efectos adversos en más del 10% de los casos. Se incluyeron dolor de cabeza (25%), lesiones accidentales (25%), convulsiones (23%), infección (23%), astenia (22%), somnolencia (22%), mareos (18%), dolor (15%) , faringitis (11%), y un síndrome similar a la gripe (10%).

No hay graves reacciones idiosincrásicas graves se han comunicado, y no hay evidencia de alteración del campo visual se ha informado. LEV no tiene fuerte tendencia a exacerbar la crisis, a diferencia de este efecto paradójico registrados en algunos pacientes tratados con otros fármacos antiepilépticos.

Resumen

LEV es muy útil en pacientes con insuficiencia hepática o renal y pacientes con medicación concomitante, porque no tiene interacciones con otros medicamentos. Los datos actuales apoyar un buen perfil de seguridad y eficacia en diferentes poblaciones de pacientes, causando LEV para convertirse en uno de los antiepilépticos de elección en pacientes de edad avanzada. preparación IV está disponible y una buena alternativa para tratar las convulsiones en la fase aguda. Eficacia en el estado epiléptico no ha sido establecida. El efecto antiepileptogénico observado en modelos de leña lo convierte en un agente potencial para la prevención de la epilepsia en condiciones tales como lesión cerebral traumática. Sin embargo, no hay estudios clínicos se han realizado para confirmar esta hipótesis.

Experimental FAE

Un estudio multicéntrico, aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo evaluó la seguridad y la eficacia de ezogabine (conocido como retigabina internacional), esta droga no ha sido aprobado por la FDA. 21 Ezogabine tiene un novedoso mecanismo de acción como activador de los canales de potasio . El diseño del estudio fue el de un típico ensayo complementario AED con una población muy refractarios de los pacientes con epilepsia localizada relacionados. Ambas medidas de eficacia y tolerabilidad parece comparable a la DEA antes de la segunda generación, la más reciente lacosamida. Sin embargo, debido a su mecanismo de acción único, que también viene con un conjunto distinto de efectos adversos. Por ejemplo, los canales de potasio se expresan en los músculos lisos, incluyendo la vejiga y el corazón.

Ezogabine puede ser otra opción para los pacientes cuya enfermedad no se controla en sus medicamentos actuales. Sin embargo, desde ezogabine es nueva y tiene un mecanismo de acción diferente, ¿cómo va a trabajar con otros medicamentos aún está por verse. Al igual que antes de nuevos medicamentos antiepilépticos, ezogabine no va a cambiar el paisaje de la epilepsia en general y el hecho de que aproximadamente el 30% de los pacientes con convulsiones son

intratables médicamente. Los médicos deben estar abiertos a probar nuevos medicamentos, y deben actuar en la definición recientemente actualizada de la epilepsia refractaria (ILAE).

Multimedia

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Un archivo de medios: Perlas de uso de medicamentos antiepilépticos y de gestión.

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archivo Media 2: El objetivo dinámico de control de las convulsiones en el tratamiento de la epilepsia es lograr el equilibrio entre los factores que influyen en el potencial postsináptico excitador (PPSE) y los que la influencia potencial inhibitorio postsináptico (IPSP).

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Archivo multimedia 3: Las drogas antiepilépticas pueden agruparse de acuerdo con su principal mecanismo de acción. Algunos medicamentos antiepilépticos de trabajo, actuando sobre una combinación de canales y / o algún mecanismo de acción desconocido.

archivo multimedia 4: Algunos medicamentos antiepilépticos estabilizar la configuración inactiva del sodio (Na +) del canal de cocción, evitando de alta frecuencia neuronal.

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archivo multimedia 5: calcio de baja tensión (Ca2 +) corrientes (tipo T) son responsables de la espiga rítmica tálamo-cortical y los patrones de onda de las crisis de ausencia generalizadas. Algunos medicamentos antiepilépticos bloqueo de estos canales, la inhibición de la despolarización lenta básicos necesarios para generar ráfagas punta-onda.

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archivo multimedia 6: El receptor GABA-A media cloruro (Cl-) afluencia, lo que lleva a la hiperpolarización de la célula y la inhibición. Los medicamentos antiepilépticos pueden actuar para mejorar la afluencia de Cl-o disminuir el metabolismo del GABA.

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archivo Media 7: El glutamato, el principal neurotransmisor excitador en el SNC, se une a los receptores múltiples que difieren en los cursos de tiempo de activación e inactivación, la cinética de la desensibilización, la conductancia, y la permeabilidad de iones. Los tres subtipos de receptores de glutamato principales son la N-metil-D-aspartato (NMDA), metabotrópicos, y no-NMDA (alfa-amino-3-hidroxi-5-metilisoxazol-4-ácido propiónico [AMPA] y los receptores de kainato). Los fármacos antiepilépticos conocidos por poseer este mecanismo de acción se enumeran.

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archivo de los medios de comunicación 8: Representación esquemática de laN-metil-D-aspartato (NMDA).

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archivo Media 9: drogas GABA y sus sitios conocidos de la acción.

Palabras clave

fármaco antiepiléptico, AED, convulsiones, epilepsia, el tratamiento embargo, el tratamiento de la epilepsia, los anticonvulsivos, los medicamentos anticonvulsivos, medicamentos para la epilepsia, convulsiones, carbamazepina, CBZ, fenitoína, PHT, fosfenitoína, oxcarbazepina, OXC, lamotrigina, LTG, zonisamida, ZNS, clobazam, clonazepam , fenobarbital, PHB, primidona, tiagabina, TGB, vigabatrina, VGB, gabapentina, libras esterlinas, el valproato, VPA, felbamato, topiramato, levetiracetam, LEV, pregabalina, antiepilépticos, medicamentos antiepilépticos

Epilepsia

Epilepsia

Electroencefalografía (3 Hz) de un niño al momento de una crisis epiléptica.

Clasificación y recursos externos

CIE-10 G 40. -G 41.

CIE-9 345

DiseasesDB 4366

MedlinePlus 000694

eMedicine neuro/415

MeSH D00482 7

Aviso médico

La epilepsia (del latín epilepsĭa, y este del griego ἐπιληψία, intercepción) es unaenfermedad crónica caracterizada por uno o varios trastornos neurológicos que deja una predisposición en el cerebro para generar convulsiones recurrentes, que suele dar lugar a consecuenciasneurobiológicas, cognitivas, psicológicas y sociales.1

Una convulsión o crisis epiléptica o comicial es un evento súbito y de corta duración, caracterizado por una anormal y excesiva o bien sincrónica actividadneuronal en el cerebro. Las crisis epilépticas suelen ser transitorias, con o sin disminución del nivel de consciencia, movimientos convulsivos y otras manifestaciones clínicas.

La epilepsia puede tener muchas causas. Puede tener origen en lesiones cerebrales de cualquier tipo (traumatismos craneales, secuelas de meningitis, tumores, etc.) pero en muchos casos no hay ninguna lesión, sino únicamente una predisposición de origen genético a padecer las crisis. Cuando no hay una causa genética o traumática identificada se llama Epilepsia idiopática y los genes juegan un papel de modulación del riesgo de que ocurra un episodio y también en la respuesta al tratamiento.2 Las Benzodiazepinas tienen buen pronóstico en el control de esta enfermedad.

Para diagnosticar un paciente epiléptico se requiere conocer los antecedentes personales y familiares y, por lo general, se corrobora con un electroencefalograma (EEG). También forman parte del diagnóstico estudios de imagenología, mientras que se reservan los procedimientos diagnósticos más especializados para casos muy puntuales. El tratamiento consiste en la administración de medicamentos anticonvulsivos. En los casos refractarios, se apelan a otros métodos incluyendo la cirugía. La epilepsia causa múltiples efectos en la vida cotidiana del paciente, de manera que el tratamiento debe incluir el abordaje de estos efectos.

Esta enfermedad también afecta a los animales, especialmente a los domésticos, seangatos o perros, los síntomas son los mismos descritos para el ser humano.3

En España, el Día Nacional de la Epilepsia se celebra el 24 de mayo que se empezó a conmemorar en el año 2006.4

Contenido

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• 1 Terminología • 2 Clasificación

o 2.1 Síndromes epilépticos • 3 Etiología • 4 Cuadro clínico • 5 Tratamiento

o 5.1 Médico o 5.2 Quirúrgico

• 6 Repercusiones • 7 Aspectos históricos • 8 La epilepsia en la literatura • 9 Protocolo de actuación ante crisis epilépticas • 10 Curiosidades • 11 Véase también • 12 Referencias

• 13 Enlaces externos

[editar]Terminología

El término epilepsia puede resultar confuso, ya que en el ámbito coloquial se suele utilizar indiscriminadamente para toda aquella persona que presenta una convulsión. De tal manera que un individuo puede haber tenido una convulsión por niveles bajos de azúcar en la sangre o un niño con una fiebre alta. No obstante, la epilepsia describe a un trastorno en el que una persona tiene convulsiones recurrentes en el tiempo debido a un proceso crónico subyacente, de causa desconocida o no.5

No todas las personas que padecen una convulsión se diagnostican de epilepsia. Habitualmente es necesario haber presentado al menos 2 episodios de crisis epilépticas o 1 episodio asociado a hallazgos patológicos en el electroencefalograma interictal, es decir, entre una convulsión y la otra, que no está precedida por una causa identificable, por ejemplo, una inflamación aguda, una descarga eléctrica o envenenamiento, tumores ohemorragias intracraneales.

[editar]Clasificación

Las crisis epilépticas se clasifican en función de la sintomatología que presentan, y cada tipo/subtipo se cree que representa un único

mecanismo fisiopatológico y sustrato anatómico. Esto significa que la caracterización del tipo de crisis epiléptica no solo tiene implicaciones descriptivas de como es la crisis, sino que es una entidad diagnóstica en sí misma, con implicaciones etiológicas, terapéuticas y pronósticas peculiares.

Cada tipo de epilepsia tiene diferentes manifestaciones que se determinan a través del tipo de crisis epiléptica, así como a través de la etiología, del curso de la enfermedad, de su pronóstico (desenlace probable de la enfermedad) y por último a través de un diágnósticoEEG ("curva de corriente en el cerebro"). El estudio del electroencefalograma no siempre informa que haya indicios de epilepsia porque muchas veces algunos cambios eléctricos se producen en zonas tan profundas dentro del cerebro que el electroencefalograma no los puede detectar. Igualmente hay que acotar, que las descargas sub-clínicas no sólo se generan en niños con epilepsia, sino también en aquellos que no la presentan.6 Todos estos factores pueden ser muy diversos, según cada una de las diferentes formas de la epilepsia.

Lo mismo que en las convulsiones, se diferencia también en las epilepsias entre formas generalizadas y focales, dependiendo de si están acompañadas de convulsiones generalizadas o focales.

Según la Comisión Internacional de la Liga Internacional contra la Epilepsia (ILAE), las crisis epilépticas se clasifican en:

I Crisis parciales

A Crisis parciales simples: Son crisis cuyas manifestaciones clínicas (síntomas o signos motores, sensitivos, autonómicos o psíquicos) y electroencefalográficosreflejan una descarga de un sistema de neuronas localizadas en una parte delhemisferio cerebral sin alteración de la conciencia.B Crisis parciales complejas (con compromiso del nivel de conciencia). Pueden estar precedidas (o no) por un aura que señala el probable sitio de la descarga (olfatorio→temporal; visual→occipital) asociados a alucinaciones visuales o auditivas, temor, ira, etc. Son frecuentes ciertos gestos automatizados como movimientos de la lengua, taquicardia, palidez, etc. Generalmente no dura más que unos minutos.

1 Parciales simples seguidas de parcial compleja.2 Crisis parciales complejas desde el inicio.C Crisis parciales complejas que evolucionan secundariamente a generalizadas.II Crisis generalizadas

A Ausencias.B Crisis atónicas.C Crisis generalizadas tónico-clónicas.D Crisis tónicas.E Crisis mioclónicas.

III Crisis sin clasificar

Clasificación de la ICD-10

ICD Enfermedad

G40.0

Epilepsia idiopática parcial focalizada y síndromes epilépticos con principios de ataque localizados

G40.1

Epilepsia sintomática parcial focalizada y síndromes epilépticos con ataques parciales simples

G40.2

Epilepsia sintomática parcial focalizada y síndromes epilépticos con ataques parciales complejos

G40.3Epilepsia idiopática generalizada y síndromes epilépticos

G40.4Otras epilepsias generalizadas y síndromes epilépticos

G40.5Síndromes epilépticos especiales

G40.6Ataques grand mal, sin especificar (con o sin petit mal)

G40.7Petit mal, sin especificar, sin ataques grand mal

G40.8 Otras epilepsias

G40.9 Epilepsia, sin especificar

Una segunda clasificación planteada por la ILAE plantea la posibilidad de clasificarla en idiopática, criptogénica y sintomática. Las causas de las diferentes epilepsias pueden ser muy diversas.7

La mayor parte de las epilepsias , según su etiología, son epilepsias residuales, esto es epilepsias como secuela, como "residuo", de un trastorno cerebral anterior ya concluido. Estas epilepsias residuales o de defecto pueden ser consecuencia de una enfermedad infecciosa durante el embarazo (por ej. larubeola), por falta de oxígeno durante el nacimiento, por una encefalitis o meningitispadecida durante la niñez o por una contusión cerebral sufrida a causa de un accidente. Éstas son las denominadas epilepsias sintomáticas.

Por un proceso de epilepsia se entiende por el contrario una enfermedad-epilepsia, consecuencia de una enfermedad neurológica progresiva (proceso en continuación, no concluido). El ejemplo más importante y común en un proceso de epilepsia es el tumor cerebral; aunque también pueden conducir a una epilepsia lostrastornos vasculares o enfermedades metabólicas.

Las epilepsias en las que se presume un origen orgánico, pero que aún no puede ser probado, se denominan epilepsias criptógenas (criptógena = probablemente sintomática), mientras que las epilepsias idiopáticas son aquellas que tienen un origen hereditario y sucuadro clínico y hallazgos electroencefalográficos siguen un patrón rígido.8 Éstas últimas pueden aparecer en varios miembros de una familia, debido a que, como en muchas otras enfermedades (por ej. diabetes, reumatismo) no la enfermedad misma, sino la predisposición a ésta se transmite a la descendencia.

[editar]Síndromes epilépticos

Existen más de 40 tipos diferentes de epilepsias. Síndrome epiléptico es el nombre de un conjunto de signos y

síntomas específicos, que incluyen uno o más tipos de crisis epiléptica junto con sintomatología no necesariamente convulsiva, como por ejemplo, retardo mental o psicomotor, y que pese a constituir una entidad diferenciable clínicamente, puede tener diversas causas.

Existen también enfermedades epilépticas, que por razón de sus características, específicas y bien definidas, cursan con convulsiones repetitivas. Habitualmente tiene nombre propio, como la Enfermedad de Unverricht-Lundborg o el síndrome de Lennox-Gastaut. Otros síndromes epilépticos incluyen:

Encefalopatía epiléptica : en la cual se cree que las propias crisis convulsivas contribuyen al establecimiento de un trastorno progresivo de la función cerebral.

Síndrome epiléptico benigno : se considera benigno aquel síndrome epiléptico que es fácilmente tratable o no necesita tratamiento por ser autolimitado en el tiempo y remitir sin secuelas.

Síndrome epiléptico/epilepsia refleja: son aquellos síndromes epilépticos en los que todas las crisis comiciales se desencadenan por un estímulo sensorial.

Síndrome epiléptico/epilepsia reactiva: son aquellas epilepsias relacionadas con una situación previa, como las crisis convulsivas por deprivación alcohólica.

Epilepsia de ausencia infantil : es una epilepsia idiopática generalizada que afecta a niños entre las edades de cuatro y doce años. Las crisis de ausencia se manifiestan con disminución o pérdida del estado de conciencia, a veces con características motoras de menor importancia, tales como parpadeos o movimientos de la mandíbula.9

Epilepsia catamenial : es aquella que varía la frecuencia de las crisis dependiendo de la fase del ciclo menstrual en el que se encuentre una mujer. La mayoría presentan crisis epilépticas inmediatamente antes o durante la menstruación, o un incremento de éstas.10

Epilepsia nocturna del lóbulo frontal autosómica dominante (ADNFLE): trastorno hereditario que causa convulsiones durante el sueño que duran entre 5 segundos y 5 minutos. Estos ataques surgen de los lóbulos frontales y consisten en movimientos motores complejos. Es causada por una mutación en uno de los

varios genes que codifican para los receptores nicotínicos.11

Epilepsia occipital benigna de la infancia : la mayoría de las autoridades incluyen dos subtipos, un subtipo de inicio temprano con entre tres y cinco años, y uno de inicio tardío, entre los siete y los diez años. Los pacientes más jóvenes suelen experimentar síntomas similares a la migraña con náuseas y dolor de cabeza, mientras que los pacientes mayores suelen quejarse de alteraciones visuales como escorotomas oamaurosis.

Epilepsia primaria de la lectura : en los individuos susceptibles, la lectura provoca crisis parciales típicas, afectando a los músculos de la masticación y a la vista. El desarrollo se suele dar durante la postpubertad. Las crisis las provoca independientemente cualquier texto y las induce con una mayor frecuencia la lectura en voz alta.7

Escáner cerebral de una niña conencefalitis de Rasmussen.

Epilepsia rolándica : también conocida como epilepsia benigna de la infancia con puntas centrotemporales, es el síndrome epiléptico más común en niños, desapareciendo en la adolescencia. Normalmente consiste en crisis parciales junto a salivación y disartria durante el sueño. En la mayoría de los casos no es necesario tratamiento alguno.12

Encefalitis de Rasmussen : enfermedad rara, de etiología desconocida, que aparece con una mayor frecuencia en niños de edades comprendidas entre los tres y los doce años. Aparte de la encefalitis, el deterioro

neurológico y los anticuerpos autoinmunes , se caracteriza por crisis epilépticas, normalmente parciales continuas.13

Esclerosis tuberosa (TSC): es un trastorno genético que causa tumores que se forman en multitud de órganos diferentes, como en cerebro, ojos, corazón, riñón, piel ypulmones. Las lesiones cerebrales que puede causar suelen desencadenar trastornos epilépticos.

Síndrome de Dravet : las crisis epilépticas comienzan como crisis clónicas generalizadas o unilaterales, durante el primer año de vida del paciente. Suelen ser prolongadas (hasta 20 minutos).14

Síndrome de Ohtahara : es una forma rara de síndrome epiléptico combinado con parálisis cerebral. Se caracteriza con crisis frecuentes, que suelen comenzar en los pocos primeros días de vida.15

Síndrome de West : crisis breves durante el primer año de vida del enfermo, bilaterales y simétricas. Se acompaña de retraso psicomotor.16

[editar]Etiología

Las crisis epilépticas pueden aparecer por múltiples causas, pero según la edad de inicio de las crisis es más frecuente que sea por unas que por otras, tal y como se refleja en el siguiente listado de mayor a menor frecuencia en cada grupo de edad:

De origen genético:2

1. Epilepsia Oligogénica : hay factores genéticos que están involucrados en la patología pero su recurrencia varía del 5% al 10% en familiares directos. Su pronóstico al tratamiento es bueno y sin provocar deterioro intelectual.

2. Epilepsia Monogénica : es rara. Se trata de varias generaciones de la misma familia que repiten el mismo tipo de epilepsia y sus características. Los genes que la provocan están identificados. La Enfermedad de Huntington es un ejemplo de este tipo.

En neonatos menores de 1 mes:

1. Hipoxia perinatal.2. Hemorragia intracraneal .3. Infecciones

del SNC: meningitis, encefalitis, abcesos cerebrales4. Alteraciones genéticas , metabólicas o del desarrollo.5. Trastornos

metabólicos: hipoglucemia, hipocalcemia, hipomagnesemia, déficit de piridoxina.

6. Síndrome de abstinencia .7. Traumatismos craneoencefálicos (TCE).

En niños de 1 mes a 12 años:

1. Crisis febriles .2. Alteraciones genéticas y enfermedades degenerativas

cerebrales.3. Infecciones del SNC.4. Traumatismos craneoencefálicos (TCE).5. Tóxicos y defectos metabólicos.6. Idiopáticas .

Tumor cerebral.

En adolescentes de 12 a 18 años:

1. Traumatismos.2. Idiopáticas.3. Genéticas y enfermedades degenerativas cerebrales.4. Tumores .5. Consumo de tóxicos, incluyendoalcohol.6. Infecciones .

En adultos de 18 a 35 años:

1. Traumatismos.2. Abstinencia del alcohol.3. Consumo de tóxicos.4. Tumores.5. Idiopáticas.

En mayores de 35 años:

1. Enfermedad cerebrovascular (Ictus previo), primera causa en mayores de 50 años.

2. Tumores, primera causa entre los 35 y 50 años.3. Abstinencia alcohólica.4. Uremia , hepatopatía, hipoglucemia, alteraciones

electrolíticas.5. Accidente vascular cerebral .

En mayores de 50 años: accidente cerebrovascular (como secuela).

[editar]Cuadro clínico

Una crisis epiléptica o convulsión ocurre cuando una actividad anormal eléctrica en elcerebro causa un cambio involuntario de movimiento o función del cuerpo, de sensación, de la capacidad de estar alerta o de comportamiento. La crisis puede durar desde unossegundos hasta varios minutos, e incluso en algunas crisis parciales pueden llegar a ser continuas, durando días, semanas o meses.

Los síntomas que experimenta una persona durante una crisis epiléptica dependen del lugar en el cerebro en el cual ocurre la alteración de la actividad eléctrica. Por lo tanto, el cuadro clínico varía dependiendo del tipo de síndrome epiléptico causante de las crisis. Se denominan crisis tonico-clónicas (también llamada de grand mal) a aquellas en el que el paciente grita, pierde el sentido y se desploma, se pone rígido y tiene espasmos musculares. En las crisis parciales complejas, el paciente puede parecer confundido o aturdido y no podrá responder a preguntas ni a instrucciones.

Sin embargo, no todas las crisis son tan notables. Existen ataques muy leves (petit mal), los cuales apenas pueden ser percibidos por las personas de alrededor, siendo la única manifestación de la crisis epiléptica un parpadeo rápido o algunos segundos de mirada perdida con desconexión del medio; a este tipo de crisis epilépticas se les denominaausencias y son relativamente frecuentes durante la infancia.

[editar]Tratamiento

La epilepsia así como las crisis epilépticas pueden en la actualidad recibir un tratamientocon resultados aceptables. En la mayoría de los casos, las epilepsias de la infancia se curan en la pubertad.17 Cuando la epilepsia se debe a una lesión claramente visible y esa lesión es eliminada quirúrgicamente, se reduce la intensidad y frecuencia o bien, en muchos casos, se cura la epilepsia.18 Por lo tanto, al comienzo del tratamiento se examina al individuo, en busca de causas de la epilepsia que se puedan eliminar, por ejemplo, la operación de un tumor cerebral o la supresión o mitigación de un trastorno metabólico.

En otros casos esto no es posible, ya sea porque no se ha encontrado ninguna causa o porque ésta no pueda ser eliminada, como es el caso de cicatrices, malformaciónes en elcerebro o una predisposición inherente a las convulsiones. El objetivo en estos casos es la eliminación de los ataques por medio de medicamentos u operaciones quirúrgicas.19

De cada diez pacientes tratados conmedicamentos: 6 logran control de la epilepsia; 2 presentarán algún tipo de mejoría notable y 2 no experimentarán mucha mejoría.19

En algunos casos un tratamiento quirúrgico puede ser más ventajoso que el farmacológico; esto sucede normalmente sólo en el caso de epilepsias focales y de momento afecta a menos de un 5% de todos los enfermos epilépticos

[editar]Médico

La terapia "clásica" que se realiza en más del 90% de todos los enfermos epilépticos es a través demedicamentos inhibitorios de crisis: losantiepilépticos. Normalmente esta terapia medicamentosa se realiza a lo largo de muchos años. Gracias a ello muchos de los

pacientes tratados (un 60% aproximadamente) reducen de manera importante la frecuencia de las crisis y en más del 20% de los casos se consigue alguna mejora. La tolerancia de los fármacos antiepilépticos (AED, por sus siglas en inglés) no es muy buena en general. En algunos casos, estos medicamentos pueden tener efectos secundarios adversos debido a la alta dosis requerida para el control de las crisis, siendo absolutamente necesaria una vigilancia facultativa regular de la terapia. Los efectos secundarios pueden ser agudos (reacción alérgica cutánea) o crónicos (vértigo, letargo,náuseas, alteraciones del comportamiento...).20

Además, se calcula que la respuesta a los fármacos puede estar condicionada hasta en un 85% por factores genéticos, por lo que ya existen en el mercado tests que recogen la información farmacogenética del paciente para que el médico pueda valorar qué tratamiento va a funcionar mejor en el paciente con epilepsia, en función de sus características genéticas. Así el médico puede escoger el tipo de fármaco y la dosis más adecuada que evite el máximo posible los efectos secundarios.21

El fármaco antiepiléptico concreto debe ser individualizado en función del síndrome epiléptico, tipo de crisis, edad del paciente, otras patologías que sufra el paciente, interacción con otros medicamentos, características específicas del paciente (mujer en edad gestacional, embarazo, peso, etc.) y preferencias del paciente (perfil de efectos secundarios, número de tomas al día, etc.).20

No es aconsejable el cambio entre genéricos porque puede variar la biodisponibilidad así como los perfiles farmacocinéticos con lo que se puede modificar el efecto deseado o aumentar los efectos secundarios.

La monoterapia cuando sea posible debe ser la elección, y si esta fracasa una vez se ha asegurado que se han alcanzado niveles terapéuticos se debe cambiar a otro fármaco bajo estricta supervisión médica.

La combinación de 2 fármacos solo debe ser considerada cuando hayan fracasado varios intentos de control de las crisis en monoterapia. Si a pesar de ello no se controlan, se deberá valorar con qué terapia estaba mejor controlado el paciente, teniendo en cuenta la frecuencia de aparición de crisis así como los efectos secundarios.

El tratamiento con un AED se debe iniciar ante una segunda crisis epiléptica. Ante un primer ataque epiléptico se debe considerar el inicio del tratamiento con AED si:

Existe déficit neurológico.

El EEG demuestra actividad epiléptica inequívoca. La familia no quieren correr el riesgo de un segundo

ataque epiléptico. En las pruebas de imagen se observa alteración

estructural.

Para optimizar la adherencia al tratamiento se debe:

Educación sanitaria a paciente y familia. Disminuir el estigma que supone la enfermedad. Utilizar prescripciones sencillas de cumplir. Mantener buena relación entre los distintos niveles

sanitarios y estos con la familia o cuidadores.

Estructura química del antiepiléptico Tiagabine .

El control analítico de rutina no está recomendado, salvo indicación clínica. Se debe realizar control analítico si:

Ausencia de adherencia al tratamiento. Sospecha de toxicidad. Tratamiento de las interacciones farmacocinéticas. Situaciones clínicas específicas como estatus epiléptico,

embarazo, fallo orgánico,…

La decisión para retirar la medicación se debe hacer en consenso con el paciente, la familia o cuidadores una vez que hayan comprendido el riesgo de un posible nuevo ataque, una vez tenida en cuenta el tipo de epilepsia, pronóstico y calidad de vida. Siempre y cuando hayan pasado 2 años sin ningún ataque. La retirada debe realizarse lentamente, a lo largo de 2-3 meses.

La intervención psicológica puede ser utilizada conjuntamente con el AED, si este no realiza un control adecuado de la epilepsia, aunque no debe ser una alternativa a los AEDs. Ladieta cetogénica no debe ser recomendada en adultos. Los ataques convulsivos que duran más de 5 minutos o que se repiten por tres ocasiones en 1 hora deben recibir tratamiento urgente y como primera elección se debe escoger el Diacepam rectal que es seguro y eficaz.

[editar]Quirúrgico

La neurocirugía está indicada cuando la epilepsia es resistente a los AEDs. La cirugía puede ser paliativa o curativa. La paliativa se realiza en los casos de epilepsias catastróficas. La valoración de realizar una cirugía resectiva, que pueda ser curativa, debe realizarse antes del planteamiento de realizar tratamientos paliativos como la estimulación del nervio vago. Esta valoración tiene dos fases: una no invasiva y una invasiva; la no invasiva consiste en realizar estudios clínicas que no necesitan de una intervención quirúrgica. Estos estudios son: EEG basal, un video monitoreo, una IRM de cerebro con características especiales, de acuerdo al tipo de epilepsia que estemos investigando. Pueden sumarse estudios de S.P.E.C.T. o de P.E.T. Siempre incluye además una valoración neurosicológica.

Los estudios de Fase 2, que necesitan de una cirugía son: la colocación de electrodos subdurales o la estimulación cortical transoperatoria. A esta fase se llega en los casos de difícil diagnóstico, o en los que no hay una lesión visisble en las imágenes. Hay que tomar en cuenta además, de que la cirugía de epilepsia no consiste en sacar una lesión, sino en delimitar una zona desde donde se originan las crisis convulsivas. Es por esto que se necesitan de todos estos estudios, antes de decidirse por un tratamiento quirúrgico. La estimulación del nervio vago es una alternativa en aquellos pacientes en los que no hay control completo de los ataques y donde la cirugía está contraindicada. Está indicada en crisis parciales (incluyendo las secundariamente generalizadas) y las crisis generalizadas.

[editar]Repercusiones

Las crisis epilépticas no conducen inevitablemente a una reducción de determinadas funciones cerebrales (por ej. la inteligencia), aunque sea un prejuicio muy extendido. Además, de existir comportamientos psíquicos extraños en enfermos que padecen crisis (retraso en el desarrollo intelectual, trastornos en el comportamiento o en el habla...), estos no son por lo general provocados por la epilepsia, sino que su origen se encuentra en el trastorno cerebral, que a la vez es la causa de las crisis epilépticas.

La necesidad de superar la enfermedad, rechazos en la escuela, en el trabajo y en diversosgrupos sociales, por los prejuicios de sus semejantes debido al desconocimiento de la epilepsia, así como desventajas en el día a día (en el deporte, carné de conducir, diversas solicitudes...) hacen que los pacientes tengan que sufrir a menudo cargas

emocionales exageradas en comparación con la realidad de la enfermedad.

Por otro lado, en muchos países se limita el acceso a licencias de conducir, de pilotar o de manejar maquinaria, lo que a veces reduce la posibilidad de elegir un trabajo. Estas prohibiciones no suelen afectar a aquellos pacientes que puedan controlar sus crisis.22

[editar]Aspectos históricos

Apenas ninguna otra enfermedad nos permite remontarnos en la historia de la medicina tanto como la epilepsia; existen numerosas referencias desde los primeros tiempos de la historia que constatan que esta enfermedad ha acompañado al hombre desde sus orígenes. Esta enfermedad era considerada como una de las enfermedades crónicas más habituales.

Código de Hammurabi.

El concepto de epilepsia se deriva de la palabra griegaepilambaneim (ser agarrado, atacado). Epilepsia es pues "ataque" o "enfermedad que se manifiesta por medio de ataques (crisis)". Dado que hay diferentes enfermedades que producen crisis, es mejor hablar de epilepsias.

En antiguos textos mesopotámicos se describen ya sus síntomas típicos como la enfermedad de Bennu, o Sitbu, aunque estos términos para algunos autores parecen designar también “contagio” o “lepra”.23 Se comprueba también que no era infrecuente: en el código de Hammurabi, cuerpo legislativo de la Babilonia del siglo XVII a. C., se establece que, si se descubre que un esclavo adquirido recientemente sufre bennu, éste puede ser devuelto a su anterior propietario en el plazo de un mes.

El cuerpo de quien padece una crisis epiléptica parece no obedecer a su dueño, sino a voluntad ajena. De ahí que se

relacionara con la deidad. Los seguidores de la religión tibetana Bön tenían por elegidos a quienes la padecían, mientras que en la antigüedadjudeo cristiana se consideraba su padecimiento como un castigo divino o como obra dedemonios.

En el Evangelio de Marcos (9, 17-18) se incluye una descripción de la época que ilustra a la perfección una crisis epiléptica, queriendo obtener una curación que consistía habitualmente en la expulsión del espíritu maligno mediante un poderoso exorcismo:24

Maestro, te he traído a mi hijo, que tiene un espíritu inmundo, y dondequiera que se apodera de él, le derriba y le hace echar espumarajos y rechinar los dientes y se queda rígido...Evangelio de Marcos (9,17-18)

Pero no tardó en cuestionarse el origen preternatural de la epilepsia. En el siglo V a. C.,Hipócrates observó en soldados y gladiadores que las heridas por traumatismo craneoencefálico se asociaban con cierta frecuencia a ataques epilépticos, desconcertantemente similares a los que observaba en sus propios pacientes; y el mismísimo Julio César sufría esta afección.25

En la Edad Media se perdió ese legado médico. Se volvió a atribuir a la epilepsia una causa sobrenatural. Los enfermos y sus familiares rezaban, implorando ayuda, a la Virgen María y a San Valentín, en particular. De hecho, en algunos países se conocía la epilepsia como "mal de San Valentín".26

Debido al estigma bíblico, se la llamó morbus sacer (enfermedad sagrada), y se dividió por mucho tiempo en grand mal y petit mal. El primero hacía referencia a las convulsionescaracterizadas por inconsciencia, el paciente se caía al suelo y en algunos casos se contorsionaba, apretaba los dientes y emanaba espuma de la boca. El petit mal se caracteriza por un efímero momento de inconsciencia, a menudo quienes rodean al paciente no se percatan del ataque.

[editar]La epilepsia en la literatura

Fiódor Dostoyevski, escritor que padeció epilepsia.27 28

La literatura ha ofrecido una perspectiva amplia sobre enfermedades mentales como laparanoia, la neurosis, la histeria y la epilepsia, que puede apreciarse en la representación y significación de numerosas obras como Otra vuelta de tuerca por Henry James, La corazonada de una suerte de Fiódor Dostoyevski, así como obras de León Tolstói,Hermann Hesse, Edgar Allan Poe y María deJorge Isaacs que narra la historia de la enfermedad hereditaria epiléptica de María, la protagonista de la historia. Por ejemplo, Dostoyevski, paciente a su vez de epilepsia, reflejó los síntomas de esta enfermedad en personajes de sus obras, como La patrona,Humillados y ofendidos, El idiota, Los demonios, Diario de un escritor y los hermanos Karamázov.29 En cuanto a Otra vuelta de tuerca de Henry James, se ha descrito que las visiones de uno de sus personajes coincide con el resultado de una epilepsia focal temporal.30

El reflejo de la enfermedad en la literatura aúna dimensiones simbólicas, etiológicas ydiagnósticas, entre otros. Desde obras que se basan en prejuicios y clichés, que dificultan aún más la vida de los enfermos, a descripciones llenas de comprensión, alguna de las cuales transmiten fenómenos asociados a las crisis como las percepciones extraordinarias (por ejemplo, La corazonada de una suerte), o algunos tipos de alucinaciones.31 32

La preocupación literaria por la epilepsia tiene un significado cada vez mayor como fenómeno médico y puede estimular al médico, estudiante de medicina y personal sanitario de una manera más completa en su relación con los enfermos de epilepsia. De esta manera, se presume que el impacto de la literatura que describe esta dolencia, como

otras, ayuda en la formación del personal sanitario en cuanto al trato con los pacientes, contribuyendo a la buena práctica médica y a la ética, en definitiva diversificando la formación sanitaria.32

[editar]Protocolo de actuación ante crisis epilépticas

En caso de presenciar un ataque epiléptico, es importante tener las siguientes consideraciones:

No mover al paciente del sitio. No meter nada en la boca. Evitar si es posible que se golpee la cabeza. Solo en casos puntuales es necesario ir a urgencias:

1. si es una chica embarazada;2. si existe un traumatismo importante;3. si tiene varias crisis y entre una y otra no

recupera la conciencia o si una crisis dura más de 5 minutos; ambos casos sería un estatus epiléptico, siendo muy peligroso.

En la fase tónica de una crisis no se respira debido a una contracción de todos los músculos del cuerpo. El oxígeno que hay en el cuerpo va a los órganos vitales, por ese motivo los labios y orejas pueden presentar cianosis. Esto no es peligroso, siempre que no sea el mencionado status epilepticus.

[editar]Curiosidades

Las posteriores biografías de personajes históricos como Napoleón, Julio César,Sócrates e incluso Juana de Arco especulan con la posibilidad de que estuvieran afectados por epilepsia según los datos que existen, aunque nunca fueron diagnosticados como tal mientras vivían.33 34 35 36 37 38 39 40

El 16 de diciembre de 1997 en Japón, 685 niños fueron hospitalizados debido a que fueron víctimas de ataques epilépticos por haber presenciado el episodio de Pokémon"Dennō Senshi Porygon" (episodio n°38 de la primera temporada en la versión original de la serie). Se descubrió que el cambio rápido entre los colores rojo y azul en una escena había provocado las convulsiones.41 42

La vocalista de Evanescence, Amy Lee, tiene una fundación en la que informa y ayuda sobre la epilepsia llamada "Out Of The Shadows Foundation".

En la Edad Moderna, en España recibía el nombre de "Gota coral".

Accidente cerebro vascular

AntecedentesLa hemorragia intracerebral términos (ICH) y accidente cerebrovascular hemorrágico se utilizan indistintamente en esté debate y que son considerados como entidades separadas de latransformación hemorrágica del ictus isquémico. Hemorragia intracerebral cuentas por 10-15% de los ictus y está asociada con tasas de mortalidad más alta que infarctions cerebral

Accidente cerebrovascular isquémico agudo se refiere a un accidente cerebrovascular causado por una trombosis o embolia y es más común que el accidente cerebrovascular hemorrágico.Antes de la literatura indica que sólo el 18.8% de los accidentes cerebrovasculares son hemorrágicos. Sin embargo, una reciente revisión retrospectiva de un centro de accidente cerebrovascularencontró que 40,9% de 757 golpes fueron hemorrágicos. Sin embargo, los autores afirman que el porcentaje mayor de accidente cerebrovascular hemorrágico puede ser debido a la mejora de TC disponibilidad y aplicación desenmascarar unasubestimación anterior de que el porcentaje real, o puede serdebido a un aumento en el uso terapéutico de agentes antiplaquetarios y warfarina, causando una aumento de laincidencia de hemorrhage.2

Los pacientes con accidente cerebrovascular hemorrágicopresente con similares déficits neurológicos focales, pero tiendena ser más malos que los pacientes con accidente cerebrovascular isquémico. Los pacientes con hemorragias intracerebrales sonmás propensas a tener dolor de cabeza, alteración del estadomental, convulsiones, náuseas y vómitos, y / o hipertensión arterialmarcados, sin embargo, ninguno de estos resultados de forma fiable una distinción entre ictus hemorrágico e isquémico stroke.

FisiopatologíaEn la hemorragia intracerebral (ICH), el sangrado se produce

directamente en el parénquima cerebral. El mecanismo habitual se cree que las fugas de pequeñas arterias intracerebrales dañados por la hipertensión crónica. Otros mecanismos incluyen diátesis hemorrágica, anticoagulación iatrogénica, amiloidosis cerebral, y el abuso de cocaína. La hemorragia intracerebral tiene una predilección por ciertos sitios en el cerebro, incluyendo el tálamo, el putamen, el cerebelo y tronco cerebral. Además de la zona de la lesión cerebral por la hemorragia, el cerebro que rodean pueden ser dañados por la presión producida por el efecto de masa del hematoma. Un aumento general de la presión intracraneal puede ocurrir.FrecuenciaDe los Estados Unidoshemorragia intracerebral cuentas por 10-15% de todos los strokes.1 informes recientes indican una incidencia superior a 500 mil nuevos trazos de todo tipo por año.Mortalidad / Morbilidad• El accidente cerebrovascular es una causa de muerte y Disabler.La combinación de todos los tipos de accidente cerebrovascular, es la tercera causa de muerte y la primera causa de discapacidad.• La morbilidad es más grave y las tasas de mortalidad son más altas para el accidente cerebrovascular hemorrágico que para el accidente cerebrovascular isquémico. Sólo el 20% de los pacientes a recuperar funcionales independence.1• La tasa de mortalidad de 30 días para el accidente cerebrovascular hemorrágico es 40-80%. Aproximadamente el 50% de las muertes ocurren en las primeras 48 horas.1o Un estudio reciente de 474 pacientes con HIC encontró que para los menores de 75 años de edad, el sexo masculino predijo un resultado precario. Plazo de 28 días, el 20% de las mujeres y el 23% de los hombres murieron (P = 0,38), en las personas de 75 años o más, las cifras correspondientes fueron 26% y 41%, respectivamente (P = 0,02). Otros predictores independientes de mortalidad fueron la edad alta, la ubicación central y hemorragia cerebral, hemorragia intraventricular, el aumento de volumen, y disminución del nivel de consciousness.4CarreraLos afroamericanos tienen una mayor incidencia de ictus hemorrágico e isquémico que otras razas en los Estados Unidos.La incidencia de accidente cerebrovascular hemorrágico en la población japonesa es mayor.EdadEl riesgo de accidente cerebrovascular aumenta con la edad.Clínica

Historia• Los pacientes los síntomas varían dependiendo de la zona del cerebro afectada y la extensión de la hemorragia.• Los ataques hemorrágicos son más propensos a presentar síntomas de aumento de la presión intracraneal que otros tipos de accidente cerebrovascular.o dolor de cabeza, a menudo severa y repentina aparicióno náuseas y / o vómitos• convulsiones son más comunes en el accidente cerebrovascular hemorrágico que en el ictus isquémico. Se presentan hasta en un 28% de los ictus hemorrágicos y, en general se producen en el inicio de la hemorragia intracerebral (HIC) o en las primeras 24 horas.Física• La hemorragia intracerebral (ICH) puede ser clínicamente indistinguible de un accidente cerebrovascular isquémico.• La hipertensión arterial es comúnmente un hallazgo importante.• Una alteración del nivel de consciencia o coma, es más común de accidente cerebrovascular hemorrágico con accidente cerebrovascular isquémico. A menudo, esto se debe a un aumento de la presión intracraneal.• Meningismo puede resultar de la sangre en los ventrículos.• déficit neurológico focalo El tipo de déficit depende de la zona del cerebro involucrada.o Si el hemisferio dominante (generalmente la izquierda) participa, un síndrome que consiste en hemiparesia derecha, derecha pérdida hemisensorial, la mirada hacia la izquierda, corte la derecha del campo visual, y la afasia puede resultar.o Si el no dominante (generalmente la derecha) hemisferio está involucrado, un síndrome de hemiparesia izquierda, izquierda pérdida hemisensorial, la mirada hacia la derecha y la izquierda corte del campo visual puede resultar. El síndrome del hemisferio no dominante puede resultar en el abandono cuando el paciente tiene un lado izquierdo hemi-falta de atención y hace caso omiso de la izquierda.o Si el cerebelo está implicado, el paciente está en alto riesgo de hernia y la compresión del tronco cerebral. Hernia puede causar una rápida disminución en el nivel de conciencia, apnea y muerte.o Otros signos de afectación del tronco cerebral o cerebelo son los siguientes:

♣ marcha o ataxia de los miembros

♣ El vértigo o tinnitus

♣ Las náuseas y los vómitos

♣ hemiparesia o cuadriparesia

♣ hemisensorial pérdida o pérdida de la sensibilidad de los 4 miembros

♣ movimientos anormales del ojo dando lugar a diplopía o nistagmo

♣ debilidad o la disfagia orofaríngea

♣ señales cruzadas (cara ipsilateral y contralateral del cuerpo)o síndromes Muchos otros tiempos se asocian con hemorragia intracerebral (ICH), que van desde leve dolor de cabeza a la devastación neurológica. En ocasiones, una hemorragia cerebral puede presentarse como un ataque de nueva aparición.Causas• La hipertensión arterial (hasta el 60% de los casos)• Edad avanzada (factor de riesgo)• amiloidosis cerebral (afecta a las personas de edad avanzada y puede causar hasta un 10% de las hemorragias intracerebrales [ICHs])• Coagulopatías (por ejemplo, debido a trastornos sistémicos subyacentes, tales como diátesis hemorrágica o enfermedad del hígado)• Tratamiento anticoagulante• El tratamiento trombolítico del infarto agudo de miocardio (IM) y accidente cerebrovascular isquémico agudo (accidente cerebrovascular hemorrágico puede causar iatrogénica)• El abuso de cocaína y otras drogas simpaticomiméticas• Malformación arteriovenosa• aneurisma intracraneal• Vasculitis• neoplasia intracraneal• antecedentes de accidente cerebrovascular previo (factor de riesgo).

Medicamentos

Los objetivos de la farmacoterapia son reducir la morbilidad y prevenir las complicaciones.

Anticonvulsivos

Anticonvulsivos prevenir recurrencia de las crisis y poner fin a la actividad convulsiva clínica y eléctrica.

Fosfenitoína (Cerebyx)

Difosfato sal éster de la fenitoína que actúa como profármaco hidrosoluble de la fenitoína. Después de la administración, esterasas plasmáticas convertir fosfenitoína con el fosfato, el formaldehído y fenitoína. Fenitoína, a su vez, estabiliza las membranas neuronales y la

actividad disminuye las convulsiones. Para evitar la necesidad de realizar ajustes moleculares basados en el peso al realizar la conversión entre fosfenitoína y las dosis de fenitoína sódica, la dosis expresan como equivalentes de fenitoína sódica (PE). Aunque se puede administrar IV y la mensajería instantánea, vía IV es la vía de elección y se debe utilizar en situaciones de emergencia. La administración concomitante de una benzodiazepina IV suele ser necesaria para controlar el estado epiléptico. El efecto antiepiléptico de fenitoína, si se da como la fenitoína o fosfenitoína parenteral, no es inmediato.

Dosificación Interacciones Contraindicaciones Precauciones Adultos La dosis de carga: 15-20 PE mg / kg IV / IM en PE 100 a 150 mg / min Dosis de mantenimiento: 4-6 PE mg / kg / d IV / IM en el PE de 150 mg / min para minimizar el riesgo de hipotensión

Pediátrica La dosis de carga: 15-20 PE mg / kg IV / IM Dosis inicial: 5 PE mg / kg / d IV / IM Dosis de mantenimiento: 4-8 PE mg / kg IV / IM > 6 años: Puede requerir dosis de adulto mínimo (300 PE mg / d) que no exceda de 300 mg de PE / d

La fenitoína (Dilantin)

Puede actuar en la corteza motora que puede inhibir la propagación de la actividad convulsiva. Actividad de los centros del tronco cerebral responsable de la fase tónica de las convulsiones de gran mal también puede ser inhibida. Dosis a administrar debe ser individualizada. Administrar grandes dosis antes de acostarse si la dosis no puede ser dividido en partes iguales.

Dosificación Interacciones Contraindicaciones Precauciones Adultos Dosis de carga: 15-20 mg / kg PO / IV una vez o dividido dosis seguida de 100-150 mg / dosis a intervalos de 30 minutos Inicial de la dosis: 100 mg (susp 125 mg) IV / PO tres veces al día La dosis de mantenimiento: 300-400 mg / día por vía oral / IV divide tres veces al día, o una vez al día / oferta si el uso de liberación prolongada, aumentar a 600 mg / día (625 mg / d susp) puede ser necesario, no exceder de 1.500 mg/24 h

Velocidad de infusión no debe exceder los 50 mg / min para evitar la hipotensión y arritmias

Pediátrica <6 años: 15-20 mg / kg PO / dosis de carga IV una vez o en dosis divididas; seguir por inicial de 5 mg / kg / dosis de mantenimiento d (rango, 4-8 mg / kg) PO / IV dividido oferta / tres veces al día > 6 años: Puede requerir dosis de adulto mínimo (300 mg / d), que no exceda de 300 mg / d

El diazepam (Diastat, Diazemuls, Valium)

Útiles en el control de las convulsiones activa y debe ser aumentada por los anticonvulsivos de acción prolongada, como la fenitoína o fenobarbital. Modula los efectos postsináptica de GABA-A de transmisión, dando lugar a un aumento en la inhibición presináptica. Parece actuar sobre la parte del sistema límbico, el tálamo y el hipotálamo, para inducir un efecto calmante. También se ha encontrado para ser un complemento eficaz para el alivio de los espasmos del músculo esquelético causada por trastornos de la neurona motora superior. Se distribuye rápidamente a los almacenes de grasa corporal otros. Veinte minutos después de la primera infusión intravenosa, la concentración sérica cae a 20% de la Cmax. Individualizar la dosis y aumentar la precaución para evitar efectos adversos.

Dosificación Interacciones Contraindicaciones Precauciones Adultos 5 mg IV q5-10min, no la dosis total será superior a 20 mg

Pediátrica No se ha establecido

Lorazepam (Ativan)

benzodiazepinas de acción corta con la mitad moderadamente larga duración. Se ha convertido en la droga de elección en muchos centros para el tratamiento de convulsiones activa.

Dosificación Interacciones

Contraindicaciones Precauciones Adultos 1-4 mg IV en 2-10 min; puede repetir q10-15min

Pediátrica No se ha establecido

Agente antihipertensivo

El tratamiento de la hipertensión debe ser diseñado para reducir la presión arterial y otros factores de riesgo de enfermedad cardíaca. La terapia farmacológica debe ser individualizada según la edad del paciente.

Labetalol (Trandate)

Bloques de beta1-, alfa-, y los receptores beta2-adrenérgico disminuye la presión arterial.

Dosificación Interacciones Contraindicaciones Precauciones Adultos 5-20 mg en bolo IV durante 2 minutos, la infusión continua de 2 mg por minuto, que no exceda de 300 mg / dosis

Pediátrica No se ha establecido; dosis sugerida es de 0.4 a 1 mg / kg / h IV, a no más de 3 mg / kg / h

Esmolol (Brevibloc)

agente ultra-cortos de acción que bloquea selectivamente los receptores beta1-con poco o ningún efecto sobre los tipos de los receptores beta2. Particularmente útil en pacientes con presión arterial elevada, especialmente si la cirugía está previsto.Demostrado reducir los episodios de dolor en el pecho y clínicos eventos cardíacos en comparación con el placebo. Puede interrumpirse abruptamente si es necesario. Útil en pacientes con riesgo de sufrir complicaciones a partir de beta-bloqueo, particularmente aquellos con enfermedad de las vías aéreas reactivas, disfunción ventricular izquierda leve-moderada, y / o enfermedad vascular periférica. Corta vida media de 8 minutos permite la titulación a efecto deseado y la interrupción rápida si es necesario.

Dosificación Interacciones Contraindicaciones Precauciones Adultos La dosis de carga: 250 mcg / kg / min IV durante 1 min seguido de una infusión de mantenimiento de 4 min, de 25 mcg / kg / min Si el efecto terapéutico adecuado no se observa dentro de los 5 min, dosis de carga de repetir y continuar con una perfusión de mantenimiento con incrementos de 50 mcg / kg / min (durante 4 min); secuencia puede repetirse hasta 4 veces si es necesario Como la presión arterial deseada es abordado, omita infusión de carga y reducir la dosis adicionales de la infusión de mantenimiento de 50 mcg / kg / min a 25 mcg / kg / min o inferiores; intervalo entre pasos de titulación se puede aumentar de 5 a 10 minutos si es necesario

Pediátrica No se ha establecido; dosis sugerida es de 100 a 500 mcg / kg administrada IV durante 1 min

Hidralazina (Apresoline)

Disminuye la resistencia sistémica a través de la vasodilatación de las arteriolas directa. Se utiliza para tratar las urgencias hipertensivas. El uso de un vasodilatador reducirá RVS, que, a su vez, puede permitir el flujo de avance, mejorar el gasto cardíaco.

Dosificación Interacciones Contraindicaciones Precauciones Adultos 5-20 mg / dosis IV empuje Q30 min; infusión continua de 1.5 a 5 mcg / kg / min

Pediátrica No se ha establecido

Nicardipina (Cardene, IV Cardene, SR Cardene)

Relaja el músculo liso coronaria y produce vasodilatación coronaria, la cual, a su vez, mejora el aporte de oxígeno del miocardio y reduce el consumo de oxígeno por el miocardio.

Dosificación Interacciones Contraindicaciones Precauciones Adultos 5 mg, 15 mg / h IV, titular de la presión arterial deseada

Pediátrica No se ha establecido

Diuréticos, osmóticos

Estos agentes se utilizan en un intento de disminuir la presión en el espacio subaracnoideo. Como el agua se difunde desde el espacio subaracnoideo en el compartimiento intravascular, la presión en el compartimiento subaracnoideo puede disminuir.

Manitol (Osmitrol)

Reduce el edema cerebral con la ayuda de las fuerzas osmótico y disminuye la viscosidad sanguínea, dando lugar a la vasoconstricción refleja y disminución de la PIC.

Dosificación Interacciones Contraindicaciones Precauciones Adultos 0,75 a 1 g / kg iv, seguido de 0,25-0,5 g / kg iv Q3-5c para mantener la hiperosmolaridad sérica (aproximadamente 320 mOsm / L)

Pediátrica No se ha establecido, la dosis depende del peso, estado clínico y pruebas de laboratorio

Vitamina, soluble en grasa

La vitamina K se utiliza para promover la formación de factores de coagulación.

Fitonadiona (Mephyton)

Puede superar el bloqueo competitivo producido por la warfarina y otros anticoagulantes relacionados. La vitamina K-3 (menadiona) no es efectiva para este propósito. El efecto clínico se ha retrasado varias horas mientras que la síntesis hepática de factores de coagulación se

inicia y los niveles plasmáticos de los factores de coagulación II, VII, IX y X se restablecen gradualmente.No debe administrarse profilácticamente. Utilizar sólo si existe evidencia de anticoagulación. dosis requerida varía con la situación clínica, incluyendo la cantidad de anticoagulante se ingiere y si es un anticoagulante de acción corta o prolongada.

Dosificación Interacciones Contraindicaciones Precauciones Adultos 10 mg IV

Pediátrica No se ha establecido

Productos sanguíneos

Estos fármacos están indicados para la corrección de los parámetros hemostáticos anormales.

Plasma fresco congelado

El plasma es el compartimiento del líquido de la sangre que contiene los factores de coagulación solubles. Para el uso en pacientes con deficiencias producto de la sangre.

Dosificación Interacciones Contraindicaciones Precauciones Adultos IV según las indicaciones de protocolo, 15-20 ml / kg iv sugirió

Pediátrica Igual que en adultos

Las plaquetas

actividad plaquetaria puede ser anormal.

Dosificación Interacciones Contraindicaciones Precauciones Adultos

1 kg al azar U/10 donantes cuando el recuento de plaquetas <50.000 Muchas instituciones utilizan derivados de las plaquetas de aféresis; 1 U de plaquetas de aféresis equivale aproximadamente a 6 U de plaquetas de donantes aleatorios

Pediátrica Uno al azar de los donantes U IV plantea 10.000-12.000 plaquetas / m2 Los recién nacidos: 0,1 U / kg iv plantea el recuento de plaquetas 30.000

Concentrado de complejo de protrombina (Bebulin VH, Profilnine SD)

Una mezcla de factores de coagulación vitamina K-dependientes que se encuentran en el plasma normal. Sustituye a los factores de coagulación deficiente. Proporciona aumento en los niveles plasmáticos de factor IX y temporalmente puede corregir defectos de coagulación de los pacientes con deficiencia de factor IX.

Dosificación Interacciones Contraindicaciones Precauciones Adultos Bebulin VH: Número de factor IX Int. Unidades requeridas = peso corporal (kg) X Factor IX deseado Aumento (% del normal) x 1,2 unidades Int / kg Profilnine SD: Número de factor IX Int. Unidades requeridas = peso corporal (kg) X Factor IX deseado Aumento (% del normal) X 1 unidades Int / kg La hemorragia mayor: Factor IX Elevar el nivel de 50 a> 60% de la duración normal medio de tratamiento en 2-3 días o hasta la cicatrización adecuada de la herida

Pediátrica Bebulin VH: Número de factor IX Int. Unidades requeridas = peso corporal (kg) X Factor IX deseado Aumento (% del normal) x 1,2 unidades Int / kg Profilnine SD: Número de factor IX Int. Unidades requeridas = peso corporal (kg) X Factor IX deseado Aumento (% del normal) X 1 unidades Int / kg La hemorragia mayor: Factor IX Elevar el nivel de 50 a> 60% de la duración normal medio de tratamiento en 2-3 días o hasta la cicatrización adecuada de la herida

La heparina antídoto

Este agente se utiliza para neutralizar los efectos de los

anticoagulantes.

Sulfato de protamina

Forma una sal con heparina y neutraliza sus efectos.

Dosificación Interacciones Contraindicaciones Precauciones Adultos Dosis administrada depende de la cantidad de tiempo transcurrido desde la administración de heparina Inmediatamente: 1-1,5 mg/100 U de heparina IV 30 a 60 minutos de la interrupción del tratamiento: 0,5-0,75 mg/100 U de heparina IV > 60 minutos de la interrupción del tratamiento: 0.25-0.375 mg/100 U de heparina IV Si la heparina administrado por inyección subcutánea profunda, dar 1-1,5 mg protamine/100 U de heparina IV, que no exceda de 50 mg / dosis

Pediátrica No se ha establecido

Antihemofílico agentes

Estos agentes de mejorar el tiempo de sangrado y hemostasia.

acetato de desmopresina (DDAVP, Stimate)

Comunicados de von Willebrand proteínas de las células endoteliales. Mejora el tiempo de hemorragia y la hemostasia en pacientes con algún vWf (leve y moderada enfermedad de von Willebrand sin anormales formas moleculares de la proteína von Willebrand). Efectiva en el sangrado urémico. Taquifilaxia por lo general se desarrolla después de 48 horas, pero el fármaco puede ser eficaz de nuevo después de varios días.

Dosificación Interacciones Contraindicaciones Precauciones Adultos 0.3 mcg / kg IV

Pediátrica

0.3 mcg / kg IV

Shock isquemico

médicos de emergencia (EP) juegan un papel central en la evaluación inicial y manejo de pacientes con accidente cerebrovascular agudo. En 1992, el Instituto Nacional de Trastornos Neurológicos y Accidentes Cerebrovasculares (NINDS) de t-PA prueba piloto tuvo éxito en la inclusión de pacientes dentro de los 90 minutos, lo que dio lugar a la exigencia de NINDS que los investigadores de la medicina de emergencia de participar en el ensayo aleatorio más grande. El Grupo de los NINDS recombinante activador del plasminógeno tisular (rt-PA), estudio primer golpe informó que la administración temprana de rt-PA se beneficiaron seleccionado cuidadosamente a los pacientes con isquemia aguda stroke.2El ensayo tuvo un resultado positivo que conduce a la meta de larga data de la administración de t-PA dentro de una ventana de 3 horas para un paciente considera probable que se beneficien de la intervención del trombolítico. Esta ventana se ha ampliado recientemente después de la evidencia reciente sugiere beneficio a 4,5 horas. La colaboración entre médicos de urgencias y neurólogos fue visionario y ha permitido la escolarización temprana de los pacientes, que es un componente integral de los resultados positivos. Animados por este estudio avance y la aprobación posterior de t-PA para su uso en el ictus isquémico agudo por los EE.UU. Food and Drug Administration (FDA), muchos profesionales médicos recién ahora considerar el accidente cerebrovascular isquémico agudo como una emergencia médica, que pueden ser susceptibles al tratamiento.Basándose en el éxito del ensayo NINDS y otros estudios, la cooperativa europea Acute Stroke Estudio III (ECASS III) examinó el uso de la terapia trombolítica entre 3 y 4,5 horas después del inicio de la terapia symptoms.Thrombolytic se encontró de nuevo para ser eficaz en la mejora de resultados neurológicos, lo que sugiere una ventana de tiempo más amplio para la administración de thrombolytics.3 Con base en estos y otros datos, en mayo de 2009, la American Heart Association y la American Stroke Association para la administración de rt-PA se

revisaron para ampliar la ventana de tratamiento 3-4.5 hours.4 Esta indicación no ha sido todavía aprobado por la FDA.

Desde EPs desempeñar un papel central en la evaluación inicial y el tratamiento de pacientes con ictus isquémico agudo, nuestra comprensión de su fisiopatología, presentación clínica y la evaluación de la disfunción eréctil es esencial. El Parlamento Europeo también debe estar completamente familiarizado con todo el arsenal terapéutico disponible actualmente para tratar el accidente cerebrovascular isquémico agudo, que incluye la atención de apoyo, el tratamiento de las complicaciones neurológicas, la terapia antiplaquetaria, control de la glucemia, el control de la presión arterial, la prevención de la hipertermia, y la terapia trombolítica.En los últimos años, importantes avances también se han hecho en la prevención del ictus, apoyo terapéutico y de rehabilitación.Con las nuevas pruebas de que el consejo breve de los médicos de emergencia pueden afectar la prevención primaria y secundaria de los procesos de la enfermedad, la especialidad de medicina de emergencia es también el reto de estar atentos en la utilización de "momentos de enseñanza" o "breves entrevistas negociada" para impactar la educación del paciente, el conocimiento, y el cumplimiento de tratamientos preventivos establecidos. En general, cuando los costes directos (atención y tratamiento) y los costes indirectos (pérdida de productividad) de los accidentes cerebrovasculares se consideran en conjunto, el costo para la sociedad EE.UU. es 43,3 mil millones dólares por año.

FisiopatologíaEn el nivel macroscópico, el accidente cerebrovascular isquémico más a menudo es causada por embolia o trombosis intracraneal extracraneal, pero también puede ser causada por la disminución del flujo sanguíneo cerebral. En el nivel celular, cualquier proceso que altera el flujo sanguíneo a una porción del cerebro desencadena una cascada isquémica, que conduce a la muerte de las neuronas y el infarto cerebral. La comprensión de esta cadena de eventos es importante para comprender los actuales enfoques terapéuticos.EmboliaLos émbolos pueden surgir desde el corazón, las arterias extracraneales o, raramente, la circulación del lado derecho (embolia paradójica) con el paso posterior a través de un foramen oval permeable. Las fuentes de émbolos cardiogénico incluyen trombos valvulares (por ejemplo, en la estenosis mitral, endocarditis, prótesis valvular), trombos murales (por ejemplo, en el infarto de miocardio [MI], fibrilación auricular [FA], miocardiopatía dilatada, insuficiencia cardíaca congestiva grave [CHF]) y mixoma auricular. MI se asocia con una incidencia del 2-3% de accidente cerebrovascular embólico, de los cuales 85% ocurren en el primer mes después de MI.6Trombosisaccidente cerebrovascular trombótico se puede dividir en vasos grandes,

incluido el sistema de la arteria carótida, o embarcación pequeña que abarca las arterias intracerebrales, incluyendo las ramas del Círculo de Willis y la circulación posterior. Los sitios más comunes de la oclusión trombótica cerebral son los puntos de ramificación de las arterias, especialmente en la distribución de la arteria carótida interna. La estenosis arterial puede causar un flujo sanguíneo turbulento, lo que puede aumentar el riesgo de formación de trombos, la aterosclerosis (es decir, placas ulceradas), y la adhesión plaquetaria; por todas las causas de la formación de coágulos de sangre que sea embolizar u ocluir la arteria.

Otras causas menos comunes de la trombosis incluyen policitemia, anemia de células falciformes, la deficiencia de proteína C, la displasia fibromuscular de las arterias cerebrales, y la vasoconstricción prolongada de los trastornos de la migraña.Cualquier proceso que hace que la disección de las arterias cerebrales también pueden causar accidente cerebrovascular trombótico (por ejemplo, el trauma, la disección de aorta torácica, la arteritis). En ocasiones, la hipoperfusión distal a una arteria ocluida o estenosis o hipoperfusión de una región vulnerable divisoria de aguas entre dos territorios arteriales cerebrales pueden causar un accidente cerebrovascular isquémico.Flujo de disturbiossíntomas de accidente cerebrovascular puede ser resultado de flujo sanguíneo cerebral insuficiente, debido a la presión arterial disminuyó (y específicamente disminución de la presión de perfusión cerebral) o por hiperviscosidad hematológicos debido a la enfermedad de células falciformes u otras enfermedades hematológicas como el mieloma múltiple y la policitemia vera. En estos casos, las lesiones cerebrales pueden ocurrir en la presencia de daños en otros órganos y sistemas.Cascada isquémicaEn cuestión de segundos a minutos de la pérdida de la perfusión a una porción del cerebro, una cascada isquémica se desata que, si no se controla, provoca una zona céntrica de infarto irreversible rodeado por un área de penumbra isquémica potencialmente reversible.En el nivel celular, la neurona se despolariza isquémica como el ATP se agota y no los sistemas de transporte de membrana de iones. El flujo de calcio lleva a la liberación de varios neurotransmisores, incluyendo grandes cantidades de glutamato, que a su vez, activa la N-metil-D-aspartato (NMDA) y otros receptores excitatorios en otras neuronas. Estas neuronas se convierten en despolarizado, causando aún más la entrada de calcio, la liberación de glutamato más, y la amplificación local de la lesión isquémica inicial. Esta afluencia masiva de calcio también activa varias enzimas de degradación, lo que lleva a la destrucción de la membrana celular y otros esenciales neuronal structures.7Los radicales libres, ácido araquidónico y óxido nítrico se generan por este proceso, lo que conduce a un mayor daño neuronal. En cuestión de horas o días después de un derrame cerebral, se activan genes específicos, lo que lleva a la formación de citocinas y otros factores que,

a su vez, causan inflamación adicional y la microcirculación compromise.7 En última instancia, la penumbra isquémica se consume por estos insultos progresiva, que se une con la núcleo del infarto, a menudo en horas de la aparición del accidente cerebrovascular.El objetivo central de la terapia en el ictus isquémico agudo es el de preservar el ámbito de la oligemia en la penumbra isquémica.El área de oligemia se puede conservar al limitar la gravedad de la lesión isquémica (es decir, la protección neuronal) o mediante la reducción de la duración de la isquemia (es decir, restaurar el flujo sanguíneo a la zona afectada).La cascada isquémica ofrece muchos puntos en los que este tipo de intervenciones podría intentarse. múltiples estrategias e intervenciones para el bloqueo de la cascada están actualmente bajo investigación. El momento de la restauración del flujo sanguíneo cerebral que parece ser un factor crítico. El tiempo también puede llegar a ser un factor clave en la protección neuronal. Aunque todavía se está estudiando, agentes neuroprotectores, que bloquean las primeras etapas de la cascada isquémica (por ejemplo, los antagonistas de los receptores de glutamato, antagonistas del calcio), se espera que sea efectiva sólo en la fase próxima de la presentación.FrecuenciaDe los Estados UnidosLa incidencia de accidente cerebrovascular por primera vez es a más de 700.000 al año, de los cuales el 20% de estos pacientes mueren dentro del primer año después del accidente cerebrovascular. En las tendencias actuales, esta cifra se proyecta para saltar a 1 millón por año para el año 2050.8InternacionalLa incidencia global de ictus es desconocida.Mortalidad / MorbilidadEl accidente cerebrovascular es la tercera causa de muerte y la principal causa de discapacidad en los Estados Unidos.9• La enfermedad cerebrovascular fue la segunda causa principal de muerte en todo el mundo en 1990, matando a más de 4,3 millones de people.10• La enfermedad cerebrovascular fue también la quinta causa principal de pérdida de productividad, medido por los años de vida ajustados por discapacidad (AVAD). AVISA incluyen los años de pérdida de productividad de la muerte o diferentes grados de discapacidad. En 1990, las enfermedades cerebrovasculares causaron 38,5 millones de AVAD en todo el mundo.11SexoLos hombres están en mayor riesgo de ictus que las mujeres.Además, las mujeres parecen responder mejor que los hombres a las intervenciones, tales como el rt-PA.EdadAunque los ataques cerebrales a menudo se considera una enfermedad de personas mayores, un tercio de los accidentes cerebrovasculares ocurren en personas menores de 65 años.8

ClínicaHistoria• Carrera debe ser considerado en cualquier paciente que presente un déficit neurológico agudo (focal o global) o alteración del nivel de conciencia.• No se distingue isquémica característica histórica de un accidente cerebrovascular hemorrágico, a pesar de las náuseas, vómitos, dolor de cabeza, y el cambio en el nivel de conciencia son más comunes en los accidentes cerebrovasculares hemorrágicos.• Los síntomas más comunes de accidente cerebrovascular incluyen la aparición repentina de hemiparesia, monoparesia o cuadriparesia, pérdida de visión monocular o binocular, déficit del campo visual, diplopía, disartria, ataxia, vértigo, afasia, o disminución repentina del nivel de conciencia.• A pesar de estos síntomas puede ocurrir solo, es más probable que ocurra en la combinación.• Establecer el momento de la aparición de estos síntomas es de suma importancia cuando se consideran los pacientes que recibieron terapia trombolítica posible. Una cuestión esencial es: "¿Cuándo fue la última paciente ve normal?" Es aconsejable que los médicos de emergencia para conseguir rápidamente la asistencia de miembros de la familia o parientes para establecer el tiempo de inicio y para identificar otros componentes pertinentes de la historia del paciente de la presentación. La mediana del tiempo de aparición de los síntomas a los rangos de presentación ED 4-24 horas en el States.12 Unidos• Múltiples factores contribuyen a los retrasos en la búsqueda de atención para los síntomas de accidente cerebrovascular.o accidentes cerebrovasculares se producen muchas mientras que los pacientes están durmiendo (también conocido como "despertar" golpe) y no se descubrió hasta que el paciente se despierta.o accidente cerebrovascular puede dejar a algunos pacientes muy incapacitado para pedir ayuda.o De vez en cuando, un golpe no es reconocida por el paciente o sus caregivers.8, 13• Carrera imita común confundir el diagnóstico clínico de accidente cerebrovascular. Un estudio informó que el 19% de los pacientes diagnosticados con accidente cerebrovascular isquémico agudo por neurólogos antes de TC craneal de exploración en realidad había noncerebrovascular causas de sus síntomas. El golpe más frecuentes imita incluyen convulsiones (17%), infección sistémica (17%), tumor cerebral (15%); causa tóxicos metabólicos, tales como la hiponatremia (13%), y el vértigo posicional (6%). Otros trastornos que imitan accidente cerebrovascular incluyen síncope, traumatismo, hematoma subdural, encefalitis herpética, amnesia global transitoria, demencia, enfermedad desmielinizante, miastenia gravis, parkinsonismo, encefalopatía hipertensiva, y los trastornos de conversión. Una crítica trastorno metabólico enmascaramiento no se puede perder por los proveedores es hypoglycemia.14, 15Física

• Los objetivos de la exploración física incluyen la detección de causas extracraneales de los síntomas de apoplejía, derrame cerebral por accidente cerebrovascular distinguir imita, determinar y documentar para futuras comparaciones del grado de déficit, y la localización de la lesión.• El examen físico incluye siempre un cuidadoso de la cabeza y el cuello examen en busca de signos de trauma, infección, y la irritación meníngea.• Una búsqueda cuidadosa de las causas cardiovasculares de la carrera exige un examen del fondo de ojo ocular (retinopatía, embolia, hemorragia), corazón (ritmo irregular, rumor, galope), y la vasculatura periférica (palpación de pulsos carotídeo, radial y femoral, la auscultación de soplo carotídeo).• Los pacientes con una disminución del nivel de conciencia deben ser evaluados para asegurarse de que son capaces de proteger sus vías respiratorias.• La exploración neurológicao Con la disponibilidad de la terapia trombolítica para el accidente cerebrovascular isquémico agudo en pacientes seleccionados, el PE debe ser capaz de realizar un examen neurológico breve pero preciso en los pacientes con sospecha de síndromes de accidente cerebrovascular.o Los objetivos del examen neurológico son: (1), que confirma la presencia de un síndrome de derrame cerebral (que se define más por la TC craneal de exploración), (2) tiempos distinguir de un accidente cerebrovascular imita, y (3) el establecimiento de una línea de base neurológica que la condición del pacientemejorar o empeorar.o componentes esenciales de la exploración neurológica incluir una evaluación del estado mental y el nivel de conciencia, los nervios craneales, función motora, la función sensorial, la función del cerebelo, la marcha, y los reflejos tendinosos profundos.o El cráneo y la columna vertebral también deben ser examinados, y los signos de meningismo debe ser buscado.o debilidad facial central de un derrame cerebral debe ser diferenciada de la debilidad periférica de la parálisis de Bell. En las lesiones periféricas (parálisis de Bell), el paciente es incapaz de levantar las cejas o arrugar la frente.o Los cuatro principales síndromes tiempos neuroanatómicas son causados por la interrupción de sus respectivas distribuciones cerebrovascular. La correlación de los déficit neurológico del paciente con el sitio de espera de compromiso arterial puede ayudar a confirmar el diagnóstico de accidente cerebrovascular y la interpretación de la TC craneal posterior análisis.o la arteria cerebral media (MCA) de oclusión comúnmente produce hemiparesia contralateral, hipoestesia contralateral, hemianopsia ipsilateral, y la mirada preferencia hacia el lado de la lesión. Agnosia es común, y la afasia receptiva o expresiva puede resultar si la lesión se produce en el hemisferio dominante.Negligencia, falta de atención, y la extinción de la estimulación simultánea doble puede ocurrir en lesiones del hemisferio no dominante. Desde la CRM proporciona la tira de la

extremidad superior del motor, la debilidad del brazo y la cara suele ser peor que la de la extremidad inferior.oclusiones o anterior la arteria cerebral afectan principalmente a la función del lóbulo frontal y puede dar lugar a la desinhibición y perseveración discurso, produciendo reflejos primitivos (por ejemplo, agarrar, chupar reflejos), alteración del estado mental, deterioro del juicio, la debilidad contralateral (mayor en las piernas que los brazos), contralateral, déficit sensorial cortical apraxia en la marcha e incontinencia urinaria.oclusiones o la arteria cerebral posterior afectan la visión y el pensamiento, produciendo una hemianopsia homónima contralateral, ceguera cortical, agnosia visual, alteración del estado mental y problemas de memoria.o oclusiones de la arteria vertebrobasilar son notoriamente difíciles de detectar debido a que causan una amplia variedad de pares craneales, cerebelo, tronco cerebral y el déficit. Estos incluyen vértigo, nistagmo, diplopía, déficit del campo visual, disfagia, disartria, hipoestesia facial, síncope, y ataxia. Una característica distintiva del movimiento de la circulación posterior es que no se cruzan las conclusiones: el déficit del nervio craneal ipsolateral y contralateral, déficit motor. Esto contrasta con tiempos anteriores, que sólo produce resultados unilaterales.o lacunar golpes resultado de la oclusión de las arterias pequeñas, perforación de las zonas profundas subcorticales del cerebro. Los infartos son generalmente de 2-20 mm de diámetro.Los síndromes lacunares más comunes son el motor puro, sensitivo y atáxica golpes hemiparéticos. infartos lacunares son a menudo asociadas a la oclusión parcial o total de la arteria de alimentación principal. infartos lacunares representan el 13-20% de todos los infartos cerebrales. Infartos lacunares ocurren comúnmente en pacientes con enfermedad de vasos pequeños, como la diabetes y la hipertensión. En virtud de su pequeño tamaño y la localización subcortical bien definidos, los infartos lacunares no conducen a alteraciones en la cognición, la memoria, el habla, o el nivel de conciencia.o escalas de accidente cerebrovascular♣ Los Institutos Nacionales de Salud de la escala de ictus (NIHSS) es una herramienta rápida y reproducible para cuantificar el déficit neurológico en pacientes con accidente cerebrovascular y es útil para el seguimiento de curso temprano del paciente. Es recomendable utilizar esta escala, ya que proporciona un medio para cuantitativamente siguiente curso de un paciente (es decir, la rápida mejoría de los síntomas, o bien, la progresividad de los síntomas secundaria a una hemorragia o edema cerebral).♣ El NIHSS es una escala de 42 puntos con golpes menores por lo general se considera que tienen una puntuación inferior a 5.Una puntuación de NIHSS superior a 10 se correlaciona con una probabilidad del 80% del déficit de flujo visual en la angiografía.La discreción debe también utilizarse para evaluar la magnitud del déficit clínico, por ejemplo, en caso de déficit de sólo un paciente se muda, la puntuación NIHSS será de 3. Además, la escala no mide algunos

déficits asociados con los movimientos de la circulación posterior (es decir, vértigo, ataxia) .16Causas• Factores de riesgoo En resumen la evaluación de los factores de riesgo para el accidente cerebrovascular puede aportar pistas sobre su causa y reforzar la gestalt clínica que los médicos pueden tener en situaciones de incertidumbre. Los factores de riesgo para el accidente cerebrovascular isquémico incluyen la edad avanzada (el riesgo se duplica cada década), la hipertensión, el tabaquismo, las enfermedades del corazón (enfermedad coronaria, hipertrofia ventricular izquierda, fibrilación auricular crónica), y la hipercolesterolemia. La hiperhomocisteinemia también ha sido identificado como un factor de riesgo independiente de todas las formas de stroke.17O enfermedades asociadas con aumento de la viscosidad sanguínea y el uso de anticonceptivos orales deben depositarse en mayor riesgo de accidente cerebrovascular isquémico.o enfermedad cerebrovascular previa es un factor de riesgo para el accidente cerebrovascular isquémico.• Accidente isquémico transitorioo ataque isquémico transitorio (AIT) ha llegado a ser conocido como un déficit neurológico que se resuelve dentro de las 24 horas. Aproximadamente el 80% se resuelven en 60 minutos.definiciones de tejidos basados en que se propone con la resonancia magnética imaging.17o TIA puede resultar de cualquiera de los mencionados mecanismos de accidente cerebrovascular. Los datos sugieren que aproximadamente el 10% de los pacientes con AIT sufrir un golpe de un plazo de 90 días y la mitad de estos pacientes sufren ictus en los dos days.17,

medicamentos

Los medicamentos para el tratamiento del ictus isquémico puede ser distribuido en las siguientes categorías: (1) anticoagulación, (2) reperfusión (3), antiagregantes plaquetarios, y neuroprotectoras (4).

Anticoagulación

Aunque la heparina impide ictus cardioembólico recurrentes y puede ayudar a inhibir la trombosis vascular cerebral en curso, las directrices actuales no recomiendan la anticoagulación para cualquier subconjunto de pacientes con accidente cerebrovascular debido a la escasez de datos. Ambos ensayos aleatorios prospectivos que evalúen el t-PA para el accidente cerebrovascular isquémico agudo (ECASS y NINDS) de los pacientes excluidos que estaban recibiendo anticoagulantes. La heparina se sabe que prolongan el estado lítico causado por t-PA.Inmovilizado de pacientes con accidente cerebrovascular que no

están recibiendo anticoagulantes, como heparina IV o un anticoagulante oral, se pueden beneficiar de dosis bajas de heparina no fraccionada subcutánea molecular o de bajo peso, lo que reduce el riesgo de vena profunda thrombosis.12

El uso de heparina de bajo peso molecular como tratamiento del ictus isquémico agudo aún no se ha estudiado adecuadamente.Sin embargo, varios estudios anteriores no han demostrado ningún efecto beneficioso de la anticoagulación en el ictus isquémico agudo. Aunque los ensayos de los anticoagulantes en el tratamiento del ictus isquémico agudo están llevando a cabo, no existen datos actuales para apoyar su uso en isquémico agudo stroke.12

agentes de la reperfusión (trombolíticos)

Trombolíticos restaurar el flujo sanguíneo cerebral en algunos pacientes con ictus isquémico agudo y puede conducir a la mejora o la resolución de los déficit neurológicos. Por desgracia, los trombolíticos pueden también causar hemorragia intracraneal sintomática, definida como la evidencia radiográfica de la hemorragia combinado con la elevación de NIHSS de 4 o más puntos.

Los principales ensayos clínicos que evalúan el uso de la trombolisis intravenosa han incluido la MÁSCARA-E, MÁSCARA-I, ASK, ECASS I, II ECASS, ECASS III, ensayo NINDS, y ATLANTIS A y B. Mientras tanto estreptoquinasa y rt-PA se ha demostrado beneficiar a los pacientes con infarto agudo de miocardio, sólo alteplasa (rt-PA) se ha demostrado beneficiar a los pacientes con ictus isquémico agudo. Entre los ensayos rt-PA, ECASS I y II y A y B ATLANTIS pacientes incluidos hasta 6 horas después de la aparición de los síntomas, mientras que el juicio NINDS rt-PA en pacientes tratados con una de 3 horas window.20, 54,55,56, 22,3

ECASS III se evaluaron los pacientes con accidente cerebrovascular entre 3 y 4,5 horas después de la aparición de los síntomas. Las directrices actuales vienen de la práctica de los datos del NINDS, y meta-análisis de los ensayos clínicos en los que figuran por encima de las 3 primeras horas de la presentación. Sin embargo, el ensayo ECASS III, publicado en septiembre de 2008, proporciona evidencia de la eficacia y seguridad de los trombolíticos a cabo a 4,5 horas después de la aparición de los síntomas y, junto con otros estudios pueden dar lugar a revisiones de la práctica actual DIRECTRICES .3 Un análisis combinado de Lees et al refuerza los resultados de la III ECASS trial.57

El NINDS prueba de t-PA grupo de estudio en 1995 informó de que el t-PA recombinante reduce la discapacidad en pacientes con ictus isquémico agudo. NINDS inscritos 624 pacientes en 39 centros durante el período 1991-1994. Para inscribirse, los pacientes deben haber tenido inicio de los síntomas de accidente cerebrovascular en la

presentación hoursof 3; sólo los pacientes sin evidencia de hemorragia en la TC craneal se eligible.20

Se excluyeron los pacientes a los que habían mejorando rápidamente o síntomas menores, hipertensión pretratamiento significativa (TA> 185/110 o BP que requieren una terapia agresiva), los síntomas sugestivos de hemorragia subaracnoidea, la historia previa de hemorragia intracraneal, ictus reciente o lesión en la cabeza (a menos de 3 meses) , o cirugía mayor reciente (dentro de los 14 d). También se excluyeron los pacientes que habían recibido heparina u otros anticoagulantes en las últimas 48 horas, tuvo tiempo de protrombina elevado (PT) o tiempo de tromboplastina parcial activado (TTPa), o fueron trombocitopenia (recuento de plaquetas <100 x 109 / L), la glucosa de hipoglucemia ( nivel de <50 mg / dl) o hiperglucemia (nivel de glucosa> 400 mg / dl) .20

Los pacientes en el grupo de rt-PA se les dio 0,9 mg / kg dosis total de rt-PA: 10% en forma de bolo y el 90% más de 60 minutos.La dosis máxima fue de 90 mg. Todos los pacientes fueron ingresados en una UCI, y las terapias antiagregantes y anticoagulantes fueron retenidos durante las primeras 24 horas después de treatment.20

NINDS reportó un aumento estadísticamente significativo en la recuperación completa en los pacientes que recibieron t-PA (39% vs 26% en dicotomizada escala de Rankin modificada). De las varias escalas para medir la discapacidad en el estudio NINDS, la escala modificada de Rankin es probablemente la más útil clínicamente, ya que mide la evolución neurológica funcional. Los pacientes fueron considerados para estar completamente recuperado de un accidente cerebrovascular, si, 90 días después del tratamiento, que una puntuación inferior a 2 en la escala de Rankin modificada (ya sea sin déficit residual o déficit sin discapacidad). Los resultados neurológicos beneficiosos se mantuvieron en un año y publicada en 1999.20

NINDS también tuvo una tasa de 6,4% de hemorragia intracraneal sintomática en el grupo de rt-PA, que fue mayor que en el grupo placebo. A pesar de ello, una tendencia general hacia la disminución de la mortalidad en el grupo de tratamiento a los 3 meses (17% vs 21%) se observó. Tras número necesario a tratar (NNT) el análisis de la prueba tiempos NINDS reveló que 1 de 8 pacientes que recibieron t-PA, hubo una recuperación neurológica completa en 90 días, mientras que 1 de 17 sufrió una hemorragia intracraneal sintomática en las primeras 36 hours.20

ECASS inscritos 620 pacientes en 75 hospitales en 14 países europeos durante el período 1992-1994. Los pacientes elegibles fueron los que presentaron dentro de los 6 aparición hoursof síntoma derrame cerebral y no tenía una hemorragia en la TC craneal. Se excluyen los pacientes tenían síntomas severos hemisférica tiempos (por ejemplo, hemiplejía

con el nivel de alteración de la conciencia o la cabeza forzada o la desviación del ojo) o la mejora de los síntomas, tenía un trauma reciente o cirugía, fueron tratados con anticoagulantes, o con signos de infarto precoz en la TC craneal, como hipodensidad o borramiento de los surcos en más del 33% del territorio de la ACM. Los pacientes en el grupo de t-PA recibieron 1,1 mg / kg de t-PA con el total de 100 mg durante 1 hora (10% de la dosis total se dio en los primeros 1-2 minutos). La anticoagulación no se le permitió durante las primeras 24 horas después de treatment.22

Aunque ECASS, como el estudio NINDS, encontró un aumento significativo equívoco en plena recuperación por la escala modificada de Rankin 90 días después del tratamiento en el grupo de t-PA (36% vs 29%), que también documentó un aumento estadísticamente significativo en la tasa de mortalidad a los 90días (22% vs 16%). NNT análisis de lo equívoco de datos ECASS reveló que 1 de cada 14 pacientes que recibieron t-PA había neurológico completo recovery.22

Los defensores de rt-PA han argumentado que los resultados de ECASS y NINDS no se puede comparar directamente, ya que en ECASS, una dosis más alta de t-PA se le dio (1,1 frente a 0,9 mg / kg), t-PA se dio durante una ventana de tiempo de tiempo después del inicio de los síntomas (6 vs 3 h), y los pacientes pueden haber recibido la atención de apoyo diferentes en los centros participantes (Europa vs EE.UU.) .20,56,22

ECASS III trató de evaluar la eficacia de la terapia trombolítica entre 3 y 4,5 horas. La razón de ECASS III se basa en un análisis combinado de estudios anteriores incluya una serie de tiempos de duración de los síntomas. ECASS III incluyeron un total de 821 pacientes (418 y 403 a la intervención de los grupos de control) con un tiempo medio de alteplasa (0,9 mg / kg de peso corporal) la administración de 3 horas y 59 minutos. Análisis de la discapacidad (escala de Rankin modificada) y el resultado global (medida compuesta de múltiples neurológicos y las puntuaciones de discapacidad) reveló los resultados favorables de manera significativa en el grupo de alteplasa (52,4% vs 45,2% p = 0,04, y OR 1.28, IC 95%: 1 a 1,65, P <0,05). Al igual que con los estudios previos, se observó una asociación estadísticamente significativa entre alteplasa y la hemorragia intracraneal (P = 0,001). Las conclusiones del ensayo ECASS III junto con otros datos puede proporcionar las pruebas necesarias para ampliar la ventana de tratamiento para la terapia trombolítica a 4,5 hours.3

A pesar de que el beneficio potencial de rt-PA que se extienden a 4.5 horas, tanto ECASS y NINDS indica que, cuanto antes rt-PA puede ser administrado, mejor será el resultado. La evidencia que sugiere una ventana terapéutica ampliado no debe utilizarse para justificar retardar el triage rápido y evaluación necesarios para los pacientes con infección aguda stroke.12, 3

En mayo de 2009, la American Heart Association / American Stroke Association (AHA / ASA) directrices para la administración del activador del plasminógeno tisular recombinante (rt-PA) a raíz de un accidente cerebrovascular agudo, se revisaron para ampliar la ventana de tratamiento de 3 horas a 4,5 horas para proporcionar más pacientes con la oportunidad de recibir beneficios de este eficaz therapy.4 Estudios recientes han proporcionado nuevos datos sobre el tratamiento con rt-PA en los 3 a 4,5 horas window.3, de 58 años

Los pacientes que son elegibles para el tratamiento con rt-PA a menos de 3 horas del inicio del ictus deben ser tratados como se recomienda en el 2007 guidelines.12 A pesar de una ventana de tiempo más largo para el tratamiento con rt-PA se ha probado oficialmente, los retrasos en la evaluación y el inicio de La terapia debe ser evitada porque la oportunidad de mejora es mayor con el tratamiento anterior. rt-PA debe administrarse a los pacientes elegibles que pueden ser tratadas en el plazo de 3 a 4,5 horas después del accidente cerebrovascular (recomendación clase I, nivel de evidencia B). Los criterios de elegibilidad para el tratamiento de los 3 a 4,5 horas después del accidente cerebrovascular aguda son similares a los de tratamiento en períodos anteriores, con cualquiera de los criterios de exclusión adicionales siguientes:

Los pacientes mayores de 80 años Todos los pacientes que toman anticoagulantes orales se excluyen independientemente de la relación normalizada internacional (INR) Los pacientes con accidente cerebrovascular Escala NIH basal> 25 Los pacientes con antecedentes de accidente cerebrovascular y la diabetes Los riesgos de los trombolíticos

Meta-análisis de estudios publicados hasta ahora revela una tasa global de hemorragia sintomática en 5,2% .59 Sin embargo, los estudios de evaluación de protocolo de violaciónes de los criterios de inclusión / exclusión derivada del estudio NINDS han tenido mayores tasas de hemorragia cerebral sintomática.Actuales de la American Heart Association (AHA) / American Stroke Association (ASA) las directrices de inclusión para la administración de rt-PA son los siguientes: 12

El diagnóstico de ictus isquémico causando déficit neurológico mensurable Los signos neurológicos no se debe limpiar de forma espontánea Los signos neurológicos no deben ser menores y aisladas Se debe tener precaución en el tratamiento de pacientes con déficits importantes Los síntomas no deben ser indicativos de hemorragia subaracnoidea El inicio de los síntomas <3 horas antes de comenzar el tratamiento

No hay traumatismo craneoencefálico o un accidente cerebrovascular antes de los 3 últimos meses No antes de IM en tres meses No GI / GU hemorragia en últimos 21 días No punción arterial en sitio no compresible durante siete días antes No antes de una cirugía mayor en 14 días No hay antecedentes de hemorragia intracraneal antes PAS <185 mm Hg, diastólica <110 mm Hg No hay evidencia de trauma agudo o sangrado No tomar un anticoagulante oral, o si lo INR <1,7 Si tomando heparina dentro de 48 horas debe tener un tiempo normal de protrombina activada (APT) Recuento de plaquetas> 100.000 l Nivel de glucosa en sangre superiores a 50 mg / dl (2,7 mmol) Ausencia de crisis con discapacidades residuales postictal Tomografía computarizada no muestra evidencia de infarto multilobar (hipodensidad> 1 / 3 hemisferio) El paciente y su familia a entender los riesgos y beneficios potenciales de la terapia Los pacientes con evidencia de baja atenuación (edema o isquemia) la participación de más de un tercio de la distribución de la arteria cerebral media en su TC sin contraste exploración inicial fueron menos propensos a tener resultados favorables después de la terapia trombolítica y se cree que estar en mayor riesgo de hemorragia transformación de sus isquémica stroke.21 Además, parece que las complicaciones hemorrágicas tras la administración de trombolítico se presenta con mayor frecuencia cuando los criterios de inclusión / exclusión de la prueba inicial de NINDS están violated.12, de 59 años

En 2007, AHA permiten la administración de rt-PA en pacientes con convulsiones y los accidentes cerebrovasculares, siempre y cuando los déficit neurológicos son atribuibles al síndrome de derrame cerebral y no postictal state.12

Además del riesgo de hemorragia intracraneal sintomática (6,4% en el ensayo de NINDS), otras complicaciones incluyen hemorragias potencialmente hemodinámicamente significativa y angioedema alérgica o reactions.12

Existe alguna evidencia de un mayor riesgo de hemorragia intracerebral sintomática en pacientes que recibieron un trombolítico que están tomando aspirina y clopidogrel.60 Sin embargo, esto no es una contraindicación para la trombolisis, ya que el beneficio se sigue considerando a superar el riesgo.

Estreptoquinasa no se ha demostrado beneficiar a los pacientes con ictus isquémico agudo, pero se ha demostrado que aumenta el riesgo de

hemorragia intracraneal y muerte. De 3 grandes ensayos controlados aleatorios, todos fueron despedidos antes de tiempo debido estreptoquinasa se asoció con tasas inaceptables de mortality.61, 62 El hecho de que la estreptoquinasa como agente trombolítico para el ictus isquémico agudo se ha atribuido a su acción prolongada y la falta de especificidad de coágulos. Mientras alteplasa específicamente activa el plasminógeno ya vinculado a un trombo, estreptoquinasa activa el plasminógeno circulante sin consolidar. trombolisis intraarterial

No hay estudios en humanos comparando la administración intravenosa versus intraarterial de agentes trombolíticos existe.Sin embargo, varios autores han postulado los beneficios potenciales del enfoque intra-arterial. Estas ventajas incluyen las concentraciones más altas local de trombolíticos, posiblemente permitiendo que las dosis más bajas totales (y el riesgo sistémico de la teoría, menos sangrado) y un margen terapéutico sugerido ya, potencialmente a 6 horas. Sin embargo, el tiempo más largo a la administración por vía intra-arterial en comparación con el enfoque por vía intravenosa puede mitigar algunos de esta ventaja.

Un agente de prourocinasa particular, administrado intra-arterial se observa un beneficio cuando se administran en la duración de menos de 6 horas desde la aparición de síntomas en pacientes con MCA strokes.12 Este agente no está disponible para su uso en los Estados Unidos, y estudios sobre su eficacia intraarterial están garantizados. La ventana de tiempo para la trombolisis intraarterial es de 6 horas, pero puede extenderse hasta 12 horas en circunstancias únicas. Como tal, la administración de trombolíticos intra-arterial ha sido más común en situaciones en las que la trombólisis intravenosa se espera que sea limitada, como en las grandes oclusiones vasculares, presentación entre 3-6 horas desde el inicio de los síntomas neurológicos graves y deficit.12

Además, parece que hay algún beneficio de la administración intra-arterial de trombolíticos (urokinasa) en pacientes con oclusión de la arteria vertebral o basilar tratados dentro de las 24 horas de los síntomas onset.63, 64,65 Por otra parte, la trombolisis intra-arterial puede estar indicada en pacientes con contraindicaciones para la administración de trombolíticos intravenosos, como los últimos surgery.12, 63,64,65

trombolisis ultrasonográfica asistida

Teniendo en cuenta que una proporción sustancial de pacientes tratados con rt-PA tiene discapacidad persistente y que una de las principales razones de este fracaso terapéutico es la trombolisis incompleta o lenta, los investigadores han estudiado el uso de la ecografía transcraneal para ayudar a rt-PA en la trombolisis. Mediante

la entrega de las ondas mecánicas de presión para el trombo, el ultrasonido puede teóricamente exponer más de su superficie para el agente trombolítico que circulan.

En un estudio, los pacientes fueron asignados al azar a rt-PA con rt-PA o placebo, junto con la ecografía continua. Hubo una mejoría significativa en la tasa de recanalización, y una tendencia hacia el aumento en la tasa de recuperación del accidente cerebrovascular se observó en el Doppler transcraneal group.66

Un meta-análisis de estudios de la trombolisis ecografía mejorada en el ictus isquémico encontró que la probabilidad de recanalización completa fue mayor en los pacientes que recibieron la combinación de t-PA con el Doppler transcraneal y dúplex transcraneal codificado en color en comparación con el t-PA por vía intravenosa sola (odds-ratio combinado , 2.99, el índice de confianza del 95%, 1,70-5,25, p = 0,0001) .67 El uso de ultrasonido de alta frecuencia no aumentó el riesgo de hemorragia intracerebral sintomática. Los criterios de valoración informó en la revisión no incluyó la mejoría clínica. Esta es una tecnología prometedora para el estudio adicional.

Se necesita más investigación para determinar la función exacta de Doppler transcraneal en la asistencia a los trombolíticos en el ictus isquémico agudo.

Experimental agentes Agentes neuroprotectores A pesar de unos resultados muy prometedores en varios estudios con animales hasta el momento ningún agente neuroprotector en el ictus isquémico con el apoyo de los estudios en humanos aleatorizados controlados con placebo. Sin embargo, la investigación está en marcha importantes evaluar su uso para esta indicación. Desde la cascada isquémica es un proceso dinámico, la eficacia de las intervenciones para proteger la penumbra isquémica también puede llegar a ser dependiente del tiempo. Teóricamente, antagonistas del calcio (por ejemplo, nimodipina) deben tener la estrecha ventana de oportunidad terapéutica, ya que la entrada de calcio es uno de los primeros eventos en la cascada isquémica. Un estudio reciente sugiere que lubeluzol (un inhibidor de la liberación de glutamato) puede beneficiar a pacientes con ictus isquémico agudo si se administra dentro de las 6 horas. Aptiganel (inhibidor no competitivo del receptor NMDA) también parece prometedor cuando se administra precozmente en el curso de ischemia.68 El estudio de imágenes hace poco no determinó un beneficio para el magnesio por vía intravenosa en stroke.69 adicional a la investigación está en marcha la utilización de magnesio antes en el curso de los síntomas. Neuroprotectores que afectan a los acontecimientos posteriores en la cascada isquémica son carroñeros de los radicales libres (tirilazad, cerovive citicolina,) y estabilizadores de membrana neuronal

[citicolina]). Cerovive está siendo evaluada en un gran estudio aleatorizado controlado con placebo. Los anticuerpos monoclonales contra las moléculas de adhesión leucocitaria también se están evaluando como neuroprotectores tarde (enlimomab). Ningún sistema de clasificación establecidos aún existe para la neuroprotectores muchos están investigando, ya que muchos agentes parecen tener más de un mecanismo de action.68 E intervenciones quirúrgicas endovasculares Muchas técnicas quirúrgicas y endovasculares se han estudiado en el tratamiento del ictus isquémico agudo. La endarterectomía carotídea se ha utilizado en el tratamiento agudo de la arteria carótida interna oclusiones con cierto éxito (Gay, Huber, directrices). Otras intervenciones han incluido láser, aspiración intra-arterial, las trampas, la angioplastia, así como los dispositivos de recuperación de coágulos. El MERCI una prueba piloto estudiado la seguridad y la eficacia del sistema de recuperación Merci, un sistema de embolectomía endovascular para su uso en el ictus isquémico. Los criterios de inclusión incluyeron NIHSS superior a 10, el inicio del tratamiento dentro de las 8 horas de inicio de los síntomas, y la contraindicación de trombolíticos IV. El éxito de la recanalización se produjo en 12 de 28 pacientes. Doce sangra asintomática y sólo una complicación relacionada con el procedimiento se produjo. Entre los pacientes que habían recanalización con éxito, la tasa de recuperación significativa fue del 50%, mientras que en aquellos sin recanalización, ninguno tuvo una recuperación significativa. Ningún caso de aguas abajo eventos embólicos se produjo como consecuencia de la procedure.70 En un segundo estudio MERCI, la misma intervención se intentó en 151 pacientes. Todos los pacientes del estudio habían sido excluidos de la terapia trombolítica intravenosa, por diversas razones. Recanalización se logró en el 48% de aquellos en los que se desplegó el dispositivo. Clot fue recuperado con éxito de todas las arterias cerebrales importantes, sin embargo, la tasa de recanalización de la arteria cerebral media (MCA) fue menor.Mientras que la tasa de hemorragia intracerebral asintomáticos fue mayor que el placebo, fue menor que la del estudio NINDS rt-PA (5% vs 6%). Sin embargo, una tasa global de complicaciones del 7,1% resultó ser comparable a las tasas de complicaciones de la terapia trombolítica sistémica. Otro estudio de la extracción de coágulos en la Prolyse de tromboembolismo cerebral agudo II (PROACT II) estudio identificó una tasa de recanalización del 66% .71,72 Aunque estos estudios sugieren un efecto del tratamiento, hasta el momento, ha habido poco de comparación con placebo controlado. Por lo tanto, se requiere más investigación para delinear el papel de la embolectomía endovascular en el tratamiento del ictus isquémico agudo. Sin embargo, con base en estos resultados, la FDA ha autorizado el uso del dispositivo MERCI en pacientes que están o no elegible para o que no han trombolíticos intravenosos. Otros estudios han evaluado la eficacia de la interrupción coágulo de mecánica en el contexto de un accidente cerebrovascular agudo. En la

mayoría de los casos, estas tecnologías se utilizan en combinación con trombolisis. En un estudio realizado por la interrupción Berlis et al, mecánica a través de un dispositivo de fotoacústica endovascular resultó ser más eficaz que la trombólisis solo en la recanalización rates.73 Anticoagulantes: En la actualidad, los datos son insuficientes para justificar la utilización de heparina u otros anticoagulantes en el tratamiento agudo de pacientes con accidente cerebrovascular isquémico. Los pacientes con accidente cerebrovascular embólico que otra indicación para la anticoagulación (por ejemplo, la fibrilación auricular) puede ser colocado en la terapia de anticoagulación con el objetivo de prevenir más embólicos disease.12 Inducida por la hipotermia: La hipotermia es otra estrategia de tratamiento que ha recibido los trabajos realizados recientemente.La hipotermia se está convirtiendo en estándar de cuidado para el tratamiento continuo de pacientes que sobrevivieron paro cardíaco debido a taquicardia ventricular o fibrilación ventricular.Ningún estudio clínico ha demostrado un importante papel de la hipotermia en el tratamiento precoz del ictus isquémico. Se isadvisable para prevenir la hipertermia para los primeros días después del accidente cerebrovascular isquémico agudo, ya que la fiebre haya sido asociados de forma independiente con un mal resultado y el fracaso de thrombolysis.12 Agentes fibrinolíticos

Estos agentes convertir atrapado plasminógeno a plasmina e iniciar la fibrinolisis local mediante la unión a la fibrina en un coágulo.

Alteplasa (Activase)

El activador tisular del plasminógeno (t-PA) utilizados en la gestión de infarto agudo de miocardio, accidente cerebrovascular isquémico agudo, y la embolia pulmonar. La seguridad y eficacia con la administración concomitante de heparina o aspirina en las primeras 24 horas después de la aparición de los síntomas no han sido investigados.

Dosificación Interacciones Contraindicaciones Precauciones Adultos 0,9 mg / kg IV durante 60 minutos, no más de 90 mg, 10% de la dosis total administrada como bolo IV inicial de más de 1 min, administrar sólo dentro de las 3 horas de aparición de síntomas de accidente cerebrovascular

Pediátrica No se ha establecido

Agentes anti-plaquetas

Aunque los agentes antiplaquetarios se ha demostrado útil para la prevención de ictus recurrente o un accidente cerebrovascular después de AIT, la eficacia en el tratamiento del ictus isquémico agudo no se ha demostrado. La International Stroke Trial y chino Acute Stroke Trial demostrado un modesto beneficio de la aspirina en el contexto de accidente cerebrovascular isquémico agudo. La International Stroke Trial al azar de 20.000 pacientes dentro de las 24 horas del inicio del accidente cerebrovascular con el tratamiento con 325 mg de aspirina, heparina subcutánea en dos regímenes de dosis diferentes, a la aspirina con heparina, y un placebo. El estudio encontró que la terapia de aspirina redujo el riesgo de accidente cerebrovascular a principios recurrence.74, 75

Los chinos Acute Stroke Trial evaluaron 21.106 pacientes y tuvo una reducción de la mortalidad de 4 semanas de 3,3% en contraste con 3,9%. Otro estudio también encontró que la combinación de aspirina y heparina de bajo peso molecular no mejoró significativamente la outcomes.76 la terapia con aspirina se recomienda temprana dentro de las 48 horas del inicio de los síntomas, pero deben esperar al menos 24 horas tras la administración de rt-PA. La aspirina no debe ser considerada como una alternativa a la trombolisis intravenosa u otras terapias dirigidas a mejorar los resultados después del accidente cerebrovascular.

El tiempo preciso para iniciar dipiridamol tiempos siguientes isquémico o ataque isquémico transitorio (AIT) se evaluó en 46 unidades de ictus en Germany.77 Los pacientes que presentan una calificación a escala de ictus del NIH ≤ 20 fueron asignados al azar para recibir 25 mg de aspirina más dipiridamol de liberación prolongada 200 mg dos veces (régimen de dipiridamol temprano) (n = 283) o monoterapia de aspirina (100 mg una vez al día) durante 7 días (n = 260). Terapia en ambos grupos se inició a las 24 horas del inicio del accidente cerebrovascular. Después de dos semanas, todos los pacientes recibieron aspirina más dipiridamol de hasta 90 días. A los 90 días, 154 (56%) pacientes en el grupo de dipiridamol primeros y 133 (52%) en el grupo de aspirina más dipiridamol más tarde no tenía o discapacidad leve (P = 0,45). Los autores concluyeron que la iniciación temprana de aspirina más dipiridamol de liberación prolongada es probable que sea tan seguro y eficaz en la prevención de la discapacidad como más tarde se inicio después de 7 días después de inicio del accidente cerebrovascular.

Otros agentes antiplaquetarios son también objeto de evaluación para su uso en la presentación aguda del ictus isquémico. En un estudio piloto preliminar, el abciximab se le dio un plazo de 6 horas para establecer un perfil de seguridad. Una tendencia hacia la mejoría en los

resultados a los 3 meses para el tratamiento frente al grupo placebo fue noted.78 ensayos clínicos adicionales son necesarios.

La aspirina (ácido acetilsalicílico de Bayer, Anacin, Bufferin)

prostaglandina sintetasa bloques de acción, que, a su vez, inhibe la síntesis de prostaglandinas y previene la formación de tromboxano A2 de concentración de plaquetas. También actúa sobre el centro hipotalámico regulador de calor para reducir la fiebre.

Dosificación Interacciones Contraindicaciones Precauciones Adultos 1,3 g / día PO dividido oferta / cuatro veces al día

Pediátrica 10-15 mg / kg / dosis PO cada 4 a 6 horas, que no exceda de 60 a 80 mg / kg / d

La ticlopidina (Ticlid)

De segunda línea de tratamiento antiagregante plaquetario en pacientes que no toleran la aspirina o en los que la aspirina no es eficaz.

Dosificación Interacciones Contraindicaciones Precauciones Adultos 250 mg PO BID

Pediátrica No se ha establecido