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VOLUMEN SEGUNDO

VOL. 2." BARCELONA - LAFORJA,88 - ESPAÑA

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VOL. 2.°

ESTUDIOS E INFORMACIONES

OFTALMOLÓGICAS

ESTUDIOS E INFORMACIONES OFTALMOLÓGICAS Redacción y Administración - Laforja, 88 - Barcelona

Director, J. r. Barraquer Moner Secretorio, J. M. Escuin Vera

JUNTA DE PUBtlCACIONES

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,OPORTO !portugall · lOVAINA ¡Bélgical _ GINEBRA ¡Suizo) · MADRID ¡Español · NEW-YORK ¡U. S. A.j · SANTANDER lEs pañol · BRUSELAS [Bélgica! · FILADELFIA [U. S. A.I · ROMA IItalia! · tlSBOA tPortugall · BUENOS AIRES ¡Argentino) · COIMBRA !Portugal) · PORTO ALEGRE ¡Brasil¡

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El cent!'n ide e idees de les trebejos publicades en el pre·

sente volumen, son editodos baio lo exclusive responsobi­

Ildod de los cutores. EE. e 11. OO. no se hece responsoble

de ninguno de los opiniones que puedon exponerse.

Prohibido lo reproducci6n.

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VOL. 2.°

Dr. JOSE I. BARRAQUER MONER

QUERATOPlASTIA REFRACTIVA

BARCELONA

1949

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ESTUDIOS E INFORMACIONES OFTALMOLOGICAS

BARRAQUER MONER, José l .

QUERATOPLASTlA REFRACTIVA (Nota Previa)

En los primeros tiempos de la quera­~oplastia la ate~ción del cirujano iha di­rigida especia lmente a obtener la adhe­rencia del injerto, siendo secundaria la mayor o menor transparencia de éste. Al perfeccionarse las técnicos quirúrgi ..

cas la adherencia del injerto dej6 de constituir una preocupación, siendo ésta

inc6gnita reemplazada por la de obte­ner uno buena tr~nsparencia.

Hoy dra solucionado satisfactoria­mente este último punto, ha emp.ezado a aplicarse la queratoplastia cada vez en ojos en mejores condiciones, hasta el

la Barcelona

punto que actualmente, puedo propo­ner la queratoplastia como interv.enci6n para modificar la refracción en ojos amétropes sin lesiones cornea les.

A las cuatro finalidades por 1", que

se practica una queratoplastia, pode~ mos añadir la finalidad refractiva.

Tenemos pues queratoplastias que se

practican con fin: Optico. Reconstructivo. Terapéutico. Estético. Refractivo.

Al practicar queratoplastias en cór~

neos opacas con finalidad 6ptica , nos ha sido dable observar intensos grados de miopía e'n los injertos que habían quedado un poco abombados e hiper­metropías cua ndo en raz6n del proceso cicatricial, la córnea quedaba apIana­da. Por ello en 1948 aconsejé practicar las queratoplastias ópticas en los ojos miopes empleando un injerto algo me~

nor que la trepanaci6n a fin de aumen­tar el radio de curvatura cornea !, y al dism inuir el poder dióptrico de la cór­nea , corregir o por lo menos disminuir el grado de a metropfa.

En esta forma intervine varios casos con resultados favorab les.

. Igua lmente en algunos enfermos que

presentaban opacidades de cristalino y que posteriormente a la queratoplastia debfan ser intervenidos de su catarata, coloqué un injerto algo mayor a fin de aumentar la curvatura corneal y corre­gir en parte la hipermetropía que resul­tada de la afoquia.

Estos pacient.es fueron intervenidos por la técnica penetrante por lo que, debido a l riesgo, que aunq ue pequeño siempre existe, no creí prudente sentar la indicoci6n de una queratoplostia en un ojo con córneo sano con el único fin de modificar su ametropía.

El exa men de los enfermos de quera~ toco no operados de q',eratoplast ia pe­netrante de 6 mm., en los que a pesar de obtener excelentes resultados vis ua~

les, persiste a veces una ametropía dis~ creta, debida en parte a que el injerto

.. queda c.o loca.d.a en .la . pu.nto_d.eJ cono, me indicó la conveniencia de practicar

queratoplostias de mayores dimensio­

nes. a fin de normalizar completamente

la curvatura corneol. Castroviejo .en

uno de sus recientes trabajos, insiste es­

pecialmente sobre el particular, y cita casos en que han precisado tres inter­

venciones de grandes dimensiones hasta conseguir una normalizaci6n de la cur­

vatura.

Por otra parte, el estudio de la hipo­trofia del injerto. me indicó la conve­

niencia de no practicar queratoplostios

penetrantes mayores de 6 '12 mm. y la necesidad de limitar el injerto con teji­do corneal de espesor normal. Estas

cond iciones no podía n ser reunidas en

los casos de grandes querotoconos, por lo que dec idí regularizar en un primer tiempo operatorio la curvatura y .el es­pesor de la córnea mediante una quera~ to plastia total superficial.

El curso post-operatorio de estas in· tervenciones fué muy simple y contra­riamente a lo que esperaba, la córnea permaneció completamente transparen­te permitiendo U'1a visi6n excelente con una corrección, en unos casos hiperme. trópica (+ 2) en otras mi6pica (- 3).

En operaciones sucesivas y en la ope­raci6n del segund o ojo de estos paci en~

tes, me fué posible acercarme mucho a la emetropía, vigilando a l oftalmómetro el radio de curvatura corneal y modifi­cándolo con el uso más o menos pro­longado de un vendaje compresivo

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com.o si de una ectasia del injerto se tratara.

A fin de simplificar aún más el curso

post~operatorio recurrí a la autoplastia en casos de pequeños 'querafocorios en los que la ausencia de a lteraciones de transparencia, permitían la práctica de una intervención modificadora de la curvatura corneal. sin necesidad de re­currir o un material homoplástico que

aunque bien tolerado, lo es siempr,e me­nos que el aufoplástico.

La técnica seguida fué simple, con un

trépano de I I mm,. se delimit6 un le­cho de la mitad de la profundidad del espesor corneal. A continuaci6n con un trépano de 10 mm. se delimit6 un nue· vo lecho concéntrico al primero. Con un fino cuchillete se extirp6 el anillo cor­neal de '12 mm. delimitado por las dos trepanaciones. procediéndose a conti­nuaci6n a disecar foda la porción cen­tral com9 si de una .querafoplas+ia to­tal superficial se tratara, pero suturan· do nuevamente en su lugar el injerto asf ,obtenido, previa para'centesis, con pun· tos córneo-cornea les situados en el lim­bo, y en número de 12 a 16 según los ,casos.

El curso post-operatorio fué aún más r6pido que en los operados de homo­plCistia no presentándose en 'ningún case el edema hipotr6fico, que es casi cons­tante alrededor del 20.0 dra en las ~o­moplastias totales superficiales, lo cual no es de extrañar por tratarse de 'mate­rial auto plástico.

La membrana de Descemet y capas

profundas de la c6rnea, se adaptan per­fectamente a su nuevo radio de curva­tura sin que en ningún caso haya po­dido observar la formaci6n de pliegues.

En vista de la inocuidad de la inter­venci6n, la practiqué a continuaci6n en c6rneas normales de suj.etos afectos de anisometr.opía de unas 10 dioptrías ob­teniendo excelentes resultados, por lo que considero que el método puede aplicars,e con éxito a la correcci6n de las ametropías puras, evitándose de es­ta forma ,el uso de cristales de contacto y de cristales correctores de alta gra­duaci6n, pudiendo también solucionar­se una cuestión hasta la fecha insolu­ble como la de los afáquicos monocu­lares y la de las anisometropías por miopía monocular, además de la cues­tión estética del uso de cristales corre~­tores de alta graduación ya antes re­señada.

CORRECCION DE AMETROPIAS

La mayor parte del poder r,efringen­te del sistema 6ptico ocular correspon­de a la córnea siendo éste, función de su curvatura .

Según Tscherning, de las 58' 17 diop. trías que representan el total de la re­fringencia ocular, 42'51 corresponden a la cómea. Modificando pues la curva­tura de esta membrana, dispondrem"os de un amplio margen, más que sufi­ciente para corregir cualquiera de los grados de ametropía que habitualmen­te se presentan en clínica.

I Si consideramos la córnea como un

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segm.ento de arco (a) sujeto por sus ex­tremos Q una cuerda (m) al reducir o a umentar la longitud del segmento (a) forzosamente variará su curvatura. Si disminuimos su longitud disminuirá su curvatura y poder dióptrico, en cambio

si la aumentamos se modificará su re­

fracción en sentido inverso. (Fig_ 1).

El poder di6ptrico de la c6rnea se halla casi completamente a cargo de su superficie anlerior (47'42 dioplrfas)

s610 (- 4'73) dependen de la curvalu­

ro de su superficie posterior.

Si dividimos la córnea en dos por­

ciones, por lo mitad del parénquima,

veremos que las propiedades de elasti­cidad de cada una de ellas, son muy di­

ferentes. Su mitad anterior es muy poco

disl.ensible debido a la mayor conden­sación de las laminillas cornea les y a

la membrana de Bowman. Su mitad pos-

terior formada por las capas profundas de eleme'ntos cornea les y la membrana

de Descemel es mucho m6s el6stica de­

bido a las características de esta últi· ma membrana y a la mayor laxitud de

las células pl'Ofundas del parénquima

corneal. Esle hecho ha sido múltiple­

mente observado por todos aquellos con

experiencia en la práctica de querato·

plastias no penetrantes. Estas propiedades de las diferentes

capas cornea les, permiten 'modificar la curvatura corneal sin necesidad de

afectar quirúrgica mente todo el espe·

sor de la · c6rnea, con lo que la inter· venci6n podrá p.ermanecer extra ocular ,

disminuyéndose considerablemente sus

riesgos, pues las capas profundas se adaptarán fácilmente a la forma de las

superficiales. El proceder quirúrgico es dif,erenle

según debamos disminuir o aumentar el poder refringente de la c6rnea,

Expondré sucintamente a continua~

ci6n 105 métodos que he experimenta~ do para corregir las miopías e hiperme­tropías. Los astigmatismos podrán osi~

mismo ser tratados por este sistema, pero de ello me ocuparé en otra oca~

sión.

CORRECCION DE MIOPIAS

Para aumentar el radio de curVQtu~

ro corneal, preciso extirpar en la peri~

feria de la córnea, un anillo de la an· chura adecuada 01 grado de corrección que deseamos efectuar y en la profun.

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didad de 112 o de % del espesor corneal. La anchura (x) de dicho anillo, que

debe calcularse para cada caso, va condicionada por la fórmula,

2,,-R hR' 0.0' = a

, ex

360 =X

360 siendo (a) la mitad de la longitud de la córnea al nivel de un ,meridiano y de

su epitel io y (a') la longitud de la mis­ma después de la corrección. (Fig. 1 J. S· d m ,m len o seno a =- y seno a = -

R R' El valor de R en milrmetros lo propor­

ciona el oftalmómetro y las dioptrras

correspond ientes a él, la fórmula 337'5 R

R' se calcula de acuerdo a la fórmula

337'5 en la que D representa el valor D

dióptrico que deseamos obtener con la nueva curvatura.

El valor de (x) sufre pequeñas modifi­caciones al calcular el ángulo de obli.

cuidad del ataque de los trépanos en la superficie corneal y la disminución del eje antero.posterior del globo ocu­

lar y lo modificación de curvatura de

la cara posterior de la córnea, pero es­tos variantes son pequeños y tienen so­

bre todo un interés teórico. Por lo que

considero impropia su exposición en lo

presente nota previa.

Actua lmente tengo en estudio la confección de unas tablas para sim­

plificar la soluci6n de cada caso.

Suponiendo por ejemplo que el anillo a extirpar es de 112 mm. de anchura,

procederemos de la siguiente forma:

Con un trépano de 11 mm. delimita­remos un lecho como si de una quera­

toplastia total no penetrante se tratara,

profundizando 112 o % del espesor cor­neal: misma maniobra con un trépan.o

de 10 mm. procurando qued,en embos

delimitaciones bien centradas (Fig. 2-A). Con la punta de un lanceolar o cuchi­

lIete a'codado de Paufique, se procede a extirpar el anillo de tejido corneal li­mitado por las dos incision.es concé'ntri ..

cos, procurando hacerlo a una igual

profundidad en Ioodo el perrmetro (Fig. 2-B). Mediante el escarificador de 1<uhnt, disecamos lo porci6n central

monteniendo siempre el mismo plano

(Fig. 2-C). Sin cambiar su posici6n con rli'Iaci6n al meridiano horario y previa paracentesis de la cámara anterior se

procede a suturarlo al limbo por medio

de puntos sueltos c6rneo-corneales en

número de 12 ó 16 según' los casos, re· partidos uniformemente por su períme­

tro. (Fig. 2-0). En 105 pequeñas corr.ecciones no pre­

cisa despegar la totalidad de la córnea, puede respetarse la porci6n 6ptica cen­tral. Este proceder parece a primera

vista tener ventajas sobr,e la disección

total, pero esta última no me ha deter ..

minado opacidades apreciables y tiene

la ventaja de no precisar el uso de tré­panos concéntricos hoy día de difícil

adquisici6n.

Para simplificar est.e tiempo opera­torio , he encargado la construcci6n de

una fresa especial que tallará directa­

mente la ranura de la anchura necesa·

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rio, con lo que se facilitará grandemen­te la práctica de op.eraciones para pe~ queñas correcciones a la par que au· mentará la exactitud de éstas.

La paracentesis de la cámara ante­rior es convenient.e para evitar la trac­ción excesiva sobre los puntos d.e sutu­ra. En las grandes correcciones puede ser conveniente la práctica de un Elliof tempo"ral.

El curiO post-operatorio es simple, no precisáridose el uso, en g,eneral, de los midriáticos. Los puntos se retiran al dé­cimo día: en los sucesiv,os se comprueba al oftalmómefro r el grado de curvatu­ra corneal que s.i aún es excesivo, po-

dró disminuirse con la aplicación de un vendaj,e compresivo. dejando el otro ojo

descubierto. Para simplificar esta técnica oon la

cual he intervenido los primeros casos, tengo actualmente en experimentación un nuevo dispositivo. El modo de proce­der con el mismo es el siguiente:

E.n el ojo a intervenir, con un trépano de II mm. se delimita un lecho con una profundidad de 112 a % del parénqui­ma corneal, procediéndose seguida­mente a extirpar las capas anteriores de la c6rnea como si de una queralo­plastia superficial total se tratara.

El injerto así · obtentdo es trasladado

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a un molde convexo y de la curvatura adecuada.

Por medio de una fijación especia l, la eórnea queda sujeta y con un trépa­no también de 1I mm. se extirpa la lona periférica sobrante.

Este método tiene una gran ventaja , 10 de no necesitar una gran variedad de trépanos concéntricos y simplificar la intervenciÓn, ya que el momento más delicado de la misma, o sea la extirpa ~

ci6" del anillo corneal periférico, puede hacerse fu,era del ojo receptor y el ins­trumental debe consistir solamente en una serie de moldes de las diferentes curvaturas cornea les, instrumentol que por otra parte, tiene la ventaja de po· der ser utilizado infinidad de veces sin necesidad de reparaciones.

Esta técnica tiene también la ventaja de permitir prescindir de los cálculos matemáticos ya que los datos propor· cionados por el oftalm6metro son SUM

ficientes.

CORRECCION DE HIPERMETROPIAS

Para aumentar el radio de curvatu~

ro en las pequeñas ametropfas, técni~

comente podría procederse en la mis­ma forma que para las miopías pero a la inversa o sea adicionando un pequ,e~

ño a nillo de c6rnea, en este caso homo M

plástica en todo el perímetro corneal. Esta intervenci6n parece complicada

y por ello no la he experimentado aún: sin embargo, técnicamente parece ser la mejor.

Con queratoplastias parciales, para

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concretar de 6 mm., es posible obtew

ner correcciones bastant.e elevadas (hasta 15 dioptrfas) disecando la c6r.

nea del receptor hasta muy cerca de la Descemet (fig. 3.A.B) Y substituyéndola por un injerto de espesor uniforme, unas décimas de milímetro mayor que el le­cho (Fig. 3.C). El cálculo es el mismo que en el caso anterior pero substitu M

yendo el valor de (m) por 3 en lugar de considerarlo 5'5 (m es la mitad del diá· metro del trépano).

Este método es el que en la práctica

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me ha dado mejor resultado. Emplear injertos homoplásticos de mayor dimE..n~

si6n no parece prudente por la posibi­lidad de presentarse ligeros 'opacidades hipotr6ficas post-operatorias, al mismo tiempo que requerirían una mayor dis­tensi6n de la membrana de Descemet y

capas corneales profundas amén que las correcciones de más de 10 dioptrías 5610 pueden obtenerse, dado ,el espesor corneal, oon un diámetro reducido.

.&:Actualmente tengo en experimenta­

ci6n dos métodos más que posiblemen-

te permitirán una moyor aproximaci6n en la corr.ecci6n di6p+rica.

El primero consiste en tallar un Je­

cho de forma oonvexa m.ediante una

fresa especial y exact~mente de la cur­vatura necesaria para cada caso (Figu­

ra 4). Un injerto laminar de espesor· unifor­

me lo recubre (Fig. 4-C). El segundo consiste en tallar un le­

cho normal como en una queratoplastia

laminar oorriente (fig. S-A-B) Y colocar

entre él y el injerto una lente de mate­

ria pl6stica (fig. S-C) para que manten­

ga la curvatura deseada de la cara an­

terior de la c6rnea (fig. 5-0) Y apro­vechar al mismo tiempo su fndice de

refringencia que serra conveniente fue­

se elevado.

Las c6rneas asf obtenidas se aseme­

jan a los cristales de contacto de Zeiss para hipermétropes o sea que presen­tan una pequeña saliencia de 6 milíme­tros de diámetro en la cual el radio de curvatura es 'm,enor que en el resto de la c6rnea.

RESUMEN

La experiencia del autor en querato­plestia. le ha sugerido la posibilidad de corregir los defectos de refracci6n por me~:Ho de interv,encion es plásticas s'obre la c6rnea.

Ha realizado con éxito dicha inter­venci6n en casos de anisometropía, ha­biendo empleado técnicas de autoplas­tia no penetrantes cuyo fundamento se

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expone en la presente nota previa y con los cuales el riesgo quirúrgico es mí­nimo.

La autoplastia en las miopías, con re­sultados comprobados y la homoplastia en la correcci6n de afaquias.

Se exponen también métodos actual­mente en experimentaci6n con los que posiblemente podrá conseguirse más fácilmente una emetropía perfecta.

KÉRATOPLASTIE RÉFRACTIVE

{Note préliminaire I

Aux premiers temps de la kératoplostie, I'ot. tantion du chirurg ien se porteit spécia lement sur J'adhérence de la greffe, so p lus ou moins grande transpa rence passant au second plan. Au fur et a mesure que los techniq,ues chi. rurgica les se perfedionnaient, I'adhérence de la greffe cesso d'etre una préocupation et taus les efforts se concentrerent sur I'obtention d'u­ne bonne tronsporence .

Ce dernier probleme étont oujourd'hui réso­lu, nous ovons commencé el oppliq,uer lo ké­rotoplastie el des yeux soins et meme nous pou­

. vons la pro po ser comme I'intervention la plus oppropriée peur modifier la réfroctien des yeux ométropes n'oyont aucune lésion de la carnée. Aux quot re fins peursuivies en pratiquant une

kéroteplastie, nous pouvons ajouter une cin-quieme, la f in réfroctive. •

Ainsi les kérotoplos+fes ont une fin: Optiq,ue. Reconstructive. Théropeutique. Es+hétique . Réfracfive. En pratiquant des kératoplosties sur des cor­

nées opaques el fin optique, nous ovons pu observer des degres tres élevés de myopie dons des greffes qui étaient restées legerement bombées et des hypermétropies, quand en rai­son de la cicatrisotion, la cornée restoit opla­tie. Aussi en 1948, nous conselllómes de prati­quer des kérotoplosties optiques sur des yeux myopes en employont une greffe un peu plus petite que la tréponotion el f in d'augmenter le rayan de courbure de lo cornée et, en rédui­sant son pouvoir dioptrique. corriger ou tout au moins dimi nuer I'amétrop ie.

De cefte maniere nous avons pratiqué de nombreuses opérations avec succes.

De meme, chez des malades qui présentaient des opacités de crista llin et qui apres la ké­ratoplastie devoient étre opérés de la cata­racte, nous avons placé une greffe un peu plus grande a fin d'augmenter la courbure de lo

cornée et corriger en portie I'hypermétropie quí résulta ít de I'aphakie.

Ces malades furent opérés suívant lo tech­nique pénétrante étant donné le risque, quí, bien que petH, existe toujours, nous n'avons pos cru prudent de procéder el une kératoplastie sur un m il a cornée saine dans le seu l but de modifier son amétropie.

L'examen des molodes atteinh de kératoco­nus opérés de kératoplastíe pénétrante de /) mm. nous poussa O: protiquer des kératoplas­tíes de plus grande importance O: f in de ré­gulariser completement la courbure de la cor­née, car, mame chez ceux sur q~i nous obte­nions d'excellenh résultah visuels, il subsistait souvent une légene amétropie, due O: ce que la greffe restait posée sur la pointe du cóne. Castro vie jo, dans une de ses récentes étude"S, insiste particul ierement sur ce faH et cite des cos quí ont nécessité trois interventions de grandes d imensions pOur obtenir !Jne régulari­sation de la courbure.

O'autre port, !,étude de I'hypotroph ie de la greffe nous indiqua qu' il est préféroble de ne pos pratiquer des kératoplasties pénétrantes de plus de /) 112 mm. et la nécessité de foire la greffe aVeC un tinu cornéa l d'épaisseur nor­mole. Ces conditions ne pouvant atre réun ies dans les cas de grands kératoconus, nous dé­cidámes de régulariser, dans une premiere phase opératoire, la courbure et I'épaisseur, ou moyen d'une kératoplastie totale supe ni­cielle.

L'évolution posf-opératoire de ces interven­tions fut tres simple et controirement a notre attente, la cornée resto completement trans­parente, permettant une exce llente vision ovec une correctíon hypermétropique (+ 2) dans quelques cas et myopiques (- 3) dans d 'au­tres.

Oans des opérations succesives et dons J'o­pération du second ceil de ces malades, il nous a été possible d'atteindre presque I'omé­tropíe en surveillant O: I'ophtolmometre le ra­yan de courbure de la cornée et en le modi­fiant au moyen d'un bandage compressif ap­pliqué plus ou moins longtemps, comme s' il 5'0-

gissait d'une ectosie de lo greffe. A fin de simplifier encare plus le cours post­

opératoire, nous ovons eu recours O: I'autoplas~ tie chez les malades atteinh de petits kérato­conus ou I'absence d'oltérotions de transparen- ' ce permeHaient de protiquer une intervention

modificotrice de la courbure de la cornée, sans étre obligé de recourir el un matériel homoplos­tique qu i, bien qu' il so it to léré, I'est toujours moins qu'un matériel autoplostique.

la technique fut simple, ovec un trépon de [1 mm. on délimHo une ossise égale O: la moi­t ié de la profondeur de la cornée. Puis ovec un trépan de 10 mm. on délimita une nou­velle ossise concentrique ¿¡ lo premiere. A I'oide d'un petit couteau fin, ,on extirpa I'anneau cornéol de 112 mm. délimité par les deux tré­ponotions en disséquant ensuite toute la por­tie centrole comme s'iI s'ogissoit d'une kéroto­plastie totole superficielle et en suturont el nou­veau, a so place opres une paracenthese préo­lable, la greffe ainsi obtenue, ou moyen de points cornéo-cornéo ls situés dans le limbe et ou nombre de 12 a 16 su ivont ,les cos , '

L'évolution post-opérotive fut encare plus ro­pide que chez les opérés d'homoplostie sans que n"opparút en aucun cos I'ce-deme hypotroph i­que qui est presque constont, oux environs du vingtieme jour, dans les homoplosties superfi­cietles, mdeme qui n'est pos surprenant étont donné qu'il s'agít de matériel autopla'Stique.

Lo membrane de Oesce met et les couches profonde'S de lo cornée s'adoptent parfoite­ment el leur nouveou royon de courbure sans que, dans aucun cas, on n'oit pu constoter lo formotion de plis.

En roison de "inocu ité de ]'opération, nous ,'ovons pratiquée ensu ite sur les cornée'S nor­males de sujefs atteints d'onisométropie de 10 dioptries et nous avons obtenu d'excetlenh ré­sultoh. Aussi nous considérons que lo méthode peut s'oppliquer ovec succes O: lo corredíon des amétropies pures sons employer les verres de contad ou verres corredeurs de grodua­tion élevée et peut ou'Ssi résoudre une ques­tion jusqu'o: ce jour insoluble comme celle des ophokies monoculo ires et celle des onisomé­tropies a myopie monoculaire.

CORRECTlON DES AMETROPIES

Lo plus grande portie du pouvoir réfringent du systeme optique dépend de lo cornée et de la courbure de ce lle-cL

Suivant Tscherning, sur les 58'17 dioptríes re­présentont la réfringence totole oculoire, 42'51 correspondent a lo cornée, En modificiont donc la courbure de cette membrane, nous dispo­serons d'une grande marge plus que suffisonte pour corriger tous les degrés d'ométropies qui se présentent habituellement en clinique .

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Si naus considérons que le carnée est un segment d'cre (a) aHeché a ses edrémités a une corde (m), so courbure va riera forcé­ment en réduisant ou en augmentant la lon­gueur du segmento Si naus diminuons so lon­gueur, sa courbure diminuera ainsi que son pouvoir dioptrique; por contre si naus l 'OU9-mantans, '50 réfradion se rnod ifiero en SenS

contraire. le pouvoir dioptrique de lo carnée dépend

completement de. so superfice ontérieure (47'42 dioptrias) et 4'37 seulement dépendent de lo courbure ,de $0 superficie postérieure .

Si naus divisons lo carnée en deux parties, a la moitié du parenchyme, naus varrons que les propriétés d'élosticité de chacune d'ellas sont différentes. la moitié ontérieure est peu extensible en raison de la plus forte co nd en­sation des lamelles cotnéa les et de la mem ­brana de Bowmon. La moitié postérieure for­mée par les couches profonde"s des éléments cornéaux, ainsi que la membrane de Descemet, est beaucoup plus élastiq ue, en raison des ca­ractéristiques de cefte dernithe membrane et de la plus grande laxité des cellules profon­des du parenchyme cotnéal; ce fait a été ob­servé tres souvent par tous ceux qui ont la pratique de la kératoplastie non pénétrante.

Les propriétés des différentes couches COi­

néales permeftent de modifier ,la courbure de la cornée sans avoir besoin de toucher chi­rurgiquement a toute I'épaisseut de la cor­née et I'interventlon restant extraoculaire, on diminue considérablement les risques puisque les couches profo ndes s'adaptent facilement el la forme des cauches superficie lles.

Le ptocédé chirurgical est diffétent selon q,ue I'on doit diminuar ou augmenter le pou­voir réfringent de la cornée.

Nous expaserons succi ntement a la 'Suite les méthodes que nous avons expérimentées pour corriger les miopíes et les hypetmétropies. Les astigmatismes pourronts et re de meme traité'S suivant ce systeme, mais nous les troiterons dans une autre occasion,

CORRECTION DES MYOPIES

Pour augmenter le royan de courbure de la cornée, il est nécessaire d'extirper sur la pé­tiph érie de la cornée, un onneau oyont la lorgeur correspondant au degré de correctio n que I'on désire obtenir et dons la profondeut de Ih a 14 de I' épo isseur de la cornée.

La lorgeur (x) de cet onneou, qui doit atre ca lculé paur choque cos est donnée par 10 formule:

2r.R 2r.R' o - a' = a: a'-=X

360 360 Ou (a) reptésente 10 mo itié de la longueut de la cornée au niveau d'un méridien et de son ep ithé li um et {a'} lo longueur de cetta cor­née opres la correctíon . ( Fig. 1) .

Soit sinus a = ~ et sin us 0" = -!!!.... . .' La va leur de R en mm est donnée par I'oph-thalmomefre et les diaptríes .'Iui lui corras pon-

337'5 dent par la formule --R- '; R' se calcule com-

335'5 me la formulo --- ou D représente la va­

D leur dioptrique que J'on désire obtenir ovec la nouvelle courbure.

La va leur de x' souffre de petites mod ifi­cations en ca lculant I'ongle d'oblicuité de I'at­taque des trépans sur lo superficie de la cor­née et la diminutíon de I'oxe antéro-posté­rieur du globe aculo¡re et la modificatian de courbure de lo face postérieute de la cotnée; mais ces variantos so nt petites et ont surtout un intérét th éo rique. Aussi nous considéro ns qu ' il est ¡nuti le de les signoler dans cefte note

AC+uellement nous étudions la canstruct ion de quelques tables qui simplifieront la solution de choque cos.

En supossant. par exemple, que 1''Onneau a en tever ait Ih mm. de Ilargueur, on procédera de la maniere su ivonte:

Avec un trépan de 11 mm., on délimitera une assise comme s'il s'ogissoit d'une kérato­plastie totale non pénétrante, creusée dans la mo itié ou dons les % de I' épaisseu r de la cor­née ; meme opératian avec un 'trépon de 10 mm., en táchant que les deux sections dé­coupées restent bien ce ntrées. (Fig. 2-A).

Avec la pointe d'une loncette ou du petit couteou coudé de Paufique, on extirpera I'an­neou de tissu cornéol, limité por les deux incisjons concentriques e n s'efforljont de le faire a lo meme profondeur SUr tout le périmetre. (Fig. 2-8). Au moyen du sca rificot eu r de Kuhnt on disseque la portie centrale en con­servant toujours le me me plan. San'S changer so position par rapport au méridien hotoire et apres une paracenthese préa lable de la chambre postérieure, on le suture au Iimbe au moyen de poínts isolés cornéo-cornéaux, ou nombre de 12 a 16 suivant les cas, té-

partís d'une manie re éga le su r le périmehe. (F;g. 2··0).

Dans ces petites carrecHans ji n'est pos né­cenoire de détocher lo totolité de la cor­née et on peut respeder la portie optique centra le.

Ce procédá porait a premiere vue ovoir des avantages sur la dissedion totole, moís cette derniere ne nOU5 a pos ca usé des opo­cités 'Oppreciablas et a I'avantage de ne pos nécessiter I'usoge de trépans concentriques aujourd'hui difficiles a acquérir.

Pour simplifier le temps opératoire. nOU5 avons commondé una froise spéciale qui taille­ro directement la rainure et lui donnero la lar­geur nécenoire, ce quí facilitera grandement la protique des opérotions pour de petihis cor­redíons st ougmentera en meme temps I'exac­titude de ce lles-ci,

l a porocentese de la chambre antérieure est opportune pous éviter une tractian exces­sive sur les poinh de suture, Dans les grandes corredions, lo protique d'un ElIiot temporel peut convenir.

l e coun post-opérotoire est simple, I'em­ploi des midriatiques n'étant pos en général néces'Soire. On enleve les poinh le dixieme jourj les ¡oun suivonh on vérifie el I'ophto l­mometre le degré de eourbure de lo carnéa qui, s'jI est encore excess if, pourro étre dimi­nué en appliquant un bondoge compressíf, lais­sant I'autre cei l Q découvert.

Pour simplifier cette technique ovec loquelle nous avons opére les premiers cos, noU'$ avons aduellement a ¡'assai un nouveau disposiHf. la maniere de proceder ovec ce dispositif est la suivonte:

Dans ,'ca il o opérer, ovec un trépan de 11 mm., on délimite une ,ouise oyant une profondeur ága le a la 112 oux ~ du paren­chymie carnéol, en extirpont ensuite les couches ontérieurss de la cornée, comme 'S'i! s'agissait d'une kératoplastie, superficiells totale,

la greffe ainsi obtenue est transpartée dans un moule convexe et de courbure adéquate.

Au moyen d'une fixotion spécio le, la cornée reste ossujettie et avec un trépan de 11 mm, éga lement, on enleve la zone périphérique inu­tile.

Cette méthode o un gtand avontage, celle de ne pa"S nécessiter une grande variété de trépans concentriq ues et de simplifier I'inter­vention, étont donné que la phose la plus dé­licote qui est I'extirpation de I' anneau cor­néal périphérique, peut se faire hors de I' ce il apéré et que les appareils nécessaires consi,-

tent seu lement en une sefle de moules de différentes courbures cornéa les et peuvent etre indéfinimont utilisés sons avoir besoin d'étre réparés.

Cette techniq,ue o oussi I'avontoge de ne pas recourir el de'S colculs mathématiques, étont donné que les indications fournies par I'ophtalmometra sont suffisontes.

CORRECTION DES HYPERMETROPIES

Pour ougmenter le royon do courbure dons les petites ométropies, on pourroit procédet de la meme maniere que dons les myopies, mais en sens in verse, 'S 'est a-d ire, en a ioutant un petit onneau de cornée, dans ce cas homo­pladique, sur tout le périmetre cornéa l.

Cette inte rvention parait compliquée, ous­si ne I'ovons nous pos encore expérimentéej cependont elle semble etre techniquement la meilleure.

Avec des kératoplosHes partielles, par exern­pie de b mm., ji est po'Ssible d'obtenir des cor­tecHons auel élavées Ijusqu'a 15 dioptrias) en disséquant presque la cornée du técepteur jusqu'o celle de Descemet (figs. 3-A-S) et en la remploo;ont par une greffe d'épaisseut égo­le de quelques dixiemes de mm. de diometre plus gra nd e que I'onise (fig. 3-C). le co lcul est le meme que dons le cas ontérieur mois en substituont la va leur de (m) par 3 au lieu de lui donner 5'5 (m est lo moitié du dio­metre du trépon).

Cette méthode est celle qui dans lo prati­que nous a donné le meilleur résultot. l'em­ploi de greffes homoplastiques de plus gran· de dimension ne porait pos prudent en raison de ce que de légares opocités hypotrophiques post-opérotoires peuvont se ptésenter e n méme t emps qu'elles exigetoiont une plus grande dis­tension de la membrane de De"Scemet et des couches cornéales profondes, d'autont plus que les cotreetions de dix dioptrías ne peuvent s'obtenir, étont donné I'épaísseur cornéo le. qu'ovec un diometre réduit.

Aduellement nOU5 ovon"S o I'euoi deux ou­tres méthodes qui permettrant peut étre une plus grande approximotion dons la corredíon diopfrique.

la premiere consiste a toiller une ouise de forme convexe a I'oid!! d'une fraíse spéciole et ayont exadement la courbure nécessaire Q'

choque eas. I Fig. 4). la greffe lominoire d'épaisseur uniforme

le recouvre. (Fig, 4-C ). la secan de consiste a tailler une assise nor­

mole comme dans une kérotoplostie lominaire

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normale (fig. S-A-B) et el placer entre elle et la greffe une lentille de rnatiEne plastiq,ue (fig . S-e) qui maintienne la courbure désirée de la face antérieure de la carnée (fig . 5·D) et a utiliser en méme temps son indice de ré ­fringence qu'il 'Serait opportun d'avoir élevé.

les cornées ainsi obtenues ressemblent aux verres de contad de Zeiss pour hyperméfro­pes, c'est-a-dire qu'ils présentent une protu­baranee de 6 mm. de diametre dont le rayon de cou rbure est moindre que dans le reste de la carnée.

RESUMÉ

L'expérience de l'outeur en kératoplastie lui a suggéré la po'Ssibilité de corriger les défauts de réfrodion DU moyan d'interventions plosti­ques SUr la carnée.

11 a ré.Jlisé avec sueces cette intervention dans des cas d'anisométropie, ayant employé des techniques d'autoplastie non pénétrantes dont le fondement s'expose dan'S la présente note préliminaire et avec lesquels le risq ue chirurgical est m inime.

L'autoplastie dans les myopies, avec des ré ­su ltats vérifées et I'h omoplastie dans la cor­rection des a phaquies.

De'S méthodes actuellement el I'éssai avec le squelles on pourra peut-etre obtenir plus fa­cHement une émétropie parfaite, y sont ex­posées.

REFRACTIVE I(ERATOPLASTlC

(PRELlMINARY lNFORMATlON)

In the beginnings of keratoplastic opera­tions, the attention of the surgeon concentroted mainly on obtaining the adherence of the graft whereas its transparence, more or le 55, was given -secondary consideration anly. With the perfection af surgical techniq,ue, the adherence of th e graft ceased to be a problem and in its stead the task of obtaining satisfactory transparence had to be solved. As the lotter question 0150 ha s found its solution today, th e application of keratoplastics to eyes in other­wi'Se perfect condition, has been begun and to such an extent, that 1 now may propase keratap lastics as an intervention to be per­formed in orden to change the refraction af ametropic eyes, which da not show any defect of the Corne"a.

T o the four previous cases, in which kera­toplastic seems indicated, we now can add faulty refradion as a fifth case.

We may now soy that we recognize kera­toplastic operations as being practised to the following e nds:

Optical. Reconstructive . Therapeutical . Aesthetical. Refractive. On the occasion of the . performance of ke­

ratop lastic operations on dim corneo, to ap­tic ends, we had occasion to observe myopia in grafts which had become slightly inflated and, on the other sida, hypermetropia in· those cases in whic h the corneo had been flattened by a cicatrization process.

This caused me to advise, in 1948, to per­form optical keratoplastics of myopic eyes in such o manner, that a graft would be inserted, which were a li+tle thinner than the trepana­tion, with the aim af increasing the radius af the cornea l curve and, thereby, of removing the ame tropia or, at least, of diminishing its degree partly.

Proceeding in this manner I interve ned in severa l cases, which gave satisfactory results. I 0150 inse rted grafts into' the eyes of several patients, who showed dimness of the cristoline and who had to undergo operations becau­se af existing catarocts, after a keratoplas­tic operation had been performed on them. These grafts were s lightly larger, in order ta increase the corneal curve and in arder to ame liorate partly the hypermetropia cau­sed by their aphaky. The operations on these patients were performed using penetro­tion-techniqua, as, considering the only slight, but nevertheless existing risk, I did not deem it justified to regard the indication for o kerotoplastic of an eye with normal cornea as given, the only intantion being to axert an influe nce on the existing ametropia.

The examination of kera toco nvs-patients, who had undergone e penetrating kerataplas­tic operation of 6 mm. and who, despite exellent visional results, someti mes had been left whith a slight ametropia, partly due to the clinging of the graft t o the point of the co nus, gave me the impression that it should be advi­sable to perform kerotoplastic operations of larger dimensions, aiming at the complete nor­malization of the' cornea l curve.

Castrovieio, in one of his recent publica­Hons, insish especially on this detail and cites cases, which needed three maior operotions before a normalization of th e cornea had been achieved.

On the other hand, examinotions of hyper­trophy of grofts showed me the advisability of not performing penetroting kerotoplostic ope­totions of more thon b 112 mm. and I olso found that it wos necessary to delimitate the grafts with corneal tissue of normal thickness. These conditions cannot be reunited in coses which show o big ker,atoconus, becou"Se of which I decided to correct the curve and the thickness of the corneo in o first operational phose by complete. superficial kerotoplostic operotion.

The post-operative course of these interven­tions was very simple, and, contrary to my expectations, the cornea, temained completely tronsparent and permitted exellent vision with hypermetropicol correction of 1+ 2) ond with a cOfredion of myopio of (- 3 J in other coses.

During the following operations and during the operation on the other eye of the patient, I succeeded to a great extent in achieving emetropia, by "Supervising the corneal curve with the aid of an ophtholmometer and by influencing this curve through the longer or shorter USe of a compression-bandoge, as if it wete an ectasy of the gran.

In order to simplify the post_operotional course eVen more, I used autoplostic operation in 011 cases in which the lock of modificotions of transporence permitted the execution of an operation modifying the cornea. Thus, it was not necessary to use a homoplastic material, which, even if it is tolerated well, 1s alwoys less 1ndicated thon autoplastic material.

The pt.ocedure followed was rather uncom ­plicated: A bearing, which was helf as thick as the t"¡ckness of the corneo, was cut with the oid of en eleven-millemeter trepan. Then a second bearing wes cut concentricolly to the first, this time with the use of a ten-milli­meter trepan. Then o 112 mm. ring of the cornea, delimitoted by the two preceding tre­panations, IWOS cut with the oid of a very thin lancet, 011 this being followed by the complete extirpation of the entire, central portian, as if we were treoting a complete superficial kera­toplastic, only that in this case the groft, which had been thus obtoined, wos once more sewn to its place. The corneo-corneol sutures, their number varying between 12 and lb, according to the case, were located in the margin and the operation had been preceded by a paro­cente"Sis.

The post-operative course was 011 the more ropid, os none of the p'atients, who had been operoted on occording to the homoplastic

method, showed cny signs of hypotrophye ede­ma, the occurrence of which on the 20th doy following the operation may be considered aS a rule, which is not surprising, as the mate­rial used ís autoplastic.

The membrane of Descemet ond the deeper layers of the cornea odapt themselves com­pletely to the new radius af the corneal cur­ve, without OUt having been able to observe the occurrence of wrinkles in any case.

The intervention being undangerous I used it currently on the normal cornea of per~ sons who otherwise showed anisometropia of obout 10 dioptries.

As the results Wete exellent I believe that this method may be used suceuful1y in the correction of pure ametropíes, thus avoiding the use of contactlenses or of high-degree glasse'S. It would 0150 help to salve the until today unonswered problem of monocular apha­ky, of monocular myopic anisometropies.

CORRECTION OF AMETROPIA

The greater part of the refractive powef of the optical systems is coused by the corne'al curVe referring to this quality.

According to Tscherning, we owe 42'51 diop­tries to the corneo, whereo5 the total of re~ fractive power of the eye consists of 58'17 dioptries. The modification of the curve of this membrane gives us an ample margin, which is more than sufficient to corred any degree of ametropía in the material usually found in clinics. If we considet the cornea to be the segment of a curve, which at its ends is connected as if by a string, the lengthening or shortening of this segment will inevitably modify its curve. If we shaden its extent, the curve wilt be narrow, affecting the diophi cal power, and, if we lengthen it, refradion will be modified in the inverse san se. The dioptri­cal power of the cornea is about entirely con­centrated in its frontal surface (47'42 diop­tries) and ,only (-4'73) ore caused by the dorsal surface. By dividíng tlle cornea through the middle of its parenchym into two halves, We "Shall see, that the elostic qualities of each holf are quite different. Due to a greoter concentra tia n of corneal laminae Clnd due to the membrClne of Bowman, the frontClI half is only li+tle elastic. The dorsal half, formed by the deep layers of the corneal elements and by Descemet's membrane, is much more elostic,

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due to the qual ities of this membra ne ond due to the loxn es5 of the deep cells of the corneol parenchym. This fad has repeatedly hean ob­served by 011 those acostumed to perform non­penetroting keratoplo'Stic operotions.

These qua liti es of the different layers of th e cornea permit us to modify its curve withouf beeing obligad to approoch the entire cornea surgically. Th i5 pe rmits on edra-ocular ope­ration, thus diminishing its risk considerably. The deep loyers of the corneo occomodate themse lves eosily to the surraca layers.

The opera tional procedure d iffers, occording to the question ba lng aithar t he ¡ncrease of t he refractiva power of the cornea or its de­crease. In the following , t 5hall give detailed infermotion concerning t he methods tried by me and which oim ot the corredion of 0$ well myopia os hypermetrapia. Asti gmatisms may be treated using the, same methad, but they ·will be my concern on sorne other occasion.

CORRECTlON OF MYOPIA

In arder to augment the radius of the cor­neal curve, it is necessary to cut out a ring in t he periphery of t he cornea, the width of which is determi ned by the degree of correc­tion to be achieved and the depth of wh ich be 1/2 - 3,4 of the thickness of the cornea. The width of the ring mentioned, wh ich has to be calculated in every single case, is determined according to the following formula:

a - a' = a 360

2'iTR' a' --- = X

360 where in (a) is the length of the cornea and of its ep ithel at the leve l of a meridian and (o') the length of sorne after corredíon

m (fig. 1). whereas is si nus a = -.- and sinus

a ' m

.' The ophtholmometer gives the va lue of R in mi[[¡meters and the correspo nding d ioptries

335'7 ore calcu lotad occording to • R' is col-

R culatad according to the fo llowing formu lo:

337'5 --- wherain- (O) represents the dioptricol

D va lue, which we want to achieve with the new corneo l curve.

The va lue of (x) is subject to modificotions caused by the oblique point of attack of th e

trepanews in the corneal sUfface, as we ll OSi by the decrease in th e length ef the anterior­posterior axis of the eye and by the change in the curve of the dorsal surfaee of the cor­nea. These changes are insignifico nt and only of theoreticol intetest. Their deta iled descrip· tion wou ld be out of p lace in th i'S preliminory information.

I am adua lly preparing sorne tables, which will simpl ify t he coteu lations to be done in eoch single case. Assuming thot the ring to be cut out is 112 mm. wide, we proceed '05 fo llows:

With the oid of on 1I mm. trepan, we pre­pare o beoring exactly a'S we do in the cose a f o complete nan-penetrating keratop lastic operation, ond which has o depth of 112 - % the thickness of the corneo. Then the so me ope­ratio n is perfarmed, this time using a 10 mm. trepan. It is essentio l, thot both exisions be os concentric os possible. !Fig. 2-A.). Then, with the oid of a loncet or a thin in laid knife, 0'5 descTibed by Paufiq,ue, the exisions of the ríng, del imitoted by the concentric incisions is bagun ond perfarmed in equo l depth through­out the cornea I perimeter (Hg. 2-B) using a sea­rificat"r os described by Kuhnt, we remove the central portion, always maintaining our operation at the sorne level. Without any change of its position, as far as the hour-m'i!­ridian is concerned , and only 'after a poro' centesis of th e anterior chomber has been per­formed before, morginol fi xation is performed with the oid af abaut 12-16 loase corneo-cer­nea l sutures, distributed regularly throug hout the perimeter (fig.2.o).

Sma ller carrections do not afford a loosen­ing of the cornea in its entire extent and thc optical centra l portio n m'ay be left in its pe­sitio n there in. The procedure see ms to offer certoin advantage'S at first right, when com­pared to a complete losening, but I hove ne­ver been able to observe oppreciable dimness in the latter, and, besides, it has the advan­tage that conce ntric trepans are not used in it, os these ore difficult to obtain nowa­doys.

In order to 'Si mplHy this ehapter ef the ape­ration, 1 have had a specio! knife constructed, whieh immedietely cuts a ledge of the neces· sary width, a fad which will not o nly fociB­tate the ope rotion, but 0150 increase its pre­cision.

Paracentesis of the anterior chember i$ in­dicated in arder to avoid a too great trac­tion an the sutlJre-points . In the cose of more

importont corrections, o temporal operation according to Elliot might be indicoted.

The post-operative course is simple and un­complicated, os, in generol, the application of midriatica is not required. The sutures ore removed on the tenth doy following the ope­ration. On the following days, the corneol curve is meosured with the oid of an apthol­mometer. If this curve is exoggerated, it can be reduced by the use of a pressure­bandage not covering the other eye.

In arder to simplífy the technique which 1 used in the performance of the first opera­tions of this kind, 1 am adually trying out a new procedure os follows: '

In the eye to be treated, a bearing of 1/2-% the thickness of the cornea is cut, using on 11 mm. trepan, and, as in o complete super­ficial keratoplastic operation, the anterior la ­yen of the cornea are extirpated subsequently. The thus obtained groft is put into a convelC form, which has been adapted to the corneal curve of the eye concerned.

The cornea is held in ib place by a special method and now the above cited peripheral lone is elltirpated with the aid of also an 11 mm. trepan.

This procedure has the odvontage of not requiring a great number of different concen­trical trepans and of thereby simplifying the intervention, as the elltirpation of the peri­pheral ring of the cornea, which is ib most delicate phase, may be performed oubide of the receiving eye. The inventory of instruments need only consist hetein of O' se ries of forms adap1ed to the different corneal curves and these forms have the further advantage, that they may be used an infinite number of times without needing any kind of repairs.

This technique offers the further odvantage of rendering superfluous the mothematical cal­culations, the use of the proportional figures of the ophthalmometer bejng sufficient.

CORRECTION OF HYPERMETROPIA

In order to augment the radius of the cor­neal curve in cases showing only slight ame­tropia, we may technically proceed as follows in the chapter concerning myopio, only in the inverse sense, which ¡s, by adding a narrow cor neal ríng by homoplastic operotion in the whole elltent of the corneal perimeter.

This intervention appears to be very diffi­cult and 1 hove therefore not described if yet, even if it seems to be the best woy of aperating, from a technical point af view.

The performance of an incomplete kerato­plastie operation, of specifically 6 mm. makes jt possible to achieve high deg rees of correc­tia n lup ta fifteen dioptríes). by ellfirpating the cornea of the reeeiver until close to the membrane of Descemet (figs. l-A-B) and by replacing it by a graft of equal thickness, which should ho ve a diametet of 'Severa l tenths of millimeters more than the bearing. IFigs. 3-CJ. The calculations ore the same as in the cose eited befare. only the value of 1m} shoutd be 3, instead of 5'5 (m being half the diameter of the trepan).

This method has shown the best practical results. As the occurrence of slight, hyper­trophjcal and post-operative dimness may oc­cur, it seems to be advisable, not to use ho­moplosfic grafts exceding these dimensions. They would also requifa a greater elCpansion of the membrane of Descemet and of the deap layers of the cornea, whereos more important corrections of more thon 10 dioptríes, con, in view of the thickness of the cornea, be only achieved with reduced diameter.

1 am adually testing two methods, which will more than probably tender possible a c10se approach to dioptrical correction.

Th e first method eonsish of cutting o convex bearing with the aid of a special insfrument elCactly adaptad to the curve required in each case. IFig. 4).

This bearing is coveted by a disk-shaped groft of uniform thickness. (Fig. 4-C).

The second method eonsists of cutting a nor­mal bearing, as in an ordinary laminary ke­rotoplastic operation (Figs. S-A-B), and by now insetting between this boaring and the groft a lensa mode of plastic material, in ar­der to maintain the curve desired in the fron­tal surfoee of the cornea. Besides we use its refradion index, which, in arder ta be of ad­va ntage should be high.

The cornea es, which hove thus been obtoin­ed, ressemble the Zeiss-contaet-Ienses for hy­permetropia, that ¡s, they show a little protu­betanee of b mm. in diameters, the curval ra­dius of which is smaller than that of the red of the corneo.

SUMMARY

The elCperiences the author made in the field of keratoplastics have shown hím the pos. sibility of correcting refractive defecfs by pero forming plastic operations on th a cornea.

He has 0150 performed the said interven­tion in case'S of anisometropia ond has the-

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rein opplied techniqu8s of non-penetroting ou­toplastic operations, the outlines of which ore baing shown in this artlde ond the surgicol risk of which is mínimo l.

Autoplastic operations of myopia ond ha­meoplastic operotions, in arder to corred ophakio, the results of which hove baan proved.

Furthemore, ¡nfarmetian is given concerning methods in the try-on stoge, with the help of which, jt will perhaps become possible, to achieve complete emetropía more eosily.

REFRACTlVE KERATOPLASTlK

(VORLAEUFIGE MITTEILUNG)

In den Anfoengen der Keratoplastik richtete sieh die Aufmerksomkeit des Chirurgen in enter Uníe darauf líe Adheren des Transplantates IU erreichen, wobei die mehr oder weniger grasse Transparenz des Tronsplantotes erst in ~we¡ter Unie Beochtung fondo Mit der Ver. vollkommnung der chirufgi'Schen Teehniken war jedoch die Adheren~ des Transplantates kein Problem mehr und an seine Stelle trat die Auf­gabe, eine :zufriedenstellende Transparent J:U 'erreiehen. Nachdem heute diese letrlere Frage geloest ist, ist damit begonnen worden, die Keratoplastik aueh bei Augen in beuerem Zustand ontuwenden und twar so weitgehend, doss ich jent die Kerotopla'5tik 015 Eingriff :zur Aenderung der RefroUion van ometropen Au­gen, die keine laesion der Cornea aufweisen, vorsehlagen konn.

Zu de n vier Foellen, in denen eine Keroto­plastik als angebraeht erscheint, koennen wir ols fuenften Fo il d ie refraktaere Indikation hin­zufuegen.

Wir kennen info lgedenen Kerotoplastikon, die mit der folgenden Zielsenung vorgenom­men werden :

Optisehe Keratop lastiken. Wiederherste ll ungskeratoplostiken. Therapeutiseha Keratoplastiken. Kosmetische Kerotoplastiken. RefraUoere Keratoplastiken. Bei der Ausfuehrung van Keratopladiken on

trueben Corneen, mit optiseher Zielsenung, ha­ben wir hoehgradige Myopie bej Transplan­"taten, die etwas 'Oufgeblasen waren, beobach­ten koennen und dagegen Hypermetropie in Faellen in denen dureh den Varnarbungspro­tess die Cornea abgeflaeht war. Infolgedes­sen riet ieh 1948, die optisehen Keratoplasti­ken be; myopen Augen so au5tufuehren, don ein Transplantat einge'Sent wurde, welches etwas duenner wor ols die Trepanation, mit

dem Ziel, den Kruemmungsradius IU ve rgroes­S8rn und dadureh die Ametropie ~u beseitige n oder wenigdens teilweise ~u verringern.

Auf diese We;S8 nohm ieh in verschie denen Faellen Eingriffe mit :zufriedensfellenden Resul­taten vor.

Ebenfalls sente ieh beí einigen Patienten , die Truebungen des Kristallkoerpers :zeigten und an denen noeh der Keratoplastik EingriHe wegen bestehender Katorakte vorgenommen we rden muuten, Transplantate ein, die etwos groesser woren, mit dem Zie l, die Kruemmung der Cor­nea IU vergroessern und die Hypermefropie, die eine Folge der Aphakie war, teilweise :zu verbenern. Die Eingriffe an diesen Patienten wurden mittels Penetrationsteehnik vorgenom­men, we il, in Anbetraeht des twar geringen, aber immerhin vorhandenen Risikos, ieh es nieht fuer riehtig hielt, die Indikatian :zur Ke­ratoplastik be; einem Auge mit gesunder Cor­nea als gegeben :zu befraehten, :zu dem ein:zi­gen Zweek, d ie Ametrop ie :zu beeinflussen.

Die Untersuehung der Keratokonus.Patienten , an denen eine penetrierende Keratop ladik von b mm. vorgenommen wurde und bei denen, tron ausge:zeichneter visueller Resultate, :zu ~ weilen aine leiehte Ametropie :zurueckbleib+, welehe teilweise darauf :zurueehufuehren ist, dan das Tra nsplantat sieh auf der Spine des Konus festset:zt, lie'Ss es mir ange:zeigt ersehé i­nen, Keratoplastiken groesseren Ausmass vor­J:uehmen, mit dem Ziel, die Kruemmung der Corneo vollkommen :zu normal isieren.

Castravieio besfeht in einer seiner lente n Veroeffentliehungen besonders ouf dieser Ein~ :zelheit und fuehrt Faelle an, in denen drei groessere Eingriffe noetig waren, bis e ine Nor­malisierung der Cornea a rreieht war.

Andererseits lieuen mir U ntersuehungen von Transplantaten auf Hypertrophie angezeigt erseheinen, keine Penetrations-Keratoplasfiken von mehr a ls 6 112 mm. aus:zufuehren und ich erkannte, dan es notwendig ist, das Transplan~ tot mit Corneagewebe von normaler Oicke IU begrenten. Diese Bedingungen koennen in Fael1en von grossem Keratokonus nieht verein· igt werden, we'Swegen ieh mieh da:zu entseh­loss, in ainer arden Operationsphase die Kruemmung und die Oide der Cornea dureh eíne totale Oberflaeehen-Keratoplasfik tU be· riehtigen.

Der post-operative Verla uf dieser EingriHe war sehr einfaeh und, im Gegensatz :zu meinen Erwortungen, blieb die Cornea vollkommen transparent ul1d erlaubte ein ausge:zeichnetes Sehtermoegen mit einer hypermetropen Betieh­tigug von 1+ 2) und einer myopen Berieh-

tigung van (- J) in andoren Faellen. In noeh­falgenJen Operationen und be i der Operation de'S anJeren Auges des Potienten ge long es mir weitgehllnd, die Emehapie IU erreichen, wobei ieh mit Hilfe des Ophtalmometers den Kruem­mungsradius der Cornea ueberwaehte und die­sen dureh den mehr oder weniger langen Gebraueh eines Druekverbandes veraenolerte so, als ob es sieh um eine Ektosie des Trans­plantates hand e lte.

Um den post-operativen Verlauf noch mehr IU vereinfaehen, griff ich in Faellen van kleinem Keratokonus, bei denen das Fehlen van Veraenderungen der Tra nsparenz die Vornahme eines die Kruemmung der Co rnea madifilie­renden Eingriffs erlaubte, auf die Autaplastik zurued, so das$ es nicht notwendig war, ein homoplastisches Material zu gebrauchen, wel­ches, wenn es auch gut vertrage n wird, immer wcn iger gut ist als das autoplastische.

Die angewendete T eehnik war denkbar ein­faeh : mit e inem Trepan van 1I mm .. wurde ei n lager ausgeehnitten, welehes halb so tief war, wie die Díde der Cornea. Dann wurde mit einem Trepan van 10 mm. ein zwe ites loge r Konzentrisch zum enten ongelegt. Sodann wurde mit einem feinen Meuerehen ei n 112 mm. breiter Ríng der Cornea, begrenzt dureh die beiden vorangegangenen Trepanationen, an­gelegt und in der Forhehung die gesamte Mittelpartie ausgeschnitten, als ,ob es sieh um eine totale Oberflaechen-Keratoplastik ha n­de lte, wobei jedoch das so erhaltene Trans­plantat neuerlich an seinem Plan festgenaeht wurde, wobei sich die corneo-corn ea len Naehte, je nach Art des Falles 12-16, am Ronde be­fanden. Eine Parazentese war vorausgegan,­gen.

Der p'ost-operative Verla uf war umso schne l­ler, da bei de n homeoplastisch operierten Kranken - in keinem Falle ein hypedrophes Oedem auftrat, we lches bei der t ota len Ober­flaechen-Homeoplastik am 20. Tage sozusagen di e Regel ist, wos nieht verwunde rn darf da es sich jo um outopladisches Moterial hond elt.

Die Descemt'sche Membran und die tiefen Schiehten der Corneo pouen sieh vollkomme~ on den neuen Kru emmungHad iu'S an, ohne das, wi-r in irgendeinem Falle das Auftreten van Fa lten haetten beobaehten koennen. '

In Anbetraeht der Ungefaehrliehlteit des Eingriffs fuehrte ¡eh ihn fortlaufend on nor­malen Corneen von Personen aus, d ie eine Anisometr~pi~. van e inigen 10 Dioptrien auf­wiesen • . , Die Ergebnisse waren ausgeze iehnet, weswegen ieh glaube, dan sieh die Methode mit Erfolg lur Verbesserung yon reinen Ame-

tropien andwenden laout, wodureh der Ge­broueh van Kontakt- Unsen ader von hochgra­digen Glasern verrnieden wird. Auch koennte so das bis heute ungeloeste Problem der mo­nokularen Aphokien und der monokularen myopen Anisomehopien geloest werden, ganz abgesehen von der Frage des kosmetischen Aspektes des Gebrouehs van hochgradigen G lasern, wie schon vorher besproehen.

DIE KORREKTlON DER AMETROPIEN

Der groesste Teil des Breehungsvermoegens des optischen Systems beruht auf der dies­bezueglichen Eigenschaft der Kruemmung der Cornea.

Naeh Tseherning werden von den 58' 17 Dioptríen, w~ le h e zusammen das gesom te Bre­chungsvermoegen des Auges darstellen. 42'5 1 Dioptrien von der Cornea aufgebraeht. In der Veraenderung del Kruemmung dieser Membran besinen wir e in en Spielraum, der mehr als ausreiehend ist um jeden Grad von Ametropie n zu korrigieren, die sieh im Allgemeinen in den Kliniken vorfinde n.

Wen n wir die Cornea 015 das Segment eines Bogens betrachten, we lches an seinen Enden wie mit einer Schnur verbunden ist, so wird die Verlaengerung oder Verkuenung des Segmenfs gezwungenermanen seine Kruemmung ve raen­de rn. Wenn wir die Laenge verkuerzen, wird sieh die Kruammung verkleinern und damit di! Diophienstaerke, we nn wir sie dagagen ver­laengern, wtrd sieh die Brechung im umge¡ keh rten Sinns veraende rn. Die Dioptrienstaerke der Corne a beruht faS+ ganz auf ihrer Vorder­flaeche (47'42 Dioptrien) und nUf (-4'n ) werden von der Hinterflaeche a ufgebraeht. Wenn wir die , Corn ea dureh die Mitte des Parenehyms in Haelften te ilen, w.erden wi,r sehen, dan die e lastisehen Eigensehaften jede-r Haelfte sehr verse hieden sind. Auf Grund einer groe'SSeren Ansammlnug van eornea len l amel­len und der Bowman'schen Membran, ¡st die vordere Haelfte se hr wenig dehnbar. Die hintere Haelfte, die von den tiefen Schie htan der cornea len Elemente und von der Desce­met'sehen Membran gebildet wird , ist auf Grund der Eigensehaften dieser Membran und ouf Grund der groesseren Schlaffheit der tie­fen Zellen des cornea len Parenehyms wesent­li ch elastiseher. Diese Tohache ist mehrfoeh von Allen beobaehtet worden, die Erfahrung in der Ausfuehrung von nicht-penetrierenden Keratoplastiken haben.

Diese Eige nsehaften Schiehten der Cornea,

der versehiedenen gestattan uns ihre

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Kruemmung zu veraendern, ohne dan es not~

wendig gew8sen waere, die gesomte Cornea chirurgisch anzugehen. Auf Grund dessen kann die Operation extraoku lar vorgenommen werden, wodurch ihr Risiko hetraechtlich ver­ringed wird. Die tiefen Schichten der Cornea ponen ¡ieh lei cht den oherflaechlichen Schich· ten ano

Das operativa Vorgehen 1st verschieden, je nochdem oh es sie h darum hondelt die Bre­chungskraft der Cornea zu vergroessern oder zu verringern. Nochfolgend werde ¡eh 1m ein­zalnan d ie Methoden mitteilen die ¡eh erprobt haba und die zum liel haben, die Myopien und die Hypermetropien zu korrigieren. Astig­matismen koennen nach detselhen Methode behandelt werden, ¡eh werde mich jedoch mit denselben bei ande rer Ge legenheit beschaef­tigen.

KORREKTlON DER MYOPIEN

Um den Kruemmungsradius der Cornea IU vergroessern, ist es notwendig in der Periphe­rié -der Cornea einen Ring anluschneiden, des­sen Breite sich nach dem angestrebten Korrek­tions-Grad richtet und de'Ssen Tiefe Ih _ % der Dide der Cornea betraegt. Die Breite des besagten Ringes, die in jedem Falle berechnet werden muss, wird nach fo·lgender Formel be­rechnet:

a - a' = a, 27iR'

a ' - = X 2'lTR

360 360 wobei (a) die Laenge der Cornea in Hoehe a ines Meridians und ihres Epithels und (a') die Laange derselben nach der Korrektion

darstellt IFig. I}, wobei Bogen a = _m_ u,d R

Bogen a' = ~ ist. R'

Das Ophtalmometer liefert den Wert van R in mm. und die entsprechenden Dioptríe"

337'5 werden nach - bec:hnet. R' berechnet

R 337'5

sich nach der Formel....:c::-:,-" worin ID) den D

Dioptrienwert darstellt, den wir mit der neuen Kruemmung erreichen wol1en.

oer Wert von (x) unterliegt geringfuegigen Veraenderungen durch die Berechnung de s An'Sahes der Trepanen im schiefen Winkel in der Oberflaeche del Cornea, durch die Ver­minde rung der ante rior-poste d oren Ach se des Augapfe ls und durch d ie Veraenderung der

Kruemmung der dorsalen Flaeche der Cornea, jedoch sind diese Veraenderungen geringfue­ging und haben lenten Endes nur theoretisches Inte resse. Ich halte infolgedessen ihre Darde­l1un g im Rahmen dieser vorlaeufigen Mitteilung fuer nicht angebracht.

Augenblicklich bearbeite ich einige Tabellen, welche die Berrechnung in jedem Falle vereln­fachen. Wenn wir annehmen, dass der aus­'Iuschneidene Ring 112 mm. breit ist, so gehen wir folgendermassen vor :

Mit einem 11 m. Trepan bereiten wir ein Lager wie bei der totalen, nicht-penetrieren­den Keratopla'Stik, van einer Tiefe von 112 - % der oide der Cornea. Dann folgt dieselbe Handlung mit einem JO mm. Trepan, wobe i beide Ausschnitte gut konzenhisch lie gen mues­sen (Fig. 2-A ). Mit der Spine e iner Lanzette oder eine'S eingesenkten Messerchens nach Paufique wird die Ausschne idung des durch die konzentrischen Inzisionen begrenzten Ringes aus dem Corneagewebe vorgenommen und Iwar in einer gleichmaessigen Tiefe im gesam­ten Corneagewebe-Perimeter. (Fig. 2-B) . Mit· tels des Verschorfers von Kuhnt enHernen wir den Ienhalen Teil. wobei wir uns immer in der gleichen Ebene halten . Ohne die' Lage be­zueglich des Stund en-Meridians zu veraendern und nach vorhergegangener Parazentese de¡r vorderen Kammer, wird dann die Naht am Rande vorgenommen mit 12-16 losen cornea­cor nea len Naehten, die gleichmae'SSig ueber den Perimeter verteilt werden. (Fi g. 2-0 ).

Bei kleineren Korrektionen ist es nicht not­wendig die Cornea in ihrer Gesamtheit IU loe­sen, der optische Mittelteil kann hierbei be~ ,Ia uen werden. - Dieses-Vorge hen scheint Iun­aechst Vorteile gegenueber einer totalen Loes­ung IU besitzen, jedoeh haben sieh mir bei len­terer keine wahrnehmbaren Truebungen gezeigt und ausserdem bietet diese den Vorteil, dan man keine konzentrischen Trepanen benoetigt, we lche heute schwer zu beschaffen sind.

Um diesen Abschnitt der Operation zu ve­reinfachen, habe ieh eine Fraese konstruieren lassen, we lche unmittelbar e ine Fa lz van der notwendigen Breite schneiden kann, WQS nieht nur weitgehend die Ausfuehrung dieser Ope­ratio n erleichtern wird, sonde rn aueh deren Genauigkeit erhoehen wird .

Die Paraze ntese der vorderen Kammer ist angebracht, um einen allzugrossen Zug an den Nahtpunkten I U vermeiden_ Bei groesseren Korre ktione n kann die Ausfuehrung eines tem­pora len Elliot an ge brae ht sein .

Der postoperative Ve rla uf ist e infaeh, da

im AlIgemeinen die Anwendung von Midriatiea nieht erforderlieh ist. Die Naehte werden am 10. T'Og. entfernt. An den folgenden Tagen wird mit dem Ophtolmometer die Kruemmung der Corneo festgestellt. 1st diese zu gro'5s, so kann sie dureh Druekverhond verkleinert wer­den, wohei das ondere Auge freibleiht .

Um die T eehnik, mittels weleher ieh in den orstcn Faellen den Eingriff vorgenomm~n habe, zu vereinfachen, versuche ieh augenhlieklich eín neues 'Vorgehen und zwar folgendermossen :

An dem zu hehondelnden Auge wird mittels eines 11 mm. Trepans ein loger von Ih _ ~ der Dieke der Cornea ausgesehnitten, wohei, wie bei der totalen Oherflaeehen-keratopla$' m, naehfolgend die vorderen Sehichten der Cornea extirpíert werden. Dos ~o erholtene Transplantat wird in eínen konvexen und der Kruemmung der Cornea onhprecJ,enden Aus­guss getan.

Mittels eíner besonderen Fixotion hleiht die Corneo an ihrem Plah und mit einem Trepan van ebenfol1s 1/ mm. wird die oben erwaehnte periphere Zone extirpiert.

Dieses Vorgehen hot den gronen Vorteil, doss es keine grosse Anzohl von verschiedenen konzenfri"Sehen Trepanen benoetigt und dass es dadureh den Eingriff vereinfaeht, do noemlieh dessen delikateste Phase, - die Extirpation des peripheren Carnea-Rings, - ausserhalh des empfangenden Auges vorgenommen werden kann • . Das Instrumentarium braucht hierbei nur aus aíner Serie von Ausguessen zu bestehen, die den verschiedenen kruemmungen der Cor­neen angpasd sind . Dieses Instrumentarium hat ausserdem den Vodeil unendliche Mole henutzt werden zu koennen, ohne reparaturhe­duerftig zu werden.

Diese T echnik hat ueberdies den Vorte.il, die mothematischen Berechnungen ueherfluessig zu machen, da die proportionaln Ziffern des Oph­talmometers ausreichen.

KORREKTlON DER HYPERMETROPIEN

Um den Kruemmungsradiu5 bei geringfueg i­ger Ametropíe zu vetgroessern. kann teehniseh so vorgegangen werden, wie bei den Myopien. jedoeh im umgekehrten Sínne. dass heisst, durch Hinzufuegen eines schmalen corneo len Ringes, homeoplastíseh und in der gesamten Ausdehnung des Perimeter.; der Cornea.

Dieser Eingriff erseheint schwierig und des­halb hahe ich ihn noch nieht ousgefuehrt,

obwohl er techniseh das Bede zu seín scheint. Mit Teil-Keratopladik, genauer van 6 mm ..

ist es ttloeglich ziettllich hohe Beriehtigungen zu erreichen (bis zu 10 Dioptríen), indom man die Cornea des Empfaengers bis sehr na he an die Descemet'sche Memhron oussehneidet (Fig. 3~ A-B) und sie dureh ein Transplantot von gleich­maessiger Díde erseht, welches einen Dureh­meser von einígen mm./IO mehr als das Loger hat IFíg. 3-C). Die Bereehnung ist diesel be wíe im vorhergehenden Folle, jedoeh muss der Wert (m) mit 3 an Stelle von 5'5 ongenommen werden. I "m" ist die Haelfte des Durchmes­sers des Trepans).

Diese Methode hat mir in der Praxis die hesten Ergebnisse gebrocht. Wegen der Moeglichkeit des Auftretens leiehter, hypertro­phisch-postoperativer T ruehungen, erscheint es níeht angebracht, hottleoplastische Transplan­tate van groeneren Ausmassen zu verwenden. Ausserdem wuerden sie eine groessere Dehnung des Descemet'schen Membran und der fiefen Schichten der Cornea erfordern, wohingegen groessere Korrektionen van mehr 015 10 Diop­hien, in Anhehacht der Díde der Cornea, nur mit einem verminderten Durchmesser erreicht werden koennen.

Augenblicklieh versuche ich zwei Methoden, die mehr als wahrscheinlich eine groessere Annaeherung an die diopfrische Beriehtigung ermoeglieflen werden.

Die Ente bedeht darin, ein konvexes loger mit Hilfe einer Spezialfraese auszuscJ,neiden" welches genau die in ¡edem Folle notwendigo Kruemmung hat (Fig. 4).

Ein seheibenfoermiges Transplantat van gleichmaessiger Dieke bededt es (Fig. 4-C).

Die zweite besteht darin, ein normales Lager auszusehneiden, wie bei einer gewoehnliehen la­minaren Kerotoplilstik (Fig. 5~A~B" und zwisehen diesem und d~m Transplantat eíne linse aus plostischem Material einzusehen I Fíg. 5-C 1, damit diese die erwuensehte Kruemmung der Vorderflaeche der Cornea aufrechterhaelt.

Auserdem benuehen wir ihren Brechungsin­dex, der, um guenstig zu sein, hoch se in muesste.

Die so erhaltenen Corneen oehneln den Zeis-s'schen Kontakt-Glaesern fuer Hyperme­trope, das heisst. sie weisen eínen kleínen Vor­sprung von 6 mm. Durchmesser auf. waehrend der Kruemmungsradius kleiner ist 015 in der uebrigen Cornea.

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ZUSAMMENFASSUNG

Die Erfahrungon des Autors auf dem Gebiet der Keratoplodik habe" ihm die Moeglich­kei! eine r Berichtigung vo n Brechungsfehlern durch plastische Eingriffe in die Corneo moeglich erscheinen lossen.

Er hat den besagte" Eingriff in Foellen von Anisomefropj e ousgefuehrt und hierbei Techni­ken von nicht penetrierenden Autoplostiken on­gewandt, deren Grund'luege in der vorliegen-

de n vorlce ufig e n Mitteilung dorgalegt sin d und bei denen dos chirufgische Risiko mínimo! ¡sto

Autoplostiken bei Myopion und Homeo­plastiken 'lu r Berichtigung von Aphakien, mi+ erprobten Resultoten.

Ausserdem werden ougenblicklich im Ver­suchsstod ium befindliche Methoden mitgeteilt. mi! deren Hilfe moeglicherweise eíne vollkom~ mene Eme hopie leichter wird erre icht werden koennen .