CROMOBLASTOMICOSIS Médico asesor honorario de la Unidad Micología del Hospital de Infecciosas Francisco

Javier Muñiz. Ex- Director de la Maestría de Micología Médica de la Universidad

Nacional del Nordeste.

Definición e historiaLa cromoblastomicosis es una micosis que afecta la piel y el tejido celular

subcutáneo, de aspecto polimorfo, caracterizada por la formación de nódulos y

lesiones verrugosas que desarrollan con gran lentitud, para formar al final

vegetaciones papilomatosas, prominentes que algunas veces se ulceran y

otras no. Están localizadas preferentemente en los miembros inferiores pero se

han observado también en las manos, la cara, las orejas, el cuello, el tórax, las

hombros y las nalgas. Se han comunicado casos de esta enfermedad desde

todos los continentes y en todos los climas del mundo, aunque la mayor parte

se observaron en zonas tropicales y subtropicales. Sus agentes etiológicos son

hongos pigmentados hifomicetos (Hyphomycetes) de la familia de los

Dematiaceae. En los tejidos y exudados todas las especies producen el mismo

tipo de elementos característicos de la fase tisular de estos hongos,

denominados cuerpos esclerotales, cuerpos fumagoides o cuerpos muriformes

(tabicados como ladrillos).

El primer caso de esta afección fue observado por Pedroso, en Sao Paulo,

Brasil, en 1911. Más tarde, Rudolph (1914) comunicó el segundo caso

brasileño y el primero en ser publicado. Un año después Lane y Medlar

describieron el primer caso norteamericano en Boston; el agente aislado fue

estudiado por Thaxter y clasificado como Phialophora verrucosa. Pedroso y

Gomes (1920) publicaron la primera observación realizada nueve años antes, y

el microorganismo aislado fue examinado por Brumpt, quien lo denominó

Hormodendrum pedrosoi, al comprobar que era diferente del descripto por

Medlar y Lane. En 1936 Negroni P., reclasificó a H. pedrosoi como Fonsecaea

pedrosoi.

Terra et al. (1922) utilizaron el término cromoblastomicosis, aún empleado con

mucha frecuencia.

Ajello et al. (1974) consideraron que la terminología utilizada hasta entonces

para designar a las micosis producidas por hongos dematiaceos era confusa y

propusieron el vocablo feohifomicosis para un conjunto de afecciones

ocasionadas por hongos pigmentados y caracterizadas por la aparición de

hifas, seudohifas o elementos brotantes de color pardo o fuliginoso, rodeados

de una reacción inflamatoria supurativa o granulomatosa. Mc Ginnis (1983 y

1985) reafirmó el concepto que el principal carácter distintivo de la

cromoblastomicosis es la comprobación de los típicos cuerpos esclerotales.

Conant y Martin (1937) aislaron por primera vez a Phialophora verrucosa de la

pulpa de madera.

Etiología.Actualmente se aceptan cinco especies como agentes etiológicos de la

cromoblastomicosis, los cuales han sido encontrados como saprobios en el

suelo y plantas.

a) Fonsecaea pedrosoi (Brumpt, 1922; Negroni, 1936). Es el agente aislado

con mayor frecuencia.

Produce colonias de desarrollo lento, crece entre 25 y 28 ºC, posee micelio

aéreo corto de color pardo oscuro, verde oscuro o negro, su aspecto es

aterciopelado; puede tener una superficie plana o ligeramente elevada y

plegada, el reverso es negro. Presenta los tres tipos de formación de conidios

que exhiben los agentes causales de esta enfermedad, llamados fructificación

tipo Cladosporium, tipo Rhinocladiella y tipo Phialophora. Habitualmente

predominan los dos primeros tipos de fructificación.

La fructificación tipo Cladosporium presenta conidióforos erectos, de longitud

variable, que dan origen en su extremo distal a conidios brotantes de color

pardo, unicelulares o bicelulares, ovoides, elípticos o cilíndricos de 2 a 4 µm de

diámetro que se disponen en cortas cadenas ramificadas. En los puntos de

unión de los conidios se observan zonas engrosadas de la pared celular que

actúan como “disyuntores”, favoreciendo el desprendimiento de estas esporas.

La fructificación tipo Rhinocladiella exhibe un conidióforo poco diferenciado,

erecto, cilíndrico, ligeramente dilatado en su extremo distal en forma de clava o

maza; en esta porción se ven cortas prolongaciones del conidióforo en forma

de dientes, donde se implantan los conidios con disposición acropleurógena.

Las esporas son ovales, unicelulares, de 2 a 5 µm de diámetro y forman brotes

que dan origen a cortas cadenas de 2 a 3 elementos. Los conidios de este tipo

se producen en forma simpodial.

La fructificación de tipo Phialophora se caracteriza por la producción de

conidióforos terminales o dispuestos a los lados de las hifas vegetativas, en

forma de florero, con una zona estrechada o cuello, una boca más ancha y con

labios bien marcados. Los conidios son ovales, lisos y ligeramente

pigmentados, de 2 a 3 µm de diámetro; se forman en el interior del conidióforo

o fiálide en forma enteroblástica, salen a través de su boca y se acumulan en

pequeños conglomerados en forma de cabezuelas que rodean el extremo

distal del conidióforo.

b) Cladophialophora carrionii (Trejos, 1954). Es el segundo en orden de

frecuencia entre los productores de esta afección.

Su aspecto macroscópico es muy similar al de F. pedrosoi y presenta también

un desarrollo lento.

Microscópicamente muestra sólo fructificación de tipo Cladosporium, con

conidióforos simples, erectos, largos o cortos y formación de cadenas de

blastoconidios, largas y poco ramificadas. Los conidios son simples, ovoides,

ligeramente pigmentados y miden 2,5 x 5- 6 µm. Algunas cepas poseen fiálides

con el típico cuello cuando desarrollan en medios especiales y fueron

denominadas Cladophialophora ajelloi (Borelli, 1980), término actualmente

considerado sinónimo de C. carrionii.

c) Phialophora verrucosa (Medlar, 1915). Fue el primer agente descripto.

Produce colonias verde oliva, oscuras o pardas, inicialmente en forma de

cúpula luego se aplana y se cubre de un micelio aterciopelado y grisáceo.

Microscópicamente sólo posee fructificación de tipo Phialophora, con formación

de fiálides típicas y esporas enteroblásticas.

d) Fonsecaea compacta (Carrión, 1940). Sólo se ha encontrado en pocos

casos esta micosis. Muchos autores consideran que este agente es solamente

una variedad de F. pedrosoi. Las colonias son de desarrollo muy lento,

elevadas, plegadas, de color verde oliva, oscuro o negro y micelio aéreo muy

corto. El examen microscópico muestra un predominio de conidióforos tipo

Cladosporium, pero con cadenas de blastoconidios más compactas de forma

más globosa y difíciles de disociar. Los restantes tipos de fructificación son

semejantes a los de F. pedrosoi. En la actualidad se la consideran una variante

displásica de este último microorganismo.

Los estudios filogenéticos de los hongos del género Fonsecaea han

demostrado que hay diferencias genéticas dentro de la especie F. pedrosoi que

guardan relación con la distribución geográfica de los distintos aislamientos. F.

compacta demostró estar genéticamente relacionada con F. pedrosoi, de la

cual no sería más que una variedad.

e) Rhinocladiella aquaspersa (Shell; Mc Ginnis, Borelli, 1983). Es el menos

común de los agentes causales de cromoblastomicosis. Fue inicialmente

descripto por Borelli (1972) como Acrotheca aquaspersa.

Es una especie de crecimiento moderadamente rápido, produce colonias

lanosas de color verde oliva, oscuro o gris. Microscópicamente se caracteriza

por la formación exclusiva de conidióforos de tipo Rhinocladiella, con conidios

implantados en forma acropleurógena y sin brotes secundarios.

De forma esporádica se han encontrado otros agentes etiológicos de esta

micosis. Nsanzumuhire et al. (1974) aislaron Cladosporium trichoides como

productor de un caso de cromoblastomicosis en una maestra de 23 años de

edad, en Uganda, y Bopp et al. (1983) describieron un caso producido por una

nueva especie de la familia Dematiaceae, denominada Taeniolella boppii por

Borelli, en una mujer de 51 años residente en Brasil, en realidad este caso

correspondió a una feohifomicosis. También Exophiala jeanselmei fue aislada

de casos de cromoblastomicosis en Paraná, Brasil. Otras especies que han

sido señaladas como agentes de casos aislados de cromoblastomicosis:

Fonsecaea monophora, Cladophialophora arxis, Wangiella (Exophiala)

dermatitidis, Sporothrix luriei, Botryomyces caespitosus, Phaeosolera

dematoides y Exophiala (Phialophora) spinifera.

EpidemiologíaLa cromoblastomicosis predomina en zonas tropicales y subtropicales, pero su

distribución geográfica es universal, ya que han sido encontrados casos

autóctonos en zonas templadas, como Buenos Aires (Argentina) y Nueva

Inglaterra (EE. UU), y en regiones frías como Finlandia y Rusia. En Madagascar

se diagnosticaron 891 casos entre 1955 y 1978 (1 caso: 480 habitantes). Brasil

es el país con mayor incidencia. Si bien la distribución de casos clínicos es

amplia, la mayoría han sido diagnosticados en la cuenca amazónica. Costa

Rica es el país americano que registra mayor número de casos de

cromoblastomicosis en relación con su población (1 caso: 24 000 habitantes)

Esta enfermedad es relativamente frecuente en todos los países del Caribe y

en Sudáfrica.

En Argentina, Biagini et al (1982) comunican que el primer caso publicado de

cromoblastomicosis fue en el año 1929 y posteriormente se han reportado

casos aislados en Santiago del Estero, Tucumán, Misiones y otras regiones. En

el año 2004 Negroni señaló que en la Unidad Micología del Hospital Muñiz en

Buenos Aires, se diagnosticaron 2 o 3 casos por año, la mayoría ocasionados

por F. pedrosoi. Diagnosticó 2 casos, ambos de Santiago del Estero,

producido por Cladophialophora carrionii. Los casos de F. pedrosoi provenian

del noreste de la Argentina, especialmente de Misiones y Chaco, unos pocos

de Tucumán, Salta y muy reducido número de Buenos Aires.

Los agentes causales de la cromoblastomicosis han sido reiteradamente

hallados en el medio exterior, sobre todo en la tierra, en desechos vegetales,

madera deteriorada, etc. También ha sido posible hacer crecer varias de estas

especies sobre hojas y tallos de Eucalyptus, o sobre papel de filtro

humedecido. Gezuele et al. (1972) examinaron más de 300 muestras de

plantas, tierra, maderas, nidos y otros elementos y comprobaron que la

mayoría de los dematiaceos de interés médico se encontraban en restos de

árboles, troncos de palmeras deteriorados, tierra con restos de vegetales y

nidos de avispas abandonados.

P. verrucosa raras veces es aislado en las cromoblastomicosis de zonas

templadas y húmedas. Fue aislada de pulpa de eucaliptos y de hojas de

palmeras.

C. carrionii es propio de zonas cálidas, áridas y desérticas. Zeppenfeldt et al.

1992 informaron que la forma saprofítica de este hongo, que es el agente

etiológico más frecuente de cromoblastomicosis en Venezuela, ha sido aislada

de restos de plantas xerófilas de la zona semiárida del estado de Falcon, y

reportaron la presencia de la fase parasitaria (cuerpos escleróticos) en tejidos

de la planta Cereus sp. (Cardon), indistinguibles de los encontrados en

pacientes con cromoblastomicosis. La ubicación de la forma parasitaria dentro

del tejido vegetal podría, según este autor, explicar la supervivencia de este

hongo, a pesar de las condiciones climáticas extremas reinantes en la zona:

vientos sostenidos, evaporación mayor que la precipitación, humedad relativa

del 50%, temperatura promedio anual mayor de 24ºC e intensa radiación solar.

También se han identificado casos en Australia y el sur de Madagascar.

F. pedrosoi se encuentra en zonas con elevada pluviometría y geográficamente

es muy ubicuo; fue cultivado a partir de espinas de Mimosa púdica. Es

prevalente en Brasil, norte de Madagascar, México y en zonas templadas como

sur de Brasil, Uruguay y norte de Argentina.

La mayoría de los pacientes son campesinos, dedicados a la agricultura y sus

lesiones se localizan en las partes descubiertas del cuerpo (Figura 1). La

mayoría de los casos se observan en la población entre 30 y 60 años. La

cromoblastomicosis infantil es muy rara. Se comprueba un neto predominio del

sexo masculino, en una relación de 20:1 con respecto al femenino. La diferente

incidencia entre los sexos puede deberse no sólo al desarrollo de las tareas

rurales, sino también al efecto de las hormonas femeninas. Tanto los

estrógenos como la progesterona tienen receptores celulares en el interior de

los hongos productores de cromoblastomicosis, los cuales inhiben su

desarrollo. Además es probable que predisponga la desnutrición, pues la

enfermedad es más frecuente en personas de nivel socioeconómico bajo. Se

ha pensado también en una susceptibilidad genética (HLA A 29) y una

inmunosupresión parcial frente a antígenos fúngicos. Las personas con

defectos en el sistema inmune se pueden considerar sujetos de riesgo. No se

ha comprobado la transmisión interhumana. La infección espontánea de otras

especies de animales ha sido comprobada con baja frecuencia en sapos,

ranas, lobos marinos, perros y caballos.

FisiopatologíaLa penetración se produce habitualmente por microtraumatismos con espinas o

astillas. Raras veces puede ser reconocido el traumatismo inoculante debido a

la lenta evolución de la enfermedad. En general se acepta que, una vez

producida la inoculación cutánea, los hongos de la cromoblastomicosis

progresan por contigüidad, invadiendo la piel y el tejido celular subcutáneo,

suelen originar un pequeño número de lesiones satélites producidas por

diseminación linfática o autoinoculacion. En general sigue los linfáticos más

superficiales de la dermis, raras veces lo hace a través de los troncos linfáticos

principales y en muy raros casos se observan metástasis hematógenas a

distancia; los nuevos focos siempre se producen en la piel y tejido celular

subcutáneo.

Baquero y Lescay (1960) y Baquero et al. (1961) cultivaron F. pedrosoi a partir

del material obtenido por lavado bronquial de 4 pacientes con

cromoblastomicosis. Estos enfermos no padecían síntomas respiratorios y las

radiografías de tórax fueron normales. Las cepas aisladas se inocularon a

voluntarios humanos y produjeron lesiones características de esta afección

incluso comprobadas histológicamente. Estos autores prepararon antígenos

con las cepas aisladas y realizaron pruebas cutáneas en sujetos con

cromoblastomicosis, 100 habitantes de zonas urbanas y 20 de regiones rurales.

Encontraron que se habían formado nódulos eritematosos de 10 mm en la

totalidad de los pacientes con cromoblastomicosis; la reacción alcanzó su

máxima intensidad a las 2 semanas; la misma reacción se comprobó en el 25

% de los habitantes rurales y no hubo respuesta en los pobladores de zonas

urbanas.

Wilson supuso que en la cromoblastomicosis habría, como en la blastomicosis,

una infección respiratoria asintomática que originaría lesiones cutáneas

nodulares y verrugosas por diseminación hematógena. Esta hipótesis no ha

sido aún confirmada.

Estos hongos se comportan como dimorfos ya que se presentan como

miceliales en el medio ambiente y en los medios de cultivos y en su fase

parasitaria como células esclerotales o muriformes. Según algunos es un

estado intermedio entre hifas y levaduras porque les células se multiplican por

división directa y emiten filamentos. Las células muriformes son formas

parasitarias de adaptación.

El principal agente etiológico en la cromoblastomicosis es  F. pedrosoi. Su

dimorfismo aparentemente incluye la expresión de otros marcadores

bioquímicos tales como fosfatasas de la pared celular, ATPasas y

glicoesfingolípidos

La virulencia del F. pedrosoi aparentemente es multifactorial e involucra

moléculas secretadas en la superficie de las células fúngicas, de diferentes

naturalezas químicas. La expresión de adhesinas de la pared celular del

F. pedrosoi son reguladas por la temperatura, cuando pasan de 28 ° C

(ambiente natural) a 37 ° C (parasitismo mamíferos), aumenta la capacidad

invasora del hongo. Peptidasas están supuestamente implicadas, no sólo con

el metabolismo de hongos, sino también con su difusión dentro del huésped y

la destrucción de tejidos. La expresión y actividad de estas enzimas son

moduladas por las condiciones ambientales, incluyendo la disponibilidad del

sustrato. Los sustratos para las peptidasas incluyen suero y proteínas de la

matriz extracelular. La melanina, que se expresa genéticamente, al parecer

tiene funciones ambiguas. A pesar de que ayuda a las células fúngicas para

sobrevivir en el interior de los macrófagos, induce la producción de

anticuerpos y activa diferentes fagocitos. Otras estructuras con posibles

funciones en la patogénesis del hongo incluyen: glicoesfingolípidos, ácido

siálico y la enzima sialidasa.

La característica reacción granulomatosa reguladas por polimorfonucleares

neutrófilos demuestran una fagocitosis frustrada de las células fúngicas.

 Se ha sugerido que la inmunidad mediada por células en pacientes con

cromoblastomicosis de larga duración se ve afectada de alguna manera, como

consecuencia de ello estos individuos son incapaces de desarrollar una

reacción inmunitaria eficiente frente a los antígenos fúngicos, lo que

contribuye a la persistencia del hongo en el tejido. Los polimorfonucleares

neutrófilos constituyen la primera línea de la defensa, macrófagos (algunas

veces identificado como células gigantes) están altamente activos como lo

demuestra la importante expresión del TNFα.  Sotto et al. (2004) demostraron

que los macrófagos de la piel acumulan antígenos  de F. pedrosoi en su

citoplasma como material granular. Se detectaron fenómenos similares en los

dendrocitos y las células de Langerhans, lo que sugiere un papel de estas

células como células presentadoras de antígeno en la cromoblastomicosis. Los

linfocitos TCD4 +  son células potencialmente clave para el control de

cromoblastomicosis y fueron identificados en la periferia de los granulomas.

En los seres humanos con formas graves de la enfermedad se observaron por

lo general, una alta producción de IL-10, bajos niveles de IFN-γ y las células T

de estos individuos no pueden proliferar in vitro después de la inducción con el

antígeno. En contraste, los pacientes con formas leves de la enfermedad

producen predominantemente IFN-γ, bajos niveles de IL-10 y se observó una

capacidad eficiente para proliferar en las poblaciones de células T. Estos

resultados pueden sugerir que se necesitan las células T CD4 + secretoras de

IFN-γ para inducir inmunidad protectora contra F. pedrosoi.

En un estudio realizado por Hayakawa et al. (2006) demostraron que la

capacidad fungicida de los macrófagos es dependiente de la especie fúngica.

R. aquaspersa fue el único hongo que pudo ser eliminado por ellos. Esto

probablemente se debió a que dicha especie no afecta la producción de óxido

de nitrógeno basal, la expresión del MHC y moléculas co- estimuladoras. La

producción del NO basal está involucrado en la actividad antimicrobiana de los

macrófagos y su producción fue inhibida en presencia de F. pedrosoi y C.

carrioni pero no así en presencia de R. aquaspersa. Por lo que se podría

pensar que la baja incidencia de R. aquaspersa seria consecuencia de la baja

virulencia y no a su distribución geográfica.

Se ha demostrado que los pacientes con cromoblastomicosis producen

anticuerpos específicos. Aunque in vitro la interacciones entre el hongo y los

anticuerpos anti- melanina inhiben su crecimiento, como ocurre en otras

infecciones fúngicas crónicas, la respuesta inmune humoral no parece tener un

efecto protector. El paciente que desarrollan la forma más severa de la

enfermedad, con múltiples lesiones crónicas, presentan altos títulos de

anticuerpos específicos.  Los individuos de zonas endémicas con exposición

previa al hongo, presentan una respuesta humoral específica y no han sido

correlacionados con el desarrollo de la enfermedad.

Manifestaciones clínicasLa cromoblastomicosis es una dermatosis localizada en las partes expuestas

del cuerpo, de preferencia en los pies y en las piernas, le siguen en orden de

frecuencia los miembros superiores y el dorso, es habitualmente unilateral, de

evolución crónica, que compromete la epidermis, la dermis, el tejido celular

subcutáneo y los vasos linfáticos superficiales; progresa generalmente por

contigüidad y en raros casos lo hace por vía linfática o hemática. Las lesiones

pueden ser ligeramente pruriginosas o asintomáticas. Permanece confinado a

la grasa subcutánea y no invade músculos ni huesos subyacentes, excepto en

casos de inmunosupresión en los que excepcionalmente hay periostitis y en

alguna ocasión se han observado lesiones en las uñas, por contigüidad.

Según Bopp, se observan dos tipos de lesiones: nodulares o en placa. Estas

últimas son las más comunes y pueden ser planas a vegetantes con aspecto

verrugoso. (Figura 1)

Las placas se observan en cualquier zona del tegumento. Las lesiones

tempranas pueden parecerse a infecciones por dermatofitos o comenzar como

una pápula rosada o rojo-violácea, pruriginosa y de crecimiento excéntrico.

Después de varios años adquiere el aspecto de una placa, ovalada o irregular,

con bordes nítidos y elevados sobre la piel vecina. El centro es liso y aplanado;

los bordes están erizados de excrecencias papilomatosas y rojizas, cubiertas

por costras sero-hemática, fuertemente adheridas, las que al ser removidas

ocasionan una pequeña hemorragia. La palpación permite apreciar una

consistencia blanda o semidura, y hace exudar un líquido pio-hemático, de olor

pútrido.

En la parte superior del cuerpo las placas son más planas, eritemato-

escamosas y presentan, a veces, un aspecto psoriasiforme. En los miembros

inferiores suelen aparecer pequeñas lesiones satélites en forma de pápulas o

verrugas dispuestas de acuerdo con su progresión por los vasos linfáticos

superficiales. En estas zonas las placas son más exuberantes, supuran, y por

la infección bacteriana secundaria provocan una linfangitis crónica obliterante

que determina elefantiasis. La porción central de las placas de mayor diámetro

suele presentar zonas de involución espontánea, con fibrosis cicatricial retráctil.

La forma nodular se sitúa exclusivamente en los miembros inferiores, y

comienza como nódulos rojo-violáceos, pequeños, cubiertos de piel sana, que

crecen lentamente en forma excéntrica. Al cabo de unos años, alcanza el

tamaño de una aceituna, se reblandece en el centro y se ulcera. El fondo de la

úlcera se torna vegetante, adquiere un aspecto papilomatoso, semejante a una

coliflor. Estas lesiones suelen ser múltiples, confluyen entre sí al aumentar de

diámetro y en ellas se encuentran mezclados elementos ulcerados de aspecto

verrugoso con nódulos cubiertos de piel sana, que parecen queloides.

Progresan en forma ascendente hacia la pierna y el muslo, pueden abarcar

grandes extensiones del miembro afectado. En las partes más elevadas, los

nódulos son pequeños, rojo-violáceos, de consistencia firme, cubiertos de piel

sana y poseen un aspecto similar a las lesiones producidas por la sarcoidosis.

También esta forma clínica provoca linfangitis obliterante. Las uñas de los pies

suelen aparecer engrosadas, opacas, de color pardo y frecuentemente están

invadidas por los cromomicetos.

Hay formas malignas que afectan a zonas cutáneas muy extensas,

comprometen las mucosas nasales y bucales, los ganglios linfáticos e

infrecuentemente los huesos.

Se ha comprobado la aparición de carcinomas de células escamosas sobre las

cicatrices de cromoblastomicosis. Las infecciones bacterianas suelen ser

complicaciones graves en los casos crónicos de cromoblastomicosis, en

especial cuando hay ulceraciones y pueden llegar a producir fasceitis

necrotizante.

Los estudios realizados con linfografía han permitido demostrar la presencia de

lesiones en los vasos linfáticos subcutáneos de las zonas vecinas a las

lesiones. Se observan con frecuencia dilataciones y obstrucciones de estos

vasos.

Se han registrado casos raros con lesiones localizadas en la mucosa nasal y

en la laringe.

La evolución de la cromoblastomicosis es lenta, los pacientes consultan entre 5

y 10 años después de la aparición de la lesión inicial, no afecta habitualmente

el estado general, pero en casos avanzados produce elefantiasis, infecciones

bacterianas sobre agregadas, serias dificultades para la marcha y,

consecuentemente osteoporosis por falta de apoyo. En pacientes

inmunodeficientes, la cromoblastomicosis se torna muy extensa y de rápida

evolución, compromete los ganglios linfáticos y deteriora el estado general.

HistopatologíaGeneralmente los cuerpos esclerotales o muriformes, típicos de la

cromoblastomicosis, son reconocidos fácilmente en cortes teñidos con

hematoxilina-eosina. Cuando se observa el preparado a bajo aumento (50x), se

comprueba en la epidermis la existencia de hiperqueratosis, marcada acantosis

e hiperplasia seudoepiteliomatosa.

En la parte más superficial se ven costras, y en algunas zonas del estrato de

Malpighi se ven abscesos intra-epidérmicos o falsas imágenes de abscesos

producidas por la intensa papilomatosis (figura 3). La dermis presenta un

infiltrado inflamatorio polimorfo constituido por linfocitos, plasmocitos, leucocitos

polimorfonucleares neutrófilos y eosinófilos; células epitelioides y presencia de

células gigantes multinucleadas tipo Langhans o de cuerpo extraño, de tal

manera que configuran zonas de aspecto abscedado y otras con granulomas

epitelioides. Los cromomicetos pueden encontrarse tanto en los abscesos

dérmicos o epidérmicos como en el interior de las células gigantes. En la

epidermis, en las costras superficiales y en contacto con el aire, se pueden

observar la formación de hifas por germinación de los cuerpos muriformes,

pero éstos no se ven en la dermis profunda.

En el caso de que el agente infeccioso sea Exophiala dermatitidis, el

diagnóstico histopatológico es más engorroso debido a que este es el único

hongo que produce elementos similares a los de la cromoblastomicosis, así

como también hifas en la dermis profunda, con lo cual estaríamos en presencia

de una feohifomicosis con aspecto de cromoblastomicosis.

DiagnósticoEn los tejidos y exudados, todos los tipos de cromoblastomicosis producen los

cuerpos escleróticos característicos. Suelen ser más abundantes en muestras

de lesiones verrugosas que en material de lesiones planas anulares. Al

examinar el tipo verrugoso de lesiones habitualmente se pueden ver áreas de

¨puntos negros¨ que al ser examinados al microscopio muestran los cuerpos

escleróticos pigmentados.

La obtención de material clínico para el diagnóstico micológico es fácil de

realizar en esta afección. Pueden extraerse escamas o costras por raspado de

las lesiones con bisturí estéril, o mediante la obtención de biopsias más

profundas con sacabocados. Se aconseja efectuar dos tomas; en este último

caso, una se coloca en formol al 10 % para el estudio histopatológico, y la otra

en solución salina isotónica estéril, para el examen micológico.

La observación microscópica directa del material no fijado puede llevarse a

cabo al estado fresco, entre porta y cubreobjetos en el caso de improntas de

biopsias, o con hidróxido de potasio al 40 % en el caso de las costras. Puede

calentarse la preparación suavemente para lograr la disociación de la capa

cornea. Se comprueba la existencia de elementos esféricos o ligeramente

ovoides, de 8 a 12 µm de diámetro, de color pardo, con pared celular de doble

contorno y con tabiques transversales y longitudinales; por lo general se

encuentran agrupaciones de 3 a 4 células. Estos elementos son típicos de la

cromoblastomicosis, reciben el nombre de cuerpos esclerotales o fumagoides

(en portugués) o muriformes, y no permiten la diferenciación de la especie

causal. Cuando se examinan costras, exudados y pus se ven con frecuencia

filamentos pardos, ramificados y tabicados, que se originan por germinación de

los cuerpos esféricos. Los hongos productores de cromoblastomicosis se

desarrollan fácilmente en los medios de cultivo comunes, como agar glucosado

o agar-miel de Sabouraud, medio de Czapek y agar-papa glucosado. La

incubación se realiza a 28 °C y conviene agregar a los medios de cultivo

cloranfenicol a razón de 100 µg/ml y cicloheximida hasta alcanzar una

concentración de 300 µg/ml. Todos los agentes causales desarrollan colonias

maduras al cabo de 2 a 4 semanas; su aspecto macroscópico es muy similar, y

para el adecuado reconocimiento de su micelio de fructificación, se requiere la

realización de cultivos en lámina sobre diferentes medios de cultivo.

Habitualmente no se efectúan estudios serológicos ni pruebas cutáneas en los

pacientes con cromoblastomicosis, aunque ha sido posible demostrar que

reaccionan positivamente con una respuesta cutánea de tipo retardado, cuando

son inyectados por vía intradérmica con extractos de los cromomicetos, y que

pueden demostrarse anticuerpos en el suero por medio de las pruebas de

inmunodifusión, fijación del complemento y ELISA. Los títulos de anticuerpos

son proporcionales a la gravedad de la afección y observan reacciones

cruzadas entre los distintos agentes de cromoblastomicosis. Algunos pacientes

han tenido anticuerpos positivos por un año después de la terapia antifúngica

exitosa.

Dignóstico diferencialPor su aspecto clínico, la cromoblastomicosis puede ser confundida con la

tuberculosis cutánea verrugosa, esporotricosis fija, leishmaniasis cutánea

crónica, blastomicosis, paracoccidioidomicosis, ciertas formas de lobomicosis,

sífilis terciaria, epitelioma espinocelular y sarcoidosis. Hay también formas

atípicas que simulan placas de psoriasis.

TratamientoLas lesiones pequeñas, que han permanecido localizadas largo tiempo, pueden

ser extirpadas quirúrgicamente, ya sea mediante la cirugía clásica, seguida de

un injerto dermo-epidérmico o por electro disección o mediante criocirugía con

nitrógeno líquido. También ha sido moderadamente útil la termoterapia, dado

que los cromomicetos son sensibles a temperaturas de 41 a 42º C; este

tratamiento debe mantenerse por lo menos durante 8 meses.

Las lesiones más extensas sólo pueden remitir con tratamiento médico. El

antifúngico más eficaz frente a todos los agentes de la cromoblastomicosis es

la 5-fluorocitosina (5-FC). Esta droga se administra por vía oral, en dosis de

100 a 150 por kg/día, dividida en cuatro tomas, durante un período de 6 a 12

meses. Las lesiones involucionan rápidamente, pero suelen recidivar, y en los

tratamientos prolongados, es corriente la aparición de resistencia microbiana

secundaria. Por este motivo, se aconseja no utilizar esta droga sola, sino

asociada a otros antifúngicos. Lamentablemente este antifúngico no está

disponible en la mayor parte de las áreas endémicas de esta micosis.

La combinación de 5-FC con anfotericina B (AMB) intravenosa ha sido aplicada

con éxito en un número elevado de casos. La AMB se da en dosis de 50

mg/día, mientras que la 5.FC se administra a razón de 70 a 100 mg/kg/día,

durante 3 a 4 meses.

También ha sido empleada con muy buenos resultados la asociación de 5-FC,

en dosis de 3 g/día, con tiabendazol, 1 g/día, durante 6 a 12 meses. La ventaja

de este tratamiento es que puede ser realizado ambulatoriamente.

Se ha utilizado, con excelente respuesta, la combinación de itraconazol, 200

mg dos veces por día por vía oral, con 5-FC, a razón de 100 mg/kg/día, durante

6 a 8 meses. Tanto la evolución clínica como la tolerancia de ambos fármacos,

resultaron muy alentadoras.

Ante la falta de 5-FC, puede recurrirse al tratamiento sólo con itraconazol en

dosis de 400mg/día, divididos en dos tomas, por vía oral o a la terbinafina a

razón de 500 mg/día por la misma vía. Ambos fármacos deben ser

suministrados durante un año o más en las lesiones extensas. La lesiones muy

extensas, de más de 15 cm de diámetro, difícilmente curan con estos

tratamientos. La administración simultánea de itraconazol 400mg/día y

terbinafina 500mg/día, durante varios meses suele dar buenos resultados aun

en lesiones extensas.

En cromoblastomicosis debida a C. carrionii, puede obtenerse la curación

completa con la administración de itraconazol solo, a razón de 200 mg por día,

durante 6 meses. Los casos producidos por Phialophora verrucosa responden

bien al ketoconazol, en dosis de 400 g/día, mantenido durante 6 a 12 meses.

Es necesario, además del tratamiento básico, aplicar curas antisépticas locales

para combatir las infecciones bacterianas sobreagregadas y practicar el

drenaje linfático de la zona afectada.

Es frecuente observar recidivas de la cromoblastomicosis después de un

tratamiento médico con éxito parcial; por esta razón, después de conseguida la

cicatrización de las lesiones, debe verificarse la curación mediante un estudio

histopatológico y la realización de cultivos de biopsias cutáneas tomadas del

área afectada.

Para controlar los efectos secundarios de las drogas indicadas, se aconseja

realizar cada dos meses: hemograma, uremia, glucemia, creatininemia,

ionograma, determinación de bilirrubina y enzimas hepáticas y análisis de

orina.

No hay medidas profilácticas de aplicación práctica para evitar esta micosis.

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