Eccema

10/05/2013

1

Eccema Atpico-Dermatitis Atpica

Dra Leonor VillaEspecialista en Alergia e InmunologaMarcos Jurez -Crdoba

Eccema Atpico- Dermatitis Atpica

enfermedad inflamatoria de la piel, pruriginosa, que se inicia en la infancia, caracterizada por lesiones de morfologa y distribucin especfica, curso crnico y recidivante

afecta a nios con APP o APH de atopia (trada asma, rinoconjuntivitis y DA)

La inflamacin cutnea (dermatitis) es la base de la enfermedad, y posteriormente, como consecuencia de la actuacin de otros factores tanto intrnsecos como extrnsecos, evoluciona hacia el eczema, la liquenificacin, la sobreinfeccin...

10/05/2013

2

10/05/2013

3

J Allergy Clin Immunol 2003;112:S118-27.

10/05/2013

4

PRURITO

Distribucin

Facial y extencin FLEXION

10/05/2013

5

10/05/2013

6

Fase Aguda

Lesiones hmedas , costras y exudado seroso Mala demarcacin de las lesiones Afectacin de rostro y flexuras Escama blanca fina adherente Prurito con excoriaciones

J Allergy Clin Immunol 2011

Fase Crnica

Liquenificacin por ciclo prurito-rascado Placas rosas o rojo-grisceo Imptigo frecuente Comn diseminacin viral(eczema herptico)


10/05/2013

7

Epidemiologa

Prevalencia: 3% adultos 25% en nios Comienzo: 85% niez(

10/05/2013

8

Aument 2 a 3 puntos en el ltimo siglo, en pases industrializados y permanece bajo en reas rurales.

Hiptesis de la Higiene: la falta de estimulo medioambiental para activar el perfil Th1conduce a una activacin Th2 proalergenica que conducira a atopa.


Etiologa

GENETICAAUTOINUNEINMUNOLOGICADEFECTOS EN LA BARRERA

EPIDERMICAINFECCIONES CUTANEASFACTORES EXTRINSECOS

10/05/2013

9

GENETICA

Sndrome genticamente complejo, de transmisin familiar.

Fuerte influencia materna Dermatitis atpica en los padres confiere un

riesgo mayor para sus hijos que el existente con asma o rinitis parental.

Sugiere la existencia de genes especficos para la dermatitis atpica.

En DA los factores genticos estan asociados con citoquinas y quemoquinas

del perfil Th2


10/05/2013

10

Los genes asociados con la I.Innata en DA favorecen a la susceptibilidad a infecciones


DA est asociada con genes codificados en el Complejo de Diferenciacin Epidrmica (Cr1q21) Loricrina,

Involucrina y Fillagrina

10/05/2013

11

Fisiologa de la diferenciacin: Estrato corneo (capa

ms externa) forma una barrera que contiene corneocitos anucleados (ortokeratosis) aplanados en mltiples capas rodeados de laminas que contienen lpidos neutros (ceramidas, colesterol y cidos grasos)

21

En el proceso de la diferenciacin terminal o cornificacin, los filamento de queratina forman fardos gracias a la Filagrina produciendo que los queratinocitos se aplanen en su forma caracterstica del SC.

Diferenciacin fisiolgica de la piel


10/05/2013

12

Los lpidos generan un barrera contra el agua mientras que la diferenciacin terminal de lo queratinocitos (corneocitos) protegen contra daos mecnicos y qumicos.

Los lpidos (ac grasos y ceramidas) se unen y forman la bicapa que permite que el SC no pierda agua a travs de la epidermis

queratina

Ac grasos ceramidas

Los defectos en los genes que codifican la expresin de los factores de diferenciacin terminal (loricrina, filagrina e involucrina). Producen una reduccin de la compactacin de los queratinocitos y los niveles de lpidos intracelulares, y degradacin de los corneodesmosomas


10/05/2013

13

AUTOINMUNIDAD

Autoanticuerpos Ig G y E contra DFS70 (dense fine speckles 70 kD-de origen nuclear) que se encontr en el 30% de los pacientes con DA severa

Ochs R.L., Muro Y., Si Y., et al: Autoantibodies to DFS 70 kd/transcription coactivator p75 in atopic dermatitis and other conditions. J Allergy Clin Immunol 2000; 105:1211-1220.

10/05/2013

14

INMUNOLOGICA

Incremento de la respuesta de la IgE especfica frente a antgenos comunes.

Liberacin exagerada de mediadores inflamatorios por mastocitos y basfilos.

Eosinofilia. Respuesta bifsica de linfocitos TH1/TH2. A

predominio Th2 en la fase aguda y el la fase crnica Th1

DEFECTOS EN LA BARRERA CUTANEA

Anomalas en la sudacin: El paciente atpico suda mal y esta disfuncin determina la presencia de prurito.

Prdida transepidrmica de agua: sumado a una menor capacidad de la capa crnea para retenerla.

Alteracin en los lpidos cutneos: disminucin de los lpidos procedentes de dicho sistema glandular (steres creos, triglicridos y escualeno) Alergol Inmunol Clin 2000;15:279-295

10/05/2013

15

Disminucin en el umbral del prurito: tienen una mayor facilidad para sufrir prurito

Alteracin en la fosfodiesterasa: una actividad elevada de la fosfodiesterasa (PDE) del AMPc leucocitario, lo que determina una mayor tendencia a la liberacin de histamina por los basfilos y produccin de IgE in vitro.

Respuesta vascular paradjica. La piel del atpico es habitualmente plida, dermografismo blanco

Alergol Inmunol Clin 2000;15:279-295

INFECCIONES CUTANEAS

Son susceptibles a padecer enfermedades infectocontagiosas. Distintos microorganismos como virus (virus del herpes simple, tanto 1 como 2, o varicela zoster), hongos (M. furfur),y, fundamentalmente, bacterias Staphylococcus aureus pueden complicar la evolucin de los pacientes con DA.


10/05/2013

16

FACTORE EXTRINSECOS

Irritantantes y contactantes Alteran la funcin barrera (solventes, desinfectantes...) Incrementan las reacciones tipo IV a los alergenos ms comunes (nquel, cobalto, b. Per, perfumes ...), Incrementan reaccin tipo I al ltex

Aeroalergenos Mejora de la DA en ambientes libres de polvo domstico (polvo de casa, plenes, mohos, caros...)


Alimentos: inducir fenmenos irritativos locales; las frutas y los cidos producen prurito y respuesta inflamatoria en los labios y en las zonas de piel donde gotean (mentn, cuello). Algunos pacientes pueden presentar cuadros de urticaria aguda e incluso anafilaxia, mediados por un mecanismo tipo I.

Microorganismos Staphylococcus aureus agrava la DA y generalmente existe una superpoblacin en(S. aureus, M. furfur, levaduras, virus...)


10/05/2013

17

Hormonas Exacerbaciones y remisiones en embarazo, menopausia, menstruacin

Estrs Situaciones de ansiedad, depresin, mala adaptacin familar o laboral pueden cronificar la DA

Clima Se observan variaciones estacionales o con el cambio de lugares de residencia


10/05/2013

18

Epidemiologa

Prevalencia: 3% adultos25% en nios

Comienzo: 85% niez(

10/05/2013

19

HistologaDefectos en la barrera: cornificacin,expresinde protenas de diferenciacin terminal y de lpidos Espongiosis y vesculas Fase Aguda y Sub-Aguda

Ortoparaqueratosis es tpicoEpidermis: no neutrfilos.Dermis:Eo y mastocitos

Hipogranulosis, con o sin ausencia de capa granular

Raro adelgazamiento de la placa suprapapilar

Pocos vasos sanguneos en la papila drmica

Vasodilatacin sin angiognesis

Frecuente colonizacin bacteriana

Infiltrados inmunes

Polarizacin Th2/T22 (Tc22>Th22),Th1 en la fase crnicaVa Th17

del eje antimicrobial

C. Dendrticas inflamatorias en dermis > epidermis con produccinde CCL17, 18 y 22

10/05/2013

20

Leucocitos circulantesTh2>Th1 y Th17

Aumento de IgE y Eo en circulacin

Auto Ac IgErelacionados con la actividad de la enfermedad

10/05/2013

21

DIAGNOSTICO- CLINICAHanifin y Rajka (1983)

CRITERIOS MAYORES1. Prurito2. Morfologa y distribucin caracterstica

Liquenificacin en flexuras en adultos Afectacin cara, flexuras y superficies de extensin en nios y jvenes

3. Carcter crnico y recidivante4. Historia personal o familiar de atopa

CRITERIOS MENORES1. Xerosis 2. Ictiosis3. Exageracin pliegues Palmares/queratosis pilar4. Reactividad cutnea inmediata (Tipo I) a los test

cutneos5. Elevacin valores sricos de IgE6. Edad precoz de comienzo7. Tendencia a infecciones cutneas y dficit de la

inmunidad celular

10/05/2013

22

8. Tendencia a dermatitis inespecficas de pies y manos

9. Eczema de pezn10. Queilitis11. Conjuntivitis recidivante12. Pliegue infraorbitario de Dennie-Morgan13. Queratocono14. Catarata subcapsular anterior15. Ojeras y oscurecimiento periocular

16. Palidez facial o eritema en cara17. Pitiriasis alba18. Pliegues en parte anterior de cuello19. Prurito provocado por la sudoracin20. Intolerancia a la lana y los solventes de las

grasas21. Acentuacin perifolicular22.Intolerancia a algunos alimentos23. Evolucin influenciada por factores

emocionales o ambientales.

10/05/2013

23

Dx Clnico

3 o 4 mayores

3 o ms menores (23)

PRURITO

10/05/2013

24

DISTRIBUCION CRONICIDAD- APH

HIPERLINEARIDAD PALMAR

10/05/2013

25

QUEILITIS

Dermografismo blanco

Eccema del pezn

Pliegue infraorbitariosdeDennie- Morgan

10/05/2013

26

Piriasisalba

Infecciones

Infeccin por Staphylococo, caracterizado por ppulas exudativas y pstulas que generan costras y erosion.

J Allergy Clin Immunol 2003;112:S118-27.

10/05/2013

27

Diagnstico diferencialEnfermedades congnitas Sindrome de Netherton

Dermatosis crnicas Dermatitis seborreica Dermatitis de Contacto (alrgica o irritante) Eczema Numular Liquen simple

Infecciones Escabiosis Dermatitis asociada a SIDA

Middleton's Allergy: Principles and Practice, 7th ed.

Tumores Limfoma cutneo de clulas T (Micosis fungoide/Sindrome de Szary)

ImmunodeficienciasS. Wiskott-Aldrich Inmunodificiencia combinada severa Sindrome IPEX, ligado al X S. hiper-IgE

Enfermedades metablicas Deficiencia de ZincDeficiencia de vitamina B6 y niacina Fenilcetonuria


10/05/2013

28

Tx DATx tpicosRestauradores de la Barrera:

-crema hidratante-reemplazo de lpidos (ceramidas)-envoltorios hmedos y ropa oclusiva

Aines e Inmunosupresores*GC tpicos*Antagonistas de calcineurina tpicos*Preparados de alquitrn


Tx SistmicoAntihistamnicos (poco efectivos)Fototerapia -UVA/UVB

-UVB de onda corta-Psoralenos ms UVA-UVA1

Inmunosupresores *GC sitmicos*CsA*Metotrexato*Micofenolato de Mofetilo*Azatioprina

Antiinfecciosos

10/05/2013

29

Tx experimentales Agentes contra el SII:

-Vit D-Probiticos-Inhibidores de la proteasa tpicos.

Agentes contra SIA:Tx biolgicas: LT (alefacept, efalizumab)

Ac IgE (omalizumab)LB (rituximab)Anti TNF (etanercept, ifliximab, adalimumab) Restaurador del balance TH1-TH2 (IFNg)TH2 (anti-IL4, anti-IL13, anti-IL5, anti-IL31)TH22 o T22 (anti-IL22)Bloquear mltiples vias (anti-p40:TH1 y TH22)

IT (HDM)Inmunosupresores

Inhibidor de la kinasa Janus que bloquea la seal de la cadena gama comn (seal de traduccin de IL-4)

Citoquinas que promuevan la diferenciacin y supervivencia del LT


Adems de tx la enf, hay que evitar factores irritantes y alergenos medioambientales (comidas o inhalantes) que pueden inducir o exacerbar las lesiones cutneas.

Restauradores de la Barrera: para hidratar la piel e impedir la prdida de agua, suprimir el prurito, y el ciclo prurito-rascado. Emolientes y formulas que reparen los lpidos de la barrera.


10/05/2013

30

Gc tpicos:proveen un alivio rpido de los sntomas, los

ms potentes deben ser usados con precaucin principalmente en reas sensibles e intertrigos, ya que el uso prolongado puede producir atrofia de la piel y taquifilaxia.


Potencia de los GC

Grupo 1 (ms potente)Clobetasol 0.05% Betametasona (dipropionato) 0.05%

Group 2 Mometasona 0.1% Desoximetasona 0.25%


10/05/2013

31

Grupo 3 Fluticasona 0.005% Betametasona (valerato) 0.1%

Group 4 Mometasona (furoato) 0.1% Triamcinolona 0.1%

Group 5 Fluocinolona 0.025% Hidrocortisona (valerato) 0.2%


Grupo 6Desonide 0.05% Alclometasone dipropionate 0.05%

Group 7 (menos potente)Hidrocortisona 2.5% - 1%

Grupo 1 (superpotente) Grupo 7 (menos potente)


10/05/2013

32

Inhibidores tpicos de la calcineurina:Pimecrolimus y Tacrolimus son reguladores inmunes, pero la FDA advirti mayor riesgo de linfoma y otros canceres debido al uso prolongado.

AntiH1: para controlar el prurito tienen poco efecto ya que muchos otros mediadores aparte de la histamina contribuyen al prurito.


No aprobados por FDA*: inmunosupresores como GCsistmicos, CsA, Mtx, MM, AZA y fototerapia.

Fototerapia*: aumenta la prod de AMPs y podra evitar infecciones.

ATB, antifngicos, etc: porque poseen mayor infeccin por stafilococus, hongos y virus.

Baos con leja disminuye la severidad de DA por disminucin del stafilococus.


10/05/2013

33

Inmunosupresores: en DA recalcitrante (GC sistmicos, CsA y Mtx*) proveen un corto control de la inflamacin y los Gc deben usarse por perodos cortos de tiempo.

CsA*, efalizumab y alefacept tienen efecto en DA moderada-severa.

CsA* no est aprobada por FDA, pero es efectiva en adultos y nios, por 3 a 24 meses en pacientes que no han respondido a otras terpias. Pero su mecanismo de accin no est claro an.


Tx experimentales

Vit D3: aumenta la produccin de AMPs.Probiticos: podran restaurar el balance de la flora

normal en DA y otras enf inflamatorias.Antiproteasas tpicas: hay un disbalance de

proteasas, estan siendo testeadas para el tx de DA pero no hay evidencia de algn beneficio.

Terpias biolgicas: omalizumab no ha demostrado beneficios en DA a pesar de disminur los FCeRI en las DCs.


10/05/2013

34

Rituximab (antiCD20) que agota LB tiene resultados controvertidos en DA.

Infliximab (antiTNF) es exitoso en psoriasis ya que inhibe la respuesta TH1 y TH17. En DA los resultados son desalentadores ya que estas vas juegan un rol menor en esta enf.

IL-4 promueve la diferenciacin a TH2 y el switch del LB a IgE. Comparte el Receptor con IL-13, por lo que el inhibidor del receptor (pitrakinra/pascolizumab) ha demostrado algn efecto en asma pero no ha sido testeado en DA.

IL-5 (promueve la diferenciacin del Eo, su activacin, movilizacin y supervivencia) mepolizumab disminuye la eosinofilia sangunea y tisular pero no tiene efectos clnicos en DA


IL-31 promueve el prurito en DA y se est estudiando poder bloquearla.

TLSP y OX40 median la sealizacin en DCs que promueven la respuesta TH2 y estn aumentadas en la piel de DA podra estudiarse para tx DA.

IL-12 e IL23 podran bloquearse con anti-p40 Usutekinumab que podra ser efectivo para reducir el n de cl TH17 en la fase aguda de DA y tb TH1 y T22 en la fase crnica.

IT: contra HDM podra ser efectiva ya que induce la produccin de LTreg, aumenta IgG4, TGFb e Inhibe la respuesta TH2


10/05/2013

35

Muy pero muy muchas gracias por su atencin..

Documents

Eccema